Tỷ lệ thai nhi bị dị tật bẩm sinh chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn và các yếu tố liên quan tại bệnh viện từ dũ

Tỷ lệ thai nhi bị dị tật bẩm sinh chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn .... Tỷ lệ thai nhi bị dị tật bẩm sinh chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn .... Thai bị DTBS phát hiện giai đoạn muộn hoặc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng có ai công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

Tác giả

TRẦN THỊ THÚY PHƢỢNG

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Bảng chữ viết tắt

Bảng đối chiếu việt anh

Danh mục bảng, biểu đồ, sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN 5

1.1 Dị tật bẩm sinh 5

1.2 Sàng lọc và chẩn đoán dị tật bẩm sinh 5

1.4 Chấm dứt thai kỳ vì dị tật bẩm sinh 21

1.4.1 Chỉ định chấm dứt thai kỳ vì DTBS 21

1.4.2 Chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn vì DTBS 22

1.4.3 Một số yếu tố liên quan 24

1.5 Kết cục thai kỳ 26

1.6 Tình hình tại bệnh viện Từ Dũ 27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2 Đối tượng nghiên cứu 29

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 29

2.4 Cỡ mẫu 30

2.5 Phương pháp chọn mẫu 30

2.6 Phương pháp tiến hành 30

2.7 Liệt kê và định nghĩa các biến số 34

2.8 Thu thập và xử lý số liệu 41

2.9 Vấn đề y đức 42

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 44

3.2 Tỷ lệ thai nhi bị dị tật bẩm sinh chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn 48

3.3 Khảo sát các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thai nhi DTBS chấm dứt thai kỳ ở GĐ muộn 52

3.4 Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn 58

Chương 4 BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 61

4.1.1 Đặc điểm về dịch tễ học 61

4.1.2 Đặc điểm về tiền căn sản khoa 63

4.1.3 Đặc điểm về tham gia sàng lọc và thời điểm khám thai lần đầu 65

4.2 Tỷ lệ thai nhi bị dị tật bẩm sinh chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn 67

4.3 Bàn luận về các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thai nhi DTBS chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn 72

4.3.1 Mối liên quan giữa dịch tễ học và tiền căn sản khoa với tỷ lệ thai nhi DTBS chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn 72

4.3.2 Mối liên quan giữa thời điểm khám thai lần đầu và tỷ lệ thai nhi DTBS chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn 73

4.3.3 Mối liên quan giữa nơi khám thai và thời điểm phát hiện BT với tỷ lệ thai nhi DTBS chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn 74

4.3.4 Mối liên quan giữa phương pháp CĐ và thời gian quyết định với tỷ

lệ thai nhi DTBS chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn 75

4.3.5 Mối liên quan giữa loại DTBS và tỷ lệ thai nhi DTBS chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn 76

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 77

4.5 Điểm mạnh của nghiên cứu 78

KẾT LUẬN 80

KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Chỉ định chấm dứt thai kỳ tại Bệnh viện Từ Dũ

Phụ lục 2: Phác đồ chấm dứt thai kỳ tại Bệnh viện Từ Dũ

Phụ lục 3: Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu

Phụ lục 4: Danh sách trích lục bệnh án

Phụ lục 5: Chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y khoa

Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Phụ lục 6: Quyết định cho phép tiến hành nghiên cứu tại Bệnh Viện Từ Dũ

Viết tắt Viết nguyên

TIẾNG ANH

ACOG American Congress of Obstetricians and Gynecologists

AFP Alpha-1 fetoprotein

ARC Introduction Antenatal Results and Choices

β-hCG Beta human chorionic gonadotropin

cfDNA cell-free DNA

CT scan X-ray computed tomography

CVS Chorionic Villus Sampling

EUROCAT European Surveillance of Congenital Anomalies and Twins

FISH Fluorescence in situ hybridization

ISOUG International Society of Ultrasound in Obstetrics and GynecologyMCV Mean corpuscular volume

MCH Mean corpuscular hemoglobin

MRI Magnetic resonance imaging

NIPT Non invasive prenatal test

NT Nuchal Translucency

MSAFP Maternal serum alpha-fetoprotein

QR-PCR Quantitative florescent polymerase chain reaction

RCOG Royal Congress of Obstetricians and Gynaecologists

PAPP-A Pregnancy associated plasma protein A

TOPFA Termination of pregnancy for fetal anomaly

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Chấm dứt thai kỳ vì dị tật bẩm sinh Termination of pregnancy for fetal

anomalyChụp cộng hưởng từ Magnetic resonance imaging

Chụp cắt lớp điện toán X-ray computed tomography

Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ American Congress of Obstetricians

and GynecologistsHiệp hội kiểm soát dị tật bẩm sinh

và song thai Châu Âu

European Surveillance of CongenitalAnomalies and Twins

Hiệp hội siêu âm sản phụ khoa

Quốc tế

International Society of Ultrasound

in Obstetrics and GynecologyHiệp hội sản phụ khoa Hoàng gia

Anh

Royal Congress of Obstetricians andGynaecologists

Khoảng thấu âm sau gáy Nuchal Translucency

Kỹ thuật huỳnh quang định lượng

chuỗi polymerase

Quantitative Fluorescent PCR

Kỹ thuật lai tại chỗ miễn dịch huỳnh

quang

Hybrid technique fluorescence in situ

Protein huyết thanh liên quan thai

kỳ

Pregnancy-associated plasmaprotein-A

Số lượng trung bình hồng cầu Mean corpuscular hemoglobin

Thể tích trung bình hồng cầu Mean corpuscular volume

Tổ chức hỗ trợ tư vấn kết quả sàng

lọc trước sinh

Introduction Antenatal Results andChoices

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Bảng tiên đoán bất thường NST 6

Bảng 1.2 Những bất thường cấu trúc xuất hiện muộn 21

Bảng 2.1 Liệt kê và định nghĩa biến số 34

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu 44

Bảng 3.2 Đặc điểm sản khoa của mẫu nghiên cứu (n = 385) 45

Bảng 3.3 Đặc điểm SL trong thai kỳ, thời điểm khám thai lần đầu, thời điểm phát hiện DTBS 46

Bảng 3.4 Đặc điểm XN chẩn đoán và thời gian quyết định CDTK 47

Bảng 3.5 Đặc điểm tiến trình chẩn đoán trường hợp CDTK ở giai muộn 49

Bảng 3.6 Đặc điểm loại DTBS được chỉ định chấm dứt thai kỳ ở giai muộn 49

Bảng 3.7 Phân tích đơn biến yếu tố dịch tễ học 52

Bảng 3.8 Phân tích đơn biến yếu tố tiền căn sản khoa 53

Bảng 3.9 Phân tích đơn biến yếu tố thời điểm khám thai lần đầu & SL trong thai kỳ 54

Bảng 3.10 Phân tích đơn biến yếu tố thời điểm phát hiện bất thường & nơi khám thai 55

Bảng 3.11 Phân tích đơn biến yếu tố loại dị tật bẩm sinh 56

Bảng 3.12 Phân tích đơn biến yếu tố thời gian quyết định & phương pháp chẩn đoán 57

Bảng 3.13 Phân tích hồi quy đa biến 58

Bảng 3.14 Phương pháp chấm dứt thai kỳ 60

DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những thập kỷ gần đây nhờ vào sự phát triển y học, phương phápsàng lọc và chẩn đoán trước sinh gồm chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm sinhhóa đã phát triển đáng kể [7][27] Phương pháp chọc ối là phương pháp sànglọc đầu tiên được áp dụng vào những năm 1970, đến những năm 1980 ứngdụng α-feto-protein (AFP) trong máu mẹ đã đưa công cuộc chẩn đoán trướcsinh (CĐTS) sang một bước tiến mới [35] Hiện nay, những phương phápsàng lọc (SL) không xâm lấn, siêu âm hỗ trợ rất nhiều cho các nhà lâm sàngtrong quá trình khám thai, giúp phát hiện sớm những trường hợp thai dị tậtbẩm sinh (DTBS) [27][33]

Hầu hết những người mẹ tương lai luôn mong muốn thai nhi của mìnhđược khỏe mạnh, mong muốn này hoàn toàn chính đáng Theo Tổ chức hỗ trợ

tư vấn về SL trước sinh tại Anh (ARC) khoảng 800.000 phụ nữ ở Anh mangthai mỗi năm, hơn 40.000 trường hợp được tiên lượng thai nhi có dị tậtnghiêm trọng, 1800 trường hợp chấm dứt thai kỳ vì DTBS Trong trường hợpnày, thai phụ và gia đình phải đưa ra quyết định vô cùng khó khăn là việcchọn lựa chấm dứt thai kỳ (CDTK) hay tiếp tục thai kỳ Những yếu tố nhưtuổi thai, loại dị tật, mức độ nghiêm trọng của dị tật ảnh hưởng đến rất lớn đếnchỉ định CDTK [73][74] Thai bị DTBS phát hiện giai đoạn muộn hoặc khôngphát hiện được trong thai kỳ sẽ làm tăng nguy cơ sinh ra trẻ bị dị tật và giảmchất lượng cuôc sống của trẻ, đồng thời làm tăng gánh nặng cho gia đình và

nhiều quốc gia đồng thuận như Úc, Croatia, Thụy Sĩ, Hà Lan [27][73] Tuynhiên, ngưỡng tuổi thai này có thể thay đổi ở mỗi quốc gia, tại Thổ Nhỹ Kỳ,Phần Lan thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn là từ sau 22 tuần[73] Nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt về ngưỡng tuổi thai này tùy thuộcvào điều luật, chỉ định về y khoa, chương trình chăm sóc y tế của mỗi quốcgia, vì thực hiện chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn ngoài sự ảnh hưởng đếntinh thần, đạo đức [64], điều quan trọng là nguy cơ xảy ra tai biến sản khoacao hơn so với chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn sớm [72] Tại Việt Nam thực hiệnCDTK ở tuổi thai > 22 tuần phải có chỉ định y khoa, ngoài những chỉ địnhliên quan đến bệnh lý mẹ, bệnh lý mẹ do thai CDTK được chỉ định trongtrường hợp tình trạng thai bị DTBS mức độ nặng, tuy nhiên vẫn cần có sựđồng thuận của thai phụ và gia đình [1][8].

Theo nghiên cứu hồi cứu của Gedibasi A (2002 – 2006) tại Thổ Nhĩ Kỳ

tỷ lệ thai bị DTBS chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn là 39,91% (265/677)[46] Theo nghiên cứu hồi cứu của Aslan H (2002 – 2006) ở Istanbul, Thổ Nhĩ

Kỳ, tỷ lệ thai bị DTBS chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn là 42,2% (214/463)[15] Theo kết quả NC của Garne E và các cộng sự [43], tỷ lệ thai nhi bịDTBS chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn tại một số quốc gia Châu Âu rấtthấp, chiếm 6,6% (678/10233 trường hợp CDTK vì DTBS), tuy nhiên ngưỡngtuổi thai ở các quốc gia này là ≥ 24 tuần [44]

Thực hiện CDTK dù ở giai đoạn nào, thai phụ đều có nguy cơ xảy ra taibiến sản khoa, và tăng theo tuổi thai, nguy cơ tử vong là 0,5% ở tuổi thai16- 20 tuần, 1,7% ở tuổi thai > 21 tuần [6][72], theo khuyến cáo của Hiệp hộiSản phụ khoa Hoàng gia Anh, nguy cơ tai biến như chảy máu, nhiễm trùng,thủng tử cung ở tuổi thai 10 – 12 tuần là 5/1000, và 16/1000 ở tuổi thai

≥ 20 tuần [72], việc khởi phát chuyển dạ ở giai đoạn này thai phụ có thể cónguy cơ thất bại cao vì kích thước thai lớn, và cổ tử cung còn đóng chắc [6],

thai phụ có thể phải trải qua cuộc phẫu thuật mổ lấy thai, với tình trạng thainhi không có khả năng sống vì DTBS nặng [6][72], một số thai phụ có niềmtin vào tôn giáo, tín ngưỡng quá cao thường mang cảm giác tội lỗi [63] Chấmdứt thai kỳ ở giai đoạn muộn, gây ảnh hưởng rất nhiều đến sức khỏe, tinhthần, và tương lai sản khoa của thai phụ [63].

Trong quá trình công tác lâm sàng tại bệnh viện Từ Dũ chúng tôi đãtham vấn rất nhiều trường hợp thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn

> 22 tuần Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy DTBS là nguyên nhânchiếm tỷ lệ cao nhất trong những trường hợp CDTK ở giai đoạn muộn[36][83][84] Tại Việt Nam, theo số liệu tổng kết tại khoa chăm sóc trước sinhtại bệnh viện (BV) Từ Dũ, 6 tháng đầu năm 2015 có khoảng 2156 trường hợpthai nhi bị DTBS được chẩn đoán, 432 trường hợp CDTK vì DTBS nặng.Hiện nay, tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu, hay số liệu thống kê cụ thểnào về những trường hợp thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ ở giai đoạnmuộn (> 22 tuần) Chúng tôi thấy rằng việc xác định tỷ lệ dị tật bẩm sinhchấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn và các yếu tố liên quan là cần thiết, chúngtôi mong muốn kết quả nghiên cứu của chúng tôi sẽ giúp ích cho công táctham vấn trong lĩnh vực chăm sóc tiền sản hiệu quả hơn, góp phần làm giảmtình trạng CDTK ở giai đoạn muộn vì DTBS, vì những nguy cơ tai biến vàbiến chứng xảy ra cho thai phụ khi thực hiện CDTK ở giai đoạn này, do đóchúng tôi tiến hành nghiên cứu với

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Tỷ lệ thai nhi bị dị tật bẩm sinh chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn tạibệnh viện Từ Dũ là bao nhiêu?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Dị tật bẩm sinh có thể dẫn tới những khiếm khuyết về tâm thần vận độngthậm chí gây chết Một số dị tật nặng có thể gây sẩy thai, thai lưu, gây tử vongcho trẻ ngay sau khi sinh, nhưng một số khác có thể sửa chữa được hoặc trẻ

có thể chung sống đến hết đời, có thể có những tác động đáng kể về tinh thần,chất lượng cuộc sống của từng cá nhân, gia đình, hệ thống chăm sóc y tế và

có giá trị cao nhất trong tầm soát hội chứng Down trong dân số chung [87].Khoảng sáng sau gáy tăng có độ nhạy > 70% các trường hợp trisomy 21,trisomy 18, trisomy 13 [58].

Bảng 1.1 Bảng tiên đoán bất thường NST [65]

Bất thường NST Tần số NT > BPV thứ 95 Nguy cơ ước tính >1/300

* mất đoạn, chuyển vị không cân bằng, lệch bội NST giới tính

Theo nghiên cứu hàng loạt ca của tác giả Dư Phương Anh (2013 –2014) tại BV Từ Dũ [3], tỷ lệ bất thường NST với những trường hợp thai nhi

có NT ≥ 3,5mm: trisomy 13 là 15,6% (12/77), trisomy 18 là 28,6% (22/77),trisomy 21 là 39% (30/77), hội chứng Turner là 14,2% (11/77), hội chứngKlinefelter là 2,6% (2/77)

Siêu âm trong thời điểm này còn có khả năng giúp phát hiện sớmnhững bất thường cấu trúc (BTCT) lớn, nhất là những bất thường (BT) về hệthần kinh Hiệp hội siêu âm sản phụ khoa quốc tế (ISOUG) khuyến cáo đây làgiai đoạn lý tưởng để tầm soát sớm BTCT [77] Tỷ lệ phát hiện BTCT tronggiai đoạn này là 12,5% (56 trường hợp thai có BT) (Hafner, 1998), 83,7% (86trường hợp thai có BT) (Becker và Wegner, 2006) [77], siêu âm ở giai đoạnsàng lọc trong quí 1 thai kỳ có thể chẩn đoán khoảng 50% DT thai nhi, tuynhiên không thể thay thế cho siêu âm sàng lọc quí 2 thai kỳ [77].

Dấu ấn sinh hóa máu mẹ

Free β-hCG (β human chorionic Gonadotropin): thường giảm dần trong thai

kỳ, nhưng tăng trong những thai bị trisomy 21 (1.83 MoM) [87]

PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein-A): tăng theo tuổi thai trong

suốt thai kỳ, nhưng giảm với những thai trisomy 21 (1.83 MoM) Kết hợp freeβ-hCG và PAPP-A tỷ lệ phát hiện hội chứng Down là 60%, dương tính giả là5% [87]

Trong quí 1, xét ngiệm (XN) SL là XN kết hợp tuổi mẹ, NuchalTranslucency (NT), free β-hCG, PAPP-A (combined test) Kết quả gồm 3nguy cơ: nguy cơ theo tuổi mẹ (nguy cơ nền), nguy cơ sinh hóa (free β-hCG

và PAPP-A) kết hợp với tuổi mẹ, nguy cơ sinh hóa kết hợp với tuổi mẹ đượchiệu chỉnh với NT (nguy cơ hiệu chỉnh)

Theo NC SURUSS tỷ lệ phát hiện hội chứng Down là 83%, dương tínhgiả 5% (ngưỡng cắt 1/300) [58] Nghiên cứu FASTER, mức độ phát hiện hộichứng Down thay đổi theo tuổi thai 87% ở 11 tuần, 85% ở 12 tuần, 82% ở 13tuần, dương tính giả là 5% [58]

Cell – free DNA (cfDNA) trong máu mẹ: XN này thường chỉ định thực hiện

ở nhóm nguy cơ cao như tuổi mẹ ≥ 35 tuổi, tiền căn thai lần trước bị trisomy,các xét nghiệm lệnh bội bằng sinh hóa có kết quả nguy cơ cao Đây là xét

nghiệm không xâm lấn, có thể phát hiện lệch bội sớm từ tuần thứ 10 thai kỳgiá trị tiên đoán âm tính lên đến 99%, tuy nhiên XN này bỏ sót khoảng 17%các bất thường NST không thường gặp (thể khảm, lệch bội không phải NST

1.2.2.2 Sàng lọc quí 2 (14 tuần – 22 tuần)

Siêu âm

Siêu âm trong quí 2 của thai kỳ được xem như là một pháp vừa SL vừachẩn đoán bất thường cấu trúc (BTCT) của thai nhi, có thể chẩn đoán được50% bất thường cấu trúc của thai nhi, đa số các nước trên toàn thế giới khuyếncáo thực hiện tầm soát ở tuổi thai 18 – 21 +0/6 tuần [74][85] Siêu âm đượcxem như là một pháp vừa SL vừa chẩn đoán BTCT, siêu âm bốn chiều có độnhạy là 92,2% và độ đặc hiệu là 76,4% [85], tỷ lệ phát hiện BTCT ở giai đoạnnày 50% [31]

Siêu âm giúp khảo sát những BTCT nhỏ, là những dấu ấn chỉ mềm,không được xem là bất thường cấu trúc, tuy nhiên sự hiện diện của các bấtthường này sẽ kết hợp tăng khả năng thai bị lệch bội, mỗi ấn chỉ mềm sẽ cómột mức độ khả dĩ dương với tình trạng lệch bội thai Những BTCT lớn cầnlưu ý trong giai đoạn này có thể liên quan đến bất thường NST: teo tá tràng,kênh nhĩ thất, thông liên thất, tứ chứng Fallot, một số dấu ấn chỉ mềm cầnkhảo sát trong giai đoạn này như: tăng khoảng sáng sau gáy, nốt phản âm sáng

ở ruột, xương cánh tay ngắn, xương đùi ngắn, nốt sáng ở tâm thất [52]

Xét nghiệm sinh hóa[87]

Human chorionic Gonadotropin (hCG) tỷ lệ phát hiện trisomy 21 là 52% Alpha Fetal protein (AFP) nồng độ trong máu mẹ tăng lên nguy cơ thai bị

khuyết tật ống thần kinh

Estriol không liên hợp (uE3) nồng độ trong máu mẹ tăng dự báo bất thường

NST Alpha Fetal protein và estriol không liên hợp đều thấp hơn khoảng 25%

ở những thai bị trisomy 21 so với những thai bình thường [87] Ngược lại,hCG và inhibin-A thường cao gần gấp đôi ở trisomy 21 Bộ ba MSAFP, uE3,hCG là bộ ba SL quí 2 có độ nhạy 69%, dương tính giả 5% [87]

Inhibin-A kết hợp với bộ ba xét nghiệm TS thành bộ tứ xét nghiệm TS

(Quadruple test) tăng độ nhạy của XN lên 81% với độ dương giả là 5% [87]

» Kết quả SL: Kết quả sẽ được đánh giá là nguy cơ thấp, hoặc nguy cơcao Tuy nhiên, nguy cơ thấp tức là thai thuộc nhóm nguy cơ thấpnhưng vẫn không loại trừ hoàn toàn đối với DTBS liên quan tới nhiễmsắc thể 13, 18, 21, dị tật ống thần kinh Trường hợp nguy cơ cao tức làthai nhi có khả năng mắc một loại DTBS nào đó, nhưng không phải tất

cả các trường hợp nguy cơ cao đều bị DTBS [87]

1.2.3 Chẩn đoán dị tật bẩm sinh (DTBS)

1.2.3.1 Chẩn đoán bất thường nhiễm sắc thể (NST), bệnh di truyền (DT)

Sinh thiết gai nhau (STGN) là phương pháp xâm lấn để lấy khoảng 25mgkhối lượng gai nhau làm phân tích NST, thực hiện lúc thai 11 – 13 tuần Xétnghiệm được thực hiện ở quí 1, dưới sự hướng dẫn của siêu âm qua đườngbụng hoặc qua ngã âm đạo Tỷ lệ âm tính rất thấp 0,03% [89] Hiệp hội thựchành STGN Châu Âu (MRC) (1991) đã báo cáo tỷ lệ sẩy thai của STGN caohơn so với chọc ối là 4,6%, khoảng tin cậy (KTC) 95%[1,6%-7,5%] [61]

ngoài ra có nguy cơ xảy ra một số biến chứng khác như ra huyết âm đạo,nhiễm trùng ối [89].

Chọc ối có thể thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm lúc thai >11 tuần,thời điểm thực hiện tốt nhất là thai 15 – 17 tuần, chọc ối sớm trước 14 tuầnlàm tăng tỷ lệ sẩy thai và tỷ lệ thất bại Chọc ối sau 15 tuần sẽ gặp khó khăn

do thai lớn khó thực hiện thủ thuật, tỷ lệ sẩy thai ở chọc ối là 1,7% [35].Nghiên cứu FASTER cho kết quả tỷ lệ sẩy thai là 1/1600 [42]

Chọc máu cuống rốn thực hiện tuổi thai từ 18 tuần, với mục đích làmNST đồ, miễn dịch, điện di hemoglobin [89] Nguy cơ xảy ra biến chứng như:sẩy thai (0,5–1%), nhiễm trùng < 1% [81]

» Dịch ối hoặc mẫu STGN, máu cuống rốn, sẽ được phân tích trực tiếp sốlượng các NST 13, 18, 21 và giới tính bằng kỹ thuật lai quỳnh quang tạichỗ (FISH), QR-PCR, hoặc phân tích số lượng và cấu trúc toàn bộ 23cặp NST (karotype) qua nuôi cấy [1]

- Kỹ thuật lai miễn dịch huỳnh quang tại chỗ (FISH) cho kết quả nhanhtrong vòng 48 giờ, khảo sát các trường hợp lệch bội NST 13, 18, 21, X

và Y, tuy nhiên không chẩn đoán bất thường cấu trúc NST [1]

- Kỹ thuật định lượng chuỗi polymerase (QF-PCR) ưu điểm giá thànhthấp, thực hiện được đồng thời nhiều mẫu, khảo sát các trường hợp lệchbội NST 13, 18, 21, X và Y, không chẩn đoán được bất thường thểkhảm và cấu trúc NST [1]

- Phân tích NST đồ chẩn đoán được cấu trúc NST, lệch bội NST khôngthường gặp, tuy nhiên mất thời gian nuôi cấy (14-21 ngày) vì còn tùyvào phương pháp nuôi cấy và loại tế bào nuôi cấy [1]

1.2.3.2 Chẩn đoán bất thường cấu trúc

Siêu âm là một phương pháp vừa sàng lọc, vừa chẩn đoán Trong giai đoạn SLquí 1, chủ yếu là để phối hợp với XN sinh hóa máu mẹ nhằm tầm soát bấtthường NST, giai đoạn SL quí 2 là giai đoạn chính để tầm soát BTCT Theomột số NC, tỷ lệ phát hiện BTCT trong giai đoạn SL quí 1 khá cao, theo NCcủa tác giả Oztekin O (2009) tại Thổ Nhĩ Kỳ, trong giai đoạn SL quí 1 là66,6% [68], theo NC của tác giả Syngelaki A (2011) tại Anh, BTCT khôngphải tim là 42,8%, BT tim là 21,4% [77]

Trong các BTCT, siêu âm có khả năng chẩn đoán hầu hết những DT vềcột sống, DT thận, DT thành bụng, tuy nhiên mức chẩn đoán DT tim mạch chỉ50% [24] Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán các DT thai nhi qua một số

NC là 13 - 82%, tùy thuộc vào đặc thù của từng loại DT, mức độ nặng của

DT, kỹ năng và kinh nghiệm của người làm siêu âm [39][78] Theo NC củatác giả Verrotti C (2007) tại Ý, độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán DT hệthần kinh là 92%, DT hệ tiêu hóa là 54%, DT hệ niệu là 87%, DT hệ tim mạch

là 46%, DT hệ cơ – xương có độ nhạy thấp 8,3% [85]

Siêu âm tim thai để thực hiện tầm soát các BT tim thai có thời điểm thích hợp

là từ 18-22 tuần, sau 30 tuần hình ảnh có thể khó quan sát hơn, vì tỷ lệ cơ thểthai nhi so với dịch ối tăng lên [9][47] Trước đây, siêu âm tim thai thườngđược tiến hành ở thai phụ có nguy cơ cao mắc bệnh tim bẩm sinh tỷ lệ pháthiện là 20% [9], nhưng số thai phụ có yếu tố nguy cơ cao rất ít so với nhómkhông có yếu tố nguy cơ, do đó để cải thiện và phát hiện DT hệ tim mạch,siêu âm tim thai phải được xem như XN sàng lọc và trong tương lai có thể chỉđịnh thường quy ở tất cả các thai phụ [9][47]

Tỷ lệ phát hiện DT hệ tim mạch khoảng 50% [18][24] Theo NC củatác giả Garne E (2001), tỷ lệ phát hiện DT tim mạch trong thai kỳ có sự khác

biệt của ở các nước Châu Âu 19 - 48% [44][45], sự khác biệt này khác biệt vềchương trình sàng lọc ở các quốc gia [44][45] Độ nhạy của việc phát hiện DT

hệ tim mạch, phụ thuộc chủ yếu vào kỹ năng, cách chọn lựa mặt cắt siêu âmtrong khảo sát BTCT tim mạch [9]

Những phương pháp chẩn đoán khác có thể sử dụng nhằm hổ trợ siêu âmtrong việc chẩn đoán các BTCT như chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớpđiện toán (CT scan), X quang [39] Chụp cộng hưởng từ là phương pháptương đối an toàn hơn so với các phương pháp dùng tia bức xạ, tăng khả năng

CĐ bất thường cấu trúc khi kết hợp với siêu âm, hình ảnh bất thường của thai

có thể quan sát rõ trên MRI ở thời điểm >18 tuần [39] Những bất thường khóquan sát trên siêu âm có thể cần chỉ định thực hiện MRI giúp đưa ra chẩnđoán chính xác hơn như những DT ở hệ thần kink như vùng đồi thị, bấtthường mạch máu (nang – khối u), hội chứng Dandy – Walker , DT ở lồngngực như khiếm khuyết vòm hoành, dị dạng nang phổi bẩm sinh [39]

1.3 Chẩn đoán một số dị tật bẩm sinh (DTBS) trong thai kỳ

1.3.1 Bất thường nhiễm sắc thể (NST)

Trong các sai lệch NST thường thì trisomy chiếm tỷ lệ cao nhất, nhưngchỉ có 3 loại trisomy có thể sống được sau sinh là trisomy 13, trisomy 18,trisomy 21, trong đó trisomy 21 có có thể sống tới tuổi trưởng thành, trisomy

13, 18 đều chết trong vòng 1 năm tuổi (>90%) Trisomy 21 là bất thường NSTthường gặp nhất, trước đây chỉ được chẩn đoán (CĐ) sau sinh, nhưng hiệnnay khả năng phát hiện bằng các xét nghiệm SLTS rất cao [31][39]

Trisomy 21 tỷ lệ phát hiện trong SL quí 1 là 83%, dương tính giả là 5%(ngưỡng cắt 1/300), tỷ lệ phát hiện trissomy 21 lần lượt theo tuổi thai là 73%

ở 11 tuần, 72% ở 12 tuần, 67% ở 13 tuần [87] Nhiều nghiên cứu (NC) cũngcho thấy trisomy 21 thường chiếm tỷ lệ cao nhất trong các trường hợp có chỉđịnh chấm dứt thai kỳ [46][62]

Tỷ lệ phát hiện trong SL quí 2 của bộ ba XN (AFP, uE3, hCG) là 69%,

tỷ lệ dương tính giả là 5%, bộ ba này khi kết hợp với inhibin-A tăng tỷ lệ chẩnđoán là 85%, tỷ lệ dương tính giả là 5% [87] Tỷ lệ phát hiện theo NC của tácgiả Devore (2000) tại Ác-hen-ti-na là 91%, dương tính giả là 14% dựa trêndấu ấn chỉ mềm ở hệ thần kinh và hệ tim mạch, nếu chỉ dựa vào những dấu ấnchỉ mềm không phải ở tim thì tỷ lệ là phát hiện là 60%, dương tính giả là5,9% [38]

Những BTCT có thể liên quan đến trisomy 21 như thông liên thất,khiếm khuyết kênh nhĩ-thất, tứ chứng Fallot, hẹp tá tràng, nang bạch huyếtvùng cổ, phù thai [39]

Trisomy 18 có tỷ lệ phát hiện dựa vào khảo sát khoảng thấu âm sau gáy trongquí 1 là 83% [65], tỷ lệ phát hiện dựa vào XN huyết thanh mẹ ở quí 1 là 42%,

tỷ lệ dương tính giả là 2% [22]

Trong sàng lọc quí 2, tỷ lệ phát hiện trisomy 18 là 60% đến 80%(ngưỡng cắt 1/100), tỷ lệ phát hiện tăng theo tuổi mẹ [22] Tỷ lệ phát hiệntrisomy 18 dựa vào BTCT theo NC của tác giả Bronsteen (2004) tại Mỹ có độnhạy là 100% (của 54), 82% trisomy 18 có BTCT hệ thần kinh, 55% BT ởtim, 53% bất thường ở chi [25]

Những BTCT có thể liên quan đến trisomy 18 như thất phải hai đường

ra, khiếm khuyết kênh nhĩ-thất, khiếm khuyết vách liên thất, thoát vị não –màng não, bất sản thể chai, thoát vị rốn, thoát vị hoành, teo thực quản, khe hởmôi – vòm hầu, nang thanh dịch vùng cổ, phù thai, những bất thường ở thận[22][67]

Trisomy 13 tỷ lệ phát hiện dựa vào XN huyết thanh mẹ ở quí 1 là 59%, tỷ lệdương tính giả là 2% [22] Khảo sát hình ảnh trong giai đoạn này có thể dựavào dấu hiệu tăng khoảng sáng sau gáy, và bất sản – thiểu sản xương mũi

Sàng lọc quí 2 có độ nhạy 90-100% phát hiện dựa vào những BT quasiêu âm [21] Theo tác giả Diana W (2011), 90% thai bị trisomy 13 có biểuhiện BTCT trong giai đoạn này, những BTCT có thể liên quan đến trisomy 13như não thất duy nhất, khe hở vòm hầu, không có mắt, thoát vị rốn, khiếmkhuyết kênh nhĩ-thất, thiểu sản tim trái, nang thanh dịch vùng cổ, phù thai[39][67].

số tim trên lồng ngực vẫn là dấu hiệu mạnh nhất để chẩn đoán, với độ nhạy100%, tỷ lệ dương tính giả 5,9% [56] Trường hợp thai phụ không khám thaihoặc khám thai ở cuối quí 2, đầu quí 3 của thai kỳ, thai thường có biểu hiệnphù thai trên siêu âm, và được CĐ bằng điện di hemoglobin nhờ thủ thuậtchọc máu cuống rốn [56]

Bệnh lý thalassemia có thể phát hiện trong thai kỳ nhờ vào xét nghiệmmáu của thai phụ và chồng, với thể tích trung bình hồng cầu (MCV) và sốlượng trung bình hồng cầu (MCH) [57] Trong sàng lọc bệnh lý alphathalassemia và beta thalassemmia, với ngưỡng cắt của MCV < 80fl có độnhạy 92,9%; KTC 95% [83,7 - 96,4%], độ đặc hiệu là 83,9%; KTC 95% [80,8

- 87,6%], giá trị tiên đoán dương là 37,9%; KTC 95% [33,8 - 42,7%], giá trịtiên đoán âm là 99,1%; KTC 95% [98,2 - 99,9%] [28] Theo NC của tác giảLiao C (2005) tại Singapore, trong CĐ bệnh lý alpha thalassemia, độ nhạyMCV 75% (261/348) và MCH 72,7% (253/348) [57].

số NC cho rằng thời điểm thích hợp để quan sát rõ các bất thường ở tim là 20

- 23 tuần [30].Một số BT hệ tim mạch thường gặp:

Tứ chứng Fallot gồm động mạch chủ cưỡi ngựa, thông liên thất phần

màng, hẹp phễu van động mạch phổi, biểu hiện phì đại thất phải không thểthấy được trong thai kỳ, có thể liên quan đến mất đoạn NST 22q11, 50% cóliên quan đến trisomy 18 [17]

Thiểu sản tim trái có thể được phát hiện lúc 18-20 tuần, giá trị tiên

đoán dương của siêu âm tiền sản là 95% [18][30]

Thông liên nhĩ khó chẩn đoán trong quá trình SL, tỷ lệ phát hiện lúc

thai 18 tuần thấp 5% (của 761) [39]

Thông liên thất do khiếm khuyết vách liên thất có phần cơ, hoặc phần

màng, là BT tim mạch thường gặp nhất, tỷ lệ phát hiện lúc thai 18 tuần là 5%(của 486) [39]

Chuyển vị hoàn toàn đại động mạch sự đảo lộn vị trí của ĐMC và

ĐMP, 50% có kèm thông liên thất, siêu âm có thể thấy hình ảnh hai đườngthoát thất trên một mặt cắt [17]

Bất thường Ebstein’s hiếm gặp khoảng 0,3-0,6% trong các BT tim

mạch, do BT vị trí bám của van 3 lá, được phân loại từ nhẹ, trung bình, nặngdựa vào sự dịch chuyển của van 3 lá, và thể tích thất phải Bất thường nàyhiếm khi liên quan đến bất thường khác ngoài tim và lệch bội NST, siêu âmtim thai giúp chẩn đoán chính xác [39]

Bất thường kênh thất: là BT thường gặp, gồm 4 nhóm: kênh

nhĩ-thất bán phần, kênh nhĩ-nhĩ-thất thể chuyển tiếp, kênh nhĩ-nhĩ-thất thể trung gian,kênh nhĩ-thất toàn phần, chiếm 70% các BT tim, 50% BT này liên quan đếntrisomy 21 [39]

Hệ thần kinh thời điểm tầm soát lý tưởng cho các BT hệ thần kinh là 11-14tuần, tỷ lệ phát hiện ở quý 1 là 69,5% [69], Những BT hệ thần kinh có thểchẩn đoán ở giai đoạn sàng lọc quí 1: vô sọ, thoát vị não vùng chẩm, não thấtduy nhất, lồi não [78] Những BT hệ thần kinh có thể chẩn đoán ở SL quí 2như hội chứng Dandy-Walker, hội chứng Chiari, não úng thủy, thoát vị não-màng não vùng thắt lưng, đầu nhỏ [78] Một số bất thường hệ thần kinhthường gặp

Vô sọ và nứt đốt sống là DT ống thần kinh thường gặp nhất, vô sọ có

thể phát hiện trong SL quí 1, thời điểm chẩn đoán 11-14 tuần [20] Trong nứtđốt sống 90% có thoát vị não-màng não, chẩn đoán trong SL quí 2 tuổi thai

< 24 tuần [34]

Não thất duy nhất là BT do sự không phân chia của não trước, 75% là

do trisomy 13 [34]

Lồi não là một dạng khuyết tật ống thần kinh, thời điểm phát hiện

12-14 tuần, tiến triển và tiên lượng còn phụ thuộc vào tổ chức bên trong khốithoát vị có kèm theo mô não hay không [39]

Hội chứng Dandy-Walker do sự phát triển bất thường của thùy nhộng,

khoang hố sau dãn lớn, chẩn đoán lúc thai >18 tuần, thường khó CĐ và cần sự

hỗ trợ của các phương pháp cận lâm sàng khác chụp cắt lớp điện toán hoặcchụp cộng hưởng từ [39]

Dãn não thất: do sự tích tụ nhiều dịch não tủy, đường kính não thất bên

≥ 10mm được xem là dãn não thất, được phân nhiều mức độ dựa theo đườngkính não thất nhẹ (10-15mm), trung bình (16-20mm), nặng (>20mm) [5] Chỉđịnh CDTK trong những trường hợp nặng, diễn tiến nặng dần Theo NC hàngloạt ca của tác giả Lê Thị Thu Hà (2000 – 2001) tại BV Từ Dũ, tỷ lệ CDTK vìdiễn tiến nặng là 7,3% (3/41); 56,1% (23/41) diễn tiến ổn định, 15% (15/41)diễn tiến tốt dần [5]

Hệ mặt - cổnhững bất thường mặt-cổ thường bỏ sót trong SL [12][34]

Nang bạch huyết vùng cổ khoảng 75% thường do bất thường nhiễmsắc thể như trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21, hội chứng Turner

Khe hở môi - vòm hầu 50% có khe hở môi và vòm hầu, 25% chỉ có khe

hở môi, 25% chỉ có khe hở vòm hầu, thường được tầm soát và chẩn đoán lúc20-24 tuần

Hệ hô hấp - thành ngực những BT hệ hô hấp thường được chẩn đoán ở quí 3thai kỳ [39][44]

Thoát vị hoành: 20% là biểu hiện bất thường của NST, 40% đi kèm với

các bất thường khác, thời điểm phát hiện 24-28 tuần [44]

Phổi biệt lập thường kèm với bất thường thoát vị hoành, thường được

chẩn đoán ở quí 2 hoặc quí 3 thai kỳ [39]

Hệ cơ - xương thường được SL ở quí 2 (> 14 tuần) [55] Thời điểm khảo sát

sự phát triển của hệ xương có thể thực hiện ở thời điểm 18-22 tuần [48][55]

Bệnh tạo xương bất toàn: do tổn thương gen tạo mô liên kết, được phân

làm nhiều thể từ I -VII, tùy theo mức độ nặng của BT, trong đó loại II là nặngnhất Sàng lọc trong thai kỳ, thường là loại II và III, chẩn đoán ở thời điểm

> 14 tuần (loại II), và > 18 tuần (loại III) [34][39][55]

Loạn sản xương có hơn 350 loại BT, được phân làm 3 nhóm theo danh

pháp quốc tế như bất thường sụn hoặc sự phát triển của xương, sự phát triểnbất thường của sụn và sợi cơ xương, tiêu xương vô căn Siêu âm có khả năngphát hiện các BT khoảng 40% [55]

Hệ tiêu hóa-thành bụng nên thực hiện SL giai đoạn 18-22 tuần để phát hiệncác BT hệ tiêu hóa, BT thoát vị rốn, khe hở thành bụng là 2 loại thường gặpnhất của BT hệ tiêu hóa [34][44]

Khe hở thành bụng 83% siêu âm có thể phát hiện BT này trước 28 tuần [34] Thoát vị rốn có thể liên quan đến bất thường NST 13, 18 [12][34]

Một số BT khó chẩn doán ở giai đoạn sàng lọc sớm, thường chẩn đoán

ở giai đoạn sàng lọc quí 3 thai kỳ [34][39][44]:

Teo hẹp thực quản có hình ảnh dạ dày to trên siêu âm Thường đi kèm

với BT nhiễm sắc thể (chủ yếu là trisomy 18 hoặc 21), 20% trường hợp có bấtthường NST khi có biểu hiện teo hẹp thực quản

Hẹp tá tràng có hình ảnh bong bóng đôi đặc trưng của dạ dày và tá

tràng, khoảng 40% thai nhi có bất thường NST (trisomy 21)

Viêm phúc mạc phân su thường có hình ảnh tăng âm trong ổ bụng, các

quai ruột giãn ra, nguyên nhân có thể do đường ruột bị hẹp hoặc xoắn vặn

Hệ niệu-sinh dục có tỷ lệ phát hiện DTBS trong thai kỳ là 0,1 – 0,7%, tuổithai trung bình phát hiện là 26 tuần (18 – 36 tuần) [23] Thực hiện SL ở quí 2,

có thể phát hiện các BT ở thận [31][37]

Bất sản thận có thể được chẩn đoán qua siêu âm ở tuổi thai 14 – 16

tuần, với biểu hiện thiểu ối nặng

Loạn sản thận đa nang là bệnh lý thận không chức năng, các nang

có kích thước khác nhau, thay thế nhu mô thận, thời điểm phát hiện thường

và có 25-30% không xác định được nguyên nhân [34]

Đa dị tật là những bất thường, biến dạng biểu hiện ở nhiều cơ quan, nguyênnhân có thể do đột biến gen (7,5%), bất thường NST (6%), bệnh lý hoặc tiền

sử dùng thuốc trước đó của mẹ (5%) [37]

Bất thường dải sợi ối là một BT không thường gặp, cơ chế bệnh sinh chưađược biết rõ, DT này có thể CĐ sớm ở thời điểm thai khoảng 12 tuần, nhưng

đa số là được CĐ ở giai đoạn sàng lọc quí 2 Dấu hiệu cần lưu ý trong quátrình SL là tình trạng ối giảm, sự giảm cử động của các chi, hình ảnh quantrọng trên siêu âm là những dãi sợi ối, vòng thắt không cân xứng ở tứ chi [60]

Bất thường phức hợp cơ thể tỷ lệ mắc trong thai kỳ là 1/7500, nguyên nhânchưa được xác định, BT đặc trưng bởi sự khiếm khuyết thành bụng lớn,những bất thường có thể xuất hiện đồng thời ở các cơ quan khác Thời điểmchẩn đoán là 11 – 14 tuần [77], một số NC báo cáo thời điểm CĐ trễ ở quí 2,quí 3 vì thai phụ không thực hiện SL [54][82] Chẩn đoán phân biệt BT phứchợp cơ thể với hội chứng dãi sợi ối, ngũ chứng Cantrell, phức hợp BT chi –thành cơ thể [82].

» Trong chẩn đoán bất thường cấu trúc

- Theo NC của tác giả Rossi và CS tại Ý (2013), tỷ lệ phát hiện BTCTtrong quí 1 là 51% (472/957), trong đó tỷ lệ cao nhất là bất thường ở cổ(92%), BT chi (34%), BT mặt (34%), BT hệ tiết niệu – sinh dục (34%) [71]

Dị tật bẩm sinh hệ tim mạch là loại dị tật chiếm tỷ lệ cao nhất, cũng làloại DT dễ bỏ sót nhất, siêu âm tim thai nếu được thực hiện cho tất cả các thainhi có thể phát hiện được 80% DTBS tim [9]

Theo nghiên cứu của tác giả Syngelaki & CS 2011, tỷ lệ phát hiện sớmDTBS tim ở thai nhi trong quí 1 là 21% (106/488), một số DTBS tim lớn cóthể phát hiện trong giai đoạn này như tứ chứng Fallot, kênh nhĩ thất, thiểu sảntim trái [77]

- Tỷ lệ phát hiện BTCT phát hiện ở quí 2 theo NC của tác giảManegold G và CS (1998 - 2008) thực hiện tại Ý, là 35% (102/289) [59]

- Theo NC của tác giả Gedikbasi Ali (2002 – 2006) tại Thổ Nhĩ Kỳ,20% (53/265) BTCT được phát hiện ở quí 3 thai kỳ như đầu nhỏ, não úngthủy [46] Một số bất thường khác bất thường hệ cơ xương (ngắn chi), hệ tiếtniệu (thận ứ nước), theo NC của Manegold G và CS (1998 - 2008) tỷ lệnhững BTCT xuất hiện muộn là 15% (44/289) [59]

Bảng 1.2 Những bất thường cấu trúc xuất hiện muộn

Hệ tiết niệu Thận ứ nước 12 Thận ứ nước 6

Hệ tiêu hóa Hẹp môn vị,

thoát vị hoành,

u lách, viêmphúc mạc phân

su, u nguyênbào thần kinh

Bất thường

khác

U buồng trứng,bướu gan, phùthai

5 Phù thai, bất thường

dây rốn bánh nhau,nhiễm trùng bào thai

thể xem xét nếu bất thường thai nhi nghiêm trọng, có nguy cơ đáng kể rằngđứa trẻ, nếu khi sinh ra, sẽ phải chịu đựng về sự bất thường thể chất hoặc tâmthần dẫn đến khuyết tật hay tàn tật nghiêm trọng [69][88].

Dị tật bẩm sinh được xem là trầm trọng nếu nguy cơ tử vong cho trẻngay sau sinh hoặc giai đoạn sơ sinh nếu hơn 90% Tổ chức Y tế thế giới đãđịnh nghĩa về khuyết tật và tàn tật nghiêm trọng như sau [88]

- Khuyết tật: Bất kỳ hạn chế hoặc thiếu khả năng thực hiện một hoạtđộng theo cách thức hoặc trong phạm vi được coi là bình thường đối với mộtcon người

- Tàn tật nghiêm trọng: là cần phải có sự trợ giúp, hay phụ phụ thuộchoàn toàn vào người khác

1.4.2 Chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn vì DTBS

1.4.2.1 Khái niệm về chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn vì DTBS

Chúng tôi đã trình bày ở phần mở đầu về CDTK ở giai đoạn sớm vàmuộn, sự khác biệt giữa hai giai đoạn là được chủ động thực hiện theo mongmuốn của thai phụ và gia đình hay không khi họ không muốn tiếp tục thai kỳnữa, ngưỡng tuổi thai có thể thay đổi theo điều luật mỗi quốc gia [43][68]

Tại Việt Nam, ngưỡng giới hạn tuổi thai là tại thời điểm 22 tuần, chỉthực hiện CDTK ở > 22 tuần khi có chỉ định y khoa bao gồm những trườnghợp DTBS tiên lượng nặng, hoặc tình trạng liên quan đến bệnh lý mẹ, ngưỡngtuổi thai này cũng đồng thuận với quy định của một số quốc gia như Isreal,Thổ Nhĩ Kỳ [15][36]

Trong trường hợp những DTBS được chuyên gia xác định là DTBStrầm trọng, một số quốc gia cho phép được chấm dứt thai kỳ mà không giớihạn tuổi thai như Úc, Bỉ, Anh và Xứ Wales, Pháp, Đức, Việt Nam nhưng

một số quốc gia chỉ cho phép thực hiện tới một giới hạn tuổi thai tối đa nào

đó, ví dụ giới hạn CDTK vì DTBS tại Ukraine là 22 tuần, tại Ý chỉ tối đa là

24 tuần [40][44]

1.4.2.2 Tỷ lệ thai bị DTBS chấm dứt thai kỳ ở giai đoan muộn

Theo NC của tác giả Vaknin Z và các CS (2000-2006) thực hiện tạiTrung tâm y khoa ở Israel, kết quả là 71% (328/462) CDTK ở giai đoạn sớm

và 29% (134/462) CDTK ở giai đoạn muộn Nhóm CDTK ở giai đoạn muộnbất thường cấu trúc chiếm 62,7% [83] Các BT nhiễm sắc thể là nguyên nhânchủ yếu (chiếm 40%) của nhóm CDTK giai đoạn sớm Tác giả cho rằng do

SL về bất thường NST thường được thực hiện ở quí 1 nên thường phát hiệnsớm hơn so với những bất thường về cấu trúc thường phát hiện qua sàng lọc ởquí 2, do đó dẫn đến sự khác biệt tỷ lệ loại DTBS ở 2 nhóm [83]

Theo NC của tác giả Vaknin Z và các CS (2009), thực hiện tại trungtâm y khoa ở Israel cho thấy dị tật chiếm đa số trong trường hợp chấm dứtthai kỳ ở giai đoạn muộn là bất thường cấu trúc 70% (91/144), trong đó baogồm các hệ thống thần kinh trung ương 29% (26/91), các bất thường hệ timmạch 26% (24/91), và đa dị tật 20% (18/91) [84]

Theo NC của tác giả Cobacioglu A và CS (2002 – 2010) tại Thổ Nhĩ

Kỳ của tỷ lệ chấm dứt thai nhi DTBS ở giai đoạn muộn là 39,3% [36] Tác giảcũng lý giải về tỷ lệ trong NC rất cao so với các nghiên cứu khác vì luật tạinước này không có giới hạn trên tuổi thai thực hiện CDTK Những bất thườngchính là bất thường hệ thần kinh, đa dị tật, và bất thường NST Trong đó bấtthường hệ thần kinh chiếm 45,2%, đa dị tật chiếm 10,7%, bất thường NSTchiếm 12,6% ở nhóm CDTK giai đoạn muộn [36]

Theo nghiên cứu hồi cứu của tác giả Gedikbasi Ali & CS từ (2002 –2006) tại Thổ Nhĩ Kỳ [46], tỷ lệ thai DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn

là 39,91% (265/677) Chỉ định CDTK chủ yếu là bất thường hệ thần kinhtrung ương và bất thường nhiễm sắt thể Trong đó BT hệ thần kinh chiếm52,1%, BT nhiễm sắc thể chiếm 10,6%; BT hệ niệu – sinh dục chiếm 7,9% ởnhóm CDTK giai đoạn muộn [46].

Theo tác giả Aslan H thực hiện tại Thổ Nhĩ Kỳ năm (2002 – 2007) [15],theo NC của tác giả này tỷ lệ CDTK giai đoạn muộn là 42,6% (214/463) Chỉđịnh CDTK ở nhóm CDTK giai đoạn muộn trong NC của tác giả chủ yếu là

do BT hệ thần kinh, đa dị tật, và bất thường NST Trong đó BT hệ thần kinhchiếm 45,7%; bất thường NST chiếm 7,1%; đa dị tật chiếm 3,1%

1.4.3 Một số yếu tố liên quan

Yếu tố dịch tễ học bao gồm sự khác biệt về hệ thống chăm sóc y tế, luậtpháp mỗi nước, tôn giáo, dân tộc, khu vực sinh sống, độ tuổi, trình độ văn hóacũng có thể là những yếu tố có thể ảnh hưởng đến tuổi thai tại thời điểm chấmdứt thai kỳ, vì những yếu tố này có ảnh hưởng trực tiếp đến quyết định củathai phụ [63][64] Theo NC của tác giả Njapa Ndamkou (2013) tại Nam Phi,khi thực hiện phỏng vấn 15 trường hợp có chỉ định CDTK vì DTBS, tác giảghi nhận có 10 thai phụ từ chối CDTK trong đó 7 trường hợp vì lí do tôn giáo,

3 trường hợp là do quyết định từ gia đình và chồng [64] Tại nước ta, khôngcấm những trường hợp phá thai, song do tư tưởng đạo Phật Tiểu thừa, ThiênChúa giáo, người Khơme trước đây không chấp nhận nạo phá thai vì sợ sát sinh

và vì muốn đông con [4] Trong nhiều trường hơp thai có bất thường và có chỉđịnh chấm dứt thai kỳ, nhưng vì vấn đề tôn giáo tập quán mà sản phụ và giađình chấp nhận dưỡng thai [63][64], do đó có khả năng làm ảnh hưởng đến tỷ

lệ dị thai nhi bị dị tật có chỉ định chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn [15]

Loại dị tật bẩm sinh một số loại DTBS xuất hiện muộn trong thai kỳ, chỉ cóquan sát rõ ở quí 3 thai kỳ dù cho các thai phụ trước đó đã thực hiện SL, phần

lớn là những DT thệ niệu – dục, những DT hệ tiêu hóa, một số DT khác nhưngắn chi, đầu nhỏ hầu như rất khó phát hiện sớm trong thai kỳ [31][59].Theo NC của tác giả Gedibasi A (2002 – 2006) tại Thổ Nhĩ Kỳ 5,7% DTBSxuất hiện ở giai đoạn cuối quí 2 và đầu quí 3 thai kỳ là giãn não thất và DTđầu nhỏ [46] Theo NC của tác giả Mangold G (2011) tại Thụy Sĩ là 15%DTBS xuất hiện ở giai đoạn muộn [59].

Thời gian quyết định sau khi có kết quả tiền sản thường là 72 giờ [70] Theo

NC của tác giả Garne E, tùy theo loại DT, đa số có thời gian quyết định làkhoảng 2 tuần, một số trường hợp có thời gian quyết định 4 - 5 tuần như thoát

vị hoành, thoát vị thành bụng, hội chứng Turner, cứng khớp [43][44] Theotác giả Corbicioglu A [36], một trong những yếu tố có thể gây ảnh hưởng đếnthời gian quyết định của thai phụ là do điều luật tại Thổ Nhĩ Kỳ, tại quốc gianày thai phụ có thể thực hiện CDTK ở bất kỳ tuổi thai nào khi thai có DTBSnặng, dẫn đến việc thai phụ có thể chần chừ và lãng phí thời gian quyết địnhCDTK Theo NC của tác giả Gedibasi A (2002 – 2006) tại Thổ Nhĩ Kỳ 8,7%thai phụ trì hoãn thời gian quyết định, mặc dù đã có chỉ định CDTK ở giaiđoạn < 22 tuần [46] Do đó thời gian quyết định có thể dẫn đến tình trạng thựchiện CDTK ở giai đoạn muộn

Thiếu sàng lọc trong thai kỳ [46]

Theo nghiên cứu của tác giả Gedikbaşı A & các cộng sự (2010), mộttrong những lý do liên quan đến những trường hợp CDTK ở giai đoạn muộn

là do sự thiếu SL ở quí 2, hoặc trong suốt thai kỳ (20%) [46] Thực hiện SLbằng siêu âm ở quí 2 của thai kỳ, có thể giúp chẩn đoán khoảng 50% của tất

cả các bất thường cấu trúc của thai nhi [12], mà các bất thường này không thểphát hiện được bởi các xét nghiệm SL khác như phân tích nhiễm sắc thể hoặchuyết thanh mẹ, đồng thời việc thời điểm này cũng tạo thuận lợi cho việcquan sát cấu trúc buồng tim được rõ ràng nhằm phát hiện sớm các dị tật về hệ

tim mạch Các bất thường có thể được phát hiện trong giai đoạn này là hệthống thần kinh trung ương, hệ tim mạch, hệ niệu dục và hệ tiêu hóa và thànhbụng [11][12][14][15].

Thiếu sót của quá trình sàng lọc trong thai kỳ

Theo NC của tác giả Gedibasi A (2002 – 2006) tại Thổ Nhĩ Kỳ, 65,7%trường hợp có DTBS đã không được phát hiện trong lần tầm soát ở quí 2 thai

kỳ là một số dị tật hệ thần kinh như khuyết tật ống thần kinh, não úng thủy, vànão thất duy nhất, bất sản thận hai bên, trisomy 18 và trisomy 21 [46]

1.5 Kết cục thai kỳ

Phương pháp chấm dứt thai kỳ[72]

Thủ thuật chấm dứt thai thai kỳ, tùy vào tuổi thai, theo khuyến cáo củahiệp hội sản phụ khoa Hoàng Gia Anh, có 2 phương pháp chủ yếu là nội khoa

và ngoại khoa Phương pháp ngoại khoa là hút thai và nong & gắp thai, thai

<15 tuần, CDTK có thể được thực hiện bằng thuật hút thai; tuổi thai >15 tuần,sau khi chuẩn bị cổ tử cung với Misoprostol, có thể thực hiện thủ thuật nong

và gắp thai Phương pháp nội khoa có thể áp dụng cho thai ≥ 13 tuần Sau

36 – 48 giờ sử dụng Mifepriston (200mg), sử dụng tiếp Misoprostol đặt âmđạo [72]

Theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới, sử dụng liều Misoprostol(400mcg) đặt âm đạo mỗi 3 giờ với liều tối đa là 5 liều, hoặc Misoprostol(600mcg) mỗi 12 giờ, phác đồ này áp dụng cho tuổi thai 13 – 22 tuần, tuổithai 22 – 27 tuần chưa có phác đồ chuẩn [6][72]

Tai biến và biến chứng

Nguy cơ xảy ra những biến chứng như xuất huyết, thủng tử cung, hoặcnhiễm trùng tăng theo tuổi thai từ 5/1000 ở 10-12 tuần tới 16/1000 ở

≥ 20 tuần [72] Do đó việc chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn, thai phụ được

khuyến cáo nên thực hiện bởi những nhân viên y tế đã được đào tạo, và ởnhững cơ sở y tế lớn, có trang bị phòng mổ, tiện nghi hồi sức cấp cứu.

1.6 Tình hình tại bệnh viện Từ Dũ

1.6.1 Quy trình SLTS và CĐTS tại BV Từ Dũ

Đơn vị tiền sản – chăm sóc trước sinh bệnh viện Từ Dũ được thành lập

từ tháng 11/2010 Đơn vị tiền sản sẽ tiếp nhận và tư vấn quản lý những thai

kỳ có nguy cơ cao có ảnh hưởng thai, các bất thường về phía thai, thực hiệnquản lý về phía thai, thực hiện các thủ thuật chẩn đoán và quản lý, theo dõinhững trường hợp bất thường thai nhi

Từ cuối năm 2011, đơn vị tiền sản liên kết với BV Nhi Đồng II, thiếtlập quy trình hội chẩn liên viện sản – nhi nhằm quản lý tốt hơn các trườnghợp bất thường thai nhi Quy trình hội chẩn sẽ thực hiện tại đơn vị tiền sảnbệnh viện Từ Dũ gồm các BS sản khoa đang công tác tại đơn vị tiền sản BV

Từ Dũ, khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa di truyền, sơ sinh, và một số trườnghợp thai nhi có dị tật bẩm sinh tim, đơn vị tiền sản sẽ mời BS tim mạch nhi,nhằm đưa ra kết quả chẩn đoán cuối cùng về tình trạng thai nhi, đưa ra hướngtiếp tục theo dõi thai kỳ hoặc chấm dứt thai kỳ

Tại khoa Chăm sóc trước sinh bệnh viện Từ Dũ, chỉ định CDTK đượcđặt ra trong những trường hợp thai nhi bị DTBS nặng không thể phẫu thuật

sửa chữa sau khi sinh ra, hoặc có thể phẫu thuật được nhưng phải phẫu thuậtnhiều lần và tỷ lệ thành công thấp, trẻ sinh ra có nguy cơ tử vong cao,tàn tậtnặng khi sinh ra [phụ lục 1].

Đối với những trường hợp thai nhi có tuổi thai ≤ 22 tuần (giai đoạnsớm), việc chấm dứt thai kỳ có thể thực hiện khi thai phụ và gia đình có mongmuốn, đối với những trường hợp thai nhi có tuổi thai > 22 tuần (giai đoạnmuộn), việc chấm dứt thai kỳ chỉ được thực hiện sau khi được xác định mức

độ trầm trọng của dị tật bởi các chuyên gia tại khoa, và có sự đồng thuận củathai phụ

Theo thống kê tại khoa Chẩn đoán tiền sản – khoa chăm sóc trước sinhcủa BV Từ Dũ, năm 2015 có 8347 trường hợp DTBS được chẩn đoán, trong

đó gần 1200 trường hợp CDTK vì DTBS nặng, trong đó gần 300 trường hợpphải CDTK ở giai đoạn muộn

1.6.2 Quy trình KPCD và CDTK tại BV Từ Dũ [phụ lục 2]

Theo phác đồ điều trị tại bệnh viện Từ Dũ, phương pháp chấm dứt thai

kỳ sẽ được chỉ định cụ thể cho từng giai đoạn tuổi thai [1]

Những thai kỳ ở TCN1, tuổi thai 9 - 12 tuần CDTK bằng phương pháphút thai bằng chân không

Những thai kỳ ở TCN2, từ năm 2010 trở về trước, để CDTK cho nhữngthai thuộc giai đoạn này, phương pháp CDTK thường áp dụng là Kovak’s,Foley, Laminaire và nong gắp thai Bắt đầu từ năm 2010, áp dụng phác đồCDTK với misoprotol Đối với tuổi thai 13 – <18 tuần, và 18 - <23 tuần, phác

đồ được xây dựng theo Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sứckhỏe sinh sản 2009, đối với thai 23 – 27 tuần, phác đồ được xây dựng theokhuyến cáo của tác giả Allan Templeton và các phác đồ được điều chỉnh chophù hợp với điều kiện thực tế BV

Chương 2.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Dân số mục tiêu

Tất cả các thai phụ thực hiện chấm dứt thai kỳ vì dị tật bẩm sinh

2.2.2 Dân số nghiên cứu

Tất cả các thai phụ thực hiện chấm dứt thai kỳ vì dị tật bẩm sinh tạibệnh viện Từ Dũ

2.2.3 Dân số chọn mẫu

Tất cả các thai phụ thực hiện chấm dứt thai kỳ vì dị tật bẩm sinh tạibệnh viện Từ Dũ từ tháng 12/2015 đến tháng 6/2016 đồng ý tham gia nghiêncứu

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chuẩn nhận vào

Tất cả những trường hợp thai nhi bị dị tật bẩm sinh bao gồm dị tật vềcấu trúc và nhiễm sắc thể, bệnh di truyền ở các giai đoạn tuổi thai

Thực hiện chấm dứt thai kỳ tại bệnh viện Từ Dũ

Nghe và hiểu tiếng Việt

Tiêu chuẩn loại trừ

Thai phụ không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

Những trường hợp không có chỉ dịnh CDTK vì DTBS

Những trường hợp có chỉ định CDTK vì DTBS nhưng không thực hiệnCDTK tại BV Từ Dũ.

n: số đối tượng cần nghiên cứu

Z(1- /2): hệ số tin cậy của nghiên cứu, Z(1-  /2) = 1,96

p: tỷ lệ thai bị DTBS và CDTK ở tuổi thai > 22 tuần

Chọn mẫu toàn bộ từ tháng 12/2015 cho đến khi đủ cỡ mẫu Lấy toàn

bộ các trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.6 Phương pháp tiến hành

2.6.1 Thời gian thực hiện

Thời gian thực hiện nghiên cứu từ tháng 1/12/2015 và kết thúc vàotháng 31/5/2016

2.6.2 Địa diểm thực hiện

Thực hiện lấy mẫu tại khoa Kế hoạch hóa gia đình và 6 khoa hậu sản –hậu phẫu tại bệnh viện Từ Dũ bao gồm khoa sản A, khoa C, khoa E, khoa H,Khoa M, khoa N