Đặc điểm dịch tễ lâm sàng cận lâm sàn và điều trị viên màng não mủ do streptococcus pneumoniae tại bệnh viện bệnh nhiệt đới từ 2009 2015

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINHLUẬN VĂN THẠC S Y H C CHUYÊN NGÀNH TRUYỀN NHIỄM VÀ CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI MÃ SỐ 60 72 01 53 Người hướng dẫn khoa học TS.. Nguyễn Văn Vĩnh Châu... MỤC ỤCLỜ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC S Y H C CHUYÊN NGÀNH TRUYỀN NHIỄM VÀ CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI

MÃ SỐ 60 72 01 53

Người hướng dẫn khoa học

TS S Nguyễn Văn Vĩnh Châu

MỤC ỤC

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

MỞ ĐẦU 1

CH NG 1: T NG QUAN Y VĂN 4

1.1 D ễ 4

1.2 T y ệ 5

1.3 L 8

1.4 Cậ 10

1.5 C ế 12

1.6 Đ ề 13

1.7 V ề ế 18

1.8 Vắ -xin 19

2 CH NG 2: ĐỐI T ỢNG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 T ế ế ứ 25

2.2 Đ a ể ứ 25

2.3 D 25

2.4 D ọ ẫ 25

2.5 T ọ ệ 25

2.6 T ạ ừ 26

2.7 P ươ ứ ậ ệ 26

2.8 B ế ứ 27

2.9 V ề y ứ 30

2.10 P ươ ệ 30

3 CH NG 3: KẾT QUẢ 31

3.1 Đ ể ễ a S.pneumoniae Bệ ệ Bệ N ệ Đ 32

3.2 Đ ể S.pneumoniae Bệ ệ Bệ N ệ Đ 35

3.3 Đ ể ậ S.pneumoniae Bệ ệ Bệ N ệ Đ 37

3.4 D ễ ế ề S.pneumoniae 44

3.5 Kế ả ề S.pneumoniae 46

4 CH NG 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Đ ể ễ a S.pneumoniae Bệ ệ Bệ N ệ Đ 52

4.2 Đ ể S.pneumoniae Bệ ệ Bệ N ệ Đ 54

4.3 Đ ể ậ S.pneumoniae Bệ ệ Bệ N ệ Đ 56

4.4 D ễ ế ề ư S.pneumoniae Bệ ệ Bệ N ệ Đ 60

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 68

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO 72

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU 76

PHỤ LỤC 88

I CAM ĐOAN

Tô x a a y ô ì ứ a ô C ệ ếquả ư ậ ă y ự ưa ừ ư ô ỳcông trình nào khác

T ả ậ ă

Châu Đ Trường Vi

DANH MỤC CÁC ẢN

Bảng 1.1 G a ệ ế M ă 2012 T ệ ắ

a ệ ế y a M T Na a F a I

Diseases) 5

Bảng 1.2 K yế PPSV23 ư ≥19 ổ - Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010 24

Bảng 2.1 Mứ ạy ả a Streptococcus pneumoniae 28

Bảng 2.2 T a ề ế G a w GOS [26] 29

Bảng 3.1 T ề a ệ S.pneumoniae 34

Bảng 3.2 Đ ể S.pneumoniae 35

Bảng 3.3 Đ ể ô ứ a ệ VMN S.pneumoniae 37

Bảng 3.4 Đ ể a a ệ VMN S.pneumoniae 38

Bảng 3.5 Đ ể x ệ y a ệ VMN S.pneumoniae 39

Bảng 3.6 S ể a y a ệ ư VMN S.pneumoniae ệ 40

Bảng 3.7 Đ ể y ệ VMN S.pneumoniae.41 Bảng 3.8 C ư CT a ư S.pneumoniae 43

Bảng 3.9 D ễ ế ề V S.pneumoniae 44

DANH MỤC CÁC IỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 P ư V S.pneumoniae 32 Biểu đồ 3.2 P ổ a ệ VMN S.pneumoniae 32 Biểu đồ 3.3 P a a ệ VMN S.pneumoniae 33 Biểu đồ 3.4 P a Streptococcus pneumoniae

ă ứ 33

Biểu đồ 3.5 Đ ạy ả a ề

S.pneumoniae 42

Biểu đồ 3.6 Kế ả CT a ư S.pneumoniae43 Biểu đồ 3.7 Đ ế ả ề ư VMN S.pneumoniae ạ

ể x ệ a ể ế G a w GOS 46

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 C ạ Streptococcus pneumoniae 6 Hình 1.2 Cơ ế y ệ a Streptococcus pneumoniae 7 Hình 1.3 H ệ ả PCV7 ệ ễ ù ế <5 ổ ạ M 21

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮTTừ

ACIP Advisory Committee on Immunization

AST Aspartate transaminase

ALT Alanin transaminase

CT scan Computed tomography scan C ắ

GOS Glasgow Outcome Scale T a ể ế a

Glasgow

MIC Minimum inhibitory concentration N ứ ế ể

MRI Magnetic resonance imaging C ư ừ

PCR polymerase chain reaction P ả ứng ù

PCV Pneumococcal conjugate vaccine Vắ -x

Pneumococcal polysaccharidevaccine

Vắ -x y a a ơ

ư ư ựa ọ ệ ay ề

[14] T y ì ì ế ề y

a ă nên ệ ay ạ ề ư Â a ư yế

ư a ế ệ III [12] Đ ệ

ạ H a Kỳ ệ a ế ề

C a ế ệ III ề y a yế a nên

ư ừ eftriaxone (cefotaxime) ế ancomycin [48]

MỤC TI U N HI N CỨU

Mục tiêu tổng quát

Mô ả ể ễ ậ ề a ệ

S.pneumoniae ạ Bệ ệ Bệ N ệ Đ TP.HCM ừ ă 2009-2015.

Mục tiêu chuyên biệt

1 Mô tả ểm d ch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng c a bệnh viêm màng não m do

S.pneumoniae tại Bệnh viện Bệnh Nhiệ i TP.HCM từ ă 2009-2015.

2 Mô tả ễ ế ế ả ều tr c a bệnh viêm màng não m do S.pneumoniae

tại Bệnh viện Bệnh Nhiệ i TP.HCM từ ă 2009-2015

3 Mô tả mứ nhạy cảm kháng sinh c a các ch ng S.pneumoniae gây viêm màng

não m tại Bệnh viện Bệnh Nhiệ i TP.HCM từ ă 2009-2015

Hình 1.1 C ạ Streptococcus pneumoniae (trích trong

http://streptococcus-pneumoniae.org)

1.2.1.2 T ô y

Phế c u là vi khu n kỵ khí tùy ý, mọc t t ô ư ng giàu ch ư ng và

ư ng 5 – 10% CO2 Nhiệ thích h p 370C , pH 7,2 – 7,6 Ở thạch máu,khu n lạc sau 24 gi nh , tròn, b ề ú u l a õ gi a v i b caoxung quanh, tạo vòng tan máu ɑ xung quanh khu n lạc [34], [55]

gi vai trò quan trọ c lực c a vi khu n [55]

- Kháng nguyên thân: bao g a y a C c hiệu nhóm và protei M c hiệutype ươ ự ư liên c u A [55]

1.2.2 C chế gây bệnh viêm m ng n o mủ

Streptococcus pneumoniae ế y a ệ ừ a

a x a ế ệ ọ ư ổ ễ ù yế M ù ế y a ề ệ ả y ể ư ế ẫ ư

Hình 1.2 Cơ ế y ệ a Streptococcus pneumoniae (trích trong

http://www.phoiviet.com/benh-tiem-ngua-phe-cau-60.aspx)

S.pneumoniae sinh ra pneumolysin – ngoạ c t , làm giảm hoạ ng các lông chuyển c a tế bào niêm mạ ă ả ă a vi khu n S pneumoniae

có thể di chuyển qua các tế bào biểu mô bằng cách gắn phosphorylcholine v i th thể

c a yếu t hoạt hóa tiểu c u ho c bằng cách kết n i các protein gắn choline c a phế

c u v i th thể globulin miễn d ch cao phân t biể ô ề y ú ưa vi khu n

ế y a tế bào ký ch và có thể gây bệnh [9]

S pneumoniae a ươ i phosphorylcholine

thành tế bào, th thể yếu t hoạt hóa tiểu c a ô a ơchế x y ế , không c n phá v liên kết ch t gi a các tế bào N ũ ể ư tqua gian bào bằng sự phá v các liên kết ch t liên biểu mô Sự nhân lên c a phế c utrong khoả ư i nhện xảy a ng th i v i việc giải phóng các sản ph m c a vikhu ư y a ảnh vách tế bào có tính sinh miễn d ch cao và có thể

dẫ ế ă ản ứng viêm trong cơ ể vật ch ừ y [9]

ư ệ ứ ổ ế ư a ổ ư ay ổ Ta ứ ể ì ổ ư ạ ư ì y

2 3 ệ 1 ứ 279 ệ T

ứ 696 ệ ì a ệ ứ ể ì ũ44% ệ S ệ ệ 95% ệ Cổ ư ư ư

ệ ứ ệ ư ứ

ệ ệ ừ 50-90% ệ ư ô ệ ệ ệ ô

C ậ ể ì ả 23% 29% ệ Ở ệ ứ ư a ổ ư

ì ậy ả ì ế ệ ứ ể ư ứ ứ

ú ậ C ậ ì ư ơ ư ế 40%[47]

T ế y ươ xảy a ư x y ơ

ổ ỷ ệ ế ả ươ ư >50% [54] T

ứ ế Đứ ệ y ươ ế64,5% [28]

N a ứ ế H La ậ ệ

ạ y <1000 mm3 ề ả ă ế

ả ô ậ ệ ạ y a ơ 71%43%; <0 001 Bạ y ì a ể ạ

ứ ạ y ư ểC- a CRP Bệ ạ y <1000/mm3

ỷ ạy ệ ả 66% 87% P ả ứ ư ế a x

y a ế ả ươ cf

X ệ a x y ễ ự ệ ế ả a 15 ú [29],[48]

ậ ễ yế a a ĩ Vì ậy ựa

ế Về việ ều tr dexamethasone trong viêm màng não do vi khu n, và

c biệt là bệnh viêm màng não do phế c u, có m t s cân nhắ Đ u tiên, việ ều trcorticosteroid góp ph n cải thiện các triệu chứ ă ự ọ ư ứ u, ư ng

là và khó kiểm soát v i giả a ũ ư ải thiệ ảnhanh chóng Thứ hai, tác d ng ph c a corticoid là xu t huyết tiêu hóa ì hiếm

g ệ nếu corticosteroid ch ư c dùng trong 48 Thứ ba, corticoid làmgiảm sự ậ chuyển c a m t s thu c kháng sinh qua hàng rào máu não, ch ng hạn

ư β-lactam và vancomycin Tuy nhiên, v ề này có thể sẽ ư c giảm thiểu nếu

gi i hạn s d ng dexamethasone trong 48 gi ều tr u tiên, khi tính th m c a hàngrào máu ư ă õ i các quá trình viêm [51]

Sự ậ ễ ề ề y ư ọ

yể ệ ổ ệ a ă y ơ ế ả

a ệ Vì ậy ế ọ ư ọ ì

t y s ng bệ ư i l n b viêm màng não do vi khu n có d u hiệu lâm sàng

c a ă ực n i sọ n ng ho c m t áp lực m y a ơ 30 ư c,

ũ ư t cả ư ng h p nghi ng viêm màng não do phế c u b t kể áp lực

m d ch não t y Đ ều tr ư trên ư c dùng cho nhiều bệnh nhân b viêm màngnão do vi khu n mà không ghi nhận tác d ng ph ể [51]

1.6.2 Điều tr kháng sinh

Sự ựa ọ ệ ệ ư ựa ả ă

y ệ ế ư ế ì ì ạy ả T

ứ ứ ế 6 ể ừ ệ ậ ệ

ì ệ ả 5-6 % ừ 6-8 ể ừ ú ậ ệ

ì ệ ă ế 45% ậ ễ ừ 8-10 ể ừ ú ậ ệ

ệ ế 75% Vì ậy ề [10].1.6.2.1 Ng y ề

M yế ả ư ế ệ ựa ọ ể ệ ề

Yếu t u tiên là sự xâm nhập c a các tác nhân kháng sinh quahàng rào máu não vào y Kháng si β-Lactam (ví d ư ngxâm nhập vào d ch não t y kém (khoảng 0,5 – 2 % n nh trong huyết thanh).Khi màng não b viêm, các cytokine hoạ ể tách các liên kết n i bào ch t chẽ và

ă ư ng các túi pinocytotic trong n i mô tế bào c a ư ngthu ch não t y ư ă ư ng Lư ng kháng sinh vào d ch não t y ũ

ư ă ư ng b i các loại thu hòa tan lipid cao, trọ ư ng phân t th p,gắn kết trong huyết thanh th ion hóa pH sinh lý th p Mứ xâm nhậpvào y c a kháng sinh giảm khi hiệ ư ng viêm thoái lui, cho nên liều

ều tr ư ng tiêm thích h ư c tiếp t c trong su ì ều tr[23]

ạy ả ì MIC 0 1-1,0 µg/ml) Tuy nhiên, các

ư ạ ề Cephalosporin t ế ệ ứ a ư và các

ế y MIC ≥2 0 ũ ư ô ả KMIC a C a ế ệ ứ a 1.0 L ệ

ề ứ a 14 ệ ư ế :

Bệ ư yề a y 60 y a ề ả 15

ế ax xa a ; a y ì

yế a y ươ ứ 25.2 μ L 7.9 μ ; ựtích theo dõi y y: y y ự ả ệ õ ệ ề

ô y ả ệ nhân N ế ả y y ả

ư a ự ậ y c a a y ể ư

ạ ừ ằ ề a y a ơ K ư ể ềviêm màng não do ế a y ư ù ề ệ ể y ì

ch ng phế c u phân lập ư có MIC c a cefotaxime ho c ceftriaxone l n (MIC >4μ /ml) [23]

1.6.2.5 K fluoroquinolone

Đến nay ch có duy nh t 1 nghiên cứu ngẫ a

ều tr viêm màng não do vi khu N ứ y so

trovafloxacin v i ceftriaxone, có ho c không có sự kết h p v i vancomycin, trong 311

tr em 11 qu c gia b viêm màng não do vi khu n y 27% ư ng

h p là do S pneumoniae Không có sự khác biệ ể ư c tìm th y trong việc

ệ t y ứ Tuy nhiên, nh ng báo cáo về c tínhgan c a a xa ạn chế ph n l n việc s d ng nó, m c dù a ạ nhiều hứa

h ều tr viêm màng não vi khu n do S pneumoniae Các fluoroquinolone khác có hoạ ng kháng S pneumoniae ưa ư c th

nghiệm lâm sàng ư ệc s d ng m t fluoroquinolon thế hệ m i (ví dmoxifloxacin), kết h p v i m t cephalosporin thế hệ thứ ba ho c vancomycin có thể

ư ư thay thế nh ng bệ ô ứng v ều trchu n [23]

1.7 Vấn ề phế cầu kháng thu c

1.7.1 T nh h nh phế cầu kháng thu c trên thế giới

Sự a ă ế ề a ọ ế Hơ 30 ă a ế c ề kháng v i nhiều kháng sinh, bao g m penicillin,cephalosporin, chloramphenicol, trimethoprim-sulfamethoxazole, erythromycin và cácloại thu Tùy ự a ệ ế Mĩ

a 35% Vào cu i nh ă 1960 ng phế c u khu n kháng penicillin

ì ư c phân lập Australia và New Guinea M t s ư ng h p viêm màngnão do phế c u v i mứ ì ì ứng v i liề ư ng cao penicillin,

s khác thì không Vì vậy ô ư ù ể ều tr theo kinhnghiệm nh ư ng h p nghi ng viêm màng não do phế c u [51]

C ế ư ả ạy ả

ì ậy ề ạ ế a ư Từ ế ay ệ ế ư

ề ằ ằ a ế ệ III T y ệ ế

u tay nên s d ư ng h p viêm màng não m từ c ng

là ceftriaxone (ho c cefotaxime) kết h p v i vancomycin [17], [47]

1.7.2 T nh h nh phế cầu kháng thu c ở Việt Nam

V ề ế ư V ệ Na Từ ă 1993 ế

2002, ứ ề ế ệ ệ Bệ N ệ Đ

ả Parry c ế ả 91% ế ạy ax 9%

ế ô ạy ax 1 aceftriaxone (MIC =2 µg/ml) [38] B ạ ă 2000 ứ ề

ế C Á ậ V ệ Na ứ ệ

a 71 4% N a ứ y ũ ậ ếcephalosporin, ệ ế x 74% ax 3,2%

Tuy nhiên ắ -xin y y ễ ư ư ơ 2 ổ

ư a ổ ư y ả ễ Vắ -xin ế 7- aPCV7 a 7 a y a a ư ù ổ ế ừ 6

ế 2 ổ ư a ổ ư y ả ễ Ở M ệ 4 ề ắ xin PCV7 ư yế ả ừ 23 ổ x

- Vắ -x P a a a – PCV)

1.8.1 V c-xin liên h p

Kể ừ ư ệ ươ ì aPCV7 ả ể ỷ ệ ắ ệ ế y a y

ư [15], [19]

V ư a ự a a PCV7 M ă 2000 ế ă 2007

ả ư 100% ệ ế <5 ổ

Hình 1.3 H ệ ả a PCV7 ệ ễ ù ế <5 ổ ạ

M [19]

Đế ă 2010 PCV13 ư ưa ươ ì a Vắ -x

y ổ rotype ư PCV7 PCV10PCV13 y T ệ a A y ệ ả ắ -xin là78% a ề ù ổ <12 73% ều

Suy giảm miễn d ch b m sinh hay mắc phảiNhiễm HIV

Suy thận

H i chứng thậ ưBệnh bạch c uLymphomaBệnh Hodgkin

Đa u t y

U ưDùng thu c ức chế miễn d ch, thu c có chứa corticoide kéo dài

ho c xạ trGhép tạng

Vì ậy CDC yế ừa ắ -xin polysaccha ưtrên [35]

Bảng 1.2 K yế PPSV23 ư ≥19 ổ - Advisory

Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010

Khuyến cáo sử dụng PPSV23 ở người ≥ 19 tuổi

 PPSV23 ù ư i l n từ 19-64 tuổi có bệnh mãn tính ho c có suy giảm hệ

th ng miễn d ch (bao g m cả nh ư i có bệnh hen suyễn)

 N ư i l n từ 19-64 tuổi hút thu c lá c ư PPSV23 ư ng dẫn cainghiện thu c lá

 T t cả nh ư ≥65 ổi c ư c tiêm ch ng PPSV23 Nh ư

PPSV23 ư c 65 tuổi nên tiêm 1 liều tuổi 65 ho a 5 ă ể từ ũtiêm l ư c Nh ư i tiêm PPSV23 tại ho c sau 65 tuổi nên tiêm m t liềuduy nh t

 ACIP ô ề ngh tái ch ng ngừa ư y i v i h u hết nh ư i có ch

nh PPSV23 Liều thứ hai c a PPSV23 ư c khuyế 5 ă a ề u tiêncho nh ư i từ 19-64 tuổi có b ư ng lách và suy giảm miễn d ch

2 CHƯƠN : ĐỐI TƯỢN VÀ PHƯƠN PHÁP N HI N CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

ệ ư VMN S.pneumoniae khi có 1 trong 2

sau [8]:

1 C y y ươ Streptococcus pneumoniae

2 C y ươ Streptococcus pneumoniae và

: ệ ứ a (Bệ

tính ( 7 y a ô ô DNT có ạ

> 10

2.6 Tiêu chu n loại trừ

Khi BN có í 1 a :– Bệ /thân nhân từ ch i kí tên tham gia nghiên cứ a ạn nghiên cứutiền cứu)

ậ a a ứ

T õ ệ ư Streptococcus pneumoniae ạ a : N ễ V ệ A H ứ ứ ự c

ngư N ễ C H ứ ứ ự em

Nế ệ a ọ ệ ệ ẽ ư y

a a ứ a ẽ ư ệ ừ ệ ư ự ế

 B ế ề âm sàng: lí do nhập viện, bệnh s (s a u, nôn ói, co giật, r iloạ ệu chứ ă G a w ú ập viện, sinh hiệu,

ơ a n kinh: d u màng não, d u th nh v

 B ế ề ận lâm sàng: kết quả huyết học, sinh hoá máu, kết quả d ch não tuỷ:

tế bào (s ư ng, thành ph ạ ư ng, clo, lactate, soi và c y DNT, hình ảnh học: CTscan nế

 B ế ề iễn tiế ều tr : K a ,nhiễm trùng bệnh viện kèm theo (nế t n i khí quản/m khí quả ô ơhọc (nế

 B ế ề ết quả ều tr : th i gian nằm khoa h i sức, th i gian nằm viện, trigiác, di chứng th n kinh th ểm xu t việ ì ạ

 Viêm xoang: ghi nhận trong ph n tiề ă ản thân c a h ơ ệnh án, ph ng

v n thân nhân bệnh nhân về tiền s bệnh viêm xoang từ ươ ựa trên CT

a ư y c hình học ảnh viêm m , có d ch trong các xoang c a sọ não trên CT

a ư c ch p vào th ểm tuyế ư c ho c lúc nhập việ ì ều tr

 Th nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh a ế ằ theo

 R i loạ ứ lúc nhập việ : ểm Glasgow lúc nhập việ <15 ểm

 Hôn mê lúc nhập viện : khi ểm Glasgow lúc nhập việ 8 ểm

 Đ ết c c bệnh th ểm xu t viện: bằ a ểm kết c c Glasgow(GOS) [27], [50]:

- Kế : GOS V

- Kế x : GOS I GOS II GOS III GOS IV

Bảng 2.2 T a ề ế G a w GOS [26]

Thang iểm kết cục Glasgow (GOS)

Suy giảm về chứ ă n kinh ho c nhận thứ ư

Bệ ể ắ ỳ ứ ư

ô ứ ô ư

Đ I T Bệ

- So sánh các biến s nh tính bằng phép kiể ì ươ

- So sánh các biến s ư ng có phân ph i chu n bằng phép kiểm t

- So sánh các biến s ư ng có phân ph i không chu n bằng phép kiểm ắ

xế ứ ạ W x

- N ư ĩa ng kê khi giá tr p <0.05