Khảo sát giá trị nồng độ huyết sắc tố hồng cầu lưới và tỉ lệ phần trăm hồng cầu nhược sắc trên bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt và thiếu máu do suy thận mạn giai đoạn cuối

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---TRẦN THỊ ÁNH LOAN KHẢO SÁT GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ HUYẾT SẮC TỐ HỒNG CẦU LƯỚI VÀ TỈ LỆ PHẦN TRĂM HỒNG CẦU NHƯỢC SẮC TRÊN BỆ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TRẦN THỊ ÁNH LOAN

KHẢO SÁT GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ HUYẾT SẮC TỐ HỒNG CẦU LƯỚI

VÀ TỈ LỆ PHẦN TRĂM HỒNG CẦU NHƯỢC SẮC TRÊN BỆNH NHÂN THIẾU MÁU THIẾU SẮT VÀ THIẾU MÁU DO SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC Chuyên ngành: XÉT NGHIỆM Y HỌC

Mã số: 60720333

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN TRƯỜNG SƠN

Người đồng hướng dẫn: PGS.TS HÀ THỊ ANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu

là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nàokhác

Tác giả

TRẦN THỊ ÁNH LOAN

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC BẢNG ix

DANH MỤC CÁC HÌNH x

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU xi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 NHỮNG KHÁI NIỆM CHUNG VỀ THIẾU MÁU 4

1.1.1 Định nghĩa thiếu máu 4

1.1.2 Dịch tễ học thiếu máu 4

1.1.3 Phân loại thiếu máu 5

1.1.4 Cấu tạo và chức năng hồng cầu 5

1.1.5 Cấu tạo và chức năng của huyết sắc tố 6

1.1.6 Cơ chế sinh hồng cầu 7

1.1.7 Hồng cầu lưới 8

1.1.8 Hồng cầu nhược sắc 9

1.2 BỆNH THIẾU MÁU DO THIẾU SẮT 10

1.2.1 Định nghĩa 10

1.2.2 Sinh bệnh học 10

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng 11

1.2.4 Xét nghiệm cận lâm sàng 12

1.3 BỆNH THIẾU MÁU DO SUY THẬN ĐOẠN CUỐI 12

1.3.1 Định nghĩa suy thận mạn 12

1.3.2 Các giai đoạn của bệnh lý suy thận 13

1.3.3 Sinh bệnh học 13

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU XÉT NGHIỆM NỒNG ĐỘ HUYẾT SẮC TỐ HỒNG CẦU LƯỚI VÀ TỈ LỆ PHẦN TRĂM HỒNG CẦU NHƯỢC SẮC……… 16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.1.1 Dân số nghiên cứu 19

2.1.2 Dân số chọn mẫu 19

2.1.3 Tiêu chí chọn bệnh 20

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ 21

2.2.1 Tiêu chí đánh giá 21

2.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt 21

2.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu do suy thận mạn giai đoạn cuối 21

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.3.2 Thời gian nghiên cứu 22

2.3.3 Địa điểm nghiên cứu 22

2.3.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 22

2.3.5 Các thông số nghiên cứu 23

2.4 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 23

2.4.1 Phương tiện nghiên cứu 23

2.4.2 Nguyên lý xét nghiệm hồng cầu lưới của máy ADVIA 2120i 26

2.4.3 Mẫu máu 27

2.4.4 Xét nghiệm hồng cầu lưới và tỉ lệ phần trăm hồng cầu nhược sắc 27

2.4.5 Xử lý thống kê 29

2.4.6 Các biến nghiên cứu (Bảng 2.1) 30

2.4.7 Mô hình tiến hành nghiên cứu (Sơ đồ 2.1) 32

2.5 KIỂM SOÁT SAI LỆCH 33

2.5.1 Kiểm soát sai lệch chọn mẫu 33

2.5.2 Kiểm soát sai lệch máy 33

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 33

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 35

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 35

3.1.2 Đặc điểm về giới tính 36

3.1.3 Kết quả xét nghiệm của các nhóm nghiên cứu 37

3.2 TRUNG BÌNH NỒNG ĐỘ HUYẾT SẮC TỐ HỒNG CẦU LƯỚI 39

3.2.1 Nồng độ huyết sắc tố hồng cầu lưới nhóm tham chiếu 40

3.3.2 Nồng độ huyết sắc tố hồng cầu lưới nhóm bệnh 41

3.3 TỈ LỆ PHẦN TRĂM HỒNG CẦU NHƯỢC SẮC 43

3.3.1 Trung bình tỉ lệ phần trăm hồng cầu nhược sắc 43

3.3.2 Tỉ lệ phần trăm hồng cầu nhược sắc nhóm tham chiếu 44

3.3.3 Tỉ lệ phần trăm hồng cầu nhược sắc các nhóm bệnh 45

3.4 NỒNG ĐỘ HUYẾT SẮC TỐ HỒNG CẦU LƯỚI VÀ TỈ LỆ PHẦN TRĂM HỒNG CẦU NHƯỢC SẮC TRONG CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU THIÊU SẮT VÀ THIẾU MÁU DO SUY THẬN MẠN 47

3.4.1 Nhóm tham chiếu 47

3.4.2 Nhóm thiếu máu thiếu sắt 49

3.4.3 Nhóm thiếu máu suy thận mạn giai đoạn cuối không thiếu sắt 50

3.4.4 Nhóm thiếu máu suy thận mạn giai đoạn cuối có thiếu sắt 52

3.5 SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ HUYẾT SẮC TỐ HỒNG CẦU LƯỚI VÀ TỈ LỆ PHẦN TRĂM HỒNG CẦU NHƯỢC SẮC GIỮA HAI NHÓM SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI 53

3.5.1 Tỉ lệ số bệnh 53

3.5.2 Nồng độ huyết sắc tố của hai nhóm bệnh STM GĐC 54

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 57

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 57

4.1.1 Tuổi 57

4.1.2 Giới tính 57

4.2 ĐẶC ĐIỂM VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

4.2.1 Nồng độ huyết sắc tố hồng cầu lưới 59

4.2.2 Tỉ lệ phần trăm hồng cầu nhược sắc 61

4.2.3 So sánh giá trị nồng độ huyết sắc tố hồng cầu lưới và phần trăm tỉ lệ hồng cầu nhược sắc của nhóm thiếu máu suy thận mạn giai đoạn cuối không thiếu sắt và có thiếu sắt 63

4.2.4 Nhận xét kết quả nghiên cứu 64

4.2.5 Những hạn chế trong nghiên cứu 65

KẾT LUẬN 67

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Anh:

Concentration

6 CHr Concentration Hemoglobin reticulocyte

13 NKF-KDOQI National Kidney Foundation- Kidney

Disease Outcome Quality Initiative

14 NHANES National Health and Nutrition

Examination Survey

BẢNG DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT - ANH

1 Lượng huyết sắc tố trung bìnhhồng cầu

Mean Corpuscular HemoglobinConcentration

2 Nồng độ huyết sắc tố hồngcầu lưới

Concentration Hemoglobinreticulocyte

5 Hồng cầu kích thước nhỏ Microcytic red cell

6 Hồng cầu nhược sắc Hypochromic red cell

7 Kích thích tố sinh hồng cầu Erythropoietin

8 Độ phân bố hồng cầu Red cell Distribution Width

9 Thể tích trung bình hồng cầu Mean Cell Volume

10 Diện tích dưới đường cong Area Under the Curve

11 Tổ chức y tế thế giới World Health Organization

12 Tổ chức thận học quốc chất lượng kết quả bệnh thận

gia-National Kidney Kidney Disease OutcomeQuality

Foundation-13 Tổ chức khảo sát và khámsức khoẻ quốc gia

National Health and NutritionExamination Survey

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Trang

Bảng 1.1 Bảng phân loại thiếu máu theo WHO 5

Bảng 1.2 Bảng phân loại giai đoạn bệnh thận theo NKF 13

Bảng 2.1 Bảng các biến số nghiên cứu 30

Bảng 3.1 Kết quả xét nghiệm 37

Bảng 3.2 Kết quả hệ số tương quan giữa CHr, %HYPO, %Ret, Ferritin 38

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình Trang

Hình 1.1 Cấu tạo huyết sắc tố - cấu tạo nhóm Heme 7

Hình 1.2 Sơ đồ cơ chế điều hoà sinh hồng cầu 8

Hình 1.3 Các giai đoạn phát triển của dòng hồng cầu 9

Hình 1.4 Hồng cầu nhược sắc 10

Hình 1.5 Sơ đồ phân bố sắt và cơ chế gây thiếu máu 11

Hình 1.6 Cơ chế bệnh sinh của thiếu máu trong suy thận mạn 16

Hình 2.1 Máy phân tích huyết học tự động ADVIA 2120i 24

Hình 2.2 Sơ đồ phân phối mẫu máy ADVIA 2120i 24

Hình 2.3 Phân tích dòng chảy tế bào 25

Hình 2.4 Sơ đồ phân tích XN Hb Máy huyết học tự động ADVIA 2120i 26

Hình 2.5 Hình ảnh phân tích CHr trên máy ADVIA 2120i 27

Hình 2.6 Kết quả phân tích công thức máu và reticulocyte 28

Hình 2.7 Kết quả phân tích reticulocyte độc lập 29

Sơ đồ 2.1 Mô hình tiến hành nghiên cứu 32

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Biểu đồ: Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của các nhóm nghiên cứu 35

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính theo nhóm nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.3 Trung bình CHr của các nhóm nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.4 Phân bố CHr của nhóm tham chiếu 41

Biểu đồ 3.5 Phân bố CHr của ở các nhóm bệnh 42

Biểu đồ 3.6 Trung bình %HYPO của các nhóm nghiên cứu 44

Biểu đồ 3.7 Phân bố %HYPO ở nhóm tham chiếu 45

Biểu đồ 3.8 Phân bố HYPO các nhóm bệnh 46

Biểu đồ 3.9 Đường cong ROC của CHr và %HYPO nhóm tham chiếu 48

Biểu đồ 3.10 Đường cong ROC của CHr và %HYPO nhóm TMTS 49

Biểu đồ 3.11 Đường cong ROC của CHr và %HYPO nhóm thiếu máu suy thận mạn giai đoạn cuối không thiếu sắt 51

Biểu đồ 3.12 Đường cong ROC của CHr và %HYPO nhóm thiếu máu suy thận mạn giai đoan cuối có thiếu sắt 52

Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu suy thận mạn giai đoạn cuối 54

Biểu đồ 3.14 Phân bố CHr của các nhóm thiếu máu suy thận mạn giai đoạn cuối 54

Biểu đồ 3.15 Phân bố %HYPO của các nhóm thiếu máu suy thận mạn giai đoạn cuối 56

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu máu là một vấn đề y tế ở nhiều quốc gia trên thế giới, ảnh hưởngđến cả nhóm quốc gia phát triển và đang phát triển, để lại những hậu quả lớnđối với sức khỏe con người, tác động đến sự phát triển kinh tế và xã hội [13].Theo Tổ chức y tế thế giới từ năm 1993 đến 2005, tình trạng thiếu máu bao phủgần 1/2 dân số thế giới, ước tính tỉ lệ thiếu máu là 25%, tập trung ở các nhómquốc gia chưa phát triển Trong đó, thiếu sắt là nguyên nhân thường gây thiếumáu nhiều nhất trên thế giới, chiếm gần 50% các trường hợp thiếu máu [13] ỞViệt Nam, thiếu máu ở bà mẹ và trẻ em được xác định là vấn đề sức khỏe cộngđồng quan trọng Báo cáo của Viện Dinh dưỡng năm 2009-2010 cho thấy tỉ lệthiếu máu ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ là 28,8%, ở phụ nữ mang thai là36,5%, cao nhất là vùng núi phía Bắc và Tây Nguyên (lên tới gần 60%) Nguyênnhân chính của tình trạng thiếu máu ở phụ nữ Việt Nam cũng là do thiếu sắt,chiếm từ 22 - 86,3% ở một số vùng nông thôn vàmiền núi [5]

Thiếu máu trong bệnh lý suy thận mạn cũng là vấn đề sức khỏe cộng đồngtrên toàn thế giới Tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh suy thận hiện nay ngày càng giatăng, bệnh nhân thường có thu nhập thấp và chi phí điều trị lại cao do bệnh lý

và các biến chứng Thiếu máu trong bệnh lý suy thận mạn là một trong nhữngbiến chứng gây tử vong cho bệnh nhân Giai đoạn suy thận mạn càng nặng thìmức độ thiếu máu càng gia tăng, đặc biệt là thiếu máu nặng trong giai đoạn suythận mạn giai đoạn cuối Theo thống kê của Tổ chức khảo sát và khám sức khoẻquốc gia (National Health and Nutrition Examination Survey – NHANES)trong hai giai đoạn 2007-2008 và 2009-2010, tỉ lệ thiếu máu trong bệnh lý thậnmạn là trên 50%, trong đó thiếu máu ở bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối với

eGFR < 20 ml/phút/1,73m2 có thể lên tới 90% của bệnh thận mạn Tại ViệtNam chưa có số liệu thống kê chính thức song ước tính có khoảng 5 triệu người

bị suy thận Mỗi năm có khoảng 8.000 ca bệnh mới được phát hiện và bệnhngày càng có xu hướng tăng lên Do đó xác định được nguyên nhân thiếu máu

ở các bệnh nhân thiếu máu do suy thận mạn giai đoạn cuối có thể ngăn ngừahoặc làm chậm biến chứng nếu được phát hiện, điều trị sớm và quản lý tốt bệnhnhân trong quá trình điều trị, giúp giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân [42],[45]

Trên thế giới, đã có một số đề tài nghiên cứu đánh giá về nồng độ huyếtsắc tố của hồng cầu lưới (CHr) và tỉ lệ phần trăm hồng cầu nhược sắc (% Hypo)

để chẩn đoán, phân loại thiếu máu sớm và theo dõi đáp ứng điều trị trên bệnhnhân thiếu máu thiếu sắt, thiếu máu do suy thận mạn, thiếu máu trong bệnh lýkhác như ung thư, bệnh thalassemia, bệnh lý mạn tính, Sử dụng nồng độ huyếtsắc tố của hồng cầu lưới và tỉ lệ phần trăm hồng cầu nhược sắc như là một xétnghiệm để đánh giá, theo dõi điều trị thiếu máu [21], [39], [51], [55] Ưu điểmtrong việc sử dụng CHr và %HYPO do các thông số xét nghiệm này có ưu điểmthời gian thực hiện nhanh, rẻ tiền hơn so với thực hiện một bộ xét nghiệm vềsắt như sắt huyết thanh, ferritin, transferin và % độ bảo hòa transferin

Tại Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này, do

đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát giá trị nồng độ huyết sắc tố hồng cầu lưới và tỉ lệ phần trăm hồng cầu nhược sắc trên bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt và thiếu máu do suy thận mạn giai đoạn cuối” tại bệnh viện Chợ

Rẫy nhằm góp phần có nhiều nguồn thông tin chọn lựa hơn cho việc chẩn đoán,theo dõi điều trị và quản lý các bệnh nhân thiếu máu do thiếu sắt và thiếu máu

do suy thận mạn giai đoạn cuối được hiệu quả hơn

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Khảo sát nồng độ huyết sắc tố của hồng cầu lưới, tỉ lệ phần trăm hồng cầunhược sắc trên bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt, thiếu máu do suy thận mạn giaiđoạn cuối

có thiếu sắt

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NHỮNG KHÁI NIỆM CHUNG VỀ THIẾU MÁU

Trong điều kiện sinh lý bình thường, có sự cân bằng liên tục giữa số lượnghồng cầu mất đi và số lượng hồng cầu sinh ra Thiếu máu xảy ra khi sự cânbằng đó bị phá vỡ Sự thiếu máu có thể xảy ra do nguyên nhân tại tủy xương,hoặc do nguyên nhân ngoại vi Nguyên nhân tại tủy xương xuất hiện khi tủyxương không còn khả năng sinh hồng cầu như trong bệnh lý suy tủy xương,hồng cầu sản sinh không hiệu lực gặp trong rối loạn sinh tủy, dòng hồng cầu bịlấn át bởi tế bào ác tính trong các bệnh lý: bệnh bạch cầu cấp, đa u tuỷ, ung thư

di căn [13] Nguyên nhân thiếu máu do nguyên nhân ngoại vi có thể do: thiếumáu do thiếu sắt, thiếu máu do suy thận mạn Việc chẩn đoán chính xác vàsớm nguyên nhân thiếu máu sẽ giúp cho việc điều trị và quản lý bệnh hiệu quảhơn

1.1.1 Định nghĩa thiếu máu

Theo Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization - WHO) tình trạngthiếu máu được xác định khi số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố thấp hơnmức độ của một người khỏe mạnh cùng giới, cùng tuổi và cùng sống trong mộtmôi trường (Hb nam: ≥ 13 g/dl, Hb nữ: ≥ 12 g/dl) [13]

1.1.2 Dịch tễ học thiếu máu

Theo thống kê của WHO (1993 - 2005), tình trạng thiếu máu bao phủ gần

½ dân số thế giới, ước tính tỉ lệ thiếu máu là 25%, trong đó khoảng 9% ở cácnước phát triển cao (Hoa Kỳ có hơn 3,5 triệu người bị thiếu máu, chiếm khoảng1,5 - 2% dân số), ở các nước đang phát triển là 43% (trong nhóm nguy cơ cao

về thiếu máu thì Châu Phi và Châu Á chiếm 85%, và quốc gia nặng nề nhất là

Ấn Độ) Thiếu máu ảnh hưởng đến 1,62 tỉ người Phân tích các số liệu về tỉ lệ

toàn cầu cho thấy thiếu máu tập trung ở các nhóm kinh tế xã hội thấp và theoWHO (2008) đã ước tính, nếu phân tỉ lệ thiếu máu theo vùng và nhóm dân cưthì trẻ em và phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ là đối tượng dễ bị thiếu máu nhất [4],[13].

1.1.3 Phân loại thiếu máu

Nồng độ huyết sắc tố của hồng cầu được sử dụng để xác định và phân loạithiếu máu Theo tiêu chuẩn của WHO có thể phân loại thiếu máu căn cứ trêngiới tính, độ tuổi và nồng độ huyết sắc tố của hồng cầu [13] (Bảng 1.1.)

Bảng 1.1 Bảng phân loại thiếu máu theo WHO

( Nguồn: (WHO/UNICEF/UNU2001) [13]

1.1.4 Cấu tạo và chức năng hồng cầu

Hồng cầu có cấu tạo trên 90% là huyết sắc tố Chức năng chính của hồngcầu là vận chuyển khí oxy từ phổi đến tổ chức và vận chuyển khí cacbonic từ

tổ chức về phổi Nếu do một hay nhiều nguyên nhân nào đó làm cho tủy xươngkhông thể sản xuất hồng cầu đủ số lượng và có chất lượng kém như hồng cầu

Tuổi và giới tính Bình thường

Thiếu máu nhẹ

Thiếu máu trung bình

Thiếu máu nặng

Hb (g/dl) Hct (%) Hb (g/dl) Hb (g/dl) Hb (g/dl)

Trẻ 6 tháng - 59 tháng ≥ 11 33 10 – 10,9 7 – 9,9 < 7 Trẻ 5 – 11 tuổi ≥ 11,5 34 10 – 11,4 7 – 10,9 < 7 Trẻ 12 – 16 tuổi ≥ 12 36 10 – 11,9 7 – 10,9 < 7

Nữ không mang thai

> 15tuổi

≥ 12 36 10 – 11,9 7 – 10,9 < 7

Nữ mang thai ≥ 11 33 10 – 10,9 7 – 9,9 < 7 Nam trưởng thành

> 15tuổi

≥ 13 39 12 – 12,9 9 – 11,9 < 9

nhỏ, nhạt màu Hồng cầu có số lượng giảm và chất lượng kém sẽ không đảmnhận đủ chức năng vận chuyển oxy cho tế bào, khi đó sự thiếu máu sẽ xảy ra.

1.1.5 Cấu tạo và chức năng của huyết sắc tố

Huyết sắc tố (Hemoglobin – Hb) là thành phần chính của hồng cầu giúpvận chuyển oxy đến các tế bào để tạo ra năng lượng [13] Ở một người bìnhthường, huyết sắc tố bình thường được cấu tạo bởi bốn chuỗi globin giống nhautừng đôi một (ở người trưởng thành, HbA gồm hai chuỗi α và hai chuỗi β), mỗichuỗi globin lại gắn với một phân tử heme để tạo thành một tiểu đơn vị gọi làchuỗi Hb, bốn chuỗi Hb tạo thành phân tử huyết sắc tố (Hình 1.1.) Trong phân

tử huyết sắc tố thì mỗi nhóm heme có chứa một nguyên tử sắt (gọi là vòngporphyrin) [13] Các ion sắt có thể là Fe2+ và Fe3+ nhưng chỉ có Fe2+ liên kết vớioxy Hemoglobin chứa 65% lượng sắt ở cơ thể người lớn, 75% lượng sắt ở cơthể trẻ em Một gam hemoglobin chứa 3,4 mg sắt Sắt không gắn với heme tồntại dưới hai dạng: sắt dự trữ là ferritin và hemosiderin; sắt vận chuyển làtransferrin Sắt huyết thanh chiếm 0,1% lượng sắt toàn bộ Sắt tuần hoàn dướidạng ion (Fe2+) gắn vào một protein gọi là transferrin hay siderophilin.Transferrin được sản xuất từ gan Bình thường chỉ số bão hòa transferrinkhoảng 30% Transferrin vận chuyển sắt tới cơ quan tạo hồng cầu ở tủy xương

và thu nhận sắt do hồng cầu bị phân hủy phóng thích ra [27] Nếu vì một nguyênnhân nào đó gây nên sự thiếu hụt hay rối loạn các chuỗi globin, hoặc nguồn sắtcung cấp không đủ hoặc thiếu sẽ làm mất khả năng tạo ra huyết sắc tố, hoặc sảnxuất ra huyết sắc tố không hoàn chỉnh, hồng cầu sinh ra sẽ nhỏ và nhược sắc,không đảm bảo được chức năng vận chuyển oxy thì tình trạng thiếu máu sẽ xảyra

Hình 1.1 Cấu tạo huyết sắc tố - cấu tạo nhóm Heme

(Nguồn: WWW.apsu.edu/biology)

1.1.6 Cơ chế sinh hồng cầu

Đời sống của hồng cầu trưởng thành bình thường là 120 ngày Nếu vì mộtnguyên nhân nào đó gây thất thoát hồng cầu hoặc do sinh lý bình thường làmcho số lượng hồng cầu giảm đi, thì cơ thể sẽ kích thích gan và thận, đặc biệt làthận sẽ tiết ra một nội tiết tố có vai trò kích thích tủy xương sản sinh ra hồngcầu để bù lại số lượng hồng cầu đã mất Kích thích tố đó là erythropoietin (EPO)hay còn gọi là hematopoietin có trong huyết thanh Chức năng chính của hồngcầu là vận chuyển oxy đến các mô qua trung gian của huyết sắc tố, khi thiếumáu sẽ làm tăng tốc độ sản sinh hồng cầu Trong trường hợp thiếu oxy, thận sẽgia tăng sản xuất và tiết EPO kích thích tủy xương sản sinh hồng cầu Khi cảhai thận mất chức năng hoặc bị cắt bỏ, thận sẽ suy giảm khả năng sản xuất EPO,bệnh nhân sẽ bị thiếu máu nặng, do lượng EPO từ gan chỉ đảm bảo một phần

ba đến một phần hai nhu cầu [13] Khi nhận được tín hiệu của EPO, từ cácnguyên liệu như sắt và các chuỗi globin có trong tủy được huy động cho việcsản xuất hồng cầu từ tủy xương Số lượng hồng cầu trong máu sẽ tăng lên, làm

tăng khả năng vận chuyển oxy trong máu và cải thiện tình trạng thiếu oxy ở

mô Nhưng có thể vì một nguyên nhân nào đó như dinh dưỡng kém, mất máu,bệnh lý, làm nguồn cung cấp sắt cho việc tổng hợp Hb của hồng cầu không đápứng đủ để sản xuất hồng cầu dù tuỷ xương đã nhận được tín hiệu kích thích củaEPO, khi đó bệnh lý thiếu máu do thiếu sắt sẽ xảy ra (Hình 1.2.)

Hình 1.2 Sơ đồ cơ chế điều hoà sinh hồng cầu

(Nguồn: WWW.yhoccanban.com/2013/04/erythropoietin.html)

1.1.7 Hồng cầu lưới

Hồng cầu lưới là hồng cầu non nhất di chuyển từ tủy xương ra máu ngoại

vi (Hình 1.3) Thời gian phát triển của hồng cầu lưới từ 3 - 4 ngày trong tủy và

1 - 2 ngày trong máu ngoại vi trước khi trở thành hồng cầu trưởng thành Sovới hồng cầu trưởng thành thì hồng cầu lưới có ưu điểm hơn trong chẩn đoánsớm và chính xác các bệnh lý liên quan đến hồng cầu Nồng độ huyết sắc tốcủa hồng cầu lưới (CHr) là giá trị đo lường huyết sắc tố trong hồng cầu lưới.Khảo sát giá trị của nồng độ huyết tố của hồng cầu lưới giúp chẩn đoán sớm vàchính xác tình trạng thiếu sắt cũng như các bệnh lý rối loạn các chuỗi globin

Nhiều xét nghiệm các thành phần lưu hành trong máu ngoại ngoại vi được thựchiện để chẩn đoán thiếu sắt như sắt huyết thanh, sắt dự trữ (ferritin), sắt vậnchuyển (transferrin), độ bão hòa của transferrin, thể tích trung bình của hồngcầu, và lượng huyết sắc tố của hồng cầu Hồng cầu lưới là những hồng cầu sớmnhất được đưa ra ngoại vi và lưu thông trong máu ngoại vi chỉ 1 - 2 ngày, nênnồng độ huyết sắc tố của hồng cầu lưới giúp đánh giá tình trạng sắt được cungcấp cho hồng cầu vừa được tủy xương sản xuất Nồng độ huyết sắc tố của hồngcầu lưới giảm là một dấu hiệu sớm của hồng cầu sản xuất kém ở những bệnhnhân suy thận mạn kèm thêm thiếu sắt, là một yếu tố dự báo mạnh mẽ thiếu sắt

ở các bệnh nhân chạy thận nhân tạo và sử dụng thuốc kích thích EPO [26], [46]

Hình 1.3 Các giai đoạn phát triển của dòng hồng cầu

(Nguồn internet)

1.1.8 Hồng cầu nhược sắc

Hồng cầu nhược sắc là những hồng cầu có nồng độ huyết sắc tố giảm.Hồng cầu có khoảng trống ở giữa Khoảng trống đó có kích thước lớn hơn 1/3đường kính của một hồng cầu bình thường (Hình 1.4.) Tỉ lệ phần trăm củahồng cầu nhược sắc (%Hypo) phản ánh tình trạng thiếu máu do thiếu sắt, cũng

là thông số có ý nghĩa trong đánh giá tình trạng thiếu máu thiếu sắt ở nhữngbệnh nhân suy thận mạn đặc biệt là suy thận mạn giai đoạn cuối [21], [22], [23],[51], [53], [55]

Hồng cầu nhân Hồng cầu lưới Hồng cầu trưởng thành

do thiếu sắt với giá trị ferritin < 20 ng/ml là giá trị xác định tình trạng thiếu máu

do thiếu sắt thật sự, hoặc độ bão hòa transferin < 16% [18], [41], [48]

1.2.2 Sinh bệnh học

Heme là một thành phần không thể thiếu trong huyết sắc tố để tạo nênhồng cầu Mỗi một heme sẽ gắn với một nguyên tử sắt Mỗi huyết sắc tố có 4ion sắt [2] Nếu vì một lý do nào đó như dinh dưỡng kém, cơ thể hấp thu kémhay do một bệnh lý làm giảm hấp thu, hay mất nhiều chất sắt, nguồn nguyên

liệu dùng để tổng hợp huyết sắc tố cho sản xuất hồng cầu của tủy xương bịthiếu hụt, huyết sắc tố tạo ra sẽ bị khiếm khuyết hoặc thiếu Hồng cầu sinh ra

sẽ nhỏ, nhạt màu, số lượng hồng cầu thiếu, không đủ bù đắp cho sự thiếu hụt

và mất đi hồng cầu, dẫn đến tình trạng thiếu máu do thiếu sắt là điều khôngtránh khỏi (Hình 1.5.) [33], [41], [48]

Hình 1.5 Sơ đồ phân bố sắt và cơ chế gây thiếu máu

(Nguồn: www.healthaloz.org)

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng

 Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt

 Lưỡi mất gai, viêm lưỡi

 Móng tay dẹt, lõm như cái muỗng

 Xuất huyết, xuất tiết võng mạc

( 600mg )

1.2.4 Xét nghiệm cận lâm sàng

 Công thức máu

- HC, Hct, Hb giảm: thiếu máu

- MCV, MCH, MCHC giảm: hồng cầu nhỏ, nhược sắc

- RDW: tăng ≥ 15

- HC đa hình dạng

- BC giảm, tiểu cầu ở người lớn bình thường hoặc tăng

- Hồng cầu lưới: giảm

Thiếu máu là một trong những biến chứng phổ biến đặc trưng của suy thậnmạn, bệnh suy thận tiến triển càng nặng thì tỉ lệ thiếu máu càng tăng, đặc biệtnghiêm trọng trong giai đoạn cuối [20], [29], [40] Thiếu máu ở bệnh suy thậnmạn gây tăng tỉ lệ tử vong, gây phì đại thất trái, suy tim sung huyết, tăng tốc độ

tiến triển đến giai đoạn cuối Thiếu máu thường xảy ra khi độ lọc cầu thận < 20ml/phút/1,73m2 Hemoglobin thông thường 7 – 8 g/dl [15], [28] Nguyên nhânchính trong thiếu máu do suy thận mạn là do sự thiếu hụt trong sản xuất EPO

và do đời sống của hồng cầu bị rút ngắn do nồng độ urê tăng cao trong máu [8],[20], [26], [32]

Theo tiêu chuẩn của NKF-KDOQI năm 2012, bệnh nhân suy thận mạnđược chẩn đoán là thiếu máu khi Hb ≤ 13 g/dl ở nam và ≤ 12 g/dl ở nữ [38]

1.3.2 Các giai đoạn của bệnh lý suy thận

Phân loại giai đoạn bệnh lý suy thận theo tổ chức NKF-KDOQI: Dựa vàogiá trị của xét nghiệm eGFR của bệnh nhân, NFK-KDOQI chia bệnh lý suythận làm 5 giai đoạn (Bảng 1.2.) [15], [38], [42], [43]

Bảng 1.2 Bảng phân loại giai đoạn bệnh thận theo NKF

cơ bệnh thận mạn)

5 Suy thận giai đoạn cuối < 15 (hay lọc thận)

1.3.3 Sinh bệnh học

Sinh bệnh học của bệnh thiếu máu do suy thận mạn do 3 yếu tố:

1 Nguyên nhân của bệnh thận

2 Giảm hoặc mất khả năng lọc thận

3 Giảm hay mất chức năng nội tiết thận

Suy chức năng lọc thận làm rút ngắn đời sống của hồng cầu, giảm sử dụngsắt, giảm đáp ứng EPO và tăng mất máu Suy chức năng thận làm giảm phảnứng kích thích sản xuất nội tiết tố EPO cần thiết để tạo ra số lượng hồng cầucho nhu cầu cơ thể.

EPO là một nội tiết tố có vai trò kích thích tủy xương sản xuất ra hồngcầu, EPO có trong huyết thanh và được sản xuất chủ yếu từ thận và một phần

ở gan Bình thường nồng độ EPO trong máu tương đối thấp chỉ khoảng10mU/ml Trong trường hợp thiếu oxy, thận sẽ gia tăng sản xuất và tăng tiếtEPO để tăng sản xuất hồng cầu, lúc này EPO có thể tăng lên gấp 1.000 lần đạt10.000mU/ml máu [13] EPO sẽ tác động lên các thụ thể đặc hiệu của tế bàotiền thân đầu dòng hồng cầu, kích thích tế bào này tăng sản xuất, đẩy nhanh tốc

độ phân bào và biệt hóa EPO cũng thúc đẩy quá trình tổng hợp Hb trong cácnguyên bào hồng cầu và làm trưởng thành hồng cầu để tham gia vào quá trìnhcung cấp oxy cho mô [13] Một khi thận bị suy, chức năng của thận bị giảmsút, sự sản xuất EPO không còn tốt, và nếu mức độ suy thận càng nặng và trởnên mạn tính (eGFR giảm nặng < 20 ml/phút/1,73m2 ) thì thận không còn khảnăng đảm đương được vai trò sản xuất nội tiết tố này cung cấp cho nhu cầu của

cơ thể triệu chứng thiếu máu có thể lên đến gần 90% các trường hợp bệnh thậnmạn tính Lượng EPO được sản xuất từ gan không đủ để đáp ứng cho nhu cầusinh lý kích thích tủy xương sinh hồng cầu, dù cho lúc đó cơ thể đang thiếuhồng cầu và nguồn nguyên liệu tạo hồng cầu có đủ, thậm chí dư thừa do cơ thểhuy động để đáp ứng cho nhu cầu thiếu máu [10] Khi tỉ lệ lọc cầu thận (GFR)giảm dần theo tiến triển của bệnh lý suy thận mạn, nguy cơ thiếu máu tăng từkhoảng 27% ở giai đoạn 1 suy thận mạn đến 76% ở giai đoạn 5 (GFR < 15mL/phút/1,73m2) [15], [40]

Tuy nhiên, thiếu hụt EPO không phải là nguyên nhân duy nhất gây thiếumáu đối với bệnh nhân suy thận mạn Trong số đó có kèm thêm thiếu sắt do

điều kiện dinh dưỡng, khả năng hấp thu, trị liệu (như thẩm phân, chạy thậnnhân tạo, các thuốc điều trị như ESA) làm giảm lượng sắt cần thiết cũng là mộttrong các nguyên nhân gây thiếu máu cho bệnh nhân suy thận mạn dù đã được

sử dụng thuốc kích thích EPO sinh hồng cầu [7], [31] Ngoài thiếu sắt thực sự,nhiều bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối bị thiếu sắt do sự cung cấp sắtkhông hiệu quả từ nguồn sắt dự trữ nên không đáp ứng đủ nhu cầu sắt cho việcsản xuất hồng cầu Những bệnh nhân này có ferritin cao nhưng độ bão hòatransferrin huyết thanh thấp Theo hướng dẫn của tổ chức NKF-KDOQI:ferritin < 100 ng/ml hoặc độ bão hoà transferin < 20% [36], [20], [40] Do đó,đánh giá tình trạng của sắt là không thể thiếu đối với việc điều trị sắt và thiếumáu ở bệnh nhân suy thận mạn vì sắt là yếu tố cần thiết cho sự hình thành Hb(như là đối với EPO) Do đó để điều trị thiếu máu do suy thận mạn với thuốckích thích EPO hiệu quả, việc đánh giá và bù sắt cần thiết đối với bệnh nhânsuy thận mạn đặc biệt là suy thận mạn giai đoạn cuối rất quan trọng, đòi hỏiphải sự có sự cân bằng giữa kích thích sinh hồng cầu (EPO) và và duy trì đủlượng sắt để sản xuất Hb tối ưu (Hình 1.6.) [6], [21], [22], [40], [52]

Hình 1.6 Cơ chế bệnh sinh của thiếu máu trong suy thận mạn

(Nguồn: jasn.asnjournals.org/content/23/10/1631) [36]

1.3.3.1 Triệu chứng lâm sàng

 Triệu chứng thiếu máu: mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt nhạt…

 Triệu chứng suy thận: mệt mỏi, phù, tiểu ít, tăng huyết áp, các dấu hiệuhội chứng u-rê máu cao

1.3.3.2 Xét nghiệm cận lâm sàng

 Công thức máu

- HC, Hct, Hb giảm: thiếu máu

- Hồng cầu bình sắc, kích thước bình thường

 Bun: tăng

 Creatinin: tăng

 eGFR: giảm

 Ferritin: có thể tăng, hoặc bình thường, hoặc giảm

 Độ bão hòa transferrin: bình thường, hoặc giảm

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU XÉT NGHIỆM NỒNG ĐỘ HUYẾT SẮC TỐ HỒNG CẦU LƯỚI VÀ TỈ LỆ PHẦN TRĂM HỒNG CẦU NHƯỢC SẮC

Xét nghiệm hồng cầu lưới là một xét nghiệm có thể thực hiện cùng với xétnghiệm công thức máu trên các máy phân tích huyết học, là một xét nghiệmthường qui của tất cả các bệnh nhân đến khám sức khỏe, khám và điều trị tạibệnh viện

Các máy phân tích huyết học tự động hiện nay có thể cung cấp cho chúng

ta về đặc điểm của từng loại tế bào máu, cung cấp thêm nhiều thông tin về hồngcầu lưới như CHr và %HYPO cũng như những thông số khác về hồng cầu lưới.CHr và %HYPO là những thông số phản ánh sớm tiên lượng sự tổng hợp Hb

của tủy xương, cũng như khả năng sắt dự trữ Điều này có ý nghĩa hơn là địnhlượng sắt huyết thanh Có thể nói tầm quan trọng của các thông số này là có thểchẩn đoán sớm khả năng tạo hồng cầu của sắt, sớm hơn những tiêu chuẩn đánhgiá như ferritin hay độ bão hòa transferrin, đặc biệt trong đánh giá đáp ứng điềutrị sắt đường uống [17], [44] Những thông số này được sử dụng trong chẩnđoán sớm thiếu máu thiếu sắt, β-thalassemia thể ẩn [19], [56] và đánh giá vàphân loại thiếu máu trong bệnh suy thận mạn đặc biệt là suy thận mạn giai đoạncuối trước điều trị các thuốc kích thích EPO, chạy thận và thẩm phân phúc mạc[35],[44], [55], [58].

Mặc dù hiện nay tại Việt Nam chưa có nghiên cứu về đề tài này, nhưng

có rất nhiều nơi trên thế giới đã có nhiều đề tài nghiên cứu về giá trị nồng độhuyết sắc tố của hồng cầu lưới và tỉ lệ phần trăm hồng cầu nhược sắc trong chẩnđoán lâm sàng về thiếu máu trong nhiều thập kỷ qua như: thiếu máu thiếu sắt,thiếu máu thiếu sắt trong bệnh lý mạn tính, thiếu máu do suy thận mạn, thiếumáu thiếu sắt trong bệnh lý ung thư, thiếu máu trong bệnh lý thalassemia, xácđịnh và quản lý thiếu máu thiếu sắt ở các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạncuối [21], [49], [56], [55]

 Trong một nghiên cứu của công ty Sysmex trên máy phân tích huyết học

tự động Sysmex XE 2100 năm 2005, đã thiết lập giá trị tham chiếu củanồng độ huyết sắc tố của hồng cầu lưới trong phân biệt các bệnh lýthiếu máu [19]

 Theo báo cáo trên tạp chí American journal of hematology năm 2008 củaMast, Alan E Blinder, Morey A Dietzen, Dennis J và công sự [16], CHrcủa nhóm tham chiếu là 30,8 pg không phân biệt nam nữ, CHr < 28 pg làgiá trị chẩn đoán TMTS với độ nhạy 74% và độ đặc hiệu là 73% CHr <

28 pg cũng là giá trị dùng trong chẩn đoán TM STM GĐC+TS (ferritin

<100 ng/ml hoặc đbh transferrin < 20%)

 Một nghiên cứu năm 2013 của nhóm Mustafa Karagülle, Eren Gündüz,Fezan Şahin Mutlu, Meltem Olga Akay [37] kết quả như sau: giá trị trungbình của nhóm TMTS là 24,95 pg (± 3,92) và giá trị ngưỡng cắt tiên đoánTMTS là 29 pg với độ nhạy là 90,6% và độ đặc hiệu

là 66,7% [37]

 Một nghiên cứu năm 2013 đăng trên tạp chí Turkish journal ofHematology của Karagulle, Mustafa và cộng sự [37] cho thấy CHr

= 24,95 pg (± 3,92 pg) là giá trị trung bình CHr của nhóm TMTS và CHr

< 28 pg là giá trị chẩn đoán TMTS CHr < 28 pg là giá trị CHr phân biệtnhóm TM STM GĐC+TS

 Nghiên cứu của nhóm Chung, Mei Moorthy vào năm 2012 [21] và 2013[22] CHr < 27 pg hoặc < 28 pg và %HYPO > 8 hoặc > 10 là giá trị xácđịnh cho nhóm TMSTM GĐC+TS

 Năm 2015, nghiên cứu của nhóm Torino, Ana Beatriz Barbosa Gilberti,

de Fátima Pererira da Costa, và cộng sự [55] cho thấy CHr < 28 pg là giátrị chẩn đoán cho nhóm TMTS

 Theo hướng dẫn của NICE 2015 [47] kết quả CHr < 29 pg và %HYPO

> 6 là giá trị xác định cho nhóm TMSTM GĐC+TS

 Năm 2016 nhóm E Schapkaitz, S Buldeo, J N Mahlangu [25] đã đưa rakết quả giá trị ngưỡng cắt CHR của nhóm TMTS là < 28 pg có độ nhạy75,86%, độ đặc hiệu 84,1%, và %HYPO là > 5 [54]

 Năm 2016, nghiên cứu của Elise Schapkaitz, Suvarna Buldeo, JohnnyNdoni Mahlangu [54] cũng đã sử dụng nồng độ huyết sắc tố hồng cầulưới để phân biệt bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt và các bệnh nhân thiếumáu do suy thận mạn lọc thận, với nồng độ huyết sắc tố hồng cầu lưới ởbệnh nhân TMTS là CHr < 28 pg [44]

 Nghiên cứu của nhóm Jie Cai, Meng Wu, Jie Ren, Yali Du, và cộng sựnăm 2017 [34] đã cho kết quả như sau: trung bình CHr nhóm tham chiếu

là 31,8 pg (± 2,5), nhóm TMTS là 23,3 pg (± 4) Giá trị ngưỡng cắt củaxét nghiệm CHr của nhóm TMTS là 27,2 pg với độ nhạy là 87,5% và độđặc hiệu là 92,9%

Bên cạnh đó, còn rất nhiều nghiên cứu mới và nghiên cứu bổ sung và cáchướng dẫn cho các nghiên cứu về nồng độ huyết sắc tố và tỉ lệ % hồng cầunhược sắc về các bệnh lý liên quan đến thiếu máu [26], [33], [50],[53], [56]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Dân số nghiên cứu

Người đến khám sức khoẻ, bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh thiếumáu thiếu sắt, thiếu máu do suy thận mạn giai đoạn cuối tại bệnh việnChợ Rẫy

2.1.2 Dân số chọn mẫu

 Nhóm tham chiếu: Những người bình thường khoẻ mạnh đến khám sức

khoẻ tại phòng khám Nội tổng quát, phòng khám Chăm sóc sức khoẻ theo

yêu cầu và phòng khám 620 bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9/2016 đến tháng3/2017.

 Nhóm bệnh

- Tất cả những bệnh những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị thiếumáu thiếu sắt tại phòng khám 620, phòng khám Nội tổng quát và phòngkhám Huyết học bệnh viện Chợ Rẫy

- Tất cả những bệnh nhân thiếu máu được chẩn đoán và điều trị suy thậnmạn giai đoạn cuối tại phòng khám, khoa Nội thận, khoa Thận nhân tạo

- Thời gian từ 9/2016 - 3/2017

2.1.3 Tiêu chí chọn bệnh

 Nhóm tham chiếu: sức khoẻ đạt tiêu chuẩn theo tiêu chuẩn khám sức

khỏe của bộ y tế ban hành [9]

 Nhóm bệnh:

- Chưa điều trị bù sắt đối với nhóm thiếu sắt trong vòng 3 tháng

- Chưa điều trị thải sắt trong vòng 3 tháng đối với nhóm suy thận mạngiai đoạn cuối

- Chưa truyền máu trong vòng 3 tháng

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân không có đủ các thông số xét nghiệm chẩn đoán xác định

 Bệnh nhân đã được điều trị sắt, hoặc đã thải sắt

 Bệnh nhân đã được truyền máu trong vòng 3 tháng trước

 Bệnh nhân có bệnh mạn tính khác đi kèm đối với nhóm tham chiếu vànhóm TMTS

 Bệnh nhân bị bệnh thalassemia

2.2 ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ

2.2.1 Tiêu chí đánh giá

 CHr giảm: bệnh nhân có thiếu sắt

 %Hypo tăng: bệnh nhân có thiếu sắt

2.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt Theo tiêu chuẩn của Viện Truyền máu Huyết học Trung ương năm 2015

[14] TMTS được chẩn đoán dựa vào:

1) Triệu chứng lâm sàng: da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, lưỡi nhợt, nhẵn

do mất hoặc mòn gai lưỡi, lông, tóc, móng khô dễ gãy Bản thân ngườibệnh cảm thấy mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt khi thay đổi tư thế, tức ngực,giảm khả năng hoạt động thể lực và trí lực

2) Triệu chứng xét nghiệm [12], [18], [35], [48]:

- Hb < 13 g/dl ở nam và < 12 g/dl ở nữ

- Ferritin ≤ 15 ng/ml

2.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu do suy thận mạn giai đoạn cuối

Theo hướng dẫn của NKF - KDOQI năm 2012, thiếu máu do suy thận mạngiai đoạn cuối được chẩn đoán dựa vào các yếu tố sau [38], [15], [35]:

1) Thiếu máu do suy thận mạn giai đoạn cuối không thiếu sắt:

- Hb < 13 g/l ở nam và < 12 g/l ở nữ

- MCV: 80 fl – 100 fl

- Ferritin > 100 ng/l và độ bão hòa transferrin > 20%

- eGFR < 15 ml/phút/1.73m2

2) Thiếu máu do suy thận mạn giai đoạn cuối có thiếu sắt:

- Hb < 13 g/l với nam và Hb < 12 g/l với nữ

- Ferritin ≤ 100 ng/ml hoặc Độ bão hòa transferrin ≤ 20%

- eGFR < 15 ml/phút/1,73m2

2.2.4 Tiêu chuẩn nhóm tham chiếu

Dựa theo Tiêu chuẩn khám và phân loại của bộ y tế ban hành [9]

- Hb ≥ 13 g/dl với nam và Hb ≥ 12 g/dl với nữ

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang, mô tả

2.3.2 Thời gian nghiên cứu

Thời gian từ tháng 09/2016 đến tháng 03/2017.

2.3.3 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

2.3.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Công thức tính cỡ mẫu cho biến số định lượng (trung bình và độlệch chuẩn):

𝑛 = 2 × 𝐶(𝛼, 𝛽)

(𝐸𝑆)2

Với: n là cỡ mẫu cần có

ES: mức độ mong muốn, 

C (α, β) là hằng số xác định bởi sai số loại I, II Alpha = 0.05, beta

= 0.90 thì C(α, β) = 10.5

d: giá trị trung bình

d

ES = 

: độ lệch chuẩn

n TMTS = 55; n TMSTMGĐC KTS = TMSTMGĐC+TS = 48

Số mẫu thực tế của chúng tôi là: tham chiếu = 145; TMTS = 61; STMGĐCKTS

= 45; TMSTMGĐC+TS = 48 Tổng cộng là 299 mẫu

Các thông số nghiên cứu

1) Xét nghiệm thông số huyết học:

Hb, MCV, MCH, MCHC, % Retic, % micro

2) Xét nghiệm thông số sinh hóa:

eGFR, Ferritin, độ bão hòa transferrin

3) Xét nghiệm thông số nghiên cứu:

CHr, % Hypo

2.4 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

2.4.1 Phương tiện nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên máy ADVIA 2120i do công ty SIEMENcung cấp (Hình 2.1., Hình 2.2.)

– Model: 2120i Năm sản xuất: 2016 Công suất 120 mẫu/1h– Nước sản xuất: Ai-len Công ty: SIEMEN

– Hóa chất ổn định trong hạn sử dụng do công ty SIEMEN cung cấp.– Máy sử dụng thực hiện cho nghiên cứu đã được công nhận đạt chuẩnISO 15189

– Chế độ theo dõi và quản lý tốt chế độ nội kiểm (Siemen cung cấp), ngoạikiểm (Randox cung cấp), cũng như chế độ bảo dưỡng bảo trì định kỳtốt

Hình 2.1 Máy phân tích huyết học tự động ADVIA 2120i

Hình 2.2 Sơ đồ phân phối mẫu máy ADVIA 2120i

(Nguồn: công ty Siemens)

1) Nguyên lý xét nghiệm huyết sắc tố của máy ADVIA 2120i Hóa chất RBC/PLT cho xét nghiệm ADVIA 2120i chứa:

- Sodium dodecyl sulfate, 0.035 mmol/L

- Disodium EDTA dihydrate, 4.03 mmol/L

- Tetrasodium EDTA dihydrate, 3.36 mmol/L

- Sodium chloride, 109.3 mmol/L

- Glutaraldehyde, 0.11%; dung dịch đệm

Hóa chất Sheath/Rinse cho xét nghiệm ADVIA 2120i chứa: chất bảo

quản, dung dịch đệm, Surfactant;

2) Phản ứng

 Hồng cầu dưới tác động của thuốc thử SDS & Glutaladehyde sẽ cầu hóađẳng thể tích và cố định hình dạng Dung dịch phản ứng được bao bọcchung quanh bởi thuốc thử Sheath/Rinse và dẫn đường đi qua một cóng

đo lưu chuyển (Flowcell)

 Phân tích bởi nguồn sáng laser diod ở bước sóng 670nm, tế bào đượcphân tích tán xạ ở góc hẹp (2-3o) để đo kích thước hồng cầu, và tán xạ

ở góc rộng (5-15) để đo nồng độ huyết sắc tố (Hình 2.3.)

Hình 2.3 Phân tích dòng chảy tế bào

(Nguồn: công ty Siemens)

 Tín hiệu thu được trên mỗi góc là một cặp dữ liệu liên quan đến mỗi

hồng cầu đi ngang qua điểm đo theo nguyên tắc khảo sát từng tế bào vàđược đánh dấu trên biểu đồ theo lý thuyết Mie

 Những hồng cầu đo được có nồng độ huyết sắc tố nhỏ hơn 28 g/dL được

đánh dấu là nhược sắc (Hypochromic) và tính tỉ lệ phần trăm (%Hypochromic) so với tổng số hồng cầu (Hình 2.4.)

Hình 2.4 Sơ đồ phân tích XN Hb Máy huyết học tự động ADVIA 2120i

(Nguồn: công ty Siemens)

2.4.2 Nguyên lý xét nghiệm hồng cầu lưới của máy ADVIA 2120i

3) Biểu đồ phân bố hồng cầu trưởng thành và hồng cầu lưới.

- Kênh phân tích hồng cầu lưới

Hình 2.5 Hình ảnh phân tích CHr trên máy ADVIA 2120i

(Nguồn: công ty Siemens)

 Các đại diện của hồng cầu trưởng thành và hồng cầu lưới được phân bốbởi trọng lượng thực tế hoặc khối lượng của huyết sắc tố có trong mỗi

tế bào

 Giới hạn của các loại trong biểu đồ nằm trong khoảng 0 – 100 pg.

 Hồng cầu trưởng thành biểu thị bằng màu đỏ và hồng cầu lưới biểu thị

bởi màu xanh

2.4.4 Xét nghiệm hồng cầu lưới và tỉ lệ phần trăm hồng cầu nhược sắc

Để có được các thông số nghiên cứu ta thực hiện xét nghiệm hồngcầu lưới

Tiến hành thực hiện xét nghiệm Reticulocyte (Retic) khảo sát các thông

số nghiên cứu: nồng độ huyết sắc tố của hồng cầu lưới (CHr) và tỉ lệ phần trămhồng cầu nhược sắc (% Hypochromic)

Kết quả phân tích công thức máu và reticulocyte

Kết quả phân tích xét nghiệm công thức máu và hồng cầu lưới với máyphân tích huyết học tự động ADVIA 2120i với các thông số về hồng cầu, bạchcầu, tiểu cầu, … và các thông số CHr, %Hypo trong nghiên cứu(Hình 2.6., Hình 2.7.)

Hình 2.6 Kết quả phân tích công thức máu và reticulocyte

(Nguồn: công ty Siemens)