Đánh giá sự thay đổi xương ổ răng trên hình 3d mẫu hàm ở trẻ dị tật khe hở môi–vòm miệng toàn bộ một bên được điều trị bằng khí cụ khí cụ n a m

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỖ THỊ NGỌC ANH ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI XƯƠNG Ổ RĂNG TRÊN HÌNH 3D MẪU HÀM Ở TRẺ DỊ TẬT KHE HỞ MÔI–VÒM MIỆNG TOÀN BỘ MỘT BÊ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ THỊ NGỌC ANH

ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI XƯƠNG Ổ RĂNG

TRÊN HÌNH 3D MẪU HÀM

Ở TRẺ DỊ TẬT KHE HỞ MÔI–VÒM MIỆNG TOÀN BỘ MỘT BÊN

ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÍ CỤ KHÍ CỤ N.A.M

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ THỊ NGỌC ANH

ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI XƯƠNG Ổ RĂNG

TRÊN HÌNH 3D MẪU HÀM

Ở TRẺ DỊ TẬT KHE HỞ MÔI–VÒM MIỆNG TOÀN BỘ MỘT BÊN

ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÍ CỤ KHÍ CỤ N.A.M

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả nêu trongluận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nào khác

MỤC LỤC

Trang

1.1 TỔNG QUAN VỀ DỊ TẬT KHE HỞ MÔI – VÒM MIỆNG 4 1.2 BIẾN DẠNG XƯƠNG Ổ RĂNG VÀ VÒM MIỆNG Ở TRẺ DỊ TẬT

10 1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ HÌNH THÁI KHE HỞ XƯƠNG Ổ RĂNG

VÀ VÒM MIỆNG Ở TRẺ DỊ TẬT KHM -VM TOÀN BỘ MỘT BÊN16 1.4 TỔNG QUAN VỀ KHÍ CỤ CHỈNH MŨI - XƯƠNG Ổ RĂNG 18 1.5 NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ TÁC ĐỘNG ĐIỀU CHỈNH XƯƠNG

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.2.3 Qui trình thực hiện nghiên cứu 36

3.2 HÌNH THÁI KHE HỞ XƯƠNG Ổ RĂNG VÀ VÒM MIỆNG 48 3.2.1 Hình thái khe hở xương ổ răng 48

3.3 SỰ THAY ĐỔI HÌNH THÁI XƯƠNG Ổ RĂNG TRƯỚC VÀ SAU

3.3.1 Sự thay đổi về hình thái khe hở xương ổ răng 53 3.3.2 Sự thay đổi về hình thái vòm miệng 53 3.3.3 Sự thay đổi độ lệch đường giữa của xương ổ hàm trên 55

4.2.2 Về xác định điểm mốc trong nghiên cứu 59

4.3 MÔ TẢ HÌNH THÁI KHE HỞ XƯƠNG Ổ RĂNG VÀ VÒM

PHỤ LỤC

MỘT SỐ THUẬT NGỮ VIỆT –ANH

Khe hở môi – vòm miệng Cleft lip and palate

Khí cụ chỉnh mũi – xương ổ răng Naso – aveolar molding applianceMặt phẳng đứng dọc Sagital plane

Mặt phẳng dứng ngang Frontal plane

Phân tích ba chiều Three – dimention analysis

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Quy trình điều trị bệnh nhân dị tật KHM và KHVM

Bảng 1.2: Bảng tóm tắt một số nghiên cứu đánh giá tác động của khí cụ N.A.M

lên xương ổ răngBảng 1.3: Điểm mốc và đường tham chiếu trong nghiên cứu của Quan Yu

Bảng 1.4: Các đo lường hình thái xương ổ răng trong nghiên cứu của Quan YuBảng 2.1: Thông số máy quét kĩ thuật số 3SHAPE TRIOS COLOR POD

Bảng 2.2: Điểm mốc và định nghĩa trong nghiên cứu

Bảng 2.3: Các kích thước đo đạc trong nghiên cứu

Bảng 2.4: Các biến số trong nghiên cứu

Bảng 3.1: Hình thái khe hở xương ổ răng trước điều trị

Bảng 3.2: Khác biệt hình thái khe hở xương ổ răng giữa hai giới

Bảng 3.3: Hình thái vòm miệng trước điều trị

Bảng 3.4: Sự xoay xương ổ trước điều trị

Bảng 3.5: Sự lệch đường giữa trước điều trị

Bảng 3.6: Khác biệt hình thái vòm miệng giữa hai giới

Bảng 3.7: Phân loại cung hàm

Bảng 3.8: Sự thay đổi hình thái khe hở xương ổ răng sau điều trị

Bảng 3.9: Sự thay đổi hình thái vòm miệng sau điều trị

Bảng 3.10: Sự thay đổi độ xoay xương ổ răng sau điều trị

Bảng 3.11: Sự thay đổi độ lệch đường giữa hàm trên sau điều trị

Bảng 4.1: Thời gian điều trị ở các nghiên cứu trên thế giới

Bảng 4.2: Độ tin cậy của phép đo

Bảng 4.3: Sự thay đổi độ rộng khe hở xương ổ răng của các nghiên cứu trên thế giới

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Các nụ mặtHình 1.2: Sự tạo mặtHình 1.3: Cơ chế hình thành khe hở môi một bênHình 1.4: Nhóm tiếp cận bệnh nhân dị tật hàm mặtHình 1.5: Các mỏm xương hàm trên (Nhìn thẳng)Hình 1.6: Các mỏm xương hàm trên (Nhìn nghiêng)Hình 1.7: Vòm khẩu cái cứng

Hình 1.8: Hình ảnh lâm sàng KHM-VM toàn bộ một bênHình 1.9: Quan hệ cung hàm bên lành và bên bệnh

Hình 1.10: Những biến thể khác nhau của KHM-VM toàn bộ một bên

Hình 1.11: Các điểm mốc trên mẫu hàmHình 1.12: Khí cụ chụp đầu của Hoffmann 1686Hình 1.13: Khí cụ Latham

Hình 1.14: Một case lâm sàng điển hình, bé trai dị tật KHM-VM một bên 4 ngàytuổi trước và sau điều trị với khí cụ N.A.M

Hình 1.15: Khí cụ N.A.M ( Grayson, 1991)Hình 1.16: Tác dụng lên mũi của khí cụ N.A.MHình 1.17: Tác dụng lên xương ổ răng của khí cụ N.A.MHình 1.18: Quy trình thực hiện khí cụ N.A.M

Hình 1.19: Biến chứng mô mềmHình 1.20: Biến chứng mô cứngHình 1.21: Hình kĩ thuật số ba chiều mẫu hàm hàm trênHình 1.22: Các điểm mốc trong nghiên cứu của Quan YuHình 1.23: Mặt phẳng tham chiều theo chiều ngangHình 2.1: Máy quét kĩ thuật số 3SHAPE TRIOS COLOR PODHình 2.2: Làm khí cụ N.A.M trên mẫu hàm

Hình 2.3 Khí cụ N.A.MHình 2.4: Đánh dấu các điểm mốc trên hình 3D mẫu hàmHình 2.5: Vẽ điểm mốc Y trên hình 3D mẫu hàm

Hình 2.6: Đo đạc các khoảng cách A-Y, A1-YHình 2.7: Đo đạc các khoảng cách

Hình 2.8: Đo đạc các số đo gócHình 3.1: Cung hàm có hai khối xương ổ xa nhauHình 4.1: Khe hở xương ổ răng bên trái

Hình 4.2: Khe hở xương ổ răng bên phảiHình 4.3: Cung hàm trước và sau điều trị với khí cụ N.A.M

MỞ ĐẦU

Việt Nam là nước có tỉ lệ trẻ dị tật khe hở miệng mặt cao trên thế giới, khoảng1,41‰ (tương đương 1/709) các trẻ được sinh ra [4] Với dân số 90 triệu dân và tỉsuất sinh thô xấp xỉ 1,7% mỗi năm thì ước tính hàng năm có khoảng 2.200 trẻ sơsinh mắc dị tật này [2] Trong đó, phổ biến nhất là nhóm dị tật khe hở môi và khe

hở vòm miệng (KHM và KHVM), với dạng kết hợp khe hở môi - vòm miệng(KHM-VM) chiếm tỉ lệ cao nhất (52,5%) Riêng đối với KHM, tỉ lệ dị tật một bêngấp 6 lần hai bên [3]

Dị tật KHM-VM gây ra những thay đổi cấu trúc môi, vòm miệng, mũi,…không chỉ ảnh hưởng đến chức năng như ăn uống, xáo trộn sự mọc răng, phát âm

mà còn ảnh hưởng đến thẩm mỹ, gây thiếu tự tin trong giao tiếp và hòa nhập cộngđồng của bệnh nhân Ở trẻ KHM-VM toàn bộ một bên có mũi bất đối xứng, vẹovách ngăn mũi và biến dạng cung hàm trên Tuy phẫu thuật tạo hình KHM-VMhiện nay có nhiều bước tiến vượt bậc và ngày dần hoàn thiện, nhưng do hình tháikhe hở rất đa dạng và trầm trọng, tái tạo lại được cấu trúc giải phẫu của nền mũi, trụmũi và giảm thiểu các phẫu thuật sửa chữa sau này vẫn là một thách thức không nhỏvới các phẫu thuật viên

Điều trị KHM, KHVM là một quá trình dai dẳng khởi đầu từ lúc trẻ mới sinhkéo dài đến khi trẻ trưởng thành Để mang lại kết quả điều trị tốt nhất, trên thế giớitrẻ bị dị tật KHM-VM được điều trị ngay khi mới sinh ra với: khí cụ chỉnh mũi -xương ổ răng (khí cụ N.A.M, viết tắt của Naso – Aveolar Molding appliance) trướcphẫu thuật môi, nhằm giảm mức độ trầm trọng khe hở và cho kết quả sau phẫu thuậttốt hơn Theo nghiên cứu của Sischo (2012), 37% các trung tâm khe hở ở Mỹ có sửdụng khí cụ N.A.M [41]

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy hiệu quả của khí cụ N.A.M baogồm làm thẳng và tạo ra khe hở xương ổ răng thích hợp, tạo sự đối xứng mũi, kéolui xương tiền hàm nhô và làm dài trụ mũi bị thiếu hổng, bị ngắn [17] [25] [30] Vàtrong các nghiên cứu về khí cụ N.A.M, thời điểm trẻ bắt đầu được điều trị rất sớm.Trong nghiên cứu của Yu và cộng sự (cs) [45], tuổi bắt đầu điều trị trung bình là 18ngày tuổi

Ở Việt Nam, khí cụ N.A.M chưa được sử dụng rộng rãi, chỉ mới được áp dụng

ở một vài bệnh viện lớn Mặt khác, do nhiều nguyên nhân khác nhau, trẻ bị dị tậtthường được đưa đến cơ sở điều trị ở giai đoạn từ 2-3 tháng tuổi; vì vậy không đượchưởng những lợi ích của việc can thiệp ở giai đoạn sớm như các trẻ khác trên thếgiới Ngoài ra, theo y văn trong nước cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đề cậpđầy đủ về mức độ trầm trọng của các dạng KHM-VM cũng như hiệu quả của khí cụN.A.M ở bệnh nhân dị tật người Việt

Từ yêu cầu thực tiễn và lí luận trên, để góp phần phục vụ cho công việc điềutrị toàn diện, giúp nhà lâm sàng biết được loại và mức độ trầm trọng của khe hở đểlập kế hoạch điều trị, chọn lựa phương pháp để đạt được kết quả điều trị tối ưu vànhằm đánh giá tác động điều chỉnh xương ổ răng của phương pháp điều trị bằng khí

cụ N.A.M ở trẻ dị tật KHM-VM, qua đó áp dụng rộng rãi điều trị bằng khí cụ này

sớm cho trẻ dị tật, chúng tôi thực hiện đề tài “ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI

XƯƠNG Ổ RĂNG TRÊN HÌNH 3D MẪU HÀM HÀM TRÊN Ở TRẺ DỊ TẬT KHE HỞ MÔI–VÒM MIỆNG MỘT BÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÍ CỤ CHỈNH MŨI – XƯƠNG Ổ RĂNG” với câu hỏi nghiên cứu : “Có sự cải thiện

hình thái xương ổ răng ở trẻ dị tật KHM-VM toàn bộ một bên sau khi sử dụng khí

cụ N.A.M hay không?”

Để trả lời câu hỏi nghiên cứu, đề tài đặt ra các mục tiêu chung sau:

1 Mô tả hình thái xương ổ răng trên hình 3D mẫu hàm hàm trên của trẻKHM-VM toàn bộ một bên từ 0-3 tháng tuổi trước khi điều trị với khí cụN.A.M

2 So sánh hình thái xương ổ răng trước và sau sử dụng khí cụ N.A.M

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Mô tả hình thái khe hở xương ổ theo chiều trước – sau và chiều ngang, độrộng phía sau, chiều dài và sự xoay xương ổ, sự lệch đường giữa của cunghàm trên hình 3D mẫu hàm hàm trên của trẻ KHM-VM toàn bộ một bên0-3 tháng tuổi trước điều trị với khí cụ N.A.M

2 So sánh hình thái khe hở xương ổ theo chiều trước – sau và chiều ngang,

độ rộng phía sau, chiều dài và sự xoay xương ổ và sự lệch đường giữa củacung hàm trước và sau khi sử dụng khí cụ N.A.M

Với giả thiết nghiên cứu là: Sau khi sử dụng khí cụ N.A.M ở trẻ dị tật

KHM-VM toàn bộ một bên, hình thái xương ổ răng được cải thiện có ý nghĩa thống kê

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 TỔNG QUAN VỀ DỊ TẬT KHE HỞ MÔI – VÒM MIỆNG 1.1.1 Định nghĩa

KHM là dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt đặc trưng bởi khe hở (khuyết lõm) mộtphần hoặc toàn bộ môi trên [4]

KHVM là dị tật bẩm sinh nhìn thấy được, đặc trưng bởi khe hở ở khẩu cáicứng và/hoặc khẩu cái mềm phía sau lỗ ống răng cửa không kèm KHM Ngoại trừkhe hở dưới niêm mạc, khe hở vòm miệng kín, chẻ lưỡi gà Trong một số cơ sở dữliệu, KHVM bao gồm cả hội chứng Pierre Robin [4]

KHM có kèm khe hở vòm miệng là dị tật bẩm sinh đặc trưng bởi khe hở mộtphần hoặc toàn bộ môi trên cùng với khe hở của cung xương ổ răng và/hoặc khẩucái cứng Ngoại trừ bất kỳ khe hở trong miệng nào là một phần của hội chứng nãothất duy nhất, khe hở chéo mặt và khe hở mặt hiếm [4]

1.1.2 Dịch tễ học khe hở môi, khe hở vòm miệng 1.1.2.1.Trên thế giới

Tỉ lệ mắc phải của KHM, KHM có kèm KHVM khoảng 1/700 trẻ sinh ra [28]

Số liệu thu thập quốc tế tại 57 điểm ghi nhận từ năm 1993 đến 1998, cho thấy tỉ lệKHM có hoặc không có kèm KHVM thay đổi trong khoảng từ 3,4 đến 22,9 trên10.000 trẻ sinh ra

Tỉ lệ KHM có hoặc không có kèm KHVM khác nhau ở các quốc gia, phụthuộc tình trạng kinh tế xã hội, sự ảnh hưởng của yếu tố môi trường, các yếu tố địa

lý, sự khác biệt về gen và chủng tộc Trong các dạng KHM, hầu hết các nghiên cứucho thấy KHM một bên thường chiếm tỉ lệ cao hơn KHM hai bên [19] Zhou và cs

đã nhận thấy tỉ lệ nam : nữ ở KHM 1,85:1 và ở KHM-VM là 2,88:1 [46] Khảo sát

về vị trí khe hở ở những bệnh nhân có KHM một bên, tỉ lệ KHM bên trái thườngnhiều hơn bên phải [46]

Các hội chứng đi kèm kết hợp với KHM có hoặc không kèm KHVM có thể làcác bệnh lý tim bẩm sinh, hội chứng Pierre-Robin, hội chứng Van der Woude, hộichứng Down [20]

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Nguyễn Thị Nguyệt Nhã và cs [3] khi nghiên cứu về tình hình dị tật KHM vàKHVM bẩm sinh tại một số tỉnh biên giới phía Bắc, đã ghi nhận tỉ lệ KHM chiếm62,1%, KHM-VM chiếm tỉ lệ 28,5% và tỉ lệ KHVM chiếm 5,9% Đối với KHM, tỉ

lệ nam: nữ là 64,1%: 35,9%, xấp xỉ 1,78:1 KHM một bên chiếm tỉ lệ cao nhất87,1%, với KHM toàn bộ một bên chiếm 48,8% và KHM không toàn bộ một bênchiếm 38,3%; KHM hai bên chiếm tỉ lệ 12,8% trong đó KHM toàn bộ hai bên là4,3% [3]

Phan Quốc Dũng [2] khảo sát tình hình dị tật bẩm sinh KHM và KHVM tạibệnh viện Từ Dũ và bệnh viện Hùng Vương ở thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỉ lệKHM có hoặc không kèm KHVM và không có dị tật bẩm sinh khác chiếm tỉ lệ 1,23

‰ Tỉ lệ dị tật KHVM là 0,18‰ Đối với KHM có hoặc không có kèm KHVM,nam dễ mắc hơn nữ Ngược lại, đối với KHVM, nữ dễ gặp hơn nam [2]

1.1.3 Phôi thai học Các nụ mặt

Ở tuần lễ thứ tư sau khi màng miệng - họng vỡ ra, trung mô bên dưới tăngsinh, đội lên khi có các tế bào mào thần kinh di chuyển vào, hình thành năm nụ mặtquanh miệng phôi, gồm: Một nụ trán mũi, hai nụ hàm trên, hai nụ hàm dưới [1].Các nụ mặt phải di chuyển tiếp xúc nhau, sáp nhập vào đúng thời điểm để tạo thànhcấu trúc mặt bình thường

Nguồn: Sách Phôi thai học Người (2001) [1]

Hình 1.1 Các nụ mặt

Sự tạo mặt

Mặt hình thành từ tuần thứ tư đến tuần thứ tám, từ lúc này phôi có vẻ mặtngười Diện tích mặt bắt đầu tăng từ giai đoạn thai (sau tuần thứ tám) Hàm dướiđược tạo ra sớm nhất (từ tuần thứ tư) do các nụ hàm dưới sáp nhập lại Cặp nụ hàmtrên tăng trưởng tiến vào nhau và tiến tới nụ trán-mũi đẩy các nụ mũi vào giữa.Trong tuần lễ thứ sáu đến thứ bảy, các nụ mũi trong dính vào nhau và dính vàocác nụ hàm trên Khi các nụ mũi trong sáp nhập vào nhau sẽ tạo nên đoạn gian hàmtrên Đoạn gian hàm trên sẽ tạo nên (1) nhân trung (2) đoạn hàm trên có răng cửa,nướu vùng này; và (3) vòm miệng nguyên thủy

Phần môi trên còn lại, phần lớn vùng hàm trên còn lại và vùng vòm miệngchính thức có nguồn gốc từ cặp nụ hàm trên Cặp nụ hàm trên sẽ dính với cặp nụ hàmdưới

Nụ trán-mũi tạo nên phần trán, sống và chóp mũi, các cánh mũi do các nụ mũingoài tạo nên, vách ngăn mũi do các nụ mũi trong tạo nên Cặp nụ hàm trên tạo nên

má trên và phần lớn môi trên Cặp nụ hàm dưới tạo nên môi dưới, cằm và má dưới.Cuối tuần lễ thứ sáu, các hàm còn là khối trung mô Các môi và nướu bắt đầuhình thành khi lớp ngoại bì bề mặt lõm vào khối trung mô này theo một đường dàitạo nên màng nướu-môi Sau đó, do trung mô bên dưới (lớp đệm) tiêu đi, màngnướu-môi trở thành rãnh nướu-môi Mô lớp đệm nướu-môi còn sót lại trở thành dâyhãm nối môi với nướu

Nụ mũi trong

A Đầu tuần thứ 6 B Đầu tuần thứ 6

Hình1.2: Sự tạo mặt

Nguồn: Sách Phôi thai học Người (2001) [1]

A,B Tuần thứ sáu, hai tấm mũi của gồ trán mũi lún vào tạo thành khuyết mũi

và nụ mũi trong và nụ mũi ngoài.

C Tuần thứ bảy, các nụ mũi trong hợp nhất với nhau tạo thành nụ giữa hàm

trên.

D Tuần thứ mười, nụ giữa hàm trên tạo nên nhân trung của môi trên.

Sự tạo vòm miệng nguyên thủy và thứ cấp

Vòm miệng nguyên phát hay nụ khẩu cái trong xuất hiện vào cuối tuần lễ thứnăm, có nguồn gốc từ đoạn gian hàm trên (do các nụ mũi trong sáp nhập lại)

Vòm miệng nguyên phát tạo đoạn hàm trên trước (hay đoạn hàm trên có cácrăng cửa) và một phần nhỏ của vòm khẩu cái cứng (đoạn ở phía trước lỗ răng cửa)

Sự tạo vòm miệng thứ phát

Vòm miệng thứ phát là mầm tạo phần khẩu cái cứng sau lỗ răng cửa và khẩucái mềm Vòm miệng thứ phát có nguồn gốc từ hai khối trung mô dẹt, dạng lá, phátsinh từ các nụ hàm trên; các mầm này gọi là các nụ khẩu cái ngoài Lúc đầu, hai nụkhẩu cái ngoài tiến vào giữa và hướng xuống phía dưới lưỡi Từ tuần lễ thứ bảy, dohàm và vùng cổ phát triển mạnh khiến cho lưỡi có tương quan nhỏ hơn và hạ xuốngthấp, các nụ khẩu cái ngoài tiến vào giữa theo hướng mặt phẳng ngang và ở phía

trên lưỡi Về sau, các nụ khẩu cái ngoài dính lại với nhau ở đường giữa, sáp nhậpvào vòm miệng nguyên phát (hình tam giác ở phía trước) và vào vách ngăn mũi.Các nụ khẩu cái ngoài dính vào nhau và vào vách ngăn mũi theo hướng trước-sau, kết thúc ở vị trí có lưỡi gà, từ tuần thứ 9 đến tuần thứ 12 Khi xương hình thànhbên trong vòm miệng nguyên phát sẽ tạo nên đoạn hàm trên trước có các răng cửa.

Sự cốt hóa này cũng lan đến các nụ khẩu cái ngoài, tạo nên khẩu cái cứng Phần saucủa các nụ khẩu cái ngoài không có cốt hóa sáp nhập lại với nhau tạo nên khẩu cáimềm và lưỡi gà Đường giữa vòm miệng là nơi dính lại của các nụ khẩu cái ngoài

Sự hình thành khe hở [1]

Khe hở môi

- KHM một bên có một nụ hàm trên không dính vào nụ mũi trong do thiếutrung mô bên dưới; mô da phía ngoài bị kéo dài ra thành dây nhỏ

- KHM hai bên có cả hai nụ hàm trên không dính vào nụ mũi trong, biểu

mô da tồn tại dưới dạng dây da mỏng và hay bị đứt

và má Hai nụ hàm dưới gặp hình thành xương hàm dưới, cằm và môi dưới Nhưvậy, sự thất bại trong việc kết dính các nụ nêu trên được dùng để giải thích quá trìnhhình thành khe hở một bên và khe hở hai bên với các mức độ khác nhau, thậm chí

cả khe hở hiếm ở môi trên và môi dưới (Hình 1.3)

Hình 1.3 Cơ chế hình thành khe hở môi một bên

Nguồn: Sách Phôi thai học Người (2001) [1]

Phẫu thuật Nha

khoa

Tai Mũi Họng

Sản khoa

Ngôn ngữ Nhi

khoa Tâm lý

Nhãn khoa

Xã hội

Di truyền

Điều dưỡng

Quy trình điều trị: [5]

Bảng 1.1 Quy trình điều trị bệnh nhân dị tật KHM và KHVM

Trước sinh

- Kiểm tra di truyền học

- Chuẩn bị tâm lý cho phụ huynh

- Hướng dẫn dinh dưỡng

- Tư vấn kế hoạch điều trị

Từ 0-3 tháng

- Điều trị chỉnh hình mũi – xương ổ trước phẫuthuật tạo hình môi

- Hướng dẫn chế độ nuôi dưỡng

- Đánh giá tâm lý phụ huynh

Từ 3-4 tháng

- Phẫu thuật tạo hình môi

- Kiểm tra sức nghe và tai của trẻ

- Chỉnh hình mũi – xương ổ răng trước phẫuthuật tạo hình vòm miệng

Từ 9-12 tháng

- Phẫu thuật tạo hình vòm miệng

- Kiểm tra dinh dưỡng và sự phát triển

- Khám tai mũi họng

- Hướng dẫn vệ sinh răng miệng

Từ 1-5 tuổi

- Khám, đánh giá biến dạng xương và răng

- Phẫu thuật sửa chữa lỗ thủng khẩu cái

- Chỉnh hình mũi

- Tập phát âm, tạo hình màn hầu

- Đánh giá tâm lý trẻ

Từ 5-8 tuổi

- Chỉnh hình răng mặt can thiệp

- Chỉnh hình nới rộng cung răng

- Ghép xương ổ răng sớm

Từ 8-12 tuổi

- Ghép xương ổ răng

- Chỉnh hình răng mặt can thiệp + toàn diện

- Kéo giãn xương

1.2 BIẾN DẠNG XƯƠNG Ổ RĂNG VÀ VÒM MIỆNG Ở TRẺ DỊ TẬT KHE HỞ MÔI – VÒM MIỆNG TOÀN BỘ MỘT BÊN

1.2.1 Giải phẫu xương hàm trên và xương khẩu cái

Xương hàm trên là một xương rỗng, xốp, có nhiều mạch máu, thần kinh đi quatiếp khớp với xương khác tạo thành hố mắt, hốc mũi và vòm miệng, hố chân bướmkhẩu cái, hố dưới thái dương, khe dưới ổ mắt, và khe chân bướm hàm Mỗi xươnghàm trên có một thân và bốn mỏm: mỏm gò má, mỏm trán, mỏm khẩu cái, mỏmxương ổ răng

Hình 1.5: Các mỏm xương hàm trên (Nhìn thẳng)

Nguồn: Atlas giải phẫu Netter (2013)

Hình 1.6: Các mỏm xương hàm trên (Nhìn nghiêng)

Nguồn: Atlas giải phẫu Netter (2013)

Mỏm khẩu cái dày, khoẻ, nằm ngang, hướng vào trong, nằm thấp nhất mặttrong thân xương hàm giúp tạo phần lớn nền mũi và vòm miệng Mặt dưới lõm cónhiều lỗ cho mạch máu chui qua và các lõm cho tuyến khẩu cái nằm Phía sau ngoài

có rãnh cho mạch máu thần kinh khẩu cái chui qua

Giữa hai xương hàm trên có lỗ răng cửa hình phễu nằm ngay sau răng cửa.Sau lỗ này là đường khớp khẩu cái giữa hai xương hàm trên Qua lỗ này là đườngkhớp khẩu cái lớn và thần kinh mũi khẩu cái

Mặt trên nhẵn tạo thành nền mũi Bờ ngoài liên tiếp với thân xương hàm Bờtrong dày ở phía trước và nhô lên thành gai mũi trước Bờ sau tiếp khớp với mảnhngang xương khẩu cái

1.2.2 Giải phẫu vòm miệng

Vòm miệng hay khẩu cái chia làm hai phần: khẩu cái cứng ở phía trước vàkhẩu cái mềm ở phía sau Khẩu cái cứng hình thành từ mỏm khẩu cái xương hàmtrên và mảnh ngang xương khẩu cái Trên đó có các gờ và mào khẩu cái

Bề mặt phía dưới được bao bọc trước bên bởi cung xương ổ răng và nướu.Liên tục phía sau với khẩu cái mềm Ở giữa có đường giữa khẩu cái, phía trước cónếp khẩu ngang Lớp dưới niêm mạc có nhiều tuyến khẩu cái Bề mặt phía trên củakhẩu cái cứng là một phần của nền mũi, bao phủ bởi biểu mô hô hấp

Hình 1.7: Vòm khẩu cái cứng

Khẩu cái mềm có hai mặt: mặt trước (miệng) và mặt sau (hầu) Phía trướcdính vào khẩu cái cứng, hai bên dính vào thành hầu Khẩu cái mềm còn gọi là mànkhẩu cái, ở giữa có lưỡi gà khẩu cái rủ xuống dưới Khẩu cái mềm được cấu tạo bênngoài là lớp niêm mạc, bên trong là cân khẩu cái, các cơ, mạch máu, thần kinh.Khẩu cái mềm đóng eo họng trong khi nuốt và góp phần vào chức năng phát âm

1.2.3 Biến dạng vòm miệng ở trẻ dị tật khe hở môi – vòm miệng toàn bộ một bên

Ở dị tật KHM-VM biến dạng rất phức tạp, không chỉ bao gồm vòm miệng vàmôi mà còn cả mũi Hình ảnh lâm sàng của KHM-VM một bên:

- Xương tiền hàm bên lành bị xoay ra

- Sụn cánh mũi dưới bên khe hở căng bất thường và xoay xuống dưới vàsang gần

- Lỗ mũi phía khe hở bị bè ngang

- Vòm mũi bên khe hở bị suy yếu

- Lệch vách ngăn về phía không có khe hở

Hình 1.8: Hình ảnh lâm sàng KHM-VM toàn bộ một bên

Nguồn: Yu Quan (2013) [45].

Ở cung hàm bình thường với sự tiếp xúc của môi và khẩu cái, các cơ môi, má

và hầu họng tác dụng lực co thắt giống như chống lại sự phát triển của cung hàmtrên và hàm dưới Lực ép bên ngoài này cân bằng với lực nong rộng của lưỡi Khi

sự cân bằng cơ này bị phá vỡ, hình dạng cung hàm sẽ thay đổi Ở bệnh nhân

KHM-VM có sự mất liên tục các cơ vòng miệng – cơ mút – cơ thắt hầu trên làm thay đổi

sự cân bằng lực bình thường

Từ 1969, Stochli và cs [42] đã nghiên cứu hình dạng cung hàm ở trẻ khe hởmôi – vòm miệng toàn bộ một bên Ông nghiên cứu trên mẫu hàm hàm trên của 18bệnh nhân KHM-VM một bên Ở KHM-VM toàn bộ một bên, cung hàm bị chia làm

2 bên, phần xương tiền hàm bên lành bị đẩy ra trước và sang bên, phần gai cửa bịđẩy sang bên cung hàm phía trước rộng hơn

Mối quan hệ cung hàm bên lành và bên bệnh chia làm ba loại (theo Pruzansky

và Aduss (1964) [33]:

- Hai khối xương ổ răng gần như tiếp xúc nhau

- Hai khối xương ổ răng chồng lên nhau

- Hai khối xương ổ răng xa nhau, không tiếp xúc nhau

Hình 1.9 : Quan hệ cung hàm bên lành và bên bệnh

Nguồn: Pruzansky và Aduss (1964) [33]

Hình 1.10 : Những biến thể khác nhau của KHM-VM toàn bộ một bên.

Nguồn: Stochli (1969) [42]

Sự thay đổi hình dạng, kích thước cung hàm trên là một trong những yếu tốchính trong điều trị trẻ dị tật KHM-VM Các xem xét để điều trị tiền phẫu thuật,ghép xương sớm hay nhiều kĩ thuật phẫu thuật phụ thuộc vào sự hình dạng, kíchthước, sự thẳng hàng của hai bên khe hở

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ HÌNH THÁI KHE HỞ XƯƠNG Ổ RĂNG VÀ VÒM MIỆNG Ở TRẺ DỊ TẬT KHM -VM TOÀN BỘ MỘT BÊN 1.3.1 Phương pháp đo lường từ cổ điển đến kỹ thuật số

Hình thái vòm miệng thường được đo lường bằng cách đo trên mẫu hàm thạchcao cứng Các phân tích định lượng mẫu hàm thường được đo bằng phương pháptrực tiếp: đánh dấu điểm mốc lên mẫu hàm và đo lường trực tiếp bằng thước kẹp[13] Những phương pháp đo trực tiếp này tốn thời gian vì mỗi đo lường phải làmtrực tiếp trên mẫu hàm và phải đánh dấu điểm nhiều lần nên tăng sai số

Một phương pháp khác để phân tích cung hàm và vòm miệng là đánh dấuđiểm trên hình ảnh chụp hoặc bản in phim tia X Các điểm chuẩn này có thể được kĩthuật số hoá với bảng điện từ Số hoá điểm chuẩn hai chiều có thể khắc phục giớihạn của đo trực tiếp nhưng vẫn không đo được chiều thứ ba trong không gian

Hiện nay có phương pháp kết hợp kỹ thuật đo ba chiều và máy tính cho đánhgiá hình thái ba chiều chính xác, như nghiên cứu của Braumann và cs (1999) [11];Ferrario và cs (1994) [14] Berkowitz [9] sử dụng dụng cụ điện cơ để miêu tả sựtăng trưởng ở bệnh nhân KHM-VM Ông đo lường một vài khoảng cách nhân trắchọc, bề mặt khẩu cái, cũng như khoảng cách khe hở Ferrario và cs (1998) [14],Yamada và cs (2003) [44] sử dụng phương pháp kĩ thuật số tiếp xúc Các kĩ thuật

ba chiều trên đều cho đặc điểm hình thái 3D chính xác

1.3.2 Phương pháp đo lường ba chiều quang học

Một số tác giả khác đề nghị sử dụng hệ thống số hoá quang học ba chiều.Thiết bị quang học cơ bản là máy quét ảnh nổi và máy quét bằng tia laser Máy quéthình ảnh bằng tia laser cho phân tích chủ thể một cách cụ thể dựa vào đám mâyđiểm thu nhận từ tia laser chiếu đến vật Máy quét ảnh nổi sử dụng hai hay nhiềuhình ảnh để tạo nên hình ba chiều Nó kết hợp lợi ích của đo nhân trắc cổ điển vàhình ảnh điện toán hoặc hệ thống laser Các thiết bị quang học này cho hình ảnh độphân giải cao, không xâm lấn nhưng có giá thành cao

Máy quét ảnh nổi đã được Sforza và cs (2012) [39] sử dụng phân tích mẫuhàm trẻ KHM-VM Các đo lường ba chiều (chiều rộng, chiều sâu, chiều dài) được

đo trên mẫu hàm Các điểm mốc dựa theo nghiên cứu của Prahl và cs (2001) andYamada và cs (2003) [31], [44] Nghiên cứu so sánh kỹ thuật quét ảnh nổi ba chiều

và đo lường bằng thước trượt cổ điển Ông kết luận phương pháp ba chiều chochính xác cao, sai lầm ít (<0,9%) trong đo lường hình học vật thể Không có sai lầm

hệ thống nào giữa đo lường của người sử dụng máy (p>0,05) Có sự khác biệt có ýnghĩa thống kê giữa hai kỹ thuật quét ảnh nổi và thước trượt cổ điển về tất cả cáckhoảng cách được phân tích, trung bình khác biệt khoảng 0,22 đến 3,41mm Nóichung, giá trị đo bằng thước lớn hơn giá trị đo bằng máy quét ảnh nổi

Hình 1.11 : Các điểm mốc trên mẫu hàm

1.4 TỔNG QUAN VỀ KHÍ CỤ CHỈNH MŨI – XƯƠNG Ổ RĂNG (KHÍ CỤ N.A.M)

1.4.1 Lịch sử ra đời

Ngay từ thế kỷ XVI, với mục tiêu giảm sự phức tạp phẫu thuật tạo hình môi vòm việng, rất nhiều kỹ thuật miêu tả để cải thiện vị trí của khe hở xương ổ răng.Năm 1686, Hoffman miêu tả dụng cụ chụp đầu với cánh tay mở rộng đến mặt

-để kéo lùi xương tiền hàm và làm hẹp khe hở xương ổ ở trẻ dị tật KHM-VM toàn

bộ 2 bên

Hình 1.12: Khí cụ chụp đầu của Hoffmann 1686

Nguồn: Blaire O.Rogers (1972)

Latham và cs [22] miêu tả khí cụ giữ bằng pin để kích thích sự lùi xương tiềnhàm và nong rộng phần phía sau của hàm trên Đặt khí cụ này cần phẫu thuật đặtnẹp vô khẩu cái bằng pin, vì thế xâm lấn và tốn chi phí thêm một lần phẫu thuật[16]

tai bẩm sinh không phẫu thuật [25] Năm 1988, họ đã áp dụng lý thuyết này trongđiều trị biến dạng mũi ở bệnh nhân KHM-VM và có kết quả tốt nhưng kỹ thuật nàyphụ thuộc vào một nền mũi nguyên vẹn [26] Năm 1991, Grayson và cs lần đầu tiên

mô tả khí cụ chỉnh mũi – xương ổ răng (khí cụ N.A.M) [17]

Mục tiêu của khí cụ N.A.M

- Điều chỉnh và tái lập vị trí của sụn mũi và xương ổ răng biến dạng

- Làm thẳng gờ xương ổ răng và thu hẹp khoảng cách khe hở cung hàm

- Giảm nhu cầu ghép xương

Hình 1.14: Một ca lâm sàng điển hình, bé trai dị tật KHM-VM một bên 4 ngày

tuổi trước và sau điều trị với khí cụ N.A.M

Nguồn: Yu Quan [45].

So sánh khí cụ N.A.M với các khí cụ khác

Dán môi hoặc phẫu thuật khâu đính môi có thể gây bất lợi cho bệnh nhânkhe hở môi hai bên Vì không có sự kiểm soát phần xương ổ nên vùng xươngtiền hàm có thể bị kéo xuống theo chiều dọc và nghiêng vào phía trong khẩu cái.Điều này có thể làm vùng tiền hàm bị trồi, cắn sâu và bất hài hoà với hàm dưới.Thêm vào đó, sự sai vị trí vùng tiền hàm có thể làm phẫu thuật đóng lỗ thủng khóhơn Bất lợi của phẫu thuật khâu đính môi là trẻ phải thêm một lần gây mê vàtăng chi phí phẫu thuật cho gia đình Bất lợi của khí cụ Latham là sự xâm lấn khiđặt và tháo khí cụ, thỉnh thoảng cần đến gây mê Ngoài ra, khí cụ Latham khôngchỉnh được biến dạng sụn mũi

So với các điều trị tiền phẫu thuật trên, khí cụ N.A.M có nhiều ưu điểmhơn và khắc phục được những bất lợi nói trên

1.4.2 Mô tả

Khí cụ N.A.M theo mô tả của Grayson 1991 [17] bao gồm:

- Một máng điều chỉnh xương ổ răng tháo lắp làm bằng nhựa tự cứng chỉnhnha từ mẫu hàm trên, dày khoảng 1,5mm, được lót bằng nhựa mềm ở mặt trong.Tác dụng lưu giữ khí cụ và được điều chỉnh để hướng dẫn tạo dạng và thu hẹp khe

hở xương ổ răng

- Một thanh chống mũi được bẻ với dây thép không rỉ, giúp tạo dạng tròn,cân xứng cho lỗ mũi, nâng đỡ cánh mũi, đầu mũi, và tạo sự cân xứng các sụnmũi,…

- Nút lưu giữ: tạo chỗ mắc thun chỉnh nha để tạo lực mong muốn trên khí

cụ và tăng khả năng lưu giữ khí cụ

Theo như kỹ thuật Grayson (1991), đầu tiên sẽ điều chỉnh xương ổ răng trướcbằng máng điều chỉnh, chưa có phần thanh chống mũi Sau khi độ rộng khe hởxương ổ giảm dưới 5mm, thanh chống mũi được thêm vào tác động lên mũi

Hiện nay, khí cụ N.A.M cải tiến có cấu tạo như khí cụ N.A.M 1991 nhưngthanh chống mũi được đưa vào khí cụ ngay từ đầu và cung hàm được tái tạo nhưmong muốn trước khi ép máng điều chỉnh

Theo nghiên cứu của Batra và cs [8] về hiệu quả của khí cụ N.A.M cổ điển(Grayson 1991) và khí cụ N.A.M cải tiến, ông nhận thấy hiệu tác động lên xương ổ

của hai kỹ thuật này không khác biệt Tuy nhiên khí cụ N.A.M cải tiến có ưu điểmhơn là số lần bệnh nhân tái khám ít hơn.

Hình 1.15 : Khí cụ N.A.M

Nguồn: Grayson (2009) [18]

Thời điểm tối ưu để thực hiện khí cụ N.A.M

Điều trị khí cụ N.A.M nên được điều trị càng sớm càng tốt Trong thời kì nhũnhi, nồng độ estrogen thai kì tăng kích thích tạo ra acid hyaluromic Acidhyaluromic làm phá vỡ các khuôn gian bào nên làm giảm sự đàn hồi của mô liênkết, dây chằng, sụn Độ dẻo sụn mũi, giai đoạn sau sinh cao hơn khi trẻ lớn lên Sụnthường mất dần khả năng độ uốn dẻo trong khoảng 6 tuần, vì thế khí cụ N.A.M hiệuquả nhất cho trẻ trong khoảng từ 0-3 tháng tuổi [25]

1.4.3 Tác dụng

- Giúp việc bú sữa của trẻ

- Hướng dẫn sự tăng trưởng và phát triển của vùng khẩu cái

- Định vị vị trí bình thường của lưỡi, cho kết quả tốt về phát âm sau này

- Giới hạn mức độ khó cho phẫu thuật bằng cách giảm kích thước khe hở

- Giảm số lần phẫu thuật

- Tạo ra tâm lý tích cực cho phụ huynh của trẻNhiều nghiên cứu cho thấy khí cụ N.A.M tạo ra tác dụng lâm sàng tích cực:

1.4.3.1 Tác dụng lên mũi

Đối với bệnh nhân KHM-VM một bên Barillas và cs [7] đã nhận thấy sụn mũi

ở trẻ điều trị với N.A.M cân xứng hơn ở nhóm chỉ có phẫu thuật Năm 2011,

Garfinkle và cs theo dõi trẻ KHM-VM toàn bộ hai bên đã được điều trị với khí cụN.A.M lúc nhỏ đến 12,5 tuổi, ông nhận thấy những số đo về hình thái mũi đạt đượcgần bằng với dân số không bị khe hở [15] Khí cụ N.A.M đóng vai trò như một chấtxúc tác cho sự kích thích các nguyên bào sụn, giúp cải thiện hình dạng mũi Pai và

cs nghiên cứu sự đối xứng mũi và chiều rộng khe hở xương ổ ở trẻ KHM-VM mộtbên sử dụng khí cụ N.A.M và nhận thấy khí cụ giúp cải thiện sự đối xứng của mũi

về chiều rộng, chiều cao và trụ mũi [29]

Clark và cs theo dõi dài hạn kết quả của khí cụ N.A.M ở trẻ KHM-VM mộtbên cho thấy có sự cải thiện hình thái mũi và môi ở những trẻ có điều trị [12]

Hình 1.16: Tác dụng lên mũi của khí cụ N.A.M

Nguồn : Rau Andrea (2015) [34]

1.4.3.2 Tác dụng lên phần xương ổ răng

Năm 2014, Mandwe và cs nghiên cứu trên 10 bệnh nhân điều trị với khí cụN.A.M nhận thấy độ rộng cung hàm không thay đổi đáng kể Độ rộng khe hở trướcđiều trị nằm trong khoảng 5-17mm, sau điều trị với khí cụ N.A.M độ rộng này còn0,5-11mm Ca thành công nhất giảm độ rộng từ 15mm xuống 5mm trước phẫu thuậtmôi [24] Năm 2005, Pai và cs nghiên cứu trên 57 trẻ dị tật KHM-VM một bên cho

thấy có sự giảm khe hở xương ổ răng 5,8mm (từ 8,2 mm xuống 2,4mm) sau 3-4tháng điều trị [29]

Hình 1.17: Tác dụng lên xương ổ răng của khí cụ N.A.M

Nguồn: Mandwe (2015) [24]

1.4.3.3 Tác dụng khác

Trẻ dị tật KHM và KHVM khó khăn khi uống sữa, có thể dẫn đến việc kémtăng trưởng Khí cụ N.A.M được sử dụng như liệu pháp điều trị đối với trẻ dị tậtkhe hở bị kém tăng trưởng cân nặng, thậm chí khi trẻ bắt đầu điều trị lúc 2 thángtuổi [43]

Một ưu điểm khác của khí cụ N.A.M là về tâm lí cho gia đình Một số nghiêncứu chỉ ra rằng sự tái khám để điều chỉnh khí cụ thường xuyên giúp làm giảm sự lolắng của phụ huynh

Khí cụ N.A.M có thể làm giảm hơn 60% nhu cầu ghép xương ổ răng ở giaiđoạn răng hỗn hợp [17] Độ rộng khe hở môi, vòm miệng thích hợp giúp giảm độcăng môi trước và sau phẫu thuật môi, vì thế giảm sự hình thành sẹo [17]

Răng vĩnh viễn có thể kì vọng mọc ở vị trí bình thường [18] Giảm nhu cầughép xương ổ răng sau này [30], [37] Ngoài ra, khí cụ còn có tác dụng giảm chi phíchăm sóc trẻ dị tật do giảm số lần phẫu thuật sửa chữa thì hai [30]

1.4.4 Quy trình thực hiện: Theo Grayson (2009) [18]

- Chuẩn bị khay lấy dấu

- Khám trong miệng bệnh nhân xem có hiện diện răng sữa không

- Trẻ nên được thức hoàn toàn, không buồn ngủ khi lấy dấu

- Chuẩn bị sẵn ống hút nước bọt

- Cho bệnh nhân nằm ra ghế, quấn khăn, có người nhà giữ hoặc ngườinhà bế em bé tư thế mặt cúi xuống trong khi bác sĩ lấy dấu

- Lấy dấu với khay lấy dấu làm sẵn, sau khi đã thử khay

- Trẻ nên để khóc trong khi lấy dấu

Hình 1.18: Quy trình thực hiện khí cụ N.A.M

1.4.5 Biến chứng khi sử dụng khí cụ N.A.M

Những biến chứng liên quan đến liệu pháp N.A.M có thể làm tăng thời gianđiều trị và ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị Các biến chứng thường gặp đã được mô

tả là: biến chứng liên quan mô mềm, mô cứng và sự hợp tác của phụ huynh

1.4.5.1 Biến chứng xảy ra ở mô mềm

Dụng cụ, vật liệu Lấy dấu trongmiệng Mẫu hàm trongmiệng

Khí cụ N.A.M Hướng dẫn phụ

huynh

a Biến chứng mô mềm trong miệng: bao gồm loét niêm mạc, chảy máu ,nhiễm

nấm và chấn thương mô Loét do sự tiếp xúc quá mức của khí cụ lên bề mặt niêm mạchàm trên Bề mặt khí cụ bị nhám và gồ ghề có thể gây chảy máu Dán băng keo ngoàimặt có thể gây tổn thương biểu mô mặt, đặc biệt là vùng gò má

Khí cụ N.A.M hiệu quả nhất khi mang và được làm sạch hàng ngày Thời gianmang cả ngày và sự tiếp xúc với hệ vi sinh vật trong miệng có thể gây ra cơ hội nhiễmkhuẩn Nếu như khí cụ không được tháo ra và làm sạch hằng ngày có thể gây ra nhiễmnấm

b Biến chứng ở mô mềm mũi: bao gồm tạo ra lỗ mũi lớn, ảnh hưởng đến biểu mô

niêm mạc mũi, gây rách và chảy máu trụ mũi

Lỗ mũi lớn là do tạo ra lực căng quá mức lên sụn cánh mũi Điều này có thể điềuchỉnh được bằng cách kích hoạt lực của cây chống mũi thích hợp, tập trung lên vùngđường viền cánh mũi hơn là vùng đỉnh mũi [29] Chảy máu có thể xảy ra do nhiềunguyên nhân ngoại lai bao gồm sự chấn thương do trẻ dùng tay tác động

Hình 1.19: Biến chứng mô mềm

Nguồn: Levy-Bercowski (2009) [23]

1.4.5.2 Biến chứng xảy ra ở mô cứng: bao gồm hình dạng cung hàm trên

chữ T bất đối xứng và sự mọc răng sữa hàm trên sớm

Khi mang khí cụ có thể làm cho vùng cung hàm bên bệnh xoay quá mức vàvuông góc với cung hàm bên lành gây ra hình dạng cung xương hàm chữ T Khiđiều này xảy ra thì tương quan giữa hai vùng này phải được nới rộng và khoá chặtlại ở vị trí thích hợp

Hình 1.20: Biến chứng mô cứng: Cung xương hàm trên hình chữ T

Nguồn: Levy-Bercowski (2009) [23]

Một biến chứng khác nữa là sự mọc sớm của các răng sữa cửa hàm trên tạo ra

áp lực lên khí cụ [47] Trường hợp này thì nhổ răng là một chỉ định Nếu như răngmọc đúng vị trí và hướng thích hợp thì khí cụ có thể điều chỉnh bằng cách loại bỏnhựa vùng mọc răng

1.4.5.3 Biến chứng liên quan đến sự hợp tác của phụ huynh

Điều trị với khí cụ N.A.M đòi hỏi sự thoả thuận hợp tác của phụ huynh Trongthực tế, nhiều cuộc hẹn có thể bị huỷ vì gia đình không sắp xếp đến được Vì thếcha mẹ cần kí bản thoả thuận trước điều trị, trong đó có việc cam kết đến đúng hẹn,chịu trách nhiệm về việc mang và vệ sinh khí cụ Nếu không thực hiện đúng có thểviệc điều trị sẽ bị kéo dài và không hiệu quả

Thêm vào đó, thái độ của phụ huynh là tiêu chuẩn sự thành công của điều trịvới khí cụ Hệ thống thần kinh cơ ở trẻ lúc này đang phát triển, trẻ sẽ có xu hướnglấy tay hoặc lưỡi đẩy khí cụ ra Đồ giữ tay có thể sử dụng để ngăn cản sự di chuyểntay tới miệng của trẻ Nếu như lưỡi trẻ tiếp tục đẩy vào khí cụ thì bác sĩ nên cố gắngđẩy nền nhựa về phía sau nhưng cố gắng không làm trẻ nôn oẹ

Theo nghiên cứu của Levy-Bercowski (2009) [23] về biến chứng của khí cụN.A.M trên 27 bệnh nhân, tác giả ghi nhận 74% bệnh nhân bị kích thích mô mềm;30% có hai biến chứng mô mềm và 4% bệnh nhân có 3 biến chứng mô mềm vàkhông có bệnh nhân nào có nhiều hơn 3 biến chứng mô mềm trên Có 7% bệnhnhân bị biến chứng cung hàm chữ T, 39% phụ huynh bỏ lỡ ít nhất một cuộc hẹn,26% khí cụ bị đẩy ra khỏi lưỡi bệnh nhân và 11% khí cụ bị đẩy ra bởi tay bệnhnhân

1.5 NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ TÁC ĐỘNG ĐIỀU CHỈNH XƯƠNG

Ổ RĂNG CỦA KHÍ CỤ N.A.M

Các phương pháp nghiên cứu về tác động điều chỉnh xương ổ răng hàm trêncủa khí cụ N.A.M đi từ đơn giản đến phức tạp, ngày càng hoàn thiện hơn Bắt đầu

từ những đo đạc trực tiếp trên mẫu hàm, cho thấy chiều rộng khe hở, chiều rộngcung hàm,…cho đến những phương pháp đo sử dụng trang thiết bị hiện đại để xácđịnh hình dạng cung hàm, hướng di chuyển của xương ổ răng Một số nghiên cứu

sử dụng các phương pháp khác nhau đánh giá tác động của khí cụ N.A.M lên xương

ổ răng được tóm tắt ở bảng 1.1

Bảng 1.2: Bảng tóm tắt một số nghiên cứu đánh giá tác động của khí cụ

N.A.M lên xương ổ răng

Tác giả Năm Thiết kế

nghiên cứu

Mục tiêu nghiên cứu

Kết quả điều chỉnh xương ổ răng

ổ răng ở bệnh nhânKHM-VM một bên

Sử dụng phân tích3D

Tác động đến xương ổrăng chủ yếu xảy ra ởphần phía trước và sựtăng trưởng diễn ra chủyếu ở phần xương ổrăng phía sau và xươngkhẩu cái sau phẫu thuậtmôi

Bongaarts

và cs [10]

2006 Thử nghiệm

lâm sàngngẫu nhiên

Đánh giá tác độngcủa khí cụ N.A.Mlên kích thước cunghàm trên

Khí cụ không ảnhhưởng đến kích thướccung hàm trên

Giảm khoảng cách khe

hở xương ổ răng trongkhi cho phép tăng chiềurộng cung hàm phía sauShetty V

và cs [40]

2012 Nghiên cứu

thử nghiệmlâm sàng

Đánh giá hiệu quảcủa thời gian bắtđầu làm khí cụN.A.M

Hiệu quả điều trị caokhi bắt đầu làm trước 1tháng tuổi Can thiệptrễ ít hiệu quả hơnSasaki và

1.5.1 Các nghiên cứu đo đạc kích thước, hình dạng xương ổ răng sử dụng phương pháp đo trực tiếp

Các phân tích hai chiều trên mẫu hàm về tác động lên xương ổ răng của khí cụN.A.M ở trẻ dị tật KHM-VM một bên cho thấy sự giảm độ rộng khe hở xương ổ,sửa chữa sự lệch đường giữa của cung hàm, tăng chiều dài khe hở bên lành và bênbệnh Năm 1969, Stockli và cs [42] đã nghiên cứu trên mẫu hàm hàm trên của 18bệnh nhân KHM-VM một bên theo dõi từ lúc chưa mổ môi đến 15 tháng tuổi.Nghiên cứu hai chiều trên hình chụp mẫu hàm đánh giá chiều ngang và chiều trướcsau hàm trên

1.5.2 Các nghiên cứu đo đạc kích thước, hình dạng xương ổ răng theo ba chiều trong không gian

Mẫu hàm là công cụ quan trọng để đo lường các chỉ số hàm trên Phân tíchchấm điểm trực tiếp rất hữu ích để so sánh hiệu quả các điều trị Tuy nhiên, việcchấm điểm trên mẫu hàm ở bệnh nhân KHM-VM khó hơn ở bệnh nhân bìnhthường Trong những năm gần đây, công nghệ quét ba chiều (3D) đang rất đượcquan tâm, cho kết quả chính xác và khách quan về tác động điều chỉnh xương ổrăng và sự tăng trưởng của khe hở

Kriens [21] sử dụng dữ liệu ba chiều mẫu hàm đo hình thái khe hở Ông nhậnthấy rằng đánh giá ba chiều cho kết quả đo lường chính xác cao, không chỉ đưa ramiêu tả mà có thể giải thích về chức năng của những biến dạng hình thái Ông kếtluận rằng phân tích ba chiều giúp tăng thêm hiểu biết về chẩn đoán KHM-VM ở cácgiai đoạn phát triển cụ thể

Năm 2013, Quan Yu và cs [45] đã nghiên cứu trên 15 bệnh nhân dị tật

KHM-VM toàn bộ một bên để đánh giá hiệu quả của khí cụ N.A.M thiết kế dựa vào máyđiện toán -phương pháp CAD-N.A.M Ông sử dụng máy quét 3D mẫu hàm (Vivid

910, Konica Minolta Holdings,Tokyo, Nhật Bản) Dữ liệu được phân tích với phầnmềm Polygon Editing Tool (Nhật Bản) Mẫu hàm 3D thông qua hệ thốngRapidform XOR3 (Hàn quốc) in ra một loạt khoảng 8-10 khí cụ cho mỗi bệnh nhân.Sau điều trị, bệnh nhân sẽ được lấy dấu và đánh giá ba chiều cặp mẫu hàm trước vàsau điều trị

Hình 1.21: Hình kĩ thuật số ba chiều mẫu hàm hàm trên

Nguồn: Yu Quan (2015) [45]

Điểm mốc và đường tham chiếu (theo bảng 1.2)

Bảng 1.2: Điểm mốc và đường tham chiếu

A/A’ Điểm A: Điểm trước nhất của xương ổ răng bên lành

Điểm A’: Điểm trước nhất của xương ổ răng bên khe hở

B Điểm thắng môiC/C’ Lồi củ và gờ xương ổ được viền trên mẫu hàm, và điểm nối

giữa các đường đó gọi là điểm C và C’

E Đường nối từ thắng môi và gai cửa gặp gờ xương ổ răng tại

điểm EF/F’ Điểm răng nanh: giao điểm giữa đường nếp thắng bên và gờ

xương ổA-C/A’-C’ Gờ xương ổ

X Giao điểm đường vuông góc vẽ từ A xuống đường qua A’ và

song song với C-C’

Y Giao điểm của đường từ A’, song song với C-C’ với bờ gần

của đường viền xương ổ răng bên lànhM/M’ Từ điểm giữa của đường thẳng từ A và vuông góc với C-C’,

vẽ đường song song với C-C’, cắt bờ phía ngoài của xương ổ 2bên tại điểm M và M’