Đánh giá sự tương hợp của sinh thiết lõi kim và giải phẫu bệnh trong chẩn đoán carcinôm vú

Khoảng 80% bướu sờ thấy là lành tính khi thực hiện STM [47].Trên thế giới, ở một số nước phát triển có tiềm lực kinh tế cao, STM đối vớicác bướu sờ thấy dần được thay thế bởi STLK dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

PHẠM TUẤN MẠNH

ĐÁNH GIÁ SỰ TƯƠNG HỢP CỦA SINH THIẾT LÕI KIM VÀ GIẢI PHẪU BỆNH TRONG CHẨN ĐOÁN CARCINÔM VÚ

Chuyên ngành: UNG THƯ

Mã số: 60.72.01.49

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS TRẦN VĂN THIỆP

TP Hồ Chí Minh – Năm 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu trong nghiên cứu là trung thực và chưa từng được công bố trongcông trình nào khác

PHẠM TUẤN MẠNH

MỤC LỤC PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC SƠ ĐỒ

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ VÚ: 4

1.2 Sinh thiết lõi kim (STLK) dưới hướng dẫn siêu âm: 12

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 27

2.3 MẪU NGHIÊN CỨU: 27

2.4 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU: 28

2.5 CÁC TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ: 28

2.6 PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ, XỬ LÝ SỐ LIỆU 29

QUI TRÌNH CHẨN ĐOÁN 31

SƠ ĐỒ QUI TRÌNH CHẨN ĐOÁN 32

QUI TRÌNH THỰC HIỆN THỦ THUẬT 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 38

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU: 38

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: 41

3.2.2 Tình huống phát hiện: 42

3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG: 44

3.4 KẾT QUẢ SINH THIẾT LÕI KIM: 46

3.5 Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ: 47

3.6 Phân tích sự tương hợp giữa kết quả STLK và kết quả giải phẫu bệnh: 47

3.7 Sự biến thiên của tỉ lệ tương hợp giữa STLK và GPB theo một số yếu tố: 51

3.8 Phân tích nhóm thất bại kỹ thuật: 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56

4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU: 56

4.2 SỰ TƯƠNG HỢP GIỮA STLK VÀ GPB: 61

KẾT LUẬN 72

KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1:Ưu và nhược điểm của các phương pháp chẩn đoán mô học và tế

bào học 11

Bảng 1.2: Độ nhạy, độ đặc hiệu, âm giả của STLK qua các nghiên cứu 14

Bảng 1.3: Sự tương hợp về grad mô học, ER, PR, HER2, p53 và Ki67 giữa bệnh phẩm STLK và bệnh phẩm sau mổ 23

Bảng 2.1: Ý nghĩa hệ số Kappa (K2)……… 29

Bảng 3.1: Đặc điểm về độ tuổi………38

Bảng 3.2: Đặc điểm phân bố nơi cư ngụ 39

Bảng 3.3: Tình trạng hôn nhân gia đình 40

Bảng 3.4: Phân bố vị trí bướu 41

Bảng 3.5: Thời gian khởi phát bệnh (tháng) 42

Bảng 3.6: Phân chia theo nhóm kích thước bướu (cm) 42

Bảng 3.7: Đặc điểm lâm sàng bướu vú 43

Bảng 3.8: Kết quả nhũ ảnh theo BI-RADS 44

Bảng 3.9: Kết quả siêu âm theo BI-RADS 44

Bảng 3.10: Kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ 45

Bảng 3.11: Số mẫu sinh thiết lõi kim 46

Bảng 3.12: Kết quả sinh thiết lõi kim 46

Bảng 3.13: Kết quả giải phẫu bệnh 47

Bảng 3.14: Kết quả sinh thiết lõi kim và kết quả giải phẫu bệnh 47

Bảng 3.15: Tương hợp giữa kết quả STLK và kết quả giải phẫu bệnh 48

Bảng 3.16: Tương hợp giữa kết quả STLK và giải phẫu bệnh khi chia thành 3

nhóm: bướu lành, carcinôm tại chỗ và carcinôm xâm nhập 49

Bảng 3.17: Kết quả GPB của những trường hợp STLK là sang thương lành 50 Bảng 3.18: Đặc điểm các TH bướu nhú, ADH, DCIS và nghi ngờ carcinôm 50

Bảng 3.19: Tỉ lệ tương hợp trong chẩn đoán theo kích thước bướu 51

Bảng 3.20: Tỉ lệ tương hợp trong chẩn đoán theo số mẫu sinh thiết 51

Bảng 3.21: Tỉ lệ tương hợp theo nhũ ảnh 51

Bảng 3.22: Tỉ lệ tương hợp theo BI-RADS của siêu âm 52

Bảng 3.23: Tỉ lệ tương hợp theo kết quả FNA 53

Bảng 3.24: Các trường hợp thất bại kỹ thuật 55

Bảng 4.1 Kích thước bướu qua các nghiên cứu……….57

Bảng 4.2: Tỉ lệ tương hợp giữa STLK và sinh thiết mở 62

Bảng 4.3: Tỉ lệ nâng bậc thành carcinôm của bướu nhú lành tính trên STLK 14G dưới hướng dẫn siêu âm 68

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân chia theo nhóm tuổi 38

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ phân bố nghề nghiệp 39

Biểu đồ 3.3: Phân bố vị trí bướu 41

Biểu đồ 3.4: Tình huống phát hiện 42

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Các loại thiết bị kim sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm 17

Hình 2 1: Chuẩn bị dụng cụ STLK ……… 34Hình 2 2 Các bước thực hiện STLK và hình ảnh kim sinh thiết

trên siêu âm 36

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Qui trình chẩn đoán 32

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ Fine Needle Aspiration cytologyChụp cộng hưởng từ hạt nhân Magnetic resonance imaging

Đồng Thuận Tế Bào Học Tuyến Vú

Sinh thiết hạch lính gác Sentinel Lymph Node Biopsy

Tăng sản ống tuyến vú không điển hình Atypical Ductal HyperplasiaTăng sản trong ống Intraductal Hyperplasia

Thụ thể Progesteron Progesterone receptor

Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi Age-standardised rate

Ung thư ống tuyến vú tại chỗ Ductal carcinoma in situUng thư ống tuyến vú xâm nhập Ductal Invasive CarcinomaUng thư tiểu thùy tại chỗ Lobular carcinoma in siu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADH Tăng sản ống tuyến vú không điển hìnhASR Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi

BI-RADS Breast Imaging and Reporting Data System

BVUB TPHCM Bệnh Viện Ung Bướu Thành Phố Hồ Chí MinhDCIS Carcinôm ống tuyến vú tại chỗ

MRI Chụp cộng hưởng từ hạt nhân

PR Thụ thể ProgesteronSTLK Sinh thiết lõi kim

STM Sinh thiết mở

TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh

MỞ ĐẦU

Những năm 1970, Jan Bolmgren [20] là người đầu tiên mô tả thiết bịsinh thiết lõi kim (STLK) qua da trong chẩn đoán các tổn thương ở vú.Phương pháp này có thể giúp sinh thiết chính xác tổn thương

Năm 1993, Parker mô tả phương pháp STLK dưới hướng dẫn siêu âm

sử dụng đầu dò tần số cao (7,5MHz) và kim 14 – Gauge (G) Phương phápSTLK dưới hướng dẫn siêu âm có nhiều ưu điểm: Bệnh nhân (BN) khôngnhiễm tia X, có thể tiếp cận tất cả các vùng của vú và hạch nách, có thể thấyđược hình ảnh của tổn thương trong quá trình thực hiện thủ thuật, thời gianthực hiện thủ thuật nhanh (20 phút), tỉ lệ biến chứng thấp, ít gây khó chịu cho

BN, giá thành rẻ hơn so với sinh thiết mở (STM) [35],[58],[60],[66] STLKdưới hướng dẫn siêu âm có thể thực hiện sinh thiết đối với bướu sờ thấy haykhông sờ thấy trên lâm sàng nhưng thấy được trên siêu âm [35],[66]

Trên thế giới, phương pháp STLK dưới hướng dẫn siêu âm đã được ápdụng từ những năm 1990 và đã có nhiều công trình nghiên cứu tổng kết chothấy độ chính xác cao > 90% và tỉ lệ tương hợp từ 93 – 100% [24],[58],[74].Ngoài việc giúp chẩn đoán xác định ung thư vú, STLK còn giúp có được mẫu

mô để khảo sát bản chất sinh học bướu nhằm lập kế hoạch điều trị phù hợpcho từng bệnh nhân Ở những nước phát triển có tiềm lực kinh tế, cùng vớitrang thiết bị hiện đại và đội ngũ y tế có trình độ: STLK đang dần thay thếchọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) và STM Còn ở những nước đang pháttriển với tiềm lực kinh tế còn yếu, sự thiếu hụt về trang thiết bị, đội ngũ y tế:FNA vẫn cho thấy nhiều ưu điểm và vẫn được xem là lựa chọn đầu tay đểđánh giá những bất thường nghi ngờ ở vú

Tại Bệnh viện Ung Bướu Thành Phố Hồ Chí Minh (BVUB TPHCM),các phương tiện để đánh giá các tổn thương ở vú gồm có: khám lâm sàng,hình ảnh học (siêu âm và/hoặc nhũ ảnh) và FNA Đối với một khối bướu gợi

ý một tổn thương ác tính, và có sự tương hợp trong bộ ba chẩn đoán này, bệnhnhân sẽ được chỉ định điều trị thích hợp Tuy nhiên, trong những trường hợpkhó chẩn đoán, không có sự tương hợp, để khẳng định chẩn đoán, BN sẽ đượcchỉ định thực hiện STLK dưới hướng dẫn siêu âm nhằm đạt được chẩn đoán

mô học Việc lập kế hoạch điều trị tiếp theo phụ thuộc vào kết quả này.Phương pháp STLK đã được áp dụng tại BVUB TPHCM từ tháng 6/2013trong chẩn đoán các tổn thương ở vú Tuy nhiên chưa có tổng kết nào về giátrị của STLK trong chẩn đoán ung thư vú

Vì vậy, câu hỏi nghiên cứu đặt ra cho chúng tôi là: “Tỉ lệ tương hợp giữakết quả STLK và kết quả giải phẫu bệnh (GPB) sau mổ trong trong chẩn đoáncarcinôm vú?”

Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá giá trị sinhthiết lõi kim trong chẩn đoán carcinôm vú” với các mục tiêu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỉ lệ tương hợp của kết quả STLK và GPB sau mổ trongnhững trường hợp lâm sàng, hình ảnh học và tế bào học gợi ý một tổn thương

ác tính của vú

2 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả STLK trong chẩn đoáncarcinôm vú

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ VÚ:

1.1.1 Dịch tễ học ung thư vú:

Theo thống kê của Globocan 2012 [23]: Ung thư vú là ung thư đứnghàng thứ nhất trong các loại ung thư thường gặp ở phụ nữ, với số lượng bệnhnhân ngày càng gia tăng và hiện đang dẫn đầu nguyên nhân gây tử vong doung thư ở phụ nữ ở những nước đang phát triển, đứng thứ hai (sau ung thưphổi) ở những nước phát triển Năm 2012, ước tính có khoảng 1,67 triệutrường hợp bệnh nhân mới mắc (chiếm khoảng 25% trong tổng số các trườnghợp ung thư) với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi (ASR): 43,3/100.000 dân

Ở Việt Nam, theo xu hướng chung của các nước đang phát triển dẫnđến có sự thay đổi trong mô hình bệnh ung thư trong cả nước, trong đó ungthư vú là loại ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ với khoảng 11067 trườnghợp mắc và tử suất là 4671 trường hợp trong năm 2012 So với các nước pháttriển thì ASR của Việt Nam thấp hơn rất nhiều (ASR: Mỹ: 92,9/100.000 dân,Úc: 86/100.000 dân, Nhật: 51,5/100.000 và Việt Nam là: 23/100.000 dân).Tuy nhiên, theo kết quả ghi nhận ung thư quần thể trong những thập niên gầnđây, tình hình mắc ung thư vú của nước ta ngày càng gia tăng và đang trởthành vấn đề sức khỏe nghiêm trọng

Năm 1996, tại Thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM), kết quả ghi nhậnung thư của GS Nguyễn Chấn Hùng [5] cho thấy: Ung thư vú đứng hàng thứhai sau ung thư cổ tử cung với xuất độ chuẩn tuổi là 17,1/100.000 Đến năm

2011, ghi nhận ung thư quần thể tại TPHCM [10]: Ung thư vú đứng hàng thứnhất với ASR là 22/100.000 dân Còn tại Hà Nội: Ung thư vú luôn là ung thưthường gặp nhất với ASR năm 1996 là 21,8/100.000 dân và năm 2008 là40,5/100.000 dân [1] Và kết quả ghi nhận ung thư tại các thành phố lớn như

Thái Nguyên, Hải Phòng, Huế, Cần Thơ cũng cho thấy tình hình ung thư vúngày càng gia tăng [1].

Vấn đề chẩn đoán và điều trị trong giai đoạn sớm được đặt ra nhằm làmtăng khả năng điều trị khỏi bệnh, cải thiện tỉ lệ sống còn và nâng cao chấtlượng cuộc sống, giảm chi phí điều trị và thời gian nằm viện của bệnh nhân.Cùng với khám lâm sàng, nhũ ảnh và siêu âm là các phương tiện ban đầutrong chẩn đoán ung thư vú Với những cải tiến về kỹ thuật và kinh nghiệmthực hành bác sĩ chẩn đoán hình ảnh góp phần càng làm tăng độ tin cậy, độchính xác của các phương tiện này Tuy nhiên, giải phẫu bệnh vẫn là “tiêuchuẩn vàng” trong chẩn đoán xác định ung thư vú Trong vài thập niên gầnđây, những tiến bộ của những kỹ thuật mới trong việc chẩn đoán tế bào học

và mô học như chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA), sinh thiết lõi kim(STLK) dưới hướng dẫn của nhũ ảnh, siêu âm và MRI mở ra những triểnvọng trong chẩn đoán ung thư vú Ưu điểm của những kỹ thuật này so vớiSTM là ít xâm lấn, giá thành rẻ hơn, kết quả nhanh hơn, không để lại sẹo,không làm thay đổi cấu trúc mô tuyến vú, có thể thực hiện trên những tổnthương nhỏ không sờ thấy [16],[20],[58],[60]

1.1.2 Các bước tiếp cận tổn thương ở vú:

Với sự phát triển nhanh chóng của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh,việc chẩn đoán các tổn thương ở vú ngày càng chính xác hơn Tuy nhiên, cần

có sự phối hợp giữa khám lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, tế bàohọc và/hoặc sinh thiết lõi kim đối với những bất thường của vú, đặc biệt lànhững khối bướu sờ thấy Nhiều nghiên cứu cho thấy độ nhạy và độ chính xáckhoảng 89 – 100% khi phối hợp khám lâm sàng, nhũ ảnh và chọc hút tế bàobằng kim nhỏ lên chẩn đoán những khối bướu sờ thấy [16],[52],[75] Và khiphối hợp sinh thiết lõi kim làm tăng khả năng chẩn đoán chính xác ung thưvú

Khám lâm sàng:

Khám lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá tổn thương

ở vú Bác sĩ lâm sàng cần đánh giá cẩn thận nhằm phát hiện các bất thường ởvú: loét da, loét núm vú, chảy máu - dịch bất thường ở núm vú, co rút da, dấu

da cam, nốt vệ tinh trên bề mặt da, đánh giá tổn thương trong mô tuyến vúbao gồm các tính chất: kích thước, vị trí, mật độ, độ di động, khám – đánh giá

vú đối bên, hệ thống hạch: hạch nách, hạch thượng đòn cùng bên và đối bên[4] Đối với một bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm, việc khám lâm sàng tuyến

vú có thể đạt chẩn đoán chính xác là: 81 – 92% [42],[75]

Nhũ ảnh:

Những bất thường trên nhũ ảnh tầm soát thường gặp là những khối tăngđậm độ và tổn thương vi vôi hóa Khối tăng đậm độ trên nhũ ảnh bao gồm:nang vú, những tổn thương lành tính không tăng sinh, những tổn thương lànhtính có tăng sinh có hay không kèm theo thành phần không điển hình, bướusợi tuyến, sẹo tia, hạch vú trong, nang sữa, carcinôm ống tuyến vú tại chỗ(Ductal carcinoma in situ – DCIS) và carcinôm xâm nhập Những tổn thương

vi vôi hóa trên nhũ ảnh là: những tổn thương lành tính không tăng sinh, nhữngtổn thương lành tính có tăng sinh có hay không kèm theo thành phần khôngđiển hình, hoại tử mỡ, xơ hóa mạch máu, tổn thương của da, DCIS vàcarcinôm xâm nhập Tuy nhiên, khoảng 90% bất thường phát hiện trên nhũảnh không có ung thư vú [35],[39] Vì thế việc đánh giá một cách an toàn vàhiệu quả là rất quan trọng đối với một bất thường trên nhũ ảnh

Nhũ ảnh chẩn đoán được thực hiện để đánh giá khối bướu đặc, nanghỗn hợp hoặc dịch chọc rút nang có máu được phát hiện trên FNA hoặc siêu

âm Khoảng 15% phụ nữ có ung thư sờ thấy trên lâm sàng có kết quả nhũ ảnhbình thường [49] Vì vậy, kết quả nhũ ảnh âm tính trong trường hợp khám

lâm sàng phát hiện một khối bướu bất thường ở vú không thể loại trừ ung thư

vú Phụ nữ với một bất thường nghi ngờ ác tính trên nhũ ảnh cần thiết phải cóchẩn đoán mô học vì nguy cơ ung thư vú cao [39]

Nhũ ảnh là phương thức chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn đầu tiêntrong đánh giá bướu sờ thấy trên lâm sàng đối với phụ nữ trên 40 tuổi [49].Đối với phụ nữ trên 35 tuổi với một tổn thương sờ thấy ở vú, độ nhạy của nhũảnh trong chẩn đoán là 94,9% và độ chính xác là 92% [42]

Siêu âm:

Siêu âm vú với đầu dò tần số cao có vai trò quan trọng trong đánh giátổn thương ở vú đặc biệt là ở bệnh nhân trẻ, mô tuyến vú dày Một số nghiêncứu cho thấy: Siêu âm có thể phát hiện những tổn thương ác tính mà nhũ ảnhkhông phát hiện được [33], siêu âm có thể phát hiện những ung thư nhỏ (≤1cm) và hạch nách không sờ thấy Siêu âm có thể bổ sung cho lâm sàng vànhũ ảnh trong việc chẩn đoán các khối bướu ở vú Siêu âm có thể phân biệtgiữa nang và khối bướu đặc, giữa bướu lành và bướu ác Ngoài ra, siêu âm cóthể sử dụng đánh giá quá trình điều trị, theo dõi và phát hiện tái phát tại chỗ

Những dấu hiệu ác tính trên siêu âm bao gồm: khối bướu có bờ khôngđều, tạo góc, có tua gai, chiều cao lớn hơn chiều rộng, khối giảm đậm độ(echo kém), có vôi hóa, có bóng lưng, giãn ống tuyến, phân nhánh hoặc chianhiều thùy nhỏ

Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán khối bướu ác tính 98,4%, độ đặchiệu là 67,8% [43]

Những ưu điểm của siêu âm cùng với sự kiểm soát tốt vị trí kim sinhthiết, siêu âm trở thành phương thức chọn lựa trong hướng dẫn thực hiện cácquá trình can thiệp qua da đối với các tổn thương ở vú

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA):

FNA là thủ thuật ít xâm lấn, có thể thực hiện nhanh chóng, cho kết quảsớm, giá thành rẻ, có thể được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm làmtăng độ chính xác của xét nghiệm [11] FNA sử dụng kim nhỏ (từ 21 – 25G)

có thể lấy được dịch và tế bào từ một khối bướu vú hoặc những vùng nghingờ trong mô tuyến vú chỉ với một lần chọc [39] Độ nhạy của xét nghiệmnày có thể từ 65 – 98%, độ đặc hiệu từ 34 – 100% [16],[39],[42] Độ nhạy sẽthấp hơn với những trường hợp bướu phụ nữ trẻ hơn 40 tuổi, bướu có kíchthước nhỏ (≤ 10mm) hoặc bác sĩ thực hiện không có kinh nghiệm và khôngđược huấn luyện [39]

Phương pháp FNA cũng còn nhiều hạn chế như: chỉ cho chẩn đoán tếbào học, không thể phân biệt ung thư tại chỗ hoặc ung thư xâm lấn [52], giữatăng sinh ống tuyến vú không điển hình với ung thư trong ống, tỉ lệ không đủ

tế bào khá cao Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ âm tính giả của FNA từ 1,7 –9% [16],[21] Tỉ lệ mẫu không đủ chẩn đoán có thể từ 1 - 47%[7],[16],[19],[21],[35],[42] Để tránh bỏ sót tổn thương, những trường hợpbướu lành cần được theo dõi sát bằng khám lâm sàng và hình ảnh học, nhiềunghiên cứu khuyến cáo rằng thời gian theo dõi trong những trường hợp nàytối thiểu là 2 năm [14] Nếu khám lâm sàng không gợi ý ung thư, nhũ ảnh âmtính và kết quả tế bào học là bướu lành, cơ hội mắc ung thư vú là thấp (0,7%).Nếu khám lâm sàng nghi ngờ tổn thương ác tính ở vú, nhũ ảnh nghi ngờ áctính và kết quả tế bào học cũng nghi ngờ ung thư vú thì nguy cơ ung thư vú làrất cao (99%) [39] Khi có sự tương hợp giữa bộ ba chẩn đoán: Khám lâmsàng, hình ảnh học: siêu âm, nhũ ảnh và FNA có thể đạt độ nhạy và độ đặchiệu 100% trong chẩn đoán khối bướu sờ thấy [42] Tuy nhiên, với những

trường hợp bướu nhỏ, không có sự tương hợp giữa bộ ba chẩn đoán thì việcquyết định can thiệp tiếp theo là rất quan trọng.

Sinh thiết mở (STM):

Là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán ung thư vú Đối với bướu không

sờ thấy, STM có thể thực hiện dưới định vị kim Độ nhạy của STM định vịkim có thể đạt 99% đối với những tổn thương này [39] Đối với những tổnthương đa ổ vi vôi hóa nghi ngờ ác tính cao mà không có bướu đi kèm, STMđịnh vị kim cho thấy lợi thế hơn so với STLK trong việc lấy mẫu chính xác và

có thể lấy hết tổn thương với mục đích điều trị Đối với bướu sờ được trênlâm sàng, một số trường hợp cũng cần sinh thiết bướu dưới định vị kim trongtrường hợp khám lâm sàng mơ hồ hoặc vị trí bướu không rõ ràng so với hìnhảnh học [62] Khoảng 80% bướu sờ thấy là lành tính khi thực hiện STM [47].Trên thế giới, ở một số nước phát triển có tiềm lực kinh tế cao, STM đối vớicác bướu sờ thấy dần được thay thế bởi STLK dưới hướng dẫn nhũ ảnh hoặcsiêu âm, và cho thấy độ chính xác tương đương với STM [39],[58],[60].Những trường hợp không thể thực hiện STLK dưới hướng dẫn siêu âm như:tổn thương vôi hóa hoặc bướu không thấy được trên siêu âm, hoặc những tổnthương rối loạn cấu trúc, sẹo tia thường được thực hiện sinh thiết lõi kim dướihướng dẫn nhũ ảnh

Những tổn thương lành tính, sinh thiết trọn bướu cũng là một phươngpháp điều trị Trong những trường hợp có sự không tương hợp giữa kết quả

mô học và hình ảnh học hoặc mẫu sinh thiết không đủ chẩn đoán sau khiSTLK, STM cũng là một lựa chọn nhằm đưa đến kết luận cuối cùng Sinhthiết mở trong ung thư giúp đánh giá chính xác GPB và có thể cho thông tin

về sinh học bướu [62]

Tuy nhiên STM cũng có nhiều hạn chế: biến chứng nhiễm trùng, chảymáu, tốn kém nhiều chi phí, để lại sẹo mổ trên mô tuyến vú, gây đau và tâm

lý lo lắng cho bệnh nhân [39]

Sinh thiết lõi kim:

STLK có thể lấy được thể tích mẫu mô lớn, giúp bác sĩ giải phẫu bệnhđánh giá tổn thương đích và cấu trúc mô xung quanh tổn thương Khi tổnthương được sinh thiết chính xác, kết quả chẩn đoán mô học được xác địnhchính xác và phụ thuộc vào thể tích mẫu mô STLK có thể cho chẩn đoánchính xác carcinôm xâm nhập hoặc tổn thương lành tính tương hợp với tổnthương đích So với FNA, STLK có nhiều ưu điểm hơn: cung cấp đủ mô chochẩn đoán mô bệnh học, cho thông tin về grad mô học của bướu, có thểnhuộm hóa mô miễn dịch trên bệnh phẩm thu được, tránh được một cuộcphẫu thuật sinh thiết mở [17],[72]

Ở hầu hết các nước, sự phát triển của các chương trình tầm soát dẫn đến

sự phát hiện các tổn thương không sờ thấy: vi vôi hóa, rối loạn cấu trúc trênnhũ ảnh hoặc bướu nhỏ trên siêu âm Trong những trường hợp này, STLK làthủ thuật ít xâm lấn được lựa chọn trong chẩn đoán mô học [58],[62] Tuynhiên, hầu hết những tổn thương được STLK trong chương trình tầm soát làlành tính: có khoảng 4 trường hợp ung thư vú được phát hiện ở mỗi 1000 phụ

nữ trong chương trình tầm soát bằng nhũ ảnh [53] Kế hoạch quản lý và theodõi đối với những tổn thương lành tính hoặc tăng sản không điển hình là rấtquan trọng nhằm tránh bỏ sót và trì hoãn trong chẩn đoán ung thư vú

Những tổn thương được phân loại theo BI-RADS (Breast Imaging andReporting Data System) được diễn giải như sau: Tổn thương BI-RADS 4 gợi

ý một tổn thương ác tính và được khuyến cáo sinh thiết Nhóm này được chialàm 3 nhóm nhỏ: 4A – khả năng ác tính thấp, 4B - khả năng ác tính trungbình, 4C - khả năng ác tính cao Tổn thương BI-RADS 5 gợi ý tổn thương ác

tính rất cao Tất cả những kết quả STLK phải tương hợp với phân loại RADS của tổn thương trước khi sinh thiết Bất kỳ tổn thương nào có kết quảlành tính nhưng được phân loại BI-RADS 4 (4B hoặc 4C) hay BI-RADS 5được xem là không tương hợp Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần hội chẩn vớibác sĩ giải phẫu bệnh để xác định kết quả thu được có giải thích được chonhững bất thường trên nhũ ảnh đặc biệt là những rối loạn cấu trúc hay khốibướu đặc Một tổn thương lành tính được xem là không tương hợp với mộttổn thương vôi hóa bởi vì có thể sai sót quá trình lấy mẫu dẫn đến không lấyđúng vị trí vôi hóa nghi ngờ, đặc biệt trong những tổn thương vôi hóa có kíchthước lớn.

BI-Bảng 1.1:Ưu và nhược điểm của các phương pháp chẩn đoán mô học và

tế bào học

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA)

Sinh thiết lõi kim (STLK)

 Trang thiết bị sẵn có.

 Thực hiện nhanh.

 Ít xâm lấn.

 Giá thành rẻ.

 Độ nhạy, độ đặc hiệu cao.

 Tuyến vú không

bị đè ép.

 Có thể tiếp cận các vùng khó sinh thiết (gần núm vú, hạch nách).

 BN không bị

 Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ung thư vú.

nhiễm tia X.

 Có thể xét nghiệm hóa mô miễn dịch trên bệnh phẩm thu được.

Nhược điểm  Tỉ lệ mẫu không đủ tế

bào cao.

 Không phân biệt được ung thư tại chỗ và ung thư xâm nhập.

 Tỉ lệ đánh giá chưa đúng mức cao (nhất là những bướu không đồng nhất).

 Cần thực hiện sinh thiết mở nếu

có sự không tương hợp giữa STLK và hình ảnh học.

 Can thiệp xâm lấn.

 Phẫu thuật can thiệp quá mức đối với những tổn thương lành tính.

 Gây sẹo mổ sinh thiết, xáo trộn cấu trúc vú, gây tâm lý lo lắng cho BN.

 Tốn kém nhiều chi phí.

1.2 Sinh thiết lõi kim (STLK) dưới hướng dẫn siêu âm:

1.2.1 Lịch sử:

Năm 1993, Parker và cộng sự [58] lần đầu tiên mô tả phương phápSTLK sử dụng kim 14G dưới hướng dẫn của siêu âm sử dụng đầu dò thẳngtần số cao (5,0 – 7,5MHz) để thực hiện sinh thiết đối với 181 tổn thương ở vúnghi ngờ trên lâm sàng và thấy được trên siêu âm Kết quả cho thấy: Tỉ lệtương hợp so với bệnh phẩm phẫu thuật là 100% trong 49 trường hợp, trong

132 trường hợp không được thực hiện phẫu thuật sinh thiết mở với thời giantheo dõi 12 – 36 tháng: không phát hiện trường hợp nào xuất hiện ung thư vú.Với thời gian thực hiện thủ thuật khoảng 20 phút, không có biến chứng,

phương pháp STLK dưới hướng dẫn siêu âm cho thấy nhiều thuận lợi vàchính xác so với FNA và STM.

STLK có nhiều thuận lợi hơn so với STM [35],[59]: Không có sẹo mổsinh thiết, không có hình ảnh giả u trên nhũ ảnh trong mô tuyến vú trongnhững lần khám tiếp theo, thủ thuật được thực hiện nhanh có thể cùng mộtngày khi phát hiện tổn thương, nếu kết quả STLK là lành tính BN có thể tránhđược một cuộc phẫu thuật sinh thiết mở, hoặc khi kết quả STLK là ác tính BN

có thể được chỉ định can thiệp phẫu thuật và việc phẫu thuật trên BN đượcthực hiện STLK thì thuận lợi hơn so với phẫu thuật trên bệnh nhân đã có thựchiện STM trước đó STLK cho thấy ít tốt kém, tiết kiệm chi phí hơn so vớiSTM Trong trường hợp ung thư xâm nhập BN có thể được chỉ định phẫuthuật bảo tồn hay đoạn nhũ toàn phần Nếu BN được thực hiện phẫu thuật bảotồn, việc nạo hạch nách có thể thực hiện trong cùng một thì phẫu thuật

Phương pháp STLK dưới hướng dẫn siêu âm ngày càng được sử dụngrộng rãi dần được thay thế STM và đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoáncác khối u ở vú, đặc biệt là đối với những bướu thấy được trên siêu âm[35],[66] Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng độ nhạy và độ đặc hiệu của STLKdưới hướng dẫn siêu âm gần tương tự với STM: Với độ nhạy từ 95 – 100%,

độ đặc hiệu có thể đạt tới 100%, tỉ lệ âm giả từ 0 – 5,3%

Bảng 1.2: Độ nhạy, độ đặc hiệu, âm giả của STLK qua các nghiên cứu.

Nghiên cứu Năm Số

1.2.2 Chỉ định và chống chỉ định [15],[35],[66],[73]:

 Chỉ định:

 Tổn thương BI-RADS 4, 5 thấy được trên siêu âm

 Tổn thương BI-RADS 3 được chỉ định STLK trong cáctrường hợp sau: Yếu tố nguy cơ từ tiền sử gia đình, đột biến gen, BN lo lắnghoặc không thể theo dõi tái khám định kỳ, muốn được sinh thiết

 Chống chỉ định:

 BN không thể hợp tác do các bệnh tâm thần

 BN có cơ địa chảy máu nặng

 BN dị ứng với thuốc tê

 BN có đặt túi ngực

BN nên ngưng Aspirin trước thủ thuật 1 tuần, ngưng NSAIDs từ 3 – 5ngày [73],[66], ngưng các thuốc kháng đông 4 – 7 ngày trước khi thực hiệnthủ thuật và có thể sử dụng lại thuốc sau khi đã hoàn thành [66]

Biến chứng [15],[66]: Biến chứng của STLK rất hiếm gặp: Nhiễmtrùng, tụ máu, chảy máu, tràn khí màng phổi, đau, phù nề Trong nghiên cứucủa Meyer [51] với 1836 tổn thương ở vú ở 1643 phụ nữ được STLK ghinhận chỉ có 2 trường hợp: 1 trường hợp nhiễm trùng và 1 trường hợp tràn khímàng phổi do đâm kim vào thành ngực

1.2.3 Thuận lợi và khó khăn của STLK dưới hướng dẫn siêu âm [15],[66]:

 Thuận lợi:

Sinh thiết lõi kim dưới hướng dẫn siêu âm có nhiều thuận lợi:

 Bệnh nhân không nhiễm tia xạ

 Kiểm soát tốt vị trí của kim trong quá trình thực hiện thủ thuật

 Trang thiết bị sẵn có (máy siêu âm), dụng cụ rẻ tiền và không đòihỏi một bàn sinh thiết đặc biệt

 Giá thành rẻ hơn so với STLK dưới hướng dẫn nhũ ảnh và STM

 Có thể tiếp cận các vị trí khó sinh thiết như vùng nách hoặc gầnnúm vú

 Có thể sinh thiết nhiều tổn thương (một bên hay hai bên vú) trongcùng một lần thực hiện thủ thuật

 Quá trình thực hiện thủ thuật nhanh.

 Tuyến vú không bị đè ép, tạo sự thoải mái cho bệnh nhân

1.2.4 Lựa chọn kim sinh thiết:

Có nhiều lựa chọn đối với kích thước kim sinh thiết dưới hướng dẫnsiêu âm từ kim 18-G đến kim 8-G Tuy nhiên, bộ dụng cụ kim 14-G Tru-cutqui ước thường được sử dụng và có độ nhạy cao hơn so với kim 16- hay 18-

G, không làm tăng biến chứng cũng như giá thành [15],[35],[66] Sử dụngkim lớn có thể lấy được mẫu mô lớn hơn, ít bị vụn nhỏ, chất lượng mô sẽ tốthơn, cung cấp đủ mô cho chẩn đoán [76]

Hình 1.1: Các loại thiết bị kim sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm [15].

Thiết bị sinh thiết tự động trang bị kim dài (23mm) thường được sửdụng hơn kim ngắn (15mm) [48],[66] Bác sĩ thực hiện thủ thuật phải có kinhnghiệm sử dụng thiết bị STLK và phải đánh giá được độ dài của kim baonhiêu là thuận lợi khi lấy mẫu, tránh đâm kim vào thành ngực

Mặc dù vậy kim sinh thiết tự động 14-G vẫn có một số hạn chế[35],[45]: Thu được mẫu mô qua mỗi một lần chọc khác nhau nên cần phảinhiều lần xuyên kim và rút kim ra khỏi mô tuyến vú Qua nhiều lần chọc khácnhau dẫn đến những mẫu sinh thiết càng về sau sẽ có nhiều máu và ít mô hơn,khó khăn trong việc sinh thiết những tổn thương vôi hóa, vi vôi hóa hoặcnhững tổn thương nhỏ Với những tổn thương không đồng nhất (tổn thươngvôi hóa chứa ADH và DCIS hoặc DCIS có kèm theo carcinôm xâm nhập),STLK có thể không lấy được mẫu mô chứa tất cả đặc tính của tổn thương

1.2.5 Số mẫu sinh thiết:

Vấn đề đặt ra là bao nhiêu mẫu là đủ cho chẩn đoán và tránh nhữngbiến chứng? Càng nhiều mẫu thì khả năng lấy được mô bướu nhiều hơnnhưng càng có nguy cơ chảy máu hơn, và hình ảnh khối bướu có thể bị che

mờ trên siêu âm dẫn đến khó lấy mẫu hơn [76] Nhiều tác giả ghi nhận rằng 4– 5 mẫu có chất lượng là đủ chẩn đoán chính xác [36] Nên lấy ít nhất mộtmẫu vị trí ngay rìa tổn thương có thể giúp cho bác sĩ giải phẫu bệnh xác địnhcác đặc điểm bề mặt tổn thương và mô vú xung quanh Bác sĩ thực hiện thủthuật phải đánh giá từng mẫu sinh thiết được lấy ra để đảm bảo việc lấy mẫuchính xác: Mô mỡ trong tuyến vú thường có màu vàng và nổi trong dungdịch, mô bướu thường có màu trắng và chìm Đôi khi mẫu thu được có cả mô

và mẫu thứ hai: 93%, một trường hợp DCIS chỉ có thể đạt được chẩn đoán khisinh thiết đến mẫu thứ tư Không có sự khác biệt giữa kích thước bướu, bướu

ác tính hay lành tính Tuy nhiên kết quả chẩn đoán phụ thuộc vào chất lượngmẫu mô: Mẫu mô nguyên vẹn, chìm trong dung dịch cố định liên quan có ýnghĩa thống kê đến khả năng chẩn đoán Giá trị tiên đoán dương của mẫu mônguyên vẹn là 81%, của mẫu mô chìm là 82% Nếu kết hợp hai đặc tính trên,giá trị chẩn đoán dương là 86%

Nhiều tác giả khuyến cáo: Sinh thiết ít nhất 5 mẫu để đạt được chẩnđoán chính xác [35],[45],[66] Tuy nhiên một số tác giả cho rằng với số mẫu

ít hơn (2 – 5 mẫu) cũng có thể cho chẩn đoán tin cậy [15],[36],[77]

Nghiên cứu của Ah Young Park [56] cho thấy rằng: Tỉ lệ nâng bậc môhọc từ DCIS khi thực hiện STLK thành carcinôm xâm nhập sau STM có ảnhhưởng bởi số mẫu sinh thiết (< 5 mẫu hay ≥ 5 mẫu) Nhiều mẫu mô hơn tức lànhiều thu được nhiều mô bướu hơn, giảm tỉ lệ chẩn đoán sai hơn.

1.2.6 Sự tương hợp giữa STLK và GPB và các yếu tố ảnh hưởng:

STLK dưới hướng dẫn siêu âm sử dụng kim 14G lần đầu tiên được môtả bởi Parker [58] trong nghiên cứu với 181 tổn thương: Có 49 tổn thươngđược thực hiện STM: Tỉ lệ tương hợp giữa kết quả STLK với GPB là 100%.Với 132 tổn thương lành tính được theo dõi trong thời gian từ 12 đến 36tháng: Không phát hiện trường hợp ung thư nào Kể từ đó STLK dưới hướngdẫn siêu âm cho thấy những ưu điểm hơn so với FNA và STM và ngày càngđược sử dụng rộng rãi [32],[45] Mặc dù ngày càng có nhiều cải thiện về mặt

kỹ thuật cũng như kỹ năng thực hành của bác sĩ thực hiện thủ thuật, kết quả

âm tính giả là điều không thể tránh khỏi [15],[79] Vì vậy, sự tương hợp giữakết quả STLK và GPB sau mổ ảnh hưởng bởi sự tương hợp giữa STLK vàhình ảnh học trước khi thực hiện thủ thuật Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, bác sĩgiải phẫu bệnh và bác sĩ lâm sàng cần đánh giá cẩn thận nhằm tránh bỏ sót tổnthương ác tính, làm trì hoãn trong chẩn đoán ung thư

Qua các nghiên cứu cho thấy rằng độ tương hợp giữa STLK và GPBsau mổ là rất cao: 93-100% [24], [58]

Tuy nhiên, STLK vẫn tồn tại những hạn chế: Khả năng bỏ sót ung thư

từ 0,3 – 8,2% Trong các trường hợp này, khoảng 70% được chẩn đoán lạingay sau khi có kết quả STLK và 30% trường hợp âm tính giả làm trì hoãnchẩn đoán [55]

Yếu tố nền tảng đánh giá sự thành công của STLK là sự tương hợp tốtgiữa hình ảnh học và mô bệnh học của STLK Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh phảiđánh giá được những bất thường trên hình ảnh học và (nếu được) là bác sĩthực hiện thủ thuật, đảm bảo sinh thiết đúng vị trí nghi ngờ và lấy đầy đủ mô

cho chẩn đoán mô học Bác sĩ giải phẫu bệnh đánh giá về số lượng và chấtlượng của mẫu mô và đọc kết quả.

Có 5 tình huống có thể xảy ra trong kết quả STLK [15],[55]:

 Tương hợp ác tính: Tổn thương có hình ảnh nghi ngờ ác tính RADS 4 hoặc 5) có chẩn đoán mô học là ác tính sau STLK Kế hoạch điều trị

(BI-có thể được đưa ra dựa trên kết quả này

 Không tương hợp ác tính: Tổn thương có hình ảnh là lành tính RADS 2, 3) có kết quả STLK là ác tính Dựa vào tình huống lâm sàng, sựphối hợp giữa bác sĩ lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu bệnh để xác định tổnthương ác tính, tránh làm trì hoãn chẩn đoán Các xét nghiệm chẩn đoán hìnhảnh được đánh giá lại: chất lượng phim, đặc điểm tổn thương, các đặc tính bị

(BI-bỏ sót Bác sĩ giải phẫu bệnh xem lại kết quả và xác nhận chẩn đoán, đảm bảorằng không có sai sót trong việc đọc và sao lưu kết quả

 Tương hợp lành tính: Tổn thương có hình ảnh là lành tính hay nghingờ ác tính thấp – trung bình (BI – RADS 2, 3, 4a, 4b) và đặc tính mô học làlành tính Nên xem xét sự tương hợp giữa mô học và hình ảnh học, theo dõiđịnh kỳ bằng hình ảnh học là cần thiết, tránh kết quả âm tính giả làm trì hoãnchẩn đoán ung thư Ngoại trừ những trường hợp bệnh nhân lo lắng, yêu cầuthực hiện sinh thiết hoặc bác sĩ lâm sàng đề nghị thực hiện STM hay sinh thiếtdưới định vị kim Nhiều trung tâm khuyến cáo thời gian theo dõi đối với tổnthương lành tính trong 6 tháng, 12 tháng và 2 năm

 Không tương hợp lành tính: Hình ảnh tổn thương là ác tính (BI –RADS 4c hoặc 5) có kết quả STLK là lành tính Trong trường hợp này, hìnhảnh của tổn thương và kết quả STLK nên được xem lại và hội chẩn giữa cácbác sĩ Để chẩn đoán xác định: có thể thực hiện lại STLK hay thực hiện STM

Có nhiều lý do cho kết quả âm tính giả: Sai sót trong quá trình lấy mẫu, tổn

thương không đồng nhất, giới hạn của kỹ thuật sinh thiết: tổn thương cứng,

mô tuyến dày hay kim bị cong trong quá trình lấy mẫu…

 Kết quả trung gian: Khi STLK có kết quả: Tăng sản ống tuyến vúkhông điển hình, tăng sản tiểu thùy, sẹo tia, tổn thương dạng nhú được xếpvào nhóm trung gian – có nguy cơ ung thư và cần thiết phải thực hiện phẫuthuật sinh thiết lấy bỏ hết tổn thương

Yếu tố quan trọng quyết định sự chính xác trong chẩn đoán của STLK

là sự tương hợp giữa kết quả STLK và hình ảnh học, những trường hợp đánhgiá không tương hợp được khuyến cáo thực hiện lại STLK hoặc STM Sinhthiết mở cũng khuyến cáo đối với các kết quả: Tăng sản OTV không điểnhình, sẹo tia, tổn thương dạng nhú, tăng sản thùy không điển hình haycarcinôm tiểu thùy tại chỗ (LCIS) hay DCIS hay mẫu sinh thiết không đủchẩn đoán [35],[45] Tỉ lệ không tương hợp giữa hình ảnh học – STLK từ 1 –6% [45],[70] Có 11% tổn thương đòi hỏi phải thực hiện sinh thiết lại (STLKhoặc STM) [19] Tỉ lệ ác tính sau STM khi có sự không tương hợp hình ảnhhọc – STLK là: từ 0 – 64% [19],[45],[61],[70]

Những trường hợp cần thực hiện sinh thiết mở:

Khi kết quả STLK cho kết quả tổn thương lành tính, và có sự tươnghợp giữa chẩn đoán mô học – hình ảnh: bệnh nhân nên được theo dõi bằngnhũ ảnh, thường là 1 năm [46]

Khi kết quả STLK cho kết quả ác tính, phù hợp với hình ảnh tổnthương: bệnh nhân nên được xác định chiến lược điều trị phù hợp với giaiđoạn bệnh

Phẫu thuật sinh thiết mở được khuyến cáo trong những trường hợpkhông tương hợp giữa kết quả STLK và hình ảnh tổn thương hoặc nhữngtrường hợp sau: tăng sản ống tuyến không điển hình (ADH), sẹo tia hoặc theo

khuyến cáo của nhà giải phẫu bệnh Theo nghiên cứu của Crowe [24] có đến50% trường hợp được chẩn đoán tổn thương không điển hình/LCIS có kết quả

là carcinôm xâm nhập hoặc DCIS, 52% DCIS có kết quả carcinôm xâm nhập

và 27% tổn thương lành tính có kết quả carcinôm xâm nhập/DCIS/LCIS/ tổnthương không điển hình sau phẫu thuật sinh thiết

Theo khuyến cáo của ACR [63]: Cần thực hiện sinh thiết lại đối vớinhững trường hợp có kết quả STLK không thể chẩn đoán hoặc không tươnghợp giữa mô học – hình ảnh, những trường hợp lấy thêm bệnh phẩm trongnhững trường hợp cần thêm mô để xác định sinh học của bướu

Hướng dẫn của NCCN – 2016 [54]: Những trường hợp cần phẫu thuậtsinh thiết lại sau sinh thiết lõi kim gồm có:

o Bướu đặc xếp loại Bi-rads 3 có kết quả mô học STLK lành tínhtăng kích thước trong quá trình theo dõi

o Bướu đặc xếp loại Bi-rads 4, 5 có kết quả mô học STLK: khôngxác định được, lành tính, tăng sản không điển hình hoặc LCIS cần thực hiệnphẫu thuật sinh thiết

Sự tương hợp về grad mô học, thụ thể nội tiết (ER, PR), HER2, p53

và Ki67 giữa kết quả STLK và bệnh phẩm phẫu thuật:

Bệnh phẩm STLK cũng có thể cung cấp những thông tin hữu ích trongviệc tiên lượng bệnh và phân loại bệnh nhân phù hợp với liệu pháp điều trị,

dự đoán khả năng đáp ứng của bướu hóa trị Các thông tin có thể thu được từbệnh phẩm STLK bao gồm: grad mô học, thụ thể nội tiết (ER, PR), thụ thểyếu tố tăng trưởng biểu bì 2 (HER2), protein của gen đè nén bướu (p53) vàKi67 [65]

Bảng 1.3: Sự tương hợp về grad mô học, ER, PR, HER2, p53 và Ki67 giữa

bệnh phẩm STLK và bệnh phẩm sau mổ

Nghiên cứu Năm Grad mô học ER PR HER2 p53 Ki67

Badoual [18] 2004 73,1% 90,3% 89,3% - - Tamaki [72] 2010 81,3% 92,9% 77,9% 89,3% - - Ricci[65] 2012 - 95% 87% 78% 100% 82% Knuttel [40] 2016 71,1% - - - - - Asogan [17] 2016 - 96,1% 89,1% 96,8% - -

-Sự tương hợp về thụ thể nội tiết (ER, PR), HER2, p53 cao (>85%) Tuynhiên, sự tương hợp về grad mô học giữa STLK và bệnh phẩm phẫu thuậttrong các nghiên cứu thường thấp hơn (từ 70 – 80%) Theo Knuttel [40]: Lý

do chính của sự không tương hợp về grad mô học là lấy không đủ mẫu Mẫu

mô thu được trong quá trình STLK bị giới hạn và mẫu được lấy một cáchngẫu nhiên, vị trí đại diện của khối bướu không được sinh thiết đặc biệt làtrong trường hợp bướu có kích thước lớn, không đồng nhất và những vị tríkhác nhau có grad mô học khác nhau

năng âm tính giả của chẩn đoán và thực hiện lại thủ thuật hoặc sinh thiết mởđặc biệt là những trường hợp kết quả không rõ ràng hay không tương hợpgiữa hình ảnh học và kết quả STLK Nguyên nhân của kết quả STLK dướihướng dẫn siêu âm cho kết quả âm tính giả có thể là: Sai sót trong quá trìnhlấy mẫu do hình ảnh tổn thương không rõ ràng, không kiểm soát được vị trícủa kim trong quá trình sinh thiết, tổn thương nằm sâu, không tương hợp vớihình ảnh của nhũ ảnh, mô vú dày đặc biệt ở BN trẻ, lấy không đúng tổnthương nghi ngờ hay kết quả STLK và hình ảnh tổn thương trước thực hiệnthủ thuật không tương hợp với nhau [79] Cần thiết phải theo dõi với nhữngtrường hợp tương hợp lành tính sau STLK đối với những BN không thực hiệnphẫu thuật lấy bướu Tỉ lệ âm tính giả trong các nghiên cứu từ: 0,1 – 5,3%[50],[81].

Nghiên cứu của Crystal [25] với 715 tổn thương ở vú: Tỉ lệ âm tính giả

là 3,7% Có 373 trường hợp bướu lành tính được theo dõi trong khoảng thờigian từ 27 – 60 tháng, 3 trường hợp ung thư được phát hiện ngay vị trí STLK

Trong nghiên cứu của Liberman [47] với 115 tổn thương bướu vú sờthấy: Tỉ lệ thực hiện STM sau kết quả STLK là 13% (15 trường hợp) và có 4trường hợp là ung thư (27%)

1.2.8 Đánh giá chưa đúng mức tổn thương:

 Bướu nhú - Tổn thương dạng nhú:

Bướu nhú chiếm khoảng 10% các khối u vú lành tính [53] Bướu nhúlành tính như bướu nhú trong ống thường biểu hiện là những đám vôi hóa vôđịnh hình [19] Vì vậy, một kết quả STLK là bướu nhú sẽ không tương hợpvới khối bướu bờ không rõ, những vôi hóa đa hình hay vôi hóa dạng đườngnhỏ Nhiều nghiên cứu khuyến cáo chẩn đoán bướu nhú lành tính trên STLK

là đáng tin cậy và có thể được theo dõi bằng hình ảnh học trong 2 năm [19].Mặc dù vậy, vấn đề theo dõi đối với chẩn đoán bướu nhú lành tính sau STLK

vẫn còn nhiều tranh cãi vì khả năng có thành phần không điển hình hoặc áctính cùng với tổn thương đích Tỉ lệ ác tính sau thực hiện sinh thiết mở khi kếtquả STLK là bướu nhú lành tính là: 4 - 14,8% [27],[69] Một số tính chất dựđoán khả năng ác tính của bướu nhú như: Bướu vị trí ngoại biên có tỉ lệ nângbậc mô học cao có ý nghĩa thống kê so với những bướu vị trí trung tâm [34].

Sự tương hợp giữa kích thước bướu nhú và kích thước của tổn thương đođược trên hình ảnh học là tiêu chuẩn đánh giá do bướu nhú lành tính có thểđược sinh thiết ngẫu nhiên trong quá trình lấy mẫu trong khi tổn thương đích

là một khối bướu ác tính Tuy nhiên, nghiên cứu của Fu [34] cho thấy rằng:đặc tính siêu âm và nhũ ảnh trước STLK, kích thước bướu trên siêu âm, tiếtdịch núm vú, tuổi, vôi hóa không liên quan đến tỉ lệ ác tính khi STM Vì vậykhả năng ác tính khi kết quả STLK là bướu nhú lành tính vẫn còn là tranh cãi,

kế hoạch điều trị hoặc theo dõi vẫn chưa thống nhất giữa các tác giả

Bướu nhú không điển hình có liên quan đến khối bướu ác tính Cácnghiên cứu cho thấy rằng khi chẩn đoán tổn thương dạng nhú không điển hìnhbao gồm: tổn thương dạng nhú với thành phần không điển hình và tổn thươngdạng nhú đi kèm ADH liên quan có ý nghĩa đến DCIS và carcinôm xâm nhập[34] Tỉ lệ ác tính sau sinh thiết mở khi kết quả STLK là bướu nhú không điểnhình là: 15,4 - 22,5% [13],[34]

Nhiều tác giả khuyến cáo nên thực hiện STM cho tất cả các bướu nhúlành tính, tổn thương dạng nhú trên STLK [34]

 Tăng sản OTV không điển hình (ADH):

Tăng sản ống tuyến vú không điển hình (Atypical Ductal Hyperplasia –ADH) là loại mô học trung gian giữa tăn sản trong ống (IntraductalHyperplasia) và DCIS, là tổn thương nguy cơ cao thường gặp của bệnh lýtuyến vú [19],[53] Nguy cơ ung thư vú tăng # 4 lần ở những phụ nữ có ADH[53] ADH gặp ở 5% tất cả các trường hợp sinh thiết vú và có thể đạt đến 20%

của các trường hợp sinh thiết các tổn thương vôi hóa vô định hình [19] ADH

có thể hiện diện ở những tổn thương carcinôm tại chỗ hoặc carcinôm xâmnhập Trong các nghiên cứu STLK dưới hướng dẫn hình ảnh học, đều có một

tỉ lệ ác tính sau STM khi kết quả STLK là ADH Có khoảng 50% trường hợpđược chẩn đoán ADH khi STLK trở thành DCIS hay carcinôm xâm nhập khithực hiện STM [28],[37],[53]

 Carcinôm OTV tại chỗ (DCIS):

DCIS thường hiện diện là tổn thương vôi hóa trên nhũ ảnh [71] Vớinhững tổn thương vôi hóa, STLK dưới hướng dẫn nhũ ảnh cho thấy sự chínhxác Tuy nhiên, những tổn thương vôi hóa được thấy trên nhũ ảnh và siêu âmhay vôi hóa đi kèm với bướu vú thấy được trên siêu âm có thể được sinh thiếtdưới hướng dẫn siêu âm [71] Bên cạnh đó, vẫn có sự đánh giá chưa đúngmức tổn thương DCIS: khi kết quả STLK là DCIS trở thành carcinôm xâmnhập khi thực hiện STM Tỉ lệ đánh giá chưa đúng mức DCIS khi STLK từ30,4 - 54,5% [56],[57],[71] Một số yếu tố tiên đoán carcinôm xâm nhập từDCIS khi STLK là: bướu sờ chạm, tiết dịch núm vú, số mẫu mô sinh thiết íthơn 5 mẫu, kích thước bướu lớn (≥ 25mm trên nhũ ảnh, ≥ 32mm trên siêu âmhay ≥ 30mm trên MRI) [56], hiện diện hạch nách bất thường trên siêu âmvùng nách [57]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Tất cả những bệnh nhân có bướu vú nghi ngờ ung thư trên lâm sàng,hình ảnh học (siêu âm, nhũ ảnh) hay tế bào học thỏa tiêu chí chọn mẫu vàđược thực hiện STLK dưới hướng dẫn của siêu âm tại BVUB TPHCM từtháng 6/2013 đến tháng 12/2014

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu hồi cứu cắt ngang mô tả

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu:

Khoa Ngoại 4 – Bệnh viện Ung Bướu Thành Phố Hồ Chí Minh

2.2.3 Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 1/2015 đến tháng 9/2015

2.3 MẪU NGHIÊN CỨU:

2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Lấy mẫu thuận tiện

Từ tháng 6/2013 – 12/2014 có 180 trường hợp thỏa tiêu chí chọn mẫu

2.3.2 Tiêu chí chọn mẫu:

Tiêu chí chọn mẫu:

 Bệnh nhân có bướu vú sờ thấy trên lâm sàng chưa tương hợp với siêu

âm, nhũ ảnh và/hoặc chọc hút tế bào bằng kim nhỏ trong chẩn đoán cần