Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u xương các xoang cạnh mũi ở bệnh viện tai mũi họng thành phố hồ chí minh từ tháng 06 2016 đến tháng 06 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HỒ KIM THƯƠNG KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA U XƯƠNG CÁC XOANG CẠNH MŨI Ở BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG THÀNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒ KIM THƯƠNG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

CỦA U XƯƠNG CÁC XOANG CẠNH MŨI

Ở BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TỪ THÁNG 06/2016 ĐẾN THÁNG 06/2017

Luận văn thạc sĩ y học Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

Mã số: 60720155

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS.BS TRẦN PHAN CHUNG THỦY Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bốtrong bất kì công trình nào

Ký tên

Hồ Kim Thương

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN 4

1.1 GIẢI PHẪU CÁC XOANG CẠNH MŨI 4

1.2 TỔNG QUAN U XƯƠNG CÁC XOANG CẠNH MŨI 11

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 21

CHƯƠNG 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 24

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.3 CỠ MẪU 25

2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 25

2.5 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 29

2.6 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 29

2.7 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 31

2.8 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 32

CHƯƠNG 3 – KẾT QUẢ 33

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 33

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 34

3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 38

3.4 PHƯƠNG PHÁP VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 50

CHƯƠNG 4 – BÀN LUẬN 52

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 52

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 55

4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 60

4.4 PHƯƠNG PHÁP VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 72

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

BC Before Christ (trước công nguyên)

UXCXCM U xương các xoang cạnh mũi

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Các xoang cạnh mũi (thiết đồ ngang) 9

Hình 1.2 Các xoang cạnh mũi (thiết đồ dọc) 10

Hình 1.3 U xương xoang trán được phát hiện tình cờ 13

Hình 1.4 Đa u xương của một bệnh nhân có hội chứng Gardner 15

Hình 1.5 Giải phẫu bệnh u xương 16

Hình 1.6 U xương xoang sàng trái có chân bám ở trần sàng 17

Hình 1.7 Mổ lấy u xoang trán theo phương pháp của Montgomery 19

Hình 1.8 Phẫu thuật nội soi với IGS lấy u xương xoang sàng 20

Hình 2.1 Hệ thống nội soi Karl Storz 27

Hình 2.2 Ống nội soi các loại 27

Hình 2.3 Bộ dụng cụ nội soi mũi xoang 28

Hình 2.4 Máy khoan hút nội soi đầu cong 28

Hình 3.1 U xương xoang trán bên phải 40

Hình 3.2 U xương xoang sàng bên phải 40

Hình 3.3 U xương xoang bướm bên trái 41

Hình 3.4 U xương sàng hai bên 41

Hình 3.5 U xương xoang sàng phải, chân bám vào xương giấy 45

Hình 3.6 U xương xoang trán bám vào thành sau xoang trán 45

Hình 3.7 U xương xoang trán trái thâm nhiễm thành trên mắt trái 49

Hình 3.8 Kết quả giải phẫu bệnh 50

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính 33

Bảng 3.2 Phân bố mẫu nghiên cứu theo tuổi 33

Bảng 3.3 Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi 34

Bảng 3.4 Lý do đến khám 34

Bảng 3.5 Tiền căn chấn thương mũi xoang 35

Bảng 3.6 Tiền căn phẫu thuật mũi xoang 36

Bảng 3.7 Tiền căn viêm xoang mạn 36

Bảng 3.8 Triệu chứng cơ năng 37

Bảng 3.9 Triệu chứng thực thể tại mắt 38

Bảng 3.10 Hình ảnh nội soi mũi xoang trước phẫu thuật 38

Bảng 3.11 Phân bố u xương trong các xoang cạnh mũi 39

Bảng 3.12 Phân bố u xương theo mỗi bên 39

Bảng 3.13 Số lượng u xương xoang cạnh mũi trên mỗi bệnh nhân 42

Bảng 3.14 Kích thước u xương 42

Bảng 3.15 Hình dạng u xương 43

Bảng 3.16 Vị trí chân bám của u xương xoang sàng 44

Bảng 3.17 Vị trí chân bám của u xương xoang trán 44

Bảng 3.18 Vị trí của u xương trong xoang sàng 46

Bảng 3.19 Vị trí của u xương xoang trán và phễu trán 46

Bảng 3.20 Vị trí của u xương xoang trán và ngách trán 47

Bảng 3.21 Vị trí của u xương xoang trán và xương giấy 47

Bảng 3.22 Vị trí của u xương xoang trán và Agger Nasi 48

Bảng 3.23 U xương đi kèm viêm xoang 48

Bảng 3.24 Phương pháp phẫu thuật 50

Bảng 3.25 Kết quả phẫu thuật 51

Bảng 4.1 So sánh với tác giả khác về tỷ lệ bệnh nhân theo giới tính 52

Bảng 4.2 So sánh với tác giả khác về tuổi trung bình bệnh nhân 54

Bảng 4.3 So sánh với tác giả khác về triệu chứng cơ năng 58

Bảng 4.4 So sánh với tác giả khác về phân bố u xương trong các xoang cạnh mũi 61

Bảng 4.5 So sánh với tác giả khác về vị trí u xương xoang sàng 62

Bảng 4.6 So sánh với tác giả khác về phân bố u xương mỗi bên 62

Bảng 4.7 So sánh với với tác giả khác về tần số đa u xương 64

Bảng 4.8 So sánh với tác giả khác về kích thước u xương xoang cạnh mũi 65

Bảng 4.9 So sánh với tác giả khác về hình dạng u xương xoang cạnh mũi 66

Bảng 4.10 So sánh với tác giả khác về vị trí chân bám u xương xoang sàng 67Bảng 4.11 So sánh với tác giả khác về vị trí của u xương xoang trán và phễutrán 68Bảng 4.12 So sánh với tác giả khác về vị trí của u xương xoang trán và ngáchtrán 68

ĐẶT VẤN ĐỀ

U xương các xoang cạnh mũi (paranasal sinus osteomas) là những

u lành tính, tiến triển chậm và thường không có triệu chứng Các u nàygặp nhiều nhất ở xoang trán và xoang sàng Hiện nay vẫn còn nhiều tranhcãi xung quanh các giả thuyết về nguyên nhân hình thành của u xươngcác xoang cạnh mũi

Vì u xương phát triển chậm và âm thầm nên bệnh nhân thườngkhông có triệu chứng và được phát hiện tình cờ qua chụp X-Quang, CT-Scan khi khám sức khỏe định kì Tuy nhiên, khi u xương phát triển lớn cóthể biểu hiện triệu chứng lâm sàng và chèn ép các cơ quan lân cận Khi

đó cần cân nhắc điều trị bằng phương pháp phẫu thuật Khảo sát các đặcđiểm của u xương xoang cạnh mũi qua hình ảnh học rất quan trọng, giúpchẩn đoán, tiên lượng và ngăn ngừa biến chứng của phẫu thuật

Trước đây, các phẫu thuật viên thường tiếp cận và lấy u theođường ngoài với ưu điểm là có phẫu trường rộng, thuận lợi việc lấy unhưng có khuyết điểm gây nhiều thương tổn cho các cấu trúc lân cận vàkhông đáp ứng nhu cầu thẩm mỹ Ngày nay, phẫu thuật nội soi mũixoang với nhiều ưu điểm vượt trội đã mang lại những hiệu quả to lớntrong việc lấy các u xương xoang cạnh mũi

Ở bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh đã có nhữngnghiên cứu về u xương ở từng xoang riêng lẽ nhưng chưa có nghiên cứunào nghiên cứu tổng hợp u xương ở tất cả các xoang Do đó, chúng tôithực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát các đặc điểm lâm sàng và cận

lâm sàng của các u xương các xoang cạnh mũi ở bệnh viện Tai Mũi Họngthành phố Hồ Chí Minh.

Qua nghiên cứu này, chúng tôi hi vọng có thể phản ánh tương đốiđầy đủ các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý u xương cácxoang cạnh mũi, giúp ích cho việc chẩn đoán và điều trị, cung cấp thôngtin ban đầu hữu ích và tạo tiền đề cho những nghiên cứu quy mô hơn

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

- Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u xương các xoangcạnh mũi ở bệnh nhân điều trị tại khoa Mũi Xoang, bệnh viện TaiMũi Họng thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 06/2016 đến tháng06/2017

Mục tiêu cụ thể

- Khảo sát đặc điểm lâm sàng u xương các xoang cạnh mũi

- Khảo sát đặc điểm cận lâm sàng u xương các xoang cạnh mũi

- Khảo sát phương pháp và kết quả phẫu thuật u xương các xoangcạnh mũi ở bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh

CHƯƠNG I TỔNG QUAN1.1 GIẢI PHẪU CÁC XOANG CẠNH MŨI

Các xoang cạnh mũi gồm 2 nhóm là nhóm xoang trước (xoangsàng trước, xoang trán, xoang hàm) và nhóm xoang sau (xoang sàng sau,xoang bướm)

1.1.1 Xoang trán [3], [4], [5], [22]

Xoang trán nằm trong xương trán, trên hốc mũi, hình thành và pháttriển vào khoảng tuần thứ 4 của thai kỳ và hoàn chỉnh khi đến khoảng 20tuổi Người trưởng thành thường có hai xoang trán với một vách xươngngăn cách giữa xoang trán phải và trái nhưng khoảng 3-5% trường hợpkhông có xoang trán hoặc chỉ có một bên Hình dạng và kích thước củaxoang trán rất thay đổi, một xoang trán có kích thước trung bình là 4-7ml

- Thành trước thường nằm ở vùng giới hạn cung mày - gốc mũi Chiềucao thành trước khoảng 1- 6 cm tùy thuộc vào mức độ khí hóa xoang, bềdày trung bình khoảng 4 - 12 mm Thành trước chính là mặt phẫu thuậttrong các phẫu thuật xoang trán theo đường ngoài

- Thành sau xoang trán mỏng là mặt trước của hố não trước Đây là conđường gây nhiễm trùng biến chứng nội sọ từ mũi

- Thành dưới là một phần của trần hốc mắt Trong thành này có một đoạncủa bó mạch thần kinh trên ổ mắt, chạy qua lỗ trên ổ mắt để đến da vùngtrán Thành dưới xoang trán là thành xương mỏng nhất, do đó cũng

thường bị ăn mòn dần bởi các tổn thương viêm mạn tính gây ra các biếnchứng ổ mắt.

- Vách liên xoang trán: có hình tam giác ngăn cách xoang trán làm 2xoang có đường dẫn lưu riêng biệt Trong vách liên xoang trán có thể tồntại các tế bào liên xoang trán Các tế bào liên xoang trán có đường dẫnlưu riêng đổ vào ngách trán 1 bên

Đường dẫn lưu xoang trán có dạng đồng hồ cát Phần trên củađồng hồ cát là phễu trán, là phần thấp nhất của xoang trán Eo của đồng

hồ cát là lỗ thông tự nhiên xoang trán, tiếp nối với phần thấp nhất củaphễu trán Phần dưới của đồng hồ cát là ngách trán, có dạng hình phễungược, tiếp nối từ lỗ thông xoang trán Ngách trán đổ vào phễu sàng theohướng sau trong, sau đó từ phễu sàng sẽ dẫn lưu ra khe mũi giữa Kíchthước ngách trán rất khác nhau giữa các bệnh nhân và giữa 2 bên xoangtrán trên cùng 1 bệnh nhân Ngách trán được giới hạn bởi các cấu trúcsau:

- Phía ngoài là xương giấy

- Phía trong là phần trên cuốn mũi giữa

- Phía trước là tế bào Agger nasi, các tế bào sàng trán

- Phía sau là thành trước của bóng sàng, động mạch sàng trước, chổbám của bóng sàng vào đáy sọ

- Phía trên là sàn sọ trước

- Phần cao của mỏm móc tùy vào vị trí của nó mà có thể là một phầncủa thành trong hay thành ngoài ngách trán

1.1.2 Xoang sàng [3], [4], [5], [22]

Xoang sàng gồm 8 -10 tế bào sàng mỗi bên, thể tích trung bình14ml Cấu trúc của các xoang sàng và khối bên xương sàng rất phức tạpnên được gọi là mê đạo sàng, được chia thành 2 phần trước và sau theomặt phẳng đứng ngang của phần đứng nền cuốn mũi giữa Nhìn chung,toàn bộ khối xoang sàng có 6 mặt:

 Thành ngoài: ngăn cách với hốc mắt bởi một vách xương mỏng gọi

là xương giấy Đây là nơi xuất hiện các biến chứng hốc mắt từnhiễm trùng xoang sàng

 Thành trong: liên quan với hốc mũi, cụ thể là thông qua cuốn mũigiữa và cuốn mũi trên

 Thành trên: liên quan với phần trước của nền sọ, là nơi xuất phátcác biến chứng nội sọ từ nhiễm trùng xoang sàng

 Thành dưới: liên quan với khe mũi giữa

 Thành trước: liên quan với mặt sau xương chính mũi

 Thành sau: liên quan với thành trước xoang bướm Vùng này có dâythần kinh thị giác đi qua rất gần Do đó các trường hợp viêm xoangsàng sau nặng có thể gây ra biến chứng viêm thần kinh thị hậu nhãncầu

1.1.3 Xoang bướm [3], [4], [5], [22]

Xoang bướm là xoang nằm trong thân xương bướm, có hình dạng

và kích cỡ khác nhau tùy người, thể tích từ 0,5 ml đến 3 ml Tỉ lệ không

có xoang bướm là 3-5% Xoang bướm có sáu thành:

- Thành trên là đáy hố yên liên quan với tuyến yên và giao thoa thịgiác Thành này liên quan tới hố sọ trước và hố sọ giữa và là đườnglan truyền nhiễm trùng gây biến chứng nội sọ.

- Thành dưới là trần của họng mũi Trần họng mũi là nơi xuất phátcủa u xơ vòm và ung thư vòm họng

- Thành sau ngăn cách với mỏm nền xương chẩm là một vách xươngdày của thân xương bướm

- Thành trước có lỗ thông xoang bướm vào rãnh bướm sàng ở ngáchmũi trên

- Hai thành ngoài là mặt bên hố yên và liên quan với động mạchcảnh trong, xoang tĩnh mạch hang, khe ổ mắt trên

- Thành trước liên quan với mặt trước xương hàm trên, có 2 cấu trúcquan trọng là hố nanh và lỗ dưới ổ mắt

 Hố nanh là vùng lõm nhất và khá mỏng, nằm phía trên 2 răng tiềnhàm và là mốc quan trọng để vào xoang hàm trong phẫu thuậtCaldwell-luc

 Lỗ dưới ổ mắt có mạch máu dưới ổ mắt đi ở trong và thần kinhdưới ổ mắt đi ở ngoài.

- Thành sau ngăn cách giữa xoang hàm và hố chân bướm - khẩu cái.Động mạch hàm, hạch chân bướm khẩu cái, các nhánh của thần tinhtam thoa và hệ thần kinh tự chủ nằm ở hố chân bướm khẩu cái

 Phía ngoài thành sau có các lỗ huyệt răng, là nơi thoát ra của cácthần kinh huyệt răng sau trên tách ra từ thần kinh dưới ổ mắt và chiphối cảm giác cho răng hàm và răng tiền hàm 2

 Phía trong thành sau có lồi ống khẩu cái lớn chứa thần kinh khẩucái lớn và động mạch khẩu cái xuống

- Thành trên là nền ổ mắt, ở đây có rãnh dưới ổ mắt liên quan với dâythần kinh hàm trên

- Ðỉnh xoang là chỗ nối giữa mặt trước và mặt sau của xoang, liên quanvới xương gò má

Ngoài các thành phần vừa kể trên, cần lưu ý đến bờ dưới củaxoang Ðây là một dải xương hẹp liên quan với các răng xương hàm trên,đặc biệt là răng hàm bé số hai và răng hàm lớn số một Vì vậy, khi sâurăng có thể gây viêm xoang

Hình 1.1: Các xoang cạnh mũi (thiết đồ ngang)

Nguồn: Atlas of Human Anatomy [27].

Hình 1.2: Các xoang cạnh mũi (thiết đồ dọc)

Nguồn: Atlas of Human Anatomy [27].

13 Cơ mút

14 Ngách củaxoang hàm (huyệtrăng)

15 Ngách củaxoang hàm (gòmá)

16 Ngách củaxoang hàm (dưới

ổ mắt)

17 Lỗ xoang hàm

18 Các xoangsàng

19 Mỡ ổ mắt

20 Xoang trán

1.2 TỔNG QUAN U XƯƠNG CÁC XOANG CẠNH MŨI

Năm 1941, Wallace Teed bổ sung mô tả của Veiga về u xương xoang trán,Vallisnieri bổ sung thêm các chi tiết về bản chất của u xương

Năm 1977, Home cùng các cộng sự đã công bố công trình nghiên cứu về uxương xoang trán Trong giai đoạn này, các bác sĩ ngoại khoa dùng khoan và đục

để lấy các u xương nhưng vì nhiễm trùng và thủng nền sọ gây viêm màng nãonên tỉ lệ tử vong cao

Năm 1898, Tauber công bố 20 trường hợp u xương xoang trán được phẫuthuật Trong đó có 9 ca tử vong do nhiễm trùng

Năm 1895, sự ra đời của tia X của Wihelm Conrad Rontgen góp phần giúpchẩn đoán vị trí và kích thước UXCXCM

Năm 1918, Culbert hồi cứu 215 ca UXCXCM và ghi nhận 40% là uxương ở xoang trán

Năm 1930, George Armitage công bố nghiên cứu ghi nhận sinh bệnh học,biểu hiện lâm sàng của u xương xoang trán Sự ra đời của kháng sinh penicillinvào năm 1928 (Flemming) ở giai đoạn này cũng góp phần cải thiện kết quả phẫuthuật lấy UXCXCM

Năm 1951, Gardner giới thiệu hội chứng mang tên ông bao gồm đa uxương, polyp đường tiêu hóa và các thương tổn rối loạn sắc tố dạng nang xơ ở da(u sợi dưới da, nang tuyến bã)

Năm 1971, AM cormac (Mỹ) và GM Houslield (Anh) phát minh ra máychụp cắt lớp điện toán (CT-Scan) góp phần làm thay đổi lớn về chẩn đoán vị trí,

số lượng, chân bám của UXCXCM

Năm 1985, các bác sĩ lần đầu sử dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang đểđiều trị UXCXCM

Năm 1996, P.Koivunen công bố công trình về sự phát triển của các uxương xoang cạnh mũi “The growth rate of osteomas of the paranasal sinuses”

Năm 2006, thiết bị sóng siêu âm gây hủy xương (the Sonopet OmniUltrasonic Surgical System) được ứng dụng để lấy UXCXCM nằm ở những vịtrí nhạy cảm như ngách trán, ổ mắt, sàn sọ…

1.2.2 Đặc điểm chung

U xương (osteoma) là bệnh lý của hệ thống xương với các sang thươngxương lành tính, có hai hình thái là xương đặc ngà hoặc bè xương xốp U xươngthường gặp ở khối xương sọ, các xoang cạnh mũi và xương hàm dưới Trong đó

u xương ở các xoang cạnh mũi là hay gặp nhất với tần suất 0.002% ở các bệnhnhân đến khám tai mũi họng, 1% trên phim X-Quang quy ước và 3% trên CTscan mũi xoang [30], [45], [47]

UXCXCM gặp nhiều nhất ở xoang trán, tiếp theo là xoang sàng, xoanghàm và hiếm gặp ở xoang bướm [16], [30], [37] Tuy nhiên cũng có nghiên cứuchỉ ra UXCXCM gặp nhiều nhất ở xoang sàng [24], [41]

UXCXCM có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tập trung ở tuổi 50-60 và gặp nhiều

ở nam giới hơn nữ giới [30], [ 35], [40], [41]

Hình 1.3: Hình ảnh u xương xoang trán phải trên CT-Scan tư thế coronal.

U xương kích thước 1,5mm, không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ

Nguồn: Paranasal sinus osteomas – a review of 46 cases [30].

1.2.3 Sinh bệnh học

Bệnh nguyên của UXCXCM vẫn còn nhiều tranh cãi Có 3 giả thuyếtđược đặt ra là giả thuyết mô phôi, giả thuyết nhiễm trùng và giả thuyết chấnthương [8], [ 29], [40], [42], [53]

- Nguồn gốc mô phôi: giả thuyết này cho rằng UXCXCM là do tự phát (phôithai), cụ thể là hình thành từ mô phôi sụn của xương sàng và phần màng củaxương trán, với bằng chứng là đa số UXCXCM có ở vùng trán-sàng Tuynhiên, thuyết này lại không giải thích được nguồn gốc của UXCXCM ở các vịtrí khác [32], [34], [50]

- Nhiễm trùng: một số tác giả cho rằng UXCXCM được tạo thành do sự kíchhoạt của quá trình viêm nhiễm mạn tính ở các xoang cạnh mũi bởi vì trên lâm

sàng ghi nhận nhiều trường hợp UXCXCM đi kèm với viêm xoang mạn tính[41], [51].

- Chấn thương: Moretti ghi nhận 20% trường hợp UXCXCM có tiền căn chấnthương đầu mặt Thuyết này cho rằng các rối loạn chuyển hóa trong quá trìnhphục hồi xương gây ra các UXCXCM [8]

1.2.4 Tiến triển

UXCXCM phát triển rất chậm và có liên quan tới quá trình sinh tổng hợpxương Theo tác giả P.Koivunen, tốc độ phát triển của UXCXCM khoảng1,61mm/năm và dao động khoảng 0,44-6,0mm/năm và có nhiều trường hợp uxương không hề phát triển Các yếu tố ảnh hưởng lên tốc độ phát triển vẫn chưađược hiểu rõ [30]

Hiện chưa ghi nhận trường hợp tái phát nào của UXCXCM đã được phẫuthuật triệt để [38] Đối với những trường hợp không được phẫu thuật lấy u hoặclấy không trọn u thì cần được theo dõi định kì mỗi 6 tháng bằng các phương tiệnhình ảnh học [40] UXCXCM tăng trưởng nhanh nhất trong giai đoạn xương cộtsống đang phát triển và khi xương cột sống đã phát triển hoàn chỉnh thì tốc độnày chậm hơn rất nhiều [13]

1.2.5 Lâm sàng

Ở giai đoạn còn nhỏ, tiến triển chậm, âm thầm UXCXCM thường không

có triệu chứng, bệnh nhân vô tình phát hiện khi chụp phim [28], [38], [41] TheoBoysen M chỉ có khoảng 10% bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng [36]

Triệu chứng phụ thuộc vào vị trí và kích thước của u xương Triệu chứngchủ yếu là đau đầu tương ứng với vị trí của u xương [23], [41] Tỉ lệ đau đầu củabệnh nhân thay đổi theo các nghiên cứu từ 52 – 100% [45]

UXCXCM có thể nằm trong hội chứng Gardner: đa u xương, polyp đườngtiêu hóa và thương tổn rối loạn sắc tố dạng xơ nang [10] Đa u xương có thể là

biểu hiện chỉ dẫn cho hội chứng Gardner và thường xuất hiện 10 năm trước khiphát hiện polyp đường tiêu hóa [17].

Khi UXCXCM gây bít tắc các lỗ thông xoang có thể gây ra các biếnchứng như viêm xoang cấp và mạn tính [11]

Khi UXCXCM lớn có thể gây biến dạng khối xương sọ mặt, bít tắc cácđường dẫn lưu xoang gây hình thành viêm xoang, chèn ép các cơ quan xungquanh như mắt và não [10], [12], [14], [46] UXCXCM khi xâm lấn sàn sọ có thểgây chảy dịch não tủy, viêm màng não, abcess não [31]

Nội soi mũi xoang cần thiết để đánh giá các cấu trúc giải phẫu cũng nhưxác định nhiễm trùng đang hiện diện trong mũi xoang [13]

Hình 1.4: Hình ảnh đa u xương của một bệnh nhân 51 tuổi

có hội chứng Gardner trên phim CT-scan tư thế coronal

Nguồn: Osteoma of the skull base and sinuses [16].

1.2.6 Giải phẫu bệnh

UXCXCM về đại thể là một khối xương cứng, đặc ngà, hình tròn hoặc bầudục, có một lớp vỏ bao liên kết mạch máu che phủ bề mặt, khi cắt ngang có hình

ảnh nhiều lớp đồng tâm Theo Fu và Perzin (1974), giải phẫu bệnh củaUXCXCM được phân thành 3 nhóm [31]:

- Ivory (u xương đặc ngà): u cứng chắc, không có hệ thống havers

- Spongiosum (u xương xốp): u xương có lớp vỏ cứng bao bọc chứa tủy xương

- Mix (u xương hỗn hợp): u xương có mô xương đặc và mô xương xốp

Theo Earwaker, loại u xương xốp và hỗn hợp có tốc độ phát triển kíchthước nhanh nhất [30]

Hình 1.5: Giải phẫu bệnh u xương xoang cạnh mũi.

Nguồn: Diagnostic surgical pathology of the head and neck (2009) [49].

1.2.7 Hình ảnh học

- X- quang: Phim Blondeau, Hirtz có thể phát hiện u xương rất rõ Tuy nhiên, một

số u xương ở vị trí “kín đáo” như nằm ở phần cao xoang sàng, hoặc khi có kèmtheo tình trạng viêm xoang, thì có thể không phát hiện được [56]

- CT-Scan là phương tiện tốt nhất để đánh giá vị trí, kích thước của u xương [23]

 Chẩn đoán: trên phim CT-Scan, u xương có hình ảnh khối u có cản quang,đồng nhất ở mật độ xương, bề mặt trơn láng.

 Xác định vị trí, kích thước, chân bám

 Ghi nhận tổn thương đi kèm, các cấu trúc bất thường khác của mũi xoang

 Mức độ lan rộng của khối u Mức độ xâm lấn vào ổ mắt hoặc nội sọ

- MRI: có vai trò chẩn đoán biến chứng xâm lấn mắt, não hoặc gây mucocele [45]

Hình 1.6: Hình ảnh u xương xoang sàng trái

có chân bám ở trần sàng trên phim CT-scan tư thế coronal

Nguồn: Ethmoid sinus osteoma: diagnosis and management (2013) [54].

1.2.8 Chẩn đoán

Chẩn đoán UXCXCM chủ yếu dựa vào hình ảnh học

Giải phẫu bệnh giúp chẩn đoán xác định bản chất của u

1.2.9 Điều Trị

Điều trị UXCXCM không triệu chứng vẫn còn nhiều tranh cãi Có tác giảcho rằng nên phẫu thuật lấy u bất kể kích thước u Một số tác giả khác lại chorằng nếu u chưa gây triệu chứng gì thì nên theo dõi, “wait and see” [20]

Namdaret al (1998) đề nghị cách điều trị như sau: trong trường hợp bệnhnhân bị tắc nghẽn mũi xoang, viêm xoang kèm theo thì cần được điều trị vớikháng sinh, kháng viêm, giảm phù nề Nếu điều trị nội khoa thất bại, hoặc uxương nằm gần lỗ thông xoang, hoặc kích thước u tăng nhanh khi theo dõi bằng

CT thì nên phẫu thuật lấy u Thêm nữa, đau đầu mạn tính khi đã loại trừ nhữngnguyên nhân khác cũng là một chỉ định điều trị ngoại khoa [29]

Tuy nhiên, hầu hết tác giả đều cho rằng, phẫu thuật lấy u sẽ được thực hiệnkhi u xương vượt quá giới hạn xoang, u xương phát triển nhanh, u xương gần vịtrí ngách trán, u xương gây viêm xoang [48]

Để tiếp cận u có thể phẫu thuật bằng đường ngoài, phẫu thuật qua nội soihoặc kết hợp cả hai tùy vào vị trí, kích thước và độ lan rộng của u xương Trướcđây, phẫu thuật viên thường chọn tiếp cận u từ đườg ngoài vào vì phẫu trườngrộng và dễ lấy u nhưng cách này gây tổn thương các cơ quan lân cận và thẩm mỹkhông cao Đối với những u xương lớn xâm lấn hốc mắt và sàn sọ thì lấy u theođường cạnh mũi đóng vai trò chủ đạo [14]

Ngày nay, phẫu thuật nội soi tiến bộ và được sử dụng rỗng rãi hơn, với khảnăng tiếp cận và xác định khối u dễ dàng, cung cấp phẫu trường rõ ràng, lấy uthuận tiện, ít xâm lấn, ít chảy máu và thẩm mỹ hơn [15]

Bên cạnh đó, thiết bị sóng siêu âm gây hủy xương (the Sonopet OmniUltrasonic Surgical System) được ứng dụng để lấy u xương nằm ở những vị trínhạy cảm như ngách trán, ổ mắt, sàn sọ [21]

Trường hợp UXCXCM tái phát sau phẫu thuật lấy u rất hiếm nhưng cũng

đã được ghi nhận trong vài nghiên cứu [36], [39], [55]

Hình 1.7: Mổ lấy u xoang trán theo phương pháp của Montgomery.

Nguồn: Surgery of the Frontal sinuses [52]

Hình 1.8: Phẫu thuật nội soi với IGS lấy u xương xoang sàng phải

kích thước lớn có xâm lấn ổ mắt

Nguồn: Characteristics of paranasal sinus osteoma and treatment outcomes [19]

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.3.1 Các nghiên cứu trong nước

Năm 2003, tác giả Võ Hiếu Bình [3] báo cáo 3 trường hợp hiếm gặp gồm

2 ca u xương xoang sàng và 1 ca u sợi sinh xương (ossifying fibroma) xoangsàng Tác giả ghi nhận phẫu thuật nội soi cho hậu phẫu nhẹ nhàng hơn phẫuthuật đường ngoài, rút ngắn thời gian nằm viện và không gây sưng nề vùng mặt

U nằm ở xoang sàng sau hoặc ở xoang sàng trước nếu không xâm lấn xoang trán

có thể được lấy qua đường nội soi Khi u to, xâm lấn vào xoang trán hoặc ngáchtrán thì lấy u qua đường ngoài kết hợp với phẫu thuật nội soi để làm thông đườngdẫn lưu xoang trán xoang trán

Theo nghiên cứu “Phẫu thuật nội soi và điều trị u xương xoang sàng”(2010) của Dương Thanh Hồng [1] thực hiện trên 54 bệnh nhân với 59 u xươngxoang sàng được lấy qua phẫu thuật nội soi, tỉ lệ nữ/nam là 1,7/1, tập trung ởnhóm tuổi 30-50 Nghiên cứu ghi nhận đau đầu là triệu chứng thường gặp nhất

và u xương xoang sàng có liên quan đến tình trạng viêm xoang nhưng không rõmối quan hệ sinh bệnh học U xương sàng trước chiếm đa số (90%), u xương bêntrái (63%) nhiều hơn bên phải, tỉ lệ đa u xương là 7,5% và không ghi nhậntrường hợp nào có hội chứng Gardner U bám chủ yếu vào tế bào sàng (60%)nhưng vẫn có tỉ lệ bám vào vị trí nguy hiểm là trần sàng và xương giấy Phẫuthuật nội soi xử lý hầu hết các trường hợp nhưng cũng có những giới hạn khi lấy

u xương kích thước lớn ở vùng ngách trán Yếu tố kích thước và chân bám vàotrần sàng là nhân tố ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật

Theo nghiên cứu “Chẩn đoán và phương hướng điều trị u xương xoangtrán” (2010) của Lê Khánh Huy [3] thực hiện trên 45 bệnh nhân với 45 u xươngxoang trán, tỉ lệ nữ/nam là 2/1 ở độ tuổi tập trung 30-50, đau đầu vùng trán làchiếm 33% số ca nhưng không là triệu chứng đặc hiệu của u xương, lồi mắt xuất

hiện ở 1 bệnh nhân là biểu hiện xâm lấn hốc mắt Đa số các u xương bám vàothành sau của xoang trán (51,1%) Đặc biệt có u xương bám vào cấu trúc nguyhiểm là mảnh sàng (11,1%) và xương giấy (13,3%).

1.3.2 Các nghiên cứu nước ngoài

Năm 1993, Earwaker John [30] khảo sát 1500 phim CT-scan và ghi nhận

45 ca UXCXCM Nghiên cứu chỉ ra các đặc điểm phân bố về tuổi (tập trung ởnhóm 50-60 tuổi), giới tính (nữ/nam=1,3/1), vị trí phân bố ở các xoang (80% uxương xoang trán, 20% u xương xoang sàng), kích thước u xương (khoảng giaođộng từ 1,5 mm đến 30 mm)

Theo nghiên cứu “ Phương hướng điều trị u xương các xoang cạnh mũi”(1998) của tác giả Isaac Namdar [29] thực hiện trên 16 bệnh nhân với tổng cộng

18 u xương (1 trường hợp 3 u xương và 15 trường hợp 1 u xương) Triệu chứngthường gặp nhất là đau đầu (13/16), chảy mũi sau (9/16), nghẹt mũi (3/16), sổmũi (3/16) Vị trí phân bố của u xương là 9 u xương xoang sàng, 8 u xươngxoang trán và 1 u xương xoang hàm Có 8 bệnh nhân được phẫu thuật lấy uxương qua đường nội soi, 2 bệnh nhân qua đường ngoài Tác giả đề nghị phẫuthuật khi UXCXCM gây triệu chứng cơ năng hoặc làm tắc nghẽn đường dẫn lưuxoang hoặc ghi nhận gia tăng kích thước trong thời gian theo dõi

Nghiên cứu “Đặc điểm tăng trưởng và triệu chứng lâm sàng của u xươngcác xoang cạnh mũi” (2011) của tác giả Fuat Buyukl [23] thực hiện trên 243bệnh nhân trong đó có 75,3% u xương xoang trán, 20,5% u xương xoang sàng,2,9% u xương xoang bướm và 2,1% u xương xoang hàm Trong số 89 bệnh nhânđược theo dõi có 51,6% trường hợp gia tăng kích thước của u xương, trung bình

là 0,99 mm/năm và dao động trong khoảng 0,50-1,62 mm/năm Sự khác biệt vềmối liên quan tốc độ tăng trưởng và vị trí u không có ý nghĩa thống kê Tác giảcũng đề xuất thời gian chụp lại CT-scan cho các bệnh nhân là mỗi 2 năm

Năm 2015, tác giả Lee Dong Hoon [19] thực hiện nghiên cứu “Đặc điểmlâm sàng và phương hướng điều trị của u xương các xoang cạnh mũi” Nghiêncứu có 110 bệnh nhân với tổng cộng 121 u xương (2 trường hợp 3 u xương và 7trường hợp 2 u xương) Phân bố u xương theo từng xoang là: 57,0% xoang sàng,36,3% u xương xoang trán, 5,0% xoang hàm, 1,7% xoang bướm Có 33 bệnhnhân được phẫu thuật lấy u qua nội soi, 1 bệnh nhân được phẫu thuật kết hợp Có

9 trường hợp u xâm lấn ổ mắt và sàn sọ được phẫu thuật với IGS Tác giả khôngghi nhận trường hợp nào có biến chứng và tái phát sau mổ

Năm 2017, nghiên cứu của tác giả Arslan Hasan Huseyin [25] ghi nhận 41bệnh nhân có UXCXCM với vị trí gặp nhiều nhất ở xoang trán (63,4%), tiếptheo là xoang sàng (24,3%), xoang hàm (9,7%), xoang bướm 2,4% Tác giả đềnghị lựa chọn phương thức lấy u dựa trên vị trí và kích thước u Các ca u xươngxoang sàng đều được lấy bằng phẫu thuật nội soi Các ca u xương xoang tránđược lấy bằng đường nội soi (21,9%), đường ngoài (26,8%) và phối hợp(12,1%) Phẫu thuật nội soi kết hợp Caldwell-luc được thực hiện với 1 ca uxương xoang hàm Nghiên cứu ghi nhận biến chứng sau mổ mất một phần thị lực

ở 1 ca u xương xoang sàng kích thước lớn Sau phẫu thuật các bệnh nhân đượctheo dõi trong 29 tháng và không ghi nhận trường hợp nào tái phát

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu cắt ngang mô tả

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.2.1 Dân số đích

Bệnh nhân u xương các xoang cạnh mũi ở Việt Nam

2.2.2 Dân số nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán và phẫu thuật lấy UXCXCM ở bệnh viện TaiMũi Họng thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 06/2016 đến tháng 06/2017

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân thỏa tất cả các tiêu chuẩn sau:

• Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, được chẩn đoán có UXCXCM và có chỉđịnh phẫu thuật lấy u xương

• Có hồ sơ bệnh án và các thông tin hành chính đầy đủ rõ ràng

• Đã được thực hiện đầy đủ các bước hỏi bệnh sử, thăm khám và xétnghiệm đáp ứng các thông tin cần thu thập

• Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

• Hồ sơ bệnh án thiếu thông tin

• Kết quả giải phẫu bệnh không phải u xương (osteoma)

• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

 Z: trị số từ phân phối chuẩn

 α: xác suất sai lầm loại I

 Với khoảng tin cậy 95%: Z1-  /2= 1,96 ở mức chọn = 0,02

 P: tỷ lệ ước tính của vấn đề khảo sát;

 Chọn P = 0,1 là tỷ lệ bệnh nhân UXCXCM có biểu hiện triệu chứng theotác giả Boysen M [36]

 d: độ chính xác mong muốn (hay là sai số cho phép)

 Ở khoảng tin cậy 95% chọn d = 10%

 Thay vào công thức (*) ta được cỡ mẫu tối thiểu là 35 trường hợp

2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 2.4.1 Phương tiện chẩn đoán:

- Phim MRI (nếu có) trước mổ

- Lọ chứa dung dịch Formol 10% để gửi u xương làm giải phẫu bệnh



2.4.2 Phương tiện phẫu thuật:

- Hệ thống phẫu thuật nội soi mũi xoang của hãng Karl Storl: nguồn sángXenon 300, camera, ống nội soi góc 00, 300,700

- Bộ dụng cụ nội soi mũi xoang: cây thăm dò, kềm bấm xương ngược rasau (backbiter) để mở mỏm móc, kềm gặm xương để mở rộng lỗ thôngxoang hàm, kềm thẳng, kềm 450, kềm 900, bay thường (spatula), bay cóhút (suction spatula), thìa nạo xoang sàng có hút (suction curette), kềmgiraffe các loại: mở theo hướng trước sau và trong ngoài có độ cong vàchiều dài thích hợp để phẫu tích và lấy bệnh tích ở ngách trán và xoangtrán, kềm citelli xoang bướm

- Bộ dụng cụ phẫu thuật đường ngoài: dao phẫu thuật, dao điện, baythường (spatula), banh Farabeuf, mũi khoan, tay khoan, búa và đục

- Máy cắt hút XPS của hãng Xomed tốc độ 3000 - 5000 vòng/phút, với cácloại cắt hút, có độ cong thích hợp cho các xoang cần phẫu thuật

- Máy khoan hút nội soi của hãng Xomed tốc độ 12000 vòng/phút

- Các dụng cụ phẫu thuật khác: banh mũi, kẹp khuỷu, máy hút, các loại ốnghút thẳng và cong

- Hệ thống hướng dẫn định vị ba chiều (IGS) của hãng Medtronic

Hình 2.1: Hệ thống nội soi Karl Storz.

Hình 2.2: Ống nội soi các loại.

Hình 2.3: Bộ dụng cụ nội soi mũi xoang.

Hình 2.4: Máy khoan hút nội soi đầu cong.

2.5 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tất cả bệnh nhân được thực hiện cùng một tiến trình sau:

- Lập bệnh án nghiên cứu

- Hỏi tiền sử và ghi nhận các triệu chứng lâm sàng

- Nội soi mũi xoang đánh giá các tổn thương

- Chụp Scan, ghi nhận các đặc điểm u xương xoang cạnh mũi trên Scan: vị trí, kích thước, chân bám, sự lan rộng và các đặc điểm khác

CT Chụp MRI trong một số trường hợp khó hay chèn ép nội sọ

- Phẫu thuật lấy u gửi giải phẫu bệnh Phẫu thuật có thể được tiến hànhbằng phẫu thuật nội soi mũi xoang, phẫu thuật đường ngoài hay phẫuthuật kết hợp tùy theo vị trí và tính chất u xương và có thể phối hợp vớiIGS

- Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh

2.6 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 2.6.1 Phương pháp thu thập:

Tất cả các dữ kiện được ghi vào phiếu thu thập số liệu nghiên cứu đãđược soạn sẵn

2.6.2 Biến số nghiên cứu:

Đặc điểm lâm sàng

 Lý do đến khám: ghi nhận lý do đi khám của bệnh nhân

 Tiền căn chấn thương vùng mũi xoang gồm 2 giá trị: có, không

 Tiền căn phẫu thuật mũi xoang gồm 2 giá trị: có, không

 Tiền căn viêm xoang mạn tính gồm 2 giá trị: có, không

 Triệu chứng cơ năng: ghi nhận các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân

 Triệu chứng thực thể: ghi nhận các triệu chứng thực thể của bệnh nhân.Đặc điểm nội soi trước phẫu thuật: ghi nhận các triệu chứng của bệnhnhân qua hình ảnh nội soi hốc mũi

Đặc điểm của u xương trên CT-Scan:

 Phân bố của UXCXCM gồm 4 giá trị: xoang trán, xoang hàm, xoangbướm, xoang sàng

 Phân bố của u xương xoang sàng gồm 2 giá trị: sàng trước, sàng sau

 Phân bố của u xương ở mỗi bên gồm 2 giá trị: trái, phải