46 Hình 3.7: Phần trên mỏm móc bám vào cuốn giữa, đường dẫn lưu xoang trán đổ vào khe giữa qua phễu sàng ..... Vách mũi miệng tạo thành sàn mũi khẩu cái vào cuối tuần thứ 5.Khi phôi thai
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
Trang 2LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chúng tôi Các sốliệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bốtrong bất kỳ công trình nào
Tác giả
PHẠM XUÂN HUYÊN
Trang 3
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 GIẢI PHẪU MỎM MÓC, ĐƯỜNG DẪN LƯU XOANG TRÁN VÀ LIÊN QUAN 3
1.1.1 Phôi thai học của xoang trán và các cấu trúc liên quan 3
1.1.2 Giải phẫu học của mỏm móc ( Uncinate Process) 8
1.1.3 Bám tận phần trên của mỏm móc 9
1.1.4 Lịch sử phát triển giải phẫu vùng mũi trán 10
1.1.5 Giải phẫu học của ngách trán và phân loại tế bào trán 11
1.1.6 Ngách tận và ảnh hưởng của nó đối với đường dẫn lưu xoang trán 17
1.1.7 Đường đẫn lưu xoang trán 18
1.2 MÁY CHỤP ĐA CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN 20
1.2.1 Lịch sử phát triển của máy chụp đa cắt lớp điện toán 20
1.2.2 Nguyên lý hoạt động của MSCT 21
Trang 4
1.2.3 Ưu điểm của MSCT 22
1.2.4 Các kỹ thuật tạo ảnh của MSCT 23
1.3 SƠ LƯỢC CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VỊ TRÍ BÁM CỦA MỎM MÓC VÀ ĐƯỜNG DẪN LƯU XOANG TRÁN CỦA CÁC TÁC GIẢ TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 27
1.3.1 Nghiên cứu trong nước 27
1.3.2 Nghiên cứu trên thế giới 28
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 30
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30
2.1.3 Phương pháp chọn mẫu 30
2.1.4 Cỡ mẫu 31
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.3 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 31
2.3.1 Trang thiết bị 31
2.3.2 Tiêu chuẩn kỹ thuật 31
2.4 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 32
Chương 3 KẾT QUẢ 39
3.1 CÁC KIỂU BÁM TẬN CỦA PHẦN TRÊN MỎM MÓC VÀ ĐẶC ĐIỂM ĐƯỜNG DẪN LƯU XOANG TRÁN THEO KIỂU BÁM CỦA MỎM MÓC 39
3.1.1 Tổng số bệnh nhân nghiên cứu 39
3.1.2 Phân bố theo tuổi 40
3.1.3 Tần suất các kiểu bám đầu trên mỏm móc 41
Trang 5
3.1.4 Đường dẫn lưu xoang trán theo kiểu bám của mỏm móc 45
3.2 TẦN SUẤT XUẤT HIỆN CÁC TẾ BÀO VÙNG NGÁCH TRÁN 48 3.3 ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG 53
3.3.1 Đánh giá kích thước lỗ thông xoang trán trước mổ 533.3.2 Mối tương quan giữa tế bào Agger nasi, mỏm trán và độ hẹp lỗthông xoang trán 54
Chương 4 BÀN LUẬN 56 4.1 CÁC KIỂU BÁM TẬN PHẦN TRÊN CỦA MỎM MÓC VÀ ĐẶC ĐIỂM ĐƯỜNG DẪN LƯU XOANG TRÁN THEO KIỂU BÁM CỦA MỎM MÓC 56
4.1.1 Cách xác định các kiểu bám của mỏm móc 564.1.2 Các kiểu bám tận của phần trên mỏm móc 584.1.3 Đặc điểm đường dẫn lưu xoang trán theo kiểu bám của mỏm móc59
4.3 ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG 70
4.3.1 Cách lấy bỏ mỏm móc 704.3.2 Đánh giá kích thước eo ngách trán trước phẫu thuật 714.3.3 Đánh giá sự tương quan của của tế bào Agger nasi, mỏm trán
và lỗ thông xoang trán 724.3.4 Vai trò của CTscan đánh giá trước phẫu thuật nội soi ngách trán 73
KẾT LUẬN 74 KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 6
MIP ( Maximum Intensity Projection) : Kỹ thuật tái tạo cường độ tối đa
MPR ( Multiplanar) : Tái tạo đa cực
MSCT ( Multislide Computer : Chụp đa cắt lớp điện toán
Trang 7DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 2.1: Các thông số kỹ thuật trên MSCT 64 lát cắt 32
Bảng 3.1: Tỷ lệ phần trăm các dạng bám tận của mỏm móc 41
Bảng 3.2: Đường dẫn lưu xoang trán phụ thuộc vào chân bám mỏm móc 45
Bảng 3.3: Tỷ lệ xuất hiện các tế bào trán 48
Bảng 3.4: Đường kính trước sau của lỗ thông xoang trán 53
Bảng 3.5: Đường kính trước sau của lỗ thông xoang trán 53
Bảng 3.6: Thể tích tế bào Agger nasi 54
Bảng 3.7: Kích thước mỏm trán 55
Bảng 3.8: Mối tương quan giữa tế bào Agger nasi, mỏm trán và độ hẹp lỗ thông xoang trán 55
Bảng 4.1: Đường dẫn lưu xoang trán phụ thuộc vào chân bám mỏm móc 60
Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ các tế bào vùng ngách trán giữa chúng tôi và các tác giả khác 62
Trang 8
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
TrangBiểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính bệnh nhân 39Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi 40
Trang 9
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Hình phần bụng của phôi thai 5 tuần tuổi 3
Hình 1.2: Hình mô phôi thành bên mũi ở tuần thứ 8 5
Hình 1.3: Hình mô phôi thành bên mũi ở tuần thứ 10 5
Hình 1.4: Hình ảnh sagittal và coronal quan sát sự phát triển của xoang trán 7 Hình 1.5: Giải phẫu mỏm móc và các cấu trúc liên quan 8
Hình 1.6: Các kiểu bám tận phần cao mỏm móc theo Stammberger 9
Hình 1.7: Các kiểu bám tận phần cao mỏm móc theo Landsberg và Friedman 10
Hình 1.8: Ngách trán và liên quan 12
Hình 1.9: Cấu trúc 3D của ngách trán 13
Hình 1.10: Cấu trúc 3D của ngách trán và các tế bào sàng trán bên trái 15
Hình 1.11: Tế bào sàng trán loại K1 15
Hình 1.12: Tế bào sàng trán loại K2 16
Hình 1.13: Tế bào sàng trán loại K3 và loại K4 16
Hình 1.14: Hình ngách tận 17
Hình 1.15: Đường dẫn lưu xoang trán 18
Hình 1.16: Xác định đường dẫn lưu qua CT-scanner coronal 19
Hình 1.17: Minh họa nguyên lý chung của máy chụp cắt lớp vi tính trong dò hay bộ cảm biến, khoảng cách giữa bóng và đầu dò là bệnh nhân 21
Hình 1.18: Thời gian quét của máy CTscan đơn là 1 giây/ 64 vòng 22
Hình 1.19: Tái tạo MPR 23
Hình 1.20: Nội soi ảo thanh quản 25
Trang 10
Hình 2.1: Máy CT scan tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương và Bộ phận xử lý
hình ảnh 33
Hình 2.2: Giao diện phần mềm eFilm 3.4.0 33
Hình 2.3: Dùng chức năng MPR để tạo lập ở mặt phẳng sagittal 34
Hình 2.4: Sử dụng các công cụ của phần mềm để xác định cách bám của mỏm móc 34
Hình 2.5: Sử dụng các công cụ của phần mềm để xác định tế bào ngách trán 35
Hình 2.6: Sử dụng các công cụ của phần mềm để đo kích thước tế bào Agger nasi, lỗ thông xoang trán, mỏm trán 35
Hình 3.1: Mỏm móc bám vào xương giấy 42
Hình 3.2: Mỏm móc bám vào xương giấy và chỗ nối của cuốn giữa và mảnh sàng 42
Hình 3.3: Mỏm móc bám vào trần sàng 43
Hình 3.4: Mỏm móc bám vào thành sau tế bào Agger nasi 43
Hình 3.5: Mỏm móc bám vào chỗ nối cuốn giữa và trần sàng, và hình mỏm móc bám vào cuốn giữa 44
Hình 3.6: Phần trên mỏm móc bám vào xương giấy, dẫn lưu xoang trán trực tiếp vào khe giữa 46
Hình 3.7: Phần trên mỏm móc bám vào cuốn giữa, đường dẫn lưu xoang trán đổ vào khe giữa qua phễu sàng 47
Hình 3.8: Tế bào trán K1 trên sagital 49
Hình 3.9: Tế bào trán K2 trên sagittal 49
Hình 3.10: Tế bào trán K3 trên sagittal 50
Hình 3.11: Tế bào trán K4 trên sagittal 50
Hình 3.12: Tế bào trên bóng trên sagittal 51
Trang 11
Hình 3.13: Tế bào bóng trán trên sagittal 51
Hình 3.14: Tế bào vách ngăn xoang trán 52
Hình 3.15: Ngách tận tạo bởi mỏm móc bám vào xương giấy và chỗ nối cuốn giữa với mảnh sàng 52
Hình 3.16: Kích thước trước sau bên (T) 53
Hình 4.1: Cách xác định mỏm móc 57
Hình 4.2: Đường dẫn lưu xoang trán vào phễu sàng trên coronal 61
Hình 4.4: Ảnh hưởng của tế bào Agger nasi khí hóa nhỏ 72
Trang 12
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây phẫu thuật nội soi mũi xoang được ứngdụng rộng rãi để điều trị những trường hợp viêm xoang mạn tính không đápứng với sử dụng thuốc Khi phẫu thuật này càng trở nên phổ biến thì việchiểu rõ cấu trúc giải phẫu vùng mũi xoang càng trở nên cần thiết Tuy nhiênngách trán và đường dẫn lưu xoang trán vẫn là một thách thức cho nhữngnhà phẫu thuật, do cấu trúc vùng này khá phức tạp, đa dạng, dễ gây nhằmlẫn
Các nghiên cứu gần đây cho thấy mỏm móc đóng vai trò chính yếutrong việc hình thành ngách trán, một cấu trúc không gian ba chiều mà tiếpnối xoang trán và khoang mũi Phần trên của mõm móc là một chìa khóa củađường dẫn lưu xoang trán và có nhiệm vụ thích đáng trong phẫu thuật tiếpcận xoang trán
Ngày nay cùng với sự phát triển các kỹ thuật chụp đa cắt lớp điện toánngày càng tân tiến, hiện đại cho ra hình ảnh rõ nét, chất lượng tốt và pháttriển kỹ thuật điều trị các bệnh lý mũi xoang như kỹ thuật phẫu thuật nội soixoang trán, phẫu thuật nội soi định vị… dẫn đến nhu cầu cần mổ ngách trán
và xoang trán qua phẫu thuật nội soi ngày càng cao Nhờ những kỹ thuật đóphẫu thuật viên có thể nhận biết những trường hợp ngách trán khó tiếp cậnbằng phim CT trước khi phẫu thuật bệnh nhân, cũng như đánh giá khả năngthành công của cuộc mổ Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu:
Trang 13
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1 Khảo sát các kiểu bám tận của phần trên mỏm móc và đặc điểmđường dẫn lưu của xoang trán theo kiểu bám của mỏm móc
2 Tần suất các tế bào vùng ngách trán
3 Ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang
Trang 14
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 GIẢI PHẪU MỎM MÓC, ĐƯỜNG DẪN LƯU XOANG TRÁN VÀ LIÊN QUAN
1.1.1 Phôi thai học của xoang trán và các cấu trúc liên quan
Xoang trán ở người trưởng thành dài 28mm, rộng 24mm, sâu 20mm.Quá trình phát triển vùng đầu cổ, cùng với mặt, mũi và các xoang cạnh mũidiễn ra cùng lúc trong một giai đoạn rất ngắn Xoang trán bắt đầu xuất hiệnvào khoảng tuần thứ tư hoặc thứ năm của phôi thai và tiếp tục phát triểnkhông chỉ trong thai kỳ mà còn sau sanh cho đến khi dậy thì và thậm chí đếncho đến khi đã trưởng thành Sự phát triển thường hoàn thành ở tuổi 20[6]
Hình 1.1: Hình phần bụng của phôi thai 5 tuần tuổi, cho thấy nguyênkhẩu (S), cung hàm dưới (MA), cung mang số 2 (2nd), cung mang số 3(3rd),mỏm trán (FP),đĩa dày ngoại phôi diệp mũi (NP), mỏm xương hàm trên(MP), và chỗ phồng của tim (C) [19]
Trang 15
Vào cuối tuần thứ tư, các cung mang bắt đầu phát triển cùng với sựxuất hiện các túi mang ruột nguyên thủy Lúc này, đầu, mặt với ổ miệngnguyên thủy ở giữa đã có thể nhận diện được Cấu trúc này được ụ cung hàmtrên và hàm dưới bao quanh Cả hai cấu trúc này đều xuất phát từ cung mangthứ nhất Cung mang thứ nhất sẽ tạo ra tất cả mạch máu và các cấu trúc thầnkinh chi phối vùng này
Hốc miệng nguyên thủy vừa mới xuất hiện đã bị ụ mũi trán và cunghàm dưới hạn chế phát triển lên trên và xuống dưới Ụ mũi phát triển xuốngdưới, biệt hóa thành hai ụ mũi và được ngoại phôi bì và trung phôi bì thâmnhập và phát triển Những cấu trúc này sau đó hợp nhất lại và hình thành hốcmũi, cửa mũi sau nguyên thủy, được phân cách với hốc miệng bằng váchmũi miệng Cửa mũi sau nguyên thủy là nơi phát triển các xoang và thànhsau họng Vách mũi miệng tạo thành sàn mũi (khẩu cái) vào cuối tuần thứ 5.Khi phôi thai phát triển, ụ cung hàm trên và ụ mũi tiến về phía đường giữa
để hình thành xương hàm trên và bắt đầu hình thành các cấu trúc ngoài củamũi.Ụ mũi trán cũng nhô một phần trung bì về phía sau thành vách ngăn,chia mũi thành hai hốc Đồng thời lúc ấy, khối xương sọ và xương mặt cũnghình thành dần Trung phôi bì tạo xương, mô liên kết (từ nguyên bào sợi,nguyên bào sụn, nguyên bào xương), sau đó biệt hóa thành các cấu trúc nâng
đỡ của mũi xoang Từ thành ngoài của mũi nhô lên ba ụ hướng thẳng vàotrong và bắt đầu định hình các cấu trúc giải phẫu xoang cạnh mũi Các túithừa nhỏ hình thành giữa các ụ này và lồng vào thành ngoài của cửa mũi saunguyên thủy để dần dần hình thành các khe mũi[6] [19]
Những ụ nhô bên trong của ngoại phôi bì hình thành các cấu trúc sau:
- Ụ trước hình thành Agger nasi
- Ụ dưới (cuốn- hàm) hình thành cuốn dưới và xoang hàm
Trang 16
Hình 1.3: Hình mô phôi thành bên mũi ở tuần thứ 10 Bao sụn mởrộng hơn vào những cung trung bì để hình thành nên cấu trúc của khoangmũi Trong đó mỏm móc (2), cuốn giữa (3), cuốn trên (4) đƣợc hình thànhtheo thứ tự từ cuốn sàng thứ 1, 2, 3[8].
Trang 17
Theo Stammberger có 6 cuốn sàng Trong quá trình phát triển cuốnsàng thứ nhất thoái hóa và phần xuống của cuốn sàng này tạo thành mỏmmóc, phần lên tạo thành Agger nasi Như vậy bản chất của mỏm móc làmảnh nền của cuốn sàng thứ nhất Bóng sàng phát triển từ mảnh nền thứ hai,cuốn giữa phát triển từ mảnh nền thứ ba[52]
Khi cuốn dưới và cuốn giữa đã hình thành, khe giữa bắt đầu phát triển.Khe giữa lồng vào bên ngoài cùng với mỏm móc tạo hình dạng giống cáiphễu Sau khi hình thành được 13 tuần, phễu tiếp tục phát triển lên trên, tạo
ra ngách mũi trán Tuy nhiên cũng có một số ý kiến cho rằng xoang trán cóthể phát triển trong suốt tuần thứ 16 sau khi hình thành phễu, chỉ đơn thuần
là do phễu và ngách mũi trán kéo dài, hoặc là do biểu bì của tế bào sàngtrước di trú lên trên thâm nhập vào mặt thấp nhất giữa hai bản của xươngtrán
Thông khí đầu tiên của xoang trán xuất hiện chậm, có thể cho đến hết
1 tuổi Lúc này xoang trán như một cái túi tịt nhỏ, trơn láng và chuẩn bịthông khí lần thứ hai vào khoảng năm 2 tuổi Từ năm 2 tuổi cho đến khitrưởng thành xoang trán tiếp tục phát triển và thông khí hoàn toàn Khoảngthời gian thông khí thứ phát từ năm 1 tuổi cho đến 4 tuổi, xoang trán cóchiều dài khoảng 4-8mm, chiều cao khoảng 6-12mm, và chiều rộng từ 11-19mm Sau 3 tuổi, một số trường hợp có thể nhìn thấy được xoang trán trênCTscan Tới năm 8 tuổi xoang trán thông khí nhiều hơn và nhìn được trênhầu hết hình ảnh Xquang thông thường Xoang trán tiếp tục thông khí chođến năm 18 tuổi
Xoang trán phát triển trong xương trán Mỗi xương còn được phânchia bởi đường khớp dọc giữa mà cũng bị cốt hóa Chính điều này tạo nênvách liên xoang trán Một số tác giả cho rằng giai đoạn thông khí trong giaiđoạn dậy thì có thể bị kích hoạt do thay đổi hormon trong cơ thể hoặc thậm
Trang 18
chí do chính quá trình nhai gây ra Xoang trán trái và phải phát triển độc lập.Mỗi xoang trải qua quá trình tái hấp thụ xương riêng biệt, cùng với sự hìnhthành một, hai, hay nhiều tế bào được chia cách bởi nhiều vách ngăn Hiếmhơn xoang trán có thể phát triển không cân xứng, hoặc thậm chí không pháttriển gì cả Do đó chúng ta cũng thường gặp xoang trán thông khí tốt một bên
và kém phát triển hoặc không phát triển một bên[6][8][19]
Hình 1.4: Hình ảnh sagittal và coronal quan sát sự phát triển củaxoang trán Từ 1 đến 4 tuổi (1), xoang trán bắt đầu khí hóa thứ phát Sau 4tuổi xoang trán vẫn còn nhỏ nhưng đã thành khoang rõ ràng Khi trẻ đến 8tuổi (3), xoang trán ngày càng khí hóa, cho đến tuổi dậy thì (4) và tiếp tụccho đến khi 18 tuổi (5) [19]
Xoang trán không phát triển cả hai bên gặp trong 3%-5% trường hợp.Xoang trán thông khí chỉ một bên gặp trong 1%-7% Một số trường hợpthông khí rất nhiều có thể lan ra xa đến cánh xương bướm, bờ ổ mắt, thậmchí xương thái dương Chủng tộc, địa lý, và khí hậu cũng là một vài tác nhân
Trang 19
gây ra sự phát triển bất thường của xoang trán Ví dụ bất sản xoang trán haibên gặp trong 43% dân số Alaska hoặc người Eskimo gốc Canada Nhữngdạng khác nhau trong quá trình phát triển là hình thành tới năm tế bào trán,mỗi tế bào đều có đường dẫn lưu riêng biệt vào khe giữa[6]
1.1.2 Giải phẫu học của mỏm móc (Uncinate Process):
Thuật ngữ “mỏm móc” có nguồn gốc La Tinh là “ProcessusUncinatus”, có nghĩa là nhô ra ngoài như một cái móc Mỏm móc là mộtmảnh xương mỏng xuất phát từ khối bên xương sàng[52]
Hình 1.5: Giải phẫu mỏm móc và các cấu trúc liên quan
“Nguồn Netter”
Mỏm móc được chia làm 3 phần: phần trên, phần giữa và phần dưới.Phần trên len lỏi vào ngách trán với nhiều kiểu bám khác nhau, phần giữacủa nó bám vào xương lệ và phần giữa của cuốn giữa để tạo thành khe giữa,phần dưới của nó bám vào mỏm sàng của cuốn dưới và xương khẩu cái Bờ
Trang 20
1.1.3 Bám tận phần trên của mỏm móc
Theo Stammberger, phần cao của mỏm móc bám tận theo ba kiểu:bám vào xương giấy (chiếm đa số trừờng hợp: 85%), bám vào sàn sọ (14%),
và cuốn mũi giữa (1%)
Hình 1.6: Các kiểu bám tận phần cao mỏm móc theo Stammberger: A.Mỏmmóc bám vào xương giấy (85%), B Mỏm móc bám vào sàn sọ (14%), C
Mỏm móc bám vào cuốn giữa (1%)[52]
Nếu phần cao mỏm móc bám vào sàn sọ hay cuốn giữa, ngách trándẫn lưu vào phần tận cùng phía trên của phễu sàng Nếu phần cao mỏm mócbám vào xương giấy, ngách trán dẫn lưu trực tiếp vào phần trên của khegiữa, lúc này phễu sàng kết thúc ở phía trên bằng một ngách gọi là ngáchtận
Trang 21
1 52% bám vào xương giấy
2 18,5% bám vào thành sau trong của tế bào Ager nasi
3 17,5% bám vào xương giấy và chỗ nối của cuốn giữa và mảnh sàng
4 7% bám và chỗ nối của cuốn giữa và mảnh sàng
5 3,6% bám vào trần sàng
6 1,4% bám vào cuốn giữa
1.1.4 Lịch sử phát triển giải phẫu vùng mũi trán
Cuối thế kỷ 19 Zuckerkandl tìm thấy 6 trong 30 mẫu chứng minh bóngtrán và tế bào sàng nhô vào trong hang trán Năm 1907 Cryer và 1914 Davis
cả hai đều cùng công bố có tế bào phụ xoang trán Năm 1914 Davis xuất bảnsách nói về nghiên cứu mô tả nguồn gốc của xoang trán trên 101 xác pháttriển ở các giai đoạn khác nhau Ông tìm thấy 41% tạo thành ngách tránluống cày, dài hẹp, 18.4% duỗi thẳng ra của ngách trán, 15.6% kéo dài trựctiếp đến phễu sàng, 24% kéo dài của tế bào bóng trán, 1% tạo nếp gấp trênbóng[31]
Trang 22
Năm 1920 Schaeffer J.P miêu tả ngách trán như thuật ngữ hai luốngcày, nó khởi đầu là tế bào sàng trước hay tiềm tàng của xoang trán Hoàntoàn ngách trán lan vào trong xoang trán tạo ra một liên hệ rộng với khegiữa Ngách trán và xoang trán liên kết ở người lớn, ống mũi trán và phễusàng tạo thành kênh liên tục[31]
Năm 1936 Kasper quan sát 100 trường hợp người lớn về vị trí giảiphẫu ống mũi trán, ông ghi nhận nó liên kết trực tiếp với phễu sàng chứngminh là 38% Trong đó 62% của những trường hợp này liên lạc bên ngoàiphễu sàng, có 57% luống cày trán, 3% trực tiếp kéo dài vào ngách trán, 2% ởgốc bên ngoài phễu sàng Thêm vào đó xác định đa xoang trán và tìm thấy8% trong tất cả trường hợp[31]
Năm 1946 Van Alyea nghiên cứu 112 xác chết tìm thấy một kênh liêntục xoang trán và phễu sàng là 12.5% và một liên hệ liền kề nhau 29%.Trong 56% liên hệ trực tiếp ngách trán và vùng khe giữa, trong đó vẫn còn2.5% trực tiếp đến vùng trên bóng Dựa vào nghiên cứu ông nhận xét rằng tếbào sàng trên ổ mắt, Agger nasi, vách ngăn trong xoang trán, tế bào trán tất
cả đều có khả năng gây hẹp ống mũi trán
Những năm gần đây nhờ máy chụp vi tính cắt lớp đã bộc lộ gần như100% hiện diện của tế bào khí[31]
1.1.5 Giải phẫu học của ngách trán và phân loại tế bào trán [4]
Ngách trán có các thành phụ thuộc vào các cấu trúc bao quanh nó, làmcho nó là một khoảng không gian thụ động, và không phải có cấu trúc dạngống mà trước kia thường được gọi một cách không chính xác là ống mũitrán[56]
Trang 23
Hình 1.8: Ngách trán và liên quan
“Nguồn Nikhil J Bahatt[9]”
Đa số ngách trán dẫn lưu ra phía trên và phía trong của phễu sàng,một số trường hợp thì dẫn lưu trực tiếp vào phễu sàng, một số ít trường hợpdẫn lưu vào ngách trên bóng sàng
Giới hạn của ngách trán như sau: phía ngoài là xương giấy ổ mắt;phía trong là phần trên cuốn mũi giữa; phía trên là sàn sọ trước; phía sau làthành trước của bóng sàng, động mạch sàng trước, chỗ bám của bóng sàngvào đáy sọ; phía trước là tế bào Agger nasi, các tế bào sàng trán Phần caocủa mỏm móc tùy vào vị trí bám của nó mà có thể là một phần của thànhtrong hay thành ngoài của ngách trán[4] [56]
Trang 24
Hình 1.9: Cấu trúc 3D của ngách trán
“Nguồn Peter-John Wormald” [58].
Phân loại các tế bào ngách trán theo Kuhn
Tế bào Agger nasi
Tế bào trên ổ mắt
Tế bào trán (hay còn gọi là tế bào sàng trán)
- Loại 1: một tế bào trán duy nhất nằm trên tế bào Agger nasi
- Loại 2: một dãy ≥ 2 tế bào trán nằm trên tế bào Agger nasi
- Loại 3: một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào trong xoang trán
- Loại 4: một tế bào nằm trong xoang tránWormald đưa ra phân loại Kuhn cải tiến, trong đó điểm cải tiến quantrọng nhất là định nghĩa lại chính xác hơn đối với các tế bào ngách trán Tếbào sàng trán là tế bào phải thỏa 2 điều kiện sau: là tế bào sàng trước, và nằmgần với mỏm trán của xương hàm trên Tế bào sàng trán được phân loại dựavào số lượng của chúng; và vị trí của chúng có lấn vào trong xoang trán qua
lỗ thông tự nhiên xoang trán hay không [58]
Trang 25
Tế bào Agger nasi: là tế bào hoặc nằm phía trước chân bámcuốn mũi giữa, hoặc nằm ngay phía trên của phần trước nhất của chân bámcuốn giữa vào thành ngoài hốc mũi
Tế bào trên ổ mắt: thường xuất phát từ vị trí của động mạchsàng trước, là tế bào sàng kéo dài theo hướng trên và sau ổ mắt từ ngáchtrán
Tế bào sàng trán: tế bào sàng trước, và nằm gần với mỏm tráncủa xương hàm trên:
- Loại 1 (T1): một tế bào trán duy nhất nằm trên tế bào Agger nasi
- Loại 2 (T2): một dãy ≥ 2 tế báo trán nằm trên tế bào Agger nasi
- Loại 3 (T3): một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào trong xoangtrán nhưng không vượt quá 50% chiều cao của xoang trán trên phim CTscan
- Loại 4 (T4): một tế bào thông khí vào trong xoang trán và vượt quá
50% chiều cao của xoang trán trên phim CT scan Tế bào nằm đơn độc trongxoang trán theo phân loại Kuhn cổ điển rất hiếm gặp và không có ý nghĩatrên lâm sàng
Tế bào trên bóng: một hay vài tế bào nằm trên bóng sàng nhưngkhông lấn vào xoang trán
Tế bào bóng trán: tế bào trên bóng khí hóa dọc sàn sọ vào trongxoang trán, dọc theo thành sau xoang trán
Tế bào vách liên xoang trán: nằm trong vách liên xoang trán, đẩyđường dẫn lưu xoang trán ra ngoài và làm hẹp lỗ thông tự nhiên xoang trán
Tế bào này luôn mở thông vào ngách trán[4]
Trang 26
Hình 1.10: Cấu trúc 3D của ngách trán và các tế bào sàng trán bên trái:1- tế bào Agger nasi, 2-các tế bào trán, 3- tế bào trên bóng, 4- bóng sàng
“Nguồn Peter- John Wormald” [58].
Hình 1.11: Tế bào sàng trán loại T1(2) liên quan với Agger nasi (1) “Nguồn
Peter- John Wormald” [58].
Trang 27
Hình 1.12: Tế bào sàng trán loại T2 (2,3), liên quan với Agger nasi (1)
“Nguồn Peter- John Wormald” [58].
Hình 1.13: Tế bào sàng trán loại T3 và loại T4 theo phân loại của Wormald
“Nguồn Peter- John Wormald” [58].
Trang 28
1.1.6 Ngách tận và ảnh hưởng của nó đối với đường dẫn lưu xoang trán
Ngách tận được định nghĩa khi phần trên của mỏm móc đi vàongách trán hướng ra phía ngoài bám vào xương giấy, tạo thành một túi mùlàm bít tắt phần trên của phễu sàng, túi mù đó được gọi là ngách tận, trongtrường hợp này dẫn lưu của ngách trán đổ trực tiếp vào khe giữa (giữa mỏmmóc và cuốn giữa), không đổ được vào phễu sàng (giữa mỏm móc và bóngsàng) do tắt phần trên[1] [7] [41]
Hình 1.14: Hình ngách tận: sau khi lấy bỏ mỏm móc bộc lộ cấu trúc hình
vòm đó là thành trước và thành sau ngách tận
“Nguồn Lanbsberg- Friedman” [41].
Khi thực hiện phẫu thuật nội soi xoang trán, nếu ngách tận nằm cao(mỏm móc bám cao) thường khó phân biệt với tế bào Agger nasi bởi vì lúc
đó chúng như là hai cấu trúc có dạng hình vòm
Trong hầu hết các trường hợp khi lấy phần mỏm móc quan sátđược qua nội soi thì xuất hiện một cấu trúc có dạng hình vòm giống như tếbào sàng trước, cấu trúc này làm bít tắt phễu sàng ở phía trên, được tạo bởiphần trên của mỏm móc bám ra ngoài vào xương giấy và nó được biết nhưngách tận Ngách tận có hai tường : tường trước và tường sau Thường ngách
Trang 29
Hình 1.15: Đường dẫn lưu xoang trán
1 Phần trên, 2 Phần dưới (phễu sàng)
“Nguồn David L Daniel 2003” [15].
Trang 30
Giải phẫu học phần trên của mỏm móc quyết đinh đường dẫn lưu cửaxoang trán Khi phần trên của mỏm móc bám vào xương giấy, mặt sau tế bàoAgger nasi, xương giấy và chỗ gặp nhau giữa cuốn giữa-nền sọ, trong trườnghợp này phễu sàng bị bít tắt ở phần trên, bởi một túi mù gọi là ngách tận, dẫnlưu xoang trán đổ trực tiếp vào khe giữa không qua phễu sàng (phía trongmỏm móc) Khi phần trên của mỏm móc bám vào cuốn giữa, nền sọ, chỗ gặpnhau giữa cuốn giữa và nền sọ, dẫn lưu xoang trán lúc này đổ vào khe giữaqua phễu sàng Từ những phát hiện trên mỏm móc không chỉ ảnh hưởng đếngiới hạn trước, ngoài, trong của ngách trán mà còn quyết định đến đường dẫnlưu của xoang trán[15]
Xác định đường dẫn lưu của xoang trán rất quan trọng trước phẫuthuật, cách hữu hiệu nhất để xác định nó là dựa vào mặt cắt axial, xem từngmặt cắt từ xoang trán đi xuống dưới sẽ xác định được đường dẫn lưu của nólen lỏi giữa các tế bào sàng trán trong xoang trán và ngách trán, ngoài ra kếthợp hai mặt cắt khác coronal-sagittal để xác định rõ hơn[15]
Hình 1.16: Xác định đường dẫn lưu qua CT-scanner coronal
“Nguồn David L Daniels 2003” [15].
Trang 31
1.2 MÁY CHỤP ĐA CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN[7]
1.2.1 Lịch sử phát triển của máy chụp đa cắt lớp điện toán (MSCT):
- Năm 1921 Bocage người Pháp được cấp bằng phát minh chính phủ
Pháp lần đầu tiên công bố nguyên lý chụp cắt lớp điện toán
- Năm 1946-1954 De Abred nghiên cứu chụp cắt lớp đồng thời một
lần
- Năm 1963 A.M Cormack nhà vật lý Mỹ chứng tỏ rằng có thể xác
định các chỉ số hấp thụ một lớp cấu trúc khi cho tia X đi qua nó từ nhiềuhướng
- Chụp cắt lớp điện toán được Housefield, một kỹ sư người Anh pháthiện và hoàn chỉnh năm 1972 Vào năm 1979 Hounsfield và Comack đoạtgiải Nobel[7]
+ Thế hệ thứ 1: chùm tia song song đầu đèn có chuyển động tịnh tiến
và chuyển động xoay, thời gian cho một lắt cắt khoảng 4-5 phút chỉ áp dụngcho những vùng không di dộng
+ Thế hệ thứ 2: Chuyển động tịnh tiến và chuyển động quay, chùm tia
rẽ quạt (3-5 độ) và hệ cảm biến có 6-60 kênh, thời gian cho một lát cắt giảmxuống 10-20 giây
+ Thế hệ thứ 3: chùm tia rẻ quạt cộng (30-60 độ), thời gian cho một látcắt khoảng 1-4 giây, đầu đèn và bộ cảm biến tự quay, hệ cảm biến có 400-
800 kênh
+ Thế hệ thứ 4: chỉ có đầu đèn quay còn hệ cảm biến đứng yên, hệ cảmbiến có nhiều kênh hơn > 1000, không có sự khác biệt nhiều về tính năng kỹthuật máy thế hệ thứ 3 và 4
Trang 32
Cắt lớp điện toán xoắn ốc (Helical CT) : đầu đèn quay, phát tia liêntục, thu dữ liệu liên tục qua đầu dò, bàn di chuyển liên tục Máy MSCTthuộc thế hệ thứ 4[7]
1.2.2 Nguyên lý hoạt động của MSCT:
Chụp cắt lớp điện toán dùng một chùm tia X với độ dày nhất định quétquanh mặt cắt ngang của vật thể, ở nhiều hướng khác nhau Lượng tia X saukhi đi qua vật thể được ghi lại bằng đầu dò Dữ liệu thu được từ các đầu dònày sẽ được máy tính xử lý và tạo hình
Hình 1.17: Minh họa nguyên lý chung của máy chụp cắt lớp vi tính trong dò( Detector array) hay bộ cảm biến, khoảng cách giữa bóng và đầu dò là bệnh
nhân
Trang 33
Hình 1.18: Thời gian quét của máy CTscan đơn là 1 giây/ 64 vòngMSCT bắt đầu vào năm 1992 với sự giới thiệu của Elscint CT Twin làmột CT 2 lát cắt, những thuận lợi của MSCT rút gọn trong 4 chữ viết tắt(RSVP):
- Tăng độ phân giải không gian 3 chiều theo trục z (Resolution)
- Rút ngắn thời gian cắt trên cùng một cơ thể (Speed)
- Chiều dài vùng được cắt tăng, cho các thông số lát cắt được xử lý,cắt theo thể tích hình khối (Volume)
- Sử dụng năng lượng ống bóng đèn tạo bức xạ thấp được cải tiến(Power) [7]
1.2.3 Ưu điểm của MSCT
- Chỉ định tốt cho bệnh nhân không hợp tác, có thể không cần nínthở, bệnh nhân chấn thương Thời gian chụp nhanh hơn, trong cùngmột thời gian chụp được nhiều bệnh nhân
- Không có artifact CT do cử động
- Có độ phân giải không gian cao
- Có nhiều phần mềm tái tạo 3D, MPR, VRT, nội soi ảo…Có thểkhảo sát bệnh lý tim mạch mạch máu, nội soi ảo khí phế quản, nội
Trang 34
soi ảo tai mũi họng, nội soi ảo đại tràng… Có chức năng đo đạtchính xác chiều dài, góc, diện tích…
Ngoài những ƣu điểm trên MSCT còn có những nhƣợc điểm:
- Thay đầu đèn giá thành đắt
- Giá thành chụp MSCT còn cao
- MSCT liều hấp thu bức xạ thấp hơn so với CT[7]
1.2.4 Các kỹ thuật tạo ảnh của MSCT:
1.2.4.1 Kỹ thuật dựng hình 2D – MPR (Multiplanar):
Tái tạo đa cực MPR (multiplanar): Tái tạo theo nhiều mặt phẳng khácnhau theo tƣ thế coronal, sagittal, axial, xác định vị trí giải phẫu theo điểmgiao nhau trục tung và trục hoành của con trỏ
Trình bày bằng phim là chức năng tuyệt vời để đánh giá số lƣợng cácđoạn các mặt cắt axial, coronal, sagittal tại một thời gian
Trình bày hình ảnh JPEG với những chùm lát cắt mỏng qua chọn điểmđầu và điểm cuối, chọn độ dày của các lớp cắt chúng sẽ cho ra một mẻ hìnhảnh liên tục[7]
Hình 1.19: Tái tạo MPR
“Nguồn Đỗ Trần Chủng [1]”
Trang 35
1.2.4.2 Kỹ thuật dựng hình 3D:
1.2.4.2.1 Kỹ thuật hiển thị thể tích (Volummed Rendering Technique)
và kỹ thuật hiển thị bề mặt (Surfaced Rendering Technique):
Tái tạo hình ảnh 3 chiều thường dựa vào hai kỹ thuật: kỹ thuật hiển thịthể tích và kỹ thuật hiển thị bề mặt dựa trên dữ liệu 2D axial – coronal –sagittal Kỹ thuật hiển thị bề mặt là một phương pháp gián tiếp tạo một hìnhảnh từ một cặp dữ liệu thể tích (a volume data set) Dữ liệu thể tích đầu tiênphải được chuyển thành khối hình học (geometric primitive), bởi một quátrình: đồng bề mặt, đồng đường viền, nguồn gốc bề mặt, và đồng ranh giới,những khối hình học này sau đó được tái tạo bởi kỹ thuật hiển thị hình họcthông thường Ngược lại, kỹ thuật hiển thị thể tích là một phương pháp trựctiếp hiển thị dữ liệu mà không có bất kỳ bề mặt trung gian nào Một thuậttoán thể tích là một kỹ thuật hình học vi tính nhờ đó một vật thể hoặc mộtbiểu tượng được làm mẫu hoặc chia thành nhiều khối lập phương gọi làvoxel (yếu tố thể tích) Một yếu tố thể tích 3 chiều tương ứng với một yếu tốhình 2 chiều (một đơn vị thể tích) Cả hai kỹ thuật trên đều có những thuậnlợi và không thuận lợi Thuận lợi chính của kỹ thuật tái tạo thể tích là thể tích
3 chiều được hiển thị mà không có bất kỳ cặp dữ liệu hình học và vì vậykhông có bất kỳ bề mặt trung gian nào, bước này trong kỹ thuật tái tạo bềmặt đôi khi có thể hoàn toàn phức tạp, đặc biệt nếu bề mặt không được xácđịnh rõ và có thể đòi hỏi sự can thiệp của người sử dụng rất nhiều (đánh dấuđường viền bằng tay) Ngược lại, cặp dữ liệu 3 chiều tạo thành cặp khối hìnhhọc trong kỹ thuật tái tạo bề mặt, có thể tạo ra sự tái tạo và thao tác nhanhkhi dựng lại 3 chiều, tuy nhiên kỹ thuật tái tạo bề mặt có những điểm bất lợi,
nó loại bỏ mặt dưới của vật thể và duy trì bề mặt ngoài của vật thể, nó khôngthuận tiện phân tích, cắt mỏng và phẫu tích vật thể
Trang 36
Kỹ thuật hiển thị thể tích được sử dụng tái tạo 3 chiều gan, lách, độngmạch chủ bụng, cũng như các ứng dụng trong tim mạch và trong khối u hàmmặt với những kết quả khả quan Trong kỹ thuật này dữ liệu truyền đếnWorkstation nhanh hơn, phân tích 3D nhanh hơn và dễ dàng hơn với hìnhảnh chức năng và hình ảnh thực, phần mềm của nó dễ phát triển Kỹ thuậthiển thị bề mặt đã được sử dụng trong việc đo đạt kích thước sọ mặt và sosánh tỉ mỉ với hình ảnh hai chiều bằng phân tích thống kê[7]
1.2.4.2.2 Nội soi ảo (Virtual Endoscopy)
Nội soi ảo là một trong những kỹ thuật dựng hình 3D, là một phươngpháp chẩn đoán mới dựa trên dữ liệu hình ảnh 3 chiều của máy chụp cắt lớpđiện toán (CT) và cộng hưởng từ (MRI)
Hình 1.20: Nội soi ảo thanh quản
“Nguồn medicimaging[7]”
Nội soi ảo là kỹ thuật quan sát, cung cấp nhiều thông tin về chuẩnđoán cho các nhà lâm sàng bởi việc tạo ra khối hình 3D từ chụp cắt lớp điệntoán của bệnh nhân Nội soi ảo không xâm lấn (ngoại trừ ảnh hưởng của tia
Trang 37
đi qua, đây là một trong những ứng dụng chính của nội soi ảo, khi tổ chức
mô bị tắt nghẽn hoặc co hẹp không xác định được qua hình ảnh 2D, thì nộisoi ảo là bước lựa chọn số một trong việc đánh giá sự tắt nghẽn hay co hẹpđó
Đối với các xoang cạnh mũi, cách chụp CT xoang mặt thông thường,hình ảnh vẫn là gián tiếp Hình xoang rỗng màu đen (dưới âm 200 UH/ hệ sốsuy giảm tia X/đến -1000 đơn vị Hounsfield) Màu xám là nước (0UH), xámsẫm là niêm mạc dày (từ +30 đến +80 UP), chưa thực sự đánh giá bệnh tíchbên trong như nhìn trực tiếp bằng mắt trần Với ống soi quang học ống cứnghoặc ống mềm chỉ quan sát trực tiếp, chỉ suy đoán qua hình ảnh mủ ứ đọngtrong khe mũi, chứ không chui nổi vào trong lòng xoang Thực ra lỗ thôngmũi xoang ở đây là đường ống thông dài vài mm ngoằn ngoèo miệng lỗ cóthể tròn, song bên trong lại khít thành khe lồi lõm Có khi mủ đặc bít tắt,hoặc niêm mạc dính thành sẹo chích hẹp Chỉ với kỹ thuật nội soi ảo, đầu dòđiện tử ảo có khả năng chui vào đường thông này mà quan sát ngó nghiêngmọi thành trong lòng xoang, mới đánh giá đường thông mũi xoang[7]
1.2.4.2.3 Tái tạo cường độ tối đa (MIP)
Là kỹ thuật kiểu thể tích mà những phương pháp cắt xén thích hợp xácđịnh được khối thể tích cần quan tâm, thường được sử dụng để khảo sát 3Dmạch máu có tiêm thuốc cản quang[7]
Trang 38
1.3 SƠ LƯỢC CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VỊ TRÍ BÁM CỦA MỎM MÓC VÀ ĐƯỜNG DẪN LƯU XOANG TRÁN CỦA CÁC TÁC GIẢ TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
1.3.1 Nghiên cứu trong nước
Nghiên cứu của Đỗ Thành Trí (2007) “Đánh giá mối quan hệ giữaphần trên mỏm móc và tế bào Agger nasi qua MSCT 64 lát cắt”, thực hiệntrên 112 phim CT scan của bệnh nhân không bị viêm mũi xoang Kết quả có
10 kiểu bám tận phần trên của mỏm móc, tế bào Agger nasi hiện diện với tỷ
lệ 93,75%, và có sự liên hệ mật thiết giữa phần trên mỏm móc và Aggernasi[7]
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Lan (2007): “Khảo sát mối tươngquan về vị trí của ngách trán và các cấu trúc liên quan qua CTscan ứng dụngtrong phẫu thuật xoang trán qua nội soi”, khảo sát 40 bệnh nhân bị viêmxoang trán mạn tính Kết quả có 3 loại mỏm móc: loại I – mỏm móc gắn vàocuốn giữa (5%), loại II – mỏm móc gắn vào sàn sọ (20%), loại III – mỏmmóc gắn vào xương giấy (75%) 6 loại tế bào sàng trán: loại A – có tế bào
AN + 1 tế bào sàng trán (22.5%), loại B – có tế bào AN + 2 tế bào sàng trán(72.5%), loại C – có một tế bào sàng trán lớn thông khí lấn vào xoang trán(2.5%), loại D – có một tế bào sàng trán nằm hẳn vào trong xoang trán(1.25%), loại E – có tế bào trên bóng (26.25%), loại F – có tế bào vách ngănnội xoang (1.25%)[3]
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiều Thơ (2009): “Khảo sát cấu trúc giảiphẫu ngách trán và các cấu trúc liên quan dựa trên phẫu tích và hình ảnhMSCT 64 ở sọ người Việt Nam trưởng thành” Tác giả phẫu tích trên 14 sọxác người Việt nam, và 4 trong số này được chụp và khảo sát CT scan Kếtquả: tế bào Agger nasi có tỉ lệ 75%, tế bào trán loại 1: 28,6%, loại 2: 3,6%,loại 3: 14,3%, tế bào trên bóng: 25%, tế bào liên xoang trán: 17,9%[6]
Trang 39
Nghiên cứu của Lê Quang (2010): “Khảo sát mối tương quan giữaAgger nasi và độ hẹp ngách trán”, thực hiện trên 69 ngách trán với kết quả:ngách trán khi có tế bào Agger nasi hẹp hơn so với khi không có (p<0,05)[5]
Nghiên cứu của Phan Mộng Hoàng (2013): “Nghiên cứu đặc điểmhình thái mỏm móc và trần sàng qua 95 phim CTscan mũi xoang”, mô tả cắtngang 95 phim CTscan mũi xoang tại bệnh viện đa khoa Củ Chi Kết quảtheo Landsberg và Friedman, dạng 1 là 47.3%, dạng 2 là 12.6%, dạng 3 là11.6%, dạng 4 là 5.3%, dạng 5 là 7.4%, dạng 6 là 15.8%[2]
1.3.2 Nghiên cứu trên thế giới
Từ năm 2001 Water T.Lee và cs đã nghiên cứu đầu tiên về phân tíchgiải phẫu ngách trán qua chụp cắt lớp 3D ở bệnh nhân không viêm xoangtrán trên máy Workstation nghiên cứu 50 bệnh nhân với kết quả: phổ biến tếbào Agger nasi (89%), tế bào trán 1 (37%), tế bào trán 2 (19%), tế bào trán 3(8%), tế bào trán 4 (0%), tế bào trên ổ mắt (62%), tế bào trên bóng (15%), tếbào bóng trán (9%), tế bào vách ngăn trán (14%), ngách tận (22%) Tế bàotrán khá thường gặp, tế bào trên ổ mắt hơi phổ biến hơn so với những nghiêncứu trước [42]
Năm 2005 John M DelGaudio và cs nghiên cứu hình ảnh CTscanđược lưu trữ của nhóm trước mổ và nhóm mổ lại trong 2 năm trước đó, ôngxác nhận tế bào trán 33%, cao hơn so với những báo cáo trước đó, và ôngcũng tìm được tỷ lệ viêm xoang trán không có sự khác biệt giữa bệnh nhân
có hay không tế bào trán, diện tích eo trán không ảnh hưởng của tế bào trán,
tỷ lệ mắc viêm xoang không ảnh hưởng đến kích thước của eo trán[16]
Năm 2006 Peter- John Wormald viết bài “Cách tiếp cận cấu trúc khối3D để hiểu rõ giải phẫu ngách trán và xoang trán” Ông đưa ra lời khuyên
Trang 40
phẫu thuật vùng ngách trán chỉ thực hiện khi nhà phẫu thuật mũi xoang hiểu
rõ cấu trúc xung quanh ngách trán[57]
Năm 2015 N Vinay Kumar và cộng sự nghiên cứu “Khảo sát hình ảnhhọc của mỏm móc trên máy cắt lớp điện toán”, nghiên cứu 200 xoang trántrên 100 bệnh nhân ghi nhận mỏm móc bám vào Agger nasi (type 1) chiếm
tỷ lệ cao nhất 36%, bám vào xương giấy (type 1) chiếm 19% và cuốn giữa(type 6) chiếm 20% Mỏm móc bám vào trần sàng (type 5) chiếm 8%, bámvào xương giấy và chỗ nối cuốn giữa trần sàng (type 3) chiếm 5% Mỏmmóc bám vào chỗ nối cuốn giữa và mảnh sàng (type 4) 2%
Năm 2015 Bruno Netto, cùng cộng sự nghiên cứu “Khảo sát cách bámphần trên của mỏm móc trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán”, nghiên cứu
mô tả cắt ngang 152 phim CT trên bệnh nhân trưởng thành không có tiền sửphẫu thuật mũi xoang, không chấn thương sọ mặt, không u ác tính, ghi nhận
có 6 kiểu cách bám của mỏm móc: bám vào xương giấy hoặc tế bào sàngtrước 63,48%, vào cuốn giữa 6,25%, vào sàn sọ 6,25%, vào xương giấy vàcuốn giữa 9,53%, vào xương giấy và nền sọ 9,53%, vào sàn sọ và cuốn giữa0.98%[40]
Năm 2015 Gnavelraja và cộng sự nghiên cứu “Sự đa dạng của cáchbám mỏm móc kết hợp với viêm xoang trán”, nghiên cứu trên 100 bệnh nhânghi nhận cách bám mỏm móc type 1 (bám vào xương giấy) chiếm 59%, type
2 (bám vào trần sàng) 24%, type 3 (bám vào cuốn giữa) 17,5% Tỷ lệ viêmxoang trán ở bệnh nhân có mỏm móc type 1 là 72%, type 2 là 22% và type 3
là 6%, sự khác nhau giữa type 1 và viêm xoang trán với các type khác có ýnghĩa thống kê (p=0.0093) [27]