Khảo sát nồng độ troponin i và troponin t ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ không có hội chứng mạch vành cấp

Mối tương quan giữa nồng độ Troponin tim với các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng .... Tuy nhiên, nồng độ Tro-ponin tim được tăng lên ở một số bệnh nhân suy thận, ngay cả trong trường hợp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-BÙI LÊ THU HƯƠNG

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ TROPONIN I VÀ TROPONIN T

Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ KHÔNG CÓ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-BÙI LÊ THU HƯƠNG

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ TROPONIN I VÀ TROPONIN T

Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ KHÔNG CÓ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

CHUYÊN NGÀNH: XÉT NGHIỆM Y HỌC LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC

Mã số: 60720333 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.BS VŨ QUANG HUY

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là học viên cao học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, chuyênngành Xét nghiệm, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa Thầy hướng dẫn

2 Các tài liệu trích dẫn, các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trungthực và tuân theo đúng yêu cầu của một luận văn nghiên cứu

3 Luận văn này là duy nhất và chưa từng được ai công bố trong bất kỳcông trình nào khác

Học viên

BÙI LÊ THU HƯƠNG

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về suy thận mạn giai đoạn cuối 4

1.1.1 Định nghĩa 4

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối 5

1.1.3 Nguyên nhân 7

1.1.4 Dịch tễ học 7

1.1.5 Sinh lý bệnh của suy thận mạn giai đoạn cuối 8

1.2 Tổng quan về hội chứng mạch vành cấp 9

1.2.1 Định nghĩa 9

1.2.2 Sinh lý bệnh của hội chứng mạch vành cấp 10

1.3 Tổng quan về Troponin 13

1.3.1 Quá trình sinh tổng hợp của Troponin tim 16

1.3.2 Cơ chế phóng thích và thải trừ Troponin 17

1.3.3 Nguyên nhân tăng Troponin tim 19

1.3.4 Sinh lý bệnh của sự biến đổi nồng độ Troponin tim trong bệnh thận mạn 21

1.4 Tình hình nghiên cứu nồng độ Troponin tim ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối 22

1.4.1 Trên thế giới 22

1.4.2 Trong nước 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 24

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.2.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 26

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 27

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.2.6 Các biến số trong nghiên cứu 28

2.2.7 Phương thức thực hiện nghiên cứu 29

2.2.8 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 30

2.2.9 Phương pháp quản lý và phân tích số liệu 34

2.2.10 Y đức trong nghiên cứu 35

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 37

3.1.1 Tuổi, giới, BMI, nguyên nhân suy thận, bệnh lý nền, thuốc điều trị 37

3.1.2 Đặc điểm về lọc máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ không có hội chứng mạch vành cấp 42

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của dân số nghiên cứu 45

3.2.1 Điện tim (ECG) 45

3.2.2 Siêu âm tim 46

3.2.3 Xét nghiệm Huyết học 47

3.2.4 Xét nghiệm Sinh hoá 48

3.3 Mối tương quan giữa nồng độ Troponin tim với các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng 49

3.3.1 Mối tương quan giữa nồng độ Troponin tim với độ tuổi và chỉ số BMI 49

3.3.2 Mối tương quan giữa nồng độ Troponin tim với giới của dân số nghiên cứu 50

3.3.3 Mối tương quan giữa nồng độ Troponin tim với các thông tin liên quan đến lọc máu 51

3.3.4 Mối tương quan giữa nồng độ Troponin tim với loại màng lọc 52

3.3.5 Mối tương quan giữa nồng độ Troponin tim với số lần lọc máu 53

3.3.6 Mối tương quan giữa nồng độ Troponin tim với các chỉ số Huyết học cơ bản 54

3.3.7 Mối tương quan giữa nồng độ Troponin tim với các chỉ số Sinh hoá 55

3.3.8 Mối tương quan giữa nồng độ hs- cTnI và hs- cTnT 58

3.3.9 Mối tương quan giữa nồng độ Troponin tim với các chỉ số trên siêu âm tim 59

3.4 Giá trị chẩn đoán của nồng độ hs–cTnI và hs–cTnT trong việc xác định loại trừ rối loạn chức năng thất trái 63

Chương 4 BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu 65

4.2 Mối tương quan giữa nồng độ Troponin tim với các chỉ số lâm sàng vàcận lâm sàng 664.3 Giá trị chẩn đoán của Troponin tim trong việc xác định loại trừ rối loạnchức năng thất trái 75

KẾT LUẬN 77 KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Phức hợp Troponin ở nồng độ Ca 2+ thấp (a) và cao (b) 14

Hình 1.2 Cấu trúc Troponin và sự phóng thích Troponin vào máu 17

Hình 1.3 Sơ đồ các nguyên nhân tăng Troponin tim 19

Hình 2.1 Khảo sát bệnh nhân TNTCK trong thời gian nghiên cứu 26

Hình 2.2 Lưu đồ nghiên cứu 27

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi 38

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới 38

Biểu đồ 3.3 Phân bố chỉ số khối cơ thể - BMI 39

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh lý nền 39

Biểu đồ 3.5 Bệnh lý nền kết hợp 40

Biểu đồ 3.6 Nguyên nhân suy thận mạn 41

Biểu đồ 3.7 Nhóm thuốc điều trị 42

Biểu đồ 3.8 Thời gian lọc máu 43

Biểu đồ 3.10 Tình trạng thiếu máu 47

Biểu đồ 3.11 Tương quan giữa nồng độ hs–cTnT với độ tuổi 50

Biểu đồ 3.12 Nồng độ Troponin tim ở giới nam và giới nữ 51

Biểu đồ 3.13 Tương quan giữa nồng độ hs–cTnT với Kt/V 52

Biểu đồ 3.14 Nồng độ Troponin tim ở 2 nhóm sử dụng loại màng lọc LF và HF 53

Biểu đồ 3.15 Nồng độ Troponin tim ở 2 nhóm có số lần lọc < 3 lần và 3 lần trong tuần 54

Biểu đồ 3.16 Tương quan giữa nồng độ hs- cTnT với nồng độ Albumin 57

Biểu đồ 3.17 Tương quan giữa nồng độ hs- cTnT với nồng độ Albumin 58

Biểu đồ 3.18 Mối tương quan giữa nồng độ hs- cTnI và hs- cTnT 58

Biểu đồ 3.20 Tương quan giữa nồng độ hs–cTnI và LVEF 60

Biểu đồ 3.21 Tương quan giữa nồng độ hs–cTnT và LVEF 60

Biểu đồ 3.19 Nồng độ Troponin tim ở 2 nhóm không và có phì đại thất trái 61 Biểu đồ 3.22 Đường cong ROC để xác định loại trừ rối loạn chức năng thất trái thông qua chỉ số LVEF < 50% trên siêu âm tim 63

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Định nghĩa suy thận mạn giai đoạn cuối 4Bảng 1.2 Các giai đoạn suy thận mạn theo mức GFR 7Bảng 1.3 Nồng độ Troponin tim được tăng lên trong các bệnh cảnh lâm sàngkhông có HCMVC 20Bảng 2.1 Đánh giá chỉ số BMI 31Bảng 2.2 Đánh giá các thông số xét nghiệm Sinh hoá 32Bảng 3.1 Các thông tin về lọc máu ở 94 bệnh nhân TNTCK không có HCMVC 44Bảng 3.2 Kết quả đo điện tim trên 94 bệnh nhân TNTCK không có HCMVC 45Bảng 3.3 Siêu âm tim ở bệnh nhân TNTCK không có HCMVC 46Bảng 3.4 Giá trị các chỉ số xét nghiệm Sinh hoá ở 94 bệnh nhân TNTCK không

có HCMVC 48Bảng 3.5 Mối tương quan giữa nồng độ Troponin tim với độ tuổi và chỉ sốBMI 49Bảng 3.6 Mối tương quan giữa nồng độ Troponin tim với giới 50Bảng 3.7 Mối tương quan giữa nồng độ Troponin tim với các thông tin liênquan đến lọc máu 51Bảng 3.8 Mối tương quan giữa nồng độ Troponin tim với loại màng lọc 52Bảng 3.9 Mối tương quan giữa nồng độ Troponin tim với số lần lọc máu 53Bảng 3.10 Mối tương quan giữa Troponin tim với các chỉ số Huyết học cơ bản 54Bảng 3.11 Mối tương quan giữa nồng độ Troponin tim với các chỉ số Sinh hoá 55

Bảng 3.12 Mối tương quan giữa nồng độ Troponin tim với các chỉ số trên siêu

âm tim 59Bảng 3.13 Mối tương quan giữa nồng độ Troponin tim với phì đại thất tráithông qua chỉ số LVMI trên siêu âm tim 61Bảng 3.14 Mối tương quan của Troponin tim với các đặc điểm lâm sàng và cậnlâm sàng ở bệnh nhân TNTCK không có HCMVC 62Bảng 3.15 Giá trị của các nồng độ Troponin tim trong việc xác định loại trừrối loạn chức năng thất trái ở 94 bệnh nhân TNTCK không có HCMVC 64

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT – TIẾNG VIỆT

RLLM : rối loạn lipid máuSTMGĐC : suy thận mạn giai đoạn cuối

TNTCK : thận nhân tạo chu kỳ

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT – TIẾNG ANH

ACCF : American College of Cardiology Foundation

: Hội đoàn Tim mạch Hoa KỳACS : Acute coronary syndrome

: Hội chứng mạch vành cấpAHA : American Heart Association

: Hiệp hội Tim mạch Hoa KỳASE : American Society of Echocardiography

: Hiệp hội Siêu âm Hoa KỳAUC : Area Under the Curve

: diện tích dưới đường congBMI : Body mass index

: protein phản ứng CcTn : cardiac Troponin

: Troponin timcTnI : Cardiac Troponin I

: Troponin tim I

: Điện timECL : Electrochemiluminescence

: Điện hóa phát quangECLIA : Electrochemiluminescence immunoassay

: phương pháp miễn dịch điện hóa phát quangeGFR : estimated Glomerular Filtration Rate

: mức lọc cầu thận ước tínhESC : European Society of Cardiology

: Hiệp hội Tim mạch châu ÂuHDL-c : High density lipoprotein cholesterol

: Cholesterol - Lipoprotein tỷ trọng cao

IVSd : Interventricular Septal Diastolic

: độ dày vách liên thất tâm trươngIVSs : Interventricular Septal Systolic

: độ dày vách liên thất tâm thuLDL-c : Low density lipoprotein cholesterol

: Cholesterol - Lipoprotein tỷ trọng thấp

: màng lọc phân tử lượng thấpLoB : Limit of Blank

: giới hạn mẫu trắngLoD : Limit of Detection

: giới hạn phát hiệnLoQ : Limit of Quantitation

: giới hạn định lượngLVDd : Left Ventricular end Diastolic Diameter

: đường kính thất trái cuối tâm trươngLVDs : Left Ventricular end Systolic Diameter

: đường kính thất trái tâm thuLVEF : Left Ventricular Ejection Fraction

: phân suất tống máu thất tráiLVM : Left Ventricular mass

: khối lượng cơ thất tráiLVMI : Left Ventricular mass index

: chỉ số khối cơ thất tráiLVPWd : Left ventricular posterior wall diastolic

: độ dày thành sau thất trái tâm trương

LVPWs : Left ventricular posterior wall systolic

: độ dày thành sau thất trái tâm thuMDRD : Modification of diet in renal disease

: thay đổi chế độ ăn ở bệnh thậnNKF/KDIGO : The National Kidney Foundation Kidney Disease Improving

Global Outcomes: Hội Thận học quốc tế KDIGONPV : negative predictive value

: giá trị tiên đoán âmPPV : positive predictive value

: giá trị tiên đoán dươngPTH : Parathyroid hormone

: hormone tuyến cận giáp

r : correlation coefficient

: hệ số tương quanRBC : Red blood cell

: tế bào hồng cầuRLU : relative light units

: đơn vị ánh sáng tương đốiROC Curve : Receiver Operating Characteristic Curve

: đường cong ROC

TnC : Troponin C

: Troponin CTnI : Troponin I

: Troponin I

: Troponin TUSRDS : US Renal Data System

: Hệ thống dữ liệu bệnh thận Hoa Kỳ

UF : Ultrafiltrate Volume

: thể tích dịch lọcWHF : World Heart Federation

: Hiệp hội Tim mạch Thế giớiWBC : White blood cell

: tế bào bạch cầuWHO : World Health Organization

: Tổ chức Y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn là vấn đề sức khỏe cộng đồng toàn cầu, công nhận ảnhhưởng tới 5 – 10% dân số thế giới [37], [65] được rất nhiều nước quan tâm, đặcbiệt là các nước có nền kinh tế đang phát triển, trong đó có Việt Nam

Hiện nay, tỉ lệ mắc bệnh thận mạn trung bình trên toàn cầu là 13,4% vàđang ngày càng gia tăng trên toàn thế giới, trong đó tỉ lệ hiện mắc bệnh thậnmạn ở giai đoạn cuối (giai đoạn 5) được báo cáo từ 0 – 1% [47] Bệnh thận mạnđược cho là hệ quả tất yếu của việc không ngừng gia tăng bệnh đái tháo đường(ĐTĐ) và tăng huyết áp (THA) [64]

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ vượt bậc trong việc lọc máu, nhưng tỉ lệ tửvong ở bệnh nhân STMGĐC vẫn ở mức cao; khoảng 23% mỗi năm; với cácnguyên nhân do tim mạch gây ra từ 40% đến 45% số ca tử vong [17] và trongnhóm này, tỉ lệ bệnh động mạch vành có thể lên đến 73% [52] với những kếtquả điều trị kém hiệu quả và sự gia tăng chi phí chăm sóc sức khoẻ Hơn nữa, cómột tỉ lệ cao hơn ở bệnh nhân trong giai đoạn đầu của suy thận, với những kếtquả bất lợi như bệnh tim mạch và tử vong sớm Đặc biệt, càng nghiêm trọnghơn ở bệnh nhân STMGĐC [37] Xác định những bệnh nhân STMGĐC cónguy cơ cao đối với các bệnh tim mạch trong tương lai là một thách thức đốivới các nhà lâm sàng, bởi vì đối tượng này thường có thiếu máu cục bộ “imlặng” và biểu hiện lâm sàng không điển hình trong hội chứng mạch vành cấp(HCMVC) [14], [73] Đau thắt ngực thường "vắng mặt” ở bệnh nhân có cảSTMGĐC và bệnh động mạch vành Giá trị của điện tim (ECG) là hỗ trợ chẩnđoán lâm sàng và giúp phân tầng nguy cơ HCMVC Tuy nhiên, ECG có một sốhạn chế như kỹ thuật này không miêu tả đầy đủ các hiển thị phía sau, bên vàđỉnh của vách tâm thất trái Ngoài ra, các kết quả bình thường trên ECG cũngkhông loại trừ khả năng của HCMVC [58] Mặc dù, ECG là phương pháp tiết

kiệm chi phí, dễ dàng và có sẵn, tuy nhiên có độ nhạy thấp nên việc sử dụng dữliệu ECG như các công cụ chẩn đoán và tiên lượng cũng rất khó trong dân sốnày vì tỉ lệ cao của phì đại thất trái; tình trạng rối loạn điện giải và rối loạn nhịp

đã gây ra bất thường trên ECG [42] Siêu âm tim là một tiêu chuẩn được chấpnhận rộng rãi để nghiên cứu sự thay đổi về khối lượng và chức năng của thấttrái Tuy nhiên, vì kỹ thuật này tốn kém và mất thời gian nên hiếm khi được ápdụng đồng loạt cho tất cả bệnh nhân lọc máu Vì vậy, việc tìm ra phương phápđơn giản, có thể thực hiện tại giường cho bệnh nhân là cần thiết để các nhà lâmsàng nhanh chóng tìm ra hướng giải quyết cho những biến chứng tim mạch trênmột quy mô rộng trong dân số TNTCK không có HCMVC Nồng độ Troponintim là dấu ấn sinh học được lựa chọn cho việc phát hiện tổn thương tim ở bệnhnhân suy thận, bao gồm cả những người có STMGĐC nhận lọc máu dài hạntrong trường hợp không có HCMVC trên lâm sàng Tuy nhiên, nồng độ Tro-ponin tim được tăng lên ở một số bệnh nhân suy thận, ngay cả trong trường hợpkhông có nghi ngờ lâm sàng bị thiếu máu cục bộ [1], [12] Tầm quan trọng và

ý nghĩa của nồng độ cao này vẫn không chắc chắn trong nhóm bệnh nhânSTMGĐC

Trong những năm vừa qua, trên thế giới có rất nhiều công trình nghiêncứu nhằm khảo sát giá trị của cTnI và cTnT trong thực hành lâm sàng nhằmchẩn đoán, tiên lượng cũng như theo dõi đáp ứng với điều trị Mặc dù nhữngnghiên cứu này đã khẳng định giá trị hữu ích của cTnI và cTnT trong thựchành lâm sàng các bệnh lý về tim mạch nhưng các nghiên cứu gần đây về giátrị cTnI và cTnT ở bệnh nhân STMGĐC trên thế giới vẫn còn nhiều tranh luận

và cũng rất ít tại Việt Nam

Chính vì lý do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát nồng độ

Tro-ponin I và TroTro-ponin T ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ không có hội chứng mạch vành cấp” với mục tiêu nghiên cứu như sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Khảo sát nồng độ Troponin I và Troponin T ở bệnh nhân thận nhântạo chu kỳ không có hội chứng mạch vành cấp

2 Khảo sát mối tương quan của Troponin tim với một số đặc điểm lâmsàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ không có hộichứng mạch vành cấp

3 Giá trị của Troponin tim trong việc xác định đúng phì đại thất trái vàxác định loại trừ rối loạn chức năng thất trái ở bệnh nhân thận nhântạo chu kỳ không có hội chứng mạch vành cấp

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI

về bệnh lý hoặc các dấu ấn về tổn thương thận, bao gồm các bất thường về xétnghiệm (XN) trong máu hoặc nước tiểu hoặc chẩn đoán hình ảnh (bảng1.1)

Bảng 1.1 Định nghĩa suy thận mạn giai đoạn cuối

Tiêu chuẩn

1 1 Tổn thương thận: ≥ 3 tháng, khi mà có sự bất thường về cấu trúc và chức

năng của thận, có hoặc không có sự giảm GFR, biểu hiện bởi 1 trong 2:

- Bất thường về bệnh lý; hoặc

- Các dấu ấn về tổn thương thận bao gồm: các bất

thường về XN trong máu hoặc nước tiểu hoặc chẩnđoán hình ảnh

2 GFR < 15 ml/phút/1,73 m2:

- ≥ 3 tháng

- Có hoặc không có tổn thương thận

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối

Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn dựa theo các tiêu chuẩn củaNKF/KDIGO – 2013 [76]:

- Các dấu hiệu tổn thương thận (từ 3 tháng trở lên):

+ Albumin niệu: Albumin niệu ≥ 30 mg/24 giờ hoặc tỉ lệ Albuminniệu/Creatinin niệu ≥ 30 mg/g

+ Hồng cầu niệu

+ Các bất thường về điện giải do rối loạn chức năng ống thận

+ Các bất thường được phát hiện qua khai thác tiền sử

+ Các bất thường được phát hiện qua các phương tiện thăm dò hìnhảnh

+ Tiền sử ghép thận

+ Nếu thời gian > 3 tháng, bệnh thận mạn được xác định chẩn đoán.+ Nếu thời gian < 3 tháng hoặc không rõ ràng, bệnh thận mạn khôngđược xác định Bệnh nhân có thể bị bệnh thận mạn và cần tiếp tụctheo dõi

Suy thận mạn giai đoạn cuối được chẩn đoán khi bệnh nhân bệnh thậnmạn có GFR < 15 ml/phút/1,73 m2

Tất cả các cá nhân với GFR < 60 ml/phút/1,73 m2 hơn 3 tháng được phânloại là có bệnh thận mạn; không phân biệt sự có mặt hay vắng mặt của tổnthương thận Lý do cho việc bao gồm những cá nhân này là giảm chức năngthận đến mức này hoặc thấp hơn, đại diện cho sự mất mát của một nửa hoặcnhiều hơn mức độ toàn vẹn của chức năng thận bình thường, có thể được liênkết với một số biến chứng như sự phát triển của bệnh tim mạch [76]

Protein trong nước tiểu được coi là một dấu hiệu độc lập cho sự xấu đicủa chức năng thận và bệnh tim mạch Do đó, các hướng dẫn của Viện Quốcgia về Sức khỏe và Lâm sàng Anh quốc thêm chữ "P" vào giai đoạn của bệnhthận mạn nếu lượng protein mất đi là đáng kể [76]

Giai đoạn 1: chức năng thận hơi giảm; tổn thương thận với GFR bìnhthường hoặc tương đối cao (≥ 90 ml/phút/1,73 m2) Thận bị tổn thương đượcđịnh nghĩa là bất thường bệnh lý hoặc dấu của tổn thương, bao gồm cả nhữngbất thường trong máu hoặc xét nghiệm nước tiểu hoặc chẩn đoán hình ảnh [76]

Giai đoạn 2: chức năng thận giảm nhẹ với GFR (60 – 89 ml/phút/1,73

m2) với tổn thương thận Thận bị tổn thương được định nghĩa là bất thườngbệnh lý hoặc dấu của tổn thương, bao gồm cả những bất thường trong máu hoặcxét nghiệm nước tiểu hoặc chẩn đoán hình ảnh [76]

Giai đoạn 3: chức năng thận ở mức trung bình với GFR (30–59 ml/phút/1,73 m2) [76]; theo hướng dẫn của Viện Quốc gia về Sức khỏe và Lâm sàngAnh quốc phân biệt giữa giai đoạn 3A (GFR từ 45 – 59 ml/phút/1,73 m2) vàgiai đoạn 3B (GFR từ 30 – 44 ml/phút/1,73 m2) cho mục đích tầm soát và pháthiện bệnh thận mạn [75]

Giai đoạn 4: chức năng thận giảm nghiêm trọng với GFR (15 – 29ml/phút/1,73 m2) [76] chuẩn bị cho điều trị thay thế thận

Giai đoạn 5: giai đoạn suy thận (GFR < 15ml/phút/1,73 m2), điều trị thaythế thận vĩnh viễn [76] Giai đoạn này còn được gọi là giai đoạn STMGĐC

Có nhiều cách phân loại bệnh thận mạn Mỗi một cách phân loại có ưuđiểm và nhược điểm khác nhau Ở đây, cách phân loại từng giai đoạn theo mức

độ nghiêm trọng dựa vào GFR là đơn giản và được áp dụng nhiều trên lâm sàng(bảng 1.2)

Bảng 1.2 Các giai đoạn suy thận mạn theo mức GFR

1.1.4 Dịch tễ học

Phương pháp điều trị bắt buộc đối với bệnh nhân STMGĐC là thay thếthận bao gồm thận nhân tạo chu kỳ (TNTCK); thẩm phân phúc mạc và ghépthận Trong đó, TNTCK là phương pháp điều trị được sử dụng phổ biến nhấttại Việt Nam và một số nước trên thế giới Ứng dụng phương pháp này đã làmtăng tỉ lệ sống sót của hơn một triệu bệnh nhân STMGĐC trên toàn thế giới[48]

Tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê chính thức về STMGĐC, nhưngước tính trên thế giới có khoảng hơn một triệu bệnh nhân STMGĐC cần chạythận nhân tạo duy trì, một số được dự đoán sẽ tăng gấp đôi trong thập kỷ tiếptheo [22], [63] Hiện nay, tỉ lệ mắc bệnh thận mạn trung bình trên toàn cầu là13,4% và đang ngày càng gia tăng trên toàn thế giới, trong đó tỉ lệ hiện mắcbệnh thận mạn ở giai đoạn 5 được báo cáo từ 0 – 1% [47]

Theo điều tra của Phạm Mạnh Hùng (1995) [3] báo cáo tỉ lệ mắc suythận mạn giữa các vùng ở nước ta có khác nhau, dao động từ 0,06 – 0,81% sốdân được khám Qua điều tra dịch tễ 4 vùng dân cư trong tỉnh Nghệ An củaNguyễn Văn Tuấn (2015) [8] về tình hình suy thận mạn, kết quả cho thấy tỉ lệ

là 1,042%; trong đó tỉ lệ STMGĐC là 0,05%

Tại Hoa Kỳ, hơn 400000 bệnh nhân được điều trị bằng TNTCK; với một

tỉ lệ mới mắc 102277 ở bệnh nhân TNTCK mỗi năm Dựa trên hệ thống dữ liệu

về thận từ cơ sở dữ liệu Hoa kỳ (USRDS: US Renal Data Base System), tất cả

các nguyên nhân điều chỉnh tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân TNTCK là 174/1000bệnh nhân (2012) Trong số này, bệnh lý về tim mạch là nguyên nhân chủ yếugây tử vong ở bệnh nhân TNTCK; có liên quan đến một cơ chế loạn nhịp, với

tình trạng đột tử do tim (SCD: sudden cardiac death) quy định nhiều hơn 1/4

của tất cả các nguyên nhân tử vong và liên kết với 64% của tất cả các trườnghợp tử vong do tim mạch Do đó, có một nhu cầu cho các chiến lược phân tầngmới và phòng ngừa rủi ro cho tình trạng đột tử do tim ở bệnh nhân TNTCK[83]

Một điều tra cắt ngang ở Trung Quốc vào năm 2012 cho thấy tỉ lệ mắcbệnh thận mạn ở Trung Quốc là 10,8%; tương đương 119,5 triệu người; trong

đó tỉ lệ có STMGĐC là 1,7% [100]

1.1.5 Sinh lý bệnh của suy thận mạn giai đoạn cuối

Cơ chế sinh bệnh của bệnh thận mạn được giải thích dựa trên cơ sở lýluận của thuyết Neprhron nguyên vẹn [20] Dù cho tổn thương khởi phát ở cầuthận, hệ mạch thận, hay ở tổ chức ống kẽ thận thì các nephron bị thương tổnnặng cũng sẽ bị loại trừ khỏi vai trò chức năng sinh lý Không thể có nephron

“không cầu” hoặc “không ống” tham gia vào chức năng thận Vì vậy, chức năngcủa thận chỉ được đảm nhiệm bởi các nephron nguyên vẹn còn lại Không may

là, số lượng các nephron này tiếp tục bị giảm dần do tiến triển của bệnh

Khi số lượng nephron chức năng giảm 75% thì GFR giảm 50% so vớimức bình thường và làm xuất hiện các triệu chứng của suy thận mạn Suy thậnmạn tiến triển nhanh hay chậm phụ thuộc vào nguyên nhân, các đợt tiến triểnnặng lên của bệnh và chế độ điều trị [4]

Thận có các chức năng điều hòa nội môi và chức năng nội tiết Khi chứcnăng thận suy giảm, sẽ gây ra các hậu quả sau [4]:

- Ứ đọng các sản phẩm của quá trình chuyển hóa.

- Rối loạn cân bằng nước, điện giải.

- Rối loạn bài tiết hormon: renin (gây THA), erythropoietin (gây thiếu

máu), dihydroxy cholecalciferol (gây cường cận giáp, loãng xương)

1.2 TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

1.2.1 Định nghĩa

Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là một thuật ngữ đề cập đến bất kỳbiểu hiện lâm sàng nào có liên quan đến biến cố tổn thương động mạch vành

có tính chất cấp tính, mô tả tất cả bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cơ tim(TMCT) cấp tính, trong đó bao gồm nhồi máu cơ tim (NMCT) có ST chênhlên; NMCT không có ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định [58]

Năm 2012, Hiệp hội Tim mạch Châu Âu; Hội đoàn Tim mạch Hoa kỳ;Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và cả Hiệp hội Tim mạch Thế Giới(ESC/ACCF/AHA/WHF) [68] định nghĩa HCMVC qua việc nhấn mạnh tầmquan trọng của sự gia tăng chất đánh dấu tim và bằng chứng của thiếu máu cục

bộ Những chuyên gia cho rằng, thuật ngữ HCMVC được dùng khi có bằngchứng của hoại tử cơ tim trên lâm sàng bao gồm cả tình trạng TMCT Bằngchứng của TMCT rất cần thiết vì sự gia tăng nồng độ Troponin tim có thể phảnánh tổn thương cơ tim tuy chưa hẳn là hậu quả của HCMVC và sự gia tăngnồng độ Troponin tim có thể thấy được ở nhiều bệnh lý khác như nhiễm trùng

huyết; giảm thể tích máu; rung nhĩ; suy tim; thuyên tắc động mạch phổi; viêm

cơ tim; chấn thương tim và suy thận…[44]

Định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) về NMCT cấp vừa mớiđược cập nhật và lưu ý đến định nghĩa của ESC/ACCF/AHA/WHF khuyến cáophát hiện sự tăng/hoặc giảm nồng độ Troponin tim trong bệnh cảnh lâm sàng

có NMCT, sử dụng giá trị ngưỡng Troponin tim tại phân vị thứ 99 với hệ sốbiến thiên (CV) ≤ 10% [68]

1.2.2 Sinh lý bệnh của hội chứng mạch vành cấp

Khởi phát hình thành mảng bám xơ vữa động mạch (XVĐM): vai trò của nội mạc

Xơ vữa động mạch là quá trình liên tục của sự hình thành mảng bám cóliên quan chủ yếu đến các nội tâm mạc ở động mạch lớn và vừa Tình trạngnày tiến triển không ngừng trong suốt cuộc đời của một người và cuối cùngdẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ cấp tính Một số yếu tố nguy cơ mạchvành gây ảnh hưởng đến quá trình này bao gồm tăng cholesterol máu; THA;ĐTĐ và hút thuốc lá Những yếu tố nguy cơ gây tổn hại các tế bào nội mômạch máu và dẫn đến rối loạn chức năng nội mô, đóng một vai trò then chốttrong việc khởi phát quá trình XVĐM Rối loạn nội mạc đặc trưng bởi sựgiảm sinh khả dụng của oxit nitric (NO) và sản xuất quá mức của lớp nộimạc, làm suy yếu khả năng cầm máu của hệ mạch máu; tăng sự biểu hiệncủa phân tử kết dính (ví dụ: selectin, các phân tử kết dính tế bào mạch máu

và phân tử kết dính gian bào) và tăng kết cục máu đông cục bộ thông quaviệc tiết ra nhiều chất hoạt hoá [58]

Tiến triển của xơ vữa động mạch: vai trò của viêm

Khi nội mạc đã bị hư hỏng, các tế bào viêm, đặc biệt là bạch cầu đơnnhân, di chuyển vào nội mạch nhỏ (subendothelium) bằng cách gắn vào phân

tử kết dính của nội mô; một khi ở trong nội mạch nhỏ (subendothelium), các

bạch cầu đơn nhân này trải qua sự biệt hoá, trở thành đại thực bào Các đạithực bào này oxy hóa Cholesterol - Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-c) đãthâm nhập vào thành động mạch, sau đó chuyển vào tế bào bọt (foam cells)

và gây ra sự hình thành của các vệt béo Các đại thực bào kích hoạt giảiphóng các thành phần hoá hướng động (chemoattractants) và các Cytokine(ví dụ: các protein hoá hướng động monocyte – monocyte chemoattractantprotein; yếu tố hoại tử khối u α – TNF α và Interleukins), đồng thời kéo dàiquá trình này bằng cách “tuyển dụng” bổ sung các đại thực bào và các tế bào

cơ trơn mạch máu (trong đó tổng hợp các thành phần ngoại bào) tại vị trí củamảng bám Các đại thực bào cũng phát sinh các enzym metalloproteinasechất nền, các enzym này ly giải chất nền ngoại bào và dẫn đến mảng bám bịphá vỡ Tỉ lệ giữa các tế bào cơ trơn và các đại thực bào đóng một vai tròquan trọng trong việc mảng bám dễ bị tấn công và có xu hướng bị phá

vỡ Mặc dù sự bong tróc thường xuyên của mảng bám có thể dẫn đếnHCMVC, nhưng trong thực tế khoảng 99% các trường hợp là “im lặng” vềmặt lâm sàng Tỉ lệ tiến triển của tổn thương XVĐM là hay thay đổi, không

ổn định và không thể đoán trước được [58]

Tính ổn định và xu hướng vỡ của mảng xơ vữa động mạch

Sự ổn định của mảng XVĐM là khác nhau Đặc điểm của mảng bám dễ

bị bong tróc bao gồm một lõi lipid lớn; thớ sợi mỏng (thin fibrous caps); mật

độ cao của các đại thực bào và tế bào Lympho T; các tế bào cơ trơn hiện diệntương đối ít, tăng biểu hiện cục bộ của enzym metalloproteinase chất nềnlàm suy giảm collagen làm tăng mảng bám ở mạch máu mới gần đây (neo-vascularity) và gây xuất huyết trong mảng bám (intraplaque hemorrahage).Thành phần của mảng XVĐM ở người là không đồng nhất, thậm chí trongcùng một người Viêm, một yếu tố quyết định đặc biệt quan trọng "lỗ hổng"của mảng xơ vữa, có liên quan đến sự gia tăng trong hoạt động của các đại

thực bào ở các vị trí của mảng xơ vữa; gia tăng hoạt động này dẫn đến một

sự mở rộng của lõi lipid và sự lỏng lẻo của mảng bám, có thể đây là đặc điểm

dễ bị phá vỡ của các mảng bám Nồng độ protein phản ứng C (CRP) đã đượctìm thấy tương quan thuận với số lượng mảng bám bị vỡ và có thể phản ánhcác hoạt động của các đại thực bào [84], [88]

Mảng bám XVĐM bị phá vỡ, huyết khối và HCMVC

Sinh bệnh học của HCMVC liên quan đến một tương tác phức tạp giữacác tế bào nội mô, các tế bào viêm và kết cục máu đông (thrombogenicity)[71], [72] Chụp tia X mạch (Angiographically) cho thấy tổn thương mạchvành đoạn không quan trọng (< 50% hẹp đường kính của mạch máu) có thểđược kết hợp với sự tiến triển đột ngột dẫn đến tắc nghẽn nghiêm trọng mộtphần hoặc toàn bộ và cuối cùng có thể chiếm đến hai phần ba trường hợp củaHCMVC Các yếu tố như các chất béo và yếu tố nội mô của mảng bám; mức

độ nghiêm trọng của sự vỡ mảng bám; mức độ viêm ở các vị trí; lưu lượngmáu trong mạch máu và sự cân bằng giữa huyết khối và prothrombin củabệnh nhân rất quan trọng trong việc kiểm soát mức độ của sự hình thànhhuyết khối và xác định liệu một mảng vỡ nhất định sẽ dẫn đến HCMVC haykhông Nghiên cứu sử dụng siêu âm nội mạch đã cho thấy rằng ít nhất 80%

số bệnh nhân với HCMVC hiện diện nhiều mảng vỡ của mảng bám, khácbiệt với các nguyên nhân gây ra tổn thương tim [58]

Nghiên cứu khám nghiệm tử thi cho thấy vỡ mảng bám gây ra khoảng75% số ca tử vong do NMCT, trong khi đó báo cáo về tình trạng viêm bềmặt nội mạc chỉ khoảng 25% Sau khi vỡ mảng bám hoặc viêm nội mạc, chấtnền mạch máu nhỏ (mà có nhiều yếu tố mô – một thành phần thúc đẩy quátrình đông máu mạnh) được tiếp xúc với máu lưu thông; quá trình tiếp xúcnày dẫn đến sự kết chụm tiểu cầu, sau đó tiểu cầu được kích hoạt, tập hợp vàtiếp theo là sự hình thành một huyết khối Hai loại huyết khối có thể hình

thành: một cục máu đông giàu tiểu cầu (gọi là một cục máu đông trắng) hình

thành trong vùng tổn thương nặng và chỉ tắc nghẽn một phần động mạchhoặc một cục máu đông giàu sợi fibrin – một loại protein giúp đông máu (gọi

là một cục máu đông màu đỏ) Kết quả của quá trình này sự kích hoạt dòng

thác đông máu và giảm dòng chảy trong động mạch Các cục máu đỏ thườngđược bao phủ trên các cục máu trắng và đặc điểm này khiến tắc mạch toàn

bộ Nhiều chứng cứ ủng hộ vai trò quyết định của huyết khối trong bệnh sinhcủa HCMVC [58]

Các nguyên nhân tăng nồng độ Troponin ngoài HCMVC hoặc nong độngmạch vành [44]:

- Hoại tử cơ vân

- Độc tính của thuốc điều trị ung thư (ví dụ: adriamycin, 5–FU…) 1.3 TỔNG QUAN VỀ TROPONIN

Troponin là đơn vị điều hòa co cơ xương và cơ tim (không có ở cơ trơn)bao gồm ba tiểu phần Troponin T (TnT); Troponin I (TnI) và Troponin C(TnC) Trong đó, TnC cơ xương có cấu trúc tương tự TnC cơ vân (do các chuỗiacid amin của TnC ở tim và TnC ở xương là giống hệt nhau) nên chỉ có cTnT

- Troponin I: ức chế sự tương tác của myosin với actin.

cTnI (xanh); cTnC (đỏ) và cTnT (vàng)

Hình 1.1 Phức hợp Troponin ở nồng độ Ca 2+ thấp (a) và cao (b) [55]Khu phức hợp này tạo thành “bộ xương” của cơ vân và có chức năngđiều chỉnh trong khớp nối kích thích và co lại của tim Nếu tế bào cơ tim bị tổnthương do thiếu máu cục bộ hoặc bất kỳ cơ chế nào khác thì các protein này sẽđược giải phóng vào máu [55]

Troponin I (TnI) tồn tại 3 đồng vị: hai đồng vị hiện diện trong cơ xương

và một đồng vị khác chỉ hiện diện trong cơ tim Đồng vị cTnI với phân tử lượngkhoảng 24000Da [103], lớn hơn các đồng vị TnI khác vì nó có chứa một acidamin 31 N–terminal peptide Mỗi đồng vị của TnI được mã hóa bởi một genekhác biệt, vì thế khoảng 40% không giống nhau trong trình tự amino acid củaTnI ở cơ tim so với các đồng vị khác Không giống như cTnT, cTnI không biểuhiện trong cơ xương của thai nhi trong quá trình phát triển hay sau khi tổn hại

và tái sinh ở cơ người lớn [15]

Trong 25 năm qua, đồng vị tim của cTnI và cTnT đã được sử dụng rộngrãi để chẩn đoán miễn dịch học các bệnh lý liên quan đến tử vong do tim

(NMCT, chấn thương cơ tim và các chứng bệnh khác) [55] Sự phát triển về

công nghệ và kỹ thuật xét nghiệm Troponin tim siêu nhạy đã làm cho việc pháthiện tăng nồng độ cTn mức độ nhẹ ở bệnh nhân có kèm theo các bệnh mãn tínhkhác, cũng như trong các điều kiện chung của dân số được cụ thể hơn [41],[78], [92], [93], [97] đã cho phép xác định đối tượng có tình trạng bệnh lý timmạch thể “im lặng” hoặc chưa được đánh trên giá lâm sàng

Troponin tim I và Troponin tim T siêu nhạy (hs–cTnI và hs–cTnT) khôngphải là một loại Troponin tim nào khác mà chính là Troponin tim có độ nhạycao được sử dụng phổ biến trên lâm sàng Các lý do để cTnI và cTnT trở thànhTroponin tim siêu nhạy [46]:

- Tăng thể tích bệnh phẩm khi phân tích từ 15 μl đến 50 μl.

- Sử dụng chất liên kết (kháng thể gắn Ruthenium) được tối ưu hóa cao

nhằm khuếch đại tín hiệu

- Giảm tín hiệu nền để tăng tỉ lệ tín hiệu/nhiễu.

- Giảm nhiễu gây nên bởi kháng thể dị nguyên (heterophic antibodies)

bằng cách sử dụng kháng thể chuột – người (chimeric antibodies) thay

vì kháng thể chuột đơn thuần (được sử dụng trong kỹ thuật định lượngTroponin tim thế hệ thứ 4)

- Xét nghiệm Troponin tim siêu nhạy có chất lượng kỹ thuật hoàn hảo

có thể phát hiện được Troponin tim ở nồng độ rất thấp Độ chính xáctại phân vị thứ 99 với hệ số biến thiên (CV) ≤ 10% đã đáp ứng theoyêu cầu của hướng dẫn [90]

- Đối với bệnh nhân nhập viện do đau thắt ngực, xét nghiệm Troponin

tim siêu nhạy cho phép xác định sớm hơn ở những bệnh nhân bịNMCT

- Giúp tiên lượng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn.

- Giúp lựa chọn phương pháp điều trị can thiệp tích cực bệnh nhân.

- Giúp tiên lượng nguy cơ trong suy tim mạn/đau thắt ngực ổn định 1.3.1 Quá trình sinh tổng hợp của Troponin tim

Troponin chủ yếu ràng buộc với sợi cơ (myofibrils), chỉ có 6 – 8% củacTnT và 2,8 – 4,1% cTnI là trong phần bào tương (cytosolic) ở dạng tự do đượcphóng thích vào máu [67]

Trong các phần bào tương (cytosolic), Troponin tim được tìm thấy dưới

cả dạng tự do và dạng gắn với protein Ở đó, các cTn tự do (không gắn vớiprotein) là nguồn gốc của Troponin tim được giải phóng ra trong giai đoạn sớmkhi có tình trạng tổn thương cơ tim Các Troponin tim gắn với protein đượcphóng thích từ các thành phần cấu trúc của tế bào cơ tim ở giai đoạn muộn hơn,

(cy-cả hai Troponin tim này bắt đầu tăng trong 4 – 8 giờ sau chấn thương và đạtđỉnh điểm sau 12 – 24 giờ, còn cTnT có thể vẫn còn tăng trong hơn hai tuần vàcTnI hơn 5 – 7 ngày sau đó [67], (hình 1.2).

Hình 1.2 Cấu trúc Troponin và sự phóng thích Troponin vào máu [32]

1.3.2 Cơ chế phóng thích và thải trừ Troponin

Tổn thương cơ tim có thể được phát hiện qua sự hiện diện của proteinđược phóng thích vào hệ tuần hoàn do tế bào cơ tim bị phá hủy đó là cTnI vàcTnT Mặc dù có nhiều chất đánh dấu tim trong huyết thanh có độ nhạy cao

giúp các nhà lâm sàng phát hiện có tổn thương tim ở mức thấp, tuy nhiên nhữngxét nghiệm này không cung cấp nguyên nhân của sự phá hủy cơ tim NMCT làmột chẩn đoán do tổn thương cơ tim từ TMCT Những nguyên nhân không doTMCT chẳng hạn viêm cơ tim, các độc chất ảnh hưởng trực tiếp lên tế bào cơtim làm tổn thương cơ tim nhưng không phải do TMCT Các cơ chế tăng Tro-ponin tim chính bao gồm:

- Do hoại tử tế bào cơ tim: do thiếu máu, nhồi máu, viêm, thâm nhiễm,

chấn thương, nhiễm độc hoặc do nguyên nhân chuyển hoá

- Do chết chương trình (apotosis): các tế bào cơ tim bị chết chương

trình do hoạt hoá enzym caspase

- Do sự luân chuyển tế bào cơ tim: do sự luân chuyển tế bào cơ tim tự

nhiên hàng năm

- Do các tế bào phóng thích các chất ly giải Troponin từ sự thoái hoá

các chất trong cơ thể

- Do sự tăng tính thấm của màng tế bào: tổn thương màng tế bào cơ

tim và làm thay đổi tính thấm màng tế bào

- Do hình thành và phóng thích các bọt của màng tế bào cơ tim: bài

tiết tích cực các túi hoặc các phân tử của màng tế bào

Thời gian bán huỷ của cTnT là 120 phút [53], [56], còn thời gian bán huỷcủa cTnI chưa được báo cáo Cả hai Troponin tim này đều được thanh thải bởithận Nồng độ Troponin tim tăng lên ở bệnh nhân suy thận không phải do sựgia tăng riêng rẽ từ cơ tim vì tình trạng tim mạch xấu đi mà hoàn toàn chịu kếtquả của quá trình tích lũy phân mảnh Troponin tim Các báo cáo trước đây đãchỉ ra rằng đây là do sự suy giảm khả năng thanh thải của thận [35] Hơn nữa,nhiều báo cáo đã chỉ ra rằng cTnT lưu thông trải qua sự phân mảnh, tạo điềukiện cho sự thanh thải của thận, trong khi cTnI có thể được thải trừ chủ yếubằng các con đường khác như gan [23], [35], [102], [43]

1.3.3 Nguyên nhân tăng Troponin tim

Nồng độ cao của Troponin tim cho thấy sự hiện diện, chứ không phải là

cơ chế của tổn thương cơ tim Có nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác với NMCTlàm tăng nồng độ Troponin tim (hình 1.3) Do đó, bác sĩ lâm sàng cần phải nhậnthức được sự phổ rộng của các trạng thái bệnh có thể dẫn đến nồng độ cao củaTroponin tim và sự nhận định rõ ràng về sinh lý bệnh liên quan để chẩn đoánphân biệt có hiệu quả

Hình 1.3 Sơ đồ các nguyên nhân tăng Troponin tim [91]

Mô hình này (hình 3.1) cho thấy thực thể lâm sàng khác nhau như suythận, suy tim, rối loạn nhịp tim, tiến trình bệnh do tim hoặc không do tim cóthể được kết hợp với tổn thương cơ tim với cái chết tế bào được đánh dấu bằngcách tăng nồng độ Troponin tim Tuy nhiên, các tổ chức này cũng có thể đượckết hợp với NMCT trong trường hợp có bằng chứng lâm sàng của thiếu máucục bộ cơ tim cấp tính với sự gia tăng và/hoặc suy giảm của nồng độ Troponintim [91]

- Tăng nồng độ Troponin tim được khuyến cáo trong nhiều bệnh lý lâm

sàng ngoài tình trạng tắc nghẽn mạch vành do huyết khối [15] Trongứng dụng lâm sàng, tăng nồng độ Troponin tim trong các bệnh lý không

do HCMVC (bảng 1.3)

Bảng 1.3 Nồng độ Troponin tim được tăng lên trong các bệnh cảnh

lâm sàng không có HCMVC [15]

1 Viêm cơ tim / viêm màng ngoài tim

2 Suy tim sung huyết

14 Nhiễm khuẩn huyết…

15 Hạ huyết áp động mạch hệ thống (đặc biệt nếu kết hợp với arrythmiastim)

- Tăng nồng độ Troponin tim gồm 3 nhóm nguyên nhân chính:

+ Tăng nồng độ Troponin tim do phá hủy tế bào cơ tim có liên quanđến TMCT

+ Tăng nồng độ Troponin tim do phá hủy tế bào cơ tim không donguyên nhân thiếu máu

+ Do tổn thương tim do những nguyên nhân không xác định

1.3.4 Sinh lý bệnh của sự biến đổi nồng độ Troponin tim trong bệnh thận mạn

Nguyên nhân tăng nồng độ Troponin tim ở bệnh nhân suy thận mạn là dotổn thương cơ tim hoặc bệnh tim cấu trúc mạn tính Tăng nồng độ Troponin tim

ở bệnh nhân bệnh thận mạn sẽ giảm thời gian sống còn của bệnh nhân, tăngnguy cơ tử vong [12], [70] Trong một nghiên cứu ghi nhận 2464 bệnh nhânbệnh thận mạn, kết quả cho thấy tăng nồng độ Troponin tim có liên quan đếnnguy cơ bệnh lý tim mạch khiến bệnh thận mạn trầm trọng hơn ở đối tượng này[38]

Ở những bệnh nhân bệnh thận mạn, nồng độ các Troponin tim tăng trênmức bình thường có liên quan trực tiếp đến độ nặng của bệnh Nguyên nhânchính xác chưa được sáng tỏ Nhiều tác giả cho rằng có thể do tổn thương tếbào cơ tim dưới lâm sàng, các đáp ứng viêm trong suy thận và do quá tải thểtích mạn tính Ngoài ra, bệnh thạn mạn cũng có thể gây ra các ổ vi nhồi máu từ

đó làm tăng nồng độ Troponin tim Một số nghiên cứu ghi nhận tăng nồng độTroponin tim ở bệnh nhân bệnh thận mạn có giá trị tiên lượng trong tiến triểnbệnh và tử vong [12], [70] Vì vậy, khi tăng nồng độ Troponin tim ở bệnh nhânbệnh thận nên thực hiện lặp lại các xét nghiệm về nồng độ Troponin tim, quantrọng là nên theo dõi khuynh hướng tăng hay giảm nồng độ Troponin tim tim

để chẩn đoán phân biệt HCMVC để có hướng xử lý và điều trị đúng đắn.

tử vong tăng lên từ 2 đến 5 lần, với số bệnh nhân tăng nồng độ cTnT nhiều hơncTnI.

Trong nghiên cứu của Francesca (2002) [40], báo cáo nồng độ Troponintim trong huyết thanh ở bệnh nhân TNTCK là công cụ chẩn đoán khá tốt để xácđịnh đúng phì đại thất trái và loại trừ rối loạn chức năng thất trái thông qua chỉ

số phân suất tống máu thất trái (LVEF < 50%)

Sự hữu ích của nồng độ Troponin tim trong việc tiên lượng ở bệnh nhânSTMGĐC đang gây tranh cãi Để giải quyết sự không chắc chắn này về giá trịcủa nồng độ Troponin tim như một công cụ tiên lượng, Nadia (2005) [70] đãtiến hành một đánh giá có hệ thống trên 28 nghiên cứu từ năm 1999 đến năm

2004 bao gồm 3931 bệnh nhân để xác định các mối liên hệ giữa cTnI và cTnT

có nồng độ cao với tỉ lệ tử vong lâu dài ở những bệnh nhân STMGĐC không

có HCMVC Từ nghiên cứu này, đánh giá nồng độ cTnT (> 100 ng /L, trên hệthống Roche thế hệ 3) xác định một nhóm các bệnh nhân STMGĐC có nguy

cơ tử vong cao do tim mạch, mặc dù không có triệu chứng Những phát hiệnnày cho thấy rằng nồng độ cTnT là một công cụ phân tầng nguy cơ đầy hứahẹn và có thể giúp quyết định khung điều trị Tuy nhiên, việc giải thích nồng

độ cao của cTnI trên lâm sàng vẫn chưa rõ ràng, chủ yếu là do sự thiếu chuẩncủa xét nghiệm