Tỷ lệ thai phụ sử dụng axit folic và các yếu tố liên quan trong giai đoạn sớm thai kỳ tại bệnh viện từ dũ

Bàn luận về tỷ lệ thai phụ bổ sung axit folic trong giai đoạn sớm thai kỳ và các yếu tố liên quan .... Các nghiên cứutrước đây đều khẳng định thiếu axit folic có ảnh hưởng đáng kể lên sứ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -NGUYỄN HẢI ANH VŨ

TỶ LỆ THAI PHỤ SỬ DỤNG AXIT FOLIC

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRONG GIAI ĐOẠN SỚM THAI KỲ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài này là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực, được thu thập một cách chích xác và chưa từng được công bố trong bất kỳ luận văn hay nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Hải Anh Vũ

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Danh mục chữ viết tắt

Bảng đối chiếu Anh – Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình – biểu đồ - sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

I Mục tiêu chính 3

II Mục tiêu phụ 3

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1.Chuyển hóa axit folic 5

1.2 Nhu cầu axit folic 6

1.3 Hấp thu axit folic 7

1.4 Nguyên nhân thiếu axit folic 7

1.5 Vai trò của axit folic trong quá trình sinh tổng hợp acid nucleic 8

1.6 Ảnh hưởng thiếu axit folic trong thai kỳ 9

1.6.1 Thiếu máu do thiếu axit folic 9

1.6.2 Thiếu axit folic và dị tật ống thần kinh 11

1.6.3 Axit folic và các biến chứng thai kỳ khác 16

1.7 Chẩn đoán thiếu axit folic 17

1.8 Bổ sung axit folic 17

1.8.1 Bổ sung axit folic qua chế độ ăn 18

1.8.2 Bổ sung axit folic bằng thuốc uống 18

1.8.3 Một số nghiên cứu trên thế giới 20

1.9 Tình hình tại bệnh viện Từ Dũ 24

CHƯƠNG II: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 26

2.4 Cỡ mẫu 27

2.5 Phương pháp chọn mẫu 27

2.6 Phương pháp tiến hành 28

2.7 Định nghĩa và liệt kê các biến số dùng trong nghiên cứu 30

2.8 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 37

2.9 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 37

2.10 Tính khả thi và ý nghĩa của nghiên cứu 38

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 39

3.2 Đặc điểm thai kỳ 41

3.3 Tỷ lệ thai phụ bổ sung axit folic trong giai đoạn sớm thai kỳ 43

3.4 Nhận thức của thai phụ về axit folic liên quan thai kỳ 46

3.5 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến bổ sung axit folic trước khi mang thai 47

3.6 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến bổ sung axit folic trong 3 tháng đầu thai kỳ 50

3.7 Phân tích đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với bổ sung axit folic trong giai đoạn sớm thai kỳ 51

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm cá nhân xã hội của đối tượng tham gia nghiên cứu 55

4.2 Bàn luận về tỷ lệ thai phụ bổ sung axit folic trong giai đoạn sớm thai kỳ 60

4.3 Bàn luận về tỷ lệ thai phụ bổ sung axit folic trong giai đoạn sớm thai kỳ và các yếu tố liên quan 65

4.4 Bàn luận về phương pháp nghiên cứu 67

4.5 Hạn chế của đề tài 68

KẾT LUẬN 70 KIẾN NGHỊ 71 PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT

DTOTKDTBSTP.HCMPMNB

Dị tật ống thần kinh

Dị tật bẩm sinhThành phố Hồ Chí MinhPhết máu ngoại biên

TIẾNG ANH

ACOG The American Congress of Obstetricians and

Gynecologists

CDC Centers for Disease Control and PreventionDFE

DHFRDNA

Dietary folate equivalentDihydrofolate reductaseDeoxyribonucleic AcidFIGO Federation of Gynecology and Obstetrics

NHANES The National Health and Nutrition Examination

Survey

OR Odds ratio

PABARDA

Paraaminobenzoic AcidRecommended Dietary AllowancesRNA

SOGC

Ribonucleic AcidThe Society of Obstetricians and Gynaecologists ofCanada

THFTMP

TetrahydrofolateThymidylateUSPHS The United States Public Health ServiceUSPSTF The United States Preventive Services Task Force

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

 Food and drug administration: Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm

 Recommended Dietary Allowances: Chế độ ăn khuyến nghị

 The National Institute for Health and Care Excellence: Viện y tế Quốc gia vềsức khỏe và chăm sóc đặc biệt

 The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada: Hiệp hội sản phụkhoa Canada

 The United States Public Health Service: Sở Y tế công cộng Mỹ

 The United States Preventive Services Task Force: Lực lượng phòng ngừabệnh tật Hoa Kỳ

 Centers for Disease Control and Prevention: Trung tâm kiểm soát và phòngngừa dịch bệnh

 The Slone Epidemiology Center Birth Defects study: Trung tâm nghiên cứudịch tễ dị tật thai

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Dị tật ống thần kinh ở trẻ sơ sinh nhập Viện Phụ sản Trung Ương 13

Bảng 1.2: Dị tật ống thần kinh được chỉ định chấm dứt thai kỳ tại bệnh viện Từ Dũ 14

Bảng 2.1: Các biến số nền 30

Bảng 2.2: Các biến số độc lập ………….… 31

Bảng 2.3: Các biến số phụ thuộc 33

Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ học của dân số nghiên cứu… ………… 39

Bảng 3.2: Tiền căn sản khoa của đối tượng tham gia nghiên cứu ……… 41

Bảng 3.3: Đặc điểm thai kỳ lần này ……… 41

Bảng 3.4: Tỷ lệ thai phụ bổ sung axit folic trong giai đoạn sớm thai kỳ ………… 43

Bảng 3.5: Bổ sung axit folic hằng ngày trong giai đoạn sớm thai kỳ 45

Bảng 3.6: Nhận thức của thai phụ về axit folic liên quan thai kỳ 46

Bảng 3.7: Kết quả phân tích đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố và tỷ lệ thai phụ bổ sung axit folic trước khi mang thai……… ……… … 47

Bảng 3.8: Kết quả phân tích đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố và tỷ lệ thai phụ bắt đầu bổ sung axit folic trong 3 tháng đầu thai kỳ……… 50

Bảng 3.9: Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thai phụ bổ sung axit folic trước khi mang thai trong mô hình phân tích đa biến……… ………52

Bảng 3.10: Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thai phụ bổ sung axit folic trong 3 tháng đầu thai kỳ trong mô hình phân tích đa biến……… 53

Bảng 4.1: Tỷ lệ phụ nữ bổ sung axit folic trước khi mang thai theo các nghiên cứu……….61

Bảng 4.2: Tỷ lệ phụ nữ bổ sung axit folic trong 3 tháng đầu thai kỳ theo các nghiên cứu……….64

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1: Thời điểm thai phụ bổ sung axit folic trước mang thai 44

Biểu đồ 3.2: Phân bố thời điểm thai phụ bắt đầu bổ sung axit folic trong thai kỳ 44

DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Trang Hình 1.1 Cấu tạo hóa học axit folic 6

Hình 1.2 Quá trình axit folic tham gia tổng hợp axit nucleic 9

Hình 1.3 Phết máu ngoại biên .11

Hình 1.4 Sơ đồ sự tạo thành ống thần kinh từ phôi người 25 ngày tuổi 12

Hình 1.5 Hình thái dị tật ống thần kinh 13

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ Trang Sơ đồ 2.1 Sơ đồ trình tự tiến hành nghiên cứu .29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong hơn hai thập kỷ qua, bổ sung axit folic đã trở thành một vấn đề thiết yếucủa giai đoạn trước khi mang thai và chăm sóc thai sớm trên toàn thế giới Những tácdụng của axit folic đã được công nhận rộng rãi, bổ sung axit folic là một trong nhữngbiện pháp quan trọng để phòng ngừa các biến chứng trong thai kỳ Các nghiên cứutrước đây đều khẳng định thiếu axit folic có ảnh hưởng đáng kể lên sức khỏe sinhsản: làm cho phụ nữ khó thụ thai, thiếu máu hồng cầu to, làm nồng độ homocysteintrong máu tăng cao liên quan đến các biến chứng trong thai kỳ như thai suy dinhdưỡng, sinh non, nhau bong non, thai chết lưu, tiền sản giật, sản giật, …Thai kỳ thiếuaxit folic có nguy cơ sinh non, sinh nhẹ cân, dị tật ống thần kinh,…[69, 73, 77] Từnhững năm 1990, hiệu quả của axit folic góp phần giảm đáng kể nguy cơ khiếmkhuyết ống thần kinh, giảm thiểu các biến chứng trong thai kỳ đã được chứng minhqua nhiều nghiên cứu, do đó, việc bổ sung axit folic ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sảnđược đưa ra nhằm giải quyết hai vấn đề chính: thiếu máu mẹ và dị tật ống thần kinhthai nhi

Việt Nam chưa công bố số liệu quốc gia về tình trạng thiếu axit folic ở trẻ em

và phụ nữ, tuy nhiên, kết quả điều tra tình trạng vi chất dinh dưỡng tiến hành ở 19tỉnh thành năm 2010 cho thấy ở phụ nữ tuổi sinh đẻ tỷ lệ thiếu axit folic là 2.7%, thiếuaxit folic giới hạn là 25.1% Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ thiếu axit folic ở phụ nữ

và trẻ em Việt Nam không cao, tuy nhiên, tỷ lệ thiếu axit folic giới hạn ở phụ nữ trong

độ tuổi sinh đẻ trong cộng đồng có thể làm tăng nguy cơ dị tật ống thần kinh ở trẻsinh ra [1]

Theo số liệu năm 2015 từ Tổng cục Dân số - Kế hoạch hóa gia đình, mỗi nămước tính nước ta có khoảng 1 triệu trẻ em được sinh ra, trong đó có khoảng 22.000 -30.000 trẻ sinh ra bị dị tật bẩm sinh (khoảng 3%), nếu được sàng lọc, chẩn đoán trướcsinh và sơ sinh tốt sẽ phát hiện khoảng 500 trẻ bị dị tật ống thần kinh, 1.400 trẻ bịbệnh Down,…

Theo nghiên cứu của Dimes ước tính có khoảng 20/10.000 ca sinh tại Việt Nam

bị ảnh hưởng não bộ và tủy sống do tổn thương hệ thống ống thần kinh Ở các nướcđang áp dụng chương trình bổ sung axit folic vào bột mỳ thường báo cáo tỷ lệ trẻ bịtổn thương ống thần kinh thấp, dưới 10/10.000 ca sinh [2]

Hiện nay đã có khuyến cáo phụ nữ trong độ tuổi sinh sản nên bổ sung axit folicliều 400µg/ngày trước khi mang thai ít nhất 30 ngày và tiếp tục dùng hằng ngày trongtam cá nguyệt đầu (FIGO) Tuy nhiên qua nhiều nghiên cứu nước ngoài cho thấy tỷ

lệ thai phụ có bổ sung axit folic trước khi mang thai còn thấp, và tỷ lệ này bị ảnhhưởng bởi nhiều yếu tố

Bệnh viện Từ Dũ được biết đến như một trung tâm sản phụ khoa lớn nhất khuvực phía Nam, đang từng bước phát triển trở thành trung tâm chuyên sâu về sản phụ

sơ sinh của cả nước Với mong muốn giúp thai phụ có thai kỳ được chăm sóc tốt nhất

và trẻ sinh ra khỏe mạnh, bệnh viện đã đưa ra quy trình khám thai, các biện pháp sànglọc trước sinh, và các khuyến cáo, tư vấn cho thai phụ Cụ thể, bệnh viện tư vấn thaiphụ uống bổ sung axit folic trong thai kỳ nhằm phòng ngừa dị tật ống thần kinh vàcác biến chứng thai sản khác Tuy nhiên, tại bệnh viện chưa có một nghiên cứu nào

về vấn đề này Với câu hỏi nghiên cứu “Tỷ lệ thai phụ uống bổ sung axit folic trong

giai đoạn mang thai sớm là bao nhiêu?”, chúng tôi đã tiến hành thực hiện đề tài

nghiên cứu về “Tỷ lệ thai phụ bổ sung axit folic và các yếu tố liên quan trong giai

đoạn sớm thai kỳ tại bệnh viện Từ Dũ.” , nhằm đánh giá, đưa ra những số liệu cụ

thể tình trạng sử dụng bổ sung axit folic trong giai đoạn mang thai sớm của thai phụ

và tìm các yếu tố liên quan đến vấn đề này tại bệnh viện Từ Dũ Từ đó góp phần làmtốt hơn công tác tư vấn, theo dõi, điều trị, và có biện pháp giúp nâng cao ý thức bổsung axit folic trong giai đoạn mang thai sớm với mục đích hạn chế các nguy cơ chothai phụ và con, có thai kỳ khỏe mạnh

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Cơ thể người luôn cần một lượng nhỏ các vitamin và chất khoáng để phát triểnbình thường, tuy nhiên đa số các vi dưỡng chất này cơ thể không tự tổng hợp được

mà cần cung cấp qua thức ăn Thiếu vi chất dinh dưỡng gây ra những ảnh hưởng xấutới sức khoẻ, tới phát triển thể chất, trí tuệ nhưng người ta không tự cảm nhận được

sự thiếu hụt này Do đó, nạn thiếu vi chất dinh dưỡng còn có tên gọi là “nạn đói tiềmẩn” Các bệnh thiếu vi chất dinh dưỡng gồm có: thiếu vitamin A, D, B1, C, K, B12,riboflavin, axit folic, và các chất khoáng như iốt, sắt, kẽm, mangan, selen

Folate và axit folic là hai thuật ngữ thường được sử dụng thay thế cho nhau.Folate là một vitamin B tan trong nước (B9) có sẵn trong các thực phẩm tự nhiên.Trong khi axit folic là dạng tổng hợp của folate, chúng được tìm thấy trong dượcphẩm và thực phẩm nhằm tăng cường folate cho cơ thể Sinh khả dụng của thuốc cóaxit folic được bổ sung và thực phẩm axit folic bổ sung dường như là cao hơn đáng

kể so với sinh khả dụng của folate từ tiêu thụ các loại thực phẩm tự nhiên Khả dụngsinh học bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm cả việc thực phẩm là sống hoặc nấuchín, làm thế nào nó được nấu chín và sự kết hợp của các loại thực phẩm khác [50].Axit folic là một trong những yếu tố quan trọng cần thiết cho quá trình tạo máu,cùng với vitamin B12 tham gia trực tiếp vào quá trình tạo hồng cầu Đặc biệt hơn nữa,axit folic còn có vai trò quan trọng trong quá trình cấu tạo và phát triển hệ thống thầnkinh của thai nhi

Các nghiên cứu về phôi thai học khẳng định rằng vài tuần đầu của thai kỳ làthời điểm quan trọng đối với sự phát triển của não bộ và tủy sống thai nhi Bổ sungaxit folic trong thời gian từ khoảng 1 tháng trước thụ thai đến 6 tuần sau khi thụ thai

có liên quan với giảm nguy cơ sinh con bị khuyết tật ống thần kinh Các khuyết tậtống thần kinh bao gồm tật nứt đốt sống, thiếu não và các dị tật bẩm sinh nghiêm trọngkhác Axit folic cũng có liên quan với giảm nguy cơ sứt môi, chẻ vòm hầu [85].Khi bị thiếu axit folic, đặc biệt trong giai đoạn mới thụ thai sẽ ảnh hưởng đếnquá trình tạo máu và phát triển của thai nhi với các biểu hiện như cân nặng sơ sinh

thấp, dị tật ống thần kinh, ống thần kinh đóng không kín hoàn toàn dẫn đến nhiềubệnh lý của cơ thể như bại liệt, não úng thủy, thai lưu,… Mỗi năm trên thế giới ghinhận có khoảng 300.000 trẻ sinh ra có dị tật ống thần kinh [25, 71] Nguyên nhân của

dị tật này có liên quan đến yếu tố di truyền và ảnh hưởng của môi trường, có nhiềubằng chứng cho thấy mối liên hệ giữa mẹ thiếu axit folic và nguy cơ con bị dị tật ốngthần kinh

Trong thời kỳ có thai, nhu cầu về axit folic tăng rõ rệt một cách đáng kể Vớingười trưởng thành nhu cầu axit folic là 300 – 400µg/người/ngày, trong khi đó, thaiphụ cần đến 600µg/người/ngày Từ năm 1992, Tổ chức dịch vụ y tế công cộng Hoa

Kỳ khuyến cáo thai phụ dùng axit folic 400µg/ngày, hiệu quả của khuyến cáo này ghinhận giảm 50 – 80% trường hợp dị tật ống thần kinh ở trẻ Hiện nay đã có sự đồngthuận giữa nhiều hiệp hội và quốc gia về việc bổ sung axit folic nên bắt đầu khôngchỉ trong ba tháng đầu thai kỳ mà nên sớm hơn, tại thời điểm người phụ nữ dự định

có thai [17, 35, 86, 87]

1.1 CHUYỂN HÓA AXIT FOLIC

Axit folic rất cần thiết đối với sự sinh trưởng của con người, nhưng chỉ có các

vi khuẩn, nấm men, thực vật bậc cao mới có khả năng tổng hợp được axit folic [3].Thành phần cấu tạo axit folic gồm có base pteridine gắn với paraaminobenzoic axit(PABA) và axit glutamic, do đó còn được gọi là pteroyl glutamat, tan được trongnước [4, 9] Các tế bào cơ thể không có khả năng tổng hợp axit folic, do đó cơ thểđược cung cấp axit folic qua thức ăn [9]

Axit folic trong thực phẩm dưới dạng polyglutamate [67, 80], được phân táchthành các monoglutamat ở hỗng tràng, nơi nó được hấp thu [80] Axit folic được hấpthu vào máu, theo máu tới gan và các tế bào khác trong cơ thể Phẫu thuật đường mậtlàm giảm nồng độ axit folic trong máu trong vòng 6 giờ sau mổ, trong khi chế độ ănkiêng trong 3 tuần lại không làm giảm axit folic [42] Điều này chứng tỏ có một lượnglớn axit folic lưu thông trong ruột Gan là nơi dự trữ hơn 50% lượng axit folic trong

cơ thể

Axit folic hấp thu vào tế bào thông qua gắn kết với thụ thể của axit folic.Melagin là thụ thể nội bào giúp hấp thu các protein khác nhau, bao gồmtranscobalamin, làm trung gian giúp hấp thu axit folic Bên trong tế bào, axit folic ởdạng polyglutamate, là dạng có hoạt tính sinh học, và không thể khuếch tán trở lạimáu [42].

Axit folic bị thải nhiều qua mật, song phần lớn được tái hấp thu Lượng lớn axitfolic thấy trong phân không phải do cơ thể thải ra từ vốn axit folic của cơ thể, mà do

vi khuẩn ở đại tràng tổng hợp Axit folic cũng được thải qua nước tiểu nhưng số lượngrất ít [9]

Hình 1.1: Cấu tạo hóa học axit folic

Nguồn:

www.nbs.csudh.edu/chemistry/faculty/nsturm/CHE450/13_AntioxCobalFolic.htm

1.2 NHU CẦU AXIT FOLIC

Nhu cầu axit folic hàng ngày cho người lớn ước tính khoảng 50µg/ngày, cho trẻ

sơ sinh và trẻ em từ 5 – 50µg/ngày Tuy nhiên, vì sự hấp thu qua màng ruột của chấtnày rất kém, nên các khuyến cáo nên dùng khoảng 400µg/ngày [3, 16]

Tổ chức y tế Thế giới hướng dẫn về tầm quan trọng và sự cần thiết trong chế độdinh dưỡng liên quan đến sức khỏe phụ nữ là đáp ứng nhu cầu axit folic, đặc biệt đốivới phụ nữ tuổi trưởng thành và phụ nữ mang thai

Trên thực tế, theo Chế độ ăn khuyến nghị (RDA), phụ nữ mang thai và cho con

bú cần thêm axit folic vào khoảng 100 – 200µg/ngày, cho trẻ em trong giai đoạn từ

bé đến khi trưởng thành khoảng 50 – 200µg/ngày [16] Lượng axit folic cần thiết

hằng ngày ở phụ nữ trên 19 tuổi là 400µg/ ngày, tăng lên 600µg/ngày khi có thai, vàcần khoảng 500µg/ngày khi cho con bú, trong đó 0,1 µg thức ăn chứa axit folic tươngứng 0,6µg axit folic trong thuốc bổ trợ (DFE) [39, 44]

Kết quả điều tra khẩu phần ăn ở trẻ em và phụ nữ trong độ tuổi sinh sản chothấy khẩu phần folate của các nhóm đối tượng này chỉ đáp ứng từ 45 – 75% nhu cầukhuyến nghị cho người Việt Nam [1]

1.3 HẤP THU AXIT FOLIC

Nguồn thực phẩm chứa folate rất đa dạng: gan động vật (bò, gà, lợn), các loạirau xanh thẫm, hoa lơ, đậu quả, nấm, các hạt nảy mầm (mầm lúa mì, mầm lúa, giáđỗ) đều có chứa nhiều axit folic [3] Nồng độ folate trong sữa dê thấp hơn so với sữa

Các vitamin B1, B2 làm tăng sự phân giải axit folic, vì vậy không nên dùng phốihợp các vitamin này với axit folic Trái lại, axit folic bền vững trong phức hợp vitamin

PP, B12, B6 [3]

1.4 NGUYÊN NHÂN THIẾU AXIT FOLIC [5, 9, 78]

Cung cấp thiếu: thành phần thức ăn thiếu axit folic do chế độ ăn thiếu thốn,thường kèm theo suy dinh dưỡng protein – năng lượng Hấp thu kém: tất cả nhữngbệnh lý cắt bỏ dạ dày, bệnh lý đường ruột, các bệnh kém hấp thu, tiêu chảy kéo dài,lao ruột, nhiễm ký sinh trùng đường ruột,…Nghiện rượu ảnh hưởng đến chu kỳ ganruột của folate và ức chế sự hấp thu folate, do đó, người nghiện rượu có nồng độfolate huyết thanh thấp, dẫn đến tình trạng hồng cầu to trong vòng 5 – 10 tuần Hútthuốc lá cũng có liên quan đến tình trạng folate thấp, nồng độ folate trong máu thấp

hơn khoảng 15% ở người hút thuốc lá so với người không hút thuốc Ngoài ra, ghinhận có sự suy giảm vận chuyển folate cho thai nhi ở thai phụ có lạm dụng rượu haythuốc lá trong thời kỳ mang thai [43, 65, 79].

Do dùng thuốc: barbituric, các thuốc chống co giật, thuốc sốt rét (malocide),thuốc chống chuyển hóa dùng trong ung thư,… gây thiếu axit folic do hấp thu kém.Nhu cầu tăng: sốt rét làm tăng nhu cầu axit folic Phụ nữ có thai, nhất là phụ nữsinh con dày, phụ nữ cho con bú có nhu cầu axit folic tăng cao

Các nguyên nhân trên có thể phối hợp với nhau làm tăng nguy cơ thiếu axit folic

Dưới tác động của enzyme Dihydrofolate reductase (DHFR), Dihydrofolate(DHF), sẽ được chuyển thành Tetrahydrofolate (THF)

THF có thể tiếp tục chuyển hóa thành hoặc 10 – formyl – THF, một cơ chất chogốc formyl (cơ chất của enzyme formyl transferase) đóng vai trò trong quá trình sinhtổng hợp purine, thành phần cấu tạo của các acid nucleic (ADN và ARN) 10 – formyl– THF, sau khi qua dạng trung gian 5,10 – methenyl –THF (một cơ chất trung gian

có thể đồng thời nhận và cho nhóm methenyl – CH=), sẽ tiếp tục chuyển hóa thành5,10 – methenylene –THF Ngoài ra, THF cũng có thể chuyển trực tiếp thành 5,10 –methenyl –THF trong phản ứng chuyển aminoacid serine thành glycine dưới tác độngcủa enzyme Serine hydroxymethyltransferase (SHMT) và coenzyme pyridoxal- 5’-phospate (PLP - dạng hoạt tính của vitamin B6) 5,10 – methenyl –THF đóng vai tròcoenzyme của Thymidylate synthase (TS) trong phản ứng sinh tổng hợp thymidine –một deoxynucleoside tham gia vào cấu trúc của DNA

Hình 1.2: Quá trình axit folic tham gia tổng hợp axit nucleic.

Nguồn: go/2014/01/08/

http://mthfr.net/folic-acid-awareness-week-2014-want-awareness-here-you-Với vai trò quan trọng trong sự tổng hợp nhân purin và thymin là thành phầnbase của DNA, folate có vai trò sinh học cơ bản trong sự sinh trưởng và sinh sản của

tế bào [46] Nó đặc biệt quan trọng trong giai đoạn phân chia và lớn lên nhanh của tếbào như ở trẻ sơ sinh và phụ nữ mang thai Chất này cần thiết trong việc nhân đôiDNA và giúp tránh đột biến DNA vốn là một yếu tố gây ung thư Mức độ thấp folatetrong máu dẫn đến tăng homocystein huyết tương, dẫn đến các bất thường trong tổnghợp và sữa chữa DNA

1.6 ẢNH HƯỞNG THIẾU AXIT FOLIC TRONG THAI KỲ

1.6.1 Thiếu máu do thiếu axit folic [9, 20, 76]

Việc thiếu folate làm chậm quá trình tổng hợp DNA và phân chia tế bào, ảnhhưởng đến các khu vực có sự tái tạo tế bào nhanh như ở tủy xương Sự thiếu hụt folate

sẽ không có nucleoprotein – là sản phẩm để tạo DNA cho hồng cầu, là chất giúp tế

bào phân chia và trưởng thành Thiếu nucleoprotein làm tế bào có nhân to, sự trưởngthành giữa nhân và nguyên sinh chất không đồng bộ, khiến tạo ra nhiều các tế bàohồng cầu lớn trong máu, gọi là nguyên hồng cầu to, gây thiếu hồng cầu bình thường

và bệnh lý thiếu máu nguyên hồng cầu to [5, 30, 88] Vì các tế bào máu thường cótốc độ tổng hợp và thoái hóa khá nhanh cho nên khi thiếu folate thường ảnh hưởngsớm ngay đến sự tạo hồng cầu Các chất chống folate thường dễ dàng ức chế sự hìnhthành bạch cầu Tác dụng của folate không chỉ hạn chế ở hệ thống tạo máu, mà còn

 Cận lâm sàng

Thiếu máu hồng cầu to được đặc trưng bởi thể tích hồng cầu trung bình (MCV)lớn hơn 100 femtolit (fL)

Kèm theo:

Hồng cầu lưới thấp, chứng tỏ giảm khả năng đổi mới hồng cầu

Bạch cầu thường thấp, bạch cầu hạt kích thước lớn, phân múi nhiều (4 – 5 múi).Tiểu cầu thường giảm

Tủy đồ: có nhiều nguyên hồng cầu khổng lồ Phần lớn nguyên hồng cầu khổng

lồ trưởng thành không đồng đều giữa nhân và bào tương, nhân chậm trưởng thànhtrong khi bào tương đã trưởng thành

Định lượng folate: folate huyết thanh giảm dưới 3ng/ml, folate trong tế bào hồngcầu dưới 100ng/ml ngay từ khi bắt đầu thiếu folate

Hình 1.3: Phết máu ngoại biên (PMNB)

Nguồn: Courtesy of Stanley L Schrier, MD

1.6.2 Thiếu axit folic và dị tật ống thần kinh

ở hai đầu được gọi là lỗ thần kinh trước và lỗ thần kinh sau, và sẽ đóng kín lại vàongày thứ 25 và 28 tương ứng Do tấm thần kinh ở phía đầu rộng nên khi lỗ thần kinh

PMNB bình thường: tiểu cầu (mũi tênđen), tế bào lympho (mũi tên xanh),hồng cầu với kích thước và hình dạngbình thường, nhân bằng 1/3 đường kínhhồng cầu (mũi tên đỏ)

PMNB của người bị thiếu folate và

vitamin B12: tế bào neutrophil to (7

múi), hồng cầu to

trước đóng kín tạo thành sẽ tạo thành những túi não, và về sau sẽ tiếp tục biệt hóa vàphát triển thành não bộ, còn phía đuôi hẹp hơn, nên khi đóng kín ống thần kinh ởvùng này sẽ tạo thành một ống hình trụ, gọi là ống tủy, là nguồn gốc của tủy sống saunày [11, 72].

Nếu như hiện tượng này không xảy ra đúng và ống thần kinh không đóng lạihoàn toàn giữa tuần thứ ba và thứ tư sau khi thụ thai sẽ dẫn đến dị tật ống thần kinh

Hình 1.4: Sơ đồ sự tạo thành ống thần kinh từ phôi người 25 ngày tuổi

Nguồn: https://sites.google.com/site/sinhlynguoikssp2/courses/chuong-12

Các hình thái DTOTK ảnh hưởng đến cột sống và xương sọ Có thể phân thành

2 dạng: tổn thương dạng mở (có tiếp xúc với mô thần kinh) thường liên quan đến cảcột sống và xương sọ, và tổn thương dạng kín (không tiếp xúc mô thần kinh) thườngkhu trú và giới hạn trong cột sống Thể phổ biến nhất của DTOTK là tật cột sống chẻđôi (hay còn gọi là hở ống sống) và tật vô sọ [51]

Hình 1.5: Hình thái dị tật ống thần kinh A: Thai vô sọ B, C: Tật chẻ đốt sống

Nguồn: Langman’s embryology 12th edition [72]

Các nghiên cứu thực hiện trước khi có sàng lọc trước sinh và bổ sung vitamin

dự phòng báo cáo tỷ lệ của tật nứt đốt sống và thiếu não ở người da trắng cao hơn ởngười da đen và người châu Á [18] Tại Mỹ, các nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ DTOTK

ở phía Đông và Nam Mỹ cao hơn Tây Mỹ [37] Tại Hoa Kỳ trong năm 2006, tỷ lệ kếthợp của tật chẻ đốt sống và thai vô sọ khoảng 0,3/1.000 ca sinh (thai vô sọ11,6/100.000 trẻ sinh sống, chẻ đốt sống 17,8/100.000 trẻ sinh sống) [55]

Bảng 1.1: Dị tật ống thần kinh ở trẻ sơ sinh nhập Viện Phụ sản Trung Ương [1]:

Năm Số trẻ sinh ở bệnh viện Số trẻ bị DTOTK * Tử vong do DTOTK

*Vô sọ, não úng thủy, thoát vị não

Tỷ lệ DTOTK khoảng 2,5/1000 trẻ Số liệu từ các nghiên cứu khác ước tính tỷ

lệ dị dạng ống thần kinh trên cộng đồng cao hơn khoảng 2 – 3 lần trong bệnh viện,vào khoảng 4 – 5/1.000 trẻ sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương Theo dõi từ năm 2000– 2005 trong số bệnh nhi vào viện có 189 trường hợp dị dạng màng não tủy (trong

đó 90% thoát vị màng não – tủy, 10% thoát vị màng não, và 110 trường hợp thoát vịnão) [1].

Tại bệnh viện Từ Dũ, nghiên cứu của tác giả Trần Thị Thúy Phượng (2016) ghinhận tỷ lệ DTOTK là 27,3%, chiếm tỷ lệ cao nhất trong bất thường hình thái học thainhi chỉ định chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn [8]

Bảng 1.2: Dị tật ống thần kinh được chỉ định chấm dứt thai kỳ tại bệnh viện Từ

1.6.2.2 Thiếu hụt axit folic và dị tật ống thần kinh [51]:

Folate rất cần trong quá trình phân chia tế bào, đóng vai trò quan trọng trongtổng hợp axit nucleic Thiếu folate dẫn đến không đủ tế bào huy động cho việc đóng

ống thần kinh, gây ra dị tật do ống thần kinh đóng không kín Hiện nay có rất nhiềunghiên cứu ghi nhận mối liên quan giữa thiếu hụt folate và DTOTK Thai phụ mangthai bị DTOTK có nồng độ folate trong huyết thanh và trong tế bào hồng cầu thấphơn so với thai kỳ bình thường Một tổng quan nghiên cứu chỉ ra rằng ở thai kỳ cóbiến chứng về DTOTK trong 3 tháng đầu thai kỳ, ghi nhận nồng độ folate huyết thanhdưới 0,6ng/ml và nồng độ folate trong tế bào hồng cầu dưới 77ng/ml [83]

Các chỉ số sinh hóa ở những thai phụ có thai bị DTOTK cho thấy không chỉ cónồng độ folate huyết thanh thấp, mà còn có nồng độ homocystein và axitmethylmalonic cao, nồng độ vitamin B12 giảm Điều này cho thấy có sự bất thườngtrong quá trình trao đổi chất của folate, không chỉ đơn giản là thiếu folate do dinhdưỡng [81]

Hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu xác định rõ ràng về sự xuất hiện kháng thểkháng thụ thể folate trong cơ thể mẹ và DTOTK Trong một nghiên cứu, các khángthể này được phát hiện ở 9 trong số 12 phụ nữ có tiền sử mang thai bị DTOTK, nhưngchỉ có 2 trong số 20 phụ nữ tiền sử mang thai bình thường [70] Trong một nghiêncứu khác, không có khác biệt đáng kể về tần số chẹn thụ thể folate hay kháng thểkháng folate ở bà mẹ và ông bố có tiền căn gia đình bị DTOTK bẩm sinh [59].Vitamin B12 tác động đáng kể lên chuyển hóa của axít folic để cơ thể có thể sửdụng được chất này Nghiên cứu cho thấy có tình trạng thiếu vitamin B12 ở những bà

mẹ sinh ra con bị DTOTK Trong thai kỳ có biến chứng DTOTK, nồng độ vitamin

B12 trong huyết thanh ghi nhận thấp, dưới 38ng/L Những phụ nữ có nồng độ vitamin

B12 thấp hơn 250ng/L có nguy cơ sinh con bị DTOTK cao gấp 2,5 đến 3 lần (sau khi

đã điều chỉnh nguy cơ do thiếu folate) Nghiên cứu cho thấy khi nồng độ vitamin B12

trong máu người mẹ trên 300ng/L vào đầu thai kỳ có thể giúp bảo vệ thai nhi không

bị DTOTK Thiếu vitamin B12 có thể do thiếu hụt folate hay tăng homocystein máu[34, 58, 83]

1.6.3 Axit folic và các biến chứng thai kỳ khác

Folate có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi và thời gian mang thai.Thiếu folate gây trở ngại cho sự phát triển của thai nhi và nhau thai, quá trình tạo máucủa mẹ, sự phát triển của tử cung, tuyến vú [49]

Thiếu folate trong thai kỳ có thể dẫn tới nhau bong non, sẩy thai, tiền sản giật

do có khiếm khuyết trong giường mạch máu bánh nhau Sự thiếu hụt vitamin B12 vàfolate có liên quan đến sự phát triển của bệnh lý nhau thai Từ những năm 1990, cácnhà khoa học đã thực hiện nhiều nghiên cứu đo lường nồng độ vitamin B12, folate vàmối liên quan của hai chất này với tiền sản giật, nhau bong non và sẩy thai liên tiếp.Một trong những nghiên cứu đầu tiên về tầm quan trọng của folate trong thai kỳ

là của tác giả Brian Hibbard, tác giả phát hiện tình trạng thiếu máu hồng cầu to ở batháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ có liên quan đến bất thường trong quá trình chuyểnhóa folate Tác giả đưa ra giả thuyết về sự thiếu hụt folate tương đối phát sinh từ bấtthường trong chuyển hóa folate, và thiếu hụt folate tuyệt đối do thiếu cung cấp thườngxuất hiện sớm từ đầu thai kỳ 1484 thai phụ có thu nhập thấp ở Liverpool tham gianghiên cứu tình trạng folate bằng cách đánh giá gián tiếp qua bài tiết axitformiminoglutamic (FIGLU) qua nước tiểu Ở người bị thiếu folate, chuyển hóa củahistidine và axit glutamic bị ức chế và sự bài tiết FIGLU trong nước tiểu tăng lên Kếtquả có 10% bài tiết FIGLU bất thường, và 5% có hồng cầu to Nghiên cứu chỉ ra rằngbất thường bài tiết FIGLU thường gặp ở thai phụ trẻ (≤ 20 tuổi) và thai phụ có đa thaithì tỷ lệ FIGLU bài tiết tăng gấp 3 lần, trường hợp có nhau bong non, sẩy thai tự nhiênthì tỷ lệ này lần lượt tăng gấp 4 lần và 5 lần, tuy nhiên chưa ghi nhận mối liên quanvới các dị tật bẩm sinh Ngoài ra, Hibbard cũng ghi nhận gia tăng nguy cơ nhau bongnon liên quan đến bất thường bài tiết FIGLU [41]

Tăng homocystein máu – một dấu hiệu của thiếu hụt folate hoặc bất thườngtrong chuyển hóa, có liên quan đến các biến chứng thai kỳ nghiêm trọng như tănghuyết áp thai kỳ, tiền sản giật, nhau bong non

Nguy cơ tiền sản giật tăng gấp 2,5 lần khi thai phụ mang đột biến C677T [77]

Nghiên cứu của Leeda và cộng sự (1998), gồm 207 phụ nữ, trong đó 17,7 %phụ nữ có tiền căn tiền sản giật (n = 181) và 19,2% phụ nữ có tiền căn mang thaichậm tăng trưởng (n = 26) có kết quả xét nghiệm tăng homocystein máu Trong lầnmang thai kế tiếp (n = 14) được bổ sung axit folic, vitamin B6, và aspirin, cân nặngtrẻ sau sinh tăng từ 1088 ± 570  2867 ± 648gam, và thời gian mang thai tăng từ29,5 ± 3,7  36,7 ± 2,2 tuần, tỷ lệ tiền sản giật giảm từ 78,6% còn 50% [53]

Có mối liên hệ giữa mẹ thiếu hụt axit folic trong thai kỳ và nguy cơ cao trẻ sinh

ra bị hen suyễn, thai phụ chỉ bắt đầu uống axit folic vào giai đoạn cuối của thai kỳlàm tăng nguy cơ con sinh ra mắc bệnh hen suyễn lên 2 – 4% [74]

Sự ảnh hưởng của chế độ ăn uống có folate đối với sinh non và trẻ sinh nhẹ cânđược nghiên cứu trên 832 phụ nữ từ nghiên cứu của Scholl tại Camden Ghi nhận bổsung lượng folate thấp (< 240µg/ngày) liên quan tăng gấp 3 lần nguy cơ trẻ sơ sinhnhẹ cân và sinh non Khi tăng mỗi đơn vị nồng độ folate huyết thanh giúp giảm 1,5%nguy cơ sinh nhẹ cân và 1,6% nguy cơ sinh non [73]

1.7 CHẨN ĐOÁN THIẾU AXIT FOLIC

Các triệu chứng của thiếu axit folic bao gồm: mệt mỏi, tóc bạc sớm, lở miệng,sưng lưỡi, gặp vấn đề trong tăng trưởng, tiêu chảy, các dấu hiệu thiếu máu do thiếuaxit folic

Lượng folate có thể đo được trong huyết tương, huyết thanh và hồng cầu Nồng

độ folate trong huyết thanh bình thường trong khoảng 3,0 – 7,6ng/ml [66] Nồng độfolate trong hồng cầu đánh giá chính xác hơn về tình trạng folate Tuy nhiên khôngkhuyến cáo đo thường xuyên nồng độ folate [36]

Định lượng nồng độ folate huyết thanh và folate trong tế bào hồng cầu [33]:Loại trừ thiếu folate khi nồng độ folate huyết thanh trên 4ng/ml (9,1 nanomol/L)Nồng độ folate hồng cầu dưới 100ng/ml ngay khi bắt đầu thiếu folate

1.8 BỔ SUNG AXIT FOLIC

Dị tật bẩm sinh xảy ra trong vòng 7 tuần đầu tiên của thai kỳ, vì vậy, việc bổsung axit folic trong những giai đoạn đầu khi bộ não của thai nhi và tủy sống đanghình thành là rất quan trọng Nhiều nghiên cứu khuyến cáo người phụ nữ nên bổ sung

400µg axit folic ít nhất 3 tháng trước khi có kế hoạch mang thai giúp giảm tới 70%nguy cơ DTOTK bẩm sinh ở trẻ Tuy nhiên, do đa số phụ nữ thường không biết mìnhmang thai cho tới một vài tuần sau đó, Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG)khuyến cáo mọi phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nên sử dụng 400µg axit folic mỗi ngày[19].

1.8.1 Bổ sung axit folic qua chế độ ăn

Các nguồn thực phẩm chính cung cấp axit folic cho thai phụ là các loại rau (đặcbiệt là các loại màu xanh lá cây đậm), trái cây và các loại nước ép trái cây, các loạihạt, đậu, các sản phẩm từ sữa, thịt gia cầm, gan động vật, hải sản,… (Phụ lục 4).Folate rất dễ bị phân hủy bởi nhiệt độ cao, vì vậy, khi chế biến, không nên ngâmrửa, đun nấu quá lâu để tránh thất thoát folate trong nguồn thực phẩm

Trước khi có chương trình bổ sung ngũ cốc quốc gia tại Mỹ, chỉ có 1/3 phụ nữdùng đủ lượng folate để ngăn ngừa DTOTK Vì lý do đó, năm 1998 Cục Quản lý thựcphẩm và dược phẩm (FDA) đã yêu cầu bổ sung thêm axit folic vào các sản phẩm hạtngũ cốc, với nồng độ của axit folic bổ sung là 140µg/100g sản phẩm hạt ngũ cốc, nhưvậy cung cấp thêm cho phụ nữ trung bình 100µg/ngày [64]

1.8.2 Bổ sung axit folic bằng thuốc uống

Mặc dù nhiều loại thực phẩm có chứa folate, dạng tồn tại tự nhiên của axit folic,tuy nhiên, cơ thể chúng ta lại khó hấp thu được folate dạng tự nhiên, mà lại hấp thutốt hơn ở dạng tổng hợp là axit folic hơn Do đó, việc bổ sung axit folic đối với phụ

nữ trong độ tuổi mang thai cần được ưu tiên bổ sung dạng viên uống chứa axit folic.Lượng bổ sung mỗi ngày theo nhiều tổ chức y tế trên thế giới và tại Việt Nam khuyếncáo là 400µg – 600µg trong thời kỳ trước khi mang thai và 3 tháng đầu thai kỳ đểphòng ngừa DTOTK ở trẻ

Hướng dẫn Quốc gia về chăm sóc sinh sản (2009) khuyến cáo phụ nữ uống bổsung axit folic 400µg hằng ngày ít nhất trong 3 tháng trước khi có thai [10]

Năm 1991, CDC khuyến cáo phụ nữ có nguy cơ cao (tiền căn sinh con cóDTOTK), có kế hoạch mang thai tiếp theo nên dùng 400µg axit folic/ngày, bắt đầu

từ khi họ bắt đầu dự định có thai, dùng liên tục đến ba tháng đầu thai kỳ Tháng 9

năm 1992, Sở Y tế công cộng Mỹ (USPHS) khuyến cáo tất cả phụ nữ có khả năngmang thai nên dùng 400µg axit folic/ngày liên tục để giảm thiểu nguy cơ có thai bịchẻ đốt sống và vô sọ

Theo IOM, năm 1998, khuyến cáo bổ sung axit folic với liều 400µg/ngày chongười trưởng thành, tăng lên 600µg/ngày trong giai đoạn mang thai, và 500µg/ngàykhi cho con bú

WHO 2006 khuyến cáo phụ nữ nên bổ sung 400µg axit folic ngay từ thời điểm

họ dự định mang thai, và liên tục đến 12 tuần thai kỳ Đối với thai phụ có tiền cănthai bị DTOTK, có bệnh lý đái tháo đường, điều trị chống co giật, WHO 2006 vàIOM 2003 khuyến cáo bổ sung axit folic với liều 500µg

Theo khuyến nghị của Lực lượng phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (USPSTF), phụ

nữ đang dự định mang thai nên bổ sung axit folic hằng ngày từ 400 – 800µg, bắt đầutrước một tháng và tiếp tục bổ sung ba tháng sau khi thụ thai, giúp làm giảm nguy cơDTOTK cho thai [31]

Hiệp hội sản phụ khoa Canada (SOGC) khuyến cáo phụ nữ có nguy cơ (đái tháođường phụ thuộc insulin, chỉ số BMI > 35 kg/m2, tiền căn gia đình có DTOTK, thuộcdân tộc có nguy cơ cao như người Sikh,…) cần tăng cường chế độ ăn giàu folate và

bổ sung axit folic 500 µg /ngày, bắt đầu từ ít nhất ba tháng trước khi thụ thai và tiếptục đến khi thai 10 – 12 tuần [87]

Phụ nữ có nguy cơ cao như đã có con bị DTOTK, hay dùng thuốc chống co giật

có liên quan phát triển DTOTK (valproate, carbamazepine), được khuyến cáo bổ sungaxit folic từ 400 – 500µg nhằm làm giảm tỷ lệ mới mắc và tái phát dị tật ở trẻ [19,86], làm giảm nguy cơ tái phát DTOTK khoảng 70% [27, 35]

Hầu hết người lớn không gặp bất kỳ tác dụng phụ khi dùng liều lượng ít hơn1000µg mỗi ngày Tuy nhiên, có thể không an toàn khi dùng với liều lượng lớn, lâudài Liều cao axit folic có thể gây đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, phát ban, rốiloạn giấc ngủ, thay đổi hành vi, co giật, …

Những lưu ý khi bổ sung axit folic trong thai kỳ:

 Nên uống axit folic giữa hai bữa ăn

 Vitamin C làm tăng hấp thu sắt, do đó có thể uống viên sắt – axit folic chungvới nước cam.

 Tránh uống axit folic với nước trà, cà phê, rượu vì làm giảm khả năng hấp thu

 Uống axit folic có thể gây táo bón, nên thai phụ cần uống nhiều nước và ănnhiều chất xơ

1.8.3 Một số nghiên cứu trên thế giới

Tỷ lệ mắc DTOTK ở Anh và Xứ Wales đã giảm 96% từ năm 1970 đến năm1997: từ khoảng 3,2/1.000 ca sinh còn 0,1/1.000 ca sinh [61] 40% của sự giảm nàyđược cho là do chương trình tầm soát tiền sản và chấm dứt thai kỳ khi thai có dị tậtđược phát hiện sớm, và 56% là nhờ bổ sung lượng folate trong chế độ ăn uống.Miền Bắc Trung Quốc là một trong những nơi có tỷ lệ DTOTK cao trên thế giới,chương trình bổ sung axit folic là một biện pháp đối phó được khuyến cáo từ năm

2009 Một nghiên cứu tổng hợp từ năm 2000 – 2014 tại năm vùng phía Bắc TrungQuốc, tổng số 234.225 ca sinh có 2.027 trường hợp bị dị tật này Tỷ lệ DTOTK đượcghi nhận rất cao trong năm 2000 – 2004, nhưng có xu hướng giảm liên tục sau đó, từ1.200/100.000 năm 2004 xuống mức thấp 31.5/100.000 trong năm 2014 Sự sụt giảmđáng kể (60%) tỷ lệ DTOTK, từ 788/100.000 trong năm 2009 giảm còn 31,5/100.000vào năm 2014, ghi nhận sau 5 năm chương trình bổ sung axit folic được áp dụng [54].Wald đã đề xuất phụ nữ dự định mang thai nên bổ sung axit folic với liều 5mg/ngày Theo Wald, nồng độ folate huyết thanh tăng 0,94ng/ml (95% CI 0,77 –1,10) cho mỗi 0,1mg/ngày axit folic bổ sung ở phụ nữ tuổi từ 20 – 35, và nồng độfolate huyết thanh tăng gấp đôi giúp giảm một nửa nguy cơ DTOTK Do đó, bổ sungaxit folic 0,4mg/ngày sẽ làm giảm nguy cơ DTOTK khoảng 36%, nguy cơ này giảm75% khi bổ sung 1mg/ngày, và giảm đến 85% khi bổ sung axit folic liều 5mg/ngày[82]

Nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm tìm ra các yếu tố liên quan đến hiểu biết

và thực hành bổ sung axit folic trong thai kỳ, từ đó có những biện pháp cụ thể giúptăng tỷ lệ phụ nữ trong độ tuổi sinh sản bổ sung axit folic

Tháng 8 năm 2000, để giảm nguy cơ DTOTK, Bộ Y tế Israel đã ban hành hướngdẫn bổ sung axit folic hằng ngày cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, đồng thời phátđộng chiến dịch bổ sung axit folic quốc gia Hiệu quả của chiến dịch được đánh giábằng cách so sánh giữa hai kết quả cuộc khảo sát năm 2000 và 2002 Trong cuộc khảosát cơ bản năm 2000, cỡ mẫu là 1.719, nhận thức về axit folic đạt 54,6%, kiến thứcđúng về lợi ích của axit folic là 17,6% và chỉ có 5,2% có bổ sung axit folic trong giaiđoạn thụ thai Khảo sát năm 2002 với cỡ mẫu là 1.661, kết quả ghi nhận có sự tăngđáng kể trong nhận thức, kiến thức đúng và tỷ lệ sử dụng axit folic trong giai đoạnthụ thai, lần lượt là 85%, 77,7% và 30,5% [14]

Trong nghiên cứu cắt ngang của Robert (2002), 1.780 phụ nữ đến sinh tạiPRAMS Bắc Carolina từ năm 1999 được mời tham gia trả lời các câu hỏi về axit folicliên quan đến thai kỳ Kết quả ghi nhận phụ nữ có kiến thức về axit folic đúng nhấttrong độ tuổi từ 25 – 34 (86,1%), thấp nhất ở phụ nữ dưới 20 tuổi Mức độ hiểu biết

về axit folic được cho có liên quan đến trình độ học vấn, trong đó 90,3% phụ nữ tốtnghiệp cấp III Phụ nữ thu nhận thông tin chủ yếu từ nhân viên y tế (51,3%), sau đó

là từ phương tiện truyền thông và từ người xung quanh [57]

Năm 2005, dựa trên số liệu của Trung tâm nghiên cứu dịch tễ dị tật thai từ năm

1988 đến năm 2002, Hernandez – Diaz tiến hành liên lạc và phỏng vấn với 16.555 bà

mẹ, nhằm tìm ra xu hướng và dự báo ý thức bổ sung axit folic trong giai đoạn sớmthai kỳ Kết quả ghi nhận, nhận thức về lợi ích của axit folic tăng từ 0% trong năm

1988 lên 50% trong năm 1996, và tiếp tục tăng trong những năm sau đó Sử dụng axitfolic trong giai đoạn thụ thai tăng từ 15% lên 40% Các yếu tố liên quan, ảnh hưởngmạnh đến nhận thức và sử dụng axit folic gồm: kế hoạch có thai, kinh tế gia đình,trình độ học thức [40]

Tác giả A Kondo và cộng sự (2005) đã nghiên cứu về nhận thức vai trò của axitfolic, chế độ ăn bổ sung axit folic và nồng độ folate huyết thanh của 245 phụ nữ tạiNhật Kết quả ghi nhận có đến 71% thai phụ không bổ sung axit folic đủ như theoRDA Ngoài ra, nghiên cứu cũng chỉ ra hiểu biết của nhân viên y tế về tầm quan trọngcủa axit folic trong thai kỳ, cụ thể dưới 30% bác sĩ niệu khoa, bác sĩ tổng quát và y tá

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

biết được có mối liên quan giữa axit folic và DTOTK, và hơn 70% bác sĩ sản phụkhoa biết điều này, chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm nhân viên y tế [48].

Nghiên cứu cắt ngang của Nawapun tại Thái Lan (2007) đã khảo sát kiến thức

bổ sung axit folic ở phụ mang thai từ tháng 5 đến tháng 12 năm 2005 bằng bảng câuhỏi Trong 401 phụ nữ được khảo sát, 76,1% trả lời rằng họ đã nghe nói về axit folic,24,4% biết rằng axit folic quan trọng với thai kỳ, và chỉ có 9,7% bổ sung axit folictrong giai đoạn thụ thai [62]

Hassan và cộng sự (2008) nghiên cứu cắt ngang với 300 thai phụ có thai ở batháng giữa ở Qatar và Oman về hiểu biết và sử dụng axit folic Kết quả chỉ ra 94%thai phụ biết axit folic, 41,3% hiểu rằng họ nên bổ sung axit folic trong giai đoạn thụthai, 58,5% biết axit folic giúp ngăn ngừa biến chứng thai kỳ, và 34,4% biết các thựcphẩm giàu axit folic Tỷ lệ thai phụ sử dụng axit folic cao (88,7%), nhưng chỉ có13,2% có bổ sung trước khi mang thai Kiến thức và thực hành bổ sung axit folic thayđổi theo tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp và tình trạng kinh tế xã hội Cụ thể, tỷ lệ

bổ sung axit folic thấp nhất ở thai phụ trẻ tuổi (4,9%), mù chữ hay có trình độ họcvấn thấp (5,3%) [38]

Nghiên cứu tại Melbourne của Forster và cộng sự (2009) về việc sử dụng axitfolic và vitamin khác trước và trong khi mang thai, nghiên cứu cắt ngang với cỡ mẫu

588 thai phụ có tuổi thai từ 36 – 38 tuần Trong số này, 29% phụ nữ có bổ sung axitfolic trước khi mang thai, 23% bổ sung axit folic ít nhất 4 tuần trước khi mang thai.Trong thai kỳ, 79% phụ nữ có dùng axit folic, hầu hết bắt đầu trước tuần lễ 13 thai

kỳ Chỉ có 8% không bổ sung axit folic hay các vitamin khác trong thai kỳ [32].Nghiên cứu của Hei – Jen Jou và cộng sự (2010) ở Đài Loan, đánh giá nhậnthức và sử dụng axit folic trong độ tuổi sinh sản, nghiên cứu cắt ngang được thực hiện

từ tháng 3 năm 2008 đến tháng 12 năm 2008, số liệu thu được bằng bảng câu hỏi từ

275 thai phụ có tuổi thai từ 10 – 12 tuần Kết quả cho thấy gần 90% thai phụ đã từngnghe nói về axit folic, 70,9% thai phụ dùng axit folic trong giai đoạn sớm thai kỳ,nhưng chỉ có 15,6% thai phụ sử dụng trước khi mang thai, 41% biết liều khuyến cáodùng axit folic, 86% cho biết họ có thể xác định thực phẩm giàu folate tự nhiên [45]

Nghiên cứu cắt ngang của Hedyeh và cộng sự (2012) với 322 thai phụ đến sinhtại bệnh viện Fatemieh (Iran) về mức độ hiểu biết bổ sung axit folic liên quan đếnthai kỳ Kết quả ghi nhận phần lớn hiểu biết mức độ trung bình (43,8%), và có mốiliên quan giữa mức độ hiểu biết về axit folic với tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp,mức sống, tiền căn mang thai, thời gian chuẩn bị mang thai của phụ nữ Iran (p <0.001) Cụ thể, phụ nữ có nhận thức cao về bổ sung axit folic nằm trong số phụ nữtrẻ, có trình độ học vấn cao, nghề nghiệp ổn định, ít con, và có nhu cầu tìm hiểu vềcác thông tin sức khỏe [68]

Santis và cộng sự nghiên cứu về việc bổ sung axit folic và các yếu tố liên quan

ở phụ nữ có kế hoạch mang thai, được tiến hành trong 2 năm tại Ý (2013) Nghiêncứu cắt ngang với 500 phụ nữ ghi nhận có 43,4% có bổ sung axit folic trước khi mangthai, trong đó có 50,2% dùng liều 400µg/ngày theo khuyến cáo, thời gian bổ sungtrung bình là 5,87 tháng trước khi thụ thai Nghiên cứu cũng ghi nhận các yếu tố liênquan đến việc bổ sung axit folic và chỉ ra rằng việc hơn một nửa phụ nữ trong nghiêncứu không bổ sung axit folic trước khi mang thai là do không có đầy đủ kiến thức vềlợi ích của axit folic trong thai kỳ (65%), và thông tin nhận được từ bác sĩ tư vấnkhông cao (11,3%) [28]

Tương tự, năm 2014, Al - Holy và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu về nhậnthức, thời gian bổ sung axit folic của phụ nữ trong độ tuổi sinh sản ở vùng Hail, SaudiArabia Nghiên cứu cắt ngang với 300 phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (19 - 45 tuổi)tham gia từ tháng 10 năm 2011 đến tháng 11 năm 2012, kết quả 70% phụ nữ nhậnthức được nên bổ sung axit folic trong tam cá nguyệt đầu, 41% cho rằng nên bổ sung

ở giai đoạn dự định mang thai, trước khi thụ thai, và chỉ có 10% biết được rằng bổsung axit quanh thời điểm thụ thai có hiệu quả hơn chỉ bổ sung trong giai đoạn sớmthai kỳ Ngoài ra, nghiên cứu đưa ra các yếu tố chủ yếu liên quan đến việc bổ sungaxit folic trước và trong thời gian mang thai gồm: tuổi, ít con, có kế hoạch mang thai,trình độ học vấn, thu nhập, và thông tin sức khỏe được cung cấp từ nhân viên y tế.Ghi nhận 77,7% kiến thức về bổ sung axit folic của phụ nữ được cung cấp từ nhânviên y tế, từ đó cho thấy tầm quan trọng của việc truyền thông sức khỏe [13]

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

Một nghiên cứu cắt ngang của Darzi và cộng sự (2014) tại Ai Cập về mức độhiểu biết về sử dụng axit folic trong giai đoạn thụ thai của 660 thai phụ Kết quả chothấy 62,4% thai phụ đã từng nghe về axit folic, 39,2% biết vai trò của axit folic trongngăn ngừa DTOTK, và nhận thức việc sử dụng axit folic trước và trong ba tháng đầuthai kỳ cao nhất ở nhóm thai phụ có học vấn cao Nghiên cứu đưa ra tỷ lệ thai phụ códùng axit folic là 18,8%, và chỉ có 8,8% dùng trước khi mang thai [12].

Báo cáo về kiến thức bổ sung axit folic khi dự định có thai nhằm phòng ngừaDTOTK của tác giả Lauria và cộng sự tại Ý (2014) 973 phụ nữ được đánh giá quabảng câu hỏi nhằm ghi nhận thông tin về đặc điểm, kiến thức và thực hành bổ sungaxit folic liên quan đến thai kỳ Kết quả ghi nhận 94,3% biết được hiệu quả của axitfolic trong phòng ngừa DTOTK và biến chứng thai kỳ khác, có 80,5% biết thời điểmnên bổ sung axit folic, nhưng chỉ có 37,9% phụ nữ bổ sung axit folic trước khi mangthai, trong đó 73% số này được hướng dẫn từ nhân viên y tế Trong 627 phụ nữ có kếhoạch mang thai, có 65,7% tìm hiểu thông tin giúp bảo vệ sức khỏe và thai nhi, vàinternet là nguồn thông tin được khai thác nhiều nhất (50,9%), tiếp theo là từ nhânviên y tế (38%) Các yếu tố được ghi nhận có liên quan đến thực hành bổ sung axitfolic đúng gồm: lớn tuổi, mang thai lần đầu, trình độ học vấn cao, thu nhập tốt [52].Như vậy, ngoài những tiến bộ trong chẩn đoán trước sinh, DTOTK có thể đượcphòng ngừa nếu phụ nữ bổ sung axit folic trước khi mang thai và giai đoạn sớm củathai kỳ Tuy nhiên, vì không có kế hoạch mang thai cụ thể, nên hầu hết người phụ nữkhông bổ sung axit folic trong giai đoạn thụ thai Ngoài ra, kiến thức và thực hành bổsung axit folic liên quan trong thai kỳ liên quan đến nhiều yếu tố, do đó chúng ta cầnkhảo sát, tìm ra các yếu tố liên quan nhằm có những biện pháp tích cực giúp tăng tỷ

lệ phụ nữ bổ sung axit folic, có thai kỳ khỏe mạnh

1.9 TÌNH HÌNH TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

Đơn vị tiền sản – chăm sóc trước sinh bệnh viện Từ Dũ hiện nay chia thành 2khu vực: khám tiền sản và khám thai thường Theo thống kê của khoa, năm 2016,khu vực khám thai thường tiếp nhận và quản lý thai kỳ cho 87.720 thai phụ

Khu vực khám thai thường gồm có 5 phòng khám được đánh số thứ tự từ 1đến 5, có 4 bác sĩ chính của khoa Chăm sóc trước sinh và 1 bác sĩ luân khoa tham giakhám tại khu vực này Các thai phụ được khám thai theo quy trình khám thai thườngcủa bệnh viện [phụ lục 7]

Tại khoa Chăm sóc trước sinh bệnh viện Từ Dũ, thai phụ được khám xác địnhtuổi thai, tình trạng thai kỳ, hưỡng dẫn thai phụ về dinh dưỡng, vệ sinh, sinh hoạt, vàlịch khám thai

Theo phác đồ điều trị tại bệnh viện Từ Dũ, mục đích và những việc cần làmđược chỉ định cụ thể cho từng giai đoạn tuổi thai [phụ lục 5]

Quy trình khám thai trong 3 tháng đầu tại bệnh viện Từ Dũ

Khám lần đầu: sau trễ kinh 2 – 3 tuần

Mục đích: Xác định có thai – tình trạng thai, tuổi thai – tính ngày dự sinh, đánhgiá sức khỏe của mẹ (bệnh lý nội, ngoại khoa, và thai nghén)

Khám lần 2: lúc thai 11 – 13 tuần 6 ngày để đo khoảng sáng sau gáy

Cung cấp sắt và axit folic suốt thai kỳ:

Sắt : 30 – 60mg/ngày uống lúc bụng đói

Axit folic: 400 – 1000µg/ngày

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

CHƯƠNG II: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

 Dân số mục tiêu:

Tất cả phụ nữ dự định có thai và thai phụ

 Dân số nghiên cứu:

Thai phụ có tuổi thai từ 11 đến 13 tuần 6 ngày (tính theo ngày đầu của kỳ kinhcuối hoặc kết quả siêu âm ba tháng đầu thai kỳ) khám thai tại phòng khám thai bệnhviện Từ Dũ

 Dân số chọn mẫu:

Thai phụ có tuổi thai từ 11 đến 13 tuần 6 ngày (tính theo ngày đầu của kỳ kinhcuối hoặc kết quả siêu âm ba tháng đầu thai kỳ) khám tại phòng khám thai thườngbệnh viện Từ Dũ, hội đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu từ tháng

11 năm 2016 đến tháng 3 năm 2017

2.3 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU

Tiêu chuẩn nhận vào:

Thai phụ được chọn tham gia nghiên cứu hội đủ các tiêu chuẩn sau:

 Có tuổi thai 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày (theo kinh cuối hoặc siêu âm ba thángđầu) và có sổ khám thai

 Có trạng thái tinh thần tỉnh táo, tình trạng sức khỏe cho phép tiến hành phỏngvấn

 Đồng ý tham gia sau khi được giải thích mục đích của nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

Thai phụ không thể trả lời như khiếm thính, khiếm thị

Thai phụ có bệnh lý tâm thần

2.4 CỠ MẪU

Dựa theo công thức tính cỡ mẫu:

Trong đó:

N: cỡ mẫu cần thiết để nghiên cứu có ý nghĩa thống kê

Z = 1,96 ở khoảng tin cậy 95% (là trị số tới hạn của độ tin cậy 100(1 – α))%

α: xác xuất sai lầm loại 1, chọn α = 0,05

p: tỷ lệ thai phụ sử dụng axit folic trong giai đoạn trước khi mang thai theo nghiêncứu của Hei – Jen Jou công bố năm 2010 tại Đài Loan là 15,6% (lấy p = 15,6%) [45]d= 0,03 (sai số cho phép)

N = 1,962 0,156(1−0,156)

(0,03) 2 = 562

Dự trù thông tin thu thập trên bảng câu hỏi không đạt yêu cầu nên chúng tôi tiến

hành nghiên cứu thêm 10% cỡ mẫu, do đó mẫu nghiên cứu tối thiểu sẽ là 620 thai

phụ

Chúng tôi chọn giá trị p dựa theo nghiên cứu của Hei – Jen Jou vì: cả 2 nghiêncứu cùng khảo sát tỷ lệ bổ sung axit folic ở phụ nữ mang thai trong giai đoạn sớmthai kỳ

2.5 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU

Chúng tôi tiến hành chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện đối vớicác thai phụ thỏa đủ tiêu chuẩn nhận vào và đồng ý tham gia nghiên cứu tại phòngkhám thai thường của khoa Chăm sóc trước sinh – bệnh viện Từ Dũ, trong thời giannghiên cứu đến khi đủ cỡ mẫu thì dừng lại

Địa điểm phỏng vấn: phòng khám thai thường của khoa Chăm sóc trước sinh bệnh viện Từ Dũ

-Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

Thời gian tiến hành phỏng vấn: 8g – 11g, thứ 2 – thứ 6, từ tháng 11 năm 2016đến tháng 3 năm 2017 Dự kiến thời gian phỏng vấn, thu thập thông tin khoảng 10phút cho mỗi đối tượng tham gia phỏng vấn.

Khu vực khám thai thường của khoa Chăm sóc trước sinh có 5 phòng khám thaiđược đánh số từ 1 đến 5 Thai phụ đến khám được phát số khám tại quầy phát số, vàđược máy tính phân ngẫu nhiên vào các phòng khám thai từ 1 đến 5 Các thai phụvào phòng khám thai, được nữ hộ sinh đo huyết áp và cân nặng, sau đó được bác sĩxác định tuổi thai và tình trạng thai [phụ lục 5, phụ lục 7]

Các thai phụ có tuổi thai từ 11 đến 13 tuần 6 ngày, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu,không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ sẽ được mời tham gia vào nghiên cứu Các đốitượng tham gia nghiên cứu được phỏng vấn trực tiếp theo bảng câu hỏi đã soạn sẵn,ghi nhận thông tin dựa vào sổ khám thai và toa thuốc (ghi nhận tên thuốc, hàm lượngthuốc)

Mỗi ngày nghiên cứu viên luân chuyển qua 1 phòng khám thai theo thứ tự, vàmời tham gia nghiên cứu, phỏng vấn tất cả thai phụ khám tại phòng thỏa tiêu chuẩnchọn mẫu và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ, cho đến khi đủ cỡ mẫu

2.6 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH

 Công cụ thu thập số liệu

Phiếu thu thập số liệu được soạn sẵn và duyệt qua Hội đồng Y đức Bảng câuhỏi được thực nghiệm đánh giá trên 20 thai phụ, chỉnh sửa cho phù hợp trước khithực hiện nghiên cứu Phiếu thu thập số liệu thử nghiệm sẽ không được nhận vàonghiên cứu và xử lý số liệu

Sổ khám thai và toa thuốc của đối tượng tham gia nghiên cứu

 Tiến hành thu thập số liệu:

QUY TRÌNH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ trình tự tiến hành nghiên cứu.

Các đối tượng tham gia nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được mờiphỏng vấn trực tiếp tại phòng khám thai bằng bộ câu hỏi được soạn trước theo mụctiêu nghiên cứu được đề ra

Trước khi phỏng vấn, nghiên cứu viên sẽ tư vấn, giải thích rõ về mục tiêu nghiêncứu Thai phụ đã hiểu rõ và đồng ý tham gia nghiên cứu, sẽ ký tên vào bảng đồngthuận tham gia nghiên cứu Nếu không đồng ý tham gia, thai phụ vẫn được khám thaitheo đúng quy trình của bệnh viện

Sau đó, nghiên cứu viên tiến hành thu thập các thông tin của đối tượng tham giatheo bảng câu hỏi soạn sẵn bằng cách phỏng vấn trực tiếp từng đối tượng, và thôngtin ghi nhận từ sổ khám thai, toa thuốc đã có

Thai phụ có tuổi thai từ 11 – 13 tuần 6 ngày

Nhận vào những trường hợpthỏa tiêu chuẩn chọn mẫuĐồng ý tham gia nghiên cứu

Loại trừ những trườnghợp không đủ điều kiệnchọn mẫu

Mời đối tượng ký tênvào bảng đồng thuận

Phỏng vấn thu thập thôngtin theo bảng câu hỏi

Tư vấn (nếu cần)Nhập số liệu, phân tích số

liệu

Thai phụ đến khám thaixác định tuổi thai và tình trạng thai

thai

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

Trong suốt quá trình thu thập số liệu, nếu đối tượng không đồng ý trả lời bất kỳcâu hỏi nào trong bảng câu hỏi, hoặc muốn dừng tham gia nghiên cứu sẽ được loạikhỏi nghiên cứu.

Sau khi phỏng vấn hoàn thành phiếu thu thập số liệu, nghiên cứu viên tiếp tục

tư vấn, giải đáp nếu thai phụ có thắc mắc về thai kỳ

Mỗi ngày, nghiên cứu viên tiến hành phỏng vấn và thu thập số liệu theo phươngpháp trên cho đến khi đủ cỡ mẫu

Thông tin từ phiếu thu thập số liệu đạt tiêu chuẩn sẽ được nhập, thống kê, phântích và báo cáo

2.7 ĐỊNH NGHĨA VÀ LIỆT KÊ CÁC BIẾN SỐ DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU

3 Trên 5 triệu đồng

Tình trạng mức sống và thunhập kinh tế dựa vào thu nhậpmỗi tháng của gia đình thai phụ.Phỏng vấn trực tiếp