Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chảy máu mũi nặng và đánh giá điều trị can thiệp nội mạch tại khoa tai mũi họng bệnh viện chợ rẫy qua 32 trường hợp

Có nhiều phương pháp cầm máu mũi như đốt điểm chảy máu, nhétmèche mũi, thắt động mạch cảnh ngoài.... Đoạn 3: sau cơ chân bướm ngoài cung cấp máu nuôi vùng xương vàniêm mạc, những nhánh t

LÊ DANH NGỌC

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CHẢY MÁU MŨI NẶNG VÀ ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

QUA 32 TRƯỜNG HỢP

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

LÊ DANH NGỌC

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CHẢY MÁU MŨI NẶNG VÀ ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của cá nhân tôi.Các số liệu và kết quả được nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực,chính xác và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Lê Danh Ngọc

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC BẢNG ii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ iii

DANH MỤC HÌNH iv

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU HỆ THỐNG MẠCH MÁU 3

1.1.1 Động mạch cảnh ngoài 3

1.1.2 Động mạch cảnh trong 5

1.2 ĐẠI CƯƠNG CHẢY MÁU MŨI 8

1.2.1 Nguyên nhân chảy máu mũi 8

1.2.2 Đánh giá mức độ chảy máu 9

1.2.3 Đánh giá mức độ mất máu và truyền máu 11

1.2.4 Xử trí chảy máu mũi 12

1.3 THUYÊN TẮC MẠCH 15

1.3.1 Đại cương 15

1.3.2 Chất liệu làm nút mạch 15

1.3.3 Chỉ định làm nút mạch 16

1.3.4 Biến chứng của nút mạch 17

1.3.5 Kết quả của làm nút mạch 18

1.4 ĐẠI CƯƠNG VỀ CHỤP MẠCH SỐ HÓA XÓA NỀN (DSA) 18

1.4.1 Đại cương 18

1.4.2 Kĩ thuật 19

1.4.3 Chỉ định chụp DSA 21

1.4.4 Chống chỉ định chụp DSA 22

1.4.5 Biến chứng 22

1.4.6 Các tổn thương mạch máu thường gặp khi chụp mạch 22

1.5 TÓM LƯỢC VỀ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU MŨI HIỆN NAY 24

1.5.1 Tác giả trong nước 24

1.5.2 Tác giả nước ngoài 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh 27

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Cỡ mẫu 28

2.2.3 Các thông số nghiên cứu 28

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 30

2.2.5 Công cụ thu thập số liệu 30

2.2.6 Quy trình các bước nghiên cứu 31

2.2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 35

2.2.8 Trình bày số liệu 35

2.3 Y ĐỨC 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRONG CHẢY MÁU MŨI NẶNG 36

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 36

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 37

3.2 ĐẶC ĐIỂM VỀ CHỤP MẠCH MÁU SỐ HÓA XÓA NỀN ( DSA ) 40

3.2.1 Số lần chảy máu mũi trước khi làm DSA 40

3.2.2 Vị trí tổn thương trên DSA 41

3.2.3 Hình thái bất thường mạch máu trên DSA 43

3.2.4 Phân bố hình thái tổn thương và nguyên nhân chảy máu mũi 46

3.2.5 Phân bố vị trí và nguyên nhân chảy máu mũi 47

3.2.6 Số lần chụp DSA sau khi phát hiện tổn thương 48

3.2.7 Đặc điểm tổn thương trên phim CTscan đối với bệnh RĐMCXH 48

3.3 ĐẶC ĐIỂM VỀ CAN THIỆP NỘI MẠCH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 50

3.3.1 Các phương pháp cầm máu mũi trước đó 50

3.3.2 Chất liệu khi làm tắc mạch 50

3.3.3 Phân bố hình thái tổn thương và chất liệu làm tắc mạch 52

3.3.4 Kết quả số lần làm tắc mạch thành công 55

3.3.5 Chảy máu mũi tái phát sau khi làm tắc mạch 55

3.3.6 Mối liên quan giữa hình thái tổn thương và thời gian tái phát 56

3.3.7 Chất liệu làm tắc mạch sau tái phát 57

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRONG CHẢY MÁU MŨI NẶNG 58

4.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 58

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 60

4.2 ĐẶC ĐIỂM VỀ CHỤP MẠCH MÁU SỐ XÓA NỀN ( DSA ) 62

4.2.1 Số lần chảy máu mũi trước khi làm DSA 62

4.2.2 Chẩn đoán vị trí tổn thương trên DSA 63

4.2.3 Chẩn đoán hình thái bất thường mạch máu trên DSA 65

4.2.4 Mối liên quan giữa hình thái tổn thương và nguyên nhân chảy máu mũi 66

4.2.5 Mối liên quan giữa vị trí tổn thương và nguyên nhân chảy máu mũi 67

4.2.6 Số lần chụp DSA sau khi phát hiện tổn thương 68

4.2.7 Đặc điểm tổn thương trên phim CTscan đối với bệnh RĐMCXH 69

4.3 ĐẶC ĐIỂM VỀ CAN THIỆP NỘI MẠCH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 70

4.3.1 Các phương pháp cầm máu mũi trước đó 70

4.3.2 Chất liệu khi làm tắc mạch 71

4.3.3 Sự liên quan giữa hình thái tổn thương và chất liệu làm tắc mạch 73

4.3.4 Kết quả số lần làm tắc mạch thành công 74

4.3.5 Chảy máu mũi tái phát sau khi làm tắc mạch 74

4.3.6 Mối liên quan giữa hình thái tổn thương và thời gian tái phát 75

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại lượng máu mất 11

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 32

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 32

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 33

Bảng 3.4 Thời gian bị chảy máu mũi lần đầu trước khi nhập viện 33

Bảng 3.5 Thời gian bị chấn thương trước khi nhập viện 34

Bảng 3.6 Nguyên nhân chảy máu mũi 34

Bảng 3.7 Chỉ số trung bình Hematocrit và thời gian chảy máu mũi 35

Bảng 3.8 Số lần chảy máu mũi trước khi làm DSA 36

Bảng 3.9 Vị trí tổn thương trên DSA 37

Bảng 3.10 Hình thái bất thường mạch máu trên DSA 39

Bảng 3.11 Phân bố hình thái và nguyên nhân chảy máu mũi 42

Bảng 3.12 Phân bố vị trí và nguyên nhân chảy máu mũi 43

Bảng 3.13 Số lần chụp DSA sau khi phát hiện tổn thương 44

Bảng 3.14 Đặc điểm tổn thương trên phim Ctscan 44

Bảng 3.15 Các phương pháp cầm máu mũi trước đó 46

Bảng 3.16 Chất liệu khi làm tắc mạch 46

Bảng 3.17 Phân bố hình thái và chất liệu làm tắc mạch 48

Bảng 3.18 Số lần làm tắc mạch thành công 51

Bảng 3.19 Chảy máu mũi tái phát sau khi làm tắc mạch 51

Bảng 3.20 Liên quan giữa hình thái tổn thương và thời gian tái phát 52

Bảng 3.21 Chất liệu khi làm tắc mạch sau tái phát 53

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 33

Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân chảy máu mũi 35

Biểu đồ 3.3 Số lần chảy máu mũi trước khi làm DSA 36

Biểu đồ 3.4 Vị trí tổn thương trên DSA 37

Biểu đồ 3.5 Chất liệu khi làm tắc mạch 47

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Động mạch cảnh ngoài và các nhánh 5

Hình 1.2 Các nhánh động mạch hàm 5

Hình 1.3 Phân bố mạch máu cuốn mũi và vách mũi xoang 6

Hình 1.4 Động mạch cảnh ngoài và các nhánh (DSA) 6

Hình 1.5 Động mạch cảnh trong (DSA) 7

Hình 1.6 Động mạch hàm và các nhánh (DSA) 7

Hình 1.7 Các điểm chảy máu thường gặp 10

Hình 1.8 Phương pháp đè ép cánh mũi 12

Hình 1.9 Cầm máu mũi trước bằng mèche 13

Hình 1.10 Cầm máu mũi sau bằng mèche và bóng 14

Hình 1.11 Đường Lynch tiếp cận ĐM sàng và PTNS thắt ĐMBKC 14

Hình 1.12 ĐM bướm khẩu cái trước và sau khi được làm tắc mạch 15

Hình 1.13 Các chất liệu làm tắc mạch 16

Hình 1.14 Chụp mạch qua đường động mạch 20

Hình 1.15 Cách luồn kim vào mạch máu 21

Hình 1.16 Phân loại rò động mạch cảnh xoang hang theo Barrow 23

Hình 2.1 Máy DSA hiệu Siemens 31

Hình 2.2 Các dụng cụ trong lúc chụp DSA 32

Hình 2.3 Rò động mạch cảnh xoang hang 32

Hình 2.4 Phình động mạch cảnh trong 33

Hình 2.5 Giả phình nhánh động mạch não trước 33

Hình 2.6 Vỡ mạch máu nhánh của động mạch mặt 34

Hình 2.7 Tăng sinh mạch máu nhánh của động mạch hàm 34

Hình 3.1 Giả phình động mạch cảnh trong 38

Hình 3.2 Giả phình động mạch hàm 38

Hình 3.3 Rò động mạch cảnh xoang hang 38

Hình 3.4 Giả phình nhánh động mạch não trước phải 38

Hình 3.5 Vỡ mạch máu nhánh của động mạch mặt phải 39

Hình 3.6 Rò động mạch cảnh xoang hang 40

Hình 3.7 Phình động mạch cảnh trong 40

Hình 3.8 Giả phình động mạch cảnh trong 40

Hình 3.9 Vỡ mạch máu nhánh của động mạch mặt phải 41

Hình 3.10 Tăng sinh mạch máu động mạch hàm trong hai bên 41

Hình 3.11 Tụ máu và gãy thành xoang bướm trái 45

Hình 3.12 Giãn xoang hang – Dãn Tĩnh mạch mắt phải 45

Hình 3.13 Tụ máu xoang sàng xoang bướm trái 45

Hình 3.14 Vỡ mạch máu nhánh ĐM mặt phải trước và sau khi đặt coil 49

Hình 3.15 Phình động mạch cảnh trong trước và sau đặt coil + stent 49

Hình 3.16 Tăng sinh mạch máu trước và sau đặt Spongel 49

Hình 3.17 Rò động mạch cảnh xoang hang trước và sau khi thả bóng 50

Hình 3.18 Giả phình ĐM hàm trước và sau khi dùng Histoacryl 50

Hình 3.19 Giả phình ĐM hàm trước và sau khi dùng PVA 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu mũi là một trong những bệnh lý thường gặp nhất trong lĩnhvực cấp cứu của chuyên khoa Tai Mũi Họng với nhiều hình thái, mức độ,nhiều nguyên nhân khác nhau và cách xử trí cũng khác nhau Bệnh xảy ratrong đó khoảng 6-10% trường hợp là nặng và cần xử trí sớm vì đe dọa tínhmạng bệnh nhân [1], [7]

Một đặc điểm nữa của chảy máu trong Tai Mũi Họng là do xuất phát từbản chất Tai Mũi Họng vốn là những khe ngách, những hốc, những ống ở sâutrong cơ thể nên những chảy máu xảy ra thường không trực tiếp nhìn thấy vàviệc can thiệp tại chỗ cũng rất khó khăn nếu không có đầy đủ các phương tiệncấp cứu chuyên khoa Tuy các chảy máu Tai Mũi Họng nói chung đa số lànhẹ và sẽ qua khỏi, nhưng qua thực tế không ít những trường hợp chảy máuxuất hiện đột ngột và nặng nề

Mức độ của chảy máu mũi tùy thuộc vào nhiều nguyên nhân và vị tríchảy máu mũi Chảy máu mũi trước chiếm tỉ lệ lớn nhưng thường nhẹ, chảymáy mũi sau ít gặp hơn nhưng thường nặng do chảy máu nhiều hoặc tái phát

Có nhiều phương pháp cầm máu mũi như đốt điểm chảy máu, nhétmèche mũi, thắt động mạch cảnh ngoài Các phương pháp trên cho kết quảtốt ở nhiều trường hợp tuy nhiên các phương pháp này vẫn còn những khuyếtđiểm nhất định đặc biệt trong những trường hợp chảy máu mũi nặng

Ngày nay nhờ sự tiến bộ của chuyên ngành Chẩn Đoán Hình Ảnh với

sự ra đời của kỹ thuật chụp mạch máu số hóa xóa nền đã giúp trong việc chẩnđoán chính xác giúp xác định vị trí chảy máu, đặc tính của mạch máu bị tổnthương và hỗ trợ trong việc điều trị can thiệp nội mạch và cho nhiều kết quả

khả quan, tỷ lệ cầm máu mũi thành công cao, ít tai biến giúp cứu sống bệnhnhân khỏi tình trạng nguy kịch do mất máu nặng.

Ý thức được tầm quan trọng và nhận thấy rằng trong những năm quacòn thiếu nhiều nghiên cứu về vấn đề nêu trên Do đó, chúng tôi tiến hành

thực hiện đề tài nhằm mục đích : “Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chảy máu mũi nặng và đánh giá điều trị can thiệp nội mạch tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy qua 32 trường hợp”.

Đề tài nghiên cứu nhằm đạt được 3 mục tiêu chính:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng trong chảy máu mũi nặng có can thiệp nội mạch.

2 Mô tả đặc điểm chụp mạch máu số hóa xóa nền trong chảy máu mũi nặng có can thiệp nội mạch.

3 Đánh giá kết quả điều trị cầm máu mũi bằng phương pháp can thiệp nội mạch.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỆ THỐNG MẠCH MÁU:

Vùng đầu mặt được cấp máu từ hai hệ thống: hệ thống động mạch cảnhngoài và hệ thống động mạch cảnh trong

1.1.1 Động mạch cảnh ngoài:

Động mạch cảnh ngoài xuất phát tại nơi chia đôi của động mạch cảnhchung khoảng ngang mức đốt sống cổ C4 Tại nơi xuất phát nó nằm phíatrước và bên trong động mạch cảnh trong sau đó đi ra phía sau và ngoài độngmạch cảnh trong Động mạch cảnh ngoài nằm trước tĩnh mạch cảnh trongđược che phủ bởi cơ ức đòn chũm và có thần kinh hạ thiệt chạy ngang, độngmạch cảnh ngoài nằm trước bên thần kinh phế vị

Động mạch cảnh ngoài cho 8 nhánh chính cấp máu cho đầu mặt cổ vàtạo thành các vòng nối trong ngoài sọ cùng với động mạch đốt sống và độngmạch cảnh trong Cấp máu cho mũi chủ yếu thông qua nhánh tận là độngmạch hàm và qua động mạch mặt [2]

Đoạn 1: nằm trước cơ chân bướm ngoài chủ yếu cung cấp máu nuôi tổchức xung quanh đó, cho các nhánh động mạch tai sâu, động mạch nhĩ trước,động mạch huyệt răng dưới, động mạch màng não và nhánh màng não phụ Đoạn 2: nằm ngay cơ chân bướm ngoài cung cấp máu nuôi vùng xương

và màng não, cho các nhánh động mạch cơ cắn, động mạch thái dương sâu,động mạch má và các nhánh chân bướm

Đoạn 3: sau cơ chân bướm ngoài cung cấp máu nuôi vùng xương vàniêm mạc, những nhánh tận này có liên quan đến vấn đề chảy máu mũi baogồm động mạch huyệt răng trên, động mạch dưới ổ mắt, động mạch ống chânbướm, động mạch khẩu cái xuống, động mạch mũi sau và động mạch bướmkhẩu cái

- Động mạch khẩu cái xuống: có thể cho hai hay ba nhánh mà nhánh lớnnhất là động mạch khẩu cái lớn trong ống khẩu cái lớn cấp máu cho vách vànền mũi, động mạch khẩu cái nhỏ qua ống khẩu cái nhỏ và lỗ khẩu cái cấpmáu cho khẩu cái mềm

- Động mạch bướm khẩu cái: cấp máu cho niêm mạc của vách mũi vàvùng nối phía trước dưới vách với động mạch khẩu cái lớn, động mạch sàngtrước, các nhánh mũi của động mạch mặt hình thành đám rối Kiesselbach

- Động mạch mũi sau cấp máu cho thành ngoài của mũi và niêm mạckhứu Ở phía trên nó nối với động mạch sàng Ở phía dưới nó nối với cácnhánh hầu của động mạch hàm trong hình thành đám rối mũi tỵ hầuWoodruff

Động mạch cảnh trong: cho nhánh động mạch mắt, từ đó tách thànhđộng mạch sàng trước và sau Động mạch sàng sau qua ống sàng sau vào hố

sọ trước, chia thành nhánh bên và nhánh giữa cấp máu cho vùng trên sau của

vách ngăn và thành ngoài hốc mũi Động mạch sàng trước qua ống sàng trướcvào nền sọ trước, qua trần sàng và mảnh sàng cung cấp máu cho vùng trướctrên của vách ngăn qua nhánh mũi, cùng với cách nhánh khác như nhánh độngmạch màng não trước [19].

Hình 1.3 Phân bố mạch máu cuốn mũi và vách mũi xoang [24]

Hình 1.5 Động mạch cảnh trong (DSA) [43]

Hình 1.6 Động mạch hàm và các nhánh (DSA) [43]

Đoạn tuyến yên

Đoạn xoang hang

ĐM thái dương sâu trước

ĐM thái dương sâu giữa

ĐM dưới ổ mắt

ĐM bướm khẩu cái

ĐM khẩu cái xuống

ĐM huyệt răng trên

ĐM màng não giữanhánh sau

ĐM thái dương nông

ĐM màng não giữa

Các nhánh cơ nhai

ĐM huyệt răng dưới

1.2 ĐẠI CƯƠNG CHẢY MÁU MŨI

Chảy máu mũi là tình trạng tổn thương mạch máu trong hốc mũi gâyhiện tượng máu chảy từ mũi ra ngoài hoặc chảy ngược xuống họng, đây làcấp cứu tai mũi họng thường gặp nhất, có đến 60% dân số gặp phải và 6%trong số đó cần can thiệp y khoa Ước tính có khoảng 108/100.000 người bịchảy máu mũi mỗi năm Ở Hoa Kỳ con số này là 17/100.000 dân còn ở Anh

và xứ Wales là 10,2/10.0000 [20], [22]

1.2.1 Nguyên nhân chảy máu mũi: [2]

1.2.1.1 Nguyên nhân tại chỗ:

Chấn thương: thường gặp nhất

- Vỡ khối xương hàm trên theo kiểu Lefort 1,2,3; chấn thương tháp mũi

- Ngoáy mũi, xì mũi mạnh hoặc dị vật mũi

- Phẫu thuật vùng mũi xoang

Do viêm nhiễm : tất cảc các nguyên nhân viêm nhiễm tại hốc mũi đều

có khả năng gây chảy máu mũi Điều trị viêm nhiễm trong hốc mũi sẽ làmngừng chảy máu

- Viêm mũi cấp, viêm mũi mạn do tác nhân siêu vi hay vi trùng

- Viêm mũi dị ứng, viêm mũi vận mạch

- Viêm xoang cấp, viêm xoang mạn tính

Dị vật mũi: thường gặp trẻ nhi, dị vật làm tổn thương niêm mạc hoặc dịvật trong mũi lâu ngày kích thích niêm mạc thành tổ chức hạt gây chảy máu

Dị ứng, nhiễm độc tại chỗ ở mũi

Khối u

- U lành: polyp, papilloma, u mạch, u xơ vòm họng thường gặp ở namgiới từ 13-26 tuổi gây chảy máu mũi tự phát lúc ngủ, thường tái diễn gây rathiếu máu

- U ác: u vòm, u sàng hàm, carcinoma tế bào gai

1.2.1.1 Nguyên nhân toàn thân :

Chảy máu mũi chỉ là một triệu chứng biểu hiện bệnh

Bệnh mạch máu: cao huyết áp, xơ vữa động mạch

Bệnh lý đông máu:

- Dùng thuốc chống đông, thuốc khám viêm non-steroid

- Bệnh Hemophilia, bệnh Von Willebrand, các bệnh ác tính về máu

- Suy gan, tăng Ure máu

Các nhiễm trùng cấp tính: cúm, sởi, thương hàn, sốt rét, sốt xuất huyết Bệnh lý rối loạn tạo mô hạt: u hạt Wegener, lupus ban đỏ hệ thống,viêm nốt quanh động mạch

Di truyền bẩm sinh: bệnh Osler Weber Rendu

1.2.2 Đánh giá mức độ chảy máu:

Biểu hiện mức độ mất máu theo tình trạng da, niêm mạc (nhợt nhạt, táixanh), mạch (nhanh nhỏ), huyết áp (hạ, kẹp) và trạng thái sốc (tái xanh, vã mồhôi, huyết áp hạ, lơ mơ)

1.2.2.1 Dựa vào mức độ chảy máu: [9]

Chảy máu mũi nhẹ: thường chảy máu ít, nhỏ giọt, mới chảy và tự cầm.Thường chảy máu ở điểm mạch thì ít ảnh hưởng đến tình trạng toàn thân Chảy máu vừa: máu đỏ tươi chảy tràn ra ngoài cửa mũi trước thànhtừng dòng hoặc chảy xuống họng và bệnh nhân nhổ ra từng ngụm nhưng toàntrạng ít ảnh hưởng

Chảy máu nặng: thường do vỡ các động mạch lớn, mức độ mất máunhiều hoặc chảy máu vừa tái diễn nhiều lần làm ảnh hưởng đến toàn thân trầmtrọng

Bệnh nhân hốt hoảng kích thích, vã mồ hơi, mặt xanh nhợt

Mạch nhanh, huyết áp hạ

Số lượng hồng cầu và tỷ lệ Hematocrite giảm

1.2.2.2 Dựa vào vị trí chảy máu:[2]

Chảy máu mũi trước:

Đám rối Kiesselbach gặp nhiều nhất, có thể từ phần trước cuốn dưới Chảy máu mũi sau: thường gặp nhất là ở phía sau của khe mũi dưới docác nhánh của động mạch hàm Ngoài ra còn thấy chảy máu ở phần cao giữavách ngăn và cuốn mũi giữa do động mạch sàng trước

Chảy máu từ các vị trí khác:

Máu rỉ ra từ phần trước của cuốn giữa hay cuốn dưới

Máu có thể từ các xoang cạnh mũi sau chấn thương ở xoang hoặc các khối

u, máu sẽ theo các lỗ thông đi vào mũi

Xuất huyết toàn bộ niêm mạc mũi ở bệnh nhân có dãn tĩnh mạch xuấthuyết di truyền hay loạn sản máu

Hình 1.7 Các điểm chảy máu thường gặp [41]

1.2.2.3 Dựa vào mức độ nguy hiểm:

CMM thông thường: tức là những chảy máu mà chúng ta có thể cầmbằng những biện pháp thông thường tại chỗ: đốt điện, nhét mèche…

CMM khó cầm: bệnh nhân đã được điều trị bằng các biện pháp thôngthường nhưng máu vẫn rỉ rả ảnh hưởng trầm trọng thêm tình trạng của bệnhnhân [2]

1.2.3 Đánh giá mức độ mất máu và truyền máu:

Bảng 1.1 Phân loại lượng máu mất [46]

Loại I Loại II Loại III Loại IV

Lượng máu mất(ml) <750 <750-1500

1500-2000 >2000Lượng máu mất (%) <15 15-30 30-40 >40Nhịp mạch ( lần/ phút) <100 100-120 120-140 >140

Hốt hoảng,hôn mê

Theo Trần Văn Bé: chỉ định truyền máu trong chấn thương có thể dựa trêntiêu chuẩn chỉ số hồng huyết cầu hoặc huyết áp [6]

Chỉ số hồng huyết cầu (Hb) : Nếu Hemoglobin (Hg) < 120 g/l : truyền 2-3 đơn vị hồng cầu lắng Nếu Hemoglobin (Hg) < 100 g/l : truyền 3-4 đơn vị hồng cầu lắng.Truyền thêm một đơn vị hồng cầu lắng sẽ làm tăng 10g/ lít Hb

Chỉ số huyết áp (HA):

Nếu huyết áp 80 mmHg thì bệnh nhân mất khoảng 1,5 lít máu

Nếu huyết áp 60 mmHg thì bệnh nhân mất khoảng 2 lít máu.

Chỉ số hematocrit (Hct):

Nếu mất khoảng 450 ml thì chỉ số Hct giảm 3,8%

1.2.4 Xử trí chảy máu mũi:[1][2][7]

Nguyên tắc:

- Nhanh chóng cầm máu tại chỗ làm ngưng chảy máu

- Phải đảm bảo lưu thông đường thở

- Phải hồi sức kịp thời bù đắp khối lượng tuần hoàn và sẵn sàng truyềnmáu khi cần thiết

- Giải quyết các nguyên nhân chảy máu mũi

1.2.4.1 Phương pháp đè ép cánh mũi :

Hình 1.8 Phương pháp đè ép cánh mũi [41]

1.2.4.2 Đốt cầm máu:

- Đốt bằng Nitrat bạc

- Đốt điện đơn cực, lưỡng cực

- Quang đông bằng laser

1.2.4.3 Nhét mèche mũi :

Đây là phương pháp thường được áp dụng đầu tiên cho những bệnhnhân chảy máu mũi mới nhập viện Tùy vào vị trí chảy máu mà ta có thể thựchiện nhét mũi trước hoặc nhét mũi sau Hiện nay có nhiều loại vật liệu mớiđược sử dụng qua cơ chế chèn ép cơ học vào vị trí chảy máu Vật liệu nhétcầm máu cần có các đặc tính: dễ đặt vào và lấy ra, mềm mại, có thể chèn theonhiều hướng khác nhau, bề mặt trơn láng, ít gây tổn thương niêm mạc hốcmũi, có khả năng thấm hút máu và huyết thanh tốt, ít gây đau đớn cho bệnhnhân Các vật liệu hiện nay đang sử dụng: mèche, merocel, spongel, bóngchèn (bóng sonde foley)

Tuy nhiên phương pháp này có những nhược điểm: có thể gây tổnthương niêm mạc, biến chứng tắc vòi, viêm xoang, phù nề khầu cái, khó nuốt,viêm ống lệ mũi, hẹp/ hoại tử cửa mũi trước, dính niêm mạc, viêm tủy xương

sọ, nhiễm trùng huyết… Ngoài ra nhét mèche mũi không phải là phương phápluôn luôn thành công đặc biệt những ca sau chấn thương nặng có chảy máumũi tái phát

Hình 1.9 Cầm máu mũi trước bằng mèche [41]

Hình 1.10 Cầm máu mũi sau bằng mèche và bóng [41]

1.2.4.4 Thắt động mạch :

- Nếu chảy máu từ vòm mũi thì thắt động mạch sàng trước và sàng sau

- Nếu chảy máu từ vị trí phía sau mũi: thắt động mạch hàm

- Thắt động mạch cảnh ngoài, thắt động mạch cảnh chung

Hình 1.11 Đường Lynch tiếp cận động mạch sàng và Phẫu thuật nội soi

thắt ĐMBKC (mũi tên) [22]

1.3 THUYÊN TẮC MẠCH:

1.3.1 Đại cương:[5]

Tắc mạch được làm ngay sau việc chẩn đoán của DSA, tức là sau khikhảo sát hai bên hệ cảnh trong và ngoài, xác định rõ vị trí chảy máu.Tắc mạchtrong những trường hợp chảy máu mũi là phương pháp dùng những chất cóthể làm tắc mạch tạm thời hoặc vĩnh viễn được bơm vào lòng mạch để cầmmáu đang chảy chủ yếu xuất phát từ những nhánh của động mạch hàm

Một khi có chỉ định làm thuyên tắc mạch thì cần phải xem xét kỹ sự thôngnối giữa hai hệ cảnh (cảnh ngoài hai bên với nhau và hai hệ cảnh trong), phảixác định cho được nhánh của động mạch hàm đang gây chảy máu hoặc sẽ gâychảy máu sau đó như trong trường hợp hình thành túi phình, trong hầu hết cáctrường hợp chảy máu vùng mũi thường là do những nhánh của động máchhàm gây nên

Hình 1.12 ĐM bướm khẩu cái trước và sau khi được làm tắc mạch [22] 1.3.2 Chất liệu làm nút mạch:

Được chia làm hai loại là tạm thời và vĩnh viễn dưới nhiều dạng khácnhau

Chất tắc mạch tạm thời:

Gelfoam với kích thước từ < 1mm được sử dụng dưới dạng lỏng khi phaloãng với thành phần khác như nước muối sinh lý và chất cản quang với tỷ lệ50:50

Chất tắc mạch vĩnh viễn:

- Dạng phân tử: Polyvinyl alcohol (PVA) với kích thước được sử dụng từ150-300 µm

- Dạng chất liệu cứng: lò xo kim loại, bóng

- Dạng dung dịch như keo sinh học, ethanol, histoacryl

Hình 1.13 Các chất liệu làm tắc mạch [29]

1.3.3 Chỉ định làm nút mạch:

Thuyên tắc trong những trường hợp sau:

Xuất huyết đường tiêu hóa, tổn thương tạng do chấn thương, chảy máuđộng mạch phế quản, u xơ tử cung, chảy máu sau phẫu thuật

Tổn thương mạch máu như dị dạng động tĩnh mạch, rò động tĩnh mạch,giả phình, chảy máu mũi từ nhánh động mạch hàm, động mạch mặt

Các thương tổn khác

- Thuyên tắc mạch để hỗ trợ phẫu thuật

- U xơ vòm, u mạch máu, rò động tĩnh mạch

- Thuyên tắc mạch để điều trị trong trường hợp tắc mạch máu nuôi khối

u (kỹ thuật TOCE) ho ra máu, chảy máu từ động mạch hàm, động mạch mặt

- Đột quỵ: nguyên nhân do sự thông nối giữa một số nhánh của độngmạch hàm và nhánh của động mạch cảnh trong như sau:

Động mạch lỗ tròn nhỏ và động mạch cảnh trong

Động mạch màng não phụ và động mạch cảnh trong, nhánh TK III và VII.Nhánh cảnh và nhánh vòi nhĩ của động mạch hầu lên với động mạch cảnhtrong

- Liệt VII ngoại biên do tắc mạch nhánh xương đá (của động mạch màngnão giữa) và động mạch trâm chũm làm ảnh hưởng đến dây TK VII.

- Tác giả Vitek JJ thì tỷ lệ thành công của việc làm tắc mạch là hơn 97%

- Năm 2003 tác giả Phạm Minh Thông- Bùi Văn Giang báo cáo 59trường hợp điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng can thiệp nội mạchbít được hoàn toàn lỗ thông bảo tồn động mạch cảnh trong 81% các trườnghợp [15]

- Năm 2007 tác giả Trần Trí Cường báo cáo 62 trường hợp có can thiệpnội mạch trong dò động mạch cảnh xoang hang bít được hoàn toàn các lỗ ròmạch máu trong 96,7% [17]

1.4 ĐẠI CƯƠNG VỀ CHỤP MẠCH SỐ HÓA XÓA NỀN (DSA):

1.4.1 Đại cương:

Năm 1895, Wihelm Conrad Roentgen phát minh ra tia X, một năm sau

đó tia X được áp dụng bởi Haschek và Lindenthal trong chẩn đoán một sốbệnh mạch máu ở người chết Chất cản quang bắt đầu được sử dụng từ đầunhững năm 1920 Năm 1924, Saito thành công khi bơm Lipiodol vào mạchmáu Đến 1927, Monizt lần đầu thực hiện bơm cản quang vào mạch máu não.Dossatos là người đầu tiên đặt cơ sở cho phương pháp chọc kim qua thắtlưng, chụp hình động mạch chủ bụng Năm 1953, Seldinger là người đầu tiên

thành công khi dùng kim luồn, thông qua đó bơm cản quang vào mạch máu,tiền thân của phương pháp can thiệp nội mạch hiện nay Cũng trong năm này,các ống thông cản quang (catheter) được hoàn thiện cùng với các thuốc cảnquang tan trong nước Năm 1974, Sokolhoff là người đầu tiên mô tả phươngpháp thuyên tắc mạch bằng spongel Merland và cộng sự thực hiện thànhcông thuyên tắc mạch để điều trị chảy máu mũi ở những trường hợp chấnthương hay u bướu [10], [14].

1.4.2 Kĩ thuật:[5]

Chụp mạch bằng phương pháp Seldinger, đây là phương pháp được sửdụng rộng rãi nhất hiện nay, cách làm như sau :

Vị trí thường là động mạch đùi phải dưới nếp bẹn 1-2cm

Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2 % sau khi đã dùng thuốc tiền mê (gây têtại chỗ có ưu thế là bệnh nhân có thể hợp tác tốt với bác sĩ khi làm thủ thuật,

ví dụ bệnh nhân sẽ được yêu cầu tạm thời nín thở vài giây/lần để chụp đượchình ảnh cho độ chính xác cao)

Giữ đường truyền dịch

Rạch da 3-4mm tại chỗ nơi sẽ chọc kim luồn và introducer cùng dâydẫn vào sau đó, có thể rạch da sau khi đã chọc kim nếu không thể đưaIntroducer qua da vào lòng mạch được

Cố định động mạch đùi đang đập ngay trên nếp bẹn bằng hai ngón trỏ

và ngón giữa, tay kia cầm xuyên qua chỗ rạch da hướng kim lên trên về phíađoạn động mạch đã cố định với góc 30-45 độ so với mặt da (động mạch càngsâu thì góc càng lớn), khi chọc đúng động mạch thì máu sẽ phun ra, nếu kimxuyên qua hai thành mạch thì phải rút kim từ từ để máu phun ra, lúc đó kim

đã ở trong lòng mạch

Khi kim đã trong lòng mạch thì một tay cố định kim, tay kia đưa đầumềm của dây dẫn vào sâu trong lòng mạch 20-25cm quá chỗ phân đôi củađộng mạch chủ bụng.

Một tay rút kim ra, tay kia đè lên dây dẫn để nó không bị kéo ra theokim và không chảy máu theo lổ chọc dò Luồn introducer ôm lấy dây dẫn vàosâu trong lòng mạch ( trên chỗ chia đôi của động mạch chủ khoảng L4)

Rút dây dẫn ra để lại introducer, luồn ống thông (catheter) động mạchcột sống trong kim luồn ngược động mạch chủ bụng lên để chụp động mạchcảnh gốc và hệ cảnh trong, cảnh ngoài hoặc các nhánh nhỏ hơn ( chụp chọnlọc bằng phương pháp đồng trục ) Trong khi làm thủ thuật cứ 5-10 phút rửaống thông một lần bằng nước muối sinh lý 0,9% pha heparin để tránh tắc ống Động mạch khảo sát trong trường hợp chảy máu mũi là hệ cảnh trong,cảnh ngoài, đặc biệt động mạch hàm và các nhánh nhỏ của động mạch này Sau khi làm xong thủ thuật một tay đè lên chỗ chọc, tay kia từ từ rútintroducer ra khỏi mạch và tiếp tục ép mạch đến khi không còn chảy máu nữa Sau khi máu ngừng chảy thì băng ép chỗ chọc kim, bệnh nhân nằm bấtđộng chân duỗi thẳng ít nhất 6-8 giờ Kiểm tra vùng xuyên kim : mỗi 15 phút,

30 phút, 1 giờ trong 4 giờ Kiểm tra mạch, huyết áp mỗi 30 phút, 1 giờ trong

4 giờ

Hình 1.14 Chụp mạch qua đường động mạch [52]

1.Chọc kim qua da 2.Luồn dây dẫn trong kim

3 Rút kim, để lại ống dẫn 4.Luồn catheter

Hình 1.15 Cách luồn kim vào mạch máu [53]

1.4.3 Chỉ định chụp DSA:

Hệ thần kinh:

Dị dạng mạch máu não, phình mạch, rò động mạch cảnh xoang hang, ròđộng tĩnh mạch bẩm sinh hoặc sau chấn thương, u não, viêm tắc tĩnh mạchnão

Bụng và các tạng: như thận, gan, lách, ruột

Động mạch vùng chậu và tứ chi: các bệnh lý u vùng chậu, chấn thương,

u hệ niệu sinh dục, dị dạng mạch máu

Đầu mặt cổ:

Di dạng mạch máu vùng đầu mặt cổ, chảy máu mũi do chấn thương, khối

u vùng mũi xoang, các u ác hoặc lành tính giàu mạch máu nuôi, u xương (u

xương hàm trên và xoang hàm), u xơ mạch người trẻ (u xơ vòm) và khảo sát

hệ mạch máu tiền phẫu [5]

1.4.4 Chống chỉ định chụp DSA:

Chống chỉ định tương đối:

- Dị ứng I-ốt (I-ốt là thành phần của thuốc cản quang)

- Nhồi máu cơ tim mới, loạn nhịp tim trầm trọng

- Suy thận, suy tim, rối loạn đông máu

- Phụ nữ mang thai

- Bệnh nhân không khả năng nằm

- Barium còn lại trong bụng, có xuất huyết mới

- Nhũn não mới, phù não hoặc nhiễm trùng toàn thân

Chống chỉ định tuyệt đối: rối loạn huyết động trầm trọng

1.4.5 Biến chứng:

Tại chỗ: khối máu tụ nhỏ (chiếm khoảng > 5%), khối máu tụ lớn cầnphẫu thuật (<0,5%), rò động tĩnh mạch ( 0,05%), phình mạch (0,01%), huyếtkhối mạch (0,1%), viêm dây thần kinh

Biến chứng do chất cản quang: suy thận, suy tim

Biến chứng do ống thông và dây dẫn: cục máu đông [5]

1.4.6 Các tổn thương mạch máu thường gặp khi chụp mạch:[3]

Túi phình động mạch: túi hình tròn hoặc hình bầu dục, bờ rõ, có huyếtkhối bám vào thành túi phình Túi phình mạch có thể là bẩm sinh hoặc mắcphải do chấn thương, do tăng huyết áp, do các bệnh nhiễm trùng gây tổnthương nội mạc mạch máu…

Giả phình mạch: là phình thứ phát sau khi có vỡ khu trú của độngmạch, làm máu thoát ra ngoài tạo thành túi máu có mạch đập

Vỡ động mạch: hình ảnh cho thấy thoát thuốc cản quang liên tục từnhánh động mạch

U mạch máu: nhiều mạch máu tân sinh tụ thành đám từ những nhánhcủa động mạch.

Rò động tĩnh mạch:

Trong bệnh lý rò động tĩnh mạch thì rò động mạch cảnh xoang hang đôikhi gây chảy máu mũi ồ ạt vào đường thở và đe dọa tính mạng Rò động mạchcảnh xoang hang được phân thành 2 loại: rò lưu lượng cao và rò lưu lượngthấp, và có 4 type A, B, C, D theo mô tả của Barrow Type A là rò động mạchcảnh xoang hang trực tiếp lỗ rò có lưu lượng dòng máu cao do rách thànhđộng mạch cảnh trong, đoạn đi qua xoang hang Các type còn lại đều là ròđộng mạch cảnh xoang hang gián tiếp lưu lượng máu thấp, lỗ rò xuất phát từcác nhánh động mạch màng cứng của động mạch cảnh ngoài hay cảnh trongđược phân thành type B, C, D

- Type A: Thông nối trực tiếp từ động mạch cảnh trong vào xoang hang

- Type B: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ màng cứng của độngmạch cảnh trong vào xoang hang

- Type C: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ màng cứng của độngmạch cảnh ngoài vào xoang hang

- Type D: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ màng cứng của độngmạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài vào xoang hang

Hình 1.16 Phân loại rò động mạch cảnh xoang hang theo Barrow [28]

1.5 TÓM LƯỢC VỀ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU MŨI HIỆN NAY:

1.5.1 Tác giả trong nước:

Theo tác giả Võ Tấn (1973) nhét bấc mũi là một trong những phươngpháp cầm máu mũi đã được áp dụng từ lâu, trong những trường hợp chảy máumũi thì nhét bấc mũi trước là phương pháp được chọn nhiều nhất Trongnhững trường hợp còn chảy sau khi đã nhét bấc mũi trước thì nhét bấc mũisau được sử dụng Nếu vẫn chảy thì phải thắt động mạch hàm hoặc thắt độngmạch sàng qua đường mổ hở và cuối cùng là thắt động mạch cảnh [7]

Năm 1986 các tác giả Lương Sĩ Cần, Phạm Khánh Hòa, Trần Lệ Thủynêu bật lên việc nhét mũi sau bằng ống Foley bơm căng nước bên trong, vàgiải pháp sau cùng là thắt động mạch hàm qua xoang hàm xuyên qua xoanghàm hoặc qua miệng (Phẫu thuật Caldwell Luc) [8]

Năm 2005 tác giả Phan Thị Thảo đã áp dụng thuyên tắc mạch cho 35 ca

để hạn chế chảy máu khi mổ u xơ vòm họng, tác giả cho rằng hơn hai thậpniên qua với sự gớp phần của kỹ thuật chụp động mạch và can thiệp làm tắcmạch máu nuôi khối u không những đã giúp cho việc chẩn đoán chính xáchơn, mà còn hạn chế chảy máu trong và sau khi phẫu thuật [10]

Năm 2006 tác giả Nguyễn Trọng Minh và Trần Minh Trường đã nghiêncứu 50 trường hợp cho thấy DSA đã giúp chẩn đoán được nguyên nhân ởnhiều trường hợp và 46% trường hợp đã được làm tắc mạch cầm máu vàthành công ngay trong lần làm đầu tiên là 22 ca (44%) đồng thời giúp xử tríthắt động mạch hoặc cầm máu mũi qua nội soi thành công [5]

1.5.2 Tác giả nước ngoài:

Theo các tác giả Abelson TI, Christensen.N và Gomez.N thì có khoảng6% dân số đã từng ít nhất một lần chảy máu mũi, trong số này có khoảng 10-20% cần sự can thiệp của y khoa Các phương pháp cầm máu cũng đã được yvăn đề cập đến như Hippocrates (460-375) trước công nguyên, ông đã đưa ra

cách đè cánh mũi khi chảy máu, đến những năm 1800 phương pháp cầm máubằng nhét mèche cũng được đề cập và được ứng dụng rộng rãi cho rất nhiềutrường hợp.Tuy nhiên phương pháp nhét bấc vẫn còn nhiều nhược điểm nhưthất bại từ 25%-50% và biến chứng ở 20-60% các trường hợp, so với 26-52%

và 2-68%.Cụ thể các biến chứng như viêm xoang, tắc vòi tai, viêm tuyến lệ,phù nề khẩu cái mềm, khó nuốt, sặc khi ăn, loét cánh mũi, nhiễm trùngmáu [25], [26], [40]

Một trong những phương pháp mới được giới thiệu để dùng kiểm soátchảy máu mũi là thắt động mạch cảnh ngoài, tuy nhiên phương pháp này vẫncòn những nhược điểm khó khắc phục đó là sự chính xác của bên thắt, canthiệp lớn vì phải thực hiện phẫu thuật nhưng thất bại của phương pháp nàycòn cao khoảng 45% do sự nối mạch giữa động mạch cảnh ngoài hai bên hoặcgiữa cảnh ngoài và cảnh trong [31], [54]

Năm 1929 Seiffert là người giới thiệu đầu tiên phương pháp thắt độngmạch hàm qua ngả xoang hàm với phẫu thuật Caldwell-Luc cải tiến, phẫuthuật này có thể tiếp cận trực tiếp đến hố chân bướm khẩu cái với các nhánhkhẩu cái xuống và nhánh bướm khẩu cái của động mạch hàm đến những năm

1960 thì phương pháp này thực sự được ứng dụng rộng rãi trong chuyênngành Tai Mũi Họng, đến năm 1984 phương pháp này được Maceri vàMakielski giới thiệu có cải tiến qua đường miệng [55], [56]

Nhìn chung phương pháp thắt động mạch hàm cho kết quả cao hơn so vớiphương pháp thắt động mạch cảnh ngoài (85-90%) vì thực hiện việc thắtnhánh động mạch chọn lọc hơn nhưng tỉ lệ thất bại còn cao (8,3-24%) biếnchứng (3-47%) Cũng trong khoảng thời gian này phương pháp thắt độngmạch sàng được giới thiệu, tuy nhiên phương pháp này cũng có một số biếnchứng nguy hiểm như mù mắt, đột quỵ, liệt vận nhãn [31], [57]

Năm 1970 phương pháp thắt động mạch qua nội soi được giới thiệu bởiPrades và thực sự được ứng dụng rộng rãi vào những năm 1987-1992 phươngpháp này dùng để thắt động mạch bướm khẩu cái ở những trường hợp chảymáu mũi khó trị, chảy máu tái phát Tỷ lệ thành công của phương pháp nàykhá cao (80-90 %) và một số biến chứng như dính cuốn mũi, viêm tắc ống lệmũi, giảm khứu giác [52], [58], [59], [60].

Năm 1974 tác giả Sokoloff giới thiệu phương pháp điều trị can thiệp nôimạch trong chảy máu mũi và sau này tác giả Lasjaunias đã chọn lọc và ápdụng rộng rãi

Năm 2009 nhóm cộng sự gồm P.W.A Willems, R.I Farb và R.Agid đã báocáo lại tỉ lệ trong điều trị bằng can thiệp nội mạch thành công trong lần đầukhoảng 93% và 77,3% trong trường hợp chảy máu mũi tái phát lại, mức độthành công còn phu thuộc vào tiến trình làm tắc mạch [21]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Tất cả bệnh nhân chảy máu mũi nặng có can thiệp nội mạch

Tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy từ 2016 - 2017

Đã được tiến hành can thiệp nội mạch

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân chảy máu mũi nặng hoặc chảy máu mũi tái phát nhưngkhông được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch

Bệnh nhân có chống chỉ định chụp mach xóa nền và tắc mạch

Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa hoặc di truyền gây rối loạn đông cầmmáu

Chảy máu mũi do chấn thương có kèm tổn thương sọ não

Những bệnh nhân không đồng ý hợp tác tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả qua 32 trường hợp

2.2.2 Cỡ mẫu:

Vì nghiên cứu của chúng tôi theo phương pháp mô tả, tính chất bệnh hiếmgặp nên sử dụng chọn mẫu thuận tiện do đó không ước tính cỡ mẫu Trong đềtài này chúng tôi nghiên cứu trên 32 mẫu

2.2.3 Các thông số nghiên cứu:

2.2.3.1 Thông số về đặc điểm chung:

Tuổi : biến định lượng Giới tính : biến nhị phân chia thành nam và nữ Địa dư: biến định tính gồm 2 giá trị là TP Hồ Chí Minh và tỉnh khác

2.2.3.2 Thông số đặc điểm lâm sàng:

Thời gian chảy máu mũi lần đầu đến khi nhập viện điều trị: gồm cácgiá trị

- Dưới 1 tuần

- 1 tuần – 1 tháng

- 1 tháng – 3 tháng

- Trên 3 tháng Thời gian từ khi bị chấn thương trước khi nhập bệnh viện Chợ Rẫy

- Chấn thương

- Khối u

- Bệnh toàn thân

- Sau phẫu thuật mũi xoang

- Nguyên nhân khác Chỉ số Hematocrit là các biến định lượng

2.2.3.3 Thông số về đặc điểm DSA:

Số lần chảy máu mũi trước khi làm DSA : là biến định tính bao gồmcác biến thứ tự

Vị trí tổn thương phát hiện sau khi chụp DSA: là biến nhị giá như

- Rò động mạch cảnh xoang hang

- Phình động mạch

- Giả phình động mạch

- Vỡ động mạch

- Tăng sinh mạch máu

Số lần phải chụp DSA sau khi phát hiện tổn thương: là biến định tínhbao gồm các biến thứ tự

Đặc điểm tổn thương trên phim CTscan: bao gồm các biến nhị giá

- Giãn TM mắt

- Giãn xoang hang

- Tụ dịch trong xoang bướm

- Gãy thành xoang bướm