Khảo sát các yếu tố liên quan đến nguy cơ tử vong sơ sinh sớm của trẻ ở tuổi thai 28 32 tuần tại bệnh viện hùng vương

Khảo sát mối liên quan giữa tiền căn sản khoa với kết quả sơ sinh sớm của trẻsinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần .... Khảo sát mối liên quan giữa thai chậm tăng trưởng trong tử cung với

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

−−−−−−

TRƯƠNG QUANG HƯNG

KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NGUY CƠ TỬ VONG SƠ SINH SỚM CỦA TRẺ Ở

TUỔI THAI 28-32 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

−−−−−−

TRƯƠNG QUANG HƯNG

KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NGUY CƠ TỬ VONG SƠ SINH SỚM CỦA TRẺ Ở

TUỔI THAI 28-32 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

CHUYÊN NGÀNH SẢN PHỤ KHOA

MÃ SỐ: 62.72.13.01

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS.BS HOÀNG THỊ DIỄM TUYẾT

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trìnhbày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳcông trình nào khác

TRƯƠNG QUANG HƯNG

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC BẢNG i

DANH MỤC BIỂU ĐỒ iii

DANH MỤC HÌNH iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH -VIỆT v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN Y VĂN 3

1.1 ĐỊNH NGHĨA SINH NON 3

1.2 ĐỊNH TUỔI THAI 3

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 6

1.4 CÁC VẤN ĐỀ ĐẶC BIỆT Ở TRẺ NON THÁNG 11

1.5 KHUYẾN CÁO CỦA TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI NĂM 2015 VỀ CÁC CAN THIỆP CẢI THIỆN KẾT CỤC THAI NON THÁNG 18

CHƯƠNG 2:PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 22

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.3 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU 22

2.4 CỠ MẪU 23

2.5 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 24

2.6 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 28

2.7 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 29

2.8 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 29

CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31

3.2 KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI KẾT QUẢ SƠ SINH SỚM

3.2.1 Khảo sát mối liên quan giữa đặc điểm xã hội với kết quả sơ sinh sớm của trẻsinh ra ởtuổi thai từ 28 – 32 tuần 343.2.2 Khảo sát mối liên quan giữa tiền căn sản khoa với kết quả sơ sinh sớm của trẻsinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 363.2.3 Khảo sát mối liên quan giữa bệnh lý mẹ với kết quả sơ sinh sớm của trẻ sinh ra

ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 383.2.4 Khảo sát mối liên quan giữa thai chậm tăng trưởng trong tử cung với kết quả sơsinh sớm của trẻ sinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 393.2.5 Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng nhau bất thường với kết quả sơ sinh sớmcủa trẻ sinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 403.2.6 Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng đa ối với kết quả sơ sinh sớm của trẻ sinh

ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 413.2.7 Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng ối vỡ non với kết quả sơ sinh sớm của trẻsinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 413.2.8 Khảo sát mối liên quan giữa việc dùng kháng sinh trước sinh với kết quả sơ sinhsớm của trẻ sinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 423.2.9 Khảo sát mối liên quan giữa việc dùng magnesium sulfate với kết quả sơ sinhsớm của trẻ sinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 423.2.10 Khảo sát mối liên quan giữa việc dùng corticoid với kết quả sơ sinh sớm củatrẻ sinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 433.2.11 Khảo sát mối liên quan giữa tuổi thai lúc sinh với kết quả sơ sinh sớm của trẻsinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 443.2.12 Khảo sát mối liên quan giữa lý do sinh với kết quả sơ sinh sớm của trẻ sinh ra

ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 453.2.13 Khảo sát mối liên quan giữa cách sinh với kết quả sơ sinh sớm của trẻ sinh ra ởtuổi thai từ 28 – 32 tuần 463.2.14 Khảo sát mối liên quan giữa đặc điểm ngôi thai với kết quả sơ sinh sớm của trẻsinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 463.2.15 Khảo sát mối liên quan giữa đặc điểm trẻ sau sinh với kết quả sơ sinh sớm củatrẻ sinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 47

3.2.16 Khảo sát mối liên quan giữa suy hô hấp và các phương pháp hỗ trợ hô hấp với

kết quả sơ sinh sớm của trẻ sinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 49

3.2.17 Khảo sát mối liên quan giữa nhiễm trùng sơ sinh với kết quả sơ sinh sớm của trẻ sinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 50

3.2.18 Khảo sát mối liên quan giữa dùng kháng sinh sau sinh cho trẻ với kết quả sơ sinh sớm của trẻ sinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 50

3.3 PHÂN TÍCH HỒI QUY ĐA BIẾN 52

CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN 54

4.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 54

4.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

4.2.1 Khảo sát mối liên quan giữa đặc điểm xã hội với kết quả sơ sinh sớm của trẻ sinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 57

4.2.2 Khảo sát mối liên quan giữa tiền căn sản khoa với kết quả sơ sinh sớm của trẻ sinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 59

4.2.3 Khảo sát mối liên quan giữa bệnh lý mẹ với kết quả sơ sinh sớm của trẻ sinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 60

4.2.4 Khảo sát mối liên quan giữa thai chậm tăng trưởng trong tử cung với kết quả sơ sinh sớm của trẻ sinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 61

4.2.5 Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng nhau bất thường với kết quả sơ sinh sớm của trẻ sinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 61

4.2.6 Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng đa ối với kết quả sơ sinh sớm của trẻ sinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 62

4.2.7 Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng ối vỡ non với kết quả sơ sinh sớm của trẻ sinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 62

4.2.8 Khảo sát mối liên quan giữa việc dùng kháng sinh trước sinh với kết quả sơ sinh sớm của trẻ sinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 63

4.2.9 Khảo sát mối liên quan giữa việc dùng magiesium sulfate với kết quả sơ sinh sớm của trẻ sinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 63

4.2.10 Khảo sát mối liên quan giữa việc dùng corticoid với kết quả sơ sinh sớm của trẻ sinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 64

4.2.11 Khảo sát mối liên quan giữa tuổi thai lúc sinh với kết quả sơ sinh sớm của trẻsinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 654.2.12 Khảo sát mối liên quan giữa lý do sinh với kết quả sơ sinh sớm của trẻ sinh ra

ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 664.2.13 Khảo sát mối liên quan giữa cách sinh, ngôi thai với kết quả sơ sinh sớm củatrẻ sinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 674.2.14 Khảo sát mối liên quan giữa đặc điểm trẻ sau sinh với kết quả sơ sinh sớm củatrẻ sinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 684.2.15 Khảo sát mối liên quan giữa suy hô hấp và các phương pháp hỗ trợ hô hấp vớikết quả sơ sinh sớm của trẻ sinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 704.2.16 Khảo sát mối liên quan giữa nhiễm trùng sơ sinh và kháng sinh sau sinh cho bévới kết quả sơ sinh sớm của trẻ sinh ra ở tuổi thai từ 28 – 32 tuần 72KẾT LUẬN 73KIẾN NGHỊ 74TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: BẢNG THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀCHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 2: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sinh đẻ là khoảnh khắc đặc biệt và hạnh phúc của người phụ nữ Tuy nhiên, trêntoàn cầu, sinh non là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi và ởhầu hết các nước có số liệu đáng tin cậy, tỷ lệ sinh non đang gia tăng[38]

Ở những nơi có thu nhập thấp, một nửa số trẻ sinh ra bằng hoặc dưới 32 tuần (2tháng đầu) chết do thiếu các dịch vụ chăm sóc khả thi hiệu quả chi phí, chẳng hạnnhư sự ấm áp, hỗ trợ cho con bú và chăm sóc cơ bản cho bệnh nhiễm trùng và suy

hô hấp Ở các quốc gia có thu nhập cao, gần như tất cả những đứa trẻ có khả năngsống sót Ước tính năm 2010, số ca sinh non ở Ấn Độ là 3519000, Mỹ là517400[38] Trẻ sơ sinh non tháng có nhiều nguy cơ bệnh tật như suy hô hấp, bệnhmàng trong, viêm phổi, di chứng thần kinh, chậm phát triển về cân nặng và chiềucao.Những di chứng ở trẻ là gánh nặng về tinh thần và tài chính cho gia đình và xãhội.Ở châu Âu và nhiều nước phát triểntỷ lệ sinh non thường là 5-9%[47] Tỷ lệsinh non ở Việt Nam dao động từ 6.80% đến 13.80%[19, 23] Việc giảm tỷ lệ sinhnon là một vấn đề toàn cầu

Do đó, những dữ liệu về các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng sống ở trẻ sinh noncung cấp những thông tin quý báu trong hướng dẫn và quản lý thai nghén Bêncạnh đó, hỗ trợ cho nhân viên y tế và sản phụ quyết định khi cần can thiệp trên thaikỳ

Trong thực tế tại nơi làm việc, chúng tôi ghi nhận có nhiều yếu tố ảnh hưởng đếnkhả năng sống của trẻ sinh non tự nhiên hay chủ động do phải chấm dứt thai kỳ vìbệnh lý mẹ, có dùng corticoid để kích thích trưởng thành phổi thai nhi kịp và đủthời gian chưa…Với câu hỏi nghiên cứu “Có những yếu tố nào có thể liên quan đếnkhả năng sống của trẻ sinh ra có tuổi thai từ 28-32 tuần?” Chúng tôi tiến hành

nghiên cứu “Khảo sát các yếu tố liên quan đến nguy cơ tử vong sơ sinh sớm của

trẻ ở tuổi thai 28-32 tuần tại bệnh viện Hùng Vương” nhằm góp phần hỗ trợ các

bác sĩ sản khoa có cơ sở để lựa chọn quyết định theo dõi hay chấm dứt thai kỳ trêncác đối tượng non tháng có nguy cơ cao

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN

Trước đây sinh non được định nghĩa là khi trẻ sinh ra có tuổi thai từ 28 đến 37tuần (tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối)[20].Ngày nay với thành tựu y học hiện đại,điều kiện chăm sóc, nuôi dưỡng cũng như cơ sở vật chất của các cơ quan y tế có thểchăm sóc những trẻ non tháng nhỏ hơn 28 tuần tuổi.Một trong những cơ quan chính

bị ảnh hưởng rất nhiều bởi sinh non là phổi.Phổi là một trong những cơ quan cuốicùng trưởng thành trong tử cung Do đó, một sự trùng lặp đáng kể tồn tại giữa sinhnon và chưa trưởng thành Di chứng của sinh non có thể giảm đi bằng cách sử dụngcác loại thuốc để thúc đẩy trưởng thành của thai nhi Hiện nay, định nghĩa sinh non

là những trẻ được sinh ra có tuổi thai từ 22 tuần, nghĩa là nhiều hơn 154 ngày tính

từ ngày đầu kỳ kinh cuối, đến trước tuần thứ 37, nghĩa là ít hơn 259 ngày sau kỳkinh cuối.Vì vậy dựa vào tuổi thai có thể phân thành[3, 22]:

 Cực kỳ non (<28 tuần)

 Rất non tháng (28 đến <32 tuần)

 Non tháng trung bình đến muộn (32 đến <37 tuần)

Chẩn đoán chuyển dạ sanh non khi[20]:

 Có 4 cơn co tử cung trong 20 phút hay 8 cơn co trong 60 phút

 Cổ tử cung mở bằng hoặc hơn 2cm hoặc xóa ít nhất 80%

 Có sự thay đổi ở cổ tử cung được nhận định bởi một người khám trong nhiềulần khám liên tiếp

Xác định tuổi thai chính xác là một trong những đánh giá quan trọng đối với thaiphụ, nó bao gồm cả ý nghĩa xã hội và y tế Đối với sản phụ và gia đình của họ,ngày dự sanh đại diện cho ngày sinh nở được mong đợi từ lâu của con em mình và

4hoạch Đối với bác sỹ sản khoa, tuổi thai định hướng cho những đánh giá cụ thể của

mẹ và thai trong suốt thai kỳ: khảo sát chỉ số sinh trắc của thai, biện pháp can thiệp

cụ thể trong quản lý biến chứng trước sinh Trong thực tế, các quyết định quantrọng chẳng hạn như quản lý sinh non, thời điểm khởi phát chuyển dạ và xác địnhhạn chế tăng trưởng trong tử cung đều dựa trên tuổi thai Có nhiều phương pháp đểxác định tuổi thai từ lâm sàng đến cận lâm sàng, từ những phương pháp đơn giảnđến những kỹ thuật phức tạp

1.2.1 Lâm sàng

Dựa vào ngày kinh cuối: Áp dụng công thức Naegelé để tính ngày dự sinh nhưsau ngày +7, tháng -3, năm +1 Ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối: đó là mốc cho phéptính tuổi thai và là phương pháp thông dụng để tính ngày dự sanh Ngược lại, nhiềutrường hợp như chu kỳ kinh không đều, vô kinh, mới ngừng thuốc ngừa thai tạichỗ, rong huyết xảy ra vào ngày dự đoán kỳ kinh tới bị mất hay đơn giản nhất làquên ngày kinh cuối, mà ngày đầu tiên của thai kỳ không thể xác định một cáchchắc chắn trong lần khám thai đầu tiên.Độ tin cậy của phương pháp này phụ thuộcvào nhiều yếu tố: sự nhớ lại chính xác ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối; tính đều đặncủa chu kỳ kinh nguyệt và các yếu tố khác chẳng hạn như sử dụng thuốc ngừa thaihoặc cho con bú có thể ảnh hưởng đến sự rụng trứng

Dựa vào ngày thai máy đầu tiên: khoảng tuần lễ vô kinh thứ 16 – 18, nhưngphương pháp này chủ quan, không chính xác

Dựa vào đo bề cao tử cung: đo từ bề trên khớp vệ tới đáy tử cung, khi bàng quangtrống, từ bề cao tử cung ta suy ra tuổi thai bằng công thức:

Tuổi thai (tháng) =Bề cao tử cung(cm)

5thứ 13 vô kinh.Sự sai lệch kết quả trong giai đoạn này khá ít, chính xác ít hay nhiềuhơn 3 ngày ở tuần 10 vô kinh Kể từ tuần 13-14 vô kinh, sự sai lệch này nhiều hơn

do sự thay đổi chiều dài khác nhau từ thai nhi này đến thai nhi khác và do tần suấtgấp của thai nhi làm giảm các trị số đo[21]

 Cách tính theo siêu âm 3 tháng đầu[21]:

 Từ 5 đến 8 tuần vô kinh: đo kích thước túi phôi

 5 tuần vô kinh: túi phôi đo được 10mm

 7 tuần vô kinh: thấy được tim phôi

 8 tuần vô kinh: có cử động của phôi

 Từ 7 đến 12 tuần vô kinh: đo chiều dài đầu mông của phôi (CRL)[21]

 CRL = 10mm: tương đương với 7 tuần vô kinh

 CRL = 32 - 38mm: tương đương với 10 tuần vô kinh

 CRL = 54 - 64mm: tương đương với 12 tuần vô kinh

 X – quang bụng không sửa soạn

 Xét nghiệm nước ối

 Soi ối

 Chọc dò ối

 Đo nồng độ bilirubin

 Đo lượng Creatinin và Acid uric

 Đếm số lượng tế bào, tính tỷ lệ tế bào cam

 Các xét nghiệm đánh giá mức độ trưởng thành đường hô hấp thai nhi

 Chứng nghiệm sủi bọt

 Định lượng nội tiết tố

 Estradiol trong nước tiểu

 HPL

 Phết tế bào âm đạoChẩn đoán tuổi thai chủ yếu dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuốicùng, dựa vào kết quả siêu âm đặc biệt là trong những tháng đầu của thời kỳ thainghén

Có nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ liên quan đến sinh non, nhưng khoảng50.00% không tìm được nguyên nhân và yếu tố nguy cơ[20]

1.3.1 Ối vỡ non

Ối vỡ non chiếm khoảng 30% chuyển dạ sinh non.Nguyên nhân của vỡ ối non cóthể do viêm màng ối, thai to, đa thai, đa ối… nhưng có 80% không tìm đượcnguyên nhân[20] Cơ chế là do khi ối vỡ làm thay đổi thể tích tử cung và tử cung bịkích thích hoặc tình trạng viêm nhiễm làm tăng nồng độ prostaglandin Hậu quảgây chuyển dạ sinh non, nhiễm trùng ối, nhiễm trùng sơ sinh và tử vong sơsinh[8].Theo Lê Thị Thanh Vân, nhóm thai phụ bị rỉ ối có nguy cơ sinh non caogấp 10.20 lần so với các thai phụ không bị[26]

1.3.2 Đa thai, đa ối

Tình trạng đa thai, đa ối làm tăng áp lực buồng tử cung gây kích thích cơn co tửcung, hậu quả tăng khả năng chuyển dạ sinh non hoặc ối vỡ non Trong 6 thai phụ

đa thai của nghiên cứu Lê Thị Thanh Vân có 5 thai phụ bị sinh non[26] Thời gianmang thai trung bình của đơn thai 280 ngày, song thai 261.5 ngày và tam thai chỉcòn 246.5 ngày.Đa ối chiếm 0.40-1.60% thai kỳ trong đó khoảng 1/3 trường hợpchuyển dạ sanh non[20].Theo Nguyễn Văn Phong, nguy cơ sinh non trong đa thaigấp 3.84 lần trong đơn thai[18]

1.3.3 Nhau tiền đạo, nhau bong non

Theo Nguyễn Văn Phong, nếu có nhau tiền đạo sẽ tăng nguy cơ sinh non gấp5.03 lần và nhau bong non gấp 8 lần so với những sản phụ không bệnh lý này[18].11/11 thai phụ bị nhau tiền đạo trong nghiên cứu của Lê Thị Thanh Vân bị sinhnon[26] Kết quả nghiên cứu của Trần Quang Hiệp, thai phụ bị nhau bong non vànhau tiền đạo làm tăng nguy cơ sinh non lần lượt gấp 5.75 và 7.68 lần so với sảnphụ không bệnh lý[5] Nhau tiền đạo gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai kỳ

và đôi khi là chảy máu trầm trọng do đó phải chấm dứt thai kỳ sớm Đây là nhữngbệnh lý thường đưa đến chấm dứt thai kỳ sớm, vì có thể ảnh hưởng đến sức khỏecủa mẹ Trong tam cá nguyệt cuối sự phát triển của đoạn dưới trong nhau tiền đạo

7tạo thành một rãnh chẽ giữa nhau và cơ tử cung gây xuất huyết và sinh non Chínhkhối máu tụ sau nhau trong bệnh cảnh nhau bong non kích thích tạo ra những cơn

co tử cung

1.3.4 Tiền căn nạo sẩy thai và tiền căn sinh non

Tiền căn sinh non đặt bệnh nhân ở nhóm có nguy cơ cao Trong số các yếu tố dựđoán sinh non, tiền sử sản khoa có thể là một trong những yếu tố dự báo mạnh nhấtcủa sinh non tái phát Nguy cơ sinh non chung là 10-12% nhưng nguy cơ sinh nontái phát sau 1, 2, và 3 lần sinh non liên tiếp có thể được tăng lên với mức tươngứng lần lượt 15%, 30% và 45% Thông thường thời gian tốt nhất để tư vấn cho lầnmang thai sau cho bệnh nhân là vào thời điểm 4 đến 6 tuần kiểm tra sau sinh củamình sau khi sinh non Trong một nghiên cứu dựa trên vào sổ đăng ký của 536419phụ nữ Đan Mạch, sinh con giữa 32- 36 tuần tăng nguy cơ sinh non ở thai kỳ thứhai từ 2.70% đến 14.70% (tỷ số số chênh: 6.12, khoảng tin cậy 95%: 5.84-6.42) vàsinh trước 28 tuần tăng nguy cơ sinh non lần thứ hai đến 26% (tỷ số số chênh:13.10, khoảng tin cậy 95%:10.80-15.90)[30] Nguy cơ tái phát của sinh non chiếmkhoảng 25-50% Khi càng có nhiều lần sinh non, tỷ lệ sinh non cũng gia tăng theo.Tại Hungary và Anh ghi nhận tỷ lệ sinh non gia tăng sau nạo thai nhưng ở Bắc Mỹchưa ghi nhận sự liên quan này Sự khác biệt này người ta không biết có phải là dophương pháp phá thai khác nhau hay không nhưng các tác giả khuyên nhữngtrường hợp có sẩy thai hoặc nạo thai được xếp vào nhóm nguy cơ sinh non[20].Trong nghiên cứu của Lê Thị Thanh Vân, tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, nhómthai phụ có tiền sử sẩy thai, sinh non có nguy cơ sinh non cao gấp 2.82 lần so vớinhóm không có tiền sử Nếu thai phụ có tiền sử sinh non 1 lần nguy cơ sinh nontăng 4.19 lần, nếu tiền sử đẻ non lớn hơn 2 lần thì nguy cơ bị sinh non tăng 6.60 lần

so với nhóm không[26]

1.3.5 Bất thường tử cung hoặc eo-cổ tử cung

Là nguyên nhân thường gặp trong các trường hợp sinh non, chiếm tỷ lệ 0.50%.Chẩn đoán dựa vào lâm sàng như đút lọt qua cổ tử cung que Hegar số 8 hoặc siêu

8cung nhi hóa, tử cung đôi, tử cung hai sừng, u xơ tử cung đều có ảnh hưởng đếnsinh non và sẩy thai.Bất thường mắc phải ở tử cung: dính buồng tử cung, u xơ tửcung, tử cung có sẹo Hở eo tử cung: 100% sinh non nếu không được điều trị[14].Theo Kenneth J Lenovo và cộng sự tại bệnh viện Parkland có khoảng 25% phụ nữ

có chiều dài cổ tử cung 2cm hoặc 3cm ở tuổi thai 26 tuần đến 30 tuần sẽ sinh non ởtuần 34[30] Theo nghiên cứu cua Phạm Văn Hoàn, 3/4 sản phụ có bệnh lý tử cungsinh non và 7/7 sản phụ bị bệnh lý về eo-cổ tử cung trong nghiên cứu bị sinhnon[7]

1.3.6 Bệnh lý nội khoa

Đặc điểm chung của những bệnh lý nội khoa ở mẹ thường đưa đến chấm dứt thai

kỳ sớm do có ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe của mẹ hoặc chính những bệnh lýnày kích thích gây cơn gò tử cung do tăng nồng độ Prostaglandin Có nhiều bệnh lýnội khoa của mẹ có thể dẫn đến nguy cơ sinh non như bệnh tim mạch, rối loạn caohuyết áp thai kỳ, đái tháo đường Trong nghiên cứu của Lê Thị Thanh Vân có 7/8thai phụ bị bệnh tim, tăng huyết áp bị sinh non[26] Theo Mai Trọng Dũng, sản phụ

có bệnh tim có tỷ lệ 1.70%, nhiễm độc thai nghén có tỷ lệ sinh non 6.40%[4] TheoTrần Thị Tuất, sản phụ bị bệnh tim có tỷ lệ sinh non 1.77%, nhiễm độc thai nghén

có tỷ lệ sinh non 11.43%[25] Theo nghiên cứu của Goldenberg tỷ lệ sinh non ởnhững thai phụ có tăng huyết áp chiếm tới 59.70%[47]

1.3.7 Tình trạng viêm nhiễm

Nhiễm trùng đóng một vai trò quan trọng trong sinh non và có thể chiếm 40%[55] Tần suất của nhiễm trùng trong sinh non có tương quan nghịch với tuổithai Nội độc tố phát hành bởi các vi sinh vật và các cytokine kích thích bao gồm cảviệc tiết ra prostaglandin có thể kích thích các cơn co thắt tử cung Hơn nữa, phảnứng đó có thể bao gồm tạo ra enzyme làm suy yếu màng ối dẫn đến vỡ sớm Nhiễmtrùng trong tử cung dường như là một quá trình mãn tính Nhiễm Mycoplasmagenitalium có liên quan với tăng nguy cơ sinh non, và sẩy thai tự nhiên

25-Nhiễm khuẩn âm đạo tăng nguy cơ sinh non 1.50- 3.00 lần Tình trạng này phổbiến hơn ở phụ nữ da đen ở Mỹ và Anh, điều này giải thích cho tỷ lệ sinh non caohơn ở các quần thể này[30] Một số bệnh nhiễm khuẩn ở bà mẹ có liên quan với

9sinh non bao gồm cả viêm bể thận, vi khuẩn niệu không triệu chứng, viêm phổi vàviêm ruột thừa Ngoài ra bệnh nha chu đã được chứng minh nhiều lần có liên kếtvới sinh non Ngược lại, nhiễm khuẩn được xem là không phải là một yếu tố quantrọng liên quan đến sinh non trừ khi kèm theo sốt cao Tình trạng viêm nhiễmchiếm 50% các trường hợp sinh non, đặc biệt ở tuổi thai dưới 30 tuần[30] Viêmnhiễm có thể do tại chỗ như nhiễm khuẩn âm đạo, viêm màng ối, nhiễm trùng ối,nhiễm trùng tiểu không triệu chứng hoặc do toàn thân như viêm thận bể thận cấp,viêm gan, viêm phổi Nguyên nhân có thể do Streptococcus nhóm B, Neisseriagonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma, Gardenerella vaginalis, virushoặc ký sinh trùng.Theo H Michael Runge, nhiễm trùng tiểu không triệu chứngtăng nguy cơ sinh non gấp 2 lần[55] Tình trạng nhiễm khuẩn hoặc viêm âm đạogây ra sinh non thông qua nhiều vấn đề như ối vỡ non, viêm màng đệm, viêm màng

ối và dịch ối Do tác nhân gây viêm phóng thích độc chất, tế bào sản xuất cytokine

và prostaglandin làm xóa mở cổ tử cung

1.3.8 Tình trạng kinh tế xã hội

Trong nhiều nghiên cứu cho thấy những sản phụ có đời sống kinh tế thấp, laođộng nặng nhọc có nguy cơ sinh non cao hơn so với sản phụ có kinh tế khá giả vàlao động nhẹ Nguyên nhân có thể do sự chăm sóc tiền thai không được đầy đủ,không đủ chất dinh dưỡng, trình độ văn hóa thấp không ý thức được thai kỳ nguy

cơ cao[20] Theo Nguyễn Công Nghĩa, những sản phụ sống trong gia đình có thunhập thấp tăng nguy cơ sinh non gấp 2.90 lần so với những nhóm khác[16]

1.3.9 Tuổi mẹ

Tuổi mẹ không phải là nguyên nhân mà là yếu tố nguy cơ sinh non TheoNguyễn Văn Phong, những sản phụ dưới 20 tuổi tăng nguy cơ sinh non gấp 2.62lần so với những sản phụ cùng lứa tuổi Những sản phụ trên 35 tuổi tăng nguy cơsinh non gấp 1.15 lần so với những sản phụ cùng lứa tuổi[18] Theo kết quả của LêThị thanh Vân,nhóm tuổi có tỷ lệ sinh non cao nhất là nhóm tuổi dưới 20 tuổichiếm 77.70% Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất trong nghiên cứu là dưới 20 tuổi,

1.3.10 Dinh dưỡng

Trọng lượng của mẹ trước mang thai có ảnh hưởng đến tình trạng trẻ sơ sinh.Sản phụ nhẹ cân có nguy cơ sinh con nhẹ cân và nhiều biến chứng khác như hạđường huyết, hạ canxi huyết, thai suy dinh dưỡng

1.3.11 Hút thuốc lá

Hút thuốc thụ động và hay hoặc hút thuốc trước khi mang thai ảnh hưởng đếnnguy cơ sinh non Hút thuốc lá và uống rượu đều có ảnh hưởng đến kết cục thai kỳ,trong đó có sinh non Thuật ngữ hút thuốc lá ở đây có thể là hút thuốc lá chủ độnghoặc hút thuốc lá thụ động (hít khói thuốc là từ người khác) Chất nicotin có trongkhói thuốc lá kích thích các hạch giao cảm, trung tâm vận mạch các cơ trơn làm cocác cơ này, trong đó có cơ tử cung Thói quen hút thuốc lá và lạm dụng thuốc lá:chất nicotin có trong khói thuốc lá kích thích các hạch giao cảm, trung tâm vậnmạch và các cơ trơn làm cho các cơ trơn như ruột tăng nhu động, cơ tử cung dễ bịkích thích gây co Đồng thời oxy carbon trong khói thuốc lá sẽ gây nên tình trạngcarboxyhemoglobin trong máu mẹ và làm giảm oxy cung cấp cho thai

Theo Wisborg K., những phụ nữ mang thai hút thuốc lá tăng 40% nguy cơ sinhnon so với nhóm không hút thuốc Sự điều chỉnh về chiều cao, cân nặng mẹ, tìnhtrạng hôn nhân, giáo dục, tình trang công việc không là thay đổi kết quả trên.Những phụ nữ hút từ 1 đến 5 điếu thuốc lá 1 ngày có nguy cơ sinh non tăng gấp 5lần so với những phụ nữ không hút thuốc[44] Mối liên quan này cũng được tìmthấy trong nghiên cứu của Canttinggus và cộng sự, tỷ lệ sinh non ở bà mẹ hút thuốc

lá tăng 1.60 lần so với bà mẹ không hút thuốc [57] và hút thuốc làm tăng nguy cơsinh non từ 1.20 đến 2.00 lần theo báo cáo của F Gary Cunningham[30]

1.3.12 Nghề nghiệp và điều kiện làm việc

Có nhiều nghiên cứu nói lên mối liên quan giữa nghề nghiệp và điều kiện làmviệc với sinh non, phần lớn được thực hiện ở nước ngoài Liên quan đếnnghềnghiệp, theo Ramirez G và cộng sự, những phụ nữ mang thai lao động chântay ở mức độ cao làm tăng nguy cơ tương đối với sinh non, sự liên quan này khôngthay đổi bởi tuổi mẹ, tình trạng hôn nhân, tình trạng kinh tế xã hội, giáo dục[36]

11Nhiều nghiên cứu nói lên mối liên quan giữa mang vật nặng và nguy cơ sinh nonnhư báo cáo của Agbla và cộng sự: tình trạng làm việc suốt thai kỳ không làm tăngnguy cơ sinh non, nhưng mang vật nặng hơn 5 ngày 1 tuần có liên quan đến nguy

cơ sinh non (tỷ số số chênh: 6.18, khoảng tin cậy 95%:1.45-32.20 vớip là0.015)[34] Theo Nguyễn Văn Phong, sinh non ở người làm ruộng chiếm tỷ lệ caonhất (43.70%) Nguy cơ sinh non ở người làm ruộng gấp 1.96 lần so với nhữngngười làm nghề khác[18] Theo Nguyễn Công Nghĩa, làm ruộng tăng nguy cơ gấp1.2 lần so với những nghề khác[16] Theo Phạm Văn Hoàn, trong nhóm sinhnon:nhóm nghề nghiệp là cán bộ chiếm tỷ lệ cao nhất 40.9%, nhóm nghề nghiệp là côngnhân chiếm tỷ lệ thấp nhất 10.5% Nếu mẹ là nông dân nguy cơ sinh non cao gấp3.17 lần so với các ngành nghề khác[7]

1.4.1 Suy hô hấp

Sự trưởng thành phổi xảy ra vào tuần thứ 34 trong khi các cơ quan khác thựchiện đầy đủ các chức năng vào thời điểm sớm hơn nhiều.Sự cải thiện tỷ lệ tử vongliên quan trực tiếp đến những cải tiến trong việc phòng ngừa và điều trị các bệnhphổi của trẻ sơ sinh Hội chứng suy hô hấp là do thiếu lớp Surfactant trong các lớpphế nang mà lớp Surfactant này ngăn xẹp phổi vào cuối kỳ thở ra.Nếu không điềutrị trưởng thành phổi, suy hô hấp sẽ xảy ra ở hầu hết các trẻ dưới 28 tuần và khoảng40% trẻ ở tuổi thai 34 tuần[2, 20] Tử vong vì suy hô hấp đứng hàng đầu của tửvong sơ sinh.Nếu không tử vong trẻ sơ sinh suy hô hấp nặng cũng sẽ bị di chứng vềthần kinh nặng nề Trẻ thường khóc chậm sau đẻ, khóc yếu, thở không đều, kiểuScheyne - Stock, thời gian ngừng thở dài (7-10 giây), rối loạn nhịp thở có thể tới 2 -

3 tuần sau khi đẻ hoặc lâu hơn nữa tuỳ tuổi thai Những rối loạn trên do trung tâm

hô hấp chưa hoàn chỉnh nên sau khi cắt rốn gây thiếu oxy máu và CO2 quá tăng làm

ức chế hô hấp Phổi chưa trưởng thành, tế bào phế nang còn là tế bào trụ, tổ chứcliên kết phát triển, tổ chức đàn hồi lại ít, do đó làm phế nang khó giãn nở, cách biệtvới các mao mạch nên sự trao đổi oxy càng khó khăn Phổi còn chứa chất dịch nhưnước ối của thời kì bào thai, những chất này tiêu đi chậm Các mao mạch tăng tính

12mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển giãn nở kém cũng làm hạn chế diđộng của lồng ngực Tất cả những yếu tố trên đã cản trở hô hấp của trẻ đẻ non, thểtích khí thở rất thấp (trẻ 1500g là 15ml/lần, bằng 1/2 trẻ đủ tháng), phổi dễ xẹp từngvùng hoặc sung huyết, xuất huyết do suy hô hấp Theo Peipe và Miller trong 1-2tuần đầu cần theo dõi nhịp thở của trẻ để phát hiện kịp thời suy hô hấp và để tiênlượng trẻ, nên thay đổi tư thế nằm cho trẻ Nhịp thở 60 lần/phút có thể kéo dài vàingày tới 1-2 tuần nhưng các cơn ngừng thở ít và ngắn dần đó là tiên lượng tốt[1].

1.4.1.1 Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp trẻ sơ sinh non tháng

Chức năng hô hấp của trẻ non tháng rất non yếu Trẻ dễ bị suy hô hấp vì: lồngngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển,

sự giãn nở kém làm hạn chế di động của lồng ngực; trung tâm hô hấp của trẻ nontháng chưa hoàn chỉnh, phổi chưa trưởng thành tế bào phế nang còn là tế bào trụ, sốlượng phế nang còn ít, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi lại ít làm phếnang khógiãn nở và có lắng đọng glycogen.Surfactant là một lipoprotein do tế bàophế nang loại II tiết ra, có vai trò duy trì sức căng bề mặt phế nang, surfactant đượcbài tiết cùng với sự phát triển phế nang, nhờ chất này mà các phế nang nhỏ không

bị xẹp và các phế nang to không bị căng quá mức Ở trẻ sơ sinh non tháng, do thiếuhoặc không có surfactant hoặc do hoạt tính kém, phổi dần dần bị xẹp, thể tích phổi

co lại và giảm thông khí phế nang do đó trẻ dễ bị suy hô hấp

Những đặc điểm trên làm cản trở quá trình hô hấp của trẻ đẻ non, nên trẻ đẻ nonthường có biểu hiện suy hô hấp và các mức độ suy hô hấp này khác nhau Suy hôhấp sơ sinh biểu hiện sự không thích nghi của phổi; trẻ sơ sinh không tự cung cấpđược oxy bằng hai phổi của mình lúc ra môi trường bên ngoài.Ngay sau sinh hoặcsau một thời gian vài giờ đến vài ngày trẻ sơ sinh xuất hiện suy hô hấp khi không

có khả năng thích nghi của các cơ quan có liên quan; đó là hệ hô hấp, tuần hoàn,thần kinh, chuyển hóa Sau khi ra đời hệ hô hấp với phổi bắt đầu hoạt động biểuhiện nhịp thở đầu tiên; để duy trì hoạt động hô hấp cần tạo được dung tích dự trữ cơSuy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh nặng cần được bảo đảm sự trao đổi khí liên tục giữacác phế nang và các mao mạch, đồng thời sức căng bề mặt cần phá vỡ nhờsurfactant để phế nang không bị xẹp

13Muốn cho sự trao đổi khí ở phổi tốt hệ tuần hoàn phải bảo đảm cung cấp đầy đủchất lượng máu qua phổi, tạo sự thăng bằng giữa thông khí và tuần hoàn Sự thíchnghi của phổi sơ sinh còn cần sự phối hợp của hệ thần kinh trung ương (để duy trìđộng tác thở và điều hòa nhịp thở) cũng như tình trạng năng lượng do chuyển hóa

cơ thể cung cấp Bất kỳ một thương tổn bệnh lý nào, một sự không hoàn chỉnh nàocủa các cơ quan quan trọng này đều dẫn đến suy hô hấp

1.4.1.2 Định nghĩa

Suy hô hấp là tình trạng bộ máy hô hấp không đảm bảo được chức năng trao đổikhí, dẫn đến không thải trừ hết CO2, thể hiện bằng PaO2 thấp và có thể kèmPaCO2 cao (PaO2 <60mmHg, PaCO2 >50mmHg đối với trẻ sơ sinh non tháng)[1,10]

Ngược chiều

 Tổng số điểm

- Bình thường: 0 điểm

- Suy hô hấp nhẹ: < 3 điểm

- Suy hô hấp vừa: 3 – 5 điểm

- Suy hô hấp nặng: > 5 điểm

 Tình trạng tím

 Biểu hiện tím có thể khu trú (môi, đầu chi) hay toàn thân, kín đáo hay rõràng, liên tục hay thoáng qua

1.4.1.4 Cận lâm sàng

 Phân tích khí máu cho thấy giảm lượng oxy và dư acid

 X – quang phổi hình ảnh suy hô hấp đặc trưng là mờ phổi, thường phát triển

từ 6 – 12 giờ sau sinh

 Cần làm xét nghiệm khác để loại trừ nhiễm trùng

1.4.1.5 Chẩn đoán xác định

 Chẩn đoán suy hô hấp theo tiêu chuẩn của chỉ số Silverman

1.4.2 Nhiễm trùng sơ sinh

1.4.2.1 Nguyên nhân

 Do sự nhạy cảm của trẻ đối với vi khuẩn gây bệnh

 Sức đề kháng của trẻ sơ sinh còn yếu

 Sư lây truyền cho trẻ sơ sinh có thể xảy ra khi còn trong bụng mẹ, trong lúcchuyển dạ hoặc sau khi sinh

 Sự lây truyền trước sinhNhiễm khuẩn sớm - trước khi có chuyển dạ - do lây truyền từ mẹ trong khihang mang thai Bệnh nhiễm khuẩn lây truyền theo dạng này chủ yếu là do

15siêu vi như rubella, herpes, cytomegalovirus, viêm gan siêu vi B…nhưngcũng có thể do vi khuẩn như bệnh giang mai, hoặc do ký sinh trùng nhưbệnh sốt rét, nhiễm toxoplasma…

 Lây truyền trong khi sinhThai nhi bị nhiễm khuẩn do đường máu – nhau thai, hoặc do ngược dòng từdưới lên như trường hợp viêm màng nhau, vỡ màng ối

 Lây truyền sau khi sinhSau khi sinh, trẻ có thể bị nhiễm khuẩn từ nhiều nguồn.Mầm bệnh từ mẹxâm nhập vào các lỗ tự nhiên, rốn, hoặc qua các vết trầy sướt do giác hút,cành forcep…Mầm bệnh từ nhân viên phục vụ (nhất là 2 bàn tay), hoặc do

ăn uống không đảm bảo vô trùng Nhiễm khuẩn sau sinh rất đáng sợ vìthường do những vi khẩn kháng thuốc nên việc điều trị rất khó khăn Bệnhthường diễn tiến nhanh nhất là ở trẻ non tháng

1.4.2.2 Triệu chứng lâm sàng

Người ta phân biệt ra 2 tình huống:

 Nhiễm khuẩn chắc chắn

 Mẹ có sốt và nhiễm siêu vi 3 tuần trước sinh

 Nhiễm khuẩn đường niệu phát hiện 15 ngày trước sinh hoặc điều trị chưakhỏi

 Có nhiễm khuẩn âm đạo rõ

 Vỡ ối trên 24 giờ

 Mẹ có sốt trong chuyển dạ, có kèm vỡ ối, nước ối có màu, nhất là nước ốihôi

 Nhiễm khuẩn nghi ngờ

 Mẹ sốt không rõ nguyên nhân

 Mẹ bị nhiễm khuẩn đường niệu hoặc nhiễm khuẩn âm đạo đã được điều trịđúng cách

 Thủ thuật hồi sức sơ sinh không đảm bảo vô trùng

 Sinh tại nhà, thiếu phương tiện vô trùng

 Nhiễm trùng sơ sinh sớm (xuất hiện trong vòng 3 ngày đầu sau sinh)

 Thể trạng xấu, màu da tái xám, huyết động kém, thời gian phục hồi màu

da kéo dài trên 3 giây

 Rối loạn điều nhiệt (nhiệt độ tăng cao hoặc hạ thấp)

 Thở nhanh có kèm khó thở hoặc ngưng thở, rên rỉ

 Vàng da sớm, có đám xuất huyết, nổi bông

 Trẻ tăng kích thích, tím tái, co giật

 Nhiễm trùng sơ sinh sớm nếu không xử trí kịp sẽ dẫn đến nhiễm trùnghuyết, viêm màng não và tử vong

 Xét nghiệm

 Cấy dịch dạ dày, dịch họng trong vòng 6 giờ sau sinh

 Công thức bạch cầu:

- Bạch cầu giảm < 5.000/mm3

- Đa nhân trung tính < 1.500/ mm3

- Hoặc bạch cầu tăng > 30.000/ mm3

- Bạch cầu đa nhân trung tính > 26.000/ mm3

- Tiểu cầu thường giảm < 100.000/ mm3

 Nhiễm trùng sơ sinh muộn

 Triệu chứng xảy ra từ ngày thứ 4 – 5 trở đi

 Các hình thái nhiễm trùng sơ sinh muộn:

 Nhiễm trùng huyết muộn

- Thể trạng xấu, màu da tái xám, huyết động kém, thời gian phục hồimàu da kéo dài trên 3 giây

- Rối loạn điều nhiệt (nhiệt độ tăng cao hoặc hạ thấp)

- Thở nhanh có kèm khó thở hoặc ngưng thở, rên rỉ

- Vàng da sớm, nổi mẩn đỏ, có đám xuất huyết, nổi bông, tứ chi lạnh

- Rối loạn cử chỉ, co gồng, co giật

 Viêm màng não

- Tình trạng thần kinh bất thường, trẻ kích thích, rên rỉ hoặc li bì

- Thóp phồng, cứng gáy

- Rối loạn hô hấp, có những cơn ngưng thở

- Tăng trương lực cơ

- Dù được chữa trị vẫn để lại những di chứng

 Các loại nhiễm khuẩn tại chỗ

- Hô hấp: viêm phổi, tràn dịch màng phổi

- Tiết niệu, xương khớp

- Nhiễm khuẩn da

- Viêm ruột hoại tử thường gặp ở trẻ sơ sinh non tháng Sự non thángcủa đường tiêu hóa làm thiếu các men đường ruột, gây nguy cơnhiễm trùng và thiếu máu dẫn tới viêm ruột hoại tử Viêm ruột hoại

tử dẫn tới viêm phúc mạc thủng ruột với tỷ lệ tử vong cao, thậm chínếu được phẫu thuật

- Nhiễm khuẩn rốn

- Viêm kết mạc mắt[2]

1.4.3 Xuất huyết trong não thất

Đối với trẻ bị suy hô hấp sống sót, biến chứng ảnh hưởng đến tiên lượng hầu hếtcác trường hợp là xuất huyết não Xuất huyết não nặng xảy ra trong khoảng 15%các trẻ sinh ra có cân nặng thấp, có thể dẫn tới tràn dịch não và tàn phế nặng saunày[9]

1.4.4 Vàng da

Do thiếu hoặc rối loạn enzym kết hợp Trẻ sơ sinh vàng da là một sự đổi màuvàng da và mắt của một bé sơ sinh Tình trạng này xảy ra vì máu của em bé có quánhiều bilirubin, một sắc tố màu vàng, màu của các tế bào máu đỏ Trẻ sơ sinh vàng

da là một tình trạng phổ biến, đặc biệt ở trẻ sinh ra trước khi mang thai tuần 36 (trẻsinh non) Trẻ sơ sinh vàng da thường xảy ra do gan của bé chưa đủ trưởng thành

để loại bỏ bilirubin trong máu Trong một số trường hợp, một căn bệnh tiềm ẩn cóthể gây vàng da Điều trị vàng da sơ sinh thường là không cần thiết, và hầu hết cáctrường hợp cần điều trị đáp ứng tốt với điều trị không xâm lấn.Mặc dù các biếnchứng là rất hiếm, trẻ sơ sinh vàng da nặng hoặc vàng da kém đáp ứng điều trị cóthể gây tổn thương não.Ở trẻ sơ sinh các tế bào hồng cầu luôn được tạo mới và pháhủy, nhưng sự phá hủy diễn ra nhiều hơn.Khi hồng cầu bị vỡ sẽ giải phóng rahemoglobin, chất này sẽ được chuyển hóa tạo thành bilirubin Trước khi sinh,bilirubin được đưa ra khỏi cơ thể bé qua đường nhau thai để sang máu mẹ.Sau sinhbilirubin sẽ được chuyển hóa tại gan bé và đào thải ra ngoài qua phân và nướctiểu.Tuy nhiên gan ở trẻ sơ sinh làm việc còn yếu nên việc thải bilirubin không hiệuquả gây ra tình trạng tăng bilirubin trong máu làm xuất hiện vàng da[11].

CAN THIỆP CẢI THIỆN KẾT CỤC THAI NON THÁNG 1.5.1 Liệu pháp corticosteroid trước sinh để cải thiện kết quả sơ sinh

Tử vong thai nhi và trẻ sơ sinh: so với giả dược, liệu pháp corticosteroid có liênquan tử vong của thai nhi và trẻ sơ sinh ít hơn đáng kể (nguy cơ tương đối 0.77,khoảng tin cậy 95% 0.67-0.89; 13 nghiên cứu, 3627 trẻ sơ sinh) Phần lớn là dogiảm 32% trong tử vong sơ sinh (nguy cơ tương đối 0.68, khoảng tin cậy 95% 0.58-0.80; 21 nghiên cứu, 4408 trẻ sơ sinh, tương ứng với 9.50% trong nhóm điều trị sovới 14% cho nhóm chứng), trong khi tử vong thai nhi đã được so sánh ở cả hainhóm (nguy cơ tương đối 0.98, khoảng tin cậy 95% 0.73-1.30; 13 nghiên cứu, 3627trẻ sơ sinh)[64]

1.5.2 Giảm co ngăn ngừa sinh non và cải thiện kết quả sơ sinh

Phương pháp điều trị giảm co tấn công và duy trì không được khuyến cáo chophụ nữ có nguy cơ sinh non sắp xảy ra cho các mục đích của việc cải thiện kết quả

sơ sinh[64]

1.5.3 Magnesium sulfate để bảo vệ thai nhi tránh biến chứng thần kinh

Việc sử dụng magnesium sulfate được khuyến khích cho phụ nữ có nguy cơ sinhnon sắp xảy ra trước 32 tuần của thai kỳ để phòng ngừa bại não ở trẻ sơ sinh và trẻ

em Tử vong thai nhi và trẻ sơ sinh: đối với tử vong chung trẻ sơ sinh(bao gồm cả

tỷ lệ tử vong của thai nhi) cũng không có ý nghĩa Sự khác biệt giữa những ngườiphụ nữ đã nhậnmagnesium sulfate và nhóm chứng (nguy cơ tương đối 1.02, khoảngtin cậy 95% 0.90-1.15; 5 nghiên cứu, 6039 trẻ sơ sinh)[64]

1.5.4 Thuốc kháng sinh cho phụ nữ chuyển dạ sinh non (có và không vỡ ối

sớm)

Thực hiện kháng sinh thường quy không được khuyến cáo cho phụ nữ chuyển dạsinh nonvới màng ối còn nguyên vẹn và không có dấu hiệu của nhiễm trùng trênlâm sang.Thực hiện kháng sinh được khuyến khích cho phụ nữ có ối vỡ sớm[64]

1.5.5 Phương pháp sinh tối ưu cho phụ nữ trong chuyển dạ sinh non

Lưa chọn thường xuyên mổ lấy thai vì mục đích cải thiện sinh non là không nên,bất kể ngôi đầu hoặc mông.Tử vong chu sinh: tỷ lệ tử vong chu sinh đã được báocáo trong ba nghiên cứu so sánh ngay lập tức sanh mổ so với ngả âm đạo, với dữliệu gồm 89 trẻ sơ sinh Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm(nguy cơ tương đối 0.29, khoảng tin cậy 95% 0.07-1.14)[64]

1.5.6 Phương pháp thông khí áp lực dương liên tục được đề nghị để điều trị

cho trẻ sinh non bị suy hô hấp

Các chyên gia cho rằng trong bối cảnh chăm sóc khả năng theo dõi độ bão hòaoxy và tình trạng tim mạch phải được xem xét trước khi tiến hành bất kỳ can thiệp

hô hấp nào (bổ sung oxy, thông khí áp suất dương tính liên tục hoặc hỗ trợ hô hấp)cho trẻ sơ sinh suy nhược Ở những nơi y tế kém phát triển, những can thiệp này có

20trong các cơ sở chăm sóc sức khoẻ có thể cung cấp chăm sóc hỗ trợ chất lượng chotrẻ sơ sinh.Nếu điều trị bằng oxy được cung cấp với thông khí áp suất dương tínhliên tụcnên sử dụng oxy nồng độ thấp và tăng liều để duy trì nồng độ oxy hòa tantrong máu Trường hợp không có máy điều chỉnh nồng độ oxy, khí trờinên được sửdụng, không nên sử dụng oxy 100% vì có thể gây hại.Hội chứng suy hô hấp có thểđược chẩn đoán trên cơ sở các tiêu chuẩn lâm sàng hoặc X- quang

1.5.7 Liệu pháp surfactant thay thế được khuyến cáo dùng cho trẻ sơ sinh có

đặt nội khí quản và thở máy vì suy hô hấp

Các chuyên gia cho rằng những lợi ích của can thiệp trong giảm tỷ lệ tử vong rõràng lớn hơn nguy cơ tăng nguy cơ xuất huyết phổi Khuyến nghị nên được áp dụng

ở các cơ sở chăm sóc sức khoẻ cấp cao vì nó áp dụng cho trẻ sơ sinh non tháng cóhội chứng suy hô hấp khi được đặt nội khí quản và thông khí cơ học.Tại các quốcgia có thu nhập cao, điều trị surfactant có thể làm giảm tổng chi phí bệnh viện,nhưng điều này có thể không xảy ra ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình.Trong nhiều quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, sự liên quan đến tài nguyên

cả người và vật chất có thể làm cho việc sử dụng chất hoạt động bề mặt có ưu tiênthấp hơn

1.5.8 Trong quá trình thông khí cho trẻ sơ sinh non tháng sinh ra tại thời

điểm hoặc trước 32 tuần nên bắt đầu điều trị bằng nồng độ oxy 30% oxy hoặc khí trời(nếu không có oxy hoà) thay vì với oxy 100%.

Những khuyến cáo này giống với những khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới

về hồi sức sơ sinh cơ bản.Nồng độ oxy cần được điều chỉnh bởi mức bão hòa oxytrong máu Tuy nhiên, việc đo lường mức độ bão hòa này không nên thay thế chonhững nỗ lực hồi sức trẻ sơ sinh non tháng sớm và do đó cần phải theodõi mức độbão hòa 2 phút sau khi sinh Thời gian sau khi sinh của trẻ non tháng và mức bãohòa oxy mục tiêu như sau:

 2 phút 55% - 75%

 3 phút 65% - 80%

 4 phút 70% - 85%

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đây là nghiên cứu bệnh chứng

2.2.1 Dân số mục tiêu

Tất cả các trẻ sinh tại Bệnh viện Hùng Vươngcó tuổi thai từ 28-32 tuần

2.2.2 Dân số nghiên cứu

Tất cả các trẻ sinh tại Bệnh viện Hùng Vươngcó tuổi thai từ 28-32 tuầntrong thờigian nghiên cứu

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn vào

 Tất cả các trường hợp sinh đơn thai từ 28-32 tuần (tính theo kỳ kinh cuối nếuchu kỳ kinh đều 28-30 ngày, siêu âm 3 tháng đầu) trong thời gian nghiên cứu

 Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Các sản phụ không xác định được chính xác tuổi thai

 Các sản phụ có trẻ sinh ra do đình chỉ thai nghén như thai dị dạng, dị tật bẩmsinh, thai chết lưu, hoang thai

 Z: trị số từ phân phối chuẩn

 α: xác suất sai lầm loại 1

 β:xác suất sai lầm loại 2

 1-β: sức mạnh của phép kiểm

 p1: xác suất phơi nhiễm trong nhóm bệnh

 p2: xác suất phơi nhiễm trong nhóm chứngChúng tôi chọn:

Bảng 2.1Biến số nghiên cứu

Biến số phụ thuộc

Kết quả chusinh Nhị giá

Hồ sơ bệnh ánBảng câu hỏi

sinh Liên tục

Hồ sơkhám thai

Số tuần – ngày

Thai chậmtăng trưởng Nhị giá Hồ sơ bệnh án

0 Không

1 CóNhau bong non Nhị giá Hồ sơ bệnh án 0 Không

Nhị giá Hồ sơ bệnh án

0 Không

1 Có

Liệu phápcorticoid Danh định Hồ sơ bệnh án

kỳ lần này Danh định Bảng câu hỏi

0 Sanh mổ

1 Sanh ngả âm đạo

Biến số độc lập của thai

Cân nặng thai(gram) Danh định Hồ sơ bệnh án

cho bé Nhị giá Hồ sơ bệnh án

 Thai chậm tăng trưởng:

 < Bách phân vị thứ 10 của tuổi thai

 < Bách phân vị thứ 3 của tuổi thai: thai chậm tăng trưởng nặng

 Đa ối: tính theo đo xoang ối lớn nhất ≥ 8cm

 Có 2 loại corticoid được dùng tại bệnh viện Hùng Vương là betamethasone

2.6.1 Thời gian tiến hành

Từ 01/09/2016 đến 30/04/2017

2.6.2 Nhân lực

Tác giả và bác sĩ, nữ hộ sinh tại bệnh viện Hùng Vương

2.6.3 Tiến trình thu thập số liệu

 Xây dựng bảng câu hỏi

 Huấn luyện cho các chị em nữ hộ sinh không biết mục tiêu nghiên cứu,tiếnhành phỏng vấn và lấy số liệu

 Vào mỗi ngày, căn cứ vào sổ ghi nhận thông tin sản phụ nhập khoa sanh,chọn theo phương pháp ngẫu nhiên đơn sản phụ đủ tiêu chuẩn, ghi đầy đủthông tin cần thiết vào bảng câu hỏi

 Nhóm bác sĩ và nữ hộ sinh đã được huấn luyện lấy thông tin về kết cục trẻsinh non trong một tuần đầu sau sinh tại khoa nhi ghi vào bảng thu thập sốliệu (bao gồm: sống, tử vong, bệnh hô hấp, nhiễm trùng sơ sinh…).Vì các bénon tháng đều nằm tại khoa nhi trên 7 ngày Đến ngày thứ 7, chúng tôi chọnnhóm bệnh và nhóm chứng

 Kiểm tra lại thông tin, đối chiếu với những thông tin có sẵn từ hồ sơ bệnh án.Đối với những thông tin không trùng khớp đề nghị phỏng vấn lại hoặc loạikhỏi nghiên cứu

 Nhập số liệu, phân tích và xử lý số liệu

Hình 2.1 Sơ đồ phương pháp tiến hành nghiên cứu

 Nhập và xử lý số liệu theo chương trình Stata 13.0

 Bước 1: Sử dụng thống kê mô tả

 Bước 2: Phân tích gồm 2 bước:

 Phân tích đơn biến

 Phân tích hồi quy đa biến nhằm kiểm soát các yếu tố gây nhiễu để tính

OR hiệu chỉnh cho các yếu tố Các phép kiểm trên đều được thực hiệnvới khoảng tin cậy 95%

và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu

 Đối tượng tham gia nghiên cứu được giải thích rõ ràng mục đích nghiên cứu

 Sản phụ tự nguyện tham gia nghiên cứu và có quyền từ chối hoặc ngừngtham gia bất kỳ lúc nào mà không ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc vàđiều trị tiếp theo

 Các thông tin trong câu hỏi không đi sâu khai thác khía cạnh riêng tư của đốitượng tham gia nghiên cứu

 Nghiên cứu được thực hiện sau khi thông qua hội đồng duyệt đề cương của

Bộ môn Phụ sản trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh và Hộiđồng khoa học công nghệ, hội đồng y đức của Bệnh viện Hùng Vương

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian thu thập số liệu từ 01/09/2016 đến 30/04/2017 tại bệnh việnHùng Vương, chúng tôi thu thập được 375 trường hợp tuổi thai từ 28-32 tuần thỏatiêu chuẩn chọn mẫu Tất cả các bé sơ sinh trong đối tượng nghiên cứu đều nằmviện tại khoa sơ sinh trong 7 ngày, chúng tôi ghi nhận theo bảng dưới đây

Bảng 3.1 Phân bố đặc điểm của đối tượng nghiên cứu (sản phụ)

Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, sản phụ ở nhóm tuổi 20-34 tuổi chiếm tỷ

lệ cao nhất 73.60% Tuổi trung bình là 29 tuổi, sản phụ nhỏ nhất 16 tuổi, lớn nhất là

45 tuổi

Sản phụ sống ở các tỉnh khác chiếm tỷ lệ cao hơn 56.53% so với Thành phố Hồchí Minh tuy không nhiều.Phần lớn sản phụ có nghề nghiệp là nội trợ chiếm tỷ lệ35.47%, thấp nhất là trí thức - công nhân viên chiếm tỷ lệ 16.53% Đa số sản phụ

có trình độ học vấn từ cấp 2 trở lên Nhóm có trình độ mù chữ và cấp 1 chiếm tỷ lệthấp nhất 6.67%, cao nhất là nhóm có trình độ cấp 2 chiếm tỷ lệ 45.07% Tiền thaicủa sản phụ không có sự khác biệt nhiều giữa người con so và con rạ Đa số sảnphụ không có tiền căn mổ lấy thai, sanh non, sẩy thai, thai lưu và nạo hút thai.Trong đó nhóm sản phụ có tiền căn sanh non chiếm tỷ lê thấp nhất 9.60%, cao nhất

là nhóm sản phụ có tiền căn sẩy thai, thai lưu và nạo hút thai chiếm 21.33%

33Bảng 3.2 Phân bố đặc điểm thai kỳ của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét:

Đa số sản phụ trong mẫu nghiên cứu không ghi nhận bệnh lý chiếm tỷ lệ72.80% Đa ối chiếm tỷ lệ thấp nhất 2.40% Tình trạng ối vỡ non và thai chậm tăngtrưởng trong tử cung chiếm tỷ lệ gần bằng nhau lần lượt là 16.27% và 15.20%.Nhóm bệnh lý bất thường bánh nhau như: nhau bong non, nhau tiền đạo chiếm tỷ lệkhông cao 7.20%