Tỷ lê ̣và các yế u tố liên quan đế n phá thai lăp̣ laị ở những phụnữ tớ i phá thai taị bêṇ h viêṇ đa khoa tỉnh đồ ng nai

Phá thai bằng thuốc: Là phương pháp chấm dứt thai kỳ trong tử cung bằng cách sử dụng phối hợpmifepriston và misoprostol gây sẩy thai.. Phá thai bằng phương pháp hu ́ t chân không: Là p

BÔ ̣ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-LÊ HUY VƯƠNG

ĐA KHOA TỈNH ĐỒNG NAI

Chuyên ngha ̀nh: SẢN PHỤ KHOA

Ma ̃ số: 60720131

Người hướng dẫn khoa ho ̣c:

TS BÙI CHÍ THƯƠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là luâ ̣n văn nghiên cứu của riêng tôi Các số liê ̣u, kết qua ̉ trình bày trong luâ ̣n văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất ky ̀ công trình nào khác.

Ta ́ c giả

LÊ HUY VƯƠNG

MU ̣C LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MU ̣C TIÊU NGHIÊN CỨU 3

MỤC TIÊU CHÍNH: 3

MỤC TIÊU PHỤ: 3

Chương 1: TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Pha ́ thai và những ảnh hưởng đến sức khỏe: 4

1.1.1 Đi ̣nh nghĩa: 4

1.1.2 Phân loa ̣i phá thai 4

1.1.3 Pha ́ thai lă ̣p la ̣i: 4

1.1.4 Ca ́c phương pháp phá thai 4

1.1.5 Tai biến va ̀ biến chứng của phá thai 6

1.2 Ti ̀nh hình chung về phá thai 10

1.2.1 Ti ̀nh hình phá thai trên thế giới: 10

1.2.2 Ti ̀nh hình phá thai ở từng khu vực: 10

1.2.3 Ti ̀nh hình phá thai ở Viê ̣t Nam: 12

1.3 Ca ́c nghiên cứu về phá thai lă ̣p la ̣i: 14

1.3.1 Ca ́c nghiên cứu trên thế giới: 14

1.3.2 Ca ́c nghiên cứu ở Viê ̣t Nam: 14

1.4 Ca ́c yếu tố liên quan đến hành vi phá thai lă ̣p la ̣i 15

1.4.1 Các yếu tố về dân số – xa ̃ hô ̣i ho ̣c: 16

1.4.2 Các yếu tố về hôn nhân gia đình: 17

1.4.3 Các yếu tố về như ̃ng biến cố ở lần phá thai trước: 18

1.4.4 Các yếu tố về thư ̣c hành tránh thai: 19

1.5 Ti ̀nh hình hoa ̣t đô ̣ng khám KHHGĐ và phá thai ta ̣i bê ̣nh viê ̣n đa khoa Đồng Nai trong năm qua 20

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Thiết kế nghiên cư ́ u: 21

2.2 Đối tươ ̣ng nghiên cứu 21

2.2.1 Dân số mu ̣c tiêu: 21

2.2.2 Dân số nghiên cư ́ u: 21

2.2.3 Dân số cho ̣n mẫu: 21

2.2.4 Tiêu chuẩn cho ̣n mẫu 21

2.2.5 Tiêu chuẩn loa ̣i trừ 21

2.2.6 Cơ ̃ mẫu: 22

2.3 Phương pha ́p thu thâ ̣p và quản lý số liê ̣u 22

2.3.1 Thơ ̀ i gian nghiên cứu 22

2.3.2 Đi ̣a điểm nghiên cứu 22

2.3.3 Phương pha ́p thu thâ ̣p mẫu 22

2.3.4 Nhân sư ̣ 23

2.3.5 Công cu ̣ thu thâ ̣p số liê ̣u: 23

2.3.6 Ca ́ch tiến hành và thu thâ ̣p số liê ̣u 24

2.3.7 Phương pha ́p phân tích và xử lý số liê ̣u: 25

2.4 Biến số nghiên cư ́ u 27

2.5 Đa ̣o đức trong nghiên cứu 34

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đă ̣c điểm cơ bản của đối tượng tham gia nghiên cứu: 35

3.2 Ty ̉ lê ̣ phá thai lă ̣p la ̣i của dân số nghiên cứu: 40

3.3 Mối liên quan giư ̃a các yếu tố khảo sát và hành vi phá thai lă ̣p la ̣i 41

3.3.1 Ca ́c yếu tố dân số – xã hô ̣i của đối tươ ̣ng: 41

3.3.2 Ca ́c biến cố ở lần phá thai đầu tiên ở nhóm phu ̣ nữ đã từng phá thai ngoa ̀i ý muốn trước đây 45

3.3.3 Ca ́c yếu tố về thực hành tránh thai ở nhóm phu ̣ nữ đã từng phá thai ngoa ̀i ý muốn trước đây 46

3.3.4 Ca ́c yếu tố về thực hành tránh thai của đối tươ ̣ng ta ̣i thời điểm

nghiên cư ́ u 49

3.3.5 Phân ti ́ch hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với phá thai lă ̣p la ̣i 51

Chương 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Về phương pha ́p nghiên cứu: 54

4.1.1 Thiết kế nghiên cư ́ u: 54

4.1.2 Đối tươ ̣ng cho ̣n vào 54

4.2 Về kết qua ̉ nghiên cứu: 56

4.2.1 Ty ̉ lê ̣ phá thai lă ̣p la ̣i của dân số nghiên cứu: 56

4.2.2 Liên quan giư ̃a phá thai lă ̣p la ̣i và các đă ̣c điểm nhân khẩu ho ̣c 60

4.3 Ha ̣n chế của nghiên cứu: 69

KẾT LUÂ ̣N 70

KIẾN NGHI ̣ 71

Phu ̣ lu ̣c 1: Hoa ̣t đô ̣ng của nhóm nghiên cứu

Phu ̣ lu ̣c 2: Bản đồng thuâ ̣n tham gia nghiên cứu

Phu ̣ lu ̣c 3: Bô ̣ câu hỏi thu thâ ̣p số liê ̣u

Phu ̣ lu ̣c 4: Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu

Phu ̣ lu ̣c 5: Quyết đi ̣nh thực hiê ̣n nghiên cứu của BM Phu ̣ Sản ĐHYD-TPHCM Phu ̣ lu ̣c 6: Chấp thuâ ̣n của hô ̣i đồng y đức ĐHYD-TPHCM

Phụ lục 7: Kết luận hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ.

Phụ lục 8: Bản nhận xét luận văn thạc sĩ của người nhận xét 1

Phụ lục 9: Bản nhận xét luận văn thạc sĩ của người nhận xét 2

Phụ lục 10: Giấy xác nhận đã bổ sung, sửa chữa luận văn theo ý kiến hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ

`

DANH MỤC CÁC BẢNG

Ba ̉ng 2.1 Các biến số phân tích trong nghiên cứu 27

Ba ̉ng 3.1 Đă ̣c điểm dân số - xã hô ̣i của đối tươ ̣ng nghiên cứu 35

Ba ̉ng 3.2 Đă ̣c điểm tiền sử sản khoa của đối tươ ̣ng nghiên cứu 37

Ba ̉ng 3.3 Đă ̣c điểm liên quan đến phá thai của đối tượng 38

Ba ̉ng 3.4 Đă ̣c điểm của chồng (ba ̣n tình) của đối tượng nghiên cứu 39

Ba ̉ng 3.5 Phân tích đơn biến giữa các đă ̣c điểm của đối tượng với hành vi phá thai lă ̣p la ̣i 41

Ba ̉ng 3.6 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa các biến cố ở lần phá thai đầu tiên vơ ́ i số lần phá thai ngoài ý muốn trước đây 45

Ba ̉ng 3.7 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố về thực hành tránh thai trước lần phá thai đầu tiên với số lần phá thai ngoài ý muốn trước đây 46

Ba ̉ng 3.8 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố về thực hành tránh thai sau lần pha ́ thai đầu tiên với số lần phá thai ngoài ý muốn trước đây 48

Ba ̉ng 3.9 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố về thực hành tránh thai ta ̣i thời điểm nghiên cứu với hành vi phá thai lă ̣p la ̣i 49

Ba ̉ng 3.10 Phân tích đa biến mối liên quan giữa các đặc điểm của đối tượng và việc thư ̣c hành tránh thai ta ̣i thời điểm nghiên cứu với hành vi phá thai lă ̣p la ̣i 51

Ba ̉ng 4.1 Tỷ lê ̣ phá thai lă ̣p la ̣i qua mô ̣t số nghiên cứu 58

DANH MU ̣C BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1 Sơ đồ to ́m tắt các bước thu thâ ̣p số liê ̣u 26 Biểu đồ 3.1 Ty ̉ lê ̣ phá thai trong nghiên cứu 40

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BS – NHS : Bác sĩ – nữ hô ̣ sinh

BVSKBM – TE : Bảo vê ̣ sức khỏe bà me ̣ – trẻ em

BẢNG ĐỐI CHIẾU VIÊ ̣T – ANH

Confident Interval (CI) Khoảng tin cậy

Food and Drug Administration Cục quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ

International Conference on Hội nghi ̣ quốc tế về dân số và phát triểnPopulation and Development – ICPD

Medical abortion Phá thai nô ̣i khoa

Prostaglandin analogue Chất tương đồng với Prostaglandin

Repeat abortion Phá thai lă ̣p la ̣i

Sex – selective abortion Phá thai do lựa cho ̣n giới tính

Surgical abortion Phá thai ngoa ̣i khoa

UN General Assembly Đa ̣i hô ̣i đồng Liên Hiê ̣p Quốc

Underestimate Ước đoán thấp hơn con số thực

Unintended pregnancy Thai kỳ ngoài ý muốn

World Health Organization Tổ chứ c y tế thê giới

Cross-sectional study Nghiên cứ u cắt ngăng

Prevalence ratio - PR Tỷ số của tỷ lê ̣ lưu hành

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo số liê ̣u của niên giám thống kê y tế, Việt Nam đã đạt được nhiều thành tíchtrong việc giảm tỷ lệ phá thai qua từng năm Cu ̣ thể, số trường hợp phá thai giảm

dần từ 407 898 trường hợp chiếm tỷ lê ̣ 27.44 / 100ca sinh sống trong năm 2010xuống còn 302 848 trường hợp chiếm tỷ lê ̣ 18.2 / 100 ca sinh sống trong năm 2014,trong đó đa số các ca phá thai là những thai nhỏ dưới 7 tuần [3] Mă ̣c dù những nỗ

lực nhằm làm giảm tỷ lê ̣ phá thai trong những năm vừa qua, Viê ̣t Nam vẫn còn là

một trong năm nước có tỷ lê ̣ phá thai cao nhất thế giới và là nước có tỷ lê ̣ phá thaicao nhất Châu Á [1] Cho dù phá thai hiê ̣n nay được coi là mô ̣t quy trình tương đối

an toàn, nhưng vẫn có những nguy cơ tiềm ẩn ảnh hưởng đến sức khỏe của ngườiphụ nữ như: viêm vùng châ ̣u, thai ngoài tử cung, nhau tiền đa ̣o, vô sinh… nhữngnguy cơ này còn gia tăng đáng kể nếu như người phu ̣ nữ tiến hành phá thai nhiều

lần Điều này làm ha ̣n chế khả năng đóng góp của phu ̣ nữ trong công cuô ̣c phát triểnkinh tế – xã hô ̣i và gián tiếp ảnh hưởng đến vi ̣ trí của người phu ̣ nữ trong xã hô ̣i,ảnh hưởng đến chính sách bình đẳng giới

Tỉnh Đồng Nai là mô ̣t tỉnh nằm ở cửa ngõ phía Đông của TP Hồ Chí Minh, dân

số 2 768 700 người (2013) trong đó dân số nữ 1 415 500 (51.1%) (2013) [2], là tỉnh

có dân số cao thứ 2 ta ̣i Miền Đông Nam Bô ̣ và thứ 5 của cả nước, trên đi ̣a bàn tỉnh

có hơn 30 khu công nghiê ̣p, là nơi tâ ̣p trung mô ̣t số lượng lớn lao đô ̣ng nữ – đốitượng quan tro ̣ng của các chương trình chăm sóc sức khỏe nói chung và chăm sóc

sứ c khỏe sinh sản nói riêng Theo số liê ̣u thống kê, năm 2012 cả tỉnh có 7147trường hợp na ̣o phá thai, năm 2013 có 7021 trường hợp na ̣o phá thai [2], được xếp

vào nhóm những tỉnh có tỷ lê ̣ phá thai cao của cả nước Tuy nhiên đây chỉ mới làcon số thu được từ các cơ sở y tế công lâ ̣p, nếu tính thêm cả những trường hợp na ̣ophá thai ở các cơ sở tư nhân thì con số ước tính còn cao hơn nhiều Chưa kể đến các

báo cáo này vì lý do nào đó chưa thể phản ánh được thực tế là mô ̣t số phu ̣ nữ có thể

thực hiê ̣n phá thai nhiều lần ta ̣i nhiều đi ̣a điểm khác nhau ngoài khả năng kiểm soát

củ a đi ̣a phương và khả năng đánh giá của báo cáo

Qua tham khảo các tài liê ̣u liên quan, chúng tôi nhâ ̣n thấy ta ̣i Viê ̣t Nam nghiên

cứ u về hành vi phá thai lă ̣p la ̣i còn ít Những nghiên cứu trước đây về phá thai lă ̣p

lại mă ̣c dù đã được tiến hành trên quy mô cô ̣ng đồng ở mô ̣t số đi ̣a phương, tuynhiên các nghiên cứu đó chỉ mới quan tâm đến tỷ lê ̣ phá thai lă ̣p la ̣i trên đối tượng làphụ nữ đã kết hôn hiê ̣n sống cùng chồng, chưa quan tâm đến các đối tượng thuô ̣c

các tình tra ̣ng hôn nhân khác Ngoài ra chúng tôi cũng chưa tìm thấy báo cáo nào về

tình tra ̣ng phá thai lă ̣p la ̣i trên đi ̣a bàn tỉnh Đồng Nai

Chính vì những lý do đã nêu trên, chúng tôi thực hiê ̣n đề tài nghiên cứu: “Tỷ lệ

và các yếu tố liên quan đến phá thai lặp lại ở những phụ nữ đến phá thai tại bệnhviện đa khoa tỉnh Đồng Nai”, với câu hỏi nghiên cứu là: “Tỷ lê ̣ và các yếu tố liênquan góp phần làm cho phu ̣ nữ trong tỉnh Đồng Nai phá thai lă ̣p la ̣i nhiều lần ? ”

- Xác đi ̣nh mối liên quan giữa những biến cố của lần phá thai trước (viê ̣c tư vấn vềảnh hưởng của viê ̣c phá thai lên sức khỏe, viê ̣c tư vấn về các biê ̣n pháp tránh thaitrong lần phá thai trước, viê ̣c thực hành tránh thai sau lần phá thai đầu tiên), viê ̣cthực hành tránh thai tại thời điểm nghiên cứu với hành vi phá thai lă ̣p la ̣i củanhững phụ nữ tới phá thai ta ̣i bê ̣nh viê ̣n đa khoa tỉnh Đồng Nai trong thời giannghiên cứ u.

Chương 1: TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 PHÁ THAI VÀ NHỮNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỨC KHỎE:

1.1.1 Định nghi ̃a:

Phá thai là chủ động sử dụng các phương pháp khác nhau để chấm dứt thai kỳtrong tử cung, trước khi thai nhi phát triển đầy đủ và có thể sống được khi ra khỏibuồng tử cung (thường áp du ̣ng với thai nhỏ hơn 22 tuần tuổi)

1.1.2 Phân loa ̣i phá thai Phá thai chọn lựa: là việc chấm dứt thai kỳ trước khi thai có khả năng sống theo

ý muốn của người phụ nữ, không phải vì những lý do y khoa Đây là loại phá thaichiếm hầu hết các trường hợp chấm dứt thai kỳ ngày nay

Phá thai điều trị: là phá thai vì những lý do y khoa, bao gồm các chỉ đi ̣nh sau: + Các bê ̣nh lý của me ̣ mà viê ̣c tiếp tu ̣c duy trì thai kỳ có thể đe do ̣a đến tính

mạng cũng như sức khỏe (thể chất và tinh thần) của người me ̣ Ví du ̣: suy tim mất

bù kéo dài, ung thư cổ tử cung xâm lấn, …

+ Thai chết trong tử cung hoă ̣c các bất thường về phía thai nhi gây khiếm khuyếtđáng kể đến phát triển thể chất và trí tuê ̣ của trẻ khi được sinh ra Ví du ̣: thai chếtlưu, thai đô ̣t biến nhiễm sắc thể 21,18…

+ Có thai do bị cưỡng bức, loạn luân

1.1.3 Phá thai lă ̣p la ̣i:

Trong khuôn khổ nghiên cứu này, chúng tôi định nghĩa phá thai lă ̣p la ̣i là nhữngtrường hợp có ít nhất từ hai lần phá thai chọn lựa trở lên

1.1.4 Các phương pha ́ p phá thai 1.1.4.1 Phá thai trong ba tháng đầu thai kỳ (đến hết 12 tuần tuổi).

a Phá thai bằng thuốc:

Là phương pháp chấm dứt thai kỳ trong tử cung bằng cách sử dụng phối hợpmifepriston và misoprostol gây sẩy thai Theo tài liê ̣u “Hướng dẫn quốc gia về các

Uống 200 mg mifepriston tại cơ sở y tế và theo dõi sau uống 15 phút.

Uống hoặc ngậm dưới lưỡi 400 mcg misoprostol sau khi dùng mifepriston từ 36đến 48 giờ, có thể uống tại cơ sở y tế hay tại nhà

b Phá thai bằng phương pháp hu ́ t chân không:

Là phương pháp chấm dứt thai nghén bằng cách dùng bơm hút chân không đểhút thai trong tử cung từ tuần thứ 6 đến hết tuần thứ 12 (áp du ̣ng với cơ sở y tếtuyến trung ương, tỉnh và huyê ̣n) Đối với cơ sở y tế tuyến xã chỉ phá thai đến hết 7tuần (phá thai trong giai đoạn từ 36 đến 49 ngày) với những trường hợp mang thaibình thường Cách tiến hành: dùng bộ nong cổ tử cung nong từ từ, không được nhảy

số, cho đến khi có thể đưa được ống hút qua cổ tử cung vào được lòng tử cung thìngừ ng nong Hút thai và mô lòng tử cung bằng ống hút được nối với máy hút điệnhoặc du ̣ng cu ̣ hút thai chân không bằng tay, nạo buồng tử cung bằng muỗng cùn chotới khi có cảm giác sạch và hút lại lần nữa cho sạch buồng tử cung

1.1.4.2 Phá thai trong ba tháng giữa thai kỳ.

a Phá thai bằng phương pháp nong và gắp thai:

Là phương pháp chấm dứt thai nghén bằng cách sử dụng thuốc misoprostol(ngậm bên má) để làm mềm cổ tử cung, sau đó nong cổ tử cung rồi dùng bơm hútchân không để hú t hết nước ối và kéo thai xuống thấp, sau đó dùng kẹp gắp thai để

lấy hết thai ra Phương pháp này được áp dụng cho tuổi thai từ 13 đến 18 tuần, chỉ

áp dụng ở các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương [2]

b Phá thai bằng thuốc.

Là phương pháp sử dụng misoprostol đơn thuần hoặc sử dụng mifepriston kếthợp với misoprostol để phá thai Misoprostol được sử dụng theo nhiều đường(uống, ngậm dưới lưỡi, đặt âm đạo, đặt hậu môn) Từ năm 2009, Bộ Y tế đưa rahướng dẫn Quốc gia vê các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản đã cho phép cácbệnh viện tuyến tỉnh trở lên thực hiện phá thai bằng thuốc, phương pháp này đượcáp du ̣ng với tuổi thai từ tuần 13 đến hết tuần 22 [2]

c Đặt túi nước ngoài buồng ối:

Phương pháp này còn có tên go ̣i khác là phá thai bằng phương pháp KOVAC’S.Được áp dụng cho những thai kỳ có bề cao tử cung từ 16 - 20 cm Cơ chế là tạo túinước ngoài buồng ối có tác dụng như đầu ối giả nong cổ tử cung và kích thích tạoOxytocin nội sinh gây cơn gò tử cung [35] Hiện nay cách làm này dần được thaythế bằng hai phương pháp phá thai bằng nong gắp và phá thai bằng thuốc

1.1.4.3 Các phương pháp pha ́ thai khác:

Hiện nay ít được áp du ̣ng

Truyền Oxytocin đường tĩnh ma ̣ch kết hợp prostaglandin đă ̣t âm đa ̣o hoă ̣c nhét

hậu môn

Truyền dung di ̣ch ưu trương vào buồng ối như dung di ̣ch nước muối 20%, dung

dịch ure 30% [31]

Dù ng Methotrexate tiêm bắp hoă ̣c uống

1.1.5 Tai biến va ̀ biến chứng của phá thai 1.1.5.1 Tai biến tức thời

Tai biến tức thời là những tai biến xảy ra trong lúc làm thủ thuật hoặc tiến triểntrong vòng 3 giờ sau khi chấm dứt thủ thuật Các tai biến tức thời có thể kể đến như:

a Xuất huyết:

Có thể là hâ ̣u quả do rách cổ tử cung hoă ̣c rách âm đa ̣o, do thủng tử cung, sót môhay do đờ tử cung Tỷ lê ̣ xuất huyết sau phá thai thay đổi tùy theo nghiên cứu, cu ̣thể là tùy thuô ̣c vào cách tính lượng máu mất (dao đô ̣ng từ 100 ml đến 1000ml máu

mất) và đô ̣ chính xác trong viê ̣c xác đi ̣nh lượng máu mất

Theo Te Linde’s [19] tỷ lê ̣ xuất huyết khoảng 0.05 – 4.9 trên mỗi 100 trường hợpphá thai Con số tốt nhất để phản ánh biểu hiê ̣n xuất huyết đáng kể trên lâm sàng cóthể là tỷ lê ̣ truyền máu sau phá thai Tỷ lê ̣ truyền máu sau na ̣o hút thai theo mô ̣tnghiên cứ u đa trung tâm là 0.06 trên mỗi 100 trường hợp phá thai Đối với nhữngtrường hợp phá thai được tiến hành ở tuổi thai cao hơn so với nghiên cứu trên, tỷ lê ̣truyền máu sau nong và hút thai là 0.26, sau truyền Urea-prostaglandin vào buồngối là 0.32, và sau truyền nước muối ưu trương vào buồng ối là 1.72 trên mỗi 100trường hợp

b Tổn thương cổ tư ̉ cung:

Bao gồ m nhiều loa ̣i chấn thương khác nhau Da ̣ng chấn thương thường gă ̣p nhất

là vết rách bề mă ̣t gây ra bởi ke ̣p cổ tử cung trong lúc tiến hành nong Tỷ lê ̣ tổnthương cổ tử cung khoảng từ 0.01 – 1.6 trên mỗi 100 trường hợp na ̣o hút thai [19]

c Máu đóng cục trong tử cung cấp ti ́nh:

Còn được go ̣i là hô ̣i chứng sau phá thai, đây là mô ̣t biến chứng quan tro ̣ng củaphương pháp na ̣o hút thai Trường hợp này xảy ra khi các cục máu xuất hiện nhanhhơn tốc độ tử cung có thể thải ra, dẫn tới tình trạng máu ứ đọng trong tử cung Bệnhnhân sẽ cảm thấy sưng phồng bu ̣ng dưới và đau thắt dữ dội Biện pháp điều trị làhút nhiều lần để hút máu và các cục máu trong tử cung ra Theo y văn hiê ̣n có thì tỷ

lệ của máu đóng cu ̣c trong tử cung cấp tính là từ 0.1 – 1.0 trên mỗi 100 ca na ̣o hútthai [19]

d Thủng tử cung:

Chiếm tỷ lệ khoảng 0.2 trên mỗi 100 ca nạo hút thai, đây là biến chứng trầmtrọng Tai biến này có thể gặp trong quá trình làm thủ thuật, xảy ra ở thì đo, thì nonghoặc thì hút ở tử cung ngã sau quá mức [19] Hai nguy cơ lớn nhất của thủng tử

cung là chảy máu và tổn thương các ta ̣ng khác trong ổ bu ̣ng Vết rách ở đáy của tửcung thường ít nguy hiểm hơn, trong khi vết rách ở phần bên của tử cung thườngnguy hiểm hơn rất nhiều vì vết rách có vi ̣ trí gần các ma ̣ch máu lớn của tử cung hơn

Xử trí thủng tử cung tùy thuộc xảy ra ở thời điểm nào trong quá trình làm thủ thuật.Nhưng việc chẩn đoán không phải lúc nào cũng dễ dàng

b Nhiễm trùng:

Chiếm 1,04% trường hợp phá thai, nhiễm trùng được biểu hiện có sốt, đau bụngdưới ra huyết âm đạo kéo dài, khám tử cung mềm đau, công thức máu thấy bạch cầutăng, có thể có viêm phần phụ, viêm phúc mạc, hay nhiễm trùng huyết Nguyênnhân có thể là do sót nhau hoặc không đảm bảo vô trùng khi thực hiện thủ thuật.Điều trị bằng kháng sinh, nạo lòng tử cung nếu có sót nhau Biến chứng nhiễmtrùng gây hậu quả xấu về tương lai sản khoa như viêm sinh dục, viêm vùng chậu, vôsinh [19]

c Dính buồng tử cung:

Chiếm tỷ lệ khoảng 0,35% trường họp phá thai, do hút nạo quá kỹ gây vô sinhthứ phát sau này [19] Điều trị bằng nội soi buồng tử cung gỡ dính

1.1.5.3 Biến chứng xa:

a Vô sinh thứ phát:

Nghiên cứu của Phùng Huy Tuân và Đă ̣ng Quang Vinh năm 2004 tại bệnh viện

Từ Dũ có kết luận phụ nữ có tiền căn nạo phá thai trước đó sẽ có nguy cơ bị vô sinhthứ phát 2.5 lần so với phụ nữ không có tiền căn nạo phá thai [1]

b Nhau tiền đa ̣o:

Theo một phân tích gô ̣p thì những phu ̣ nữ có tiền căn phá thai chủ đô ̣ng có nguy

cơ bi ̣ nhau tiền đa ̣o cao hơn so với những phu ̣ nữ bình thường (RR 1.7, 95% CI 1.0– 2.9) [15]

c Thai ngoài tử cung:

Theo nghiên cứ u của tác giả Nguyễn Thị Thắm từ năm 2002 - 2003 tại bệnh viện

Từ Dũ cho thấy phụ nữ có nạo hút thai làm tăng nguy cơ thai ngoài tử cung gấp 2,7lần so với phụ nữ không na ̣o hút thai [8]

f Ảnh hưởng về mặt tâm lý và cảm xúc:

Chiếm 27,5% đặc biệt ở những phụ nữ có thai lần đầu, có thai ở tuổi vị thànhniên [12]

1.1.5.4 Tử vong:

Những tai biến nguy hiểm gây tử vong thường do phá thai không hợp pháp gây

ra WHO ướ c tính rằng cứ mỗi 8 trường hợp tử vong me ̣ thì có mô ̣t trường hợp liênquan đến các biến chứng của na ̣o phá thai Ở mô ̣t số quốc gia đang phát triển – nơi

mà na ̣o phá thai là bất hợp pháp, có trên 25% trường hợp tử vong me ̣ có liên quan

đến na ̣o phá thai [42] Tỷ lê ̣ tử vong me ̣ thấp nhất với phá thai trước 8 tuần tuổi, vàgia tăng nhanh chóng với những trường hợp phá thai sau 18 tuần tuổi (<0.3 trên mỗi100,000 ca phá thai chủ đô ̣ng ≤ 8 tuần so với 7 trên mỗi 100,000 ca ở tuổi thai 16đến 20 tuần và 11 trên mỗi 100,000 ca ở tuổi thai ≥ 21 tuần) [16]

1.2 TÌNH HÌNH CHUNG VỀ PHÁ THAI

1.2.1 Ti ̀nh hình phá thai trên thế giới:

Theo ước tính của WHO thì tỷ lê ̣ phá thai trên toàn thế giới năm 2008 là khoảng

28 trường hợp trên mỗi 1000 phu ̣ nữ tuổi từ 15 đến 44 tuổi [35] Trung bình chung

các quốc gia đang phát triển có tỷ lê ̣ phá thai là 29 trên 1000 phu ̣ nữ đô ̣ tuổi từ 15 –

44, trong khi ở các nước phát triển con số này là 24 Trong đó chiếm tỷ lê ̣ cao nhất

là ở khu vực Đông Âu (43/1000) và tỷ lê ̣ thấp nhất là ở các nước Tây Âu (12/1000).Khoảng 49% của tổng số những trường hợp phá thai trên toàn thế giới là không

an toàn (thường dùng để chỉ những quy trình không hợp pháp), trong khi con số này

vào năm 1995 là 45% Đa số (khoảng 98%) các trường hợp phá thai không an toàndiễn ra ở các quốc gia đang phát triển Tính trung bình chung của các nước đangphát triển thì có đến 56% trường hợp phá thai là không an toàn, trong khi ở cácquốc gia phát triển thì tỷ lê ̣ này chỉ là 6% Cá biê ̣t ở Châu Phi tỷ lê ̣ này là 97% vàkhu vực phia Nam Trung Á thì tỷ lê ̣ này là 65%

Năm 1995, các nước đang phát triển chiếm 78% tổng số trường hợp phá thai trêntoàn thế giới, đến năm 2008 con số này là 86%, sở dĩ có sự thay đổi như vâ ̣y là dodân số nữ ở khu vực đang phát triển có sự gia tăng ma ̣nh hơn so với khu vực pháttriển trong thờ i kỳ này

Năm 2008, có tổng cô ̣ng 6 triê ̣u trường hợp phá thai diễn ra ở các nước phát triển

và ở các nước đang phát triển có tổng số khoảng 38 triê ̣u trường hợp phá thai, sựkhác biê ̣t này cũng phản ánh sự chênh lê ̣ch về phân bố dân số ở từng khu vực

1.2.2 Tình hi ̀nh phá thai ở từng khu vực:

Tỷ lê ̣ phá thai chung của Châu Phi – nơi đa số trường hợp phá thai là không hợp

pháp và không an toàn – không hề giảm trong giai đoa ̣n từ năm 2003 đến 2008, giữ

vững ở tỷ lê ̣ 29 trường hợp phá thai trên 1000 phu ̣ nữ trong đô ̣ tuổi sinh sản [5].Khu vực phía Nam của Châu Phi, nổi bâ ̣t nhất là Cô ̣ng Hòa Nam Phi - nơi viê ̣cphá thai được hợp pháp hóa năm 1997 - có tỷ lê ̣ phá thai thấp nhất trong tất cả cáckhu vực của Châu Phi, năm 2008 tỷ lê ̣ này là 15 trường hợp trên mỗi 1000 phu ̣ nữtrong độ tuổi sinh đẻ Đông Phi là khu vực có tỷ lê ̣ phá thai cao nhất (38 / 1000),theo sau là khu vực Trung Phi (36 / 1000), khu vực Tây Phi (28 /1000), và khu vực

Bắc Phi là 18 / 1000 [35]

Châu Âu – nơi mà viê ̣c phá thai nhìn chung là đã được hợp pháp hóa - là nơi có

cả tỷ lê ̣ phá thai thấp nhất và cả tỷ lê ̣ phá thai cao nhất thế giới Ở khu vực Tây Âu

tỷ lê ̣ phá thai là 12 / 1000, trong khi đó ở Đông Âu tỷ lê ̣ này là 43 / 1000 [35] Sựđối lâ ̣p về tỷ lê ̣ phá thai ở hai khu vực này phản ánh rằng ở Đông Âu tỷ lê ̣ sử du ̣ng

các biê ̣n pháp tránh thai tương đối thấp, cũng như sự tin dùng các biê ̣n pháp tránhthai có tỷ lê ̣ thất ba ̣i do người dùng cao (như bao cao su, xuất tinh ngoài âm đa ̣o và

tính ngày phóng noãn) chiếm mô ̣t tỷ lê ̣ lớn

Tại Châu Âu, 30% thai kỳ kết thúc bằng viê ̣c phá thai Ở khu vực Đông Âu thì tỷ

lệ trên còn cao hơn các khu vực còn la ̣i của châu lu ̣c này

Tại khu vực Đông Âu, tỷ lê ̣ phá thai được giữ ổn đi ̣nh ở mức 43 / 1000 trong giaiđoa ̣n từ năm 2003 đến năm 2008, sau khi có mô ̣t đợt giảm ma ̣nh về tỷ lê ̣ phá thaidiễn ra từ giữa thâ ̣p niên 90 của thế kỷ XX đến đầu những năm 2000 [35]

Khu vực Tây Âu, khu vực Nam Phi và khu vực Bắc Âu có tỷ lê ̣ phá thai vào

hàng thấp nhất thế giới, cu ̣ thể theo thứ tự là 12, 15 và 17 trường hợp trên mỗi 1000phụ nữ trong đô ̣ tuổi sinh sản [35]

Tỷ lê ̣ phá thai ở khu vực Châu Mỹ Latin giảm từ 37 xuống còn 31 trong giaiđoa ̣n từ năm 1995 đến năm 2003; và được giữ vững ở mức này kể từ đó, năm 2008

tỷ lê ̣ này là 32 trường hợp trên mỗi 1000 phu ̣ nữ trong đô ̣ tuổi sinh sản [35]

Ở khu vực Châu Mỹ Latin, tỷ lê ̣ phá thai thay đổi theo từng vùng, cu ̣ thể ở vùngTrung Mỹ (bao gồm cả Mexico) là 29, vùng Nam Mỹ là 32 và vùng Caribean là 39trường hợp trên mỗi 1000 phu ̣ nữ trong đô ̣ tuổi sinh sản Vùng Caribean (bao gồm

cả Cuba, nơi mà viê ̣c phá thai nhìn chung là an toàn) là vùng có tỷ lê ̣ phá thai không

an toàn thấp nhất (46%) trong khu vực, con số này ở các nước Trung Mỹ và Nam

Mỹ là gần 100% [35]

Ở Châu Á, Từ năm 2003 đến năm 2008 tỷ lê ̣ phá thai được giữ ổn đi ̣nh, cu ̣ thể ởkhu vực phía Nam Trung Á và khu vực Tây Á là 26 / 1000, trong khi ở khu vựcĐông Nam Á con số này là 36 / 1000 [35]

Sau một thời gian dài đi xuống thì tỷ lê ̣ phá thai ở Trung Quốc có vẻ tăng trở la ̣ikể từ năm 2003 Các bằng chứng chỉ ra rằng sự thay đổi này là do có sự gia tăng tỷ

lệ hoa ̣t đô ̣ng tình du ̣c trước hôn nhân và sự cản trở trong viê ̣c tiếp câ ̣n các di ̣ch vu ̣tránh thai do hâ ̣u quả từ quá trình đô thi ̣ hóa nhanh chóng

1.2.3 Tình hi ̀nh phá thai ở Viê ̣t Nam:

Ở Việt Nam, việc nạo/phá thai và hút thai có thể được thực hiện tại các cơ sở y tếnhà nước cũng như tư nhân Thông tin về nạo/phá thai và hút thai, cũng giống như

sử dụng biê ̣n pháp tránh thai, chỉ thu thập trong nhóm phụ nữ 15-49 tuổi hiện đang

có chồng Do vâ ̣y trong các báo cáo hàng năm của các cơ quan chức năng về cácthông tin liên quan đến sức khỏe sinh sản đa phần đều đề câ ̣p đến nhóm đối tượng

này

Việt Nam là mô ̣t trong những nước có tỷ lê ̣ phá thai vào hàng cao nhất thế giới,năm 2007 tỷ lê ̣ phá thai ước tính là 26 trường hợp trên mỗi 1000 phu ̣ nữ [2] Mă ̣c dùphá thai ở Viê ̣t Nam đã được hợp pháp hóa, tuy nhiên hành vi phá thai không antoàn theo ước tính chiếm 11.5% trong tổng số các nguyên nhân gây tử vong me ̣ trựctiếp trong giai đoa ̣n từ năm 2000 – 2001 Đó là mô ̣t thực tế đáng báo đô ̣ng mă ̣c dùkết quả cuộc điều tra biến động dân số và kế hoạch hoá gia đình 1/4/2013 cho thấy,

tỷ lệ sử dụng các biện pháp tránh thai bất kỳ đạt 77,2% tổng số những phu ̣ nữ từ

15-49 tuổi hiện đang có chồng Trong đó, tỷ lệ sử dụng các biê ̣n pháp tránh thai hiện

đại đạt mức 67,0%, tăng 0,4 điểm phần trăm so với kết quả điều tra 1/4/2012 Biê ̣npháp tránh thai được sử dụng rộng rãi nhất ở Việt Nam là du ̣ng cu ̣ tử cung Tỷ lệ sửdụng du ̣ng cu ̣ tử cung từ năm 2004 đến 2012 tuy có xu hướng giảm dần nhưng vẫnluôn duy trì ở mức khá cao, trên 50%; đến năm 2013, giảm xuống mức 49,6% Tỷ

lệ sử dụng biê ̣n pháp tránh thai truyền thống là 13,0% Tỷ lệ sử dụng các biê ̣n pháptránh thai như thuốc tránh thai, bao cao su có xu hướng tăng chậm Xu hướng lựachọn biê ̣n pháp tránh thai chủ yếu là du ̣ng cu ̣ tử cung – mô ̣t lựa cho ̣n không được

ưu tiên ở những phu ̣ nữ trẻ tuổi – phần nào lý giải cho thực tế mă ̣c dù tỷ lê ̣ sử du ̣ngbiện pháp tránh thai ở mức cao nhưng Viê ̣t Nam vẫn là mô ̣t trong những quốc gia

có tỷ lê ̣ phá thai cao nhất thế giới [10] Tỷ lê ̣ giới tính khi sinh có sự gia tăng từ 106trẻ nam / 100 trẻ nữ năm 2000, đến năm 2012 con số này là 112 trẻ nam/ 100 trẻ nữ[3] Mặc dù ở Viê ̣t Nam viê ̣c chẩn đoán giới tính trước sinh và viê ̣c lựa cho ̣n giới

tính bi ̣ cấm Tuy nhiên thực tế trên gợi ý rằng viê ̣c có thể tiếp câ ̣n được với các kỹthuật xác đi ̣nh giới tính của các că ̣p vợ chồng phần nào đó đã cho phép ho ̣ có thể đa ̣tđược mu ̣c tiêu có ít nhất mô ̣t người con trai, điều này phần nào cũng làm gia tăng tỷ

lệ phá thai

Năm 2013, tỷ lệ phụ nữ 15-49 tuổi hiện đang có chồng nạo/phá thai và hút thai ởthành thị là 0,4% còn ở khu vực nông thôn là 0,3%, có xu hướng giảm về mức độnạo/phá thai và hút thai trong những năm gần đây Mức giảm chung của toàn quốcnăm 2013 so với năm 2012 là 0,2%, điều này cũng tương tự cho mức giảm của khuvực thành thị và nông thôn (0,1% tại khu vực thành thị và 0,2% tại khu vực nôngthôn) [10]

Trung du và miền núi phía Bắc là vùng có tỷ lệ nạo/ phá thai và hút thai cao nhất(0,51%), tiếp theo là đồng bằng sông Hồng (0,46%), kết quả khảo sát này cho thấy

sự thay đổi vị trí của hai vùng này so với năm 2013 Tỷ lệ này thấp nhất là ở TâyNguyên (0,13%) [10]

Nhìn chung, trung du và miền núi phía Bắc và đồng bằng sông Hồng là hai vùng

có tỷ lệ nạo/phá thai và hút thai luôn ở mức cao hơn so với các vùng còn lại Tây

Nguyên là vùng có tỷ lệ nạo/phá thai và hút thaiở mức thấp nhất liên tục trongnhững năm từ 2007 đến nay [10]

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ PHÁ THAI LẶP LẠI:

1.3.1 Các nghiên cư ́ u trên thế giới:

Tại Hoa Kỳ, sau khi luâ ̣t phá thai ra đời năm 1973, giai đoa ̣n từ 1974 đến 2002thì tỷ lê ̣ phá thai giảm dần, nhưng tỷ lê ̣ phá thai lă ̣p la ̣i tăng đô ̣t biến trong giai đoan

từ 1974 đến 1979 (từ 15% lên 32%), sau đó tăng châ ̣m hơn trong giai đoa ̣n từ 1979đến 1993 (từ 32% lên 47%) rồi giữ ổn đi ̣nh ở mức đó cho đến nay [24]

Ở quốc gia láng giềng là Canada từ năm 1975 đến 1993, tỷ lê ̣ phá thai lă ̣p la ̣i tăng

từ 9% lên 29% (tính theo các trường hợp phá thai ở các cơ sở y tế) [27]

Ở Estonia, mô ̣t nghiên cứu quan sát xu hướng na ̣o phá thai ở Estonia từ năm

1996 đến năm 2011 chỉ ra rằng tỷ lê ̣ phá thai lă ̣p la ̣i giảm ổn đi ̣nh từ 63.8% tronggiai đoa ̣n từ 1996-2003 xuống còn 58.0% trong giai đoa ̣n 2004-2011 [26]

Một nghiên cứu đoàn hê ̣ hồi cứu dựa trên khảo sát bê ̣nh án ta ̣i 3 bê ̣nh viê ̣n củaThụy Điển, thu thâ ̣p bê ̣nh án của 987 phu ̣ nữ có mô ̣t lần phá thai vào năm 2009 vàtheo dõi đến hết năm 2012 Kết quả của nghiên cứu này cho thấy trong thời giantheo dõi thì có đến 24% số phu ̣ nữ này phải tiến hành phá thai lă ̣p la ̣i [25]

Nhìn chung từ những nghiên cứu về phá thai lă ̣p la ̣i được tiến hành ở nhiều nướckhác nhau, ta nhâ ̣n thấy kết quả nghiên cứu rất thay đổi Mỗi mô ̣t đất nước, mỗi mô ̣tdân tộc có từng đă ̣c điểm dân số – kinh tế xã hô ̣i khác nhau Từ đó ta có nhâ ̣n đi ̣nh

rằng tỷ lê ̣ phá thai lă ̣p la ̣i ở Viê ̣t Nam cũng sẽ rất khác biê ̣t với các quốc gia đã kểtrên, và nếu sử du ̣ng các số liê ̣u đó để làm căn cứ cho hoa ̣ch đi ̣nh chính sách chăm

sóc sức khỏe sinh sản trong nước là phi thực tế

1.3.2 Các nghiên cư ́ u ở Viê ̣t Nam:

Một nghiên cứu cắt ngang được thực hiê ̣n từ tháng 2 đến tháng 5 năm 2011 ta ̣ithành phố Thái Nguyên và 3 huyê ̣n khác của tỉnh Nghiên cứu thu thâ ̣p thông tin từ

1281 phụ nữ tuổi từ 18 đến 49 Tỷ lê ̣ phá thai lă ̣p la ̣i được báo cáo trong nghiên cứu

là 11,5% [30]

Một nghiên cứu cắt ngang khác được thực hiê ̣n từ tháng 8 đến tháng 12 năm

2011 Nghiên cứ u này thu thâ ̣p thông tin từ 1224 phu ̣ nữ đến phá thai ta ̣i 62 phòngkhám ta ̣i 3 thành phố là Hà Nô ̣i, Khánh Hòa và TP Hồ Chí Minh Theo nghiên cứu

này thì tỷ lê ̣ phá thai lă ̣p la ̣i là 31,7% [29]

Tại khu vực các tỉnh phía Nam, mô ̣t nghiên cứu cắt ngang được thực hiê ̣n ta ̣itrung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh Long An năm 2012 trên đối tượng nhữngphụ nữ đi phá thai Kết quả của nghiên cứu chỉ ra tỷ lê ̣ phá thai lă ̣p la ̣i trên nhữngphụ nữ đi phá thai ta ̣i Long An là 51% [11]

Nghiên cứ u của tác giả Nguyễn Hữu Thời thực hiê ̣n năm 2009 trên phu ̣ nữ tuổisinh đẻ và có chồng ta ̣i xã Nhơn Ái, huyê ̣n Phong Điền, tỉnh Cần Thơ báo cáo tỷ lê ̣phá thai lă ̣p la ̣i là 16,2% [9]

Năm 2013, tác giả Trần Thi ̣ Ha ̣nh thực hiê ̣n mô ̣t nghiên cứu cắt ngang ta ̣i xãPhước Long, huyê ̣n Giồng Trôm, tỉnh Bến Tre Kết quả nghiên cứu ghi nhâ ̣n tỷ lê ̣phá thai lă ̣p la ̣i ở nhưng phu ̣ nữ trong đô ̣ tuổi sinh sản và có chồng ta ̣i đi ̣a phương là13% [6]

Kết quả các nghiên cứu được thực hiê ̣n trong nước cũng cho thấy tỷ lê ̣ phá thai

lặp la ̣i từng đi ̣a phương cũng cho ra những kết quả rất khác nhau Điều này có thể là

do bị ảnh hưởng đă ̣c điểm dân số – kinh tế xã hô ̣i và công tác dân số của từng đi ̣aphương Thực tế này chỉ ra rằng nếu chỉ xét riêng về khía ca ̣nh dân số từng đi ̣aphương thì cũng đã là mô ̣t bức tranh đa da ̣ng, và viê ̣c thực hiê ̣n các chính sách dân

số từng đi ̣a phương có hiê ̣u quả hay không thì cần xuất phát từ chính tình hình thực

tế của đi ̣a phương đó để đề ra chiến lược phù hợp

1.4 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HÀNH VI PHÁ THAI LẶP LẠI

Các yếu tố liên quan với phá thai lặp lại có thể được xếp làm 4 nhóm chính là:

Trong đa số các nghiên cứu đã được tiến hành trước đây đều ghi nhâ ̣n tuổi trung

bình của phu ̣ nữ có hành vi phá thai lă ̣p la ̣i lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với tuổitrung bình của những phu ̣ nữ phá thai lần đầu [20],[21],[23],[28],[33],[40],[41] Tuynhiên, theo quan điểm của mô ̣t số tác giả thì tuổi có thể là yếu tố gây nhiễu bởi vì

vớ i người phu ̣ nữ lớn tuổi hơn thì sẽ có mô ̣t khoảng thời gian dài có nguy cơ mangthai ngoài ý muốn dẫn đến khả năng phá thai lă ̣p la ̣i cao hơn [33]

b Sắc tộc:

Theo một số nghiên cứu được tiến hành ta ̣i Hoa Kỳ và Canada, những phụ nữ có

hành vi phá thai nhiều lần thường là người gốc Phi (P < 0,001), (P < 0,025) hoặcngười gốc Trung Đông (P < 0,025) [20] Với Viê ̣t Nam thì hầu hết dân số người bản

đi ̣a, số lượng người nhâ ̣p cư hầu như ít cho nên trong các nghiên cứu không có đề

cập tới vấn đề này

d Trình độ học vấn:

Theo suy đoán trình đô ̣ ho ̣c vấn sẽ có ảnh hưởng đến nhâ ̣n thức, thái đô ̣ và thực

hành các biê ̣n pháp tránh thai và qua đó chi phối đến hành vi phá thai lă ̣p la ̣i Trên

thực tế khi tham khảo mô ̣t số nghiên cứu tại Hoa Kỳ [33] và Đan Mạch [28] thì kếtquả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về trình độ học vấn giữanhóm người phá thai nhiều lần và nhóm người phá thai lần đầu Tuy nhiên, nghiêncứu tại Hồng Kông lại cho thấy những người phá thai lă ̣p la ̣i có học vấn thấp hơn có

ý nghĩa so với những người phá thai lần đầu (P < 0,001)

e Tình trạng kinh tế:

Các nghiên cứu tại Hoa Kỳ [20],[33] và tại Đan Mạch [28] đều cho thấy không

có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tình trạng kinh tế giữa những người phá thainhiều lần và những người phá thai lần đầu Tuy nhiên, nghiên cứu tại Scotland lạicho thấy tình trạng kinh tế kém làm tăng số chênh của phá thai lă ̣p la ̣i (OR = 1,63,KTC 95%: 1,30 - 2,57)

1.4.2 Các yếu tố về hôn nhân gia đình:

a Tuổi quan hệ tình dục lần đầu:

Nghiên cứu tại Mỹ [20] và tại Hồng Kông cho thấy không có liên quan giữa tuổi

có quan hệ tình dục lần đầu với phá thai lặp lại

b Tình trạng hôn nhân:

Theo kết quả nghiên cứu của Westfall và Kallail tại Mỹ và nghiên cứu của Wantại Hồng Kông cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tình trạng hôn nhân:những người phá thai lă ̣p la ̣i thường là những người đã kết hôn (P < 0,001) [20]hoặc đang sống chung với bạn tình (P < 0,001)

cứ u khác được thực hiê ̣n tại Scotland cũng cho thấy phụ nữ phá thai trên một lần đa

số đã có từ 1 con trở lên (P < 0,001) Nghiên cứu của Prager khi phân tích đơn biến

cũng thấy sự khác biệt về số con giữa nhóm phá thai nhiều lần và nhóm phá thai lầnđầu (P = 0,007), nhưng khi phân tích có hiệu chỉnh theo tuổi, mối liên quan nàykhông có ý nghĩa thống kê (OR = 0,9, KTC 95%: 0,5 -1,7) [33]

1.4.3 Các yếu tố về như ̃ng biến cố ở lần phá thai trước:

a Tai biến và biến chứng:

Một nghiên cứu tại Đan Mạch với 50 phụ nữ phá thai lần đầu, 50 phụ nữ phá thailần thứ hai và 50 phụ nữphá thai lần thứ ba (1990 - 1993) cho thấy những người pháthai lần thứ hai và lần thứ ba rất ít bị biến chứng và cũng ít gă ̣p những vấn đề về tâm

lý sau lần phá thai trước đó [28]

b Tư vấn tránh thai và theo dõi thực hành tránh thai sau phá thai:

Nhiều nghiên cứu cho thấy những phụ nữ đi phá thai lặp lại hầu như rất ít được

tư vấn và theo dõi thực hành tránh thai sau lần phá thai trước, thâ ̣m chí có trường

hợp không được tư vấn

Nghiên cứu của Westfall và Kallail tại Hoa Kỳ chỉ ra rằng trong số những ngườiđến phá thai lă ̣p la ̣i có 28% đã không được tư vấn về các phương pháp tránh thai và34% không được theo dõi sau phá thai ở lần phá thai trước [41]

Theo nghiên cứu của Garg M và cộng sự tại Anh với 50 phụ nữ phá thai > 2 lần

và 83 phụ nữ mới phá thai lần đầu dựa trên bộ câu hỏi tự điền, mặc dù hầu hết(98%) hai nhóm phụ nữ này đều được tư vấn ngừa thai quanh thời điểm phá thai,nhưng nội dung mà họ tiếp thu được rất khác nhau đồng thời việc theo dõi thựchành tránh thai sau phá thai ở những phụ nữ này được thực hiện dưới 50% trườnghợp Điều này cho thấy nội dung tư vấn tránh thai quanh thời điểm phá thai cần phảiđược cải thiện Hiệu quả của thuốc uống và bao cao su cao nhưng còn tùy thuộc vàongười sử dụng phải được nhấn mạnh và nâng cao kiến thức về phương pháp tránhthai khẩn cấp cho những người sử dụng hai phương pháp trên Việc sử dụng dụng

cụ tử cung và thuốc chích sau phá thai có thể làm giảm nguy cơ phá thai lặp lại cầnđược nhấn mạnh trong lúc tư vấn tránh thai quanh thời điểm phá thai Theo dõi sauphá thai cần được thực hiện để kiểm tra và tăng cường sự tuân thủ của khách hàng

với phương pháp tránh thai đã chọn [21]

1.4.4 Các yếu tố về thư ̣c hành tránh thai:

Các nghiên cứu ở Canada [20], Mỹ [33], Anh [21], Pháp [14] cho thấy nhữngngười đi phá thai lặp lại hay bạn tình của họ có sử dụng biê ̣n pháp tránh thai ở thờiđiểm thụ thai nhiều hơn có ý nghĩa so với những người phá thai lần đầu Tuy nhiên,

một nghiên cứu khác ở Anh [22] cho thấy sự tuân thủ với phương pháp tránh thaitối ưu đã được chọn sau lần phá thai trước của những người phá thai lă ̣p la ̣i là kém

Một nghiên cứu khác tiến hành ở Pháp cho thấy kiến thức về sử dụng thuốc tránhthai uống của những người phá thai lă ̣p la ̣i kém cu ̣ thể cũng như đối tượng khôngbiết phương pháp khắc phu ̣c khi quên uống một viên thuốc, ít người biết phươngpháp tránh thai khẩn cấp và chỉ có 50% biết viên thuốc “sáng hôm sau”

Một kết quả nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu trên 1269 người được phá thai bằngphương pháp nội khoa trong năm 2001 - 2002 của Heikinheimo cà cô ̣ng sự ở PhầnLan [22] cho thấy việc sử dụng các biện pháp tránh thai có tác dụng kéo dài (dụng

cụ tử cung, que cấy) sau phá thai làm giảm nguy cơ tích tũy phá thai lă ̣p la ̣i nhiềuhơn sử dụng thuốc uống Vì vậy,viê ̣c tư vấn phương pháp tránh thai hiệu quả, theodõi và kiểm tra định kỳ thực hành tránh thai sau phá thai là cần thiết

1.5 TÌNH HÌNH HOẠT ĐỘNG KHÁM KHHGĐ VÀ PHÁ THAI TẠI BỆNH VIÊ ̣N ĐA KHOA ĐỒNG NAI TRONG NĂM QUA

Bệnh viê ̣n đa khoa Đồng Nai là bê ̣nh viê ̣n đa khoa ha ̣ng I, có quy mô 1500 giường

bệnh gồm 33 khoa phòng Theo thống kê trong năm 2016, đơn vi ̣ phu ̣ khoa tiến

hành khám cho tổng cô ̣ng 39370 trường hợp Riêng phòng khám kế hoa ̣ch hóa giađình đã tiến hành phá thai cho 2088 trường hợp, trong đó có 1233 trường hợp(59,05 %) có tuổi thai từ 7 tuần trở xuống, 815 trường hợp (39,03%) có tuổi thai từhơn 7 tuần đến 12 tuần Số trường hợp tai biến sau phá thai chưa thấy ghi nhâ ̣ntrong báo cáo

Cũng trong năm 2016, bê ̣nh viê ̣n cũng ghi nhâ ̣n có 3389 trường hợp mới áp du ̣ng

các biê ̣n pháp kế hoa ̣ch hóa gia đình Trong đó, số trường hợp sử du ̣ng du ̣ng cu ̣ tửcung là 788 chiếm 23,25%, số trường hợp triê ̣t sản nữ là 244 chiếm 7,2%, không cótrường hợp triê ̣t sản nam được thực hiê ̣n trong năm vừa qua

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:

Nghiên cứ u cắt ngang

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Dân số mu ̣c tiêu:

Những phu ̣ nữ ta ̣i tỉnh Đồng Nai

2.2.2 Dân số nghiên cư ́ u:

Tất cả những phu ̣ nữ đến phá thai ta ̣i phòng khám kế hoa ̣ch hóa gia đình của

bệnh viê ̣n đa khoa Đồng Nai trong thời gian tiến hành nghiên cứu

2.2.3 Dân số cho ̣n mẫu:

Tất cả những phu ̣ nữ đến phá thai ta ̣i phòng khám kế hoa ̣ch hóa gia đình của

bệnh viê ̣n đa khoa Đồng Nai trong thời gian tiến hành nghiên cứu thỏa mãn điềukiện nhâ ̣n vào và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.4 Tiêu chuẩn cho ̣n mẫu

Tất cả những phu ̣ nữ đến phá thai ta ̣i phòng khám kế hoa ̣ch hóa gia đình của

bệnh viê ̣n đa khoa Đồng Nai trong thời gian tiến hành nghiên cứu và đồng ý thamgia nghiên cứ u

2.2.5 Tiêu chuẩn loa ̣i trừ

Những phu ̣ nữ trong đô ̣ tuổi sinh đẻ đến phá thai ta ̣i phòng khám kế hoa ̣ch hóagia đình của bê ̣nh viê ̣n đa khoa Đồng Nai có mô ̣t trong các đă ̣c điểm sau:

+ Phá thai do các chỉ định y khoa

+ Không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Những người không thể trả lời phỏng vấn do những hạn chế về sức khỏe hoặctâm lý (bị rối loạn tâm thần, câm điếc )

- N: cỡ mẫu cần thiết.

- 𝒁(𝟏−𝜶 𝟐⁄ ) = 1.96 (trị số từ phân phối chuẩn với 𝛼 là sai lầm loa ̣i I ứng với đô ̣ tin

cậy 95%)

- p = 0.5 (tỷ lê ̣ phu ̣ nữ phá thai lă ̣p la ̣i, trong nghiên cứu này để tối đa hóa cỡ mẫunên chọn giá tri ̣ p = 0.5)

- d = 0.05 (sai số cho phép, trong nghiên cứu này cho ̣n giá tri ̣ 5%)

Do đó cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu là: N =385

2.3 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP VÀ QUẢN LÝ SỐ LIỆU

2.3.1 Thời gian nghiên cư ́ u

Từ 1/10/2016 đến 31/12/2016

2.3.2 Địa điểm nghiên cư ́ u

Phòng tư vấn kế hoa ̣ch hóa gia đình, khoa Sản - Phu ̣ khoa, bê ̣nh viê ̣n đa khoa ĐồngNai

2.3.3 Phương pha ́ p thu thâ ̣p mẫu

Chọn mẫuthuâ ̣n tiê ̣n theo thứ tự cho đến khi đủ 385 trường hợp

Được sự đồng ý của bê ̣nh viê ̣n đa khoa Đồng Nai, ban chủ nhiê ̣m khoa sản phu ̣khoa, chú ng tôi tiếp câ ̣n với những phu ̣ nữ đến phá thai ta ̣i phòng khám kế hoa ̣ch

hóa gia đình Tất cả những đối tượng thỏa tiêu chuẩn cho ̣n mẫu sẽ được mời thamgia nghiên cứ u

2.3.4 Nhân sư ̣

Nhóm nghiên cứu gồm: tác giả đề tài và cộng sự gồm các 1 bác sỹ, 3 nữ hô ̣ sinhlàm việc tại phòng tư vấn kế hoa ̣ch hóa gia đình của Bệnh viện đa khoa Đồng Nai.Trước khi tiến hành nghiên cứu, tác giả đề tài họp nhóm nghiên cứu để thốngnhất và phân chia nhiệm vụ:

Đưa ra tiêu chí chọn mẫu

Thống nhất nhóm trong nghiên cứu về cách thu thập thông tin trong bản phỏngvấn trực tiếp

Nữ hô ̣ sinh tham gia nghiên cứuđược tác giả tâ ̣p huấn để hiểu rõ về bộ câu hỏitrong bảng thu thập số liệu và cách thức tiến hành thu thâ ̣p số liê ̣u

Bác sỹ phòng khám là người hỏi bê ̣nh và khám cho khách hàng, sau đó nếukhách hàng đồng ý tham gia nghiên cứu thì tiến hành lượng giá dựa vào bô ̣ câu hỏiđược thiết kế sẵn

Vai trò của tác giả:

+ Xây dựng bảng câu hỏi thu thâ ̣p số liê ̣u

+ Thu nhận, kiểm tra và lưu trữ bảng thu thập số liệu

+ Điều chỉnh, xử lý khi có vấn đề phát sinh

+ Nhập và phân tích số liê ̣u

2.3.5 Công cu ̣ thu thâ ̣p số liê ̣u:

Chú ng tôi tiến hành lượng giá đối tượng nghiên cứu bằng bô ̣ câu hỏi được thiết

kế sẵn, quá trình thiết kế bô ̣ câu hỏi gồm các bước sau:

1 Thiết kế bộ câu hỏi:

Qua tham khảo từ bộ câu hỏi chuẩn [17],[18] đồng thời kết hợp tham khảo cácnghiên cứ u đã tiến hành trước đó có mu ̣c tiêu tương tự của tác giả Nguyễn HữuThờ i [9] và tác giả Trần Thi ̣ Ha ̣nh [6], chúng tôi xây dựng bô ̣ câu hỏi có điềuchỉnh cho phù hợp với hoàn cảnh và mu ̣c tiêu của nghiên cứu Hình thức trìnhbày bộ câu hỏi đượcchúng tôi tham khảo từ bộ câu hỏi đã được sử dụng trongnghiên cứu: “Riskfactors for repeat elective abortion” [33] của tác giả Sarah

W.Prager (e-mail:Pragers@u.washington.edu) Trong bộ câu hỏi chúng tôi cố

gắng sử du ̣ng từ ngữ rõ ràng, dễ hiểu, tránh dùng từ chuyên môn

2 Thử và sửa bộ câu hỏi:

Tiến hành khảo sát thử trên 20 phu ̣ nữ thỏa mãn tiêu chuẩn cho ̣n vào của nghiên

cứ u ta ̣i phòng tư vấn kế hoa ̣ch hóa gia đình của Bê ̣nh viê ̣n đa khoa Đồng Nai.Mục đích thử bộ câu hỏi là để ghi nhận thời gian hoàn thành bộ câu hỏi; nhận racâu hỏi khó, câu hỏi mơ hồ, tối nghĩa; xem từ ngữ, bố cục có hợp lý, sự chỉ dẫn

có rõ ràng không và để loại bỏ những câu hỏi không mang lại những dữ liệu hữuích

3 Bộ câu hỏi gồm 3 phần:

• Phần 1: Đă ̣c điểm dân số – xã hô ̣i ho ̣c của đối tượng

• Phần 2: Các biến cố ở lần phá thai đầu tiên

• Phần 3: Thực hành tránh thai

2.3.6 Cách tiến ha ̀nh và thu thâ ̣p số liê ̣u

Bước 1:

Liên hệ ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa Đồng Nai để hoàn chỉnh thủ tục pháp lý

Bước 2:

Tiến hành khảo sát thử trên 20 phu ̣ nữ thỏa mãn tiêu chuẩn cho ̣n vào của nghiên

cứ u ta ̣i phòng tư vấn kế hoa ̣ch hóa gia đình của Bê ̣nh viê ̣n đa khoa Đồng Nai Ghinhận thời gian hoàn thành bộ câu hỏi, nhận ra câu hỏi khó, câu hỏi mơ hồ, tối nghĩa;xem xét từ ngữ, bố cục có hợp lý, sự chỉ dẫn có rõ ràng không và để loại bỏ nhữngcâu hỏi không mang lại những dữ liệu hữu ích

Bước 3:

Những phu ̣ nữ trong đô ̣ tuổi sinh đẻ đến khám ta ̣i phòng tư vấn kế hoa ̣ch hóa giađình của Bệnh viện đa khoa Đồng Nai trong thời gian tiến hành nghiên cứu nếu thỏa

mãn tiêu chuẩn nhâ ̣n vào sẽ được cho ̣n vào dân số nghiên cứu

Bác sĩ sẽ tiến hành hỏi bê ̣nh và thăm khám theo lý do đến khám của khách hàngđồng thời xem xét tiêu chuẩn cho ̣n bê ̣nh

Kiểm tra các phiếu thăm dò vào cuối ngày để đảm bảo các thông tin liên quanđến đối tượng nghiên cứu không bi ̣ bỏ sót và loa ̣i bỏ những phiếu thăm dò không

đa ̣t yêu cầu Các phiếu thăm dò sẽ được tâ ̣p hợp la ̣i, tác giả là người thu nhâ ̣n và lưutrữ và xử lý thông tin từ bảng thu thâ ̣p số liê ̣u

2.3.7 Phương pha ́ p phân tích và xử lý số liê ̣u:

2.3.7.1 Xư ̉ lý số liê ̣u:

Sau khi đã hoàn tất quá trình thu thập sổ liệu, các bộ câu hỏi sẽđược tập hợp lại,phân thành 3 nhóm chưa có phá thai lần nào, nhóm có phá thai một lần và nhóm cóphá thai từ 2 lần trở lên Sau đó đánh số thứ tự và kiểm tra chất lượng của từng bộcâu hỏi về tính đầy đủ và tính lôgic, phân nhóm và mã hóa bổ sung câu trả lời củacác câu hỏi mở trước khi nhập vào máy tính để phân tích

2.3.7.2 Ta ̣o tâ ̣p tin dữ liê ̣u:

Nhập dữ liệu trên máy vi tính bằng phần mềm Epi Data 3.1 Sau khi nhập vàomáy tính, số liệu sẽ được kiểm tra và làm sạch trước khỉ tiến hành phân tích

2.3.7.3 Phân tích số liê ̣u:

Số liệu sẽ được phân tích bằng phần mềm Stata 12.0 qua hai bước:

Bước 1 : Thống kê mô tả và phân tích đơn biến

Bước 2: Dùng mô hình hồi quy đa biến nhằm kiểm soát yếu tố gây nhiễu để tính

PR hiệu chỉnh (PR *) cho các biến số

Các phép tính toán thống kê được thực hiện với độ tin cậy 95%

Khách hàng đến phá thai tại ph ng kế hoạch hóa gia đình

Th a mãn tiêu chuẩn chọn m u

ác h i bệnh, thăm hám, xem t tiêu chuẩn chọn đối tư ng NC

Mời tham gia nghiên cứu

ảng đồng thu n tham gia nghiên cứu

Ph ng vấn bằng bộ câu h i

Ph ng tư vấn kế hoạch hóa gia đình

Ki m tra, xử l và phân t ch số liệu

Biểu đô ̀ 2.1 Sơ đồ tóm tắt các bước thu thập số liê ̣u

2.4 IẾN SỐ NGHIÊN CỨU

Ba ̉ng 2.1 Các biến số phân tích trong nghiên cứu

Tên biến số Loa ̣i biến số Ca ́ ch thu thâ ̣p Gia ́ tri ̣ Biến số nền

nghiên cứ u trừ đinăm sinh dương

lịch

Tính theo nămdương li ̣ch

Dân tộc Danh định Bảng câu hỏi 1 Dân tộc Kinh

2 Dân tộc khác(Chăm, Hoa, Khơ-

me, …)

Nghề nghiê ̣p Danh định Bảng câu hỏi 1 Nội trợ

2.Làm nôngnghiệp

3 Công nhân, viênchứ c

4 Ngành nghềkhác (buôn bánnhỏ, lao đô ̣ng tự

Trình đô ̣ ho ̣c vấn Thứ tự Bảng câu hỏi 1 Mù chữ (không

biết đo ̣c và khôngbiết viết)

2 Cấp I (biết đo ̣c,biết viết và/hoă ̣c

học dưới lớp 6)

3 Cấp II (ho ̣c từ

lớ p 6 đến lớp 9)

4 Cấp III trở lên(học từ lớp 10 đến

lớ p 12)

5 Trên cấp III(trung cấp, caođẳng, đa ̣i ho ̣c …)

Biến số đô ̣c lâ ̣p

Tình tra ̣ng kinh tế

gia đình

Nhị giá Bảng câu hỏi 1 Nghèo (có sổ hô ̣

nghèo do sở

LĐTB-XH cấp)

2 Không nghèo(không có sổ hô ̣nghèo)

Tình tra ̣ng hôn

nhân

Danh định Bảng câu hỏi 1 Chưa kết hôn

2 Đã kết hôn vàhiện sống cùngchồng

3 Khác (ly thân, ly

Liên tục Năm kết hôn lần

đầu trừ đi năm sinh(tính theo nămdương li ̣ch)

Tính theo nămdương li ̣ch

Tuổi củ a chồng Liên tục Tính bằng năm làm

nghiên cứ u trừ đinăm sinh dương

lịch

Tính theo nămdương li ̣ch

Trình đô ̣ ho ̣c vấn

củ a chồng (ba ̣n

tình)

Thứ tự Bảng câu hỏi 1 Mù chữ (không

biết đo ̣c và khôngbiết viết)

2 Cấp I (biết đo ̣c,biết viết và/hoă ̣c

học dưới lớp 6)

3 Cấp II (ho ̣c từ

lớ p 6 đến lớp 9)

4 Cấp III trở lên(học từ lớp 10 đến

lớ p 12)

5 Trên cấp III(trung cấp, caođẳng, đa ̣i ho ̣c …)Nghề nghiê ̣p của

chồng (ba ̣n tình)

Bảng câu hỏi 1.Công nhân

2 Làm nôngnghiệp

3 Viên chứ c

4 Ngành nghềkhác (buôn bánnhỏ, lao đô ̣ng tự

Số lần mang thai từ

trước tới nay

Liên tục Bảng câu hỏi Tất cả số lần mang

thai (bao gồ m cảsẩy thai, thai lưu,thai có di ̣ tâ ̣t được

tư vấn bỏ thai)

Số lần sanh Liên tục Bảng câu hỏi Số lần sanh từ

trước tới nay

Số con hiê ̣n ta ̣i Liên tục Bảng câu hỏi Số con hiê ̣n ta ̣i còn

sống

Số lần bỏ thai từ

trước tới nay

Liên tục Bảng câu hỏi Tất cả số lần bỏ

thai (bao gồ m cảsẩy thai, thai lưu,thai có di ̣ tâ ̣t được

tư vấn bỏ thai)

Số lần bỏ thai vì

mang thai ngoài ý

muốn

Liên tục Bảng câu hỏi Số lần bỏ thai

ngoài ý muốn

(KHÔNG bao

gồ m các lần sẩythai, thai lưu, thai

có di ̣ tâ ̣t được tư

vấn bỏ thai)Nơi tiến hành phá Danh đi ̣nh Bảng câu hỏi 1 Bệnh viê ̣n.