Hình thái xoang hàm và vách ngăn xoang hàm khảo sát trên hình ảnh cone beam ct của người việt

Một nghiên cứu khác cho thấy kích thước bề rộngxoang hàm tại các vị trí cách đáy xoang 1, 5 và 9mm lần lượt là 6,85; 13,28 Quá trình hình thành của VNXH được nhiều tác giả đưa ra các giả

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-THÂN TRỌNG NGUYÊN

HÌNH THÁI XOANG HÀM

VÀ VÁCH NGĂN XOANG HÀM: KHẢO SÁT TRÊN HÌNH ẢNH CONE BEAM CT CỦA NGƯỜI VIỆT

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Chuyên ngành: RĂNG-HÀM-MẶT

Mã số: 60 72 06 01 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – năm 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả nêutrong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

Tác giả luận văn

THÂN TRỌNG NGUYÊN

MỤC LỤC

Trang

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH ii

DANH MỤC HÌNH iii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Xoang hàm 4

1.1.1 Sự phát triển của xoang hàm 4

1.1.2 Giải phẫu học xoang hàm 7

1.2 Vách ngăn xoang hàm 10

1.2.2 Cách xử trí khi nâng xoang có VNXH 12

1.3 Tổng quan các nghiên cứu về BRXH và VNXH 19

1.3.1 Các nghiên cứu liên quan đến BRXH 19

1.3.2 Các nghiên cứu về VNXH 24

1.4 Tóm tắt tổng quan tài liệu 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Dân số mục tiêu 28

2.1.2 Dân số chọn mẫu 28

2.1.3 Cỡ mẫu 28

2.1.4 Kỹ thuật chọn mẫu 28

2.1.5 Tiêu chuẩn chọn mẫu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Công cụ thu thập số liệu 29

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 30

2.2.4 Biến số nghiên cứu 34

2.2.5 Kiểm soát sai lệch thông tin 35

2.2.6 Phương pháp quản lý và phân tích số liệu 36

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 38

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 38

3.1.1 Phân bố mẫu theo phần hàm 40

3.1.2 Phân bố mẫu theo vị trí khảo sát 41

3.2 Bề rộng xoang hàm và chiều cao sống hàm 42

3.2.1 CCSH và BRXH ở các mức 1,5 và 9mm từ đáy xoang 42

3.2.2 Tương quan giữa CCSH và BRXH 43

3.3 Phân bố BRXH theo bách phân vị thứ 33 và 67 44

3.4 Vách ngăn xoang hàm 46

3.4.1 Phân bố VNXH trên mẫu khảo sát 46

3.4.2 Chiều cao của vách ngoài-trong 47

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Phương pháp nghiên cứu 49

4.1.2 Phương tiện nghiên cứu và đo đạc 51

4.1.3 Độ tin cậy của cách đo 51

4.1.4 Các biến số dùng trong nghiên cứu 52

4.2 Kết quả nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng 53

4.2.1 Bề rộng xoang hàm và chiều cao sống hàm 53

4.2.2 Phân bố BRXH theo bách phân vị 33 và 67 58

4.2.3 Vách ngăn xoang hàm 59

4.3 Điểm mạnh và hạn chế của đề tài 64

KẾT LUẬN 66

KIẾN NGHỊ 68

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DICOM : Digital Imaging and Communications in Medicine (chuẩn định

dạng về chẩn đoán hình ảnh và giao tiếp kỹ thuật số trong y tế)ĐLC : độ lệch chuẩn

FOV : field of view (trường quan sát)

ICOI : International Congress of Oral Implantologists (hiệp hội các

chuyên gia cấy ghép nha khoa quốc tế)

RCN1 : răng cối nhỏ thứ nhất trên

RCN2 : răng cối nhỏ thứ hai trên

RCL1 : răng cối lớn thứ nhất trên

RCL2 : răng cối lớn thứ hai trên

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH

Chuẩn định dạng về chẩn đoán

hình ảnh và giao tiếp kỹ thuật

số trong y tế

Hiệp hội các chuyên gia cấy

ghép nha khoa quốc tế

Communications in Medicine(DICOM)

International Congress ofOral Implantologists (ICOI)

Máy phẫu thuật xương siêu âm Piezotome

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu xoang hàm 4

Hình 1.2 Sự phát triển của xoang hàm 5

Hình 1.3 Xoang hàm có và không có vách 10

Hình 1.4 Vách ngoài-trong 11

Hình 1.5 Cách xử trí VNXH ngoài-trong phía trước theo Misch 13

Hình 1.6 Cách xử trí VNXH ngoài-trong phía sau theo Misch 14

Hình 1.7 Mở hai cửa sổ trước và sau VNXH 16

Hình 1.8 Cách xử lý cho phân loại Dễ-A theo Wen S.C 17

Hình 1.9 Kỹ thuật osteotome: kỹ thuật nâng xoang kín bằng cây nong 17

Hình 1.10 Hình minh họa cách đo BRXH theo nghiên cứu của Chan H.L 19

Hình 1.11 Hình minh họa các mức đo trong nghiên cứu của Teng M 23

Hình 2.1 Chuẩn hóa các mặt phẳng trước khi vẽ đường panoramic 30

Hình 2.2 Vẽ đường panoramic 31

Hình 2.3 Đo đạc BRXH tại lát cắt thiết diện đã được xác định vị trí 32

Hình 2.4 Vách trước sau nhận diện trên lát cắt thiết diện 33

Hình 2.5 Vách trước-sau và ngoài-trong nhận diện trên mặt phẳng ngang 33

Hình 2.6 Vách ngoài-trong nhận diện trên mặt phẳng toàn cảnh và cách đo chiều cao vách 34

Hình 4.1 Mô phỏng hình thái xoang với các số đo trung bình từ nghiên cứu này 53

Hình 4.2 Hình minh họa cách đo góc xoang hàm 55

Hình 4.3 Tỉ lệ xương mới hình thành theo các BRXH khác nhau 57

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại VNXH và đề nghị điều trị theo Wen S.C 15

Bảng 1.2 Ảnh hưởng của chiều cao VNXH ngoài-trong trên tiến trình nâng xoang hàm 18

Bảng 1.3 Ảnh hưởng của chiều cao VNXH trước-sau trên tiến trình nâng xoang hàm 18

Bảng 1.4 Bảng thống kê tổng quát BRXH của Chan H.L 20

Bảng 1.5 Bảng phân loại BRXH theo Chan H.L tại hai mức thấp và cao 21

Bảng 1.6 Bảng tổng kết BRXH tại các mức đo khác nhau của Teng M 23

Bảng 1.7 Phân loại BRXH mới theo Teng M tại các mức 1, 5 và 9 mm 24

Bảng 1.8 Tổng hợp các nghiên cứu trong tổng quan hệ thống của Wen S.C 25 Bảng 2.1 Các biến số trong nghiên cứu 34

Bảng 2.2 Phân tích tính kiên định trong các lần đo (N=30) 35

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 39

Bảng 3.2 CCSH và BRXH theo vùng khảo sát, CCSH và ở các mức 1, 5 và 9mm tính từ đáy xoang hàm 42

Bảng 3.3 CCSH và BRXH theo hạng chiều cao sống hàm và ở các mức 1, 5 và 9mm tính từ đáy xoang hàm 43

Bảng 3.4 Mối tương quan giữa CCSH và BRXH theo CCSH và ở các mức 1, 5 và 9mm tính từ đáy xoang hàm 43

Bảng 3.5 Phân bố BRXH theo các BPV thứ 33 và 67 44

Bảng 3.6 Phân bố vách ngoài-trong và trước-sau trên mẫu khảo sát 46

Bảng 3.7 Chiều cao của vách ngoài-trong 47

Bảng 4.1 Tỉ lệ số lượng vị trí răng khảo sát/số lượng hình ảnh của các nghiên cứu khảo sát BRXH 51

Bảng 4.2 Phân loại BRXH đề nghị theo BPV thứ 33 và 67 58

Bảng 4.3 Tỉ lệ xuất hiện VNXH của các nghiên cứu tổng quan hệ thống 60

Bảng 4.4 So sánh chiều cao VNXH với các nghiên cứu khác 61

Bảng 4.5 Chiều hướng VNXH của các nghiên cứu 62

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 BPV thứ 33 và 67 tại mức thấp - Nghiên cứu của Chan H.L 21

Biểu đồ 1.2 BPV thứ 33 và 67 tại mức cao - Nghiên cứu của Chan H.L 21

Biểu đồ 3.1 Phân bố mẫu theo phần hàm và giới (p=0.401) 40

Biểu đồ 3.2 Phân bố mẫu theo phần hàm và hạng CCSH (p=0.695) 40

Biểu đồ 3.3 Phân bố mẫu theo phần hàm và vị trí khảo sát (p=0.874) 41

Biểu đồ 3.4 Phân bố mẫu theo vị trí khảo sát và hạng CCSH 41

Biểu đồ 3.5 Phân bố bách phân vị thứ 33 và 67 ở mức đo 1, 5 và 9mm 45

Biểu đồ 3.6 Phân bố vị trí vách theo giới (p=0.262) 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại vùng răng sau hàm trên, tình trạng mất răng thường gây ra chiều caoxương hàm bị teo đi đáng kể do sự tiêu xương ổ Tình trạng này cùng vớihiện tượng tăng tạo khoang khí sau mất răng gây khó khăn không nhỏ cho kếhoạch điều trị phẫu thuật cấy ghép nha khoa (Dental implant) [46] Tỉ lệ chiềucao xương ổ bị tiêu còn dưới 5mm khá cao, tương ứng 31,6%, 73,1% và54,2% ở vùng răng cối nhỏ thứ nhất (RCN1), răng cối lớn thứ nhất (RCL1) vàthứ hai (RCL2) [27]

Trước những thách thức trên, hàng loạt các nghiên cứu và kỹ thuật nhằmlàm tăng chiều cao xương đã được đề nghị và đưa vào sử dụng trong vài thập

kỷ gần đây Năm 1976, Tatum lần đầu tiên mô tả và đưa ra phương pháp nângxoang hở, bằng cách mở cửa sổ xương phía ngoài để tiếp cận màng rồi nângmàng xoang lên phía trên [51] Năm 1994, Summers đ ề nghị phương phápnâng xoang kín ít sang chấn hơn, bằng cách nâng màng xoang qua lỗ khoan ởmào xương ổ [49],[50] Từ sau đó có rất nhiều biến thể nhằm tăng chiều caoxương ở vùng xoang đã ra đời Mặc dù càng về sau các kỹ thuật nâng xoangcàng được hoàn thiện và báo cáo cho thấy tiên lượng rất tốt, tuy nhiên cácbiến chứng vẫn là vấn đề luôn được nêu ra để bàn luận, trong đó rách màngxoang là thường gặp nhất [13],[19],[24] Cách hiệu quả nhất để hạn chế tối đacác biến chứng là hiểu rõ tường tận hình thái của xoang và các biến thể giảiphẩu có thể có của xoang hàm trên [11]

Xoang hàm trên được mô tả là một khoang rỗng hình nón với đáy là váchxoang mũi và đ ỉnh chóp hướng về phía gò má; kích thước trung bình 25-35mm chiều rộng, 36-45mm chiều cao, và 38-45mm chiều dài, với ước lượngthể tích vào khoảng 14,71cm3 ở người lớn [3] Kích thước và hình thái xoang

có ảnh hưởng lớn đến quy trình nâng xoang, chiều rộng của xoang hàm liên

quan mật thiết đ ến việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật [13] Xoang cóchiều ngang theo mặt phẳng đứng ngang quá rộng hoặc quá hẹp đều gây khókhăn cho tiến trình nâng xoang hàm Nghiên cứu cho thấy bề rộng xoang hàm(BRXH) trung bình tại vị trí bờ dưới và trên của cửa sổ mở vào xoang lầnlượt là 9 và 16mm [10] Một nghiên cứu khác cho thấy kích thước bề rộngxoang hàm tại các vị trí cách đáy xoang 1, 5 và 9mm lần lượt là 6,85; 13,28

Quá trình hình thành của VNXH được nhiều tác giả đưa ra các giả thuyếtkhác nhau: Neivert [32] cho rằng VNXH hình thành đư ợc là từ sự trồi lênhình ngón tay trong quá trình phôi thai khi phễu sàng lộn túi; Krennmair vàcộng sự [26] chia VNXH làm hai loại là vách nguyên phát và vách thứ phát,vách nguyên phát hình thành khi xương hàm trên phát triển trong khi váchthứ phát hình thành do sự tạo khoang khí không đồng đều sau khi răng sautrên bị mất Năm 1910, lần đầu tiên Underwood mô tả hình thái VNXH trên

45 sọ người và nhận thấy 33% xoang hàm có VNXH [56] Tỉ lệ xuất hiện củaVNXH theo nghiên cứu tổng quan tài liệu của Wen và cộng sự [63] cho biết

từ 20% đến 66,7%

Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào mô tả và khảo sát BRXH và hìnhthái VNXH, vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu với mục tiêu cụthể như sau:

1 Xác định phân bố BRXH trên hình ảnh cắt lớp điện toán chùm tia hìnhnón (CBCT) tại các vị trí mất răng sau hàm trên (từ RCN1 đến RCL2)lâu ngày (chiều cao sống hàm (CCSH) <9mm); ở các mức 1, 5 và9mm tính từ đáy xoang hàm

2 Xác định giá trị dùng tham chiếu BRXH dựa theo bách phân vị thứ 33

và 67 tại các mức 1, 5, và 9mm tính từ đáy xoang hàm

3 Xác định tỉ lệ, chiều cao và chiều hướng của VNXH tại các vị trí mấtrăng sau hàm trên (từ RCN1 đến RCL2) lâu ngày (CCSH <9mm)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Xoang hàm

Giải phẫu xoang hàm trên đư ợc mô tả và minh họa lần đ ầu tiên bởi

Leonardo da Vinci năm 1489 và sau đó được chứng minh bởi nhà giải phẫu

học người Anh Nathaniel Highmore năm 1651 [30] Xoang hàm trên (hay còn

gọi là hang của Highmore) nằm bên trong thân xương hàm trên và là các

xoang cận mũi lớn nhất, là xoang hình thành đầu tiên (Hình 1.1)

Xoang hàm (1) lớn nhất trong các xoang cận mũi; xoang trán (2); xoang

sàng (3) và xoang bướm (4).“Nguồn: Misch C.E., 2008” [30]

Hình 1.1 Giải phẫu xoang hàm 1.1.1 Sự phát triển của xoang hàm

Khoang khí của xoang hàm xuất hiện vào khoảng tháng thứ ba của bào

thai, do sự thổi phồng ra của niêm mạc mũi bên trong phễu sàng Ở thời điểm

này, xoang hàm trên nằm ở mặt bên dưới của phễu sàng giữa ngách trên và

ngách giữa

Trước khi sinh, khoang khí thứ hai xuất hiện Lúc sinh ra, các xoang được

lấp đ ầy bởi dịch và xoang hàm trên vẫn là rãnh hình chữ nhật ở phía gần

xương hàm trên, ngay phía trên mầm răng cối sữa đầu tiên

to treatment plan longer implants in the region In general, 4-mm threaded root form implants should be

at least 12 mm in length when the bone density is poor This usually provides adequate BIC to dissipate the loads applied to the prosthesis Implants longer than 16 mm are not necessary, even in the softest bone type, because the stress transfer is not dissipated beyond this length Therefore the implant most often should be

12 to 16 mm long in this region of the mouth Sinus grafting is usually required before or in conjunction with implant placement to gain adequate bone height for implants of adequate length in this region The poor bone density requires implants of a larger size, including length The implant length requirement is greater because the transmission of stress is expressed farther down the implant length.

MAXILLARY SINUS

illary sinuses was fi rst illustrated nardo da Vinci in 1489 and later documented by the English anatomist Nathaniel Highmore in 1651 45 The maxillary sinus (or antrum of Highmore) lies within the body of the maxillary bone and is the largest of the paranasal sinuses, as well as the fi rst to develop (Figure 38-3).

Maxillary Sinus Development

A primary pneumatization of the maxillary sinus occurs at about 3 months of fetal development by an out-pouching of the nasal mucosa within the ethmoid infundibulum At this time the maxillary sinus is a bud situated at the infralateral surface of the ethmoid infundibulum between the upper and middle meatus 46

Prenatally, a secondary pneumatization occurs At birth, the sinuses are fi lled with fl uid and the maxillary sinus

is still an oblong groove on the mesial side of the maxilla, just above the germ of the fi rst deciduous molar 47

Postnatally and until the child is 3 months of age, the growth of the maxillary sinus is closely related to the pressure exerted by the eye on the orbit fl oor, the tension of the superfi cial musculature on the maxilla, and the forming dentition As the skull matures, these three elements infl uence its three-dimensional (3D) development At 5 months, the sinus appears as a triangular area medial to the infraorbital foramen 48

During the child’s fi rst year, the maxillary sinus expands laterally underneath the infraorbital canal, which is protected by a thin bony ridge The antrum grows apically and progressively replaces the space formerly occupied by the developing dentition The growth in height is best refl ected by the relative position

of the sinus fl oor At 12 years of age, pneumatization extends to the plane of the lateral orbital wall, and the sinus fl oor is level with the fl oor of the nose The main development of the antrum occurs as the permanent dentition erupts and pneumatization extends through- out the body of the maxilla and the maxillary process of the zygomatic bone Extension into the alveolar process lowers the fl oor of the sinus about 5 mm (Figure 38-4) Anteroposteriorly, the sinus expansion corresponds to the growth of the midface and is completed only with the eruption of the third permanent molars when the young person is about 16 to 18 years of age 46-48

In the adult, the sinus appears as a pyramid of fi ve thin, bony walls The base of this pyramid faces the lateral nasal wall and often measures 33 µ 33 mm; its apex extends approximately 23 mm toward the zygomatic bone 49,50 The dentate adult maxillary sinus has an average volume of 15 mL, although the range

is 9.5 to 20 mL 51 The fl oor of the maxillary sinus cavity

is reinforced by bony or membranous septa joining obliquely or transversely from the medial and/or lateral walls with buttresslike webs They may be genetic or develop as a result of stress transfer within the bone over the roots of teeth These have the appearance

of reinforcement webs in a wooden boat and rarely divide the antrum into separate compartments These elements are present from the canine to the molar region, and Misch 41 has observed they tend to disappear

in the maxilla of the long-term edentulous patient when stresses to the bone are reduced Karmody et al 52

found that the most common oblique septum is located in the superior anterior corner of the sinus or infraorbital recess (which may expand anteriorly to the nasolacrimal duct) The medial wall is juxtaposed with the middle and inferior meatus of the nose.

Although the adult maxillary sinus maintains its overall size while the teeth are present, a rather rapid expansion phenomenon of the maxillary sinus occurs

2 3 4

Figure 38-3 The maxillary sinuses (1) are the largest of the

paranasal sinuses, followed by the frontal (2), ethmoid (3), and

sphenoid sinuses (4).

Sau sinh và cho đến lúc ba tháng tuổi, sự phát triển của xoang hàm trênliên quan mật thiết với áp lực gây ra bởi mắt trong sàn ổ mắt, sự kéo căng củacác cơ mặt ngoài xương hàm trên Cùng với sự trưởng thành của hộp sọ, bayếu tố này ảnh hưởng đến sự phát triển trong ba chiều không gian của xoanghàm Vào tháng thứ 5, xoang hàm xuất hiện như một vùng có hình tam giácliên quan với lỗ dưới ổ mắt.

Sự phát triển của xoang hàm đi cùng với sự phát triển phần mặt giữa của xương hàm trên và cũng liên quan đến quá trình mọc răng sữa, sau đó là hệ răng vĩnh viễn.“Nguồn: Misch C.E., 2008” [30]

Hình 1.2 Sự phát triển của xoang hàm

Trong suốt năm đầu tiên của trẻ, xoang hàm trên phát triển rộng ra về phíabên dưới ống lỗ dưới ổ mắt, ống này được bảo vệ bởi gờ xương mỏng Hangnày phát triển về phía chóp và dần dần thay thế khoảng không gian được hìnhthành trước đây do sự phát triển của hệ răng Tương quan vị trí của sàn xoanghàm phản ánh rõ rệt nhất sự tăng trưởng theo chiều cao Vào năm 12 tuổi,khoang khí mới rộng về phía thành bên ổ mắt, và sàn xoang hàm nằm ngangmức với sàn mũi Sự phát triển chính của xoang xuất hiện khi hệ răng vĩnhviễn bắt đầu mọc và khoang khí mở rộng xuyên suốt thân xương hàm trên vànhánh hàm trên của xương gò má Sự mở rộng về phía xương ổ răng làm chosàn xoang hàm thấp xuống khoảng 5mm (Hình 1.2) Theo chiều trước sau, sự

mở rộng của xoang hàm tương ứng với sự phát triển của đường giữa mặt vàchỉ hình thành đầy đủ khi các răng cối lớn vĩnh viễn thứ ba mọc, ở người trẻvào khoảng 16 – 18 tuổi

Ở người trưởng thành, xoang hàm có dạng hình chóp với năm thành xươngmỏng Đáy chóp đ ối diện với thành bên của mũi và có kích thước khoảng33*33mm; chóp hướng khoảng 23mm về phía xương gò má Xoang hàm trên

ở người trưởng thành đầy đủ răng có thể tích trung bình 15 ml, trong khoảng

từ 9,5 đ ến 20ml Sàn xoang hàm trên được gia cố bởi các vách xương haymàng đan chéo nhau hay nằm ngang xuất phát từ các thành phía gần và/hayphía bên, trông giống như mạng nhện Chúng có thể liên quan đến di truyềnhoặc là kết quả của sự truyền tải áp lực trong xương phía trên các chân răng.Chúng có hình dạng cánh buồm của thuyền gỗ và thỉnh thoảng chia hangthành các ngăn riêng biệt Các yếu tố này hiện diện từ răng nanh đến vùngrăng cối, và Misch đã cho rằng chúng có khuynh hướng biến mất ở hàm trêncủa bệnh nhân mất răng lâu ngày, khi mà áp lực trong xương giảm đi [30].Vách chéo phổ biến nhất định vị ở vị trí góc trước trên của xoang hàm hay

ngách dưới ổ mắt (có thể mở rộng về phía trước đến ống mũi mắt) Thành bênnằm kề với các ngách giữa và ngách dưới của mũi.

Mặc dù xoang hàm trên ở người trưởng thành duy trì kích thước khi córăng hiện diện, có một sự mở rộng của xoang hàm diễn ra khá nhanh sau khimất răng Trên thực tế, ngay cả khi chỉ mất một răng cối đơn lẻ, xoang hàmvẫn mở rộng sang các chân răng kế cận Ở vùng mất răng sau hàm trên, xoanghàm mở rộng không chỉ ở phía dưới mà còn cả phía bên và có thể đôi khi lấntới tận ụ nanh và cạnh bên của hố mũi Điều này dẫn đến sự thiếu xương ởvùng răng sau và giảm chiều cao đáng kể vì cả hai lý do xoang mở rộng vàxương ổ tiêu đi Ngoài ra sự tiêu xương hướng tâm của hàm trên và chấtlượng xương giảm đi sau mất răng góp phần làm cho việc lên kế hoạch điềutrị lâu dài vùng này gặp nhiều khó khăn

1.1.2 Giải phẫu học xoang hàm

Ghép xương vào xoang hàm đã trở thành một kỹ thuật tiên đoán được

và có thể đặt được Implant đ ồng thời Tuy nhiên, nhiễm trùng xoang hàmcũng rất hay thường gặp và nó không chỉ là nguyên nhân gây ra thất bạiImplant mà còn có thể đe dọa tính mạng của bệnh nhân Vì thế, kiến thức giảiphẫu vi thể và đại thể của xoang hàm cũng như vấn đề bệnh học có thể xảy ratrước và sau khi phẫu thuật là rất quan trọng đối với bác sĩ phẫu thuật

Xoang hàm bao gồm 6 thành và đều có ý nghĩa trong phẫu thuật nângxoang:

a Thành trước

Thành trước của xoang hàm là một thành xương mỏng, đặc, được mởrộng từ thành ổ mắt đến ngay trên chóp của răng cối nhỏ Khi răng nanh mất,thành trước của xoang có thể tiệm cận đ ến mào của sống hàm Ngay phíadưới thành ổ mắt khoảng 6-7mm (đôi khi lên đến 14mm) là lỗ dưới ổ mắt

Thần kinh dưới ổ mắt chạy dọc theo trần xoang và thoát ra ở lỗ dưới ổmắt Bó mạch thần kinh dưới ổ mắt nằm trực tiếp lên thành trên của xoang vàniêm mạc xoang Cảm giác ấn phập phều ở vùng lỗ dưới ổ mắt hoặc đỏ tấy da

ở vùng này có thể gợi ý sự viêm nhiễm niêm mạc xoang hàm do nhiễm trùnghoặc chấn thương Thành trước xoang có thể được dùng để làm đường vàophẫu thuật thông qua tiến trình Caldwell-Luc để điều trị những bệnh lý trướchoặc sau ghép xương

b Thành trên

Thành trên của xoang hàm được chia sẻ với sàn ổ mắt mỏng manh Sàn

ổ mắt nghiêng về phía dưới theo hướng trong-ngoài và lồi vào xoang hàm Cómột gờ xương thường xuất hiện ở thành này chính là sàn của ống thần kinh-mạch máu dưới ổ mắt Đôi khi có sự khiếm khyết xương làm bó thần kinh-mạch dưới ổ mắt thông với niêm mạc xoang hàm Các hội chứng liên quanđến ổ mắt có thể bắt nguồn từ nhiễm trùng hoặc u bướu ở vùng phía trên củaxoang hàm và có thể gây ra chứng lồi mắt hoặc song thị Khi có những vấn đềnày xảy ra, bệnh nhân cần được theo dõi sát sao và cần có ý kiến chuyên khoa

y để tránh nguy cơ biến chứng nghiêm trọng ảnh hưởng đến các cơ quan phíatrên Ví dụ, sự lan tỏa nhiễm trùng lên trên có thể gây ra áp xe não và tử vong

Vì vậy khi có biến chứng này xảy ra thì phác đồ điều trị tấn công cần đượcthực hiện để tránh sự lan tỏa nhiễm trùng Sự ghép xương quá mức vào xoanghàm có thể gây ra áp lực lên thành trên xoang nếu nhiễm trùng xoang đangphát triển

c Thành sau

Thành sau của xoang hàm tương ứng với vùng chân bướm-hàm, táchxoang hàm khỏi hố thái dương dưới Thành sau rất gần với nhiều cấutrúcsống, bao gồm động mạch hàm, đám rối chân bướm, hạch chân bướm-khẩucái, và thần kinh khẩu cái lớn Thành sau luôn có thể xác đ ịnh trên phim

X-quang, nếu không thấy thành sau, có thể đã có vấn đề về bệnh lý ví dụ nhưkhối u.

Cần lưu ý rằng các loại Implant chân bướm đ ặt xuyên thành sau củaxoang hàm có thể chạm vào các tổ chức sống này, gồm có cả động mạch hàm

Vì vậy phẫu thuật dùng Implant chân bướm xuyên vùng thành sau xoang hàm

có thể làm tăng nguy cơ Loại Implant này được dùng khi có xương ở vùngsau của xoang hàm hoặc chống chỉ định nâng xoang

d Thành trong (thành giữa)

Thành trong song hành cùng với thành ngoài và là thành phức tạp nhấtcủa xoang hàm Ở phía bên xoang mũi, phía dưới của thành bên là xươngxoăn mũi dưới và nền hố mũi, phía trên là xương xoăn mũi giữa Phía trongxoang thì thành trong trơn láng và thẳng đứng Cấu trúc này là lối thông chính

để dịch xoang đi qua phễu sàng vào vùng xương xoăn mũi giữa thông qua lỗbán nguyệt Phễu dài 5-10mm và dẫn lưu nhờ mao dẫn theo hướng lên trên vàvào trong Lỗ thông này tương ứng với vị trí lộn túi lúc phôi thai từ xoangmũi Đường kính của ngách này khoảng 2,4mm lúc khỏe mạnh, tuy nhiên nếu

có bệnh lý thì đường kính thay đổi từ 1 đến 17mm Ngách phụ có thể xuấthiện vùng xương xoăn mũi giữa và phía sau của ngách chính Ngách phụ nàythường là nguyên nhân gây viêm xoang mãn và làm niêm mạc xoang có vấn

đề Tỉ lệ xuất hiện của chúng vào khoảng 30% và có đường kính từ <1mmđến 5mm, thường xuất hiện ở vùng thóp của vách bên xoang mũi Đôi khingách thông chính và phụ lại có thể lồng vào nhau tạo ra một ngách lớn củaphễu sàng

e Thành ngoài (thành bên)

Thành ngoài xoang hàm hình thành nên vùng phía sau của xương hàm trên

và mấu gò má Thành này rất thay đổi về độ dày từ vài milimét ở người cònrăng đến dưới 1mm ở người mất răng Thành ngoài là nơi chứa động mạch

dưới ổ mắt và động mạch răng trên sau Đường vào phía bên xoang hàm để

ghép xương do Tatum mô tả là dùng vùng này để đi vào xoang hàm [51]

f Thành dưới

Thành dưới hay sàn xoang rất gần với các chóp răng cối nhỏ và răng cối

lớn hàm trên Các răng thường được phân cách với một lớp xương mỏng, đôi

khi các răng này thông vào cả xoang hàm chỉ còn lớp mỏng niêm mạc phủ

bên trên Thống kê cho thấy có khoảng 2,2% răng cối có tình trạng này [30]

Ở người còn răng, sàn xoang có thể ngang mức với nền mũi Ở người mất

răng, sàn xoang thường thấp hơn sàn mũi khoảng 1 cm VNXH toàn phần hay

bán phần có thể có ở sàn xoang theo mặt phẳng đ ứng dọc hay mặt phẳng

ngang

1.2 Vách ngăn xoang hàm

1.2.1 Giải phẫu VNXH

VNXH là cấu trúc giải phẫu xương thường gặp nhất ở xoang hàm (hình

1.3) Underwood, một nhà giải phẫu học, đã lần đầu tiên mô tả VNXH vào

năm 1910[56] Ông đã đề ra nguyên nhân tại sao các thành xương này xuất

hiện trong những giai đoạn khác nhau của giai đoạn hình thành răng và mọc

răng

Xoang hàm không có vách (trái) và có vách (phải).“Nguồn: Misch C.E.,

2008” [30]

Hình 1.3 Xoang hàm có và không có vách

960 SOFT AND HARD TISSUE REHABILITATION

several ways After scoring the lateral-access window in the usual fashion, the lateral-access window may not greenstick fracture and rotate into its medial position.

The strut reinforcement is also more likely to tear the membrane during the releasing of the access window.

The sinus membrane is often torn at the apex of the buttress during sinus membrane manipulation, because diffi culty exists in elevating the membrane over the sharp edge of the web, and the curette easily tears the membrane at this position However, because septa are mainly composed of cortical bone, immediate implant placement may engage this dense bone, allowing for strong intermediate fi xation Moreover, septa allow for faster bone formation because they act as an additional wall of bone for blood vessels to grow into the graft.

Management of Septa Based on Location

The use of CT radiographs before sinus graft surgery permits the surgeon to observe and plan the necessary modifi cations to the sinus graft procedure as a result

of the septa The modifi cation to the surgery is variable

depending on its location The septa may be in the anterior, middle, or distal compartment of the antrum When the septum is found in the anterior section, the lateral-access window is divided into sections: one in front of the septa and another distal to the structure This permits the release

of each section of the lateral wall after tapping with a blunt instrument The elevation of each released section permits investigation into the exact location of the septa and to continue the mucosal elevation.

The mucosal tissue may often be elevated from the lateral walls above the septa The curette may then slide down the side walls and release the mucosa from the bottom half of the septum on each side The sinus curette should then approach the crest of the buttress from both directions, up to its sharp apex This permits elevation of the tissue over the web region without tearing the membrane (Figure 38-36).

When the strut is located in the middle region of the sinus, it is more diffi cult to make two separate access windows within the direct vision of the surgeon As

a result, one access window is made in front of the septa The sinus curette then proceeds up the anterior aspect of the web, toward its apex The curette then slides toward the lateral wall and above the septa apex The curette may then slide over the crest of the septum approximately 1 to 2 mm A fi rm, pulling action fractures the apex of the septum Repeated similar curette actions can fracture the web off the fl oor Once the septum is separated off the fl oor, the curette may proceed more distal along the fl oor and walls (Figure 38-37).

When the septum is in the posterior compartment

of the sinus, it is often distal to the last implant site When this occurs, the posterior septum is treated as the posterior wall of the sinus The sinus membrane manipulation and sinus graft is placed up against and anterior to the posterior septum.

Bleeding

Bleeding from the lateral-approach sinus elevation surgery is rare; however, it has the potential to be troublesome Three main arterial vessels should be of concern with the lateral-approach sinus augmentation Because of the intra- and extraosseous anastomoses that are formed by the infraorbital and posterior superior alveolar arteries, intraoperative bleeding complications

of the lateral wall may occur The soft tissue release incisions of the facial fl ap in a resorbed maxilla may sever the extraosseous anastomoses The extra- osseous anastomosis on average is located 23 mm from the crest of the dentate ridge; however, in the resorbed maxilla, it may be within 10 mm of the crest When this artery is severed, signifi cant bleeding has been observed These vessels originate from the maxillary artery and have no bony landmark to compress the vessel Therefore vertical release incisions in the soft tissue should be kept to a minimum height with delicate refl ection

vertical-A

B

No buttress Buttress

Figure 38-35 A, Septa or buttresses are frequently found on the

fl oor and/or walls of the maxillary sinus Looking down into the sinus

on the left shows a smooth fl oor and walls The maxillary sinus on the right has a septum B, The patient’s right maxillary sinus has a septum

in the middle The radiographic images are highlighted This is the most common location for a septum.

Misch cho rằng VNXH có thể là những trụ chống lại các lực cận chức

năng khi răng bắt đầu xuất hiện [30] Ông lưu ý rằng những cấu trúc này xuất

hiện thường hơn trong những xoang phân loại SA-3 (chiều cao sống hàm còn

lại 5-10mm) và sau một thời gian ngắn nhổ răng Thời gian lâu sau nhổ răng

hoặc phân loại SA-4 (chiều cao sống hàm còn lại <5mm) có ít VNXH hơn

VNXH có thể là vách toàn bộ hay không toàn bộ ở nền xoang, tùy thuộc vào

chúng có chia xoang thành các khoang riêng biệt hay không VNXH cũng có

thể không toàn bộ từ thành ngoài, trong hay mở rộng nền xoang Hình dạng

của vách không toàn bộ thường trông giống như mái vòm gothic được nổi lên

từ thành dưới hay thành ngoài của xoang hàm Trong một vào trường hợp

hiếm, chúng chia xoang hàm thành hai khoang đi từ thành trong ra thành

ngoài (hình 1.4)

Vách đi từ thành trong đ ến thành ngoài là VNXH thường gặp

nhất.“Nguồn: Misch C.E., 2008” [30]

Hình 1.4 Vách ngoài-trong

he lateral-access window inthe usual fashion, the lateral-access window may notgreenstick fracture and rotate into its medial position

The strut reinforcement is also more likely to tear themembrane during the releasing of the access window

The sinus membrane is often torn at the apex of thebuttress during sinus membrane manipulation, becausediffi culty exists in elevating the membrane over thesharp edge of the web, and the curette easily tears themembrane at this position However, because septa aremainly composed of cortical bone, immediate implantplacement may engage this dense bone, allowing forstrong intermediate fi xation Moreover, septa allow forfaster bone formation because they act as an additionalwall of bone for blood vessels to grow into the graft

Management of Septa Based on Location

The use of CT radiographs before sinus graft surgerypermits the surgeon to observe and plan the necessarymodifi cations to the sinus graft procedure as a result

of the septa The modifi cation to the surgery is variable

depending on its location The septa may be in the anterior,middle, or distal compartment of the antrum When theseptum is found in the anterior section, the lateral-accesswindow is divided into sections: one in front of the septaand another distal to the structure This permits the release

of each section of the lateral wall after tapping with a bluntinstrument The elevation of each released section permitsinvestigation into the exact location of the septa and tocontinue the mucosal elevation

The mucosal tissue may often be elevated from thelateral walls above the septa The curette may thenslide down the side walls and release the mucosafrom the bottom half of the septum on each side Thesinus curette should then approach the crest of thebuttress from both directions, up to its sharp apex Thispermits elevation of the tissue over the web regionwithout tearing the membrane (Figure 38-36)

When the strut is located in the middle region of thesinus, it is more diffi cult to make two separate accesswindows within the direct vision of the surgeon As

a result, one access window is made in front of thesepta The sinus curette then proceeds up the anterioraspect of the web, toward its apex The curette thenslides toward the lateral wall and above the septa apex.The curette may then slide over the crest of the septumapproximately 1 to 2 mm A fi rm, pulling action fracturesthe apex of the septum Repeated similar curette actionscan fracture the web off the fl oor Once the septum isseparated off the fl oor, the curette may proceed moredistal along the fl oor and walls (Figure 38-37)

When the septum is in the posterior compartment

of the sinus, it is often distal to the last implant site.When this occurs, the posterior septum is treated asthe posterior wall of the sinus The sinus membranemanipulation and sinus graft is placed up against andanterior to the posterior septum

Bleeding

Bleeding from the lateral-approach sinus elevationsurgery is rare; however, it has the potential to betroublesome Three main arterial vessels should be ofconcern with the lateral-approach sinus augmentation.Because of the intra- and extraosseous anastomoses thatare formed by the infraorbital and posterior superioralveolar arteries, intraoperative bleeding complications

of the lateral wall may occur The soft tissue release incisions of the facial fl ap in a resorbed maxillamay sever the extraosseous anastomoses The extra-osseous anastomosis on average is located 23 mm fromthe crest of the dentate ridge; however, in the resorbedmaxilla, it may be within 10 mm of the crest When thisartery is severed, signifi cant bleeding has been observed.These vessels originate from the maxillary artery andhave no bony landmark to compress the vessel Thereforevertical release incisions in the soft tissue should bekept to a minimum height with delicate refl ection

vertical-A

B

Figure 38-35 A, Septa or buttresses are frequently found on the

fl oor and/or walls of the maxillary sinus Looking down into the sinus

on the left shows a smooth fl oor and walls The maxillary sinus on the right has a septum B, The patient’s right maxillary sinus has a septum

in the middle The radiographic images are highlighted This is the most common location for a septum.

Vị trí thường gặp nhất của VNXH được báo cáo là ở giữa xoang (từ phía

xa RCN2 đến phía xa RCL2) [25], [28] Để chẩn đoán và đánh giá VNXH,phim CT là phương pháp chính xác nhất của chẩn đ oán hình ảnh PhimPanoramic rất thiếu chính xác với nhiều khả năng gây nhầm lẫn trong chẩnđoán

VNXH có thể gây khó khăn cho quá trình phẫu thuật Chúng có thể gâyhạn chế đường vào và cản trở tầm nhìn vào sàn xoang, vì thế có thể dẫn tớiquá trình ghép xương không đủ hoặc không thể hoàn tất Cấu trúc xương đặcnày cản trở nhiều kiểu cho phẫu thuật Sau khi khoan cửa sổ xương, nếu trúngngay VNXH thì ta không thể tạo kiểu gãy cành tươi để đẩy cửa sổ xương vàotrong Cạnh bén của VNXH có thể xé rách màng xoang khi ta lấy đi cửa sổxương Ngoài ra khi nâng xoang hàm thì cạnh chóp của VNXH rất dễ làmrách màng xoang, hoặc chính dụng cụ nâng xoang làm rách tại vị trí này Mặtkhác, vì VNXH chủ yếu được cấu thành từ xương vỏ đặc, nên nếu đặt Implantngay tức thì, tựa vào cấu trúc này thì có thể giúp làm tăng độ vững ổn Hơnnữa, VNXH giúp mau tạo xương hơn vì hoạt động như một thành xương cungcấp máu nuôi thêm cho vùng ghép

1.2.2 Cách xử trí khi nâng xoang có VNXH

a) Theo Misch C.E.: Misch C.E [30] đề nghị cách xử trí VNXH khi

gặp phải vách theo chiều đứng dọc (chiều ngoài-trong), chia làm hai trườnghợp là VNXH ở phía trước hay phía sau

Cách thức phẫu thuật sẽ phụ thuộc vào vị trí của VNXH Khi VNXH đượcxác định nằm ở phía trước, đường vào xoang sẽ gồm hai cửa sổ: một ở trước

và một ở sau VNXH, mỗi cửa sổ sẽ được mở vào giống như kỹ thuật thôngthường Việc mở hai cửa sổ như vậy sẽ giúp cho việc bóc tách xác định vị tríVNXH dễ dàng và từ đó giúp cho việc nâng màng xoang thuận lợi hơn

Niêm mạc xoang có thể được nâng cao qua khỏi VNXH, cây nạo có thểtrượt trên thành bên của vách và rồi đưa dần lên đỉnh vách Khi niêm mạc cảhai bên thành vách được nâng lên tới đỉnh thì chúng ta có thể nâng cả màngxoang vượt qua khỏi đỉnh vách mà vẫn không làm rách chúng (hình 1.5).

A, Vách nằm ở vị trí phía trước của xoang hàm B, Cửa sổ xoang phía trước được mở và màng xoang được nâng lên đến đỉnh vách C, Cửa sổ phía

xa của vách đư ợc mở và xương được ghép ở cả hai vị trí D, Hình trong

miệng cho thấy màng xoang được mâng cả phía trước và phía sau của vách.“Nguồn: Misch C.E., 2008” [30]

Hình 1.5 Cách xử trí VNXH ngoài-trong phía trước theo Misch

Khi VNXH nằm ở vị trí giữa của xoang hàm thì khó mà có thể mở hai cửa

sổ với mắt nhìn trực tiếp của phẫu thuật viên Vì vậy, chỉ có thể mở một cửa

sổ phía trước của VNXH Cây nạo được đưa dần đến thành trước của VNXH

và từ từ đưa lên đỉnh vách Khi cây nạo đã có thể vượt qua đỉnh vách 1-2mmthì lúc này một lực kéo chính xác sẽ làm gãy đỉnh vách, tiếp tục theo tác nàycho đến khi có thể tiếp tục nâng xoang ở phía xa của vách (hình 1.6)

A, VNXH nằm ở vị trí giữa xoang hàm B, Cửa sổ phía trước VNXH được

mở và nạo đ ể nâng màng xoang C, Cây nạo đư ợc đưa qua khỏi VNXH và

kéo về để gây vỡ kiểu cành tươi D, Khi VNXH đã được lấy hết, phía xa của

VNXH tiếp tục được nâng lên.“Nguồn: Misch C.E., 2008” [30]

Hình 1.6 Cách xử trí VNXH ngoài-trong phía sau theo Misch

b) Theo Wen S.C.: Wen S.C [63] nghiên cứu tổng quan hệ thống về

VNXH và đưa ra đề nghị phân loại VNXH dựa trên mức độ khó dễ (bảng 1.1)

khi can thiệp điều trị

Tác giả đưa ra các kỹ thuật điều trị nhằm giải quyết các tình huống từ dễ

đến khó, đư ợc xác đ ịnh dựa trên các yếu tố: vị trí vách nằm trước hay sau

mấu gò má (vấn đề này liên quan đến khả năng tiếp cận thành bên của xoang

dễ hay khó); chiều cao vách nhỏ hơn hay lớn hơn 6mm; chiều hướng vách là

ngoài-trong hay trước-sau; số lượng là một hay nhiều hơn

First window

Second window

Figure 38-36 A, A maxillary septum in the anterior section of the maxillary sinus fl oor B, An anterior lateral-access

window is made, and the sinus membrane is elevated to the top of the septum C, A second window is made distal to

the anterior septum, and the sinus graft is placed in both anterior and posterior regions D, An intraoral view of two access

n of the sinus.

Figure 38-37 A, A maxillary septum found on the fl oor in the middle of the sinus B, An access window and curette

elevates the mucosa anterior to the septum C, The curette slides over the top of the septum and pulls it off by greenstick

fracture D, Once the septum is removed, the rest of the sinus mucosa may be elevated.

Bảng 1.1 Phân loại VNXH và đề nghị điều trị theo Wen S.C.

A Trước mấu gò

má

1 trong

Ngoài-≤6mm 1 cửa sổ với kỹ thuật

wall-off/ wall-gone

B Trước mấu gò

má

1 trong

Ngoài->6mm 2 cửa sổ

Trung bình

A Sau mấu gò má 1

Ngoài-trong

≤6mm 1 cửa sổ với kỹ thuật

wall-off/ wall-gone hoặc kỹ thuậtosteotome (khi gặp khó khănvới đường tiếp cận thànhngoài)

B Sau mấu gò má 1

Ngoài-trong

>6mm 1 cửa sổ với kỹ thuật

wall-off/ wall-gone và lấy điVNXH

Khó

A Trước hoặc sau

mấu gò má

1 sau

Trước-≤6mm 1 cửa sổ với đường tiếp cận

bên

B Trước hoặc sau

mấu gò má

1 sau

Trước->6mm 1 cửa sổ với đường tiếp cận

từ mào đỉnh sống hàm và kỹthuật wall-gone

C Trước hoặc sau

mấu gò má

2+ trong

Ngoài-Nhiều cửa sổ kết hợp với kỹthuật wall-off/wall-gone

N: số lượng vách “Nguồn: Wen S.C., 2013” [63]

Tác giả chia 3 hạng bao gồm:

- Dễ: vách ngoài-trong; vị trí trước mấu gò má; có hai phân nhánh phụ làchiều cao ≤6mm và >6mm Nếu vách >6mm thì mở hai cửa sổ để nâng màngxoang hai bên lên đỉnh vách rồi gộp chung lại

- Trung bình: vách ngoài-trong; vị trí sau mấu gò má; có hai phân nhánh

phục là chiều cao ≤6mm và >6mm Nếu vách >6 mm ở vị trí này thì dùng kỹ

thuật một cửa sổ nhưng có thể phải lấy đi vách bằng piezotome

- Khó: A Một vách trước-sau; chiều cao ≤6mm; B Một vách trước-sau;

chiều cao >6mm; C Hai vách ngoài-trong Khi chiều cao vách trước-sau

≤6mm thì cố gắng đi bằng đường bên hông băng qua vách; khi chiều cao vách

trước-sau >6mm thì tác giả đề nghị tiếp cận wall-gone bằng đường đỉnh sống

hàm, sau đó mổ rộng cho hết bờ vách theo hướng trước-sau rồi lấy đi vách

Cuối cùng lấy đi vách và nâng màng xoang lên toàn bộ

Các kỹ thuật mà tác giả đưa ra một số kỹ thuật giúp giải quyết các tình

huống VNXH, bao gồm: kỹ thuật wall-off/wall-gone: kỹ thuật mở một hay

hai cửa sổ từ thành ngoài (hình 1.7); kỹ thuật mở xoang giữ lại cửa sổ xương

hoặc không (hình 1.8); kỹ thuật osteotome: nâng xoang theo đường mào đỉnh

Class E: easy situations

This class refers to a septum that

e

zygo-matic process and is

mediolater-ally oriented Because of being

anterior to the zygomatic process,

the septum is more easily

acces-sible The treatment option for this

class depends on the height of the

septum, with 6 mm as an arbitrary

cutoff point, which is based on the

authors’ experiences It is

mea-sured at the highest point of the

septum In the subclass a, in which

the septum is ≤ 6 mm high, a

wall-off/wall-gone technique could be

used The difference between the

wall-off and wall-gone technique

is that in the former technique,

the bony island that is createdafter the osteotomy is detachedfrom the membrane and can bereplaced after the augmentationprocedure is completed In thelatter procedure, the bony wall

of the window is ground away toseparate the lateral wall from theseptum In the subclass b, in whichthe septum is > 6 mm, it is verydifficult to bypass a septum withsuch a height from only one side

of it Therefore, two windows, one

in the mesial and the other in thedistal side, should be prepared(Fig 1) After the osteotomy, thesinus membrane is elevated fromboth sides of the septum and final-

ly the elevation meets at the peak

of the septum

Class M: moderate situations

The moderate class is similar tothe easy class of septum orienta-tion (mediolateral direction) How-ever, septal management in thisclass is considered more compli-cated because it is located pos-terior to the zygomatic process, alocation that makes it more diffi-cult to access In these cases, thetwo-window approach may not befeasible For short septa (subclassa), the one-window with wall-off/wall-gone technique might be ap-plied (Fig 2) The osteotome tech-nique might also be used (Fig 3).However, for high septa (subclassb), in addition to the one-windowwith wall-off/wall-gone technique,

Fig 1 Management of sinus septa for class E-b (a) The panoramic

film showed a septum in the right maxillary sinus anterior to the

zygomatic process (b) Two windows were prepared (c) The final

panoramic film showed complete reconstructions with dental

implants.

a

c b

© 2013 BY QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC PRINTING OF THIS DOCUMENT IS RESTRICTED TO PERSONAL USE ONLY.

NO PART MAY BE REPRODUCED OR TRANSMITTED IN ANY FORM WITHOUT WRITTEN PERMISSION FROM THE PUBLISHER.

(a) Hình Panoramic cho thấy VNXH sau mấu gò má (b) Kỹ thuật gone với màng collagen che đỉnh vách tránh rách màng xoang (c) Implant

Wall-được đặt vào vùng ghép “Nguồn: Wen S.C., 2013” [63]

Hình 1.8 Cách xử lý cho phân loại Dễ-A theo Wen S.C.

“Nguồn: Wen S.C., 2013” [63]

Hình 1.9 Kỹ thuật osteotome: kỹ thuật nâng xoang kín bằng cây nong

c) Theo Younes R.: Younes R và cộng sự [64] tổng hợp các phương pháp

và đưa ra khuyến cáo xử lý VNXH khi nâng xoang, chia làm hai tình huống

xử trí là VNXH ngoài-trong và trước-sau, dựa theo độ cao của VNXH Trongtrường hợp VNXH có chiều hướng ngoài-trong, tác giả chia làm ba trườnghợp từ dễ đến khó bao gồm: ngắn và láng; trung bình; và cao hoặc toàn bộ.Trong khi VNXH hướng trước-sau bao gồm các tình huống: ngắn; trung bình;

và cao Cách xử trí cho từng trường hợp ở bảng 1.2 và bảng 1.3

The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry

they should be removed using a

diamond insert that is powered by

a piezoelectric machine to facilitate

membrane elevation.

Class D: difficult situations

The features of this class are the orientation and the number of sep-

ta, which make their management

difficult Three divisions are nated in this category Subclass a and b indicate single anteroposte- riorly oriented septa either ≤ 6 mm

desig-or > 6 mm in height, respectively;

Fig 4 Management of sinus septa for class D-b (a) The reconstructed panoramic view

showed a sagittally oriented septum in the right maxillary sinus (b) One window with the

wall-gone technique was prepared on the alveolar crest (c) The final reconstructed

pan-oramic view showed the sinus with grafting materials in place.

Fig 3 Management of sinus septa for class M-a (a) The panoramic film showed a septum in the left maxillary sinus posterior to the zygomatic process (b) The osteotome technique was applied (c) The final reconstructed panoramic view showed implant placement in the grafted sinus.

poste-© 2013 BY QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC PRINTING OF THIS DOCUMENT IS RESTRICTED TO PERSONAL USE ONLY.

NO PART MAY BE REPRODUCED OR TRANSMITTED IN ANY FORM WITHOUT WRITTEN PERMISSION FROM THE PUBLISHER.

Ngắn và láng Nâng màng xoang băng qua vách, sau đó

tiếp tục nâng ở phần khoang phía bên kia.Trung bình

Nâng màng xoang từ đáy tới đ ỉnh vách,nâng tiếp qua khoang nếu có đ ủ khônggian, hoặc cắt vách từ nền để tiếp tục nâng.Cao hoặc toàn bộ

Nâng màng xoang bằng hai đư ờng vàoriêng biệt (cho dù là tiếp cận qua thànhngoài hay mào xương)

Không cần phải băng qua đ ỉnh vách.VNXH lúc này được xem như hai xoangriêng biệt

Cao

Tình huống khó nhất

• Nếu chiều rộng của khoang ngoài đ ủ để đặtImplant phù hợp, tức đủ xương theo chiều ngoàitrong thì không cần can thiệp vào khoang trong

• Nếu chiều rộng của khoang ngoài không đủ, thìcần phải băng qua vách hoặc là cắt vách từ nền

“Nguồn: Younes, 2015” [64]

1.3 Tổng quan các nghiên cứu về BRXH và VNXH

1.3.1 Các nghiên cứu liên quan đến BRXH

Đầu năm 2012, Chan H.L và cộng sự [10] thực hiện nghiên cứu về đo

BRXH thực hiện trên phim CBCT với tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu như

sau:

- Xoang hàm tại vùng mất một hoặc nhiều răng

- Chiều cao sống hàm còn lại <10mm

- Còn răng kế cận hoặc đối diện để xác định được vị trí mất răng

- Trên phim phải nhìn thấy ít nhất 15mm tính từ đỉnh sống hàm

Tác giả đo BRXH tại các vị trí theo thứ tự 5, 7, 10, 13 và 15mm tính từ

đỉnh sống hàm (hình 1.10) Phần mềm dùng đ ể đo đ ạc là InvivoDent của

Anatomage Lấy vị trí 15mm là cao nhất vì đây vị trí màng xoang cao nhất

thường được nâng lên tính từ đỉnh sống hàm

“Nguồn: Chan H.L., 2012” [10]

Hình 1.10 Hình minh họa cách đo BRXH theo nghiên cứu của Chan H.L.

CCSH còn lại được chia làm 3 mức đ ộ gồm thiếu xương trầm trọng

(<4mm), thiếu xương trung bình (≥4mm và <7mm), thiếu xương ít (≥7mm và

<10mm), đo tại các vị trí RCN1, RCN2, RCL1 và RCL2 Số liệu thu thập bao

procedure for lateral window sinus tion ends (Wang & Katranji 2008) The eden- tulous sites were further classified as severely deficient (SvD), moderately deficient (MdD),

augmenta-or slightly deficient (SlD) when the residual

RH was <4 mm, between ! 4 mm and

<7 mm, and between ! 7 mm and <10 mm, respectively Hence, the first measurement level for sites with SvDRH, MdDRH, and and 10 mm, respectively.

Two calibrated examiners (SF and MA) formed the measurements Interexaminer and intra-examiner agreements were calculated to

per-be 0.83 and 0.89 by the Kappa test.

Statistical analysis

SW was obtained at each level of each missing tooth site and expressed as mean (standard deviation, SD) in mm Tooth sites were grouped into second molars (#2 and #15), first molars (#3 and #14), second premolars (#4 and

#13), and first premolars (#5 and #12) The SW

at the first-level measurements of each RH

group (5, 7, and 10 mm level for SvD, MdD, and SlD RH groups, respectively) was pooled

to represent the SW at the usual lower ary of the lateral window osteotomy Like- wise, the SW at 15 mm level was collected from the three RH groups, representing the usual upper boundary of the lateral window osteotomy The mean (SD), median, and thirty-third and sixty-seventh percentile val- ues for the SW at the lower and upper bound- ary were calculated Descriptive analyses were conducted with commercially available soft- ware (SPSS 19; SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

bound-Results

Of 2114 subjects screened, 320 subjects (135 men) with a mean age of 50.1 years (range from 38–74) were qualified, yielding an inclu- sion rate of 15.14% The three most common reasons of exclusions were fully dentate sta- tus (45.4%), edentulous ridges with adequate height (17.9%), and fully edentulous ridges (9.6%) for which tooth sites could not be rec- ognized For the features of edentulous ridges

of the included subjects, 1, 2, 3, and 4 ing teeth were presented in 231, 75, 11, and 3 subjects, respectively As a result, 422 eden- tulous sites were evaluated, consisting of five-first premolars, 60 second premolars, 214 first molars, and 143 second molars.

miss-The mean SW was presented in Table 1, stratified by the RH, study sites, and mea- surement levels A total number of 85, 167, and 170 study sites were available for SvD, MdD, and SlD RH groups Overall, the SW was wider for molar sites than premolars in all three RH groups, especially at higher mea- surement levels In addition, the SW was

wider at higher measurement levels and at sites with more severely resorbed ridges, given the same measurement level For the first measurement level of each RH group, the mean SW was 8.9 (2.4), 8.7 (2.6), and 9.3 (3.0) mm, respectively for SvD, MdD, and SlD RH groups For the 15-mm measurement level, the mean SW was 17.6 (4.3), 16.5 (4.3), and 14.6 (4.1) mm, respectively.

The average first measurement level was 2.3 mm coronal to the floor of maxillary sinus The mean SW at this level (lower boundary of the lateral window osteotomy) was 9.0 (2.8) mm from a total number of 422 sites (Table 2) The thirty-third percentile and sixty-seventh percentile were 7.6 and 9.9 mm, respectively The mean value at the upper boundary of the lateral window osteot- omy was 16.0 (4.4), with the thirty-third and sixty-seventh percentile being 14.0 and 17.3 mm, respectively The distributions of

SW at the lower and upper boundary of the lateral window osteotomy were plotted in Fig 2a,b, respectively.

A sinus classification was proposed based

on the thirty-third and sixty-seventh tile SW values For narrow, average, and wide sinuses, the SW at the lower boundary of lat- eral windows was <8, 8–10, and >10 mm, whereas at the upper boundary, the SW was

percen-<14, 14–17, and >17 mm, respectively (Table 3) Representative sinuses that belong

to narrow, average, and wide sinus groups were presented in Fig 3.

Second premolar 21 NA 8.9 (3.3) 12 (4) 14.2 (4.5) 14.8 (5.8) First molar 95 NA 8.5 (2.3) 12.2 (2.4) 15.1 (2.8) 16.4 (3.2) Second molar 49 NA 9.4 (3.9) 12.2 (4.1) 15.4 (4.7) 17.6 (5.1) Total 167 NA 8.7 (2.6) 12.2 (3.2) 15.1 (3.7) 16.5 (4.3)

Second premolar 26 NA NA 6.6 (2.4) 10.3 (3.5) 11.3 (3.7)

NA, not applicable.

*Mean (SD) was not calculated due to small sample size.

© 2012 John Wiley & Sons A/S 649 | Clin Oral Impl Res 25, 2014 / 647–652

Chan et al " Maxillary sinus width evaluation for sinus augmentation

vị thứ 33 và 67 lần lượt là 7,6 và 9,9mm Mức cao có BRXH trung bình là16,0±4,4mm, bách phân vị thứ 33 và 67 lần lượt là 14,0 và 17,3mm (biểu đồ1.1 và 1.2).

Một phân loại xoang hàm được tác giả đề nghị dựa trên bách phân vị thứ

33 và 67 Tại mức thấp, BRXH được gọi là hẹp, trung bình và rộng với kíchthước lần lượt là <8mm, 8-10, và >10mm, tương ứng với mức cao là

Tác giả cho rằng việc phân loại BRXH sẽ có ý nghĩa thực tiễn hơn cácphân loại chỉ tập trung vào CCSH hay thể tích sống hàm vì vấn đề can thiệpcần thiết ở vùng này Họ đề nghị xoang hàm có kích thước trung bình làtrường hợp tốt nhất để nâng xoang hở bởi tính dễ dàng trong việc nâng màngxoang lên cao Trong trường hợp xoang hẹp thì thì kỹ thuật mở cửa sổ để lạicửa sổ xương (wall-off) có lẽ là thích hợp để tránh gặp khó khăn do giới hạnkhông gian Đối với xoang rộng thì đường vào có thể từ mào đỉnh để dễ dàngtiếp cận với thành trong của xoang

Năm 2016, tạp chí “Implant Nha khoa lâm sàng và các nghiên cứu liênquan” (Clinical Implant Dentistry and related research) đăng nghiên cứu mớinhất về BRXH của Teng M và cộng sự [52] Nghiên cứu phân tích BRXH tạitrường Đại học Nha khoa Tây Trung Quốc trên dữ liệu CBCT từ tháng 05-

2009 đến tháng 04-2013 với các tiêu chuẩn đầu vào cho nghiên cứu bao gồm:mất răng vùng xoang hàm; chiều cao sống hàm <9mm; còn răng kế cận hoặcrăng đối diện để xác định được vị trí răng đã mất; thấy rõ xoang hàm ít nhất10mm tính từ đáy xoang

Tác giả dùng phần mềm I-Dixel One Volume Viewer, số liệu thu thập baogồm chiều cao sống hàm và BRXH tại các mức 1, 3, 5, 7 và 9mm tính từ đáyxoang hàm (hình 1.11) Vùng mất răng được chia làm 3 mức độ gồm thiếuxương trầm trọng (<4mm), thiếu xương trung bình (4-<7mm), thiếu xương ít(7-<9mm) Cũng như nghiên cứu của Chan H.L [10], Teng M thống kêbách phân vị thứ 33 và 67 tại các mức thấp (1mm), trung bình (5mm) và cao(9mm) để đưa ra phân loại mới về BRXH Lý do chọn mức trung bình và caotại lần lượt 5 và 9mm là vì đây thường là giới hạn trên của tiến trình nângxoang tiếp cận đỉnh sống hàm hoặc từ thành ngoài

RBH: chiều cao sống hàm (residual bone height)

SW: bề rộng xoang hàm (sinus width)

“Nguồn: Teng M 2016” [52]

Hình 1.11 Hình minh họa các mức đo trong nghiên cứu của Teng M.

Kết quả thu thập được 186 phim CT thỏa tiêu chuẩn đầu vào Tổng cộng

đo được 267 vị trí mất răng, bao gồm 2 ở RCN1, 20 ở RCN2, 156 ở RCL1, và

89 ở RCL2

Tổng kết cho thấy xoang hàm vùng răng cối lớn rộng hơn vùng răng cối

nhỏ từ mức thấp đến cao (bảng 1.6)

Bảng 1.6 Bảng tổng kết BRXH tại các mức đo khác nhau của Teng M.

Mức đo từ đáy xoang (mm)

Data Collection Eligible scans were reoriented to make the hard palate in parallel with the ground At the cross-sectional view, a reference arch was drawn at the level of the crestal bone

in consistent with the center of the ridge The sagittal section including the middle of each missing tooth was chosen On the selected image, data were measured using an inbuilt digital caliper, including RBH and SW

at 1-, 3-, 5-, 7-, and 9-mm height levels from the sinus floor (Figure 1) Two calibrated examiners evaluated the CBCT images Any disagreement was resolved by involving the third surveyor.

Statistical Analysis Missing tooth sites were grouped into first premolars (#5 and #12), second premolars (#4 and #13), first molars

or 7 to 8.99 mm, the edentulous site was classified as severely deficient (SvD), moderately deficient (MdD), or slightly deficient (SlD), respectively SW was obtained at each measurement level of each missing tooth site and expressed as mean (SD) in millimeters.

The SW at the 1-mm measurement level of each RBH group or study site was pooled to represent the SW

at the usual lower boundary of LSFE The mean (SD), median, 33rd, and 67th percentile values were calcu- lated The same processing was done with the 5-mm and 9-mm levels, which were separately chosen as the upper boundaries where the membrane elevation procedure for OSFE and LSFE ends 1,19,20

The correlation analysis between RBH and SW

was investigated in the whole group A p< 05 indicates

a statistical significance Statistical analyses were

con-ducted with commercially available software (IBM SPSS

Statistics 19, SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

RESULTS

According to the inclusion criteria, CBCT images of 186 patients with a mean age of 50.4 years (range from 24 to 79) were qualified Two hundred sixty-seven edentulous sites were measured, consisting of two first premolars,

20 second premolars, 156 first molars, and 89 second molars.

The mean SW was presented and grouped by the RBH, study sites, and measurement levels A total number of 70, 126, and 71 study sites were available for SvD, MdD, and SlD RBH groups As a whole, molar sites tended to have wider SW than premolars; moreover, the same trend appeared at higher measurement levels (Table 1).

In addition, the SW was wider at sites with more severely atrophic ridges, given the same measurement level A significant statistical negative correlation was

found between RBH and SW (p< 01 for the 1-mm

measurement level; p< 05 for the rest measurement levels) (Table 2).

The distributions of SW at the lower and upper boundaries of the sinus augmentation were analyzed respectively (Figure 2) On the basis of the 33rd and 67th percentile SW values, a new way of sinus classification was proposed (Table 3) Representative sinuses, those that belong to narrow, average, and wide sinus groups, were displayed (Figure 3).

Figure 1 Diagram of data collection Residual bone height

(RBH) and sinus width (SW) at 1-, 3-, 5-, 7-, and 9-mm height levels from the sinus floor are measured.

Bách phân vị thứ 33 và 67 của lần lượt các mức 1, 5 và 9mm là 5,75 và7,36mm; 11,9 và 14mm; 14,88 và 18mm Từ kết quả này tác giả đề nghị phânloại BRXH làm 3 hạng là hẹp, trung bình và rộng (bảng 1.7)

Bảng 1.7 Phân loại BRXH mới theo Teng M tại các mức 1, 5 và 9 mm

Mặt khác, Teng M đề nghị một phương pháp nâng xoang kín bằng cáchdùng mũi khoan ống (trephine bur) để cắt trụ xương tương đương với đườngkính của mũi khoan Implant sau cùng rồi đóng vào xoang cả khối xương từđỉnh sống hàm Thử nghiệm cho thấy sử dụng phương pháp này trong trườnghợp xoang hẹp sẽ có thuận lợi hơn về mặt tạo độ ổn định ban đầu Đối vớitrường hợp xoang rộng, phẫu thuật viên sẽ cần nhiều thời gian hơn để nângtoàn bộ màng xoang, hoặc đường vào qua mào đỉnh xương cũng có thể là mộtgiải pháp

và mục tiêu khác nhau [25],[26],[28],[29],[31],[36],[37],[42],[44],[47],[48],[55],[58],[63] Trong đó có ba nghiên cứu tổng quan hệ thống [29],[42],[63].Nghiên cứu tổng quan hệ thống về hình thái VNXH mới nhất là của WenS.C [63] được thực hiện với hai mục tiêu: (1) tổng quan hình thái xoang và(2) đề nghị một hệ thống phân loại VNXH và lựa chọn điều trị đi kèm.

Một trăm năm mươi bài báo đư ợc tìm thấy nhưng chỉ có mười bài báođược đưa vào nghiên cứu Có bảy nghiên cứu dùng CT/CBCT, hai nghiên cứudùng xác và một nghiên cứu dùng CT, xác và bệnh nhân (bảng 1.8)

Bảng 1.8 Tổng hợp các nghiên cứu trong tổng quan hệ thống của Wen S.C.

Tỉ lệ xuất hiện(%)

Số lượng vách/xoang

Kết quả cho thấy các thông số như sau:

- Tỉ lệ xuất hiện của VNXH là từ 20-33,2%, trừ một nghiên cứu là 66,7%,giải thích cho con số lớn này là có thể do mẫu quá nhỏ (30 phim)

(16 Chỉ có ba nghiên cứu thống kê chiều hướng vách xoang Hai trong số đócho thấy vách ngoài-trong chiếm đa số (75-96,3%), so với vách trước-sau(3,7-25%) Nghiên cứu còn lại thì vách trước sau chiếm tới 70% Có thể con

số này quá lớn là do mẫu nhỏ không đại diện được dân số

- Nhìn chung, VNXH cao dần lên từ thành ngoài vào thành trong Trungbình là 1,6-3,5mm từ phía ngoài và 5,5-7,6mm phía trong Có một nghiên cứucho thấy vách trước-sau cao hơn (11,7mm) vách ngoài-trong (7,3mm)

1.4 Tóm tắt tổng quan tài liệu

Xoang hàm cũng như những cấu trúc giải phẫu sọ mặt khác, được các nhàgiải phẫu học mô tả từ giữa thế kỷ thứ 17 Một khoảng thời gian dài sau đóngười ta ít quan tâm chi tiết đến giải phẫu, mà chỉ tập trung chủ yếu là bệnh lýcủa xoang hàm Đến giữa thập kỷ 80 của thế kỷ 20, sau khi Tatum được côngnhận thành công của việc ghép xương bằng cách đưa xương ghép vào giữamàng xoang và xương hàm trên, thì mối quan tâm đến giải phẫu của xoanghàm lúc này mới nổi bật và cùng với các kỹ thuật nhằm tối ưu hóa kỹ quytrình phẫu thuật, ngày càng được chú ý đ ến nhiều hơn [4],[6],[7],[9],[62].Trong đó, hình thể của xoang hàm và sự xuất hiện của VNXH, là một trongnhững yếu tố quan trọng nhất đ ể xác đ ịnh kỹ thuật phẫu thuật và kế hoạchđiều trị

Trong những nghiên cứu trong thời kỳ Implant phát triển mạnh mẽ, bêncạnh các nghiên cứu phân loại sống hàm vùng xoang hàm, có hai nghiên cứukhảo sát BRXH, (1) tại Mỹ của Chan H.L [10] và (2) tại Trung Quốc của

Teng M [52] Hai nghiên cứu này có cách đo đạc khác nhau, một nghiên cứulấy mốc từ đỉnh sống hàm và một nghiên cứu lấy mốc từ đáy xoang hàm.Ngoài ra, VNXH đã được rất nhiều nghiên cứu khảo sát và đánh giá, trong

đó có những nghiên cứu tổng quan hệ thống Tuy nhiên, các nghiên cứu vềVNXH có tiêu chuẩn đầu vào khác nhau và nhiều nghiên cứu thu thập dữ liệutại vùng còn răng, nơi mà VNXH không có giá trị đánh giá về mặt phẫu thuậtnâng xoang và hơn nữa, VNXH thay đổi khi răng bị mất đi

Để góp phần vào việc cung cấp những thông tin cơ bản về hình thái xoanghàm và VNXH của người Việt Nam, cần có một nghiên cứu cơ bản với cỡmẫu lớn để giúp các phẫu thuật viên Implant có cái nhìn tổng quan về xoanghàm và những vấn đề hình thái gây khó khăn cho việc phẫu thuật Đánh giáBRXH từ đáy xoang là phù hợp, khi phẫu thuật viên quan tâm trước tiên đếnviệc tiếp cận đáy xoang Bên cạnh đó, việc thống kê VNXH tại vùng mất răng

có tiêu xương (<9mm) là một thống kê mang tính thực tiễn cao vì khả năngphải tiếp cận chúng khi nhà lâm sàng muốn đặt Implant dài 10mm

trong khoảng thời gian nêu trên.

2.1.4 Kỹ thuật chọn mẫu

Tổng số hình ảnh được lưu trữ tại trung tâm CT 3D trong khoảng thời giannói trên là 4050 Tất cả hình ảnh này được nhập vào phầm mềm để chọn mẫu,theo tiêu chuẩn chọn mẫu hình ảnh

Trên tổng hình ảnh được chọn (774 hình ảnh), có 1331 vị trí mất răng thỏathiêu chí chọn mẫu vị trí được đưa vào nghiên cứu để đo đạc và thống kê

2.1.5 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.1.5.1 Tiêu chuẩn chọn hình ảnh

a) Tiêu chuẩn hình ảnh đưa vào nghiên cứu

- Người được chụp trên 18 tuổi

- Có mất ít nhất một răng vùng xoang hàm trên (từ RCN1 trở về sau)

- Còn răng đối diện hoặc răng cận bên để xác định vị trí mất răng

- Thấy rõ xoang hàm ít nhất 10mm từ đáy xoang.

b) Tiêu chuẩn hình ảnh loại khỏi nghiên cứu

- Người được chụp có tên nước ngoài

- Chất lượng hình ảnh không tốt: rung, nhòe, tán xạ do kim loại

- Không mất răng nào ở vùng răng sau hàm trên, hoặc mất tất cả rănghàm trên (mất điểm mốc xác định vị trí)

2.1.5.2 Tiêu chuẩn chọn vị trí

a) Tiêu chuẩn vị trí đưa vào nghiên cứu

- CCSH tại vị trí mất răng từ mào xương đến đáy xoang <9mm

b) Tiêu chuẩn vị trí loại khỏi nghiên cứu

- Không thể xác định vị trí răng đã mất vùng xoang hàm

- Bờ xương ổ vùng nhổ răng vẫn còn (mới mất răng)

- Xoang đã có ghép xương hoặc đã có cắm Implant

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thông số kỹ thuật máy:

• Độ phân giải tối đa: pixel 0,139mm

• Điện thế nguồn: 60-90kvp

• Cường độ dòng: 4-10mA

• Thời gian phóng tia: 20s

• FOV: 15x7cm (đường kính x chiều cao)