Các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện và tình hình kháng thuốc tại khoa hồi sức tích cực – chống độc, bệnh viện đa khoa tỉnh đăklăk từ 10 2015 đến 04 2016

Tại Châu Á cũng như tại Việt Nam, tình hình nhiễm khuẩn bệnh việncũng rất đáng lo ngại do vi khuẩn ngày càng đề kháng với nhiều kháng sinh đặc biệt là các tác nhân Acinetobacter spp và P

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quảtrong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

H’ Nương Niê

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các bảng, hình, sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Một số khái niệm cơ bản về viêm phổi bệnh viện 5

1.2 Các vi khuẩn Gram âm 6

1.3 Các cầu khuẩn Gram dương 9

1.4 Kháng sinh và cơ chế kháng kháng sinh 11

1.5 Các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện 17

1.6 Một số đặc điểm địa lý, kinh tế chính trị và xã hội của địa điểm nghiên cứu……… 25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp chọn mẫu 26

2.4 Cách lấy mẫu 26

2.5 Phương pháp tiến hành 27

2.6 Thu thập dữ liệu và xử lý kết quả 38

2.7 Vấn đề Y đức 38

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu 39

3.1.1 Nhóm tuổi 39

3.1.2 Giới 40

3.1.3 Dân tộc 40

3.2 Đặc điểm các loại vi khuẩn gây VPBV phân lập được 41

3.2.1 Phân bố theo nhóm vi khuẩn 41

3.2.2 Sự phân bố của nhóm vi khuẩn Gram âm gây VPBV 42

3.2.3 Sự phân bố của các vi khuẩn Gram dương 44

3.2.4 Các vi khuẩn gây VPBV phân lập được 45

3.2.5 Sự phân bố của 5 vi khuẩn gây VPBV thường gặp 46

3.3 Đặc điểm đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn thường gặp 47

3.3.1 Đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae 47

3.3.2 Đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii 48

3.3.3 Đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa 49

3.3.4 Đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus 50

3.3.5 Đề kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae 51

3.3.6 Đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae sinh ESBL 52

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu 53

4.1.1 Nhóm tuổi 53

4.1.2 Giới 54

4.1.3 Dân tộc 55

4.2 Các vi khuẩn gây VPBV phân lập được 55

4.2.1 Nhóm trực khuẩn Gram âm 56

4.2.2 Nhóm cầu khuẩn Gram dương 59

4.3 Tình trạng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây VPBV 60

4.3.1 Đề kháng kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm 60

4.3.2 Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram dương 64

KẾT LUẬN 67

KIẾN NGHỊ 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CDC Center for Disease Control and Prevention.

(Trung tâm kiểm soát bệnh tật của- Hoa Kỳ) CLSI Clinical and laboratory standards Institute

(Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Xét nghiệm)

NNIS National Nosocomial Infection Surveillance System

(Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia của Hoa Kì) OUCRU Oxford University Clinical Research Unit

( Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng ĐH Oxford)

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi 39

Biểu đồ 3.2 Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính 40

Biểu đồ 3.3 Phân bố mẫu nghiên cứu theo dân tộc 40

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo nhóm vi khuẩn 41

Biểu đồ 3.5 Phân loại trực khuẩn đường ruột và trực khuẩn không lên men 42 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ các trực khuẩn đường ruột 43

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ các vi khuẩn không lên men 43

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ Klebsiella pneumoniae sinh ESBL 44

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ các vi khuẩn Gram dương 44

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ 5 loại vi khuẩn thường gặp 46

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ đề kháng kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae 47 Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của A baumannii 48

Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ kháng kháng sinh của P aeruginosa 49

Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ kháng kháng sinh của S aureus 50

Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S pneumoniae 51

Biểu đồ 3.16 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae ESBL(+) và Klebsiella pneumoniae ESBL(-) 52

DANH MỤC BẢNG, HÌNH, SƠ ĐỒ

Bảng 1.1 Thang điểm bartlett dùng đánh giá mẫu bệnh phẩm đường hô hấp 29

Bảng 1.2 Đọc kết quả cấy đàm định lượng 30

Bảng 3.1 Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây VPBV phân lập được 45

Bảng 4.1 So sánh tuổi của mẫu nghiên cứu so với các nghiên cứu khác 53

Bảng 4.2 So sánh sự phân bố về giới so với nghiên cứu khác 54

Bảng 4.3 so sánh các vi khuẩn gây VPBV với các nghiên cứu khác 55

Hình 2.1 Bộ định danh API 20Strep 34

Hình 2.2 Bộ định danh API 20NE 34

Hình 2.3 Bộ định danh API 20E 34

Sơ đồ 2.1 Định danh trực khuẩn Gram âm 31

Sơ đồ 2.2 Định danh Staphylococci 32

Sơ đồ 2.3 Quy trình định danh Streptococci 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) thực sự là một vấn đề sức khỏe nghiêmtrọng và là gánh nặng rất lớn về chi phí điều trị vì đa số VPBV là do các vikhuẩn (VK) kháng thuốc VPBV làm tăng thời gian nằm viện, tăng sử dụngkháng sinh và tăng chi phí điều trị [29] Viêm phổi bệnh viện là nhiễm khuẩnđứng hàng thứ hai ở bệnh nhân nằm viện và viêm phổi thở máy là nhiễmkhuẩn thường gặp ở các đơn vị chăm sóc tích cực

Tại Châu Á cũng như tại Việt Nam, tình hình nhiễm khuẩn bệnh việncũng rất đáng lo ngại do vi khuẩn ngày càng đề kháng với nhiều kháng sinh

đặc biệt là các tác nhân Acinetobacter spp và Pseudomonas aeruginosa từ

gấp 6- 20 lần so với bệnh nhân không có thông khí cơ học Đối với bệnh nhânnằm ICU, VPBV chiếm 25% trong số các nhiễm khuẩn BV, trong đó VPTMchiếm khoảng 9- 27 % Tốn kém điều trị trên 40.000 USD/ BN Tỉ lệ chết 33-50% , tỉ lệ chết cao có liên quan đến nhiễm trùng huyết [33], [71] Nhiễmtrùng bê ̣nh viê ̣n ta ̣i các bê ̣nh viê ̣n Châu á từ 4-43%, trong đó 45-65% là nhiễmtrùng hô hấp dưới, và cao hơn tại ICU Tử vong do VPBV bao gồm viêm phổi

phân lập là Pseudomonas aeruginosa đa kháng, các chủng

Enterobacteria-ceae sinh beta-lactamase phổ rộng, sinh carbapenemase và Acinetobacter baumannii kháng carbapenem [32], [63], [66] Do đó, tình hình kháng kháng

sinh hiện nay được coi là vấn đề toàn cầu, có xu hướng tăng và rất khó kiểmsoát

Việt Nam là một trong những quốc gia có nhiều vi khuẩn gây bệnhthường gặp đề kháng nhiều loại kháng sinh với tỷ lệ cao do việc sử dụngkháng sinh không hợp lý Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới và tạiViệt Nam cho vi khuẩn đa kháng kháng sinh ngày càng gia tăng nhanh chóng,đặc biệt tại ICU, gây khó khăn trong điều trị và gia tăng tỷ lệ tử vong Tácnhân gây bệnh thay đổi tùy bệnh viện, ngay cả trong cùng một bệnh viện tácnhân gây bệnh cũng thay đổi tùy khoa phòng, thay đổi tùy theo từng giai đoạnnghiên cứu Do đó cần có những khảo sát thường xuyên những đặc điểm Visinh tại các khoa phòng cũng như xu hướng đề kháng kháng sinh để từ đó cónhững biện pháp điều trị hợp lý VPBV Hơn nữa, tại khoa HSTC - CĐ, bệnhviện đa khoa tỉnh Đăklăk vẫn chưa có một nghiên cứu nào thật đầy đủ về đềkháng kháng sinh của các vi khuẩn gây VPBV để có phác đồ điều trị khángsinh thích hợp, giúp kiểm soát và làm giảm tỷ lệ kháng thuốc của các vi khuẩnnày, đồng thời nâng cao khả năng điều trị thành công viêm phổi bệnh viện

Từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “ Các vi

khuẩn gây viêm phổi bệnh viện và tình hình kháng thuốc tại khoa hồi sức tích cực - chống độc, bệnh viện đa khoa tỉnh Đăklăk từ 10/2015 - 04/2016”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tại khoaHSTC – CĐ, bệnh viện đa khoa tỉnh Đăklăk từ 10/2015 –04/2016

2 Xác định tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn thường gặpgây viêm phổi bệnh viện

3 Xác định tỷ lệ Klebsiella pneumoniae gây viêm phổi bệnh viện

sinh men beta - lactamase phổ rộng (ESBL)

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Một số khái niệm cơ bản về viêm phổi bệnh viện

1.1.1 Định nghĩa [44]

Viêm phổi là tình trạng nhiễm khuẩn nhu mô phổi do các tác nhân visinh vật gây ra, về phương diện mô học đặc trưng bởi sự tích tụ của các bạchcầu đa nhân trung tính trong các tiểu phế quản, phế nang, mô kẽ

Viêm phổi bệnh viện (HAP) là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viên

mà trước đó phổi bình thường

Viêm phổi kết hợp thở máy (VAP) là viêm phổi xảy ra sau 48-72 giờsau đặt nội khí quản hay thở máy Những bệnh nhân cần đặt nội khí quản saukhi bị VPBV nặng thì cũng cần điều trị như VPTM

1.1.2 Chẩn đoán

1.1.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoa ́ n lâm sàng:

• Tổn thương mới hay tiến triển trên X - quang ngực ≥ 48 giờ nhâ ̣p viê ̣n và ítnhất 2 tiêu chuẩn sau:

1.1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoa ́ n vi sinh

Cấy đi ̣nh lượng đàm đường hô hấp dưới dương tính:

Hoă ̣c phân lâ ̣p vi khuẩn từ cấy máu hay di ̣ch màng phổi

1.2 Các vi khuẩn Gram âm [5]

1.2.1 Vi khuẩn E coli

E coli thuộc họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacterriaceae), là tác nhân

vi khuẩn quan trọng trong các nhiễm khuẩn ở nhiều cơ quan trong đó cóVPBV

Khả năng gây bệnh: tiêu chảy, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễmkhuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não…

Tại Việt Nam, các vi khuẩn Gram âm như E coli đứng thứ hai trong số các vi khuẩn kháng thuốc do có khả năng sinh ESBL Đặc biệt là vi khuẩn E.

coli chứa men NDM -1, từng gây các vụ dịch trước đây ở Thụy Điển, Đức với

tỷ lệ tử vong khá cao Các nhà khoa học gọi các chủng E Coli này là ― siêu vi

khuẩn’’ do kháng nhiều loại kháng sinh

1.2.2 Vi khuẩn Klebsiella

Chi Klebsiella thuộc bộ Klebsiellae, thuộc họ vi khuẩn đường ruột do nhà vi sinh học người Đức - Edwin Klebs tìm ra năm 1980 Vi khuẩn Kleb-

siella pneumoniae là loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện, thường gây

bệnh nhất ở những bệnh nhân nằm viện kéo dài, là căn nguyên vi khuẩn gâynhiễm khuẩn đường hô hấp dưới ở những bệnh nhân nằm viện có thiếu hụtmiễn dịch như trẻ nhỏ, người có tuổi, những người bị bệnh đường hô hấp

Nhiễm khuẩn do Klebsiella spp trong cộng đồng thường liên quan tới những

người miễn dịch kém gặp trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, nhiễm khuẩntiết niệu, nhiễm khuẩn huyết…

Sử dụng kháng sinh rộng rãi trong các bệnh nhân nằm viện đã dẫn đến

khả năng gia tăng các chủng Klebsiella spp mang gen đề kháng kháng sinh

đặc biệt là các chủng có men β-lactamase phổ rộng đề kháng cao với nhiềuloại kháng sinh

1.2.3 Vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa ( Trực khuẩn mủ xanh)

Pseudomonas aeruginosa được tìm thấy trong đất, nước, hệ vi sinh vật

trên da và các môi trường nhân tạo Vi khuẩn không chỉ phát triển trong môitrường không khí bình thường, mà còn có thể sống trong môi trường có ít khíoxy, do đó có thể cư trú trong nhiều môi trường tự nhiên và nhân tạo Vikhuẩn này phát triển bằng rất nhiều các hợp chất hữu cơ: trong cơ thể, nhờkhả năng thích ứng vi khuẩn cho nên nó lây nhiễm và phá hủy các mô củangười bị suy giảm hệ miễn dịch Triệu chứng chung của việc lây nhiễm thôngthường là gây ra viêm nhiễm và nhiễm trùng huyết Nếu vi khuẩn xâm nhậpvào các cơ quan thiết yếu của cơ thể như phổi, đường tiết niệu và thận sẽ gây

ra những tử vong cao; Bởi vì vi khuẩn này phát triển tốt trên các bề mặt niêmmạc bên trong cơ thể Bên cạnh đó, vi khuẩn này cũng được phát hiện trên cácdụng cụ y khoa gây ra nhiễm khuẩn bệnh viện

P aeruginosa được báo cáo ở nhiều nơi trên thế giới như là chủng vi

khuẩn mang nhiều cơ chế đề kháng kháng sinh nhất Phổ biến nhất là cơ chế

tiết enzyme beta-lactamase Tỷ lệ kháng của P aeruginosa với các kháng sinh

là một vấn đề nghiêm trọng trên toàn cầu [66] Điều đáng lo ngại hơn, phần

lớn những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bởi P.aeruginosa là các bệnh nhân bị

bệnh mạn tính, bệnh hệ thống, bệnh các tổ chức liên kết Các bệnh nhân này

thường phải gánh chịu các đợt viêm phổi tái diễn nhiều lần và căn nguyên

thường là P aeruginosa Việc điều trị với các bệnh nhân này thường là phối

hợp các thuốc khí dung ức chế miễn dịch cùng với kháng sinh phổ rộng phốihợp

1.2.4 Vi khuẩn Acinetobacter baumannii

Acinetobacter là những vi khuẩn không lên men đường Tại Việt Nam,

trong những năm gần đây vi khuẩn Acinetobacter là một trong những vi

khuẩn hàng đầu gây nhiễm khuẩn ở người

A.baumannii là những vi khuẩn được tìm thấy phổ biến trong đất, nước

và môi trường Chúng cũng dễ dàng phân lập từ da, họng và nhiều dịch tiết

của người khỏe mạnh Các loài vi khuẩn Acinetobacter đóng vai trò quan

trọng trong nhiễm khuẩn cơ hội và nhiễm khuẩn bệnh viện

Khả năng gây bệnh: viêm phổi ( đặc biệt trên bệnh nhân đặt nội khíquản, thở máy), nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn da/vết thương, viêm nộitâm mạc, viêm cơ tim các chủng vi khuẩn này có khả năng tồn tại lâu dàingoài môi trường tự nhiên và có thể bám chắc và lâu dài vào bề mặt của cácdụng cụ sinh hoạt và y tế làm tăng nguy cơ lây lan, khả năng gây bệnh đặcbiệt là gây ra những vụ dịch nhiễm khuẩn bệnh viện kéo dài nguy hiểm [47],[66], [67]

1.2.5 Vi khuẩn Stenotrophomonas maltophilia

S maltophilia hiện diện khắp nơi trong môi trường: đất, nước, động

vật Ở bệnh viện S maltophilia được tìm thấy trong nước, vòi nước, hệ thống lọc và các thiết bị và dụng cụ y khoa Do đó, sự lan truyền nhiễm khuẩn do S.

maltophilia trong bệnh viện thường do các dung dịch khử khuẩn bị nhiễm, hệ

thống nước bệnh viện bị nhiễm

S maltophilia ngày càng được công nhận là một nguyên nhân quan

trọng của nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn xảy ra chủ yếu ở bệnh nhânsuy giảm miễn dịch

Các yếu tố thuận lợi:

- Nằm viện kéo dài chủ yếu ở phòng bệnh nặng hay HSTC

- Dùng kháng sinh phổ rộng

- Bệnh lý ác tính, đặc biệt khi có suy giảm miễn dịch

- Tổn thương hàng rào da, niêm mạc do dụng cụ đặt nội khí quản, mở khíquản, đặt thông tiểu

Khả năng gây bệnh: gây nhiều loại nhiễm khuẩn từ nông đến sâu và nhiễmkhuẩn lan tỏa, bao gồm nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, nhiễm khuẩn mômềm, viêm màng não

1.3 Các cầu khuẩn Gram dương [5]

1.3.1 Vi khuẩn Staphylococcus aureus

S aureus là tác nhân của nhiều nhiễm khuẩn nặng Coagulase do vi

khuẩn tiết ra làm đông huyết tương và yếu tố góp phần vào cơ chế gây bệnh.Khả năng gây bệnh: viêm da mụn mủ, viêm phổi, viêm tủy xương, ngộ độcthức ăn, nhiễm khuẩn huyết, hội chứng sốc nhiễm khuẩn

MRSA còn là mối đe dọa và thách thức vượt ra ngoài phạm vi bệnh

viện thể hiện qua sử nổi lên của các chủng Staphylococcus aureus kháng

me-thicillin liên quan tới cộng đồng (community associated MRSA hoặc MRSA) Đây là những chủng gây ra nhiễm khuẩn cho những bệnh nhânkhông có bệnh sử hoặc tiền sử liên quan tới nhập viện hoặc không có nhữngyếu tố nguy cơ rõ ràng cho người lành mang MRSA (tiếp xúc với nhân viên y

CA-tế) Các nhiễm khuẩn gây ra bởi các MRSA thường dựa vào glycopepetide đểđiều trị.

1.3.2 Vi khuẩn Streptococcus pneumoniae

S pneumoniae là cầu khuẩn Gram dương, thường trú ở đường hô hấp

trên của người và có thể gây viêm phổi, viêm xoang, viêm phế quản, nhiễmkhuẩn huyết, viêm màng não Khoảng 40 – 70% người khỏe mạnh có mang

S pneumoniae có độc lực nhưng cơ thể không bị bệnh là do màng nhầy của

đường hô hấp có sức đề kháng rất lớn với S pneumoniae Các yếu tố làm

giảm sức đề kháng sẽ tạo điều kiện cho vi khuẩn gây bệnh: những bất thường

ở đường hô hấp, ngộ độc rượu hay thuốc, những bất thường về động lực họccủa hệ tuần hoàn như suy tim, phổi ứ nước

1.3.3 Các cầu khuẩn đường ruột

Không giống như S aureus, các cầu khuẩn đường ruột không phải là tác

nhân gây bệnh thực sự, chúng là thành viên của vi hệ bình thường đường ruộtcủa người khỏe mạnh, ngoại trừ các trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu

và các nhiễm khuẩn cơ hội ở những bệnh nhân nằm viện Tác nhân chính gây

bệnh trong nhóm này là E faecalis, mặc dù vậy nhiễm khuẩn gây ra bởi E.

faecium lại tỏ ra đa kháng nhiều hơn và gây ra những hậu quả lâm sàng

nghiêm trọng hơn Tất cả các cầu khuẩn đường ruột đều đề kháng với nhóm

cephalosporin đang được sử dụng trên lâm sàng (ngoại trừ trường hợp của E.

faecalis với ceftobiprole) và không nhạy cảm với aminoglycoside Cho tới

thời điểm hiện tại, không một phác đồ kháng sinh đơn độc nào có khả năng

chống lại Enterococcus hiệu quả, do đó, phác đồ kết hợp giữa các nhóm tác

động vách cùng với kháng sinh nhóm aminoglycoside (thường là gentamicin)được dùng cho các nhiễm trùng nguy hiểm gây ra bởi tác nhân này Một điều

đáng lo ngại nữa về Enterococcus là khả năng nhận các gen đề kháng kháng

có vách do đó dễ bị hệ thống miễn dịch của cơ thể tiêu diệt Các kháng sinhvới cơ chế tác động này thuộc nhóm beta-lactam và các kháng sinh fosfomy-cin, vancomycin, teicoplanin cũng tác động vào giai đoạn cuối cùng của quátrình sinh tổng hợp khung glycopetid

1.4.2.2 Kháng sinh tác động trên màng tế bào vi khuẩn

Kháng sinh có tác dụng gây rối loạn tính thấm của màng tế bào vikhuẩn làm thoát các thành phần trong tế bào ra ngoài hoặc tác động lên cácphân tử cấu tạo màng tế bào vi khuẩn, làm cho tế bào vi khuẩn không thể tiếp

tục nhân lên được nữa Các kháng sinh như polimyxin B, tyrocidin… có cơchế tác động này.

1.4.2.3 Kháng sinh ức chế quá trình sinh tổng hợp protein

Kháng sinh có tác dụng gây rối loạn sự tổng hợp protein do gắn với cácribosom ở các tiểu đơn vị 30S hoặc 50S dẫn đến cản trở sự kéo dài của chuỗiacid amin trong quá trình tổng hợp protein Kháng sinh tác động theo cơ chếnày có các kháng sinh thuộc nhóm aminoglycosides, chloramphenicol, ma-crolides, tetracycline…

1.4.2.4 Kháng sinh ức chế sinh tổng hợp acid nucleic

Kháng sinh có tác dụng gây rối loạn sự tổng hợp ARN hoặc ADN của

tế bào vi khuẩn như rifamycin, kháng sinh thuộc nhóm quinolones, ocin…

novobi-1.4.2.5 Kháng sinh ức chế quá trình sinh tổng hợp acid folic

Acid folic là một coenzyme đóng vai trò chủ đạo trong nhiều phản ứngchuyển hóa tạo acid amin, các purin và pyrimidin Trong quá trình tổng hợpacid folic, tế bào vi khuẩn cần phải có acid para - aminobenzoic, acid glutam-

ic và nhiều enzyme trong đó có: dihydropteroat synthetase, dihydrofolat ductase Một số thuốc kháng sinh đã tác động vào quá trình này làm cho cácacid folic không được tạo ra, vì vậy nó đã tác động gián tiếp đến quá trìnhsinh tổng hợp các acid nucleic và protein của tế bào vi khuẩn như sulfamid,trimethoprim…

re-1.4.3 Cơ chế đề kháng kháng sinh

Bản chất di truyền của tính đề kháng và các phương thức chuyển tảigene Tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn có nguồn gốc ở gene Các genekháng thuốc hiện diện hoặc ở trong nhiễm sắc thể (đề kháng nhiễm sắc thể),

hoặc trong một yếu tố di động như các plasmid, các yếu tố có thể chuyển vị tríhoặc intergron ( đề kháng ngoài nhiễm sắc thể) Sự đề kháng có thể tự nhiênhoặc mắc phải.

Các cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn:

1.4.3.1 Ức chế bằng enzyme

Vi khuẩn sản xuất ra enzyme gây phân hủy hoặc làm bất hoạt khángsinh Sự sản xuất enzyme có thể được cảm ứng bởi một yếu tố bên ngoài (mộtkháng sinh khác) hoặc bất biến

 Sự sinh men beta-lactamase:

 Các beta-lactamase là các men do vi khuẩn sinh ra và lây truyền theođường nhiễm sắc thể hoặc plasmid Các men này đề kháng kháng sinhrất hiệu quả Chúng làm bất hoạt các thuốc nhóm beta-lactam bằngcách phá hủy nối amide của vòng beta-lactam Các trực khuẩn Gram

âm, đặc biệt là trực khuẩn Gram âm đường ruột, sản xuất nhiều loạimen beta-lactamase, được phân thành nhiều nhóm nhỏ, và chúng liêntục được phát hiện ra các nhóm mới

 Vào đầu thập niên 1980, các cephalosporins thế hệ thứ 3 được lưu hànhtrên thị trường, nhưng sau khi được sử dụng rộng rãi trong điều trịnhiều bệnh nhiễm khuẩn, các biến đổi nhỏ trong chuỗi gene gốc đã làmthay đổi đáng kể tính ái lực của các enzyme đối với cơ chất và đã hìnhthành một nhóm enzyme Beta-lactamase phổ rộng, hay còn được gọi làESBL (Extend Spectra Beta-Lactamases) Phần lớn các ESBL này từphổ TEM-1 và SHV-1 Thực tế có trên 90 týp Beta-lactamase TEM và

25 týp Beta-lactamase SHV Nhiều họ ESBL mới được mô tả gần đâylà: CTX-M, OXA…

 Sự đề kháng này diễn tiến nhanh, và việc thay thế một lượng nhỏ acidamin của các men Beta-lactamase làm cho vi khuẩn càng đề kháng caohơn nữa, đó là các men Beta-lactamase trung bình có gene AmpC hoặccác men cephalosporinase cấp độ cao Gần đây, việc sản xuất quá mứccác men cephalosporinase từ nhiễm sắc thể ở cấp độ rất cao đã tạo nênmột loại mới đề kháng với các kháng sinh cephalosporine thế hệ 3 Cácmen này không phân hủy kháng sinh mà ức chế sự tiếp cận của khángsinh tại vị trí tác dụng Chúng được sinh ra ở các loài vi khuẩn tự nhiênsản sinh ra men cephalosporinase do cảm ứng (các trực khuẩn đường

ruột và Pseudomonas aeruginosa), sau khi xảy ra đột biến, các vi

khuẩn sản xuất ra một lượng rất lớn các men này Thêm nữa, việc sảnsinh các men carbapenemase hoặc metallo-beta-lactamase bởi các vikhuẩn Gram âm có thể làm cho vi khuẩn đề kháng với tất cả các thuốcnhóm Beta-lactamine, bao gồm cả các kháng sinh nhóm carbapenem

1.4.3.2 Giảm tính thấm của tế bào vi khuẩn

Các vi khuẩn là các vi sinh vật đơn bào: màng tế bào phân cách tế bào chấtvới môi trường bên ngoài Các vi khuẩn Gram âm còn được trang bị thêm một

vỏ bên ngoài, gọi là vách tế bào vi khuẩn, có tác dụng như một hàng rào chechở cho các PBP (Penicillin-Binding Proteins: protein liên kết penicillin),nằm ở bên trong Chất dinh dưỡng và kháng sinh phải đi ngang qua lớp váchnày để thấm vào bên trong vi khuẩn, theo cách thức khuếch tán thụ độngngang qua các kênh Sự giảm tính thấm của tế bào làm giảm lượng khángsinh đi vào bên trong đến đích tác dụng, nguyên nhân do biến đổi tính thấmlớp màng bên trong hoặc bên ngoài vi khuẩn Sự biến đổi các lỗ của vách tếbào vi khuẩn Gram âm có thể làm giảm hoặc ngăn cản sự khuyếch tán củakháng sinh vào vị trí tác dụng Dạng đề kháng này nói chung xảy ra đối với

nhiều kháng sinh của nhiều nhóm khác nhau, do có khi các kháng sinh khácnhau nhưng có thể dùng chung một loại lỗ khuếch tán Mặt khác, sự đề khángnày là đặc hiệu khi một kháng sinh chỉ dùng riêng một loại lỗ khuếch tán Ví

dụ sự đề kháng của Pseudomonas aeruginosa với imipenem là sự đề kháng

đặc hiệu gây ra do mất đi các lỗ khuếch tán riêng dành cho các carbapenem.Các đột biến của các lỗ khuếch tán đóng vai trò quan trọng trong việc pháttán đề kháng, đặc biệt tiếp theo sự giảm kích thước hoặc số lượng các lỗkhuếch tán Tính thấm liên quan đến các lỗ khuếc tán thường phối hợp vớiviệc tổng hợp các beta-lactamase và tạo nên sự đề kháng cho vi khuẩn Đôikhi, có vi khuẩn chỉ trở nên đề kháng khi xảy ra đồng thời hai hiện tượng trên

Ví dụ, Enterobacter spp, Serratia spp thì sự đề kháng với imipeneme là do sự

biến đổi đồng thời tính thấm tế bào và tăng tổng hợp các men beta-lactamase

ở nhiễm sắc thể

1.4.3.3 Biến đổi vị trí gắn kết

Hiện tượng này là do nguồn gốc từ nhiễm sắc thể hoặc plasmid, theo cơchế làm giảm độ ái lực của kháng sinh tại vị trí tác dụng, như:

 Biến đổi các protein liên kết với penicillin (PBP): Giảm ái lực của các

PBP với các thuốc nhóm beta-lactam có thể do đột biến gene ở nhiễmsắc thể, hoặc do mắc phải gene bên ngoài có các PBP mới Cơ chế này

thường gặp với các cầu khuẩn gram dương, như Staphylococcus

au-reus và Streptococcus pneumoniae, nhưng rất hiếm gặp ở vi khuẩn

Gram âm Trong số các vi khuẩn Gram âm, cơ chế đề kháng này được

thấy ở vi khuẩn Neisseria và hiếm gặp hơn ở Haemophilus influenzae.

 Biến đổi vị trí gắn kết ở ribosom: Biến đổi bên trong tế bào vi khuẩn ở

tiểu đơn vị ribosom đích có thể làm giảm hoạt tính của kháng sinh

nhóm macrolides, clindamycin, nhóm aminoglycosides hoặc phenicol Sự biến đổi này làm cho kháng sinh không đủ khả năng ứcchế tổng hợp protein cũng như sự tăng trưởng của vi khuẩn do khôngthể gắn kết vào vị trí tác dụng ở ribosom.

chloram- Biến đổi men DNA-gyrase và men topoisomerase: DNA-gyrase là men

cần thiết cho hoạt tính của các quinolones Sự đột biến nhất thời ở độcnhất một acid amine của DNA-gyrase gây ra đề kháng

 Biến đổi các tiền chất đích ở thành tế bào vi khuẩn: Hiện tượng này có

thể bị xảy ra khi dùng vancomycin, như trường hợp các cầu khuẩn đềkháng với vancomycin

 Biến đổi các enzyme đích: Sự biến đổi của men dihydropteroate

synthe-tase kháng lại sự gắn kết với sulfamide và của men dihydropteroate ductase làm mất nhạy cảm với trimethoprim đồng thời gây ra khángthuốc Sự đề kháng của các vi khuẩn Gram âm đối với các sulfamide là

re-do plasmid tạo các enzyme đề kháng

1.4.3.4 Bơm đẩy

Kháng sinh không thể đạt đến vị trí tác dụng do bơm đẩy chủ động đẩykháng sinh ra khỏi tế bào vi khuẩn Các chất vận chuyển đẩy thuốc ra là cácthành phần bình thường của tế bào vi khuẩn và góp phần lớn cho tính đềkháng nội sinh của vi khuẩn chống lại nhiều thuốc kháng sinh Các bơm nàycần năng lượng Việc tiếp xúc với thuốc kháng sinh làm thuận lợi cho việctăng số lượng bơm do đột biến các chất mang, làm tăng mạnh tính đề khángcủa vi khuẩn Đây cũng có thể là nguyên nhân gây đề kháng chéo Ví dụ,kháng sinh ciprofloxacin có thể làm thuận lợi việc phát tán đề kháng vớinhóm cephalosporins theo cơ chế bơm đẩy Các vi khuẩn gây bệnh quan trọng

trên lâm sàng có mang bơm đẩy gây kháng thuốc là E.coli và Shigella spp.

Staphylococcus aureus có thể cũng có bơm đẩy làm cho vi khuẩn đề kháng

với kháng sinh nhóm macrolides

1.5 Các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện

1.5.1 Thế giới

Các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện theo chương trình khảo sátkháng sinh SENTRY trong giai đoạn 1997-2008, cho thấy 6 tác nhân hàng

đầu gây VPBV: S.aureus, P aeruginosa, Klebsiella spp, E.coli, Acinetobacter

spp và Enterobacter spp Gây ra gần 80% tất cả các trường hợp VPBV Đây

cũng là tác nhân chiếm ưu thế (75,8%) tại châu Âu và (85,4%) tại các nước

Mỹ Latinh [29]

Trong nghiên cứu SENTRY tại các nước Mỹ - Latinh trong giai đoạn

1997 – 1998, phân lập 553 chủng vi khuẩn từ đường hô hấp dưới cho thấy

Pseudomonas aeruginosa còn nhạy cảm với các kháng sinh carbapenem,

amikacin và piperacillin/tazobactam (73,8–77,2%), nhưng cefepime lại có tỷ

lệ kháng thấp nhất (6,7%) Acinetobacter spp cũng đề kháng cao với các

kháng sinh, tỷ lệ nhạy với imipenem và meropenem là (89%) Tỷ lệ nhạy cảm

với các kháng sinh họ cephalosporins của chủng Acinetobacter spp rất thấp: cefoxitin (73,0%), ceftazidime (69,4%), ceftriaxone(65,9%) Enterobacter spp nhạy cảm với ceftriaxone (52,5%), cefepime (90%) S aureus có tỷ lệ đề

kháng khoảng (50%) với oxacillin, còn nhạy với vancomycin vàteicoplanin[69]

Chung Doo Ryeon, Jae-Hoon Song, So Hyun Kim và cộng sự nghiêncứu tại 73 bệnh viện ở 10 nước Châu Á từ 2008- 2009 đã phân lập được 2445chủng vi khuẩn trong tổng số 1897 bệnh nhân Các tác nhân chính gây VPBV

tại Châu Á là Acinetobacter spp, P.aeruginosa, S aureus, K pneumoniae.

Theo nghiên cứu này, tỷ lệ các vi khuẩn gây VPBV ở các quốc gia khác nhau:

Trung quốc: Acinetobacter spp (16,2%), P aeruginosa (15,8%), S aureus (16,%), Klebsiella pneumoniae (8,3%); Thái Lan: Acinetobacter baumannii (27,2%), Klebsiella pneumoniae (22,1%), Pseudomonas aeruginosa (20,2%),

Staphylococcus aureus ( 13,6%); Hàn Quốc: Acinetobacter spp (10%), K pneumoniae (9,6%), P aeruginosa (14,3%), S aureus (30,7%); Philippines: Acinetobacter spp (5,7%), K pneumoniae (25%), P aeruginosa (13,6%), En- terobacter spp (12,5%); Đài Loan: Acinetobacter spp (13,7%), Klebsiella pneumoniae (15,1%), P aeruginosa (21,9%), Stenotrophomonas maltophilia

(8,2%); Hồng Kông: H influenzae (9,6%), Klebsiella pneumoniae (8,9%), P.

aeruginosa (15,6%), S aureus (14,2%); Malaysia: Acinetobacter spp (5,6%),

K pneumoniae (14,4%), P aeruginosa (10%), S aureus (3,3%); Singapore: Acinetobacter spp (6,7%), K pneumoniae (13,3%), P aeruginosa (6,7%), S aureus (26,7%); Indonesia: Acinetobacter spp (16,7%), K pneumoniae

(30,6%), Enterobacter spp (27,8%), E coli (13,9%) Trong đó, tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao trong VPBV và VPTM tại các nước Châu Á, cụ thể tỷ lệ K.

pneumoniae đa kháng là (44,7%), S aureus đề kháng đối với oxacillin

(82,1%), ciprofloxacin (78,2%), clindamycin (64,2%), erythromycin (76,5%)

và tetracycline (70,9%), không có trường hợp nào kháng với vancomycin

Klebsiella pneumoniae đề kháng với ceftazidime (42,8%), ciprofloxacin

(31,2%) và imipenem (2,2%) Tỷ lệ vi khuẩn K pneumoniae sinh ESBL (41,4%) Tỷ lệ kháng Pseudomonas aeruginose với ceftazidime, cefepime,

piperacillin-tazobactam, imipenem và ciprofloxacin lần lượt là (34,7%),(27,7%), (36,9%), (27,2%) và (30,1%) Tỷ lệ MRSA là (82,1%)[37]

Trong nghiên cứu của Liu YN và cộng sự tại 9 bệnh viện ở Trung Quốc

cho thấy có 610 bệnh nhân bị VPBV Trong đó, Acinetobacter baumannii (30%), Pseudomonas aeruginosa (22%), S aureus (13,4%) và Klebsiella

pneumoniae (9,7%) A baumannii và S aureus là tác nhân hay gặp trong

VPTM với tỷ lệ (50,5%) và (21,4%), trong khi tỷ lệ này ở bệnh nhân VPBV

lại là (20,6%) và (9,8%) A baumannii kháng cao với carbapenem (>70%),

còn nhạy cảm với cefoperazone/sulbactam (40,8%), polymyxin B (99,3% ) và

tigecycline (95,8%) Tỷ lệ đề kháng của P aeruginosa đối với meropenem và imipenem là (48,8%) và (70,7%) S aureus đề kháng methicillin (MRSA) chiếm (87.8%) trong tổng số các chủng S aureus phân lập được [56].

Tại Ấn Độ, một nghiên cứu ở khoa HSTC tại một bệnh viện ở phíaĐông Ấn độ cho thấy tỷ lệ NKBV trong các đơn vị HSTC là 11,98% trong đó

VPBV cao nhất (62,07%) Chủ yếu là các vi khuẩn Gram âm: P aeruginosa

(45,5%), Klebsiella pneumoniae (18,2%) và Burkholderia cepacia

(9,1%)[38]

yếu tại Malaysia (23%), Thái Lan (28%), Pakistan (58,5%) và Ấn Độ

(41,8%) S aureus kháng methicillin (MRSA) là nguyên nhân thường gặp

nhất ta ̣i Hàn Quốc (23,5%) và Đài loan (22%)[68]

Trong một nghiên cứu tiến hành 104 bệnh nhân ≥ 75 tuổi có viêm phổi

nặng, El-Solh phát hiện (29%) do S aureus, trực khuẩn Gram âm đường ruột (15%), S pneumoniae (9%) và Pseudomonas spp (4%) là những tác nhân

thường nhất trong viêm phổi mắc phải trong viện điều dưỡng[40]

Theo nghiên cứu Hasan Ghajavand, Bahram Nasr, Esfahani và cộng sự

nghiên cứu tính kháng thuốc của Acinetobacter baumanii tại khoa hồi sức tích cực – chống độc, bệnh viện Isfahan của Iran thấy các chủng Acinetobacter

baumanii phân lập được có tỷ lệ đề kháng với các kháng sinh: amikacin

(53,5%), tetracycline (83,7%), ceftazidime (86%) và đối với

trimetho-prim/sulfamethoxazol (90,7%) Đề kháng (93%) đối với imipenem, cefepime,meropenem, ampicillin–sulbactam Đặc biệt, không có chủng nào được phânlập nhạy với ciprofloxacin[48].

Ở Mỹ, tỷ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL thay đổi từ 0 – 25% tùytheo từng viện nghiên cứu, với tỉ lệ quốc gia chung là khoảng 3% [65]

Nghiên cứu của SENTRY năm 1997 – 1998, tỉ lệ K pneumoniae ở Mỹ sinh ESBL là (7,6 %) so với (4,9%) ở Canada, trong khi đó tỷ lệ E coli sinh

ESBL ở Mỹ là (4,2%) và ở Canada (3,3%)[72]

Một nghiên cứu của Moland và các cộng sự vào năm 2001 – 2002 trên

khắp nước Mỹ đã chỉ ra rằng tỉ lệ sinh ESBL ở K pneumoniae là (11,3%) và

ở E coli là (2,6%)[60].

Theo SMART (2003), tỷ lệ các sinh ESBL ở vùng Châu Á Thái Bình

Dương của K pneumoniae và E coli có sự khác nhau ở các nước: Australia

(6% và 5%), Trung Quốc (21% và 40%), Hàn Quốc (44% và 22%), Malaysia(5% và 2%), Philippines (14% và 5%), Đài Loan (17% và 9%), Thái Lan(28% và 34%)[51]

Nghiên cứu tại các khoa ICU của Canada từ 1/9/2005 đến 30/6/2006cho thấy các chủng MRSA không đề kháng với daptomycin, linezolid,tigecycline và vancomycin, trong khi tỷ lệ kháng với các kháng sinh khác làclarithromycin (89,9%), clindamycin (76,1%), fluoroquinolones (90,1% đến

91,8%), trimethoprim/sulfamethoxazole (11,7%) Tỷ lệ đề kháng của P.

aeruginosa như sau: amikacin (2,6%), cefepime (10,2%), gentamicin

(15,2%), fluoro-quinolones (23,8% đến 25,5%), meropenem (13,6%) vàpiperacillin-tazobactam (9,3%)[46]

1.5.2 Việt Nam

Trong nghiên cứu hồi cứu của Huỳnh Văn Ân năm 2012 tại khoa ICU

bệnh viện Nhân Dân Gia Định, các tác nhân gây VPBV là Klebsiella spp (36%), Acinetobacter spp (32%), Pseudomonas spp (10%), E coli (10%),

Stenotrophomonas maltophilia (2%), S aureus (4%), Enterobacter spp (4%).

Trong đó, E coli sinh ESBL là (80%) và K pneumoniae sinh ESBL là

(61,11%)[2]

nghiên cứu đa trung tâm năm 2010 tại các bệnh viện lớn t ại Thành ph ố HồChí Minh như bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Nhân dân Gia Đi ̣nh , bệnh viện

ghi nhận được 1528 trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện Trong đó, trực khuẩnGram âm chiếm ưu thế (79,25%), các cầu khuẩn Gram dương chỉ chiếm

Acinetobacter spp (25,99%), Pseudomonas spp (12,48%), E coli (8,79%) Vi

S.coagulase âm (4,33%), trong đó MRSA là (85,7%) Klebsiella đề kháng

kháng thấp với imipenem và meropenem (2,3% và 1,9%), trong khi E coli chưa kháng với nhóm này Acinetobacter spp kháng với hầu hết các kháng

sinh khảo sát (trên 50%), đề kháng với imipenem và meropenem là (48,4%)

và (45,1%), còn tỷ lệ này ở Pseudomonas aeruginosa là (26,3%) và (15%) Trong khi đó, Tỷ lệ S aureus đề kháng đối với gentamicin, erythromycin và

ciprofloxacin là (89,3%) và levofloxacin (92,9%), kháng với tetracycline(85,7%), trong khi đó đề kháng với trimethoprim/sulfomethoxazol(78,6%)[17]

Theo Lý Ngọc Kính, Ngô Thị Bích Hà (2010) khi tìm hiểu về thựctrạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số cơ sở khám

chữa bệnh cho thấy các tác nhân gây VPBV là Klebsiella spp (20%),

Acineto-bacter spp (24%), Pseudomonas spp (17%), E coli (11%) và S.aureus (9%).

Tỷ lệ P aeruginosa đề kháng với ceftazidime (64%), ceftriaxone (87%),

cefotaxime (86%), cefepime (66%), ciprofloxacin (65%), levofloxacin (70%),cefoperazone (79%), imipenem (36%), meropenem (31%), colistin (13%)

Acinetobacter spp đề kháng cao với ceftazidime (88%), cefotaxime (91%),

cefepime (86%), imipenem (72%), meropenem (68%), ciprofloxacin (82%),levofloxacin (74%) và colistin (4%), piperacillin-tazobactam (78%)[12]

Năm 2010, Nguyễn Phú Hương Lan, Nguyễn Văn Vĩnh Châu và cộng

sự khảo sát sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Acinetobacter baumanii

và Pseudomonas aeruginosa tại bệnh viện bệnh nhiệt đới TP Hồ Chí Minh:

từ 181 mẫu dịch rữa phế quản phân lập được (50,5%) A baumannii, (31%)

Pseudomonas aeruginosa Trong đó, tỷ lệ A.baumannii đề kháng với nhóm

carbapenem tới (75%) nhưng chưa phát hiện đề kháng với colistin Đề kháng

của P aeruginosa với ceftazidime (31%), imipenem (4,1%), meropenem

(1,4%), ciprofloxacin (28%), piperacillin-tazobactam (31%) và amikacin(25%)[13]

Theo nghiên cứu của Thành Thị Ngọc Liêm và cộng sự năm 2008 tạikhoa Hồi sức Ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy thì các vi khuẩn gây

VPBV là Klebsiella spp (23%), Acinetobacter spp (34,5%), Pseudomonas

aeruginosa (23%), E coli (2,3%), S aureus (11,5%) và Proteus mirabilis

(8%) S aureus đề kháng với tất cả kháng sinh như amikacin, clindamycin,

doxycycline….nhưng còn nhạy cảm 100% với vancomycin Tỷ lệ đề kháng

của Klebsiella spp với amikacin (7%), cefepime (14%), cefotaxime (100%),

ceftazidime (95%), cefuroxime (100%), ciprofloxacin 68%,

piperacillin-tazobactam (35%), ticarcillin/clavulanic acid 3%, ampicillin/sulbactam 95%,nhạy hoàn toàn với imipenem và colistin[14].

Trong nghiên cứu đa trung tâm về tình hình đề kháng kháng sinh củacác trực khuẩn Gram âm dễ mọc gây nhiễm khuẩn bệnh viện từ 01/2007 đến

tháng 05/2008 của Phạm Hùng Vân và cộng sự có (63,8%) E coli sinh ESBL, còn Klebsiella pneumoniae là (66,4%)[24].

Hoàng Thị Phương Dung thực hiện nghiên cứu từ 7/2008 – 12/2008 tạibệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tỷ lệ sinh ESBL là (32,4%)

Trong đó, tỷ lệ sinh ESBL cao nhất là E coli (71,2%), K pneumoniae (15,2%), Enterobacter spp (6,1%)[10].

Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MIDAS trong nghiên cứu đatrung tâm về tình hình đề kháng imipenem và meropenem của trực khuẩnGram âm dễ mọc kết quả trên 16 bệnh viện tại Việt Nam, kết quả cho thấy

Enterobacteriaceae vẫn còn nhạy cảm rất cao với carbapenem Pseudomonas aeruginosa kháng meropenem (15,4%), nhưng có đến (20,7%) đề kháng với

imipenem và trong số này có (27,5%) và (10,7%) là nhạy cảm và nhạy cảm

vừa với meropenem Acinetobacter baumanii đề kháng meropenem (47,3%),

imipenem (51,1%) trong số đó có (7.5%) là nhạy cảm và nhạy cảm vừa với

meropenem Burkholderia cepacia kháng meropenem (11,1%), nhưng đề

kháng với imipenem (48,9%) Trong số đó, có (72,7%) và (4,5%) là nhạy cảm

và nhạy cảm vừa với meropenem Đa số các chủng kháng meropenem đều đềkháng imipenem[25]

Năm 2005, Hoàng Kim Tuyến và cộng sự cũng khảo sát các vi khuẩnsinh ESBL, kết quả cho thấy có (17,8%) vi khuẩn sinh ESBL Trong đó, tỷ lệ

sinh ESBL cao nhất cũng là K pneumoniae (18%) và E coli (17,7%)[23].

Năm 2002-2004, một nghiên cứu trên 175 chủng Gram âm ta ̣i BV bê ̣nhNhiê ̣t đới TP Hồ Chí Minh có 58 chủng vi khuẩn sinh ESBL (33,1%) Trong

số này, tỷ lê ̣ sinh ESBL của E coli (37,9%), Klebsiella pneumoniae (17,2%),

P aeruginosa (8,6%) Các chủng sinh ESBL đề kháng cao với cephalosporins

Theo nghiên cứu của Võ Hồng Lĩnh năm 2000 tại khoa săn sóc đặc

biệt, bệnh viện Chợ Rẫy thì các vi khuẩn gây VPBV là Klebsiella spp (11,8%), Acinetobacter spp (15,8%), Pseudomonas aeruginosa (32,9%), E.

coli (7,9%), Proteus mirabilis (1,3%) và S aureus (9,2%)[15].

Nghiên cứu của Văn Đình Tráng và cộng sự năm 2010 cho thấy,

(100%) các chủng A baumannii nhạy cảm với colistin và (59,2%) với cycline Acinetobacter baumannii kháng (100%) đối với ampicinllin và KS sulfamethoxazole/trimethoprim A baumannii gần như kháng hoàn toàn với

tige-kháng sinh nhóm beta-lactam, cephalosporins và nhóm fluoro-quinolones (từ90,1% đến 98,6%) Nhóm carbapenem gồm imipenem và meropenem cũng bị

kháng với tỷ lệ (91,5%) Tỷ lệ A baumannii đề kháng nhóm aminoglycosides

như amikacin (18,3%) và gentamicin (53,5%)[21]

Theo nghiên cứu của Bùi Thị Mùi, các chủng Klebsiella phân lập tại Bệnh viện Nhi Trung ương đề kháng cao với cephalosporins thế hệ 2, 3, 4 từ (86,8%) đến (95%) Các chủng K.pneumoniae đề kháng cefuroxime (93,8%),

cephalothin (95,1%) và ampicilin (99,2%-100%), nhóm aminoglycosideskháng cao (65,8% đến 79,4%), nhạy cảm đối với imipenem vàciprofloxacin[16]

Theo báo cáo của Bộ y tế, tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S aureus khác

nhau giữa các bệnh viện Có tới (68,8%) các chủng phân lập tại bệnh việnChợ Rẫy kháng với gentamicin, tỷ lệ kháng oxacillin cao nhất tại Bệnh viện

Đa khoa Trung ương Huế với (63,8%) Theo báo cáo của Bệnh viện Chợ Rẫy

năm 2008, có (8%) số chủng S aureus phân lập được đề kháng với

vancomy-cin Tuy nhiên, đến năm 2009, phần lớn các bệnh viện kể cả bệnh viện Chợ

Rẫy không có chủng S aureus nào đề kháng với vancomycin[6].

1.6 Một số đặc điểm địa lý, kinh tế chính trị và xã hội của địa điểm

nghiên cứu

Tây Nguyên là khu vực chính trị, xã hội phức tạp với nhiều thành phầndân tộc Hiện nay, VPBV cũng như kháng thuốc cũng là vấn đề rất đáng lưutâm tại bệnh viện đa khoa tỉnh Đăklăk, đặc biệt là tại khoa HSTC - CĐ Đây

là khoa tập trung các bệnh nhân nặng từ các huyện chuyển đến Do đó, việckhảo sát các tác nhân gây VPBV cũng như tình hình kháng thuốc tại khoaHSTC - CĐ, bệnh viện đa khoa tỉnh Đăklăk góp phần bổ sung vào bức tranhcác bệnh nhiễm khuẩn tại tỉnh Đăklăk cũng như khu vực Tây Nguyên

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mô tả cắt ngang, lấy mẫu toàn bộ trong thời gian nghiên cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân nhập viện ≥ 48 giờ tại khoa HSTC – CĐ, bệnh viện đa khoa tỉnhĐăklăk được chẩn đoán VPBV từ 10/2015 - 04/2016

2.3 Phương pháp chọn mẫu

 Tiêu chuẩn chọn mẫu:

 Mẫu đàm của bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi bệnh viện theo tiêuchuẩn của CDC

 Mẫu đàm đạt tiêu chuẩn vi sinh theo thang điểm Barlett

 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Mẫu bệnh phẩm đàm nghi ngờ ngoại nhiễm hoặc không đủ tiêu chuẩn

- Toàn bộ mẫu từ đường hô hấp dưới thu thập được tại khoa

HSTC-CĐ, bệnh viện đa khoa tỉnh Đăklăk từ 10/2015 – 4/2016

- Môi trường định danh: KIA (Kligner’s Iron Agar), IM (Indol - di động), MR( Methyl- Red), Ure, Citrat simmons.

- Môi trường làm kháng sinh đồ: MHA ( Muller Hinton Agar) và MHA có 5%máu cừu

- Môi trường cấy chủng: NA (Nutrient Agar)

- Thuốc thử: Kovac’s, Methyl – Red

- Thuốc thử của bộ API như James, VP1 và VP2, TDA, NIT1 và NIT2,

- Bộ API của Hãng Bio-Merieux (Pháp)

+ Bộ API20 NE: định danh trực khuẩn Gram âm, không lên men đường

+ Bộ API20 E: định danh các trực khuẩn thuộc họ đường ruột

+ Bộ API20 Strep: Định danh vi khuẩn thuộc nhóm Streptococci

2.5.1.2 Các loại đĩa kháng sinh:

- Đĩa giấy kháng sinh của hãng Oxoid: penicillin (10UI), cefepime (30μg), foxitin (30μg), imipenem (10μg), meropenem (10μg),

ce-gentamicin (10μg), amikacin (30μg), tobramycin (10μg), doxycyline (30μg),ciprofloxacin (5μg), levofloxacin (5μg), clindamycin (2μg), erythromycin(15μg), azithromycin (15μg), oxacillin (1 μg), trimethoprim/sulfamethoxazole(1.25μg),chloramphenicol(30μg),colistin(10μg),ceftriaxone(30μg),ceftazidime(30μg), ceftazidime/acid clavulanic(30/10μg), ceftotaxime(30 μg),cefotaxime-acid clavulanic (30/10μg), amox/acid clavulanic (20/10 μg), piperacil-lin/tazobactam (100/10 μg), ticarcilin/ acid clavuanic (75/10 μg), ampicillin-sulbactam (10/10 μg ), vancomycin (30μg), linezolid (30 μg),

2.5.2 Thiết bị và dụng cụ

2.5.2.1 Thiết bị

- Cân điện tử chính xác đến gram, lò vi sóng, tủ hấp

- Máy water – bath ( nồi chưng cách thủy)

- Tủ an toàn sinh học cấp II

2.5.2.2 Dụng cụ

- Que cấy thẳng, que cấy vòng, que cấy nhưạ 1µl và 10µl,

- Đèn cồn, đĩa petri, thước đo mm

- Bình cầu, ống nghiệm , giá đỡ ống nghiệm, kẹp

- Tăm bông vô trùng, bông thấm và không thấm nước

2.5.3 Quy trình phân lập và định danh

2.5.3.1 Quy trình phân lập

Mẫu đàm được khảo sát đại thể bằng cách nhuộm Gram, nhuộm Ziehl –

Neelsen, đánh giá độ tin cậy theo thang điểm Barlett Loại bỏ những mẫu có

AFB dương tính.Trong lam nhuộm Gram, nếu thấy tế bào bạch cầu ≥ 25, biểu

mô ≤ 10 khi soi dưới kính hiển vi quang trường 100 sẽ cấy trên 4 môi trường

BA, CA, BA pneumo, MC; đồng thời đánh giá xem có vi khuẩn trên lamnhuộm Gram không và loại nào chiếm ưu thế để sau này đối chiếu với kết quảnuôi cấy

 Đánh giá mẫu đàm:

 Bệnh phẩm : đờm, dịch nội khí quản,dịch rửa phế quản, dịch hút đờmtrên khí quản qua đường mũi

 Đánh giá mẫu đàm theo thang điểm Bartlett:

Bảng 1.1 Thang điểm bartlett dùng đánh giá mẫu bệnh phẩm đường hô hấp

THANG ĐIỂM BARTLETT

< 0: không tin cậy 1-2: Tin cậy vừa

≥3: Rất tin cậy

 Phương pháp cấy đàm định lượng [4]

- Trước hết, đàm được pha loãng bằng dung dịch tan đàm Sputasol củahãng Oxoid - Anh theo tỷ lệ 1: 1, lắc đều, để khoảng 10 phút

- Pha đàm với nước muối sinh lý theo 2 tỷ lệ 1/2 và 1/ 20

- Cấy mẫu đàm đã pha loãng ½ trên BA, CA, MC, BA pneumo bằngkhuyên cấy định lượng 10μl và 1μl hay dùng micropipett để hút cấy lên mặtthạch

- Với mẫu đờm pha loãng 1/20, dùng khuyên cấy 1μl hay dùng pipett hút 1μl để cấy lên mặt thạch

2.5.3.2 Quy trình định danh vi khuẩn

 Quy trình định danh trực khuẩn Gram âm:

oxydase(-) (+) API 20NE

Sơ đồ 2.1 Định danh trực khuẩn Gram âm

 Quy trình định danh Staphylococci

Định danh theo sơ đồ 2.3

Sơ đồ 2.2 Định danh Staphylococci

Cầu khuẩn Gram dương

dươngCatalase

(-) (+)

Streptococci Staphylococci

Coagulase

S.epidermidis S.hemolyticus S.capitis S.simulans

S.hemolyticus S.capitis