Đặc điểm thành ngoài xoang hàm và động mạch xương ổ trên sau (khảo sát trên phim cone beam computed tomography)

đó, thành ngoài xoang hàm TNXH chứa động mạch xương ổ trên sau và là vùngliên quan trực tiếp tới nhiều phẫu thuật vùng hàm mặt [32].Theo các nghiên cứu, hệ thống mạch máu nuôi dưỡng xoan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THỊ HƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM THÀNH NGOÀI XOANG HÀM

VÀ ĐỘNG MẠCH XƯƠNG Ổ TRÊN SAU (Khảo sát trên phim Cone Beam Computed

Tomography)

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

MỤC LỤC

TỪ VIẾT TẮT i

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

DANH MỤC HÌNH vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu xoang hàm (XH) 3

1.1.1 Màng xoang 4

1.1.2 Kích thước xoang hàm 5

1.1.3 Vách ngăn xoang hàm 5

1.1.4 Sự phân bố mạch máu xoang hàm trên 6

1.2 Cone beam CT (CBCT) trong nha khoa 9

1.2.1 Lịch sử 9

1.2.2 Ưu điểm của CBCT 10

1.2.3 Giới hạn của CBCT 10

1.2.4 Ứng dụng của CBCT trong nha khoa 11

1.3 Một số nghiên cứu về độ dày thành xương phía ngoài của XH 11

1.4 Một số nghiên cứu đánh giá về kênh ĐMXOTS trên thế giới 13

1.4.1 Nghiên cứu giải phẫu 13

1.4.2 Nghiên cứu trên phim 14

1.5 Tóm tắt tổng quan tài liệu 17

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Mẫu nghiên cứu 19

2.1.2 Tiêu chí chọn mẫu 20

2.1.3 Tiêu chí loại trừ 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 20

2.2.3 Phương pháp thu thập dữ liệu 22

2.2.4 Các biến số trong nghiên cứu 28

2.2.5 Kiểm soát sai lệch 29

2.2.6 Xử lý số liệu 29

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 31

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 32

3.2 Độ dày thành ngoài xoang hàm 33

3.2.1 Xét bên hàm 33

3.2.2 Xét giới tính 34

3.2.3 Sự khác nhau độ dày TNXH giữa các vị trí răng 34

3.2.4 Tương quan giữa độ dày TNXH và tuổi bệnh nhân 35

3.2.5 Tương quan giữa độ dày TNXH và đường kính kênh ĐMXOTS 36

3.3 Đặc điểm kênh động mạch xương ổ trên sau 37

3.3.1 Tỉ lệ hiện diện kênh động mạch xương ổ trên sau 37

3.3.2 Khoảng cách từ kênh ĐMXOTS tới các mốc giải phẫu 39

3.3.3 Đường kính kênh ĐMXOTS 43

3.3.4 Vị trí kênh ĐMXOTS 45

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 47

4.1 Phương pháp nghiên cứu 47

4.1.1 Mẫu nghiên cứu 47

4.1.2 Phương tiện nghiên cứu 48

4.1.3 Chọn lựa phương pháp khảo sát 49

4.2 Đặc điểm thành ngoài xoang hàm (TNXH) 51

4.2.1 Mối tương quan giữa tuổi và độ dày TNXH 54

4.2.2 Tương quan giữa độ dày TNXH và đường kính kênh ĐMXOTS 55

4.3 Đặc điểm của kênh động mạch xương ổ trên sau 55

4.3.1 Giải phẫu về kênh động mạch xương ổ trên sau và động mạch xương ổ trên

sau 55

4.3.2 Về tỉ lệ kênh động mạch xương ổ trên sau 57

4.3.3 Về đường kính kênh ĐMXOTS 60

4.3.4 Vị trí của kênh ĐMXOTS 63

4.3.5 Các khoảng cách từ kênh ĐMXOTS tới các mốc giải phẫu 65

4.3.6 Lộ trình của kênh ĐMXOTS 68

4.4 Liên quan giữa giải phẫu thành ngoài xoang hàm và phẫu thuật nâng xoang 70

4.5 Ý nghĩa và ứng dụng của nghiên cứu 73

4.6 Hạn chế của đề tài 74

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 78

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu kết quảnêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trìnhnào khác

Tác giả luận văn

LÊ THỊ HƯƠNG

TỪ VIẾT TẮT

(Chuẩn định dạng về chẩn đoán hình ảnh và giao tiếp

sau tới mào xương ổ

sau tới sàn xoang hàm

sau tới thành trong xoang hàm

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ

Tiếng Anh Tiếng Việt

Cone beam computed tomography Cắt lớp điện toán với chùm tia X hình nón

Posterior superior alveolar artery Động mạch xương ổ trên sau

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tổng kết các nghiên cứu trên sọ của Varela-Centelles P 16

Bảng 1.2 Tổng kết các nghiên cứu trên phim Varela-Centelles P 17

Bảng 2.1 Ước lượng cỡ mẫu 20

Bảng 2.2 Các biến số nền trong nghiên cứu 28

Bảng 2.3 Các biến số chính trong nghiên cứu 29

Bảng 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 32

Bảng 3.2 Độ dày TNXH ở các mốc khảo sát 33

Bàng 3.3 Độ dày TNXH giữa hai bên hàm 34

Bảng 3.4 Độ dày TNXH giữa hai giới 35

Bảng 3.5 Sự khác nhau độ dày TNXH giữa các vị trí răng 36

Bảng 3.6 Tương quan giữa độ dày TNXH và tuổi BN 36

Bảng 3.7 Tương quan giữa độ dày TNXH và đường kính kênh ĐMXOTS 37

Bảng 3.8 Tỉ lệ hiện diện kênh ĐMXOTS theo giới tính 39

Bảng 3.9 Tỉ lệ hiện diện kênh ĐMXOTS theo các vị trí răng 39

Bảng 3.10 Tỉ lệ hiện diện kênh ĐMXOTS phân loại theo nhóm tuổi 40

Bảng 3.11 Khác biệt khoảng cách từ kênh ĐMXOTS tới các mốc giải

Bảng 3.12 Khác biệt khoảng cách từ kênh ĐMXOTS tới các mốc giải

Bảng 3.13 So sánh khoảng cách từ kênh ĐMXOTS tới các mốc giải phẫu

Bảng 3.14 Khoảng cách từ kênh ĐMXOTS tới các mốc giải phẫu theo các

Bảng 3.15 Phân loại đường kính kênh ĐMXOTS 44

Bảng 3.16 So sánh đường kính kênh ĐMXOTS giữa hai giới 45

Bảng 3.17 So sánh đường kính ĐMXOTS giữa hai bên hàm 45

Bảng 3.18 Tương quan giữa đường kính kênh ĐMXOTS và tuổi bệnh

Bảng 3.19 Phân loại vị trí kênh ĐMXOTS trong TNXH 47

Bảng 3.20 Sự khác nhau vị trí kênh ĐMXOTS giữa hai giới và giữa các

Bảng 4.1 Độ tin cậy của phép đo 51

Bảng 4.3 Các nghiên cứu về sự phân nhánh của ĐMXOTS 58

Bảng 4.4 Tỉ lệ hiện diện kênh ĐMXOTS ở các nghiên cứu trên thế giới 59

Bảng 4.5 Đường kính kênh ĐMXOTS ở các nghiên cứu 62

Bảng 4.6 Vị trí kênh ĐMXOTS trong TNXH ở các nghiên cứu 65

Bảng 4.7 Khoảng cách từ kênh ĐMXOTS tới các mốc giải phẫu 67

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Lộ trình kênh ĐMXOTS chạy trong TNXH 44

Biểu đồ 4.1 Các vị trí kênh ĐMXOTS nằm trong TNXH 65

Biểu đồ 4.2 Khoảng cách ĐMMX ở các nghiên cứu 66

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các xoang cạnh mũi 4

Hình 1.2 Màng Schneider với những thành phần tế bào khác nhau 5

Hình 1.3 Vách ngăn xương xoang hàm trên 6

Hình 1.4 Phân bố mạch máu xoang hàm trên 8

Hình 1.5 Cắt ngang xoang hàm và xương ổ răng Kênh ĐMXOTS –

Hình 1.6 Hình ảnh phim CBCT lát cắt đứng ngang thể hiện kênh

Hình 1.7 Chùm tia X hình nón quay xung quanh bệnh nhân, hình ảnh

Hình 1.8 Các vị trí khảo sát độ dày thành ngoài xoang hàm 12

Hình 1.9 Các vị trí khảo sát độ dày thành ngoài xoang hàm trong nghiên

Hình 2.1 Máy chụp CBCT tại trung tâm CT Nguyễn Trãi 21

Hình 2.6 Vị trí kênh động mạch xương ổ trên sau trên mặt phẳng đứng

Hình 4.1 Sự khác nhau phương pháp đo độ dày giữa các nghiên cứu 52

Hình 4.2 Tương quan giữa độ dày TNXH và đường kính kênh ĐMXOTS. 56

Hình 4.3 Động mạch xương ổ trên sau và phân nhánh của động mạch này 57Hình 4.4 Lộ trình kênh ĐMXOTS trong các nghiên cứu trên thế giới. 70Hình 4.5 Lộ trình kênh ĐMXOTS trong nghiên cứu này 71

Hình 4.6 Mở cửa sổ xương trong nâng xoang hở 72

đó, thành ngoài xoang hàm (TNXH) chứa động mạch xương ổ trên sau và là vùngliên quan trực tiếp tới nhiều phẫu thuật vùng hàm mặt [32].

Theo các nghiên cứu, hệ thống mạch máu nuôi dưỡng xoang rất đa dạng, từcác nhánh của động mạch hàm trên là: động mạch xương ổ trên sau (ĐMXOTS) vàđộng mạch dưới ổ mắt (ĐMDOM), động mạch mũi bên Hai động mạch này tạo cácvòng nối với nhau ở vùng xoang hàm, phân phối máu nuôi tới xương và niêm mạcxoang xung quanh qua hệ thống các nhánh nối đa dạng Trong đó, có một nhánh nốichạy trong thành xương phía ngoài xoang hàm tạo thành dạng như một kênh độngmạch – kênh động mạch xương ổ trên sau [3], [20], [43] Hạn chế về thông tin giảiphẫu của xoang hàm khi thực hiện các thủ thuật có thể đưa đến những biến chứng từnhẹ đến nặng bao gồm: tổn hại màng xoang và mạch máu xoang hàm gây chảy máunhiều làm hạn chế tầm nhìn của phẫu thuật viên; gây rách màng xoang đưa tới biếnchứng viêm xoang sau phẫu thuật Vì thế, việc nắm rõ cấu trúc giải phẫu của hệ thốngmạch máu và xoang hàm là rất cần thiết nhằm hạn chế những biến chứng khi canthiệp liên quan đến vùng giải phẫu này

Trước đây, hiểu biết về xoang hàm và các cấu trúc liên quan xoang hàm chưathực sự sáng tỏ do nghiên cứu về xoang hàm gặp nhiều khó khăn về phương tiệnnghiên cứu, chủ yếu là trên sọ người và tử thi, vốn hạn chế về mặt pháp lý, tính nhânvăn, cũng như cỡ mẫu nhỏ, tiêu tốn nhân lực, thời gian thực hiện Ngày nay, với sự

phát triển của khoa học kỹ thuật, nhiều thiết bị và phương tiện mới đặc biệt là ConeBeam Computed Tomography (CBCT) đã góp phần hỗ trợ đáng kể trong nghiên cứugiải phẫu xoang hàm nói riêng và vùng hàm mặt nói chung Đây là một bước tiến lớntrong chẩn đoán hình ảnh Răng Hàm Mặt với hình ảnh không gian ba chiều, có nhiềuứng dụng trong chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu.

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng CBCT để khảo sát giải phẫuxoang hàm, tuy nhiên, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào được thực hiện Nhằmđưa ra những số liệu cụ thể, bằng chứng rõ ràng về cấu trúc giải phẫu xoang hàm trênngười Việt, chúng tôi thựchiện đề tài “Đặc điểm thành xương phía ngoài xoang

hàm trên và kênh động mạch xương ổ trên sau (Nghiên cứu trên phim Cone Beam Computed Tomography)” với mục tiêu sau:

Mục tiêu tổng quát

Khảo sát độ dày thành xương phía ngoài của xoang hàm và đặc điểm của kênhđộng mạch xương ổ trên sau (ĐMXOTS) trên phim CBCT

Mục tiêu chuyên biệt

1 Xác định độ dày thành ngoài của xoang hàm tại các mốc khảo sát: cách sàn

xoang hàm 3, 10, 15 mm trên phim CBCT

2 Xác định tỉ lệ kênh động mạch xương ổ trên sau quan sát được trên phim

CBCT của người Việt theo giới, theo tuổi, theo các vị trí răng giữa bên phải

và bên trái

3 Khảo sát đường kính, vị trí kênh động mạch xương ổ trên sau và liên quan

kênh động mạch này với các mốc giải phẫu: sàn xoang hàm, mào xương ổ,thành trong xoang hàm Từ đó, xác định lộ trình đường đi của kênh động mạchxương ổ trên sau trên phim CBCT

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu xoang hàm (XH) [44]

Xoang hàm bắt đầu hình thành từ tháng thứ hai tới tháng thứ ba của thai kì do

sự lộn ngược ra ngoài của niêm mạc phía bên của vách mũi Khi mới sinh, kích thướcxoang khoảng 0,1 – 0,2 cm và duy trì cho tới lúc mọc răng vĩnh viễn Sau khi sinh vàtới ba tháng tuổi, sự phát triển XH liên quan nhiều với áp lực gây ra bởi mắt trongsàn ổ mắt, sự kéo căng của các cơ mặt ngoài xương hàm trên, cùng với sự trưởngthành của hộp sọ, ba yếu tố này ảnh hưởng đến sự phát triển trong ba chiều khônggian của XH [32] XH phát triển hoàn chỉnh vào giai đoạn trưởng thành kích thướctrung bình là 25 - 35 mm chiều rộng, 36 - 45 mm chiều cao, và 38 – 45 mm chiều dài,với ước lượng thể tích vào khoảng 14,71 cm3 ở người lớn,mặc dù thể tích xoang cóthể tăng lên sau khi mất răng

XH có kích thước lớn nhất trong các xoang cận mũi (bao gồm xoang bướm,xoang trán và xoang sàng) và chiếm một phần lớn xương hàm trên XH hai bên liên

hệ với mũi bởi lỗ tự nhiên dẫn vào ngách mũi giữa [37]

XH là một khoang hình tháp, có đáy tựa vào vách mũi, đỉnh chĩa vào vùngxương gò má; chứa đầy không khí, nằm trong thân xương hàm trên, gồm có 1 trần, 1đỉnh và 4 thành [2]:

- Thành trong: là thành ngoài hố mũi

- Thành trước: tương ứng mặt trước xương hàm trên Thành trước XH là mộtthành xương mỏng, đặc từ ổ mắt đến ngay trên chóp của răng cối nhỏ

- Thành sau: là mặt dưới thái dương xương hàm trên Thành sau XH tương ứngvới vùng chân bướm - hàm Thành sau gần với nhiều cầu trúc quan trọng: ĐMhàm trên, đám rối chân bướm, hạch chân bướm - khẩu cái, và thần kinh khẩucái lớn

- Thành ngoài (thành bên): thành ngoài XH là vùng phía sau của xương hàmtrên và mấu gò má Thành ngoài chứa động mạch dưới ổ mắt và động mạch

xương ổ trên sau Thành ngoài xoang hàm (TNXH) là nơi tạo đường vào xoanghàm trong các phẫu thuật liên quan như phẫu thuật Caldwell – Luc, phẫu thuậtnâng xoang qua cửa sổ xương phía ngoài.

- Đỉnh: ở mỏm gò má xương hàm trên

- Trần: mặt ổ mắt xương hàm trên

- Nền: là mỏm huyệt răng xương hàm trên [2], [32]

XH có vai trò trong việc giữ độ ẩm và làm ấm không khí hít vào Xoang giúplàm giảm khối lượng xương mặt, bảo vệ nền hộp sọ không bị tổn thương, ngăn cáchvới trung tâm thần kinh ở phía trên, ngoài ra cũng ảnh hưởng tới việc phát âm nhờhoạt động như một hộp cộng hưởng

1.1.1 Màng xoang

Các vách xoang được phủ bởi màng Schneider Màng gồm một lớp biểu mộtrụ giả tầng có lông chuyển hình thành bởi các tế bào đáy, tế bào trụ và tế bào hìnhđài gắn chặt với màng Biểu mô này nối liền với biểu mô đường hô hấp Thôngthường, độ dày của màng Schneider thay đổi từ 0,13 - 0,5 mm Màng này có thể dàylên do các bệnh lý viêm nhiễm, dẫn đến viêm xoang [21], [30]

Hình 1.1 Các xoang cạnh mũi [44].

Trong trường hợp các xoang quá hẹp, khi phẫu thuật đòi hỏi phải cửa sổ xương

đủ rộng để có thể xoay và đưa dụng cụ vào bên trong xoang dễ dàng

1.1.3 Vách ngăn xoang hàm

Các XH thường không đối xứng Bên trong XH có thể xuất hiện vách ngănxương xuất phát từ đáy xoang lên tới một độ cao nào đó trên vách bên Vách ngănxương này thường thấy ở vùng răng cối lớn thứ nhất hoặc vùng răng cối nhỏ Váchngăn được hình thành từ vỏ xương theo chiều từ dưới lên trên và chia xoang hàmthành nhiều hốc Đôi khi các vách này có thể lên tới thành trên xoang hàm tạo thànhhai xoang mới có kích thước nhỏ hơn

Hình 1.2 Màng Schneiderian với những thành phần tế bào khác nhau.

Nguồn: Testori T (2009) [44].

Tỉ lệ hình thành vách ngăn từ 16 - 58%, trung bình 30% Độ cao trung bìnhkhoảng 8 mm có khi lên tới 17 mm Vách dày ở phần sàn xoang và mỏng dần lên,các vách này có thể nằm ở mọi vị trí trong xoang hàm, chủ yếu ở giữa xoang [35].

Sự hiện diện của vách ngăn xoang sẽ gây ra các phức tạp trong phẫu thuật nâng xoanghàm nên việc chẩn đoán sự hiện diện của vách ngăn xoang là cần thiết để biết đượckích thước, hình dáng và vị trí mở xoang cũng như việc bóc tách màng xoang khỏivách ngăn xương này [8], [7], [30]

1.1.4 Sự phân bố mạch máu xoang hàm trên

Mạch máu trong xoang phân bố rộng nhằm đảm bảo sự cung cấp máu tốt Sựcung cấp mạch máu trong xoang là nhờ ba nhánh của động mạch hàm trên [30]:

- Động mạch dưới ổ mắt (ĐMDOM)

- Động mạch mũi bên

- Động mạch xương ổ trên sau (ĐMXOTS)

ĐMXOTS và ĐMDOM hầu như (60%) là phân nhánh xuất phát từ động mạch(ĐM) hàm trên, nhưng khoảng 40% ĐMDOM là nhánh phân ra từ ĐMXOTS, và haiđộng mạch có nhánh thông nối với nhau tạo nên sự cung cấp cho niêm mạc xoang vàxương ổ răng vùng này

Hình 1.3 Vách ngăn xương xoang hàm trên.

Nguồn: Testori T (2009) [44].

Mạch máu ở thành ngoài xoang hàm (TNXH) được mô tả là nhánh nối trongxương của ĐMXOTS với ĐMDOM, nhánh trong xương này là kênh ĐM chạy ởthành xương phía bên của xoang hàm trên Trong nghiên cứu này chúng tôi gọi nhánhnối trong xương của ĐMXOTS này là “kênh ĐMXOTS”.

 Động mạch xương ổ trên sau (ĐMXOTS)

Trong nghiên cứu giải phẫu của Solar (1999), ĐMXOTS xuất phát từ gốc chạybên ngoài lồi củ xương hàm trên, chạy sát xương và màng xương ĐM này có đườngkính trung bình 2 mm và phân làm 2 nhánh cách gốc ĐM 8 mm Nhánh tận (haynhánh nướu) chạy dọc bên ngoài xương và cung cấp máu cho niêm mạc ở vùng răngcối nhỏ/răng cối lớn Nhánh tận này có nhánh nối ngoài xương với ĐMDOM ở 8/10mẫu nghiên cứu, nằm ở vị trí cách mào xương ổ 23 - 26 mm Nhánh thứ 2 củaĐMXOTS là nhánh răng cũng hình thành nhánh nối với ĐMDOM, nhánh nối nàychạy trong xương ở TNXH, ở vị trí cách mào xương ổ 18,9 – 19,6 mm Nhánh nốinày tìm thấy ở tất cả các mẫu quan sát [43]

Những phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện nay như CT và CBCT thể hiện

rõ hình ảnh kênh ĐMXOTS (chính là nhánh trong xương của ĐMXOTS) ở thànhngoài xoang hàm trên Những năm gần đây, mạch máu nuôi dưỡng cũng như cấu trúcgiải phẫu của xoang hàm trên được nghiên cứu trên phim CT và CBCT bởi nhiều tácgiả như Elian N [10] (2005), Kim JH [27] (2006), Mardinger O [31] (2007), Ella B[12] (2008)

Hình 1.4 Phân bố mạch máu xoang hàm trên

Nguồn: Kang SJ (2013) [56].

Hình 1.5 Cắt ngang xoang hàm trên và xương ổ răng Kênh ĐMXOTS – nhánh

trong xương được thấy rõ ràng (mũi tên) Nguồn: Solar P (1999) [43].

1.2 Cone beam CT (CBCT) trong nha khoa

1.2.1 Lịch sử

Chụp cắt lớp điện toán (CT) trong y khoa đã phát triển từ cuối những năm 1960, phátminh này của Hounsfield đã tạo ra ảnh hưởng rõ rệt đến lĩnh vực chẩn đoán hình ảnhtrong y học Vì đóng góp to lớn này, ông đã được trao giải Nobel y học vào năm

1979 Kĩ thuật hình ảnh CT - scan hiện nay có nhiều dãy đầu dò xếp song song, chophép cắt nhiều lớp cùng một lúc, dẫn đến thời gian chụp nhanh hơn và giảm thiểuphơi nhiễm tia cho bệnh nhân Những lát cắt sau đó có thể được tổng hợp và xây dựnghình ảnh 3 chiều (3D) Khoảng cách giữa các lát cắt cũng có thể thay đổi, lát cắt cànggần thì hình ảnh trong không gian càng chính xác nhưng cũng làm tăng mức độ nhiễm

xạ cho bệnh nhân Máy CT - scan thông thường có kích thước lớn và đắt tiền nênthường chỉ được trang bị cho các bệnh viện Kĩ thuật này ít được sử dụng trong nhakhoa thực hành nói chung

Trong những năm cuối thập niên 1990, hai nhóm nghiên cứu người Ý và người Nhật

đã phát triển kĩ thuật chụp cắt lớp điện toán mới, đó chính là chụp cắt lớp điện toánvới chùm tia X hình nón (CBCT) chuyên dùng cho vùng hàm mặt và nha khoa CBCTkhác với kĩ thuật CT trong y khoa với liều lượng tia ít hơn cho mỗi lần chụp Chùm

Hình 1.6 Hình ảnh phim CBCT lát cắt đứng ngang thể hiện

kênh ĐMXOTS (mũi tên)

Nguồn: Anamali S (2015) [3].

tia X có dạng hình nón và tạo nên khối dữ liệu có hình trụ hay hình cầu, gọi là vùngkhảo sát - field of view (FOV) Liều tia có hiệu quả của máy quét CBCT khá thay đổinhưng thường chỉ tương đương với một phim toàn cảnh và thấp hơn phim CT ở hàmtrên hay hàm dưới [38] Điều này sẽ giúp bệnh nhân giảm được lượng tia xạ bị nhiễm.

1.2.2 Ưu điểm của CBCT

CBCT rất thích hợp cho hình ảnh sọ mặt Phim cung cấp hình ảnh của các cấu trúc rõràng với độ tương phản cao và cực kì hiệu quả để đánh giá xương [17]

- Kích thước máy và chi phí: thiết bị CBCT hiện nay nhỏ gọn hơn, chi phí tiết kiệmhơn gần một nửa so với CT

- Thời gian chụp 10 - 40 giây so với vài phút khi chụp cắt lớp quy ước nên giảmsai lệch hình ảnh do cử động của bệnh nhân

- Kích thước voxel dao động 0,076 - 0,4 mm

- Liều lượng tia thấp trên bệnh nhân: CBCT từ 36,9 - 50,3 microsievert (μSv) sovới 1320 - 3324 microsievert (μSv) của CT thông thường khi chụp hàm dưới và

1031 - 1420 microsievert (μSv) khi chụp hàm trên [1]

1.2.3 Giới hạn của CBCT

- Hình ảnh nhiễu

- Tương phản mô mềm kém

Hình 1.7 Chùm tia X hình nón quay xung quanh bệnh nhân, hình ảnh được

thu thập bởi một bảng đầu dò [38]

1.2.4 Ứng dụng của CBCT trong nha khoa

- CBCT là một công cụ đắc lực phục vụ cho việc chẩn đoán trước và theo dõi, đánhgiá sau cấy ghép implant

- Chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị trong chỉnh nha, phân tích đo sọ trong chỉnhhình răng mặt

- Khảo sát khớp thái dương hàm: trên ảnh 2D và 3D khớp thái dương hàm, phầnmềm tự động phân đoạn, đo đạc, có thể xem lồi cầu và hõm khớp độc lập, khảosát chuyển động của lồi cầu

- Đánh giá khiếm khuyết ở xương hàm, u nang, chấn thương hàm mặt…

- Khảo sát các cấu trúc giải phẫu quan trọng như ống thần kinh răng dưới, xoanghàm, hố mũi… trước khi can thiệp điều trị

- Đánh giá răng khôn lệch ngầm hay các bất thường răng khác…

- Đánh giá tình trang bệnh nha chu

- Khảo sát hình dạng đặc điểm ống tủy khó, hình dạng bất thường…

1.3 Một số nghiên cứu về độ dày thành xương phía ngoài của XH

Yang HM (2009) nghiên cứu xác định độ dày TNXH, nơi thực hiện phẫu thuậtnâng xoang hàm Nghiên cứu tiến hành trên 74 mẫu sọ người ở Hàn Quốc Xác định

14 vị trí nằm trên đường dọc theo TNXH cách mào xương ổ 15 và 20 mm (tương ứngđược đặt tên là nhóm H15 và H20) và giao với các trục chính giữa và trục qua điểmtiếp xúc của RCN1, RCN2, RCL1, RCL2 (xem hình 1.8) Kết quả cho thấy TNXH làmỏng nhất ở khu vực giữa RCN2 và RCL1 ở nhóm H15 và H20 Độ dày TB thấpnhất là 1,2 mm ở cả hai nhóm TNXH ở nam dày hơn ở nữ, với sự khác biệt giới tính

có ý nghĩa thống kê ở cả hai bên trong nhóm H15 và H20 Tuy nhiên, độ dày TNXHkhông khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm tuổi Vách ngăn xoang không hoàn toànđược tìm thấy ở 7/74 mẫu, và hiện diện ở vùng giữa các RCL1, RCL2 trong 6 trườnghợp (86%) [49]

Yang SM (2012) nghiên cứu đánh giá độ dày TNXH vùng mở cửa sổ nângxoang hàm trên phim chụp cắt lớp vi tính (CT) ở những bệnh nhân mất răng Nghiêncứu khảo sát phim CT của 302 BN, trong nghiên cứu tác giả sử dụng sàn XH làmđiểm tham chiếu, đo độ dày TNXH Sau khi vẽ một đường tiếp tuyến tại điểm thấpnhất của sàn xoang và một đường vuông góc với đường tiếp tuyến này Độ dày thànhngoài của xoang hàm trên được đo tại các vị trí cách sàn xoang (R1) 3 mm, (R2)10mm và (R3) 15mm (xem hình 1.9) Độ dày TB của TNXH từ vùng RCN1 tới RCL2tương ứng là 1,69 ± 0,71 mm, 1,50 ± 0,72 mm, 1,77 ± 0,78 mm và 1,89 ± 0,85 mm.

Độ dày khác nhau có ý nghĩa ở vị trí R2 và R3 Ở vị trí R1 và R2 vùng răng cối nhỏ

ở nữ có độ dày thành ngoài mỏng hơn so với nam Ở cả R2 và R3 vùng răng RCN2,

độ dày TB của nhóm người hút thuốc lớn hơn so với người không hút thuốc Không

có khác biệt có ý nghĩa về độ dày TNXH do tuổi hay lý do mất răng [51]

PM1: RCN1, PM2: RCN2, M1: RCL1, M2, RCL2

PM1|PM2: tiếp điểm RCN1, RCN2; PM2|M1: tiếp điểm RCN2, RCL1; M1|M2:tiếp điểm RCL1, RCL2

H15: mốc cách mào xương ổ 15 mm, H20: mốc cách mào xương ổ 20 mm

Hình 1.8 Các vị trí khảo sát độ dày thành ngoài xoang hàm

Nguồn: Yang HM (2009) [49].

Li J (2013) nghiên cứu trên phim CBCT của 412 XH cho thấy độ dày TB củaTNXH ở vùng RCN2 là 2,23 ± 1,07 mm, vùng RCL1 là 2,19 ± 1,45 mm và vùngRCL2 là 1,41 ± 0,81 mm và độ dày TNXH có sự khác biệt theo tuổi [55].

1.4 Một số nghiên cứu đánh giá về kênh ĐMXOTS trên thế giới

1.4.1 Nghiên cứu giải phẫu

Solar P (1999) nghiên cứu tiến hành trên 18 mẫu sọ người (10 nam và 8 nữ,

TB 67 tuổi) được giải phẫu bóc tách và dùng kính hiển vi phóng đại dễ thấy rõ cácnhánh của động mạch Đường kính của ĐM và khoảng cách từ gốc động mạch tớimào xương ổ được ghi nhận TNXH được nuôi dưỡng bởi nhánh của ĐMXOTS vàĐMDOM, hai động mạch này hình thành những nhánh nối với nhau cung cấp nuôidưỡng cho TNXH và màng Schneider Nhánh nối trong xương được tìm thấy ở tất cảcác mẫu Còn nhánh nối ngoài xương được tìm thấy ở 8/18 mẫu Các nhánh nối củacặp ĐM này cung cấp máu cho thành ngoài xoang hàm và một phần xương ổ răng.Đường kính TB ĐMXOTS là 1,6 mm, ĐMDOM là 1,6 mm Khoảng cách TB từnhánh nối trong xương tới mào xương ổ là 19 mm [43]

Traxler L (1999) cũng tiến hành nghiên cứu trên 18 mẫu sọ tử thi Trongnghiên cứu này ông đã bơm vào các mạch máu vùng đầu cổ hỗn hợp latex vàbariumsulfate và sau đó các ĐM được bộc lộ Số lượng, đường kính ĐM và khoảng

Hình 1.9 Các vị trí khảo sát độ dày thành ngoài xoang hàm trong nghiên cứu của

Yang SM Nguồn: Yang SM (2012) [51].

cách giữa bờ dưới động mạch và mào xương ổ được ghi nhận lại Kết quả cho thấy ởtất cả các mẫu đều phát hiện thấy nhánh nối trong xương của ĐMXOTS vớiĐMDOM 44% có nhánh nối ngoài xương [45].

1.4.2 Nghiên cứu trên phim

1.4.2.1 Nghiên cứu trên phim CT thông thường

Mardinger O (2007) nghiên cứu mô tả tỉ lệ, đường kính và lộ trình của kênhĐMXOTS liên quan tới phẫu thuật nâng xoang hàm Dữ liệu từ 208 xoang được phântích từ hình ảnh trên phim computed tomography (CT) Trên mặt phẳng đứng ngangkhảo sát sự hiện diện của kênh ĐM trong TNXH Các kênh ĐM đã được xác địnhtrong 114/208 (55%), với khoảng cách TB tới mào xương ổ là 16,9 mm Trong nghiêncứu, 7% có đường kính 2 - 3 mm, 22% đường kính 1 - 2 mm và 26% đường kính <

1 mm Bởi vì chỉ có trong 50% các trường hợp đường kính kênh ĐM đủ lớn để đượcphát hiện trên phim CT scan, vì thế khuyến cáo phẫu thuật mở cửa sổ xương chỉ nênlên đến 15 mm từ đỉnh xương ổ răng trong trường hợp sống hàm loại A, B, C để tránh

sự xâm phạm kênh ĐM này [31]

Guncu GN (2010) nghiên cứu trên 121 phim CT (242 xoang) của BN chuẩn

bị được điều trị nâng xoang trong cấy ghép implant Tác giả ghi nhận các khoảngcách từ giới hạn dưới của ĐM đến mào xương ổ, chiều cao xương từ sàn xoang đếnđỉnh mào xương ổ, khoảng cách từ kênh ĐM đến thành bên mũi, vị trí ĐM, hiện diệnvách ngăn và bệnh lý được ghi nhận từ CT Tỉ lệ vách ngăn xoang và bệnh lý xoangtương ứng là 16,1% and 24,8% Kênh ĐM được thấy 64,5% tống số xoang và hầu hếtnằm trong xương (68,2%) Đường kính trung bình kênh ĐMXOTS là 1,3 - 0,5mm.Mối liên quan giữa đường kính kênh ĐM và tuổi bệnh nhân là không có ý nghĩa thống

kê [16]

Park WH (2012) nghiên cứu đánh giá vị trí của kênh ĐMXOTS trên dân sốHàn Quốc liên quan đến việc thực hiện phẫu thuật ghép xương trong XH Nghiên cứunày xác định kênh ĐMXOTS trên 93 XH ở 58 bệnh nhân và xác định khoảng cách từ

bờ dưới của kênh ĐM này tới mào xương ổ và nền XH Kết quả cho thấy khoảngcách trung bình từ mào xương ổ tới kênh ĐMXOTS trong nhóm còn răng (20,62 ±

3,05 mm ở vùng răng cối nhỏ, 17,50 ± 2,84 mm ở vùng răng cối lớn) là lớn hơn sovới các nhóm mất răng (18,83 ± 2,79 mm ở vùng răng cối nhỏ, 15,50 ± 1,64 mm ởvùng răng cối lớn), và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p <0,05) Nhưng không

có sự khác biệt về mặt thống kê (P> 0,05) về khoảng cách TB từ nền XH tới kênhĐMXOTS giữa hai nhóm còn răng (8,21 ± 2,79 mm ở vùng răng cối nhỏ, 7,52 ± 2,07

mm ở vùng răng cối lớn) và nhóm mất răng (7,75 ± 3,31 mm ở vùng răng cối nhỏ,7,97 ± 2,31 mm ở vùng răng cối lớn) [37]

1.4.2.2 Nghiên cứu trên phim CBCT

Jung JH (2011) nghiên cứu đánh giá tỉ lệ và lộ trình kênh ĐMXOTS trongTNXH và đo khoảng cách giữa sàn xoang, đỉnh mào xương ổ vùng mất răng với kênh

ĐM trên phim CBCT Mẫu nghiên cứu gồm 250 phim CBCT XH của BN dự địnhphẫu thuật cấy ghép implant Vị trí theo chiều dọc và chiều gần xa của kênh ĐM thấyđược trên những phim CBCT Kết quả cho thấy kênh ĐM này được quan sát thấy ở52,8% BN Khoảng cách vuông góc trung bình từ nền xoang đển các kênh ĐM ngắnnhất ở vùng RCL1 (7,58 ± 3,19 mm) và dài nhất ở vùng RCN1 (9,2 ± 3,22 mm).Khoảng cách trung bình từ mào xương ổ đến kênh ĐM ngắn nhất ở vùng RCL1 (14,79

± 4,04 mm) và dài nhất ở vùng RCN1 (18,92 ± 4,86 mm) Các khoảng cách này khácnhau có ý nghĩa tùy theo vị trí răng Khoảng cách TB từ mào xương ổ và sàn xoangđến các kênh ĐM không giảm theo tuổi tác Các vị trí ngoài trong của kênh ĐM cũngkhác nhau có ý nghĩa tùy vào vị trí của răng [27]

Apostolakis D (2014) nghiên cứu trên 156 bệnh nhân chụp phim CBCT Tácgiả xác định kênh ĐMXOTS và đánh giá vị trí và đường kính của kênh ĐM này Kếtquả nghiên cứu cho thấy các kênh ĐM có thể được xác định trong 82% các trườnghợp, với đường kính trung bình là 1,1 mm với biên độ dao động từ 0,2 đến 2,6 mm.Khoảng cách từ kênh ĐM này tới nền xoang ở các vị trí răng khác nhau dao độnggiữa 0 và 28,5 mm [5]

Ilguy D (2013) đánh giá vị trí và mối quan hệ của kênh ĐMXOTS với màoxương ổ và nền XH trên phim CBCT Nghiên cứu trên 135 phim CBCT của 270 XHlấy từ các kho lưu trữ hàm mặt bộ môn X-quang tại Đại học Khoa Nha Khoa Yeditepe,

Istanbul, Thổ Nhĩ Kỳ Khoảng cách từ bờ dưới kênh ĐM tới mào xương ổ răng, chiềucao xương từ nền XH tới mào xương ổ, khoảng cách từ kênh ĐM tới thành trong củaxoang hàm, đường kính và vị trí của kênh ĐM được xác định Sự xuất hiện của váchngăn xoang và bệnh lý của xoang được ghi nhận lại trên hình ảnh CBCT KênhĐMXOTS được quan sát thấy trong 89,3% các xoang, và 71,1% nằm trong xươngvới đường kính chủ yếu ≤ 1 mm (68,9%) Tỉ lệ xuất hiện vách ngăn xoang là 55,2%,

và bệnh lý của xoang là 57,4% Tuổi TB của BN là 43,07 ± 17,55 Có sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê giữa các vị trí của kênh ĐM và giới tính (p < 0,05) Những kiến thức

về vị trí của kênh ĐMXOTS và hình thái học XH có thể ghi nhận được từ phim CBCTtrước khi phẫu thuật XH [20]

Tác giả Varela-Centelles P [47] có thực hiện một tổng kết các nghiên cứu vềkênh ĐMXOTS

Bảng 1.1 Tổng kết nghiên cứu trên sọ của Varela-Centelles P.

Tác giả Quốc

gia

Cỡ mẫu (nam/nữ)

Tuổi TB mẫu XH

Tỉ lệ hiện diện

ĐM (%)

Đường kính (mm±ĐLC)

ĐMMXO (mm±ĐLC)

Mẫu khảo sát

Solar Úc 18 (10/8)

67(55-75) 18 100 1,6±0,2 19,5±3,6

Mất răng Hur Hàn

quốc

42 (18/24)

70 94) 42 100 0,8±0,3

(47-Còn răng Rosano Pháp 15 76 (59-

90) 30 100Sato Nhật 19 77,7±9,8

(59-94) 34 100

Còn răng Kqiku Croatia 10 (5/5) 73±13,6

Còn răng

Bảng 1.2 Tổng kết các nghiên cứu trên phim Varela-Centelles P.

Tác giả Quốc

gia

Cỡ mẫu (nam/nữ)

Tuổi TB mẫu XH

Loại phim

Tỉ lệ hiện diện ĐM (KTC 95%)

Đường kính (mm±ĐLC)

ĐMMXO (mm±ĐLC)

52(47,1-(49/72) 48,7 11,8 242 CT

70,53) 1,3± 0,5 18± 4,9Jung Hàn 250

64,5(58,47-(159/91)

57,1 83) 250 CBCT

57,6(20-254 254

CBCT CBCT

97,23) 91(87,48- 94,52)

75,9(68,12-(90/60)

86) 150 CBCT

49,35(23- 94,8) 0,9 ±0,2Yang và

283 (186/97)

57,1 84) 566 CT

(18- 40,62) 1,18 ±0,4

36,5(32,51-1.5 Tóm tắt tổng quan tài liệu

XH có dạng hình kim tự tháp là xoang lớn nhất trong các xoang cận mũi Vớiđáy là thành bên của xoang mũi và đỉnh kéo dài sang hai bên liên tục với cung gò mácủa xương hàm trên Thành trên là sàn ổ mắt, thành dưới là lồi củ xương hàm trên,vùng phía trước là phần mặt của xương hàm trên, là vùng sàn xoang liên quan lâmsàng quan trọng, hình thành vùng nền của cung xương ổ răng Các phẫu thuật liênquan tới vùng XH thì đòi hỏi nhà lâm sàng phải có kiến thức về giải phẫu XH Nhữngyếu tố giải phẫu ảnh hưởng tới các phẫu thuật vùng xoang hàm như vách ngăn xoanghàm, bề rộng xoang, bệnh lý xoang, hệ thống mạch máu nuôi ở vùng xoang [37].Các kĩ thuật phẫu thuật vùng XH được mô tả nhiều trong các nghiên cứu, giảiphẫu XH cũng được mô tả nhiều trong y văn nhưng chi tiết hơn về giải phẫu XH liên

quan răng hàm mặt thì còn ít, đánh giá khảo sát về mạch máu nuôi dưỡng XH và cácthành xoang hàm còn hạn chế.

Bên cạnh đó, kênh ĐM chạy dọc theo TNXH là nhánh nối của ĐMXOTS vàĐMDOM, trong nghiên cứu này chúng tôi gọi là “kênh ĐMXOTS” Kênh ĐM này

có thể bị tổn thương trong các phẫu thuật liên quan vùng XH như phẫu thuật cắtLefort I, phẫu thuật Caldwell – Luc, phẫu thuật nâng xoang qua cửa sổ xương phíabên hay trong kết hợp xương vùng TNXH Mặc dù tổn thương ĐM này không làmnguy hiểm tới tính mạng bởi vì ĐM này nhỏ, nhưng việc chảy máu làm hạn chế tầmnhìn gây khó khăn cho việc nâng màng xoang và đặt vật liệu ghép [37] Hiểu rõ sựcung cấp máu nuôi vùng XH và giải phẫu XH sẽ giúp ngăn tổn thương màng xoang,ngăn chăn biến chứng hoại tử xương tại chỗ và đạt được sự lành thương tối ưu vàtuần hoàn máu cho vật liệu ghép vùng XH

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu gồm hình ảnh CBCT lấy từ nguồn phim được lưu trữ tại trungtâm CT Nguyễn Trãi, 132 An Bình, Quận 5, TP Hồ Chí Minh từ năm 2013 tới 2016

 Đối với kênh ĐMXOTS: Cỡ mẫu được xác định dựa vào giá trị tỉ lệ hiện diện

kênh ĐMXOTS, theo công thức tính cỡ mẫu ước lượng cho một tỉ lệ:

𝑛 = 𝑍1−𝛼

2

2 ×𝑝(1−𝑃)𝑑2 = 196Trong đó:

- n là cỡ mẫu

- 𝑍1−𝛼

2

2 = 1,96 với 𝛼 là sai lầm loại 1 (𝛼 = 0,05), độ tin cậy 95%

- p là tỉ lệ xuất hiện, chọn p = 52,8% (tỉ lệ hiện diện kênh ĐMXOTS theo nghiêncứu của Jung JH [22])

Dựa vào các giá trị trung bình về độ dày TNXH trong nghiên cứu của Yang SM [51],

cỡ mẫu cho từng mốc khảo sát được tính như bảng 2.1

Bảng 2.1 Ước lượng cỡ mẫu

Cỡ mẫu tínhđược

- Có đầy đủ thông tin cá nhân: họ tên, giới tính, năm sinh, mã số phim

- Không có tiền sử bệnh lý, chấn thương hay đã từng phẫu thuật tại vùng XH

- Chọn những phim bệnh nhân còn đầy đủ răng sau hàm trên (không tính RCL3)

2.1.3 Tiêu chí loại trừ

- Có những biểu hiện bệnh lý ảnh hưởng tới TNXH phát hiện được trên phim

- Hình ảnh CBCT bị nhòe không xác định được các mốc giải phẫu cần đo đạc

- Vùng xoang hàm khảo sát có vật liệu ghép hoặc cắm ghép Implant

- Bệnh nhân mất răng sau hàm trên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Máy chụp CBCT Picasso Trio của hãng Ewoo Vatech, Hàn Quốc, với các thông

số kỹ thuật như sau:

 Nguồn: 110/220 V, 50/60 Hz, 1,3 kV

 Hiệu điện thế: 85 Kvp.

 Tần số: 50/60 Hz

 Cường độ dòng điện: 4,8 mA

 FOV = 8 x 5 cm

 Chiều dày mỗi lát cắt: 0,1 mm

 Khoảng cách giữa hai lát cắt 1 mm

 Kích thước voxel: 0,2 mm

 Thang độ xám (greyscale): 12 bit

 Thời gian chụp: 15 giây

 Quay 1 vòng duy nhất 360o

 Thời gian dựng ảnh 3D: 29 giây

Hình 2.1 Máy chụp CBCT.

- Đĩa CD lưu lại hình ảnh chụp CT của từng bệnh nhân dưới dạng dữ liệu DICOM.

- Phần mềm EzImplant CD viewer cho phép khảo sát, đo đạc mô cứng và mô mềm

từ dữ liệu phim CBCT của bệnh nhân, xem hình ảnh theo các mặt phẳng cắt cóthể điều chỉnh được theo 3 chiều trong không gian, phóng to, thu nhỏ, chỉnh độsáng tối

- Máy tính để đọc phim có màn hình phẳng 15 inch, độ phân giải 1366 x 768 pixels

Tư thế bệnh nhân lúc chụp CBCT:

- Bệnh tháo bỏ trang sức vùng đầu mặt, mặc áo chì

- Bệnh nhân đứng thẳng, lưng thẳng, vai thả lỏng

- Hai tay giữ cán cầm

- Miệng ngậm khối cắn sao cho mặt phẳng khớp cắn song song với sàn nhà

- Chùm tia laser chiếu vào trung tâm của khối cắn và đường giữa mặt bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp thu thập dữ liệu

2.2.3.1 Các bước thu thập dữ liệu

 Bước 1: Chọn dữ liệu phù hợp từ nguồn hình ảnh CBCT sẵn có lưu trữ tại Trung

tâm CT Nguyễn Trãi, từ đó lựa chọn những hình ảnh phù hợp cho nghiên cứu

 Bước 2: Sao lưu dữ liệu theo dạng viewer ra đĩa CD

 Bước 3: Chuyển hình ảnh vào máy tính cá nhân, hình ảnh CBCT đã được chuẩn

hóa như sau (Hình 2.2):

- Phim CBCT cần đo chuyển về chế độ xem gốc ban đầu (reset all) với độ phóngđại 1,5 lần

- Trên mặt phẳng đứng ngang (Coronal): xoay mặt phẳng khẩu cái song song sànnhà

- Trên mặt phẳng đứng dọc (Sagital): xoay mặt phẳng nền mũi song song sàn nhà

- Trên mặt phẳng ngang (Axial): tại đỉnh sóng hàm, vẽ đường panoramic đi quatrung tâm của đỉnh sóng hàm

 Bước 4:

- Ghi nhận các thông số cần thiết cho nghiên cứu: mã số phim, tên bệnh nhân(tên viết tắt), tuổi, giới tính vào bảng thu thấp số liệu (phụ lục 2).

- Xác định vị trí xoang hàm trên hình ảnh CBCT

- Đo đạc và ghi nhận các số liệu vào bảng thu thập số liệu (phụ lục 2)

Trên mặt phẳng đứng ngang, xác định các lát cắt đi qua trục các răng vùngxoang hàm: RCN1, RCN2, RCL1, RCL2 Tại các lát cắt này xác định độ dày TNXH,kênh ĐMXOTS và đo đạc các giá trị liên quan kênh ĐM này

A Độ dày thành ngoài xoang hàm (TNXH)

Khảo sát hình ảnh của các lát cắt tương ứng với vị trí các răng sau hàm trên(RCN1, RCN2, RCL1, RCL2) tương tự như khảo sát kênh ĐMXOTS:

Xét trên mặt phẳng đứng ngang, lát cắt tại vị trí tương ứng vị trí răng, ghi nhận bềdày thành phía ngoài của xoang hàm tại các mốc khảo sát sau: (Hình 2.6)

10 mm: Cách sàn xoang hàm 10 mm.

15 mm: Cách sàn xoang hàm 15 mm

Độ dày TNXH được đo như sau (xem hình 2.3):

- Vẽ đường tiếp tuyến dọc theo TNXH (đường A)

- Vẽ đường tiếp tuyến qua điểm thấp nhất của sàn XH (đường B)

- Từ B vẽ các đường thẳng vuông góc cắt TNXH tại các vị trí 3 mm, 10 mm, 15

mm, xác định các điểm cần đo

- Từ các điểm này, phép đo độ dày TNXH là đoạn thẳng giữa hai bờ cản quangcủa TNXH và vuông góc với đường A

Hình 2.3 Độ dày TNXH tại các vị trí cần khảo sát.

Nguồn: Mã số phim 20140531 (xem phụ lục 1).

B Kênh động mạch xương ổ trên sau (ĐMXOTS)

Xác định kênh ĐMXOTS xuất hiện trên phim CBCT: Kênh ĐM được mô tảnhư một khuyết xương trên TNXH - một khuyết chữ V thấu quang giữa các bờ cảnquang là TNXH [22] Theo Elie H, kênh ĐMXOTS là cấu trúc mật độ thấp, điểm bắtmàu đen hình tròn hay oval hay khuyết chữ V nằm trong TNXH [11]

 Phép đo được thực hiện ở lát cắt thấy được hình ảnh kênh ĐMXOTS ghi nhận ở

vị trí giữa trục của răng tương ứng

 Những vị trí răng không có hình ảnh XH hoặc hình ảnh của kênh ĐMXOTS thìkhông thực hiện các phép đo

 Để phân biệt cấu trúc ghi nhận là kênh ĐM hay khiếm khuyết trên xương, ta dichuyển các lát cắt để thấy được kênh ĐM cho hình ảnh liên tục qua các lát cắt

Các giá trị khoảng cách từ kênh ĐMRXOTS tới các mốc giải phẫu: (xem hình 2.4)

a Khoảng cách từ bờ dưới kênh ĐMXOTS tới đỉnh mào xương ổ (ĐMMX)

- Đỉnh xương ổ được xác định là trục ngang tiếp tuyến đi qua điểm thấp nhấtcủa mào xương ổ phía ngoài của răng tương ứng

- Xác định bờ dưới nhất của kênh ĐMXOTS

- Khoảng cách ĐMMX được xác định là đoạn vuông góc với tiếp tuyến bờ dướikênh ĐMXOTS và tiếp tuyến với mào xương ổ

b Khoảng cách từ bờ dưới kênh ĐMXOTS tới sàn XH (ĐMSX)

- Sàn XH được xác định là đường tiếp tuyến tới phần thấp nhất của XH

- Khoảng cách ĐMSX là đoạn vuông góc từ bờ dưới kênh ĐMXOTS tới đườngtiếp tuyến với sàn XH

c Khoảng cách từ kênh ĐMXOTS tới thành trong của XH (ĐMTT)

- Xác định bờ trong nhất của kênh ĐMXOTS

- Xác định thành xương phía trong XH – thành phía bên mũi

- Khoảng cách ĐMTT là đoạn xuông góc từ kênh ĐMXOTS tới thành trong củaxoang hàm

d Đường kính kênh ĐMXOTS

Đường kính kênh ĐMXOTS được đo mặt phẳng đứng ngang Đường kínhđược xác định là khoảng cách lớn nhất ghi nhận được của khuyết thấu quang trênTNXH (Xem hình 2.5)

Từ đó, được chia thành 3 nhóm (theo Guncu GN, 2010) [16]

e Vị trí kênh ĐMXOTS trong TNXH

Vị trí kênh ĐMXOTS được xác định trong mặt phẳng đứng ngang các lát cắt

từ trước ra sau của XH (Hình 2.6)

Vị trí kênh ĐMXOTS được chia thành 3 nhóm (theo Guncu GN, 2010) [16]

Vị trí 1: Nằm giữa màng xoang và xương

Vị trí 2: Nằm hoàn toàn trong xương

Vị trí 3: Nằm về phía vỏ ngoài của thành ngoài xoang

Hình 2.5 Đường kính kênh động mạch xương ổ trên sau.

Nguồn: Mã số phim 20150915 (xem phụ lục 1).