Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhóm d

Phân tích đơn biến các yếu tố trong quá trình điều trị liên quan đến tử vong ở BN BPTNMT nhóm D Chợ Rẫy .... So sánh các yếu tố nguy cơ độc lập với tử vong ở BN BPTNMT vào đợt cấp với mộ

MỤC LỤC

MỤC LỤC i

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT vi

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ix

DANH MỤC BẢNG x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ xii

DANH MỤC HÌNH xiv

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ xv

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Câu hỏi nghiên cứu 3

Mục tiêu nghiên cứu 3

Mục tiêu tổng quát 3

Mục tiêu chuyên biệt 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Định nghĩa 4

1.2 Dịch tễ học 4

1.3 Các yếu tố nguy cơ 6

1.3.1 Các yếu tố nội tại (cơ địa): 6

1.3.2 Các yếu tố ngoại lai (môi trường) 7

1.4 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh BPTNMT 10

1.4.1 Cơ chế viêm 12

1.4.2 Mất cân bằng giữa men protease và antiprotease 12

1.4.3 Mất cân bằng hệ thống oxy hóa - chống oxy hóa cơ thể 13

1.5 Chẩn đoán 14

1.5.1 Tiền sử bệnh 14

1.5.2 Triệu chứng cơ năng 15

1.5.3 Triệu chứng thực thể 16

1.5.4 Cận lâm sàng 17

1.5.5 Chẩn đoán BPTNMT: 19

1.5.6 Đợt kịch phát 20

1.6 Phân nhóm BPTNMT 20

1.6.1 BPTNMT chia thành 4 nhóm bệnh nhân 20

1.6.2 Phân mức độ tắc nghẽn khí đạo trong BPTNMT 21

1.6.3 Phân mức độ khó thở theo mMRC 21

1.7 Bệnh đồng mắc 22

1.8 Điều trị 26

1.8.1 Thuốc giãn phế quản 26

1.8.2 Chất ức chế Phosphodiesterase-4 (PDE4) 30

1.8.3 Thuốc điều hòa bài tiết đàm (NAC, carbocysteine): 30

1.8.4 Kháng sinh 30

1.8.5 Liệu pháp oxy và hỗ trợ hô hấp 31

1.8.6 Phẫu thuật: 32

1.8.7 Điều trị các giai đoạn ổn định của BPTNMT theo GOLD 2017 32

1.8.8 Điều trị đợt cấp BPTNMT 33

1.9 Các nghiên cứu trong nước và nước ngoài liên quan đến tiên lượng tử vong ở BN BPTNMT vào đợt cấp 34

1.9.1 Nghiên cứu trong nước 34

1.9.2 Nghiên cứu nước ngoài 35

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Đối tượng nghiên cứu 39

2.2 Phương pháp nghiên cứu 39

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 39

2.2.3.Thời gian nghiên cứu 39

2.2.4 Dân số nghiên cứu 39

2.2.5 Cỡ mẫu 39

2.3 Kỹ thuật chọn mẫu 40

2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu 40

2.4.1 Tiêu chuẩn chọn vào 40

2.4.2 Tiêu chuẩn loại ra 41

2.5 Sơ đồ nghiên cứu 41

2.6 Thu thập số liệu 42

2.6.1 Công cụ thu thập số liệu 42

2.6.2 Phương pháp thu thập số liệu 42

2.7 Định nghĩa biến số 42

2.7.1 Thông tin nền 42

2.7.2 Tiền căn: 43

2.7.3 Đặc điểm lâm sàng 44

2.7.3 Đặc điểm cận lâm sàng: 44

2.7.4 Điều trị: 45

2.7.5 Kết quả điều trị 46

2.8 Vấn đề y đức 46

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Các đặc điểm chung ở bệnh nhân BPTNMT nhóm D vào đợt cấp 47

3.1.1 Giới 47

3.1.2 Tuổi 47

3.1.3 Nghề nghiệp: 48

3.1.4 Nơi cư ngụ 48

3.1.5 Tổng số ngày nằm viện 49

3.1.6 Phân tích đơn biến các yếu tố đặc điểm chung của BN BNPTMT nhóm D tương quan đến tử vong 49

3.2 Đặc điểm tiền căn tiếp xúc ở BN đợt cấp BPTNMT nhóm D 51

3.2.1 Tiền căn tiếp xúc 51

3.2.2 Mức độ hút thuốc lá 51

3.2.3 Phân tích đơn biến đặc điểm tiền căn tiếp xúc ở BN đợt cấp BPTNMT nhóm D với tử

vong 52

3.3 Bệnh lý đồng mắc 53

3.3.1 Phân bố tuần suất bệnh lý đồng mắc 53

3.3.2 Các loại bệnh lý đồng mắc: 53

3.3.4 Phân tích đơn biến đặc điểm bệnh lý đồng mắc tương quan tử vong 54 3.4 Tiền căn điều trị và sử dụng thuốc trước đó 55

3.4.1 Số đợt cấp nhập viện trong năm qua 55

3.4.2 Đã từng đặt nội khí quản 56

3.4.3 Chỉ số khó thở mMRC 57

3.4.4 Tiền căn sử dụng thuốc và các biện pháp điều trị khác 57

3.4.5 Đặc điểm phân bố từng loại tiền căn sử dụng thuốc và các biện pháp điều trị khác 58

3.4.6 Phân tích đơn biến các yếu tố tiền căn điều trị và sử dụng thuốc trước đó tương quan với tử vong 59

3.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN đợt cấp BPTNMT nhóm D 61

3.5.1 Đặc điểm lâm sàng: 61

3.5.2 Kết quả cận lâm sàng 66

3.6 Các biện pháp điều trị ban đầu 74

3.6.1 Kháng sinh điều trị ban đầu 74

3.6.2 Thay đổi kháng sinh điều trị ban đầu 74

3.6.3 Liệu pháp điều trị oxy 75

3.6.4 Sử dụng vận mạch 76

3.6.5 Kết quả điều trị 76

3.6.6 Phân tích đơn biến các yếu tố trong quá trình điều trị liên quan đến tử vong ở BN BPTNMT nhóm D Chợ Rẫy 77

3.7 Phân tích hồi quy logistic đa biến xác định các yếu tố nguy cơ độc lập với tử vong 78

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 79

4.1 Các đặc điểm chung của BN BPTNMT nhóm D vào đợt cấp 79

4.1.1 Giới: 79

4.1.2 Tuổi: 80

4.1.3 Nghề nghiệp, nơi ở: 81

4.1.4 Tổng số ngày nằm viện: 82

4.1.5 Tiền căn tiếp xúc: 82

4.1.6 Bệnh lý đồng mắc 83

4.1.7 Tiền căn điều trị và sử dụng thuốc trước đó 85

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân BPTNMT nhóm D vào đợt cấp 87

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 87

4.2.2 Cận lâm sàng 89

4.2.3 Điều trị 93

4.3 Phân tích hồi quy logistic đa biến xác định các yếu tố nguy cơ độc lập với tử vong 96

KẾT LUẬN 100

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 102

KIẾN NGHỊ 103 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Obstructive Pulmonary Disease

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính

Pressure

Áp lực đường thở dương tính

ở hai mức độ

triệu chứng ở bệnh nhânBPTNMT

Disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạntính

receptor

Thụ thể yếu tố tăng trưởngthượng bì

council Dyspnea Scale

Đánh giá mức độ khó thởtheo hội đồng nghiên cứu YKhoa có cải tiến

FEV1 Forced expiratory volume in the

first second

Thể tích thở ra gắng sứctrong giây đầu

Obstructive Lung Disease

Chiến lược toàn cầu vềBPTNMT

dụng dài

antagonists

Các thuốc đối khángmuscarinic tác dụng dài

thường

Research council

Đánh giá mức độ khó thởtheo hội đồng nghiên cứu YKhoa Anh

ventilation

Thông khí áp lực dươngkhông xâm lấn

RCT Randomized controlled trial Nghiên cứu ngẫu nhiên có

đối chứng đa trung tâm

dụng ngắn

antagonists

Các thuốc đối khángmuscarinic tác dụng ngắn

ngoại biên

DANH MỤC BẢNGBảng 3.1: Phân bố tần suất BN theo tổng số ngày nằm viện 49 Bảng 3.2: Phân tích đặc điểm chung của BN tương quan với tử vong 49 Bảng 3.3: Phân tích đơn biến đặc điểm tuổi và số ngày nằm viện tương quan

trước đó tương quan với tử vong 59

Bảng 3.8: Phân tích đơn biến triệu chứng cơ năng ở BN đợt cấp BPTNMT

nhóm D tương quan với tử vong 62

Bảng 3.9: Phân tích đơn biến yếu tố tình trạng BN lúc nhập viện với tử vong

65

Bảng 3.10:Tỷ lệ BN phân bố theokết quả xét nghiệm máu 67

Bảng 3.11: Phân tích đơn biến kết quả xét nghiệm máu tương quan với tử

vong 69

Bảng 3.12: Phân tích đơn biến kết quả xét nghiệm cận lâm sàng về hình ảnh

học và KMĐM tương quan với tử vong 71

Bảng 3.13: Bảng phân tích các yếu tố vi sinh cấy đàm tương quan đến tử

vong 73

Bảng 3.14: Tỷ lệ BN theo đặc tính thay đổi kháng sinh điều trị ban đầu 74

Bảng 3.15: Phân tích đơn biến các yếu tố trong quá trình điều trị liên quan

đến tử vong 77

Bảng 3.16: Phân tích hồi quy đa biến xác định yếu tố nguy cơ độc lập với tử vong 78

Bảng 4.17: So sánh tỷ lệ giới tính với một số nghiên cứu khác 79

Bảng 4.18: So sánh tuổi trung bình với một số nghiên cứu khác 80

Bảng 4.19: So sánh tỷ lệ cấy đàm dương tính với các nghiên cứu khác 91

Bảng 4.20 So sánh các yếu tố nguy cơ độc lập với tử vong ở BN BPTNMT vào đợt cấp với một số nghiên cứu trong và ngoài nước 96

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ BN phân bố theo giới tính 47

Biểu đồ 3.2: Tần suất BN phân bố theo nghề nghiệp 48

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ BN phân bố theo nơi cư ngụ 48

Biểu đồ 3.4: Đặc điểm tiền căn tiếp xúc của BN 51

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ BN theo phân loại theo mức độ hút thuốc lá 51

Biểu đồ 3.6: Phân bố tần suất bệnh lý đồng mắc 53

Biểu đồ 3.7: Phân bố tiền căn từng loại bệnh lý đồng mắc 53

Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ BN phân bố theo số đợt cấp nhập viện trong năm qua 56

Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ phân bố tiền căn đã từng đặt nội khí quản 56

Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ BN phân bố theo chỉ số khó thở mMRC 57

Biểu đồ 3.11: Phân bố đặc tính tiền căn sử dụng thuốc và các biện pháp điều trị khác 57

Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ phân bố từng loại tiền căn sử dụng thuốc và các biện pháp điều trị 58

Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ BN phân bố theo đặc tính tiền căn sử dụng từng loại thuốc dãn phế quản dạng hít 58

Biểu đồ 3.14: Tỷ lệ BN phân bố triệu chứng màu sắc đàm 61

Biểu đồ 3.15 : Tỷ lệ BN phân bố theo đặc tính rối loạn tri giác 63

Biểu đồ 3.16: Tỷ lệ phân bố BN theo giá trị mạch lúc nhập viện 63

Biểu đồ 3.17: Phân bố của đặc tính huyết áp 64

Biểu đồ 3.18 : Tỷ lệ BN phân bố theo đặc tính thân nhiệt 64

Biểu đồ 3.19: Tỷ lệ BN phân bố theo BMI 65

Biểu đồ 3.20: Tỷ lệ BN phân bố theo đặc tính từng loại suy hô hấp 68

Biểu đồ 3.21: Tỷ lệ BN tràn khí màng phổi trên Xquang ngực thẳng 69

Biểu đồ 3.22: Tỷ lệ BN phân bố theo kết quả cấy đàm 72

Biểu đồ 3.23: Tỷ lệ bệnh nhân theo từng loại vi khuẩn được phân lập 73

Biểu đồ 3.24: Tỷ lệ BN phân bố theo liệu pháp điều trị oxy 75

Biểu đồ 3.25: Tỷ lệ BN có sử dụng vận mạch 76

Biểu đồ 3.26: Phân bố BN theo kết quả điều trị 76

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Phác đồ điều trị các giai đoạn ổn định của BPTNMT 33

Sơ đồ 2.2: Quy trình thực hiện nghiên cứu 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thời gian gần đây, hầu hết các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy tửvong ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhóm D ngày càng gia tăng nhanhchóng [29],[180], dẫn đến việc điều trị BPTNMT trở thành một trong những mốiquan tâm hàng đầu, và đang là vấn đề thời sự của nền y tế Việt Nam cũng như trêntoàn thế giới, trở thành gánh nặng kinh tế và xã hội, bao gồm chi phí điều trị, thờigian nằm viện, mất khả năng lao động và sinh hoạt Theo Tổ chức y tế thế giới,ước đoán tử vong do BPTNMT đứng hàng thứ tư trong các bệnh chung năm 2020[19] Trong khi đó ở Việt Nam, theo báo cáo của Nguyễn Thị Xuyên, Đinh Ngọc

Sỹ và cộng sự trong Hội nghị Lao và Bệnh phổi tháng 6 năm 2011 cho biết tỉ lệBPTNMT trong cộng đồng dân cư Việt Nam từ 40 tuổi trở lên là 4,2%; trong đónam giới chiếm 7,1% cao hơn nữ giới với 1,9% [11]

BPTNMT là một trong những bệnh lý hô hấp thường gặp nhất Một cáchkinh điển, bệnh được định nghĩa là sự tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ tiến triển theothời gian và không hồi phục hoàn toàn, trong đó phân nhóm BPTNMT nhóm D dễrơi vào những đợt kịch phát khi gặp phải các yếu tố thúc đẩy như: viêm phổi, BNkhông tuân thủ điều trị, điều trị không đúng cách, các bệnh và thuốc khác sử dụngkèm theo làm nặng thêm tình trạng nền của bệnh nhân, dẫn đến hậu quả BN phảinhập viện, xuất hiện nhiều biến chứng, góp phần tăng cao tỷ lệ tử vong Tuy nhiên,hiện tại có rất ít phương pháp dự đoán nguy cơ tử vong ở BN nhập viện vìBPTNMT và các hướng dẫn hiện nay không có khuyến cáo sử dụng để dự đoán

nhưng không tiên đoán được tử lệ tử vong [39] Việc xác định các yếu tố tiên đoánmức độ nặng của bệnh, các yếu tố nguy cơ tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhânBPTNMT nhóm D vào đợt cấp cũng như việc phát triển các thang điểm đánh giávẫn còn thiếu và chưa hoàn thiện Các bác sĩ lâm sàng thiếu các công cụ tiên đoán

độ nặng và tử vong ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện, vì vậy cần có những nghiêncứu để cho phép bác sĩ lâm sàng đề ra kế hoạch điều trị đúng đắn cho từng bệnh

nhân cụ thể góp phần hạn chế tử vong khi vào đợt cấp là nhu cầu rất thực tiễn vàbức xúc.

Nghiên cứu EXODUS khảo sát đoàn hệ hồi cứu ở 1031 bệnh nhân nhậpviện sau 12 giờ tại 11 bệnh viện ở Anh Quốc với chẩn đoán đợt cấp BPTNMT chỉ

ra tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là khá cao 5,2% và xác định các yếu tố tiên lượng

tử vong trong bệnh viện bao gồm: tuổi, rối loạn tri giác, nhiễm toan máu, albumin,ure, chỉ số khó thở mMRC [39] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả TrầnVăn Ngọc năm 2011 về các yếu tố nguy cơ tử vong trên BN BPTNMT, trong đóBMI<18 nguy cơ tử vong tăng so với BMI>18 (13,1% so với 8,6%), tử vong trongnhóm có bệnh phối hợp 12,3% cao hơn trong nhóm không có bệnh phối hợp 8,2%;đặc biệt trên nhóm BN tiểu đường 22,7% (p < 0,05), BN rối loạn tri giác, nhịp thở

>30 lần/phút và rối loạn khí máu không điều chỉnh sau 1 và 24 giờ có tỉ lệ tử vongcao hơn nhóm không có các yếu tố trên [6] Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa có nhiềunghiên cứu xác định tỷ lệ và các yếu tố nguy cơ tử vong ở BN nhập viện vì đợt cấpBPTNMT nhóm D, nhóm nguy cơ cao nhất, nặng nhất, tỷ lệ tử vong cao nhất trong

số các nhóm ở bệnh nhân BPTNMT Chính vì những lý do trên, chúng tôi thựchiện đề tài này nhằm khảo sát các đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ tử vong

ở BN đợt cấp BPTNMT nhóm D

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Câu hỏi nghiên cứu

Yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân BPTNMT nhóm D gồm những yếu tố nào ?

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát

BPTNMT nhóm D

Mục tiêu chuyên biệt

BPTNMT nhóm D

BPTNMT nhóm D

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Yếu tố nguy cơ chính của BPTNMT là hút thuốc lá, những yếu tố môitrường khác như tiếp xúc với chất đốt sinh khối và ô nhiễm không khí cũng là mộttrong những yếu tố nguy cơ góp phần hình thành BPTNMT Bên cạnh yếu tố phơinhiễm, còn có các yếu tố ký chủ dẫn đến phát triển bệnh phổi tắc nghẽn Yếu tố kýchủ bao gồm bất thường di truyền, phát triển phổi bất thường và tuổi

BPTNMT có thể có những giai đoạn nặng lên các triệu chứng hô hấp, gọi

là đợt kịch phát

1.2 Dịch tễ học

BPTNMT là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và bệnh tậttrên toàn thế giới [17],[25] Tỷ lệ hiện mắc, bệnh tật và tử vong do BPTNMT khácnhau giữa các quốc gia và giữa các nhóm khác nhau trong các quốc gia Thường

tỷ lệ BPTNMT có liên quan trực tiếp đến tần suất hút thuốc lá, mặc dù ở nhiềuquốc gia ô nhiễm không khí ngoài trời, nghề nghiệp và trong nhà (do cháy rừng vàchất đốt sinh khối khác) là những yếu tố nguy cơ chính của BPTNMT Tỷ lệ hiệnmắc và gánh nặng BPTNMT được dự báo tăng trong những thập kỷ tiếp theo dotiếp tục phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ BPTNMT và lão hóa dân số thế giớinhư tuổi thọ tăng sẽ biểu hiện những ảnh hưởng lâu dài của việc tiếp xúc với cácyếu tố nguy cơ BPTNMT [18]

Tổng quan hệ thống và phân tích gộp, bao gồm các nghiên cứu được thựchiện ở 28 quốc gia giữa năm 1990 và năm 2004 [106], 15 bằng chứng cung cấpcho thấy tỷ lệ hiện mắc BPTNMT cao hơn ở người hút thuốc lá so với người khônghút thuốc lá, ở những người >40 tuổi so với những người <40, và ở nam giới sovới phụ nữ Nghiên cứu về tỷ lệ giới hạn luồng khí sau khi giãn phế quản ở ngườitrong độ tuổi >40 tại một thành phố lớn từ quốc gia Mỹ La Tinh - Brazil, Chi Lê,Mexico, Uruguay, và Venezuela, tại mỗi quốc gia, tỷ lệ BPTNMT tăng lên theo

độ tuổi, với tỷ lệ hiện mắc cao nhất là >60 tuổi Tỉ lệ phổ biến trong tổng dân sốdao động từ 7,8% ở thành phố Mexico lên tới 19,7% ở Montevideo, Uruguay Ở

cả năm thành phố, tỷ lệ hiện mắc ở nam giới cao hơn ở phụ nữ [168], đối lập vớinhững phát hiện từ các thành phố Châu Âu như Salzburg, Áo [201]

Theo nghiên cứu dịch tễ học BOLD và các nghiên cứu dịch tễ học quy môlớn khác, ước tính số ca BPTNMT là 384 triệu người vào năm 2010, với tỷ lệ hiệnmắc toàn cầu là 11,7% [30] Trên toàn cầu, có khoảng ba triệu ca tử vong hàngnăm [29] Với tỷ lệ hút thuốc lá ngày càng gia tăng ở các nước đang phát triển và

số người lớn tuổi ở các nước có thu nhập cao, tỷ lệ BPTNMT dự kiến sẽ tăng trong

30 năm tới và đến năm 2030 có thể có hơn 4,5 triệu người tử vong hàng năm từBPTNMT và các biến chứng có liên quan [29],[180]

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu tình hình dịch tễ BPTNMT của Nguyễn ThịXuyên, Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Viết Nhung và cộng sự tại Bệnh viện Phổi trungương: tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho mọi lứa tuổi là 2,2%; phân bố theo giới namcao hơn nữ (3,4% so với 1,1%) Tỷ lệ mắc BPTNMT theo tuổi thì lứa tuổi >40 là4,1%; trong khi <40 tuổi là 0,4%; trong đó có sự khác biệt rõ rệt giữa nam và nữ

là 7,1% và 1,9% (p ≤0,001) Phân bố theo vùng thì ở nông thôn có tỷ lệ mắcBPTNMT cao hơn thành thị, song sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Phân

bố theo miền cho thấy miền Bắc tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất (3,1%) so với miềnTrung là 2,2% và miền Nam là 0,1% với p≤0,001 [11]

1.3 Các yếu tố nguy cơ

Việc nhận biết các yếu tố nguy cơ là bước quan trọng trong việc xây dựngchiến lược phòng ngừa và điều trị cho bất kỳ bệnh lý nào Theo GOLD 2017, mặc

dù phần lớn BPTNMT liên quan đến hút thuốc lá, nhưng hút thuốc lá không phải

là yếu tố duy nhất gây nên BPTNMT Sự tiếp xúc với khói, bụi ô nhiễm trong nhàcũng tương tự như hút thuốc lá: phụ nữ tiếp xúc với khói khi đun nấu trong điềukiện kém thông khí cũng hay bị BPTNMT [16]

Yếu tố nguy cơ của BPTNMT bao gồm các yếu tố nội tại (cơ địa) và ngoạilai (môi trường), BPTNMT xuất diện do sự tương tác giữa 2 yếu tố này

1.3.1 Các yếu tố nội tại (cơ địa):

1.3.1.1 Yếu tố nguy cơ di truyền:

Sự thiếu hụt α1 – Antitrypsin di truyền: mặc dù sự thiếu hụt α1 – Antitrypsinchỉ xảy ra một phần nhỏ dân số thế giới nhưng nó thể hiện sự tương tác giữa cácgen và yếu tố phơi nhiễm môi trường dẫn đến BPTNMT Một nguy cơ gia đìnhđáng kể về giới hạn dòng khí đã được quan sát thấy ở những người hút thuốc và làanh chị em của bệnh nhân BPTNMT nặng, cho thấy di truyền cùng với các yếu tốmôi trường có thể ảnh hưởng đến tính nhạy cảm này Các gen đơn lẻ, chẳng hạnnhư mã hoá gen mã hóa chất nền metaloproteinase 12 (MMP12), có liên quan đến

sự suy giảm chức năng phổi [116] Một số nghiên cứu về sự tương quan của các

gồm: thụ thể acetylcholine alpha-nicotinic, protein tương tác hedgehog (HHIP) vàmột số khác Tuy nhiên, vẫn còn chưa chắc chắn liệu những gen này có trực tiếpchịu trách nhiệm cho BPTNMT hay chỉ là những dấu hiệu của các gen gây bệnh[76],[77],[187],[196],[211]

1.3.1.2 Tuổi và giới tính:

Tuổi được xem như là một yếu tố nguy cơ đối với BPTNMT Mặc dù không

rõ tuổi ảnh hưởng như thế nào dẫn tới BPTNMT hay tuổi tác phản ánh tổng sốphơi nhiễm tích lũy trong suốt cuộc đời Người cao tuổi có đường thở và nhu mô

thay đổi một vài đặc điểm về cấu trúc liên quan đến BPTNMT Trong quá khứ,hầu hết các nghiên cứu đều báo cáo rằng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao hơn

ở nam giới so với phụ nữ, nhưng những dữ liệu mới đây từ các nước phát triển chothấy tỷ lệ BPTNMT gần như bằng nhau ở nam giới và phụ nữ, có thể phản ánh môhình hút thuốc lá đang thay đổi [151] Mặc dù gây nhiều tranh cãi, thậm chí gợi ýrằng phụ nữ dễ bị ảnh hưởng bởi khói thuốc lá hơn nam giới, dẫn đến bệnh nặnghơn đối với lượng thuốc lá tương đương được tiêu thụ Khái niệm này đã được xácnhận trong các nghiên cứu trên động vật và các mẫu bệnh phẩm của con người,chứng tỏ một gánh nặng lớn về bệnh đường hô hấp nhỏ ở nữ giới so với nam giới

có BPTNMT mặc dù có tiền căn tiếp xúc thuốc lá tương tự [99],[158],[219],[230]

1.3.1.3 Sự phát triển của phổi:

Bất kỳ yếu tố nào ảnh hưởng đến sự phát triển của phổi trong thai kỳ và thờithơ ấu đều làm tăng nguy cơ phát triển BPTNMT Ví dụ, một nghiên cứu lớn và

ở tuổi trưởng thành [137], và một số nghiên cứu đã tìm ra ảnh hưởng của nhiễmtrùng hô hấp ở trẻ em Các yếu tố trong những năm đầu đời gọi là "yếu tố bất lợitrong thời thơ ấu" quan trọng tương tự như hút thuốc lá nặng trong dự đoán chứcnăng phổi trong giai đoạn trưởng thành [137]

1.3.2 Các yếu tố ngoại lai (môi trường)

1.3.2.1 Hút thuốc lá:

Trên toàn thế giới, hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất củaBPTNMT Người hút thuốc lá có tỷ lệ cao hơn các triệu chứng hô hấp và bất

BPTNMT cao hơn người không hút thuốc [131] Các loại thuốc lá khác (ví dụ nhưống, xì gà) cũng là những yếu tố nguy cơ đối với BPTNMT Tiếp xúc thụ động vớikhói thuốc lá, còn được gọi là khói thuốc lá có trong môi trường, cũng có thể gópphần gây ra các triệu chứng hô hấp và BPTNMT bằng cách tăng gánh nặng củaphổi với các hạt và khí độc [243] Hút thuốc trong thời kỳ mang thai có thể gây

nguy cơ cho thai nhi, do ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và phát triển của phổi trong

tử cung, và có thể là sự khởi phát của rối loạn hệ thống miễn dịch [218]

Mặc dù hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ BPTNMT được nghiên cứu nhiềunhất nhưng nó không phải là yếu tố nguy cơ duy nhất và có bằng chứng phù hợp

từ các nghiên cứu dịch tễ học rằng người không hút thuốc cũng có thể bị giới hạnluồng khí mạn tính Tuy nhiên, so với những người hút thuốc có BPTNMT, khônghút thuốc lá với những giới hạn luồng khí mạn tính có ít triệu chứng, bệnh nhẹ hơn

và giảm ảnh hưởng của viêm toàn thân [137]

1.3.2.2 Phơi nhiễm với các hạt độc hại

Các hoạt động tiếp xúc nghề nghiệp, bao gồm bụi hữu cơ và vô cơ, các tácnhân hoá học và khói, là một yếu tố nguy cơ không được đánh giá cao đối vớiBPTNMT Nghiên cứu cắt ngang mô tả cho thấy việc phơi nhiễm với bụi và khóitại nơi làm việc không chỉ liên quan đến tăng tắc nghẽn đường dẫn khí và các triệuchứng hô hấp mà còn bị khí phế thũng và bẫy khí nhiều hơn, được đánh giá bằngchụp cắt lớp vi tính, ở cả hai giới [153] Một phân tích về dân số Hoa Kỳ, nghiêncứu khảo sát Sức khoẻ và Dinh dưỡng Quốc gia III (NHANES III) khảo sát gần10.000 người lớn trong độ tuổi từ 30 đến 75 ước tính tỷ lệ BPTNMT có liên quanđến việc tiếp xúc tại nơi làm việc là 19,2% tổng thể, và 31,1% trong số nhữngngười không hút thuốc [110] Những ước tính này phù hợp với tuyên bố Hiệp hộiLồng Ngực Hoa Kỳ đã kết luận rằng các mức độ tiếp xúc nghề nghiệp chiếm tới10-20% các triệu chứng hoặc suy giảm chức năng phù hợp với BPTNMT [44].Nguy cơ từ các mức độ tiếp xúc nghề nghiệp ở các khu vực trên thế giới có thể caohơn nhiều so với báo cáo trong các nghiên cứu từ châu Âu Và Bắc Mỹ

Gỗ, phân động vật, phụ phẩm nông nghiệp, than đá, thường bị đốt cháytrong các lò hoặc bếp, có thể dẫn tới tình trạng ô nhiễm không khí trong nhà cao[13],[101] Có nhiều bằng chứng cho thấy ô nhiễm trong nhà từ nấu nướng chấtđốt sinh khối và sưởi ấm trong nhà ở nơi thông gió kém, một yếu tố nguy cơ quantrọng đối với BPTNMT [95],[207],[245] Gần ba tỷ người trên toàn thế giới sử

dụng chất sinh khối và than làm nguồn năng lượng chính cho nấu ăn, sưởi ấm vàcác nhu cầu gia đình khác, do đó nguy cơ trên toàn thế giới là rất lớn [40],[207].Mức ô nhiễm không khí ở đô thị cao có hại cho những người mắc bệnh tim vàphổi Vai trò của ô nhiễm không khí ngoài trời như là một yếu tố nguy cơ đối vớiBPTNMT không rõ ràng, nhưng vai trò của nó tương đối nhỏ ở người lớn so vớivai trò của việc hút thuốc lá Tuy nhiên, có bằng chứng cho thấy ô nhiễm khôngkhí có ảnh hưởng đáng kể đến sự trưởng thành và phát triển của phổi.

1.3.2.3 Tình trạng kinh tế xã hội

Tình trạng kinh tế xã hội thấp có liên quan đến nguy cơ gia tăng BPTNMT

Có bằng chứng rõ ràng là nguy cơ phát triển bệnh BPTNMT có liên quan nghịchđến tình trạng kinh tế xã hội [233] Tuy nhiên, không rõ là mô hình này phản ánhnguy cơ ô nhiễm không khí trong nhà và ngoài trời, sự đông đúc, dinh dưỡng kém,nhiễm trùng hoặc các yếu tố khác có liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội thấp

1.3.2.4 Hen phế quản và tăng phản ứng đường thở

Hen phế quản có thể là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của giới hạndòng khí mạn tính và BPTNMT Trong một báo cáo từ một nghiên cứu đoàn hệtheo chiều dọc của nghiên cứu dịch tễ học Tucson về bệnh tắc nghẽn đường thở,người lớn bị hen phế quản có nguy cơ cao mắc bệnh BPTNMT gấp 12 lần so vớinhững người không bị hen phế quản, sau khi điều chỉnh hút thuốc lá [136] Mộtnghiên cứu dọc khác thấy rằng khoảng 20% các đối tượng bị hen phế quản đã pháttriển hạn chế luồng khí không thể phục hồi [165] Một nghiên cứu theo chiều dọc

dân số nói chung [83] Bệnh lý hạn chế luồng khí mạn tính, những người khônghút thuốc lá có hen và những người hút thuốc không hen khác biệt rõ rệt, cho thấyhai thực thể bệnh có thể khác biệt thậm chí cả khi có chức năng phổi giảm tương

tự [114],[136],[198] Tuy nhiên, về mặt lâm sàng tách bệnh hen phế quản từBPTNMT ở người lớn có thể rất khó khăn Sự đáp ứng quá mức của đường thở cóthể tồn tại nếu không có chẩn đoán hen phế quản trên lâm sàng và đã được chứng

minh là một yếu tố tiên đoán độc lập về BPTNMT và tử vong về hô hấp từ cácnghiên cứu từ dân số [220] cũng như chỉ số nguy cơ suy giảm chức năng phổi ởbệnh nhân BPTNMT nhẹ.

1.3.2.5 Viêm phế quản mạn tính

Trong nghiên cứu tiền cứu của Fletcher và các đồng nghiệp, viêm phế quảnmạn tính không liên quan đến sự suy giảm nhanh chóng chức năng phổi[102],[105],[233] Tuy nhiên, các nghiên cứu tiếp theo đã quan sát thấy mối liên

diện của viêm phế quản mạn tính có liên quan đến khả năng phát triển BPTNMTcao hơn [33],[105] Viêm phế quản mạn tính cũng có liên quan đến nguy cơ tăng

số lượng cũng như mức độ nghiêm trọng của đợt cấp [128]

1.3.2.6 Nhiễm trùng

Tiền sử nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em có liên quan đến chức năngphổi giảm và gia tăng các triệu chứng hô hấp ở tuổi trưởng thành [224] Tính nhạycảm với các bệnh nhiễm trùng đóng vai trò quan trọng trong việc làm nặng thêmBPTNMT, nhưng hậu quả trên sự phát triển bệnh không rõ ràng Có bằng chứngcho thấy nhiễm HIV đã đẩy nhanh sự xuất hiện của bệnh khí phế thũng vàBPTNMT [91], bệnh lao cũng đã được xác định là một yếu tố nguy cơ đối vớiBPTNMT [125],[167]

Sinh bệnh học:

Hạn chế dòng khí mạn tính đặc trưng của BPTNMT là sự kết hợp viêm phếquản mạn và khí phế thũng, sự đóng góp của nó thay đổi từ người này sang ngườikhác Những thay đổi này không phải lúc nào cũng xuất hiện cùng nhau, nhưngtiến triển theo những tỷ lệ khác nhau theo thời gian Viêm mạn tính gây ra nhữngthay đổi về cấu trúc, làm hẹp các đường thở nhỏ và phá hủy vách phế nang dẫnđến sự mất gắn kết các phế nang vào đường thở nhỏ và làm giảm sự đàn hồi của

phổi Ngược lại, những thay đổi này làm giảm khả năng dãn nở của đường dẫn khítrong thì thở ra Sự phá hủy các phế nang cũng có thể góp phần hạn chế dòng khí

và rối loạn chức năng của biểu mô là một đặc điểm đặc trưng của bệnh Hạn chếdòng khí thường được đo bằng hô hấp ký vì đây là phương pháp kiểm tra chứcnăng phổi được sử dụng phổ biến nhất và có khả năng lặp lại nhiều lần Nhiều địnhnghĩa trước đây về BPTMNT đã nhấn mạnh cụm từ "khí phế thũng" và "viêm phếquản mạn tính", không được đưa vào định nghĩa sử dụng trong các báo cáo GOLD

2017 hoặc trước đó Khí phế thũng, hoặc phá huỷ vách phế nang, là một thuật ngữbệnh học thường được sử dụng trong lâm sàng và chỉ mô tả một trong số nhữngbất thường cấu trúc ở bệnh nhân BPTNMT Viêm phế quản mạn tính, hoặc sự xuấthiện của ho đàm ít nhất 3 tháng/năm trong hai năm liên tiếp, vẫn là một thuật ngữ

về mặt lâm sàng và dịch tễ học Điều quan trọng là phải nhận ra rằng các triệuchứng hô hấp mạn tính có thể xảy ra trước sự phát triển của sự hạn chế dòng khí

và có thể liên quan đến sự phát triển của các triệu chứng hô hấp cấp Các triệuchứng hô hấp mạn tính cũng tồn tại ở những người có hô hấp ký bình thường vàmột lượng đáng kể người hút thuốc mà không có giới hạn dòng khí có bằng chứngcủa bệnh phổi cấu trúc biểu hiện bằng sự hiện diện của khí phế thũng, dày thànhkhí quản/phế quản

Các thay đổi bệnh lý đặc trưng của BPTNMT được tìm thấy trong đườngdẫn khí, nhu mô phổi và mạch máu phổi [216] Những thay đổi bệnh lý trongBPTNMT bao gồm viêm mạn tính, tăng số lượng tế bào viêm cụ thể ở các phần

Nhìn chung, sự thay đổi cấu trúc trong đường hô hấp gia tăng với mức độ nghiêmtrọng của bệnh và vẫn tồn tại khi ngừng hút thuốc lá Viêm toàn thân có thể có mặt

và đóng vai trò trong tình trạng đa bệnh lý được tìm thấy ở bệnh nhân BPTNMT[46]

Bất thường trao đổi khí Các bất thường về trao đổi khí dẫn đến tình trạng

đổi khí giữa oxy và carbon dioxide trở nên tồi tệ hơn khi bệnh tiến triển Giảmthông khí cũng có thể là do giảm sự thông khí hoặc gia tăng khoảng chết.

Tăng tiết chất đàm dẫn đến ho đàm mạn tính, là một đặc điểm của viêm phếquản mạn tính và không nhất thiết liên quan đến giới hạn dòng khí Ngược lại,không phải tất cả bệnh nhân BPTNMT có triệu chứng tăng tiết đàm Khi có mặt,

sự nhạy cảm của chất đàm là do sự gia tăng số lượng tế bào đài và các tuyến dướiniêm mạc, do kích ứng đường hô hấp mạn tính do khói thuốc lá và các chất độchại khác Một số chất trung gian và proteases kích thích sự tiết ra chất đàm và gây

ra hậu quả thông qua việc kích hoạt thụ thể tăng trưởng thượng bì EGFR [46]

1.4.1 Cơ chế viêm

Các tế bào viêm: BPTNMT được đặc trưng bởi số lượng lớn các đại thựcbào trong các đường thở ngoại biên, nhu mô phổi và các mạch máu phổi cùng vớicác bạch cầu hoạt hóa và các tế bào lympho tăng lên bao gồm các tế bào Tc1, Th1,Th17 và ILC3 Ở một số BN cũng có thể tăng bạch cầu ái toan, tế bào lympho Th2hoặc ILC2, đặc biệt khi có sự chồng chéo lâm sàng với bệnh hen phế quản Tất cảcác tế bào viêm, cùng với tế bào biểu mô và các tế bào cấu trúc khác giải phóngnhiều chất trung gian gây viêm [46]

Các chất trung gian gây viêm: chất trung gian gây viêm đã được chứng minh

là tăng ở bệnh nhân BPTNMT thu hút các tế bào viêm từ lưu thông (các yếu tố hóahướng động), khuếch đại quá trình viêm (các cytokine tiền viêm) và gây ra nhữngthay đổi cấu trúc (các yếu tố tăng trưởng) [47] Trong BPTNMT, đáp ứng viêmtồn tại rất lâu, ngay cả khi đã loại bỏ nguyên nhân Có nhiều tế bào viêm gia tăng,hoạt hóa và sự tương tác giữa các tế bào viêm có liên quan đến BPTNMT, trongkhi đó, vai trò trung gian hóa học viêm ở BPTNMT còn chưa được hiểu biết nhiều

1.4.2 Mất cân bằng giữa men protease và antiprotease

Có bằng chứng thuyết phục cho thấy sự mất cân bằng giữa men antiprotease là chất phá hủy mô liên kết và chất bảo vệ chống lại quá trình phá hủy

protease-[47] Một vài loại protease bao gồm neutrophil elastase, cathepsins, và MMPsphóng thích từ các tế bào viêm và tế bào biểu mô tăng lên ở người bệnh BPTNMT.

Sự phá hủy elastin – một thành tố của mô liên kết nhu mô phổi, qua trung gianprotease được cho là một yếu tố quan trọng tạo ra khí phế thũng không hồi phụcđược

Vai trò của thuốc lá: khói thuốc lá có hoạt tính oxy hóa mạnh gây tích lũy

các tế bào viêm hoạt hóa trong phổi, giải phóng ra các chất trung gian hóa học, phá

vỡ sự cân bằng protease – antiprotease, gây tổn thương cấu trúc phổi, do đó dẫnđến khí phế thũng

Hình 1.1: Hình ảnh minh họa mất cân bằng giữa men protease và

antiprotease [48]

1.4.3 Mất cân bằng hệ thống oxy hóa - chống oxy hóa cơ thể

Quá trình oxy hóa: quá trình oxy hóa có thể là một cơ chế khuếch đại quantrọng trong BPTNMT [87],[139],[213] Các dấu hiệu sinh học của tình trạng oxyhóa (hydrogen peroxide, 8-isoprostane) tăng lên trong hơi thở thì thở ra, đàm vàtuần hoàn hệ thống của bệnh nhân BPTNMT Tình trạng oxy hóa tăng thêm trongsuốt đợt cấp Chất oxy hoá được tạo ra bởi khói thuốc lá và các hạt khi hít vào, và

được giải phóng khỏi các tế bào viêm được hoạt hóa như đại thực bào và bạch cầutrung tính Cũng có thể có sự giảm các chất chống oxy hoá nội sinh ở bệnh nhânBPTNMT do giảm nồng độ của yếu tố phiên mã Nrf2 điều chỉnh nhiều gen chốngoxy hoá [112],[148].

Hình 1.2: Hình ảnh minh họa mất cân bằng giữa hệ thống oxy hóa - chống

oxy hóa [192]

1.5.1 Tiền sử bệnh

Một tiền sử bệnh chi tiết của một bệnh nhân mới được biết, hoặc nghi ngờ,

có BPTNMT nên bao gồm các thông tin sau [16]:

• Tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, chẳng hạn như hút thuốc

lá và ô nhiễm nghề nghiệp hoặc môi trường

• Bệnh sử trước đây, bao gồm hen, dị ứng, viêm xoang, hoặc polyp mũi,nhiễm trùng hô hấp ở trẻ em, các bệnh hô hấp và không hô hấp mạn tính khác

• Tiền sử gia đình bị BPTNMT hoặc các bệnh hô hấp mạn tính khác

• Hình thái phát triển triệu chứng: BPTNMT thường phát triển trong cuộcđời người trưởng thành và hầu hết bệnh nhân đều ý thức được tình trạng khó thở,thường xuyên hoặc kéo dài hơn, và một số hạn chế xã hội trong nhiều năm trướckhi tìm sự trợ giúp y tế.

• Tiền sử của đợt cấp tính hoặc các lần nhập viện trước đây vì bệnh lý hôhấp Bệnh nhân có thể nhận thức được các triệu chứng nặng hơn thường ngày thậmchí nếu những giai đoạn này không được xác định là đợt cấp BPTNMT

• Sự hiện diện của các bệnh kèm, như bệnh tim, loãng xương, rối loạn cơxương, và khối u ác tính cũng có thể góp phần hạn chế hoạt động

• Ảnh hưởng của bệnh tật đối với cuộc sống của bệnh nhân, bao gồm hạnchế hoạt động, mất việc và tác động kinh tế, ảnh hưởng đến thói quen của gia đình,cảm giác chán nản hoặc lo lắng, hạnh phúc và hoạt động tình dục

• Hỗ trợ xã hội và gia đình có sẵn cho bệnh nhân

• Khả năng giảm các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là việc ngừng hút thuốc lá

1.5.2 Triệu chứng cơ năng

Khó thở: một triệu chứng chính của BPTNMT, là một nguyên nhân chínhgây ra tình trạng bệnh tật và lo lắng của người bệnh Các bệnh nhân BPTNMT điểnhình mô tả khó thở của họ như một sự tăng gắng sức để thở, nặng ngực, thiếukhông khí hoặc thở hổn hển Tuy nhiên, các thuật ngữ dùng để mô tả khó thở cóthể thay đổi theo cá nhân và văn hoá Những triệu chứng này có thể thay đổi từngày này sang ngày khác và có thể dẫn tới sự phát triển của việc hạn chế dòng khítrong nhiều năm Triệu chứng khó thở có thể nặng hơn trong các đợt cấp, và là lý

do phổ biến khiến bệnh nhân phải dùng thuốc

Ho: ho mạn tính thường là triệu chứng đầu tiên của BPTNMT và thườngđược lưu ý bởi BN như là kết quả của việc hút thuốc lá và/hoặc những phơi nhiễmmôi trường Ho tăng dần theo thời gian, lúc đầu ho không liên tục, về sau ho xuất

hiện mỗi ngày và dần dần cả ngày Ho mạn tính không nhất thiết phải kèm khạcđàm, có thể là ho khan.

Ho đàm: BN BPTNMT thường ho một lượng nhỏ đàm kéo dài Thườngxuyên sản xuất đàm trong ba tháng hoặc nhiều hơn trong hai năm liên tiếp (nếukhông có các điều kiện khác có thể giải thích) là định nghĩa cổ điển của viêm phếquản mạn tính, nhưng đây là một định nghĩa không phản ánh toàn bộ việc sản xuấtđàm xảy ra trong BPTNMT Sản xuất đàm thường rất khó đánh giá bởi vì BN cóthể nuốt đàm hơn là nhận biết nó, một thói quen chịu ảnh hưởng bởi văn hoá vàgiới tính Hơn nữa sản xuất đàm có thể liên tục với các giai đoạn bùng phát xen kẽvới thời gian của sự thuyên giảm Sự có mặt của đàm mủ sẽ phản ánh sự gia tăngcác chất trung gian gây viêm, và sự phát triển của nó có thể xác định sự xuất hiệncủa bệnh nhiễm khuẩn, mặc dù mối liên hệ tương đối yếu [32],[59]

Cảm giác nặng ngực và tiếng thở rít: cảm giác nặng ngực có thể do sự căngdãn lồng ngực quá mức gây ra Cảm giác này thường xuất hiện sau gắng sức Tiếngthở rít thường thấy ở giai đoạn nặng

Các triệu chứng khác: ở giai đoạn nặng có thể thấy các triệu chứng suy timphải, suy kiệt Có thể ho máu khi có nhiễm trùng hô hấp

1.5.3 Triệu chứng thực thể

biểu hiện rõ nhất ở giai đoạn nặng

lồng ngực theo kiểu khối Các xương sườn nằm ngang Khoang gian sườn khôngthay đổi độ rộng theo nhịp thở

tim mờ Có thể nghe được ran rít, ran ngáy nhất là trong đợt cấp

phồng, khó thở khi nằm

1.5.4 Cận lâm sàng

Đo hô hấp ký: là xét nghiệm cơ bản góp phần chẩn đoán Hô hấp ký còn là

cơ sở để phân loại mức độ tắc nghẽn phế quản và theo dõi bệnh Tình trạng tắcnghẽn đặc biệt thể hiện rõ trên các đường thở nhỏ gây ra do các thay đổi bệnh lý ởcác phế quản bị viêm mạn tính và giảm phối hợp của độ đàn hồi phổi do khí phếthũng Các đường thở nhỏ bị xẹp ở thì thở ra tạo ra tình trạng bẫy khí (tăng dungtích cặn chức năng và tăng thể tích cặn) Khí phế thũng cũng có thể làm tăng dungtích phổi toàn bộ và làm giảm vùng trao đổi khí Do vậy có nhiều thông số có thểthực hiện giúp ích cho việc chẩn đoán và đánh giá chức năng hô hấp trongBPTNMT Chỉ tiêu hô hấp ký cho giới hạn dòng khí vẫn là tỷ lệ cố định sau khi

vào các giá trị tham khảo và đã được sử dụng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng tạothành cơ sở bằng chứng từ đó hầu hết các đề xuất điều trị được đưa ra Cần lưu ý

dẫn đến chẩn đoán BPTNMT quá mức ở người cao tuổi, và ít gặp hơn ở người lớn

< 45 tuổi [104],[229] đặc biệt ở bệnh nhẹ, so sánh sử dụng điểm cắt dựa trên giới

trên sự phân bố bình thường và phân loại dưới 5% dân số khỏe mạnh là bất thường

Từ khía cạnh khoa học hoặc lâm sàng, rất khó để xác định những tiêu chí nào sẽdẫn đến độ chính xác chẩn đoán BPTNMT tối ưu Tuy nhiên, các giá trị LLN rất

khi giãn phế quản, và không có nghiên cứu theo chiều dọc có sẵn để xác nhận việc

sử dụng LLN, hoặc các nghiên cứu sử dụng phương trình tham khảo ở các quầnthể nơi mà hút thuốc không phải là nguyên nhân chính gây BPTNMT

Đo oxy mao mạch và khí máu động mạch: Đo độ bão hòa oxy mao mạch

có thể được sử dụng để đánh giá sự bão hòa oxy động mạch của bệnh nhân và cần

nhân có dấu hiệu lâm sàng gợi ý suy hô hấp hoặc suy tim phải [35],[126]

Sàng lọc thiếu chất α1 – Antitrypsin: Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáorằng tất cả các bệnh nhân chẩn đoán BPTNMT nên được sàng lọc một lần đặc biệt

ở những khu vực có tỷ lệ hiện mắc α1 – Antitrypsin cao [227] Mặc dù theo kinhđiển bệnh nhân còn trẻ (<45 tuổi) với bệnh khí phế thũng cơ bản, điều đó dẫn đến

Antitrypsin khi họ lớn hơn và có biểu hiện khí phế thũng điển hình hơn [182] Cácthành viên trong gia đình nên được sàng lọc, và cùng với BN, giới thiệu đến cáctrung tâm chuyên khoa để được tư vấn và quản lý

X-quang ngực: không hữu ích để xác định chẩn đoán BPTNMT, do vậyXquang ngực chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán giúp loại trừ các bệnh khác có cùngtriệu chứng hô hấp, giúp chẩn đoán các biến chứng của BPTNMT Dấu hiệu trênXquang ngực trong BPTNMT thường chỉ biểu hiện rõ ở giai đoạn muộn TrênXquang ngực có thể thấy các triệu chứng gợi ý viêm phế quản mạn tính, khí phếthũng, tình trạng căng dãn quá mức lồng ngực và tăng áp phổi tiền mao mạch ỞViệt Nam, quan trọng nhất là loại trừ lao phổi tiến triển

Chụp cắt lớp vi tính ngực: thường không được khuyến cáo Tuy nhiên, chụp

CT ngực có thể hữu ích trong chẩn đoán phân biệt bệnh đi kèm CT scan ngực làcần thiết khi sự phân bố khí phế thũng là một trong những yếu tố quan trọng đểquyết định phẫu thuật Chụp CT cũng cần cho BN được đánh giá để ghép phổi[182]

Siêu âm tim:

Siêu âm tim hai chiều và siêu âm tim Doppler giúp đánh giá được áp lựctrung bình động mạch phổi, chức năng thất phải Siêu âm đầu dò thực quản dễ nhậnbiết tình trạng tâm phế mạn tính hơn nhưng đây không phải là kỹ thuật dễ thựchiện thường quy Trên siêu âm tim có thể thấy các biểu hiện suy tim phải: dầy thấtphải, phun ngược máu qua van 3 lá (hở van) mức độ trung bình đến nặng, chênh

áp giữa thất phải và nhĩ phải > 35 mmHg, chậm đổ đầy thất phải > 80ms kể từ cuốigiai đoạn tâm thu.

1.5.5 Chẩn đoán BPTNMT:

BPTNMT nên được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân nào bị khó thở, ho mạntính hoặc ho đàm, và/hoặc có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ của bệnh Hô

định sự hiện diện của hạn chế dòng khí liên tục và vì vậy bệnh nhân BPTNMT cócác triệu chứng thích hợp và các phơi nhiễm đáng kể đối với chất độc hại [16]

Chẩn đoán BPTNMT nên được nghĩ đến ở bất kì bệnh nhân nào có biểuhiện:

sức

bất thường…), hút thuốc lá, khói bếp và nhiên liệu sưởi ấm, bụi nghề nghiệp, hơi,khói, khí và hóa chất

dãn phế quản ≤ 0,7 xác định có hạn chế khí đạo không hồi phục

Hô hấp ký nên được thực hiện ở những bệnh nhân với tiền sử sau: hút thuốc

lá và/hoặc tiếp xúc ô nhiễm môi trường, nghề nghiệp, tiền sử gia đình bệnh lý hôhấp mạn tính, đang ho, ho đàm hay khó thở

1.5.6 Đợt kịch phát

Việc tăng các triệu chứng hô hấp do viêm đường hô hấp do vi khuẩn hoặcvirus (cùng tồn tại), các chất gây ô nhiễm môi trường hoặc các yếu tố không xácđịnh thường xảy ra ở bệnh nhân BPTNMT Một phản ứng đặc trưng với viêm tănglên xảy ra trong các giai đoạn nhiễm vi khuẩn hoặc siêu vi Trong quá trình đợtkịch phát làm tăng bẫy khí, giảm lưu thông khí thì thở ra, do đó làm tăng triệuchứng khó thở [171] Cũng có những bất thường về V/Q ngày càng xấu đi, có thểdẫn đến tình trạng thiếu oxy máu Trong những đợt kịch phát, có bằng chứng giatăng phản ứng viêm Các bệnh khác (viêm phổi, huyết khối động/tĩnh mạch, vàsuy tim cấp) có thể làm nặng thêm cơn kịch phát BPTNMT

Chẩn đoán đợt cấp BPTNMT: Đợt kịch phát BPTNMT được định nghĩa làđợt cấp tính xấu đi của triệu chứng hô hấp và cần phải điều trị phối hợp thêm

1.6 Phân nhóm BPTNMT

Các mục tiêu của đánh giá BPTNMT là xác định mức độ hạn chế dòng khí,ảnh hưởng của nó đối với tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân và nguy cơ về sau(như đợt cấp, nhập viện hoặc tử vong) để cuối cùng hướng dẫn điều trị

Để đạt được các mục tiêu này, đánh giá BPTNMT phải xem xét các khíacạnh sau của bệnh một cách riêng biệt:

• Sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của các bất thường trên hô hấp ký

• Bản chất hiện tại và mức độ của các triệu chứng của BN

• Lịch sử đợt cấp và nguy cơ trong tương lai

• Hiện diện của bệnh

1.6.1 BPTNMT chia thành 4 nhóm bệnh nhân

Hình 1.3: Phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 1.6.2 Phân mức độ tắc nghẽn khí đạo trong BPTNMT

1.6.3 Phân mức độ khó thở theo mMRC

hoặc phải dừng lại để thở khi đi lên trên mặt bằng

t

Hô hấp ký xác

định chuẩn đoán

Đánh giá giới hạn dòng khí

Đánh giá triệu chứng/nguy cơ đợt cấp

FEV 1 (% dự đoán) GOLD 1 ≥80 GOLD 2 50-79 GOLD 3 30-49 GOLD 4 < 30

≥2 hay ≥1 cần nhập viện

0 hay 1 (không cần nhập viện)

Tiền sử đợt cấp

Các triệu trứng

 Độ 4: khó thở ngay trong các cử động nhẹ (ăn, nói, tắm rửa, thayquần áo…)

BPTNMT thường cùng tồn tại với các bệnh lý khác (bệnh đồng mắc) có thểtác động đáng kể đến tiên lượng điều trị [34],[45],[171],[208] Một số bệnh nàyphát sinh độc lập với BPTNMT trong khi một số khác lại có quan hệ nhân quả,như cùng chung các yếu tố nguy cơ hay do một bệnh tăng nguy cơ hoặc tăng độnặng với bệnh kia Liệu BPTNMT và các bệnh đồng mắc có liên quan hay không

và việc quản lý bệnh nhân BPTNMT phải bao gồm việc xác định và điều trị cácbệnh kèm theo, trong đó bệnh tim mạch, ung thư phổi hoặc trầm cảm (mệt mỏi vàgiảm hoạt động thể chất) dễ bị bỏ qua

Bệnh tim mạch: là bệnh lý thường gặp và quan trọng ở BN BPTNMT[96],[212] bao gồm bệnh thiếu máu cục bộ, suy tim, loạn nhịp tim, bệnh mạch máungoại biên, cao huyết áp

Suy tim: Tỷ lệ suy tim tâm thu hay tâm trương ở bệnh nhân BPTNMT daođộng từ 20%-70%, và tỷ lệ mắc bệnh hàng năm 3-4% [52] Suy tim là một yếu tốtiên lượng độc lập về tử vong do mọi nguyên nhân Suy tim không nhận biết cóthể đi kèm với đợt cấp tính BPTNMT, 40% bệnh nhân BPTNMT thở máy vì suy

Không có bằng chứng cho thấy suy tim mạn nên được điều trị khác biệt khi cùng

Việc điều trị suy tim cấp vẫn theo hướng dẫn suy tim thông thường vì không cóbằng chứng hỗ trợ một hướng dẫn điều trị thay thế Thông khí không xâm lấn làliệu pháp thường dùng để cải thiện kết quả lâm sàng cho các BN bị suy hô hấp cấp

Bệnh tim thiếu máu cục bộ: nên được xem xét ở tất cả bệnh nhân BPTNMTtùy thuộc vào yếu tố nguy cơ của BN Các yếu tố nguy cơ tim mạch và điều trị dựatrên các khuyến cáo hiện tại của Viện Tim Mạch Phổi Quốc gia Hoa Kỳ [26].Trong đợt cấp BPTNMT, có sự gia tăng nguy cơ tổn thương cơ tim ở BN có bệnhtim thiếu máu cục bộ đồng thời Bệnh nhân được xác định troponin cơ tim bấtthường có nguy cơ gia tăng tử vong ngắn hạn (30 ngày) và dài hạn [113] Việcđiều trị bệnh thiếu máu cục bộ nên tuân thủ theo hướng dẫn thông thường bất kể

có kèm BPTNMT và ngược lại

Loạn nhịp tim: thường gặp trong BPTNMT và ngược lại Rung nhĩ xảy ra

với khó thở nặng hơn, rung nhĩ thường được ghi nhận và có thể là nguyên nhânhoặc hậu quả của một đợt nặng [223] Sự hiện diện của rung nhĩ không làm thayđổi phương pháp điều trị BPTNMT Các thuốc giãn phế quản trước đây có thể làtác nhân gây loạn nhịp tiềm tàng [209],[238] Tuy nhiên, các bằng chứng cho thấy

cholinergic (và corticosteroid dạng hít) [61],[222],[232] Bên cạnh đó, cần thận

rung nhĩ và khó kiểm soát đáp ứng thất [121],[203]

Bệnh mạch máu ngoại biên: bệnh động mạch ngoại biên là một quá trình

xơ vữa động mạch liên quan đến tắc nghẽn các động mạch ở chi dưới, bệnh mạchmáu ngoại biên thường liên quan đến bệnh tim do xơ vữa và có thể có tác độngquan trọng đối với hoạt động chức năng cũng như chất lượng cuộc sống ở bệnhnhân BPTNMT [115] Trong một nghiên cứu hồi cứu những BN BPTNMT ở tất

cả giai đoạn, 8,8% được chẩn đoán bệnh mạch máu ngoại biên cao hơn tỷ lệ hiệnmắc các bệnh khác không phải BPTNMT (1,8%) [115]

Tăng huyết áp: là một bệnh đồng mắc thường gặp nhất và có thể liên quanđến tiên lượng điều trị [86] Tăng huyết áp nên được điều trị theo các hướng dẫnthông thường Không có bằng chứng cho thấy bệnh tăng huyết áp nên được điều

trị khác biệt ở BN BPTNMT Trong đó, vai trò của điều trị với thuốc ức chế chọnlọc beta ít được khuyến cáo hơn trong hướng dẫn điều trị tăng huyết áp gần đây.

Loãng xương: là một bệnh đồng mắc quan trọng [96],[212] nhưng thườngkhông được chẩn đoán, liên quan đến tình trạng sức khoẻ kém và tiên lượng điềutrị Loãng xương có liên quan đến khí phế thũng [55], giảm chỉ số khối cơ thể [54].Mật độ xương thấp và gãy xương thường gặp ở bệnh nhân BPTNMT ngay cả saukhi điều chỉnh liều steroid, tuổi, số năm hút thuốc lá, tình trạng hút thuốc lá hiệntại, và số đợt cấp BPTNMT [122] Loãng xương được điều trị theo các hướng dẫnthông thường và người BPTNMT kèm loãng xương cũng vậy Có sự liên quangiữa corticosteroid hít và gãy xương đã được tìm thấy trong các nghiên cứu vềdược phẩm-dịch tễ học Tuy nhiên, các nghiên cứu này chưa tính đến mức độ nặng

làm tăng đáng kể nguy cơ loãng xương và cần phải tránh để xảy ra các đợt cấpBPTNMT phải sử dụng corticoid toàn thân nếu có thể

Lo âu và trầm cảm: là những bệnh đồng mắc quan trọng ở BN BPTNMT

và cả hai đều có liên quan đến tiên lượng điều trị [94],[163],[177] Không có bằngchứng cho thấy lo âu và trầm cảm được điều trị một cách khác biệt khi kèm theo

BPTNMT và ung thư phổi: có rất nhiều bằng chứng về mối liên quan giữaBPTNMT và ung thư phổi [135],[164],[225] Sự liên quan giữa khí phế thũng vàung thư phổi thì mạnh hơn giữa giới hạn luồng khí [84],[239],[240] Tuổi tác tăng

và tiền sử hút thuốc nhiều hơn làm tăng nguy cơ [81] Đối với BN BPTNMT, cáchphòng ngừa tốt nhất ung thư phổi là ngừng hút thuốc [179],[246]

Hội chứng chuyển hoá và đái tháo đường: các nghiên cứu đã chỉ ra rằng hộichứng chuyển hóa và đái tháo đường biểu hiện thường gặp trong BN BPTNMT và

có thể ảnh hưởng đến tiên lượng [152], tần suất xảy ra được ước tính là hơn 30%