Khảo sát một số yếu tố nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang sau chụp và can thiệp động mạch vành trên người cao tuổi tại viện tim thành phố hồ chí minh

Có trên 7% BN mắc BTDTCQ phải chạy thận nhân tạo tạm thời và một số diễn tiến đến bệnh Những YTNC làm tăng tỷ lệ BTDTCQ đã được chứng minh là suy giảmchức năng thận trước, đái tháo đường

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -TRẦN PHI QUỐC

KHẢO SÁT MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH THẬN DO THUỐC CẢN QUANG SAU CHỤP VÀ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH

TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI TẠI VIỆN TIM

LỜI CAM ĐOAN

ôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

Trần Phi Quốc

T

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Định nghĩa người cao tuổi 5

1.2 Định nghĩa bệnh thận do thuốc cản quang 5

1.2.1 Định nghĩa 5

1.2.2 Dịch tễ học 6

1.2.3 Thuốc cản quang trong tim mạch 7

1.2.4 Chụp động mạch vành 8

1.2.5 Sinh lý bệnh của BTDTCQ 11

1.2.6 Lâm sàng của bệnh thận do thuốc cản quang 14

1.2.7 Chẩn đoán phân biệt 15

1.3 Một số yếu tố nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang 15

1.3.1 Tuổi cao 15

1.3.2 Đái tháo đường 16

1.3.3 Có suy giảm chức năng thận trước 17

1.3.4 Thể tích thuốc cản quang trước trong thủ thuật 17

1.3.5 Thiếu máu 18

1.3.6 Suy tim 18

1.3.7 Thang điểm YTNC 19

1.4 Phòng ngừa bệnh thận do thuốc cản quang 21

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 26

1.5.1 Các nghiên cứu trong nước 26

1.5.2 Các nghiên cứu ngoài nước 27

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2 Đối tượng nghiên cứu 33

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 33

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 33

2.2.4 Cỡ mẫu 33

2.2.5 Các bước thực hiện 34

2.2.6 Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 36

2.2.7 Xử lý số liệu 40

2.2.8 Y đức 40

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu 41

3.1.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 41

3.1.2 Đặc điểm về tuổi, chỉ số BMI và dấu sinh hiệu 41

3.1.3 Đặc điểm về giới tính 43

3.1.4 Các chỉ số về cận lâm sàng và lâm sàng 43

3.1.4.1 Nồng độ creatinin máu trung bình của BN trước thủ thuật và sau thủ thuật 43

3.1.4.2 Tỷ lệ BN có creatinin máu trước thủ thuật > 1,5 mg/dl 44

3.1.4.3 Độ lọc cầu thận (clearance creatinine) của BN trước thủ thuật 44

3.1.4.4 Đặc điểm BN có ĐTĐ típ 2, tụt huyết áp quanh thủ thuật, thiếu máu theo phân loại của WHO (n = 262) 45

3.1.4.5 Tỷ lệ BN suy tim theo NYHA 46

3.1.4.6 Chức năng tâm thu thất trái 46

3.1.4.7 Thể tích thuốc CQ 47

3.1.4.8 Tỷ số Ciagrroa 47

3.1.4.9 Phân nhóm nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang theo thang điểm Mehran 47

3.2 Đặc điểm về bệnh thận do thuốc cản quang 48

3.2.1 Tỷ lệ bệnh thận do thuốc cản quang sau thực hiện thủ thuật 48

3.2.2 Một số đặc điểm ở các trường hợp bệnh thận do thuốc cản quang 49

3.3 Mối liên quan giữa các YTNC và BTDTC 50

3.3.1 Mối liên quan giữa nhóm tuổi và bệnh thận do thuốc cản quang 50

3.3.2 Mối liên quan giữa giới và bệnh thận do thuốc cản quang 50

3.3.3 Mối liên quan giữa đái tháo đường típ 2 và bệnh thận do thuốc cản quang 51 3.3.4 Mối liên quan giữa mức độ suy tim theo phân loại suy tim NYHA và bệnh thận do thuốc cản quang 51

3.3.5 Mối liên quan giữa giảm chức năng tâm thu thất trái (EF) và BTDTCQ 52

3.3.6 Mối liên quan giữa tụt huyết áp quanh thủ thuật và bệnh thận do thuốc cản quang 52

3.3.7 Mối liên quan giữa các YTNC tính theo thang điểm của Mehran và bệnh thận do thuốc cản quang (n = 262) khi chia 2 nhóm 53

3.3.8 Mối liên quan giữa độ lọc cầu thận và bệnh thận do thuốc cản quang 53

3.3.9 Mối liên quan giữa Creatinine máu trước thủ thuật > 1,5 mg/dl và bệnh thận do thuốc cản quang 54

3.3.10 Mối liên quan giữa quá thể tích thuốc cản quang và bệnh thận do thuốc cản quang 55

3.3.11 Mối liên quan giữa tỷ số Cigarroa và bệnh thận do thuốc cản quang 55

3.3.12 Mối liên quan giữa Hematocrit và bệnh thận do thuốc cản quang 56

3.3.13 Phân tích đa biến 57

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 58

4.1 Tỷ lệ bệnh thận do thuốc cản quang sau chụp có hoặc không kèm can thiệp ĐMV qua da ở người ≥ 60 tuổi tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh 58

4.2 Mối liên quan giữa các YTNC với bệnh thận do thuốc cản quang 59

4.3 Sự phối hợp các YTNC theo thang điểm của MEHRAN 73

4.4 Khảo sát 15 trường hợp BTDTCQ sau chụp và can thiệp ĐMV 75

4.5 Phân tích hồi quy đa biến 75

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 78

KẾT LUẬN 79

TIẾNG ANH

injury

dysfunction

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Trang

Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh BTDTCQ 13

DANH MỤC LƯU ĐỒ

TrangLưu đồ 1.1: Chiến lược tái tưới máu trong NMCT ST chênh lên (ACC/AHA2013) 10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 1.3: Mối liên hệ giữa thể tích thuốc cản quang và tỷ lệ bệnh thận do thuốc

cản quang trên những BN bệnh thận mạn 18

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ giới tính của đối tượng nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.3: Độ lọc cầu thận với 2 điểm cắt 60, 45 và 40 ml/ph/1,73m 2 da của BN trước thủ thuật (n = 262) 44

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ BN ĐTĐ, tụt huyết áp quanh thủ thuật, thiếu máu 45

Biểu đồ 3.5 : Tỷ lệ BN suy tim theo phân độ NYHA 46

Biểu đồ 3.6: Phân nhóm YTNC theo thang điểm Mehran(n = 262) 48

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ BTDTCQ sau chụp ± can thiệp mạch vành 48

Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ % của một số đặc điểm ở 15 trường hợp bệnh thận do thuốc cản quang…… 49

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Phân loại thuốc cản quang 8

Bảng 1.2: Thang điểm Bartholomew 19

Bảng 1.3: Thang điểm Mehran 20

Bảng 1.4: Phân tầng nguy cơ theo thang điểm Mehran 21

Bảng 2.1: Biến số về đặc điểm chung bệnh nhân 35

Bảng 3.1: Đặc điểm về phân nhóm nghiên cứu (n = 262) 41

Bảng 3.2: Đặc điểm về tuổi, chỉ số BMI và dấu sinh hiệu (n = 262) 41

Bảng 3.3: Nồng độ creatinine máu trung bình của 262 BN trước thủ thuật và sau thủ thuật…… 43

Bảng 3.4: Tỷ lệ BN có creatinin máu trước thủ thuật > 1,5 mg/dl (n = 262) 44

Bảng 3.5:Chức năng tâm thu thất trái (n = 262) 46

Bảng 3.6: Thể tích thuốc cản quang (n = 262) 47

Bảng 3.7: Tỷ số Ciagrroa 47

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa nhóm tuổi và BTDTCQ (n = 262) 50

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa giới và bệnh thận do thuốc cản quang (n = 262) 50

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa đái tháo đường típ 2 và bệnh thận do thuốc cản quang (n = 262)… 51

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa mức độ suy tim theo phân loại suy tim NYHA và bệnh thận do thuốc cản quang (n = 79) 51

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa giảm chức năng tâm thu thất trái (EF) và bệnh thận do thuốc cản quang (n = 262) 52

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa tụt huyết áp quanh thủ thuật và bệnh thận do thuốc cản quang (n = 262) 52

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa các YTNC tính theo thang điểm của Mehran và bệnh thận do thuốc cản quang (n = 262) 53

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa độ lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73m 2 da và bệnh thận do thuốc cản quang (n = 262) 53

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa ĐLCT < 45 ml/phút/1,73m 2 da và bệnh thận do thuốc cản quang (n = 262) 54

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa Creatinine máu trước thủ thuật > 1,5 mg/dl và bệnh thận do thuốc cản quang (n = 262) 54 Bảng 3.20: Mối liên quan giữa quá thể tích thuốc cản quang (theo định nghĩa của hiệp hội Canada) và bệnh thận do thuốc cản quang (n = 262) 55 Bảng 3.21: Mối liên quan giữa tỷ số Cigarroa và bệnh thận do thuốc cản quang (n = 262)……… 55 Bảng 3.22: Mối liên quan giữa Hematocrit và BTDTCQ (n = 262) 56 Bảng 3.23: Tổng hợp mối liên quan giữa BTDTCQ và các YTNC 56 Bảng 3.24: Giá trị phân tích hồi quy Logistis đa biến các biến số ĐTĐ2, thang điểm Merhan và tỷ số Cigarroa ≥ 5 liên quan đến nguy cơ mắc BTDTCQ 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay cùng với sự gia tăng về số lượng thủ thuật trong điều trị bệnh độngmạch vành (ĐMV) thì nhu cầu sử dụng thuốc cản quang (CQ) ngày càng nhiềuhơn Theo ghi nhận của tác giả Persson thì trong năm 2003 lượng thuốc CQ được

sử dụng trên toàn thế giới ước khoảng 80 triệu lít [111] Tuy nhiên, bên cạnh nhữnglợi ích to lớn mà phương pháp điều trị mang lại cho người bệnh thì việc dùng thuốc

CQ trong các thủ thuật chụp và can thiệp ĐMV này cũng có những nguy cơ nhấtđịnh Bệnh thận do thuốc CQ (BTDTCQ) chính là một trong những biến chứngquan trọng Tỷ lệ xảy ra biến chứng này rất thay đổi, phụ thuộc vào số yếu tố nguy

cơ (YTNC) trên bệnh nhân (BN) [12]

BTDTCQ là tình trạng suy thận cấp xảy ra sau dùng thuốc CQ trong lòngđộng mạch nhất là trong chẩn đoán và can thiệp ĐMV do phải sử dụng một lượnglớn thuốc CQ và BN trong tình trạng huyết động học không ổn định [28].BTDTCQ chính là nguyên nhân gây suy thận cấp mắc phải đứng hàng thứ 3 trong

phí điều trị, tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong 35% [28], [65], [73], [85] Có trên 7%

BN mắc BTDTCQ phải chạy thận nhân tạo tạm thời và một số diễn tiến đến bệnh

Những YTNC làm tăng tỷ lệ BTDTCQ đã được chứng minh là suy giảmchức năng thận trước, đái tháo đường (ĐTĐ), tuổi cao, suy tim nặng, dùng quáliều thuốc CQ quy định, thiếu máu, hạ huyết áp Một số yếu tố khác còn đang bàncãi nhiều như sử dụng thuốc gây độc thận cùng lúc với thuốc CQ, giới tính, cácbệnh lý đi kèm [28], [30], [52], [53], [85], [136]

Tỷ lệ mắc BTDTCQ ở người cao tuổi (NCT) theo nghiên cứu gần đây nhấtvào năm 2013 của tác giả Naikuan Fu là 15,7% và 9 YTNC của BTDTCQ ở NCT

theo kết quả nghiên cứu là: độ lọc cầu thận (ĐLCT) < 60 mL/phút/1,73 m2 da,ĐTĐ, phân suất tống máu (EF) < 45%, tuổi > 70, hạ huyết áp, nhồi máu cơ tim(NMCT), can thiệp mạch vành cấp cứu, thiếu máu và thể tích thuốc CQ sử dụng

> 200 ml [48]

Hiện có nhiều nhiên cứu về tổn thương thận do thuốc CQ sau chụp và canthiệp ĐMV tuy nhiên đối với NCT thì đây vẫn là một vấn đề còn nhiều tranh cãi

và ít đề tài nghiên cứu được thực hiện nhằm tối ưu hóa việc tiếp cận và điều trị

BTDTCQ ở NCT Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát một số

yếu tố nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang sau chụp và can thiệp động mạch vành trên người cao tuổi tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát

Khảo sát một số yếu tố nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang sau chụpmạch vành, có hoặc không kèm can thiệp mạch vành trên người cao tuổi tại ViệnTim thành phố Hồ Chí Minh

Mục tiêu chuyên biệt

Xác định tỷ lệ bệnh nhân trên 60 tuổi mắc bệnh thận do thuốc cản quangsau khi thực hiện chụp mạch vành, có hoặc không kèm can thiệp mạch vành

Xác định mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ (tuổi, giới, thiếu máu, đáitháo đường, bệnh thận mạn, suy tim, tụt huyết áp, số lượng thuốc cản quang) vớibệnh thận do thuốc cản quang

CHƯƠNG I TỔNG QUAN Y VĂN

Theo thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO), bệnh tim mạch lànguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới, ước tính có 17,3 triệu người tửvong do tim mạch vào năm 2008, trong đó có 7,3 triệu người tử vong do bệnhmạch vành WHO dự đoán số lượng tử vong do bệnh tim mạch có thể tăng lên đến

23 triệu người vào năm 2030 Bệnh mạch vành gây tốn kém rất nhiều trong việcchăm sóc, điều trị và dự phòng Bên cạnh đó với sự phát triển khoa học kỹ thuậtcông nghệ nhằm nâng cao chất lượng điều trị cũng như chất lượng sống thì sốlượng các thủ thuật chụp và can thiệp ĐMV cũng tăng lên Tại Mỹ, từ năm 1987đến 2004 số lượng thủ thuật tăng lên 326% Tại Mỹ hàng năm ước tính có khoảng658,000 người can thiệp ĐMV [135]

Werner Frossman (năm 1929), một phẫu thuật viên người Đức dùng ốngthông urethal để đưa vào tĩnh mạch nền tay trái của mình đã mở đầu cho mộtphương pháp mới trong tim mạch là thăm dò huyết động Từ những bước ngoặtcủa Cournand và cộng sự giới thiệu kỹ thuật thông tim vào năm 1950 và sau đó,Mason Sones (năm 1958) là người đầu tiên chụp ĐMV chọn lọc mà không thấybiến chứng nào Đến cuối năm 1973, Gruntzig lần đầu tiên đã nong thành côngđộng mạch đùi nông bằng bóng và cũng chính ông là người đầu tiên thực hiệnthành công thủ thuật can thiệp ĐMV trên người vào tháng 12 năm 1977, đã mở ramột hướng điều trị mới cho BN bị bệnh ĐMV như ngày nay [8]

1.1 Định nghĩa người cao tuổi

Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật thì dân số ngày càng gia tăng và

có khuynh hướng già hoá Theo dự đoán, vào năm 2030, 1/5 dân số Mỹ sẽ từ 65tuổi trở lên và dân số từ 85 tuổi trở lên đang phát triển với tỷ lệ gấp 3 lần tỷ lệ tăngcủa dân số từ 65 tuổi trở lên NCT được định nghĩa theo WHO là ≥ 60 tuổi và theocác tác giả Hoa Kỳ là ≥ 65 tuổi Trong Y học Lão khoa phân chia NCT khi từ 60

- 74 tuổi (young old), còn từ 75 - 84 là tuổi cao hơn (old - old) và gọi là rất caotuổi khi > 85 tuổi (very old) [9]

Tại Việt Nam, điều 2 của Luật NCT do Quốc Hội thông qua ngày 23 tháng

11 năm 2009 đã nêu rõ: ‘‘NCT được quy định trong luật này là công dân nướcViệt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên” Luật NCT đã quy định trách nhiệm của các cơquan tổ chức, gia đình và các cá nhân trong chăm sóc, bảo vệ quyền lợi và lợi íchhợp pháp của NCT Việt Nam [1]

1.2 Định nghĩa bệnh thận do thuốc cản quang

1.2.1 Định nghĩa

Theo định nghĩa, BTDTCQ là tình trạng suy giảm chức năng thận đột ngộtsau dùng thuốc CQ được biểu hiện, trong trường hợp điển hình, bởi tăng nồng độ

và trở về giá trị nền khoảng 7 - 1 0 ngày [134] Trong hầu hết các trường hợp, tăngnồng độ creatinine huyết thanh được biểu hiện bằng tăng giá trị tuyệt đối (0,5 - 1,0mg/dL hay 44,2 - 88,4 µmol/L) hoặc tăng giá trị tương đối (tăng 25% hoặc 50%

Trong thử nghiệm lâm sàng, định nghĩa BTDTCQ phổ biến nhất thường sử

trong 48 giờ dùng thuốc CQ [26], [53]

Bartorelli định nghĩa BTDTCQ khi nồng độ creatinin huyết tương ≥ 0,5mg/dl hoặc tăng trên ≥ 25% so với giá trị nền sau 48 - 72 giờ sau khi đưa thuốc

CQ vào mạch máu [27] Dựa vào định nghĩa này thì ước tính có khoảng dưới 3%BTDTCQ ở dân số chung, nhưng cũng có thể tăng lên rất cao đến 50% ở những

Năm 1997, trong một nghiên cứu tại bệnh viện William Beaumont trong số

1826 BN được điều trị với can thiệp ĐMV qua da thì BTDTCQ xảy ra trong 14(5%) trường hợp với tỷ lệ cần phải lọc thận là 0,3% Hai nghiên cứu lớn nhất ở7.586 và 8.628 BN sau can thiệp ĐMV với sử dụng định nghĩa BTDTCQ khácnhau đã cho tỷ lệ BTDTCQ là 3,3% và 16,5% [92], [114]

Tại Việt Nam, gần đây có một số nghiên cứu về BTDTCQ đã được thựchiện và công bố kết quả cho thấy thực tế lâm sàng đang diễn ra tại các đơn vị cóthực hiện kỹ thuật chụp và can thiệp mạch vành Nghiên cứu của tác giả NguyễnHữu Bi khảo sát trên 100 BN chụp và can thiệp ĐMV tại Bệnh viện 115 có dự

phòng trước bằng acetylcysteine với cho thấy tỷ lệ mắc BTDTCQ là 9% [6].

Nghiên cứu của tác giả Trương Thị Ngọc Quyên với 90 BN lớn tuổi chụp và hoặccan thiệp ĐMV tại Bệnh viện Thống Nhất thấy 10% mắc BTDTCQ [12] Vànghiên cứu gần đây nhất của tác giả Lý Ánh Loan ghi nhận tỷ lệ mắc BTDTCQ là6% ở 201 BN chụp và hoặc can thiệp ĐMV tại Bệnh viện Chợ Rẫy [5].

1.2.3 Thuốc cản quang trong tim mạch

Trước năm 1960, thuốc CQ đầu tiên được sử dụng để chẩn đoán hình ảnhđều là monomer ion hóa với nhóm carboxyl có chứa iode được gắn vào vòngbenzen tại vị trí carbon Thuốc CQ này có áp lực thẩm thấu (ALTT) cao tronghuyết tương, từ 1500 - 1800 mOsm/kg, ALTT của thuốc CQ cao phụ thuộc vàokích thước của phân tử thuốc CQ và số phần tử thẩm thấu có trong dung dịch [34]

Thuốc CQ được chia ra 3 loại: ALTT cao, ALTT thấp và ALTT bình thường[38]:

Loại ALTT cao: ionic, monomer, ALTT > 1500 mOsm/kg, tỷ lệ số lượngnguyên tử iodine / phân tử = 3 / 2, bao gồm: Diatrizoate (Hypaque, Angiovist),Iothalmate (Conray), Metrizoate (Isopaque)

Loại ALTT thấp: nonionic monomeric và ionic dimeric, ALTT 600 -1000mOsm/kg, tỷ lệ số lượng nguyên tử iodine / phân tử = 3 / 1, bao gồm: Ioversol(Optiray), Iohexol (Omnipaque), Iopamidol (Isovue), Ioxilan (Oxilan), Ioxaglate(Hexabrix)

Loại áp lực thẩm thấu bình thường: nonionic dimeric, ALTT 290 - 300mOsm/kg, tỷ lệ số lượng nguyên tử iodine / phân tử = 6 / 1 Bao gồm: Iodixanol(Visipaque)

Bảng 1.1: Phân loại thuốc cản quang

Thấp (600 - 1000)

Đồng ALTT (290 - 300)

Tên biệt dược Diatrizoate Ioxaglate

IohexolIopamidolIoversol

Iodixanol

Tên thương mại Angiovist Hexabrix Omnipaqueoptiray Visipaque

Từ khi thuốc CQ ALTT thấp ra đời đã được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng

do làm giảm được những tác dụng phụ so với thuốc CQ ALTT cao, đặc biệt đốivới những BN có tăng creatinin trước thủ thuật Tuy nhiên đã có rất nhiều nghiêncứu không chứng minh được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giảm BTDTCQgiữa nhóm sử dụng thuốc CQ ALTT thấp và cao [129]

Cho đến khi Rudnick [115] và cộng sự thực hiện một nghiên cứu tiền cứungẫu nhiên đã cho thấy được hiệu quả giảm BTDTCQ trên nhóm BN bị tổn thươngthận trước thủ thuật và nhóm BNĐTĐ khi sử dụng thuốc CQ ALTT thấp, sau đómột phân tích tổng hợp 25 thử nghiệm của Barrett và Carlisle đã cho thấy đượckhả năng làm giảm BTDTCQ ở nhóm BN sử dụng thuốc CQ ALTT thấp thấp hơnloại thuốc CQ ALTT cao, OR = 0,61 (95% CI, 0,36 - 0,68) [25]

1.2.4 Chụp động mạch vành

Mặc dù ở nhiều quốc gia phát triển đã có những kế hoạch phòng chống rấttích cực và bệnh ĐMV đã được kiềm chế đáng kể từ hơn 30 năm qua Tuy nhiên,

do tuổi tác, dân số và tỷ lệ mới mắc nên tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do bệnh ĐMV

là một trong các bệnh lý chiếm vị trí hàng đầu trong mô hình bệnh tật [86]

Đối với các quốc gia đang phát triển trong đó có Việt Nam, bệnh ĐMV đang

có xu hướng gia tăng nhanh chóng và gây nhiều thay đổi trong mô hình bệnh tậtchung Thực tế này dự báo nếu các nước đang phát triển không tăng cường côngtác dự phòng, điều trị thì bệnh này sẽ gây tử vong ngày càng nhiều, làm ảnh hưởngkhông nhỏ đến đến sức khỏe người dân và lên sự phát triển kinh tế xã hội

1.2.4.1 Chiến lược tái tưới máu trong NMCT ST chênh lên (ACC/AHA 2013)

Lưu đồ 1.1: Chiến lược tái tưới máu trong NMCT ST chênh lên (ACC/AHA 2013)

(những mũi tên và những khung đậm là những chiến lược thích sử dụng hơn)

NMCT cấp ST chênh lên ứng cử viên cho điều trị tái tưới máu

Bệnh viện có khả năng can thiệp mạch

vành

Bệnh viện không có khả năng can

thiệp mạch vành

-Can thiệp mạch vành tiên phát

-Thời gian tiếp xúc y tế đầu tiên

-Dùng tiêu sợi huyết trong vòng 30 phút đến

-Thời gian tiếp xúc y

tế đầu tiên đến dụng

cụ >120 phút (Loại I, chứng cứ B)

Chụp mạch vành chẩn đoán

Can thiệp mạch vành khẩn đối với bệnh nhân thất bại với tiêu sợi huyết hay tái tắc nghẽn.

(loại IIa, chứng cứ B)

Chụp mạch vành và tái tưới máu trong vòng 3-

24 giờ cho những bệnh nhân khác như là một phần của chiến lược tái xâm nhập

(Loại IIa, chứng cứ B)

Chỉ điều trị nội khoa Can thiệp mạch vành Phẫu thuật bắc cầu mạch vành

1.2.4.2 Chụp động mạch vành có thể can thiệp mạch vành qua da trong NMCTkhông ST chênh lên [59]

Thời điểm CMV và can thiệp qua da tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của

BN Theo hướng dẫn Hội Tim mạch Châu Âu 2011 [59], có 4 thời hạn cho việcCMV có thể can thiệp qua da như sau:

- CMV có thể can thiệp qua da khẩn trong 2 giờ đầu dành cho những BNcó: đau ngực kháng trị, đau ngực tái phát dù đã điều trị nội khoa tích cực kèm STchênh xuống 2 mm, biểu hiện lâm sàng suy tim hoặc rối loạn huyết động hoặc rốiloạn nhịp nguy hiểm (Loại I, mức chứng cứ C)

- CMV có thể can thiệp qua da sớm trong 24 giờ đầu dành cho những BNcó: tăng hay giảm có ý nghĩa troponin, thay đổi động học của ST hay sóng T, điểmGRACE > 140 (Loại I, mức chứng cứ A)

- CMV có thể can thiệp qua da trong 72 giờ đầu dành cho BN có ít nhất một

rối loạn chức năng thất trái (EF ≤ 40%), đau thắt ngực sớm sau NMCT cấp mớican thiệp mạch vành qua da, đã từng mổ bắc cầu mạch vành, điểm GRACE 109 -140

- Điều trị nội khoa là chính dành cho những BN không nằm trong các tìnhhuống trên Những BN này nên được điều trị nội khoa tối ưu và cho làm nghiệmpháp gắng sức trước khi xuất viện Tùy theo kết quả của nghiệm pháp gằng sức

BN có thể được CMV theo chương trình

1.2.5 Sinh lý bệnh của BTDTCQ [27], [51]

Mặc dù cơ chế BTDTCQ chưa được biết rõ hết, nhưng cũng có những bằngchứng cho thấy sự tác động gây độc trực tiếp lên tế bào biểu mô ống thận và thiếumáu cục bộ tại thận đóng vai trò chính trong sinh lý bệnh

Thuốc CQ gây ảnh hưởng độc trực tiếp lên tế bào ống thận gần và phần vỏtrong của thận Tổn thương màng tế bào do làm tăng cao các gốc oxi tự do và cáclipidperoxid.

Tình trạng thiếu máu cục bộ tại thận do thuốc CQ là kết quả của tăng lượngmáu ở vùng vỏ thận đồng thời giảm lượng máu đến vùng tủy ngoài Trong đó phầnsâu hơn của tủy ngoài rất dễ bị tổn thương khi bị thiếu máu cục bộ, bởi vì áp suấtphần oxy ở vùng này tương đối thấp, trong khi đó nhu cầu cho hoạt động chuyểnhóa lại cao

Sự giảm oxy vùng tủy thận và thiếu máu cục bộ có thể lý giải bởi hai cơchế: Một là, thuốc CQ gây ra tình trạng co mạch và có sự gia tăng các chất trunggian gây co mạch (adenosin, vasopressin, angiotensin II, dopamin, endothelin) vàgiảm các chất gây giãn mạch (nitric oxid, prostagladins) Hai là, thuốc CQ làmgiảm gián tiếp dòng máu đến thận do tình trạng kết dính hồng cầu

Một lượng lớn nước tiểu rất cần thiết để loại bỏ những thuốc CQ ALTT cao.Khi tiếp xúc với chất CQ ALTT cao sẽ làm tổn thương về mặt mô học cũng nhưhình thái học của tế bào ống thận gần

Sự ra đời của thuốc CQ ALTT thấp đã đóng góp một phần quan trọng trongtiến trình nghiên cứu về BTDTCQ Có sự liên quan ALTT của thuốc CQ và gâyđộc thận khi ALTT > 800 mosmol/kg Bởi vì khi ALTT của thuốc CQ cao làm tếbào bình thường co nhỏ lại, tăng tổn thương tế bào [119] Bên cạnh đó độ đậm đặccủa thuốc CQ cũng góp phần làm giảm tốc độ di chuyển dịch trong ống thận, làmtăng áp lực trong ống thận dẫn đến giảm lọc nước tiểu [75]

Các nghiên cứu về thuốc CQ và các biến chứng của BTDTCQ ngày càngđược các nhà lâm sàng quan tâm và nhìn nhận trên thực tế Ngày nay, chụp và canthiệp mạch vành trở thành một lĩnh vực đang ngày càng được quan tâm và pháttriển Do đó, hiểu rõ về thuốc CQ và giảm thiểu biến chứng do thuốc CQ gây ra

cho BN ngày càng quan trọng BTDTCQ là nguyên nhân phổ biến thứ 3 dẫn đếntổn thương thận cấp trong bệnh viện và chiếm 10% nguyên nhân dẫn đến các bệnhthận nói chung Nguy cơ ngắn hạn của BTDTCQ thường liên quan đến tăngcreatinin huyết thanh thoáng qua dẫn đến các biến chứng tổn thương thận cấp,nhiễm toan chuyển hóa, tăng Kali máu hay vô niệu cần phải chạy thận nhân tạo.

THUỐC CẢN QUANG

Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh BTDTCQ [26]

1.2.6 Lâm sàng của bệnh thận do thuốc cản quang

Bệnh cảnh lâm sàng BTDTCQ là tình trạng suy thận cấp không thiểu niệuhoặc thiểu niệu [27], [85]

Thể suy thận cấp không thiểu niệu: không có triệu chứng lâm sàng Là tìnhtrạng suy giảm chức năng thận tạm thời [17], [72] Nồng độ creatinine máu bắtđầu tăng trong vòng 24 giờ sau dùng thuốc CQ, đỉnh cao vào ngày thứ 3 - ngàythứ 5 và trở về giá trị nên trong vòng 10 - 15 ngày [42] Thể này thường gặp vàkhởi đầu với phân suất bài tiết natri thấp [42]

Thể suy thận cấp thiểu niệu: lưu lượng nước tiểu giảm < 500 ml/24 giờ,

thuốc CQ đã dùng còn tồn tại 2 - 5 ngày, đỉnh cao của creatinin máu vào ngày thứ

5 - ngày thứ 10 và trở về bình thường trong vòng 2 - 3 tuần Một số ít BN nồng độcreatinine máu tiếp tục tăng, nước tiểu tiếp tục giảm cần phải chạy thận nhân tạo

Tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong tăng cao hơn so với nhóm suy thận cấp không thiểuniệu [17], [72]

Ở nhóm BN có nguy cơ cao, cần phải kiểm creatinine máu mỗi ngày, trong

5 ngày Nếu creatinine máu tăng, theo dõi sát chức năng thận cho đến khi về bìnhthường Theo dõi điện giải, cân nặng và lượng nước xuất, nhập mỗi ngày để điềuchỉnh thăng bằng nước, điện giải, kiềm toan nếu có rối loạn [72]

Biến chứng cấp cứu gồm: phù phổi cấp, nhiểm trùng và tăng kali máu Quátải dịch điều trị bằng lợi tiểu, chạy thận hoặc thẩm phân phúc mạc Nhiễm trùngphải được điều trị nhanh chóng, tránh dùng kháng sinh độc thận Tăng kali máuđiều trị bằng insuline pha dextrose truyền tĩnh mạch nếu kali > 6,5 mmol/L hoặctiết chế nghiêm ngặt và dùng resin gắn kết kali nếu < 6,5 mmol/L Tăng phosphatmáu có thể điều trị bằng calcium carbonate Toan chuyển hóa dùng natribicarbonate uống Nhiều trường hợp nặng cần phải chạy thận nhân tạo tạm thời,một số ít phải chạy thận nhân tạo định kỳ hoặc ghép thận Chỉ định chạy thận khi

có hội chứng urê huyết cao và biến chứng viêm màng ngoài tim, tăng kali máukhông kiểm soát được bằng điều trị nội khoa, phù phổi cấp hoặc toan máu trầmtrọng Khuyến cáo chạy thận nhân tạo dự phòng nếu urê máu > 35,7 – 53,5 mmol/Lhoặc creatinine huyết thanh > 8 – 10 mg% [72].

1.2.7 Chẩn đoán phân biệt [103]

Tắc mạch do mảng xơ vữa động mạch gây suy thận: sau 7 ngày creatininemới bắt đầu tăng, đỉnh cao vào ngày 7 - ngày 10, khả năng hồi phục kém

Suy thận do thiếu máu cục bộ: creatinin thường tăng từ từ và xuất hiện muộnvào ngày 7 - ngày 10

Suy thận cấp do nguyên nhân trước thận, thuốc…

1.3 Một số yếu tố nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang

1.3.1 Tuổi cao

Theo WHO và Hội Lão khoa khái niệm NCT khi ≥ 60 tuổi Người ta nhậnthấy có một số thay đổi chức năng sinh lý và cấu trúc tim mạch xảy ra trên NCTbao gồm: huyết áp, độ dày lớp nội trung mạc, độ cứng động mạch, vận tốc sóngmạch, chức năng nội mạc, bên cạnh đó ĐLCT cũng giảm theo tuổi [9]

Tuổi là một YTNC không thay đổi được trong bệnh mạch vành và cũng làmột YTNC cho BTDTCQ, một số tác giả cho rằng có nhiều yếu tố như: ĐLCTgiảm theo tuổi, rối loạn chức năng của ống thận, mạch máu của người lớn tuổi cónhiều vôi hóa, ngoằn ngoèo, bệnh nhiều nhánh mạch vành nên sử dụng lượng lớnthuốc CQ trong lúc thực hiện thủ thuật Bên cạnh đó, còn có một số bệnh lý nộikhoa kết hợp như suy tim, bệnh thận mạn… Một số nghiên cứu cho thấy BN trên

70 - 75 tuổi là yếu tố tiên đoán độc lập BTDTCQ [91], [121]

Trong nghiên cứu của Ando và cộng sự thực hiện trên 481 BN NMCT đượccan thiệp ĐMV thì đều dựa vào các yếu tố như tuổi, ĐLCT, chức năng tâm thuthất trái để tiên đoán BTDTCQ Kết quả nhóm của ông ghi nhận có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê giữa nhóm BTDTCQ có tuổi trung bình là 73 ± 10 tuổi caohơn so với nhóm không bị BTDTCQ có tuổi trung bình là 61 ± 12 tuổi, với p <0,001 [18].

Theo tác giả Mehran và cộng sự thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên trên 5.571

BN sau can thiệp ĐMV, tuổi trung bình trong nghiên cứu là 63,8 ± 11,2 tuổi, tỷ lệ

BN > 75 tuổi chiếm 17,1% Nhóm của ông nhận thấy tuổi > 75 tuổi làm gia tăng

tỷ lệ BTDTCQ lên 1,9 lần, với p < 0,0001 [91]

1.3.2 Đái tháo đường

Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng ĐTĐ là YTNC độc lập với BTDTCQ.Bên cạnh đó ĐTĐ cũng là YTNC của tổn thương thận trước khi thủ thuật.BTDTCQ xảy ra trên BNĐTĐ thay đổi tùy theo nghiên cứu 5,7% - 29,4% Tìnhhình bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng ở các nước trên thế giới, bệnh ĐTĐ cũng làYTNC của bệnh lý về mạch máu nên cũng làm tăng khả năng tiếp xúc với thuốc

CQ khi thực hiện thủ thuật

Ở một nghiên cứu khác của tác giả Dangas và cộng sự thực hiện trên 7.320

BN can thiệp ĐMV có bệnh thận mạn tính, huyết động không ổn định, kết quả của

những BNĐTĐ có tỷ lệ BTDTCQ sau thủ thuật cao hơn so với nhóm những BNkhông có ĐTĐ (52% so với 36%) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, p <

đó những BNĐTĐ thường kèm một số vấn đề khác như tăng huyết áp, rối loạnlipid máu, hội chứng chuyển hóa, bệnh thận mạn [131].

1.3.3 Có suy giảm chức năng thận trước

Suy giảm chức năng thận trước là yếu tố tiên lượng độc lập, quan trọng nhất

và nó liên quan trực tiếp đến tỷ lệ mắc BTDTCQ [60], [57], [127] BTDTCQ <2% ở dân số chung có chức năng thận bình thường nhưng > 20% ở BN có suygiảm chức năng (SGCN) thận trước [27] SGCN thận trước được định nghĩa khicreatinin máu trước khi làm thủ thuật (creatinin máu nền) > 1,5 mg% hoặc độ

30 - 40% và tỷ lệ suy thận cấp phải chạy thận nhân tạo là 2 - 4% [89]

Davidson và cộng sự nghiên cứu 1.144 BN sau can thiệp ĐMV, tỷ lệ mắcBTDTCQ tăng cao ở BN có creatinin máu nền > 2 mg% [40] Moore và cộng sựnghiên cứu ở BN can thiệp ĐMV có creatinin máu nền < l,5 mg%, có tỷ lệ mắcBTDTCQ là 2% và lên đến 20% ở BN có creatinin máu nền > 2,5 mg% [97].Gruberg và cộng sự nghiên cứu 439 BN có creatinin máu nền 1,8 mg%, có tỷ lệmắc BTDTGQ là 37%, trong đó 19% BN cần phải chạy thận nhân tạo, 14,9% BN

tử vong trong bệnh viện, còn BN không có SGCN thận trước tỷ lệ mắc BTDTCQ

là 4,9% Tỷ lệ tử vong trong một năm ở nhóm BN chạy thận nhân tạo là 45,2%

[56] Peter A, Mc Cullough (2008) nghiên cứu ở 7.500 BN sau can thiệp ĐMV,

thấy tỷ lệ BTDTCQ là 22,4% ở BN có creatinine máu nền từ 2 - 2,9 mg%, cao hơn

BN có creatinin máu nền < 2 mg% [90]

1.3.4 Thể tích thuốc cản quang trước trong thủ thuật

Một số nghiên cứu đã cho thấy mối liên quan giữa số lượng thuốc CQ được

sử dụng và BTDTCQ McCullough và cộng sự nhận thấy tỷ lệ BTDTCQ sẽ thấpnhất khi sử dụng dưới 100ml hoặc dưới 5 ml/kg/Creatinin trong thủ thuật Kane

và cộng sự chứng minh được tỷ lệ BTDTCQ tăng đáng kể khi gia tăng lượng thuốc

CQ ở những BN bệnh thận mạn và nguy cơ BTDTCQ tăng gấp đôi cho mỗi 20mlthuốc CQ được tiêm vào [67]

Cigarroa và cộng sự đã giới thiệu một công thức ước lượng mức giới hạnthuốc CQ dựa vào cân nặng của BN và creatinin máu (mg%), liều tối đa cho phép

nữ [115] Theo Yoga Yuniadi và Ningrum, thiếu máu được định nghĩa khi

dùng thuốc CQ can thiệp ĐMV, thấy cứ Hct giảm 3% so với giá trị nền thì tỷ lệmắc BTDTCQ tăng có ý nghĩa, 11% ở BN không có bệnh thận mạn và 23% ở BN

có bệnh thận mạn [106] Dangas và cộng sự nghiên cứu, giá trị Hct nền là yếu tốtiên lượng của BTDTCQ ở BN có bệnh thận mạn, p < 0,001 [39]

làm cung lượng tim thấp, giảm thể tích tuần hoàn, tăng hoạt hóa hệ thần kinh thểdịch gây co mạch và giảm nitric - oxide liên quan đến dãn mạch thận là giảm oxyvùng tủy thận, từ đó dẫn đến chức năng thận suy giảm theo [39] Suy tim làm cunglượng tim thấp nên giảm tưới máu đến thận và giảm ĐLCT dễ dẫn đến BTDTCQ[110].

1.3.7 Thang điểm YTNC

Đã có một số nghiên cứu đưa ra thang điểm đánh giá nguy cơ BTDTCQ, tỷ

lệ bệnh cũng thay đổi tùy theo định nghĩa khác nhau về BTDTCQ

Thang điểm Bartholomew [26]:

Tác giả Bartholomew và cộng sự đã đưa ra một thang điểm của một sốYTNC BTDTCQ, khảo sát một số YTNC sau:

Bảng 1.2: Thang điểm Bartholomew

YẾU TỐ NGUY CƠ BTDTCQ

Clcr < 60 ml/p 5 (3,6 - 6,9) < 0,0001 2

Can thiệp khẩn, cấp cứu 4,4 (2,9 - 6,5) < 0,0001 2

Đái tháo đường 3,1 (2,3 - 4,2) < 0,0001 1

Thang điểm được chia thành 4 nhóm: 0 - 4; 5 - 6; 7 - 8 và 9 – 11 điểm.Điểm số ≤ 1, không có BN nào bị BTDTCQ Tổng điểm ≥ 9 điểm 26% bịBTDTCQ (p < 0,0001).

Thang điểm Mehran [91]

Theo Mehran và cộng sự khảo sát các YTNC bao gồm: tuổi > 75, ĐTĐ, suytim, huyết áp thấp, có sử dụng bóng đối xung động mạch chủ, thiếu máu, creatinin

được sử dụng Dựa trên kết quả tổng hợp điểm số YTNC, nếu ≤ 5 là nguy cơ thấp,nếu ≥ 16 là nguy cơ cao BTDTCQ Trong nghiên cứu này tác giả định nghĩaBTDTCQ là creatinin huyết tương ≥ 25% hoặc ≥ 0,5 mg/dl 48 giờ sau thủ thuậtvới tỷ lệ là 13,1%

Bảng 1.3: Thang điểm Mehran

Bảng 1.4: Phân tầng nguy cơ theo thang điểm Mehran

Tổng điểm Nguy cơ BTDTCQ Nguy cơ lọc thận

1.4.2 Natri Clorua

Truyền dịch đầy đủ là yếu tố quan trọng trong phòng ngừa BTDTCQ, mặc

dù chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nào giữa việc truyền dịch vàkhông truyền dịch

Cơ chế truyền dịch đầy đủ có thể do làm giảm hoạt động của hệ renin angiotensin - aldosterone cùng với gia tăng đào thải natri ở thận, pha loãng thuốc

-CQ, làm giảm co mạch vùng vỏ thận và giảm tắc nghẽn ống thận, cũng có thể dotác dụng của Nitric Oxide [38]

1.4.3 Natri Bicarbonate (NaHCO3)

NaHCO3 trong Dextrose với tốc độ 3 ml/kg/h trước thủ thuật và sau đó 1 ml/kg/htrong 6 giờ sau thủ thuật) hiệu quả hơn truyền dung dịch normal saline Cơ chế

làm giảm tổn thương ống thận và được cho là có khả năng loại bỏ một số sản phẩmchuyển hóa, cũng làm tăng lưu lượng nước tiểu (một số lượng lớn clo trong normalsalin đẳng trương cũng có thể gây co mạch thận) [66]

làm giảm tỷ lệ BTDTCQ so với nhóm chứng (12 thử nghiệm, 1.652 BN) Không

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về: tỷ lệ BN cần lọc thận (p = 0,2), tỷ lệ tửvong trong bệnh viện (p = 0,3), không có sự khác biệt có ý nghĩa về làm nặng lêntình trạng suy tim của BN (p = 0,7) [105]

Theo Ban An Toàn Thuốc CQ của Châu Âu khuyến cáo việc truyền dịchtrước thủ thuật ở class I, mức chứng cứ C [125]

Normal salin truyền tĩnh mạch 1 - 1,5 ml/kg/h, ít nhất 6 giờ trước và sau thủthuật

Natri bicarbonate 3 ml/kg/h truyền tĩnh mạch 1 giờ trước thủ thuật, sau đó

1 ml/kg/h trong 6 giờ sau thủ thuật

1.4.4 Dextrose

Clavijo và cộng sự thực hiện một nghiên cứu hồi cứu nhận thấy rằng truyềnnhanh dextrose 5% vào động mạch đùi (1 lít dịch truyền > 5 phút trước thủ thuật)hiệu quả giảm BTDTCQ ở nhóm BN nguy cơ cao Clcr < 60 ml/ph, p = 0,03 [34].1.4.5 Thuốc đối kháng thụ thể Endothelin

Một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm đánh giá khả năng thayđổi nồng độ creatinin huyết tương 48 giờ sau thủ thuật CMV trên 158 BN có bệnhthận mạn với creatinin > 2 mg/dl Wang và cộng sự nhận thấy nồng độ creatininhuyết tương tăng cao hơn ở nhóm sử dụng thuốc đối kháng endothelin so vớiplacebo Tỷ lệ BTDTCQ cũng cao hơn có ý nghĩa ở nhóm dùng thuốc đối khángthụ thể endothelin (57% so với 29%, placebo, p = 0,002) Kết quả không mongmuốn này có thể được giải thích do đối kháng thụ thể endothelin không chọn lọctrên receptor ET a và ET b, trong đó ET b có tác dụng gây giãn mạch, khi bị ứcchế không chọn lọc sẽ gây co mạch [133].

1.4.6 Thuốc chẹn kênh Canxi [27]

Verapamin, diltiazem và amlodipine có khả năng làm giảm tình trạng comạch thận do thuốc CQ và làm giảm BTDTCQ trên chuột

Một nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng trên 35 BN bệnh thận mạn đượcuống nitrendipine 20 mg/ngày x 3 ngày.Tác giả nhận thấy có hiệu quả ngăn chặngiảm mức lọc cầu thận Tuy nhiên một nghiên cứu khác lại không cho thấy hiệuquả phòng ngừa BTDTCQ khi sử dụng amlodipine, felodipine Cần chú ý một sốtác dụng phụ của thuốc gây ra như hạ huyết áp làm giảm tưới máu thận, cho nênhiện tại thuốc đối kháng canci vẫn chưa được khuyến cáo trong phòng ngừabệnhthận do thuốc CQ

1.4.7 Đối kháng Adenosin [24]

Thuốc CQ kích thích thận tiết ra adenosin và được gắn với các thụ thể tạithận gây co tiểu động mạch vào cầu thận, làm giảm tưới máu thận.Trên động vậtthí nghiệm, tình trạng co mạch có thể cải thiện hơn khi sử dụng thyophyllin Đã

có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả của thyophyllin làm giảm tỷ lệ BTDTCQtrên người, do mẫu nghiên cứu còn nhỏ nên cần có những nghiên cứu tiếp theo đểđánh giá thời gian và liều lượng thuốc, cũng như tác dụng phụ của thuốc

1.4.8 Dopamin [14], [49]

Với giả thuyết dopamin liều thấp có khả năng làm giãn mạch thận, làm tăngtưới máu thận Một nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi có nhóm chứng trên 66 BNbệnh thân mạn có kèm hoặc không ĐTĐ được CMV Tác giả nhận thấy không cólợi trong việc bảo vệ thận do thuốc CQ trên những BN này

1.4.9 Thuốc ức chế men chuyển

Vai trò của thuốc ức chế men chuyển trong phòng ngừa BTDTCQ vẫn cònbàn cãi Tình trạng thiếu máu vùng tủy do thuốc CQ có thể do vai trò của hệ renin– angiotensin - aldosterone Gupta và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên

mù đôi trên 71 BNĐTĐ Ông nhận thấy thuốc ức chế men chuyển, captopril cókhả năng bảo vệ thận do thuốc CQ trên những BNĐTĐ [58]

1.4.10 N Acetylcysteine

Tepel và cộng sự nhận thấy khi uống 600 mg NAC 2 lần/ ngày kèm vớitruyền dịch tối ưu trước và sau khi tiếp xúc với thuốc CQ sẽ có hiệu quả phòngngừa BTDTCQ trên BN bệnh thận mạn được chụp CT scaner với liều thuốc CQ

75 ml, p = 0,01[128]

Trong thử nghiệm APART, Acetylcystein làm giảm tỷ lệ BTDTCQ trênnhững BN bệnh thận mạn và phân suất tống máu thấp được chụp mạch Vì thếNAC được xem xét dùng để phòng ngừa BTDTCQ trên những BN bệnh thận mạnkhi thông tim [42].Tuy nhiên, có nhiều nghiên cứu đã nhận thấy không có sự khácbiệt giữa dùng NAC so với nhóm chứng trong việc phòng ngừa BTDTCQ [121]

Một số tác giả đã đề nghị tăng liều NAC chuẩn lên (liều chuẩn 600 mg x 2lần/ ngày) đạt được kết quả bảo vệ thận tốt hơn Briguori và cộng sự thực hiện mộtnghiên cứu dùng liều NAC gấp đôi (1200 mg x 2 lần/ ngày) nhận thấy kết quả bảo

vệ thận tốt hơn, đặc biệt ở những BN dùng lượng thuốc CQ > 140 ml không ionhóa, ALTT thấp [31]

Hiệu quả của NAC tiêm tĩnh mạch đã được Baker và cộng sự thực hiệntrong thử nghiệm RAPID, bao gồm 80 BN bệnh thận mạn được chụp hoặc canthiệp mạch vành Tiêm tĩnh mạch NAC 150 mg/kg trong 30 phút trước khi tiếpxúc với thuốc CQ, sau đó 50 mg/kg trong 4 giờ sau thủ thuật Kết quả tỷ lệBTDTCQ thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm dùng NAC đường tĩnh mạch so với nhómchứng, p = 0,04 Tuy nhiên cũng có 7% BN bị cảm giác nóng bừng mặt, nổi hồngban trên da thoáng qua, ngứa [23].

Kelly và cộng sự đã thực hiện một phân tích gộp 41 nghiên cứu đánh giáhiệu quả bảo vệ thận của các thuốc trong đó có NAC Nhóm của ông nhận địnhNAC có tác dụng bảo vệ thận tốt hơn truyền dịch đơn thuần Đặc biệt ở nhóm BNnguy cơ cao, chi phí điều trị NAC thấp và ít tác dụng phụ [68]

1.4.11 Trimetazidine

Một nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng trên 82 BN bệnh thận mạn mức

độ nhẹ, so sánh hiệu quả của trimetazidine so với giả dược BN được uống 20 mgtrimetazidine x 3 lần/ngày 48 - 72 giờ trước thủ thuật Kết quả tỷ lệ BN BTDTCQ

ở nhóm uống trimetazidine ít hơn có ý nghĩa so với giả dược, 2,5% và 16,6%,

p < 0,05[74] Nhưng cần có thêm những nghiên cứu lớn hơn để đánh giá hiệu quảcủa trimetazidine

1.4.12 Statin

Statin có thể làm giảm BTDTCQ do làm cải thiện chức năng nội mạc vàstress oxi hóa.Một nghiên cứu hồi cứu 1002 BN bệnh thận mạn được CMV.Attallah nhận thấy nồng độ creatinin giảm có ý nghĩa (p = 0,001), thời gian nằmviện ngắn hơn (p = 0,01) và tỷ lệ suy thận cấp thấp hơn (p = 0,028) ở nhóm dùngstatin [21]

Khanal và cộng sự thực hiện một nghiên cứu 29.409 BN được chụp và canthiệp mạch vành Nhóm của ông nhận thấy tỷ lệ BTDTCQ giảm có ý nghĩa ở nhóm

có dùng statin (4,37 vs 5,93; p < 0,0001), tỷ lệ cần lọc thận cũng giảm có ý nghĩa

ở nhóm dùng statin (0,32 vs 0,49; p = 0,03) [70]

1.4.13 Điều trị thay thế thận

Lọc thận để loại bỏ thuốc CQ ngay sau khi tiếp xúc với thuốc CQ không cóhiệu quả trong việc ngăn ngừa BTDTCQ Gần đây thẩm phân được nhắc đến trongđiều trị BTDTCQ, nhưng BN phải nằm trong đơn vị săn sóc tích cực, chi phí điềutrị cao, thường áp dụng cho BN suy thận giai đoạn 5 Vì thế Ban An Toàn Thuốc

CQ của Châu Âu khuyến cáo thẩm phân: IIb mức chứng cứ B, còn lọc thận: III,mức chứng cứ A [99], [115]

1.4.14 Ngưng một số thuốc độc cho thận

Sử dụng một số thuốc ảnh hưởng đến thận có thể làm tăng nguy cơBTDTCQ, nhưng số liệu thống kê trên lâm sàng vẫn còn thiếu, có khuynh hướng

tỷ lệ BTDTCQ tăng lên ở những BN đang dùng thuốc lợi tiểu, NSAIDs, nhómcoxibs, aminoglycoside, amphotericin B [16], [100] Hiện tại vẫn còn tranh luận

về vấn đề sử dụng ức chế men chuyển, một vài nghiên cứu cho rằng sử dụng ứcchế men chuyển làm gia tăng BTDTCQ, còn một số khác cho rằng làm giảmYTNC BTDTCQ [125]

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

1.5.1 Các nghiên cứu trong nước

Nguyễn Hữu Bi ghi nhận trên 100 BN: có 57% nam và 43% nữ, tuổi trungbình 62 ± 10, tỷ lệ BTDTCQ là 9% BN có huyết động ổn định [6]

Lý Ánh Loan năm 2008 đã nghiên cứu trên 201 BN huyết động học ổn địnhđược chụp hoặc can thiệp mạch vành qua da tại bệnh viện Chợ Rẫy, kết quả nghiêncứu cho thấy tuổi trung bình của BN là 61,1 ± 12,6; nam chiếm 71,6% và nữ chiếm28,4%; và tỷ lệ mắc BTDTCQ là 6% trong đó tỷ lệ BTDTCQ cần phải chạy thậnnhân tạo là 16,6%; tỷ lệ vong trong bệnh viện là 16% Kết quả nghiên cứu ghi

nhận: tuổi cao, thiếu máu, hạ huyết áp, ĐTĐ, eGFR < 60 mL/phút/1,73m2 da, liềuthuốc CQ cao không phải là YTNC của BTDTCQ; sau khi phân tích hồi quylogistic có 2 yếu tố tiên lượng độc lập cho BTDTCQ là creatinin máu nền >1,5 mg% và suy tim ≥ độ III hoặc phân suất tống máu < 50% [5].

Trương Thị Ngọc Quyên nghiên cứu trên 90 BN tuổi trung bình 62,8 ± 9,7,huyết động học ổn định, nam 86,7% và nữ 13,3%, tỷ lệ BTDTCQ là 10% [12]

Nghiên cứu của tác giả Trần Lê Minh Thái thực hiện năm 2014 với 230 BNtrên 60 tuổi được chụp có hoặc không kèm can thiệp MV qua da tại phòng thôngtim Khoa Tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy đã rút ra các kết luận: tỷ lệBTDTCQ là 7,4%; trong đó creatinine máu nền > 1,5 mg/dl và suy tim ≥ độ IIIhoặc EF < 40% là YTNC độc lập của BTDTCQ [10]

Tác giả Đoàn Thanh Tuấn nghiên cứu 191 trường hợp BN được chụp cóhoặc không kèm can thiệp MV tại Viện Tim đã ghi nhận tỷ lệ BTDTCQ là 8,9%;tuổi ≥ 60, nữ giới và creatinine máu trước thủ thuật ≥ 1,5 mg/dl là YTNC độc lậpBTDTCQ Ngoài ra tác giả còn ghi nhận ĐLCT của BN trước thủ thuật <

nam và < 36% ở nữ làm tăng có ý nghĩa khả năng mắc BTDTCQ [2]

1.5.2 Các nghiên cứu ngoài nước

Vào năm 2004 Mehran và cộng sự đã so sánh 4989 BN với nhóm chứng

2786 BN nhằm tìm ra thang điểm dự đoán nguy cơ dẫn đến BTDTCQ sau thủthuật PCI Các YTNC được xác định là: tụt huyết áp, sử dụng bóng đối xung độngmạch chủ trong 24 giờ đầu, suy tim sung huyết, tiền căn phù phổi cấp, bệnh thậnmạn trước đó, ĐTĐ, tuổi > 75, thiếu máu, thể tích CQ và creatinin huyết thanh[91]

Cũng vào năm 2004, Barthelomew và cộng sự đã nghiên cứu trên 20.479

BN được can thiệp MV để tìm ra các điểm nguy cơ bao gồm: độ thanh thải

creatinin, PCI cấp cứu, bóng đối xung động mạch chủ, ĐTĐ, suy tim sung huyết,tăng huyết áp, bệnh mạch máu ngoại biên, thể tích thuốc cản quang > 260 ml [26].

Vào năm 2007, Skelding và cộng sự xác nhận thang điểm nguy cơ bằngcách đánh giá dữ liệu trên 4.814 BN thực hiện PCI tại Mayo Clinic Kết quả nghiêncứu này cho thấy thang điểm này có thể được sử dụng để phát hiện BN có nguy

cơ cao và thấp cho BTDTCQ [122]

Cũng vào năm 2007, Bouzas Mosquera và cộng sự nghiên cứu trên 315 BNmới được thông tim và dùng dữ liệu đó để phát triển thang điểm đánh giá suy thậncấp bao gồm: 3 điểm cho sốc tim, 2 điểm cho các YTNC khác như ĐTĐ, thời giantái tưới máu > 6 giờ, nhồi máu cơ tim trước đó, creatinin máu, urê máu Nguy cơ

là 12,5% với điểm 4 - 5, 46,2% với điểm 6 - 7 và 66,7% đối với điểm ≥ 8 Sau 1,3năm suy thận cấp là yếu tố dự báo mạnh mẽ của tỷ lệ tử vong [30]

Chong E và Poh KK thực hiện nghiên cứu đoàn hệ trên 8789 BN được canthiệp mạch vành qua da từ năm 2000 đến 2008, BN được chia thành 3 nhóm:Nhóm A: NMCT ST chênh lên được can thiệp mạch vành qua da, nhóm B: cơnđau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT không ST chênh lên được can thiệpĐMV qua da sớm, và nhóm C: BN không bị NMCT được can thiệp ĐMV chươngtrình Tác giả ghi nhận tuổi trung bình là 57,4; 35,9% BN có ĐTĐ Tỷ lệ BTDTCQlần lượt là 12%, 9,2% và 4,5% ở 3 nhóm A, B và C (p < 0,0005) Yếu tố tiên lượngquang trọng của BTDTCQ là: tuổi > 70, thiếu máu, huyết áp tâm thu < 100 mmHg,nồng độ men creatinin kinase cao, bất thường phân suất tống máu thất trái, suythận trước, NMCT và ĐTĐ phụ thuộc insulin Tỷ lệ BTDTCQ ở những BN có

da lần lượt là 19,1%, 4,5% và 2,4% (p < 0,0005) và ở những BN có eGFR < 30lần lượt là 34,4%, 40,0% và 25,9% (p = 0,510) [36]

Tác giả Nyman nghiên cứu về lượng thuốc CQ, sử dụng công thứcCockcroft - Gault để tính ĐLCT và các YTNC BTDTCQ ở 391 BN Thụy Điểnvào năm 2008 Các yếu tố độc lập với BTDCQ bao gồm lượng thuốc CQ, GFR,phân suất tống máu thất trái, sốc tim Các nhà nghiên cứu kết luận rằng lượngthuốc CQ và GFR là cách tốt nhất để đánh giá nguy cơ BTDTCQ Hạn chế củanghiên cứu này là chỉ có 20% BN là nữ Thêm vào đó những tác động của sự mấtnước, thiếu máu và các thuốc gây độc không được đánh giá trong nghiên cứu[107].

Năm 2009, Ghani và Tohamy ghi nhận thang điểm nguy cơ được đánh giádựa trên 5 tiêu chí bao gồm: suy thận trước khi can thiệp mạch vành, ĐTĐ, sốc,giới tính nữ và can thiệp MV nhiều nhánh [50]

Năm 2010 Aguiar-Souto và cộng sự đã phân tích hồi cứu trên 227 BN PCI

có nguy cơ thấp theo thang điểm Mehran Tác giả đã kết luận rằng lượng thuốc

CQ, điểm nguy cơ Mehran và ĐLCT không tiên đoán được BTDTCQ sau thủthuật Hạn chế của nghiên cứu bao gồm những BN trải qua chọn lọc, truyền dịchđáng kể cho BN, điều chỉnh thiếu máu trước khi phẫu thuật, loại bỏ các thuốc gâyđộc cho thận, thời gian của thủ thuật (2 giờ) và loại thuốc CQ được sử dụng, độtuổi tương đối trẻ của BN, tỷ lệ thấp của bệnh tiểu đường và suy thận, tiêm chất

CQ chỉ ở mức độ tối thiểu thay đổi lưu lượng máu trong động mạch thận, và sựkhông cân bằng của BN giữa các loại rủi ro khác nhau [15]

Cigarroa và cộng sự chia BN thành 2 nhóm nghiên cứu: một nhóm dùngthuốc CQ không giới hạn, một nhóm dùng thuốc CQ theo cân nặng và nồng độcreatinin máu Kết quả tỷ lệ mắc BTDTCQ ở 2 nhóm lần lượt là 26% và 2%[32]

Conen D và Beurkle G nghiên cứu 1383 BN được can thiệp mạch vành qua

da tại Thụy Sĩ năm 2006 nhận thấy tỷ lệ mắc BTDTCQ là 12% và tăng huyết áp