Nghiên cứu đặc điểm của bệnh nhân bị thai ngoài tử cung lặp lại tại bệnh viện từ dũ

hiện sớm TNTC từ khi khối thai còn nhỏ và chưa bị vỡ, khi đó điều trị sẽ đơn giảnhơn, mất máu ít hơn, khả năng bảo tồn VT cao hơn, đặc biệt gần đây với việc ápdụng điều trị TNTC bằng phư

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -ĐẶNG TIẾN LONG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN BỊ

THAI NGOÀI TỬ CUNG LẶP LẠI

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quảtrong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa được công bố trong bất cứ công trìnhnào khác

Tác giả luận văn

ĐẶNG TIẾN LONG

MỤC LỤC

Trang TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU VIỆT ANH

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu về thai ngoài tử cung 4

1.2 Vị trí thai ngoài tử cung 5

1.3 Nguyên nhân 5

1.4 Tiến triển của thai ngoài tử cung 8

1.5 Chẩn đoán 8

1.6 Các phương pháp điều trị thai ngoài tử cung 12

1.7 Đặc điểm TNTC lặp lại 20

1.8 Ảnh hưởng của thai ngoài tử cung đến tương lai sinh sản 24

1.9 Một số đề tài nghiên cứu TNTC lặp lại ở các nước 25

1.10 Tình hình tại Bệnh viện Từ Dũ 28

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2 Đối tượng nghiên cứu 32

2.3 Phương pháp thu thập số liệu 32

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá điều trị MTX theo phác đồ Bệnh viện Từ Dũ 35

2.5 Phương pháp quản lý và phân tích số liệu 35

2.6 Biến số phân tích 35

2.7 Vai trò của người nghiên cứu 40

2.8 Y đức 41

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 42

3.2 Kết quả điều trị 51

3.3 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nội 54

3.4 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị MTX 59

Chương 4 BÀN LUẬN 61

4.1 Bàn luận về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 61

4.2 Đặc điểm về điều trị TNTC lặp lại 71

4.3 Kết quả phương pháp điều trị nội khoa 74

4.4 Những điểm hạn chế của đề tài 79

KẾT LUẬN 80

KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: Bảng thu thập số liệu

PHỤ LỤC 2: Danh sách trích lục bệnh án

PHỤ LỤC 3: Chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y khoa Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh

PHỤ LỤC 4: Quyết định cho phép thu thập số liệu tại Bệnh viện Từ Dũ

BẢNG ĐỐI CHIẾU VIỆT ANH

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ gây TNTC……… 5

Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ khi phẫu thuật bảo tồn theo đề xuất của Bruhat… 13 Bảng 1.3 Bảng điểm Fernandez (1991)……… 16

Bảng 1.4 Bảng điểm Elito (1999)……… 16

Bảng 1.5 Tỉ lệ thành công khi sử dụng đơn liều MTX tương ứng với nồng độ βhCG……… 17

Bảng 1.6 Tỉ lệ TNTC lặp lại ở một số nước……… 20

Bảng 1.7 Tỉ lệ TNTC lặp lại ở Việt Nam……… 20

Bảng 2.1 Các biến số phân tích……… 35

Bảng 3.1 Các đặc điểm về dịch tễ của dân số nghiên cứu……… 43

Bảng 3.2 Tiền căn sản phụ khoa của đối tượng nghiên cứu……….…… 45

Bảng 3.3 Đặc điểm về tiền căn thai ngoài tử cung……… 47

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu……… 48

Bảng 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu……… 50

Bảng 3.6 Kết quả phương pháp điều trị ngoại khoa……… 51

Bảng 3.7 Lý do thất bại……… 53

Bảng 3.8 Số liều MTX……… 54

Bảng 3.9 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan với kết quả điều trị nội……… 54

Bảng 3.10 Phân tích đa biến yếu tố liên quan với kết quả điều trị nội………… 59

Bảng 4.1 So sánh tiền sử viêm tiểu khung ở bệnh nhân TNTC lặp lại giữa các tác giả……… 64

Bảng 4.2 So sánh số ngày nằm viện trung bình của các phương pháp điều trị TNTC giữa nghiên cứu của các tác giả……… 72

Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ điều trị TNTC bằng MTX giữa các nghiên cứu……… 74

DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

Sơ đồ 3.1 Tỉ lệ và phương pháp điều trị TNTC lặp lại năm 2016……….…… 42 Biểu đồ 3.1 Kết quả điều trị nội khoa……… 53

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Vị trí TNTC………5 Hình 1.2 Siêu âm hình ảnh túi thai giả trong khoang nội mạc tử cung………… 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai ngoài tử cung (TNTC) là một thách thức đối với công tác chăm sóc sứckhỏe sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở những nước nghèo mà ngay cả nhữngnước có nền Y học phát triển vì ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, tính mạng và khảnăng sinh sản của người phụ nữ

Thai ngoài tử cung là trứng đã thụ tinh làm tổ ở bên ngoài buồng tử cung Theocác tác giả, có hơn 95% các trường hợp là khối thai ở vòi trứng còn lại là ở ống cổ

tử cung, buồng trứng và trong ổ bụng Nó là một trong những nguyên nhân gâychảy máu trong tam cá nguyệt thứ nhất của thời kỳ thai nghén

Tại Vương Quốc Anh, trong giai đoạn 1997 – 1999, tử vong do TNTC chiếm0,04% các trường hợp thai nghén [97] Tần suất TNTC ngày càng tăng ở Việt Namcũng như trên thế giới [26] Theo Rajesh Varma và cộng sự tại Hoa Kỳ, tỉ lệ TNTCgiai đoạn 1991 – 1993 là 0,96% tăng lên 1,11% giai đoạn 1997 – 1999 [97] NguyễnThị Hòa [13] năm 2004 nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản trung ương, tỉ lệ TNTC là4,4% Nguyễn Đức Hùng năm 2005 tại Hải Dương, tỉ lệ TNTC là 3,5% [17] PhanVăn Quyền và cộng sự tại bệnh viện Từ Dũ, tỉ lệ TNTC/tổng số sanh trong 4 năm(2000 – 2003) lần lượt là 3,07%; 3,88%; 4,04%; 4,27% [20]

Hiện nay tỉ lệ TNTC là 2%, ở nhóm bệnh nhân (BN) áp dụng các kỹ thuật hỗtrợ sinh sản (HTSS) thì tỉ lệ TNTC chiếm 2,8% - 5,7%; đặc biệt ở nhóm bệnh nhânlàm thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) thì TNTC chiếm 2 – 11% [97] tùy từngnghiên cứu, theo Vương Tiến Hòa tỉ lệ TNTC sau thụ tinh ống nghiệm chiếm 2,1%các trường hợp mang thai [14]

Ngày nay với sự ra đời của siêu âm đầu dò âm đạo có độ phân giải cao cũngnhư trình độ, kinh nghiệm của người làm siêu âm ngày càng tốt đã giúp cho việcphát hiện được những cấu trúc bất thường ở vùng tiểu khung từ khi kích thước cònrất nhỏ, sự phát triển của ngành sinh hóa có thể phát hiện hCG ở nồng độ thấp cùngvới trình độ và kinh nghiệm đã giúp cho các nhà sản phụ khoa có khả năng phát

hiện sớm TNTC từ khi khối thai còn nhỏ và chưa bị vỡ, khi đó điều trị sẽ đơn giảnhơn, mất máu ít hơn, khả năng bảo tồn VT cao hơn, đặc biệt gần đây với việc ápdụng điều trị TNTC bằng phương pháp nội khoa đã đem lại nhiều cơ may chonhững phụ nữ có nhu cầu sinh đẻ [47].

Cùng với sự gia tăng về tần suất thai ngoài tử cung lần đầu thì thai ngoài tửcung lặp lại cũng tăng theo Năm 2004, Mai Thanh Hằng đã nghiên cứu về tình hìnhthai ngoài tử cung lặp lại tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 3 năm 2001 đến

2003 và tỉ lệ TNTC lặp lại trên tổng số ca TNTC là 10,1% [9]

Với sự tiến bộ trong chẩn đoán TNTC sớm cũng như kinh nghiệm điều trị phẫuthuật qua nội soi đã giúp tỉ lệ bảo tồn vòi trứng tăng lên Đồng thời các phươngpháp hỗ trợ sinh sản trở nên phổ biến đã làm tăng tỉ lệ TNTC nói chung cũng như

TNTC lặp lại nói riêng Câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi là: “Đặc điểm của bệnh

nhân TNTC lặp lại như thế nào ?” và “Đặc điểm nhóm TNTC lặp lại được điều trị với MTX và kết quả điều trị thế nào ?”.

Từ đó, để trả lời cho câu hỏi nghiên cứu trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên

cứu đặc điểm của bệnh nhân bị thai ngoài tử cung lặp lại tại Bệnh Viện Từ Dũ”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả đặc điểm thai ngoài tử cung lặp lại

2 Xác định tỉ lệ thai ngoài tử cung lặp lại tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2016

3 Tỉ lệ điều trị nội khoa bằng MTX thành công và các yếu tố liên quan ởbệnh nhân thai ngoài tử cung lặp lại

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu về thai ngoài tử cung

Thuật ngữ thai ngoài tử cung (TNTC) bắt đầu từ tiếng Hy Lạp là ektopos, có

nghĩa là thai ở ngoài vị trí bình thường (thai không nằm trong buồng tử cung)

Về mặt sinh học, bản chất của TNTC là noãn đã thụ tinh nhưng không làm tổ ởbuồng tử cung mà làm tổ ở bên ngoài buồng tử cung Khoảng 95% các trường hợpTNTC xảy ra tại vòi trứng [76]

TNTC là một bệnh có quá trình lịch sử nghiên cứu lâu dài Trường hợp đầu tiênđược mô tả trên thế giới vào năm 953 sau công nguyên Sau đó đã mô tả TNTC trên

tử thi Đến năm 1812, mới chẩn đoán được TNTC trên phụ nữ còn sống

Năm 1883, Tait là người đầu tiên điều trị thành công TNTC bằng phẫu thuật.Tác giả đã tiến hành cắt vòi trứng cho 4 trường hợp TNTC, tất cả 4 bệnh nhân đềusống sót [12]

Năm 1921, Schumann nêu tỉ lệ 47,8% phụ nữ mổ cắt bỏ vòi trứng trong bệnhnày vẫn có thể có thai lại trong tử cung và có thể bị lại TNTC là 12,5%

Năm 1941, Caffier trình bày 10 bệnh án đã được mổ bảo tồn vòi trứng trongTNTC lần đầu, có 4 trường hợp có thai lại trong tử cung và một trường hợp bịTNTC lần hai

Năm 1973, Shapiro đã điều trị thành công TNTC bằng SOB Năm 1977, Bruhat

và Manhes đề xuất và công bố kết quả lần đầu tiên điều trị TNTC bằng phẫu thuậtnội soi cho 26 trường hợp và sau đó với sự tiến bộ không ngừng của trang thiết bị

và kỹ thuật mổ, phẫu thuật nội soi đã trở thành một phương pháp phổ biến và được

ưa chuộng trong điều trị TNTC [40]

Năm 1982, Tanaka và cộng sự người Nhật Bản đã điều trị thành công TNTCbằng Methotrexate (MTX) [97].

1.2 Vị trí thai ngoài tử cung

Hình 1.1 Vị trí TNTC [45]

1.3 Nguyên nhân

Tất cả các yếu tố ngăn cản hay làm chậm trễ sự di chuyển của trứng từ nơi thụtinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng vào đến buồng tử cung có thể là nguyên nhân gây thaingoài tử cung

Các yếu tố nguy cơ gây thai ngoài tử cung

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ gây TNTC [45]

Yếu tố nguy cơ Tỉ lệ %

Yếu tố nguy cơ Tỉ lệ %

Viêm vùng chậu: Nhiễm trùng đường sinh dục trước đó là nguyên nhân chính

gây ra tổn hại vòi trứng và vô sinh, các kháng sinh giúp vòi trứng không bị tắc hoàntoàn sau nhiễm trùng nhưng bị tổn thương trong lòng ống Có bằng chứng mô họcchứng tỏ có viêm vòi trứng trước đó chiếm 40% [33] Một nghiên cứu cho thấy 30 –

50% trường hợp nhiễm Chlamydia trachomatis chưa được biết chính xác nhưng

nguyên nhân chính được đề cập là thay đổi cấu trúc vòi trứng [85], nếu tái nhiễm

Chlamydia trachomatis 2 lần thì nguy cơ TNTC tăng gấp 2 lần, nếu tái nhiễm 3 lần

nguy cơ này tăng lên 4,5 lần [95] Nguy cơ bị TNTC tăng lên 1,5 lần nếu có tiền căn

bị viêm nhiễm vùng chậu trước đó Các trường hợp mắc bệnh lây truyền qua đườngtình dục làm cho nguy cơ TNTC tăng lên 3,4 lần (95%, CI 2,4 – 5) [63]

Dụng cụ tử cung tránh thai: Có tác dụng ngăn ngừa hiệu quả thai trong tử cung

vì vậy nếu có thai trên người có đặt dụng cụ tử cung thường xảy ra ở vòi trứng vànguy cơ TNTC tăng gấp 4 lần Một vài nghiên cứu ghi nhận nguy cơ TNTC rấtthấp ở những người đã từng sử dụng dụng cụ tử cung nhưng sẽ cao hơn ở nhữngngười đang sử dụng , nguy cơ TNTC sẽ tăng lên 5% ở người đặt dụng cụ tránh thai.Tuy nhiên trong nghiên cứu của tác giả Jean Bouyer (2003) [39], nguy cơ TNTCcao hơn ở nhóm có đặt dụng cụ tử cung nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩathống kê Một số biện pháp ngừa thai như biện pháp ngừa thai chỉ có progesteron vàdụng cụ tử cung tránh thai liên quan tới gia tăng tỉ lệ TNTC khi ngừa thai thất bại

mà không nhất thiết phải tăng nguy cơ tuyệt đối của TNTC [52]

Tiền căn TNTC: Theo tác giả Shaw J.L và cộng sự nếu phụ nữ bị TNTC 1 lần sẽ

có nguy cơ bị TNTC tăng lên 12,5 lần, và nguy cơ này tăng lên 76,6 lần nếu tiềncăn 2 lần bị TNTC [84] Theo Coste và cộng sự người có tiền căn mổ TNTC thìnguy cơ TNTC tăng rất cao OR = 13,2 (4,5 – 19,2) [44]

Tiền căn nạo phá thai, Sẩy thai: Phá thai ngoại khoa làm tăng nguy cơ TNTC

[45].Theo Tharaux Deneux nạo phá thai là yếu tố nguy cơ TNTC và có liên quanđến số lần nạo OR = 1,4 đối với một lần nạo, OR = 1,9 đối với trên hai lần nạo [39]

Ở phụ nữ có tiền căn phá thai nội khoa với mifepriston và misoprostol nguy cơTNTC là 2,8 (95%, KTC 1,1 – 7,2) Nguy cơ TNTC tăng lên 2 -5 lần theo nghiêncứu của tác giả Tạ Thị Thanh Thủy về liên quan giữa thai ở vòi trứng và nạo pháthai tại Bệnh Viện Hùng Vương [26]

Tiền căn nạo buồng tử cung: được coi là yếu tố chính gây thai ở cổ tử cung và

chiếm đến > 70% trong các báo cáo (Oliver R 2007; Parente JT 1983; Pisarsska1999) Đa số thai ở cổ tử cung được cho là do dùng thuốc và tác nhân cộng hưởngcủa một vài yếu tố: nạo thai, đặt dụng cụ tử cung, lạc nội mạc tại cổ tử cung, viêmnội mạc cơ tử cung, các bất thường giải phẫu như hội chứng Ashermans, u xơ, dínhbuồng tử cung, mổ lấy thai và phẫu thuật ở tử cung trước đó [24]

Tiền căn phẫu thuật vùng bụng: theo tác giả Bouyer J (2003) ở những phụ nữ có

tiền căn mổ lấy thai nguy cơ TNTC tăng lên 1,1 lần (95%, KTC 0,8 – 1,6) Tiền cănphẫu thuật ở vòi trứng làm tăng nguy cơ TNTC lên 1,33 lần [39] Các trường hợpphẫu thuật ngoại khoa như phẫu thuật ruột, viêm ruột thừa cũng làm tăng nguy cơTNTC Theo Kenrich và cộng sự sau khi phân tích 138 trường hợp TNTC và 842 cachứng đã báo cáo tiền căn mổ lấy thai không có liên quan đến TNTC OR = 0,6 [87].Tuy nhiên trong nghiên cứu của tác giả Bouyer J (2003) [39] nguy cơ TNTC tăngkhi phụ nữ có tiền căn mổ lấy thai từ 2 -3 lần

Hút thuốc lá: là yếu tố nguy cơ TNTC quan trọng như viêm vùng chậu Hút

thuốc lá ảnh hưởng đến nhiều giai đoạn của quá trình sinh sản như: phòng noãn, thụtinh, làm tổ,…[39] cơ chế chính là do thay đổi nhu động vòi trứng, tử cung và thayđổi miễn dịch Theo tác giả Suvit và cộng sự (1999 – 2000) hút thuốc lá làm tăngnguy cơ TNTC với OR = 2,49 (95%, KTC 1,36 – 4,55) Theo tác giả Vanitha N.S

và cộng sự [87] khi phụ nữ hút 20 điếu thuốc/ ngày sẽ làm tăng nguy cơ TNTC với

OR = 3,9

Yếu tố nguy cơ khác: phụ nữ trên 35 tuổi cũng là yếu tố nguy cơ TNTC, giả

thuyết cho rằng khi phụ nữ lớn tuổi sẽ có cơ hội tiếp xúc nhiều hơn với các yếu tốnguy cơ gây TNTC, giảm nhu động vòi trứng, gia tăng bất thường nhiễm sắc thể[84] Những phụ nữ hiếm muộn vô sinh được kích thích phóng noãn, phẫu thuật tạohình vòi trứng nguy cơ TNTC tăng lên 2 – 6 lần Theo tác giả Suvit và cộng sự(1999 – 2000) nguy cơ TNTC tăng lên với phụ nữ có từ 2 bạn tình (OR = 3,02, 95%KTC 175 – 5,32) Tiếp xúc với Diethylstilbestrol trong tử cung làm cho vòi trứngphát triển bất thường như tạo túi thừa, vách ngăn và thiểu sản vòi trứng gây tăngnguy cơ TNTC lên gấp 9 lần,…[39]

1.4 Tiến triển của thai ngoài tử cung [45]

 Có 4 cách tiến triển:

 Sẩy vào ổ bụng: Khi thai làm tổ lạc chỗ sẽ dễ bị bong ra và gây sẩy Hậu quảcủa sẩy qua loa vòi trứng là chảy máu trong ổ bụng Có thể gặp trường hợp phôi bịsẩy hoàn toàn, máu chảy không nhiều rồi tự ngưng, các triệu chứng mất đi

 Gây vỡ vòi trứng: Vòi trứng có thể bị vỡ do: (1) gai nhau ăn vào lớp cơ làmthủng vòi trứng; (2) vòi trứng giãn căng to làm vỡ vòi trứng; (3) các nhánh mạchmáu cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng

 Khối huyết tụ thành nang: Máu có thể rỉ rả ít một qua loa vòi trứng, tích tụlại hình thành nên những khối huyết tụ Khối huyết tụ này đôi khi rất to, được mạcnối lớn, các quai ruột bao vây lại tạo thành khối huyết tụ thành nang

 Khối thai có thể bị tiêu hoàn toàn: Thường khó xác định vì không có triệuchứng và vòi trứng không có tổn thương

1.5 Chẩn đoán

1.5.1 Lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của TNTC rất đa dạng và phụ thuộc vào tình trạng vỡhay chưa vỡ của khối thai

Triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào mức độ chảy máu

Ba triệu chứng cơ năng thường gặp là: Chậm kinh, đau bụng, ra máu

Sự có mặt của cả 3 triệu chứng này gặp ở 65 – 70% các trường hợp TNTC, đauthường gặp nhất, chiếm 90% và ra máu âm đạo chiếm 50 – 80% các trường hợp.Kích thước tử cung bình thường khi khám bằng 2 tay chiếm 71% và to bằng tử cung

có thai 6 – 8 tuần chiếm 26% các trường hợp; khoảng 3% các trường hợp có kíchthước tử cung to bằng tử cung có thai 9 – 12 tuần Sờ thấy khối phần phụ và di động

tử cung đau chiếm 50% các trường hợp Khoảng 10% các trường hợp TNTC khikhám lâm sàng không phát hiện thấy gì đặc biệt [45, 75]

1.5.2 Cận lâm sàng

 Siêu âm

Với tiến bộ của siêu âm giúp chẩn đoán sớm thai trong tử cung và TNTC, βhCGgiúp chẩn đoán có thai trước khi siêu âm có thể thấy được túi thai Nên phối hợpsiêu âm vùng bụng và siêu âm ngả âm đạo, với siêu âm ngả âm đạo giúp quan sátnhững cấu trúc vùng chậu chính xác hơn Khoảng 80% TNTC ở cùng bên với nanghoàng thể Siêu âm ngả âm đạo có thể nhìn thấy túi thai sớm hơn 01 tuần so với siêu

âm đầu dò trên bụng Siêu âm ngả âm đạo có thể phát hiện sớm thai trong tử cung ở4,5 – 5 tuần vô kinh ở thời điểm nồng độ βhCG từ 1000 – 1500 mIU/ml gần nhưchính xác 100%, với hình ảnh bóng đôi của màng rụng có hình tròn echo dày baoquanh túi thai

Có thể bỏ sót TNTC vì hình ảnh túi thai giả với tỉ lệ 8 – 29% nằm ở trung tâmbuồng tử cung do lớp nội mạc tử cung bong ra gây chảy máu, máu cục trong túi thaigiả giống như cực thai Đa thai với 1 thai trong tử cung, 1 thai ở vòi trứng cực kỳhiếm xảy ra trong khoảng 1 – 2 / 10000 trường hợp thụ thai tự nhiên [37] và khoảng2% thụ thai có hỗ trợ sinh sản

 Dấu hiệu trực tiếp:

 Hình ảnh khối thai điển hình: Khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày, tăng âm,bên trong có các thành phần của túi thai chiếm tỉ lệ < 6% [65]

 Hình ảnh khối thai không điển hình: Là hình ảnh khối khác biệt với buồngtrứng, thường gặp: Khối dạng nang (22,1%) và khối âm vang hỗn hợp (54,2%) [49]

 Dấu hiệu gián tiếp:

 Dịch ổ bụng: Chiếm tỉ lệ 20%, gặp ở các vị trí: Cùng đồ sau, các khoangtrong ổ bụng [71, 98] Theo tác giả Verguts J và cộng sự (2009) [98] có thể đolượng dịch tự do trong ổ bụng với siêu âm ngả âm đạo bằng cách cho bệnh nhânnằm ở tư thế 300 ngược với tư thế Tredelenburg trong thời gian ít nhất 2 phút làmcho lượng dịch trong ổ bụng tập trung ở vùng túi cùng Douglas

 Dấu hiệu buồng tử cung: Thường gặp là buồng tử cung rỗng, niêm mạc tửcung thường dày > 8 mm và giảm âm , một số trường hợp niêm mạc tử cung mỏng.Đôi khi có hình ảnh túi thai giả [65] Siêu âm doppler: giúp phát hiện thai sớm trong

tử cung và phân biệt túi thai thật với túi thai giả

Hình 1.2 Hình ảnh túi thai giả trong khoang nội mạc tử cung.

(Image contributed by Dr Elysia Moschos.)

 Xét nghiệm

 Định lượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi TNTC

 Những bệnh nhân có nồng độ βhCG < 1000 mIU/ml, có nguy cơ TNTC caogấp 4 lần khi so với những bệnh nhân có nồng độ βhCG > 1000 mIU/ml [57]

 Chẩn đoán TNTC khi không nhìn thấy túi thai trong tử cung và nồng độβhCG ≥ 1.000 – 1.500 mIU/ml có giá trị tiên đoán TNTC với độ nhạy 90 – 95% và

độ đặc hiệu 95% [73]

 Trong thai nghén bình thường, nồng độ βhCG tăng gấp đôi sau 2 – 3,5 ngày(trung bình 2 ngày) trong thời gian từ 4 – 8 tuần và tăng ít nhất là 66% [57, 87] Tuynhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ như:

 Khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ βhCG tăng dưới66% sau 48% [81]

 Khoảng 17 % TNTC có biểu hiện tăng nồng độ βhCG sau 48 giờ giống nhưthai trong tử cung [81]

 Soi ổ bụng

Trong trường hợp nghi ngờ TNTC và siêu âm không thể kết luận, nội soi ổ bụngchẩn đoán cũng được thực hiện Quan sát trực tiếp khối TNTC bằng soi ổ bụng(SOB) là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán TNTC, tuy nhiên nếu thai quá nhỏ có thể

bỏ sót khoảng 3 – 4% Một thay thế cho phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán là lặplại siêu âm, đo nồng độ βhCG đặc biệt khi βhCG gần đến 1500 mIU/ml và một sốxét nghiệm khác bao gồm progesteron huyết thanh, nạo buồng tử cung,…[57, 71]SOB vừa để chẩn đoán vừa để điều trị TNTC Ngoài ra, SOB còn giúp đánh giá tìnhtrạng tiểu khung cũng như đánh giá được tình trạng vòi trứng bên đối diện [87, 99]

 Nạo sinh thiết buồng tử cung

Nạo buồng tử cung nên thực hiện khi nồng độ βhCG cao trên ngưỡng phát hiện

và siêu âm không xác định được vị trí thai làm tổ lúc này cần phân biệt sẩy thai sớm

và TNTC Nếu mô nạo từ buồng tử cung là nhau, cho vào nước muối sẽ nổi lên cònmàng rụng thì không nổi, xét nghiệm nhanh sự hiện diện của mô nạo giúp việc điềutrị sớm Ngược lại nếu không thấy những sản phẩm của thụ thai có thể là TNTChoặc sẩy thai trọn, tỉ lệ dương tính giả được ghi nhận là 40% Nạo buồng tử cunggiúp giảm việc sử dụng MTX trong sẩy thai sớm không cần thiết [30]

Gửi giải phẫu bệnh: niêm mạc tử cung có biến đổi giống màng rụng Sinh thiếtlạnh giúp xác định nhanh mô bệnh phẩm không phải chờ sau 48 giờ Nếu không cósinh thiết lạnh nên định lượng βhCG hàng loạt, sau khi hút thai βhCG sẽ giảm >15% sau 12 – 24 giờ, xét nghiệm 24 – 48 giờ βhCG tiếp tục giảm, nếu TNTC βhCGvẫn giữ như cũ hay có thể tăng.

1.5.3 Chẩn đoán thai ngoài tử cung [29, 43, 45]

Khoảng một nửa số phụ nữ bị TNTC không được chẩn đoán ở lần thăm khámđầu tiên Phương tiện chẩn đoán bao gồm định lượng nồng độ βhCG, siêu âm ngả

âm đạo, định lượng nồng độ progesteron và nạo sinh thiết buồng tử cung Khi chẩnđoán dựa trên nồng độ progesteron và nạo buồng tử cung độ chính xác lên đến100% ngay lần xét nghiệm đầu tiên nhưng đây là phương pháp xâm lấn Một sốnghiên cứu sử dụng phương pháp chẩn đoán TNTC bằng cách định lượng nồng độβhCG lặp lại nhiều lần kết hợp siêu âm ngả âm đạo với độ nhạy 97% và độ chuyên95% điều này tránh việc nạo buồng tử cung không cần thiết

1.6 Các phương pháp điều trị thai ngoài tử cung

Về nguyên tắc chung, điều trị TNTC đảm bảo yêu cầu sau :

 Giải quyết khối thai nằm ngoài tử cung

 Ngừa TNTC lặp lại

 Duy trì khả năng sinh sản cho người bệnh khi có nguyện vọng

Tuy nhiên, trường hợp TNTC lặp lại cần phải cân nhắc trong việc xử trí để đápứng khả năng sinh sản cho những người bệnh còn mong muốn sinh đẻ

1.6.1 Điều trị ngoại khoa

1.6.1.1 Mổ mở

Cắt bỏ vòi trứng là phương pháp truyền thống trong điều trị TNTC đã vỡ vàchưa vỡ Trong khi mổ, phẫu thuật viên có thể tiến hành bảo tồn vòi trứng bằngcách rạch dọc bờ tự do, lấy khối thai sau đó cầm máu và không khâu lại vết rạchhay có khâu lại vết rạch vòi trứng, hoặc phẫu thuật viên có thể cắt vòi trứng tùytừng trường hợp [60]

1.6.1.2 Phẫu thuật nội soi

Năm 1977, Manhes và Bruhat đề xuất phương pháp điều trị bảo tồn vòi trứngqua nội soi, cho đến nay phương pháp này được hoàn thiện và áp dụng khá rộngrãi

Hiện nay với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh, các phương pháp thăm dò bằngmiễn dịch cũng như kỹ thuật nội soi giúp cho phẫu thuật bảo tồn vòi trứng qua nộisoi tăng lên ở phụ nữ còn nguyện vọng có con

Ở Việt Nam, điều trị vòi trứng bằng phẫu thuật nội soi được áp dụng lần đầu tiêntại Bệnh viện Từ Dũ năm 1993 Hiện nay đây là phương pháp chính trong phẫuthuật TNTC [19]

 Chỉ định bảo tồn vòi trứng

Bruhat đưa ra bảng điểm các yếu tố nguy cơ khi phẫu thuật bảo tồn vòi trứng để

từ đó đưa ra phương pháp điều trị thích hợp

Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ khi phẫu thuật bảo tồn theo đề xuất của Bruhat[40]

4 Sau đó mỗi lần thai ngoài tử cung thêm 1

 Căn cứ vào tổng số điểm để có phương pháp điều trị:

 0 – 3 điểm : SOB bảo tồn vòi trứng

 4 điểm : SOB cắt vòi trừng

 ≥ 5 điểm : SOB cắt vòi trứng và triệt sản vòi trứng đối diện

1.6.2 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa bằng Methotrexate (MTX)

Chỉ định điều trị thai ngoài tử cung chưa vỡ với MTX: Theo Hiệp hội Sản

phụ khoa Hoa Kỳ [32, 53]:

Tuyệt đối:

˗ Huyết động học ổn định, không có dấu hiệu xuất huyết trong ổ bụng

˗ Bệnh nhân ước muốn có thai trong tương lai

˗ Không dùng nội soi chẩn đoán

˗ Bệnh nhân có thể trở lại tái khám và theo dõi

˗ Không có chống chỉ định với MTX

Tương đối:

˗ Đường kính lớn nhất của khối thai chưa vỡ nhỏ hơn 3,5 cm

˗ Không có hoạt động tim thai

˗ Giới hạn βhCG không vượt quá giá trị định trước

Chống chỉ định điều trị nội khoa

 Huyết động học không ổn định (tiền shock, shock): mạch nhanh, HA tụt, daniêm xanh nhợt, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, Hb/Hct giảm

 Có dấu hiệu vỡ: đau bụng dưới nhiều và tăng dần, hoặc SÂ có lượng dịchước lượng > 300 ml, hay có dịch ổ bụng

 Có phối hợp thêm thai trong tử cung

 Đang cho con bú

 Dị ứng với MTX

 Có các bệnh nội khoa: suy thận, loét dạ dày, bệnh phổi hoạt động, suy giảmmiễn dịch

 Bệnh nhân không chấp nhận điều trị MTX

 Bất thường các xét nghiệm tiền hóa trị (BC < 3000, Tiểu cầu < 100.000, tăngmen gan SGOT, SGPT > 100 IU/L, tăng BUN, creatinine, rối loạn đông máu…)

Phác đồ điều trị: [32, 53]

Điều trị nội khoa bằng MTX được thực hiện tùy theo các phác đồ khác nhau,thuốc có thể dùng bằng đường toàn thân như tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, uống hoặctiêm vào túi TNTC dưới sự hướng dẫn của siêu âm

Điều trị đường toàn thân được thực hiện chủ yếu theo hai phác đồ đơn liều và đaliều

Phác đồ sử dụng MTX đơn liều

 Ngày 1: βhCG, MTX 50 mg/m2 bề mặt da (BSA) hay 1mg/kg

 Ngày 4: βhCG.

 Ngày 7: βhCG.

- Nếu βhCG giảm < 15% từ ngày 4 – ngày 7 -> liều MTX thứ 2

- Nếu βhCG giảm > 15% từ ngày 4 – ngày 7 -> βhCG mỗi tuần đến khi < 5mIU/ml

 Ngày 14: βhCG

- Nếu βhCG giảm < 15% từ ngày 7 – ngày 14 -> liều MTX thứ 3

- Nếu βhCG giảm > 15% từ ngày 7 – ngày 14 -> βhCG mỗi tuần đến khi < 5mIU/ml

 Ngày 21 và ngày 28: Nếu sau 3 liều MTX mà βhCG giảm < 15% -> chỉ định

nội soi ổ bụng

Phác đồ sử dụng MTX đa liều

Phác đồ điều trị phổ biến nhất là MTX tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch liều1mg/kg cân nặng vào các ngày 1,3,5,7 và folinic acid liều 0,1 mg/kg cân nặng uốngvào các ngày 2,4,6,8 Nồng độ βhCG huyết thanh được đo vào ngày 1,3,5,7 Nếunồng độ βhCG ở lần đo sau giảm > 15% so với lần đo trước, điều trị được dừng lại

và bệnh nhân được theo dõi nồng độ βhCG hàng tuần đến âm tính Nếu nồng độβhCG giảm < 15% so với lần trước, bệnh nhân được tiêm bắp một liều MTX1mg/kg và uống folinic acid liều 0,1 mg/kg vào ngày tiếp theo và theo dõi nồng độβhCG như trên đến khi âm tính, tối đa 3 liều

Gần đây, một số nghiên cứu cho thấy việc dùng folinic acid để giải độc là khôngcần thiết [53, 97]

MTX tiêm trực tiếp vào khối TNTC

Phân tích 21 nghiên cứu (gồm 6 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng,

1 thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên và 14 nghiên cứu mô tả), John E Buster

và cộng sự đã đánh giá kết quả tiêm MTX trực tiếp vào khối thai dưới siêu âm hoặcqua SOB như sau: từ 1989 – 1997, có 660 trường hợp TNTC được tiêm MTX trực

tiếp vào khối thai, tỉ lệ thành công là 76%; trong số 162 trường hợp chụp tử cung –vòi trứng, thông vòi trứng là 80%; trong số 152 trường hợp muốn có thai, thai trong

SÂ Doppler Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấpĐiểm ≥ 5: 97% thành công khi điều trị MTX đơn liều

Những dấu hiệu phổ biến nhất để tiên lượng thành công của liệu pháp MTXtrong TNTC là lượng βhCG, lượng progesterone huyết thanh, kích thước của khốithai, sự hiện diện của tim thai, lượng dịch tự do trong ổ bụng,… Tuy nhiên không

có sự nhất trí chọn lựa tiêu chuẩn nào là đáng tin cậy, trong một nghiên cứu 350người bị TNTC được điều trị đơn liều MTX cho thấy lượng βhCG trước điều trị làyếu tố duy nhất góp phần vào tỉ lệ thất bại, tỉ lệ này sẽ tăng cao nếu nồng độ βhCG

> 15.000 mIU/ml [67] Tỉ lệ thất bại này có thể được dùng để tư vấn cho những sản

phụ về cơ may thành công của liệu pháp đơn liều MTX trong điều trị nội khoaTNTC:

Bảng 1.5 Tỉ lệ thành công sử dụng đơn liều MTX tương ứng nồng độ βhCG[31].

Theo dõi trong điều trị [28, 53, 61]

Điều trị nội khoa TNTC có nhiều ưu điểm, nhưng bệnh nhân phải được theo dõimột cách chặt chẽ tại bệnh viện trong thời gian dài hơn so với phẫu thuật nên việctuân thủ điều trị của bệnh nhân sẽ góp phần quan trọng trong sự thành công của điềutrị

Để đạt hiệu quả trong điều trị bệnh nhân và bác sĩ phải tuân thủ các biện phápphòng ngừa sau:

- Không khám âm đạo vì có nguy cơ vỡ vòi trứng do khám

- Tránh rượu, vitamin và thức ăn chứa folic đến khi kết thúc điều trị

- Không quan hệ tình dục trong thời gian điều trị vì có nguy cơ vỡ vòi trứng

- Một số tác dụng phụ cần theo dõi khi điều trị TNTC bằng MTX [53, 87]

Tác dụng phụ thường gặp

- Đau bụng

Đau bụng vùng chậu là tác dụng phụ thường gặp nhất xảy ra vào ngày thứ 2, thứ

3 sau tiêm MTX và kéo dài 4 – 12 giờ đây là hậu quả của sẩy thai qua loa vòi trứnghoặc do vòi trứng căng vì tụ máu Tuy nhiên cần phân biệt với cơn đau của vòitrứng bị vỡ, có một số tiêu chuẩn khách quan có thể giúp ta phân biệt được điềunày, can thiệp bằng phẫu thuật chỉ cần thiết khi: huyết áp giảm đột ngột theo đườngthẳng hay giảm thể tích hồng cầu [80] Cơn đau này có thể tự giới hạn hoặc đượckiểm soát bằng thuốc kháng viêm Non – steroid như Ibuprofene 800mg, sau dùngthuốc bệnh nhân được nằm nghỉ để theo dõi trong 1 giờ, nếu tình trạng đau không

giảm sẽ được kiểm tra hematocrit và siêu âm để đánh giá lượng máu tự do trong ổbụng và loại trừ tình trạng vòi trứng bị vỡ [66] Trong một nghiên cứu 258 bệnhnhân sử dụng đơn liều MTX, có 34 bệnh nhân có tình trạng đau bụng nhiều, tuynhiên có đến 27/34 (79%) bệnh nhân được theo dõi không cần phẫu thuật [31] Tỉ lệthất bại của liệu pháp MTX có thể tăng lên đến 10% nếu tất cả những người bệnh cócơn đau nhiều được chỉ định phẫu thuật.

Sau khi điều trị với MTX 56% khối TNTC tăng kích thước qua quan sát siêu

âm, kích thước khối thai lớn nhất được ghi nhận 7 – 8 cm nhưng hầu hết bệnh nhânđều không có triệu chứng bất thường [65] Các khối thai này có thể tồn tại sau khilượng βhCG giảm dưới 5 mIU/ml, thời gian khối thai thoái hóa dài nhất ghi nhậnđược là 108 ngày [68] Những khối thai này không nên xem là sự thất bại của điềutrị vì thuốc làm tan các mô nhau chứ không phải làm tan máu tụ Máu tụ vòi trứng

và máu tụ vùng chậu được xem là di chứng muộn của điều trị MTX sẽ mất đi từ 3 –

5 tháng

Trong số các trường hợp điều trị đơn liều, tác dụng phụ thường gặp nhất là đầyhơi, buồn nôn, nôn, khó tiêu, mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt Tình trạng viêm dạ dàycũng thường gặp ở bệnh nhân tiêm từ hai liều MTX trở lên Tuy nhiên triệu chứngnày thường tự giới hạn Tình trạng tăng men gan thoáng qua thường tự giới hạntrong vòng 02 tuần, rất ít trường hợp men gan tăng gấp đôi so với trị số bình thường[87]

Tác dụng phụ ít gặp

Da nhạy cảm với ánh sáng, viêm kết mạc mắt, đau họng, rụng tóc, viêm phổi, ứcchế tủy xương

Hầu hết các tác giả đề nghị ngừa thai từ 3 – 6 tháng sau điều trị nội bằng MTXthành công bởi vì thuốc có thể tồn tại trong mô người trên 3 tháng sau điều trị đơnliều [54].

Theo ASRM (2006) [32], khi dùng MTX toàn thân để điều trị thai ở vòi trứngbệnh nhân cần tuân thủ một số nguyên tắc: không uống rượu, aspirin, thuốc giảmđau Non – steroid, hạn chế giao hợp, tránh tiếp xúc ánh nắng mặt trời, uống nhiềunước (ít nhất 1,5 lít/ngày), xúc miệng mỗi ngày bằng nước muối sinh lý 0,9%, xúcmiệng bằng chlooexidine nếu có viêm dạ dày, tiêm bắp kháng thể anti D nếuRhesus âm, dùng thuốc giảm đau với paracetamol

Theo tác giả Hajenus [55] trong số 600 bệnh nhân được điều trị không có trườnghợp nào có tác dụng phụ trầm trọng

1.6.3 Không can thiệp

Nhiều nghiên cứu đã đưa ra tỉ lệ phục hồi tự nhiên (48 – 73%) ở những trườnghợp TNTC được chẩn đoán sớm Stovall và Linh (1992) đưa ra tiêu chuẩn điều trịchờ đợi sau [92]:

 Có sự giảm dần của βhCG

 Túi thai khu trú ở vòi trứng

 Kích thước của túi thai < 3,5 cm

 Không có biểu hiện của vỡ túi thaiTheo Phan Trường Duyệt – Đinh Thế Mỹ thì lượng βhCG thấp (< 1000 mIU/ml)thì có thể teo đi [6, 7]

Thoái triển tự nhiên

- 88% TNTC có βhCG < 1.000 mIU/ml

- 60% TNTC có βhCG < 2.000 mIU/ml

- 25% TNTC có βhCG > 2.000 mIu/ml

Tiên lượng thoái triển tự nhiên

- Tỉ số βhCG 48 giờ / βhCG 0 giờ < 0,87 (độ nhạy 92,7%, độ đặc hiệu 96,7%)

- Progesterone < 5ng/ml (68% thành công)

- Siêu âm lượng dịch cùng đồ < 100 ml, không rõ vị trí thai

- Thai ngoài tử cung với huyết động ổn định.

TNTC vỡ vẫn có thể xảy ra ngay khi βhCG và progesterone thấp hoặc đanggiảm -> theo dõi đến βhCG < 5 mIU/ml

Bảng 1.7 Tỉ lệ TNTC lặp lại ở Việt Nam

1995 Nguyễn Đức Hinh [11] Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh 6,77

2001 – 2002 Nguyễn Ngọc Dung [5] BV P/sản Bán công Bình Dương 3,9

2003 – 2004 Mai Thanh Hằng [9] BV Phụ sản Trung Ương 10,1

2012 – 2013 Nguyễn Thị Thúy Hà [8] BV Phụ sản Trung Ương 7,1

1.7.2 Đặc điểm dịch tễ của TNTC lặp lại

Cũng như TNTC lần đầu, TNTC lặp lại đa số gặp ở bệnh nhân trong lứa tuổisinh sản Tuy nhiên tuổi của bệnh nhân TNTC lặp lại thường cao hơn tuổi của bệnhnhân TNTC lần đầu Trong nghiên cứu của Alice Hurrell [58] bệnh nhân TNTC lặplại có tuổi lớn hơn bệnh nhân TNTC lần đầu (tuổi trung bình lần lượt là 32,2 ± 5,08

và 30,5 ± 5,83 với p <0,05) Cũng theo tác giả Nguyễn Thị Thúy Hà thì lứa tuổithường gặp nhất của bệnh nhân TNTC lặp lại là nhóm tuổi từ 30 đến 35, chiếm tỉ lệ35,8% Như vậy tuổi của bệnh nhân TNTC lặp lại có xu hướng lớn hơn tuổi củaTNTC lần đầu vì xảy ra sau TNTC lần đầu một thời gian, và cũng có thể do nhữngyếu tố khác như bệnh nhân vô sinh, hiếm muộn thường có thai trễ khi tuổi cao, cócác rối loạn về nội tiết, rối loạn nhu động vòi trứng và sử dụng các biện pháp hỗ trợsinh sản nên làm tăng nguy cơ TNTC nói chung và TNTC lặp lại nói riêng

1.7.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của TNTC lặp lại

Vì TNTC lặp lại bản chất là TNTC nên nó cũng mang đầy đủ tính chất, đặcđiểm về triệu chứng giống như TNTC lần đầu Theo Mai Thanh Hằng [9] (2004),triệu chứng lâm sàng điển hình của TNTC lặp lại (chậm kinh, đau bụng, ra máu âmđạo, khối cạnh tử cung) chiếm 45%, không có sự khác biệt so với nghiên cứu củaTrần Danh Cường (44,6%) [4] và Nguyễn Thị Thúy Hà (48,8%) [8]

Tuy nhiên, vì các bệnh nhân TNTC lặp lại đã trải qua ít nhất 1 lần bị TNTC nên

có kinh nghiệm trong việc nhận biết các dấu hiệu trên, vì thế các bệnh nhân này có

ý thức đi khám sớm, nghĩ đến việc TNTC sớm hơn so với các trường hợp TNTC lầnđầu Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Hà [8] chỉ có 2 trường hợp có các dấuhiệu của sốc (Mạch > 100 lần/phút và HA < 90/60 mmHg) chiếm tỉ lệ 0,7% [8].Ngoài ra trong nghiên cứu của tác giả Alice Hurrell [58] cũng chỉ ra rằng bệnh nhânTNTC lặp lại nhập viện ở tuổi thai sớm hơn so với bệnh nhân TNTC lần đầu (tuổithai trung bình lần lượt là 5,99 ± 1,08 tuần tuổi và 6,52 ± 1,81 tuần tuổi, với p <0,05)

Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nồng độ βhCG huyết thanh mớinhập viện của bệnh nhân TNTC lặp lại thấp hơn rõ rệt so với bệnh nhân TNTC lầnđầu Trong nghiên cứu của tác giả Alice Hurrell [58] nồng độ βhCG huyết thanhmới nhập viện trung bình của bệnh nhân TNTC lặp lại và TNTC lần đầu lần lượt là

3176 ± 7350 mIU/ml và 6243 ± 12,282 mIU/ml, khác biệt có ỹ nghĩa thống kê với p

< 0,05

Từ đó ta có thể thấy bệnh nhân TNTC lặp lại có triệu chứng lâm sàng và cận lâmsàng giống với TNTC lần đầu Tuy nhiên bệnh nhân TNTC lặp lại có kinh nghiệm,kiến thức về TNTC nên có ý thức đi khám sớm hơn, ở giai đoạn sớm của bệnh khiTNTC chưa vỡ, tuổi thai nhỏ hơn, nồng độ βhCG huyết thanh thấp hơn Để từ đócác bác sĩ có thể lựa chọn được phương pháp điều trị tốt nhất cho bệnh nhân, có thểbảo tồn được khả năng sinh sản tự nhiên trong tương lai cho bệnh nhân, đặc biệtnhững bệnh nhân TNTC lặp lại còn nhu cầu có con

1.7.4 Đặc điểm phương pháp điều trị TNTC lặp lại

Việc lựa chọn phương pháp điều trị đối với các trường hợp TNTC lặp lại phảiđảm bảo đúng chỉ định của từng phương pháp Vì các trường hợp này đều có tiền sử

đã một lần TNTC nên việc cân nhắc lựa chọn phương pháp điều trị và bảo tồn vòitrứng theo mong muốn có con và tình trạng bệnh nhân, tình trạng thai ngoài tử cungcần cân nhắc, đánh giá và theo dõi thận trọng

So sánh các phác đồ điều trị

So sánh điều trị nội với phẫu thuật

Một nghiên cứu cho thấy điều trị nội khoa đơn liều MTX so với phẫu thuật nộisoi bảo tồn vòi trứng ở những bệnh nhân có kích thước khối thai ngoài nhỏ hơn 4

cm và nồng độ βhCG huyết thanh < 10.000 mIU/ml thì điều trị nội khoa ít hiệu quảhơn (OR = 0,38, KTC 95% 0,20 – 0,71) Tuy nhiên khi sử dụng một liều bổ sungMTX nếu βhCG không giảm theo qui định thì tỉ lệ thành công ở hai nhóm tươngđương nhau (OR = 1,1; KTC 95% 0,52 – 2,3) [88]

Một báo cáo tổng kết 4 thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng của các tác giảFemandez, Saraj, Sowter, El – Sherbiny hiệu quả của phác đồ MTX đơn liều(50mg/m2 da hoặc 1mg/kg cân nặng tiêm bắp) ít hiệu quả hơn so với phẫu thuật nộisoi bảo tồn vòi trứng (RR = 0,82, KTC 95% 0,72 – 0,94) Tuy nhiên điều trị nộikhoa với MTX thì chi phí điều trị thấp hơn so với phẫu thuật bảo tồn vòi trứng.Không có sự khác biệt về tỉ lệ thai trong tử cung và thai ngoài tử cung lặp lại đượcbáo cáo 98 phụ nữ có thai lại sau điều trị

Theo tác giả Hajenius (1997) [55], thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng so sánh

tỉ lệ thành công của điều trị nội khoa là 90% và bảo tồn vòi trứng là 92%, như vậyphẫu thuật nội soi bảo tồn vòi trứng có tỉ lệ thành công cao hơn nhưng sự khác biệtnày không có ý nghĩa thống kê (KTC 95% 0,93 – 1,4)

Một nghiên cứu đa trung tâm so sánh phác đồ đa liều MTX với phẫu thuật nội soibảo tồn vòi trứng tỉ lệ thành công cao ở nhóm điều trị với MTX gấp 1,8 lần so vớiphẫu thuật nội soi Tuy nhiên, sức khỏe liên quan đến chất lượng cuộc sống như:

đau, trầm cảm sau điều trị, biểu hiện suy yếu cơ thể ở nhóm điều trị MTX đa liềunhiều hơn so với phẫu thuật nội soi [55].

So sánh tiêm trực tiếp MTX qua ngả âm đạo dưới hướng dẫn của siêu âm so với đơn liều tiêm bắp:

Qua các nghiên cứu cho thấy điều trị thành công cao ở nhóm dùng 50mg MTXtiêm tại chỗ so với 50mg MTX đơn liều tiêm bắp, tuy nhiên dùng MTX tiêm bắpđược thực hiện dễ dàng hơn, không lệ thuộc vào kỹ năng lâm sàng [51]

So sánh giữa dùng MTX đơn liều với dùng MTX đơn liều kết hợp với uống 600mg mifepriston (RU486) trong điều trị nội khoa TNTC chưa vỡ:

Theo báo cáo tổng kết hai nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng của

hai tác giả Gazvani et al (1998) và Rozenberg et al (2003) điều trị với MTX đơn

liều ít hiệu quả hơn so với MTX kết hợp với mifepriston (RR = 0,84, 95% KTC0,71 – 1,00)

So sánh phác đồ MTX đơn liều và đa liều trong điều trị TNTC chưa vỡ:

Một phân tích tổng hợp của Barnhart và cộng sự (2003) cho thấy phác đồ đơnliều được sử dụng nhiều hơn nhưng phác đồ đa liều có tỉ lệ thành công cao hơn.Nghiên cứu phân tích tổng hợp này kết hợp dữ liệu từ nhiều nghiên cứu thựcnghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để có số liệu đủ lớn nhằm so sánh kết quả của hai phác

đồ điều trị Tuy nhiên, khảo sát cho thấy cho đến nay chưa có thực nghiệm lâm sàngngẫu nhiên nào được thực hiện để so sánh các phác đồ sử dụng MTX điều trịTNTC Các tác giả xem kỹ lưỡng và chọn lọc được 76 bài báo cáo dữ liệu hồi cứu

mô tả trên 1327 bệnh nhân có điều trị TNTC bằng MTX Trong đó có 1067 bệnhnhân dùng phác đồ đơn liều với tỉ lệ thành công là 88,1%, trong khi có 261 bệnhnhân dùng phác đồ đa liều tỉ lệ thành công là 92,7% Tỉ lệ thành công này khác biệt

có ý nghĩa thống kê và sự khác biệt càng có ý nghĩa hơn khi phân tích đa biến.Ngoài ra phác đồ đơn liều cũng được xem là ít tác dụng phụ hơn 31,3% so với41,2% [35]

Theo nghiên cứu của hai tác giả Klauser et al (2005) và Alleyassin et al (2006)không có sự khác biệt về tỉ lệ thành công khi so sánh giữa hai phác đồ điều trị MTXđơn liều và đa liều (RR = 0,99; 95% KTC 0,89 – 1,10).

Với phác đồ điều trị MTX đa liều thì tỉ lệ thành công là 96%, MTX được tiêmvới liều 1mg/kg xen kẽ với thuốc giải độc là Citrovotrum 0,1 mg/kg MTX đượctiêm cho đến khi nồng độ βhCG giảm > 15% Nhiều nhà nghiên cứu ghi nhận trongđiều trị đa liều hầu hết nồng độ βhCG đều giảm trước khi lặp lại liều thứ 2 và 3 [31,35]

1.8 Ảnh hưởng của thai ngoài tử cung đến tương lai sinh sản

Có 2 ảnh hưởng của TNTC đến tương lai sinh sản: Khi bị TNTC thì nguy cơ vôsinh cũng như TNTC lặp lại đều tăng vì TNTC thường kèm theo tổn thương vòitrứng, TNTC là một chấn thương về thể xác và tinh thần vì ngoài cảm giác bị mấtthai người phụ nữ còn sợ vô sinh trong tương lai [86, 93]

Theo tác giả Hajenius và cộng sự [55] tỉ lệ thông vòi trứng trong nhóm sử dụngMTX là 55% và nhóm nội soi ổ bụng là 66%

Tỉ lệ thông vòi trứng bằng cách chụp HSG 3 tháng sau phẫu thuật bảo tồn thai ởvòi trứng cũng rất thay đổi tùy theo tác giả Theo tác giả Pisarka và cộng sự (1980 –1997) [77] tỉ lệ thông vòi trứng bằng cách chụp HSG 3 tháng sau mổ là 76%, tỉ lệthai trong tử cung là 57% và thai ở vòi trứng lặp lại là 13% Theo tác giả Sandra vàcộng sự (1980 – 1992) báo cáo 976 trường hợp thai ở vòi trứng được nội soi bảo tồnnhận thấy tỉ lệ thông vòi trứng là 86%, tỉ lệ thai trong tử cung là 66% và thai ở vòitrứng lặp lại là 23%

Theo tác giả Takahiro và cộng sự nghiên cứu từ tháng 12 năm 1985 đến tháng

12 năm 2003 cho thấy tỉ lệ có thai sau điều trị MTX là 48,4% (89/185 ca), tỉ lệ thaitrong tử cung là 36,8 (68/185 ca), tỉ lệ TNTC là 18,4% (34/185 ca) và tỉ lệ tươngứng khi phẫu thuật bảo tồn vòi trứng lần lượt là 49,2% (29/59 ca); 40,7% (24/59ca); 18,6% (11/59 ca)

Một số tác giả khuyên thăm dò vô sinh nếu người phụ nữ muốn có thai và chỉnên có thai lại sau khi bị TNTC từ 3 – 6 tháng [34, 86]

Theo nghiên cứu của Sultana , tỉ lệ thai trong tử cung giảm đi 4 lần ở nhóm bệnhnhân bị TNTC có tiền sử vô sinh, yếu tố khác có liên quan trực tiếp đến kết quả sinhsản là tình trạng vòi trứng bên đối diện [93]; nghiên cứu của Pouly và cộng sự, có 3yếu tố làm giảm tỉ lệ có thai trong tử cung nhưng lại làm tăng tỉ lệ TNTC lặp lại, đólà: dính phần phụ cùng bên TNTC, tiền sử vô sinh và tổn thương vòi trứng [79];nghiên cứu của Doubuisson và cộng sự, sau mổ TNTC có khoảng 92,9% các trườnghợp sẽ có thai tự nhiên trong vòng 18 tháng đầu tiên, tác giả cũng khuyến cáo nênlàm TTTON nếu vòi trứng bên đối diện bị tổn thương hay sau 18 tháng mà không

có thai tự nhiên [91]

Trong y văn, tỉ lệ có thai sau TNTC dao động từ 30 – 80%, kết quả này đượcnhiều nghiên cứu khẳng định Theo nghiên cứu của Job – Spira và cộng sự, tỉ lệ cóthai tích lũy sau 18 tháng là 73% ở nhóm mổ bảo tồn vòi trứng, 80% ở nhóm điềutrị nội khoa bảo tồn vòi trứng và 57% ở nhóm cắt vòi trứng [38] Ngược lại với kếtquả trên, theo Femandez và cộng sự, tỉ lệ thai trong tử cung tích lũy sau 2 năm ởnhóm cắt vòi trứng là 75% trong khi tỉ lệ thai trong tử cung chỉ có 40% ở nhóm điềutrị nội bảo tồn hoặc mổ bảo tồn với thời gian theo dõi 18 tháng, ngoài ra theoFemandez, cắt vòi trứng không ảnh hưởng tới kết quả sinh sản nếu vòi trứng bênđối diện bình thường [59]

1.9 Một số đề tài nghiên cứu TNTC lặp lại ở các nước

Alice Hurrell (2016) [58]: nghiên cứu bệnh chứng hồi cứu kết quả: 849 bệnhnhân TNTC trong đó 758 bệnh nhân TNTC lần đầu và 91 bệnh nhân TNTC lặp lạicho thấy, bệnh nhân TNTC lặp lại có tuổi trung bình cao hơn bệnh nhân TNTC lầnđầu Những bệnh nhân TNTC lặp lại cũng đi khám ở tuổi thai và nồng độ βhCGhuyết thanh thấp hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân TNTC lần đầu Trong phẫuthuật, những bệnh nhân TNTC lần đầu có lượng máu trong ổ bụng lớn hơn so vớibệnh nhân TNTC lặp lại, trong khi đó bệnh nhân TNTC lặp lại có nhiều khả năng

có bệnh lý ở vòi trứng bên đối diện hơn bệnh nhân TNTC lần đầu Tất cả sự khácbiệt này đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Skjeldestad F.E [50]: nghiên cứu yếu tố dịch tễ học của TNTC lặp lại, kết quả:

697 bệnh nhân bị TNTC lần 1 theo dõi khả năng sinh sản từ 1 – 17 năm cho thấy, sốlần mang thai lại liên quan mạnh đến TNTC lặp lại, tần suất TNTC lặp lại giảm đi1/3 cho mỗi lần mang thai từ lần thứ nhất tới lần thứ ba Một phụ nữ bị chẩn đoánnhiễm khuẩn đường sinh dục sẽ bị TNTC lặp lại cao gấp 3 lần người phụ nữ không

bị nhiễm khuẩn Vô sinh và đặt dụng cụ tử cung trong lần TNTC lần 1 là yếu tốnguy cơ của TNTC lặp lại Tuổi dưới 24 hoặc trẻ hơn trong lần TNTC lần 1 là nguy

cơ TNTC lặp lại

Sandvei R và cộng sự [83]: nghiên cứu 290 bệnh nhân TNTC lặp lại, bao gồm 3bệnh nhân TNTC lần 3 trong tổng số 2842 trường hợp TNTC theo dõi 10 năm, kếtluận: tiền sử vô sinh là yếu tố thường gặp trong TNTC lặp lại

Nagamani M và cộng sự [72]: Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến TNTC lặplại Kết luận: khả năng mang thai trong tử cung ở những phụ nữ có tiền sử viêmnhiễm tiểu khung là thấp (19%) và những người này nguy cơ TNTC lặp lại là 27%.Bangsgaard N và cộng sự [34]: Nghiên cứu 276 phụ nữ phẫu thuật bảo tồn vòitrứng theo dõi sau ít nhất 18 tháng kết quả tỉ lệ thai trong tử cung ở nhóm phẫuthuật bảo tồn vòi trứng và nhóm cắt vòi trứng như nhau Tỉ lệ TNTC lặp lại giữa hainhóm không thấy sự khác nhau, bệnh nhân có bệnh lý vòi trứng bên đối diện, cơ hội

có thai thấp hơn và nguy cơ TNTC lặp lại cao hơn

Clausen I [42]: Nghiên cứu khả năng mang thai sau phẫu thuật bảo tồn vòitrứng và cắt vòi trứng, tổng hợp 40 báo cáo khoa học được nghiên cứu trong 40 nămgần đây, kết luận khả năng mang thai sau phẫu thuật cắt vòi trứng và phẫu thuật bảotồn vòi trứng là tương đương nhau, không có sự khác nhau về TNTC lặp lại

Rulin MC [82]: Nghiên cứu các bệnh nhân TNTC lần 1 được bảo tồn vòi trứng

và cắt vòi trứng, kết quả: Tỉ lệ mắc TNTC lặp lại giữa hai phương pháp không có sự

khác biệt nhưng phẫu thuật bảo tồn vòi trứng làm tăng nguy cơ TNTC tại chỗ lên từ

5 – 8%, khả năng mang thai sau TNTC lần 1 phụ thuộc vào tình trạng vòi trứng bênđối diện, nếu vòi trứng bên đối diện bình thường, tỉ lệ mang thai > 80% sau phẫuthuật cắt vòi trứng, giảm ½ giá thành và có thể tránh được khả năng mắc bệnh.Oelsner G và cộng sự [74]: Nghiên cứu khả năng sinh đẻ của 323 bệnh nhânmong muốn có thai sau phẫu thuật TNTC lần 1 ở hai nhóm cắt và bảo tồn vòi trứng.Kết quả: Phụ nữ chưa có thai lần nào, tỉ lệ có thai thấp hơn (74%) có ý nghĩa thống

kê (p < 0,01) so với phụ nữ đã có tiền sử có thai (86%) Phương pháp phẫu thuậtkhông ảnh hưởng đến khả năng có thai ở phụ nữ có vòi trứng bên đối diện cònnguyên vẹn Phụ nữ với vòi trứng bên đối diện nguyên vẹn tỉ lệ có thai cao hơn có ýnghĩa thống kê (p < 0,01) và tỉ lệ TNTC lặp lại thấp hơn tương ứng (87%), (9%).Với phụ nữ vòi trứng bên đối diện không bình thường thì tỉ lệ có thai là 51% vàTNTC lặp lại là 49%

Marana R và cộng sự [70]: Thực hiện nghiên cứu nhằm mục đích là đánh giákhả năng tiên lượng của nội soi trong việc phát hiện những bệnh nhân có nguy cơcao TNTC lặp lại 18 bệnh nhân nhập viện nội soi vòi trứng sau khi đã cắt một vòitrứng lần trước vì TNTC Bệnh nhân vô sinh thứ phát theo dõi trung bình 42,6tháng Kết quả: 13 bệnh nhân vòi trứng bình thường, 8/13 có thai trong tử cung, 5trường hợp dính vòi trứng, 4/5 TNTC lặp lại, 1/5 không có thai Kết luận: dính vòitrứng là nguy cơ TNTC lặp lại

Tóm lại:

Khi bị TNTC thì nguy cơ vô sinh cũng như TNTC lặp lại đều tăng vì TNTCthường kèm theo tổn thương vòi trứng TNTC là một chấn thương về thể xác và tinhthần vì ngoài cảm giác bị mất thai người phụ nữ còn sợ vô sinh trong tương lai, đặcbiệt là những bệnh nhân hiếm muộn, điều trị hỗ trợ sinh sản Vì vậy việc nhận biếtcác đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của TNTC lặp lại để có thể phát hiện và chẩnđoán sớm rất quan trọng Từ đó có thể lựa chọn phương pháp điều trị tốt nhất chotừng bệnh nhân Tuy hiện nay phác đồ điều trị TNTC lặp lại giống với phác đồ điều

trị TNTC lần đầu, nhưng các trường hợp này đều có tiền sử ít nhất một lần TNTCnên việc lựa chọn phương pháp điều trị, bảo tồn hay không bảo tồn vòi trứng theomong muốn có con, tình trạng bệnh nhân và tình trạng khối thai ngoài là rất quantrọng, cần cân nhắc kỹ lưỡng, đánh giá và theo dõi thận trọng.

1.10 Tình hình tại Bệnh viện Từ Dũ:

Bệnh viện Từ Dũ là bệnh viện tuyến một về Sản phụ khoa tại khu vực phíaNam, nên tiếp nhận bệnh nhân từ nhiều tỉnh thành khác nhau Khoa Nội soi Bệnhviện Từ Dũ là nơi tập trung tất cả bệnh nhân TNTC lặp lại nói riêng và bệnh nhânTNTC nói chung, khoa Nội soi có 247 giường bệnh, 63 nhân viên y tế trong đó có

11 bác sĩ và 52 điều dưỡng viên, ngoài ra có thêm các bác sĩ nội trú đi học và làmviệc tại khoa thay đổi tùy theo mỗi năm Năm 2016, khoa Nội soi đã chẩn đoán vàđiều trị cho 3394 bệnh nhân TNTC nói chung (cả TNTC lần đầu và thai ngoàiTNTC lặp lại)

1.10.1 Quy trình chẩn đoán và điều trị thực tế tại khoa Nội soi BV Từ Dũ 1.10.1.1 Chẩn đoán TNTC:

Dựa vào những dấu hiệu lâm sàng như trễ kinh, đau bụng, ra máu âm đạo bấtthường, định lược βhCG huyết thanh, siêu âm đầu dò âm đạo Trong trường họpnghi ngờ bệnh nhân được định lượng βhCG huyết thanh và siêu âm đầu dò âm đạolại sau 48 giờ, nạo sinh thiết buồng tử cung nếu cần thiết Bệnh nhân được chẩnđoán xác định TNTC

Khi có chẩn đoán xác định TNTC bệnh nhân được khám tổng quát phát hiệnbệnh lý nội ngoại khoa để phát hiện bệnh lý cần loại trừ và đánh giá tình trạng đaubụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc

Xét nghiệm: công thức máu đếm số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, đôngmáu toàn bộ , nhóm máu, SGOT (AST), SGPT (ALT), creatinin, định lượng nồng

độ βhCG và progesteron, ECG, X quang tim phổi

1.10.1.2 Tư vấn điều trị:

Những bệnh nhân được chẩn đoán TNTC sẽ được giải thích rõ về tình trạngbệnh, những ưu điểm, khuyết điểm cũng như cách tiến hành của các phương phápđiều trị TNTC bằng nội khoa hay ngoại khoa, từ đó lựa chọn phương pháp điều trịthích hợp cho từng trường hợp bệnh nhân

Chỉ định theo dõi thoái triển tự nhiên:

 Huyết động học ổn định

 Nồng độ βhCG huyết thánh ≤ 1500 mIU/ml

 Nồng độ βhCG giảm ≥ 15% sau 48h

 Kích thước khối thai < 3cm, không có tim thai

Chỉ định điều trị MTX đơn liều

 Huyết động học ổn định (không shock)

 Nồng độ βhCG ≤ 5000 mIU/ml

 Không có phôi thai, tim thai trong khối TNTC (qua siêu âm)

 Kích thước khối thai < 3 – 4 cm (qua siêu âm)

Chỉ định điều trị MTX đa liều

 Huyết động học ổn định (không shock)

 Nồng độ βhCG > 5.000 mIU/ml và ≤ 10.000 mIU/ml

 Kích thước khối thai < 5cm (qua siêu âm)

 TNTC đoạn kẽ < 3cm

Chống chỉ định điều trị nội khoa

 Huyết động học không ổn định (tiền shock, shock): mạch nhanh, HA tụt, daniêm xanh nhợt, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, Hb/Hct giảm

 Có dấu hiệu vỡ: đau bụng dưới nhiều và tăng dần, hoặc SÂ có lượng dịchước lượng > 300 ml, hay có dịch ổ bụng

 Có phối hợp thêm thai trong tử cung

 Đang cho con bú

 Dị ứng với MTX

 Có các bệnh nội khoa: suy thận, loét dạ dày, bệnh phổi hoạt động, suy giảmmiễn dịch

 Bệnh nhân không chấp nhận điều trị MTX

 Bất thường các xét nghiệm tiền hóa trị (BC < 3000, Tiểu cầu < 100.000, tăngmen gan SGOT, SGPT > 100 IU/L, tăng BUN, creatinine, rối loạn đông máu…)

Cách sử dụng MTX: Dùng liều MTX 1mg/kg cân nặng tiêm bắp một lần duy

nhất và tiêm lặp lại lần thứ hai, thứ ba, tổng liều dùng tối đa 03 liều

Theo dõi tại bệnh viện:

Bệnh nhân được theo dõi mỗi ngày: mạch, huyết áp, tác dụng phụ của thuốcMTX, tình trạng đau bụng

Ghi nhận các tác dụng phụ nếu có khi điều trị bằng MTX:

 Buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy, đau thượng vị

 Loét đường tiêu hóa

 Ngứa, nổi mẩn da, sạm da

 Rụng tóc, viêm kết mạc

 Tăng men gan, suy thận, ức chế tủy xương

 Đau bụng: Cơn đau thường nhẹ vào ngày thứ 6, 7 sau điều trị do sự cănggiãn vòi trứng Khi bệnh nhân đau bụng nhiều cần siêu âm kiểm tra để loại trừ sẩythai qua loa hay TNTC vỡ

Tiêu chuẩn điều trị nội khoa thành công:

 Định lượng βhCG huyết thanh ≤ 5 mIU/ml

 Khối thai không bị vỡ trong quá trình điều trị, bệnh nhân không phải tiếnhành phẫu thuật sau đó

Chỉ định can thiệp ngoại khoa ngay khi:

 Đau bụng nhiều, huyết động học không ổn định.

 Siêu âm thấy khối thai to ra, có dịch ổ bụng

Cắt vòi trứng nếu:

 Huyết động học không ổn định

 Tiền căn đoạn sản, phẫu thuật trên vòi trứng

 Không cầm máu được

 Ứ dịch nặng

 Tiền căn TNTC trên vòi trứng đó