Các yếu tố liên quan giữa sinh non với điều kiện làm việc và sinh hoạt tại bệnh viện đa khoa tỉnh đồng nai

Trong nhiều trường hợp sinh non có thể tìm được nguyên nhân cụ thể như hở eo tử cung, dị dạng tử cung, u xơ tử cung, mẹ tiền sản giật, đa thai, đa ối, nhiễmtrùng ối, nhưng có rất nhiều t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

MÃ SỐ: 60720131

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS NGÔ THỊ KIM PHỤNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2017

Lời cam đoan

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kếtquả trong luận văn là trung thực và chƣa đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình

nào khác

Tác giả

Trần Đình Thùy

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ… i

DANH MỤC BẢNG VIẾT TẮT ii

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT iii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN Y VĂN… 5

1.1 Đại cương 5

1.2 Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ trong sinh non 16

1.3 Các nghiên cứu về sinh non 23

CHƯƠNG II: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU… 29

2.1 Thiết kế nghiên cứu … 29

2.2 Đối tượng nghiên cứu 29

2.3 Thời gian – Địa điểm – Nhân lực 30

2.4 Cỡ mẫu 31

2.5 Phương pháp tiến hành 32

2.6 Các biến số thu thập 34

2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 39

2.8 Y đức… 39

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu … 40

3.2 Mối liên quan giữa sinh non với phân loại nghề nghiệp và điều kiện làm việc 43

3.3 Mối liên quan giữa sinh non và các yếu tố xã hội 50

3.4 Mối liên quan giữa sinh non và các yếu tố liên quan đến thai kỳ… 53

3.5 Phân tích đa biến… 55

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN… 59

4.1 Thực hiện nghiên cứu… … 59

4.2 Kết quả nghiên cứu… 63

4.3 Hạn chế đề tài… 72

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 74

TÀI LIỆU THAM KHẢO 75

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Bảng thang điểm Apgar……….15

Bảng 1.2: Bảng tóm tắt các yếu tố liên quan đến sinh non……….28

Bảng 2.3: Bảng tính cỡ mẫu……… 32

Bảng 3.4: Phân tích đặc điểm đối tượng nghiên cứu……… 40

Bảng 3.5: Phân tích nhóm bệnh, nhóm chứng theo thời gian đứng 1 chỗ làm việc/ ngày……… ……….43

Bảng 3.6: Phân tích nhóm bệnh, nhóm chứng theo tiếp xúc tiếng ồn…………44

Bảng 3.7: Phân tích nhóm bệnh, nhóm chứng theo mức độ hài lòng…… 46

Bảng 3.8: Phân tích nhóm bệnh, nhóm chứng theo nghề nghiệp……… 47

Bảng 3.9: Phân tích nhóm bệnh, nhóm chứng theo phương tiện đi làm… 48

Bảng 3.10: Phân tích nhóm bệnh, nhóm chứng theo thời gian đi làm………… 49

Bảng 3.11: Phân tích nhóm bệnh, nhóm chứng theo yếu tố xã hội…….… 51

Bảng3.12: Phân tích nhóm bệnh, nhóm chứng theo mức tăng cân………… 54

Bảng3.13: Phân tích đa biến……… 56

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân tích nhóm bệnh và nhóm chứng theo mang vật nặng 45

Biểu đồ 3.2: Phân tích nhóm bệnh và nhóm chứng theo sức ép công việc.…… …50

Biểu đồ 3.3: Phân tích nhóm bệnh và nhóm chứng theo quan hệ tình dục… 53

Sơ đồ 2.1: Cách thu thập số liệu… .34

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

APGAR : Chỉ số đánh giá tình trạng sơ sinh lúc đẻACTH : Adrenocorticotropic hormone

BMI : Chỉ số khối cơ thể

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

Background variable :Biến số nền

Case-control study : Nghiên cứu bệnh chứng

Confidence Interval : Khoảng tin cậy

Incidence Case : Trường hợp mới mắc

Intra Uterine Growth Restriction : Thai chậm phát triển trong tử cungMeta-analysis : Phân tích gộp

P-value : Giá trị P

Recall bias : Sai lệch hồi tưởng

Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO 2015 ), dữ liệu từ 184 quốc gia mỗi năm

có khoảng 15 triệu trẻ sinh non, trong số đó có hơn 1 triệu trẻ tử vong và cứ mỗi 30giây có 1 trẻ sinh non tử vong, tỷ lệ sinh non khoảng 5% -18% trên số trẻ sinh và sốliệu 10 quốc gia có số lượng trẻ sinh non lớn nhất thế giới: Ấn Độ 3.519.100/ năm,Trung Quốc 1.172.300/ năm, Nigeria 733.600/ năm, Pakistan 748.000/ năm,Indonesia 675.700/ năm, Hoa kỳ 517.400/ năm, Bangladesh 424.100/ năm,Philippines 348.900/ năm, Congo 341.400/ năm, Brazil 279.300/ năm[11],[50]

Người ta nhận thấy tỷ lệ sinh non cao ở các nước nghèo, ở các nước đang pháttriển nơi có điều kiện kinh tế, xã hội, môi trường ít thuận lợi cho thai phụ (khu vựcNam Á dẫn đầu thế giới tỷ lệ sinh non 13.3% sau đó là khu vực tiểu Sahara ở ChâuPhi 12.3%, tổng cộng Nam Á và Châu Phi chiếm 60% các ca sinh non)[11],[50] Do đóviệc phòng ngừa cho bệnh nhân có yếu tố nguy cơ là hết sức quan trọng, là bướcđầu tiên trong điều trị sinh non

Việt Nam là 1 trong những nước có tỷ lệ tử vong do sinh non cao nhất trên thếgiới Theo báo cáo Bộ Y tế năm 2011, tỷ lệ sinh non nhẹ cân chiếm 19% trong môhình bệnh tật trẻ sơ sinh, tỷ lệ tử vong sơ sinh chiếm 59% trẻ dưới 5 tuổi và 70,4%

[14]

sóc thai phụ thời kỳ tiền sản đã góp phần rất lớn làm giảm tỷ lệ sinh non và chúng ta

đã có thể nuôi sống những trẻ sơ sinh có tuổi thai và trọng lượng rất nhỏ tuy nhiên

để thực hiện được điều đó đã tốn rất nhiều công sức, nhân lực, tài chính, đồng thời

tỷ lệ mắc bệnh của các trẻ này khi lớn lên là khá cao[15] Do đó hạn chế sinh nonluôn là mục đích của y học nhằm cho ra đời những trẻ có thể chất khỏe mạnh vàthông minh

Trong nhiều trường hợp sinh non có thể tìm được nguyên nhân cụ thể như hở

eo tử cung, dị dạng tử cung, u xơ tử cung, mẹ tiền sản giật, đa thai, đa ối, nhiễmtrùng ối, nhưng có rất nhiều trường hợp không tìm ra nguyên nhân mà chỉ tìm đượcyếu tố nguy cơ như tuổi mẹ trẻ dưới 18 tuổi và sinh muộn trên 40 tuổi, nghề nghiệp,tiền sử sinh non, trình độ văn hóa, các bệnh lý nội ngoại khoa kèm theo của mẹ.Nghề nghiệp và điều kiện làm việc, các yếu tố nguy cơ này tác động đến quá trìnhchuyển dạ sinh non Tuy nhiên vẫn còn 50% sinh non vẫn chưa tìm được nguyênnhân và các yếu tố nguy cơ[2],[10]

Dù tỷ lệ sinh non có giảm trong những năm gần đây nhưng đây vẫn là vấn đềthách thức cho các nhà sản khoa, do đó việc phát hiện sớm các nguyên nhân và yếu

tố nguy cơ là quan trọng nhằm hạn chế biến chứng và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh, vàlập kế hoạch cho lần mang thai tiếp theo ở các sản phụ có nguy cơ sinh non cao.Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Đồng Nai là Bệnh Viện đa chuyên khoa đầu ngànhcủa tỉnh, có nhiệm vụ khám và điều trị cho nhân dân trong tỉnh và một số tỉnh lâncận như Bình Dương, Bình Phước, Lâm Đồng Khoa sản là một khoa lớn, mũi nhọntrong sự phát triển của bệnh viện, nhân lực khoa sản có 46 Bác Sĩ và 216 nữ hộsinh Số bệnh nhân khám ngoại trú hàng ngày, khám sản khoa dao động 200 đến

250 ca một ngày, khám phụ khoa dao động 120 đến 150 ca một ngày Tổng sốgiường bệnh nội trú của khoa sản 550 giường bệnh, theo thống kê tổng số sinh nămnăm 2015 là 16 519 ca, năm 2016 là 19 882 ca tỷ lệ sinh non tại bệnh viện theothống kê là 2,6% Thành phần sản phụ đến sinh tại Bệnh Viện chủ yếu là người laođộng có thu nhập thấp tại các khu công nghiệp chiếm tới 70%

Và hiện tại Bệnh Viện chưa có một nghiên cứu nào về sinh non và các yếu tốliên quan đến sinh non việc khảo sát những yếu tố liên quan đến sinh non sẽ giúpchúng tôi hạn chế được sự tác động các yếu tố này lên sản phụ góp phần làm giảm

tỷ lệ sinh non và hậu quả của sinh non, đồng thời tăng cường công tác quản lý thaingay từ đầu cho các thai phụ Nghiên cứu góp phần hoàn thiện quy trình quản lý vàchăm sóc tiền sản của Bệnh Viện

Xuất phát từ những yếu tố đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Các yếu tố liên quan giữa sinh non với điều kiện làm việc và sinh hoạt tại BVĐK Tỉnh Đồng Nai”.

Nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu “Liệu có mối liên quan giữa nghề nghiệp, điều kiện làm việc của phụ nữ mang thai với sinh non hay không?”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU CHÍNH

Xác định mối liên quan giữa sinh non với điều kiện làm việc của phụ nữ mangthai gồm: Thời gian đứng một chỗ làm việc, tiếp xúc tiếng ồn, mang vác vật nặng,mức độ hài lòng công việc

MỤC TIÊU PHỤ

Xác định mối liên quan giữa sinh non với phân loại nghề nghiệp, phương tiện đilàm, thời gian đến chỗ làm việc, sức ép hoàn thành công việc, tuổi sản phụ, trình độhọc vấn, quan hệ tình dục ba tháng cuối, mức độ tăng cân trong thai kỳ củ phụ nữmang thai

CHƯƠNG I TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 ĐẠI CƯƠNG

1.1.1 ĐỊNH NGHĨA SINH NON

Sinh non là khi trẻ được sinh ra ở tuổi thai từ 22 tuần đến trước 37 tuần tính

từ ngày đầu của chu kỳ kinh cuối [2],[10],[14]

1.1.2 TỶ LỆ SINH NON

Sinh non là một vấn đề quan trọng trong sản khoa, không riêng gì ở Việt Nam

mà tất cả các nước phát triển sinh non vẫn là một vấn đề phức tạp, tỷ lệ sinh nonkhông giống nhau giữa các nước trên thế giới, qua nhiều nghiên cứu ta thấy tỷ lệsinh non dao động từ 5%-18% trên tổng số trẻ sinh[11],49], tại Pháp tỷ lệ sinh nonnăm 1972 là 8,2%, năm 1981 là 5,6% do làm tốt công tác dự phòng nên tỷ lệ sinhnon giảm xuống trong những năm gần đây Theo Micheal T và CS Sinh non chiếm7%-10% tổng số sinh và chiếm 75% tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sơ sinh [39], tại Mỹsinh non chiếm từ 5%-12% tổng số sinh.[37]

Chúng tôi ghi nhận một số nghiên cứu về tỷ lệ sinh non trong nước như sau.Theo nghiên cứu của Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương của Trần Quang Hiệp tỷ lệsinh non trong 3 năm 1998-2000 là 10,32%[30], Nguyễn Văn Phong khảo sát tuổithai từ 22 đến 36 tuần tỷ lệ sinh non là 6,8%[26], Mai Trọng Dũng nghiên cứu trong

2 năm 2003-2004, tỷ lệ sinh non 8,6%[18]

, Nguyễn Việt Hùng tỷ lệ sinh non là 10%[27], Nguyễn Linh Thảo khảo sát trong 2 năm 2001-2002 ở tuổi thai 28-37 tuần

5%-có tỷ lệ sinh non là 11,14%[23]

1.1.3 XÁC ĐỊNH TUỔI THAI

Việc xác định đúng tuổi thai là vấn đề cần thiết và rất quan trọng trong lúcthăm khám và theo dõi trước sinh để có hướng xử trí đúng Xác định tuổi thai có thểdựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

1.1.3.1 Dựa vào kinh chót

Theo cổ điển tuổi thai dựa vào kinh chót, và ngày dự sinh là 280 ngày sau đó.Quy luật Naegele tính ngày dự sinh: Từ ngày đầu của kỳ kinh chót như sau: Ngàycộng 7 tháng trừ 3 năm cộng 1, quy luật này bị hạn chế trong những trường hợp chu

kỳ kinh không đều, hoặc không có kinh (đang cho con bú), hoặc có sử dụng thuốcngừa thai trước đó, có khoảng 45% phụ nữ không nhớ rõ ngày kinh cuối[4]

1.1.3.2 Nghe tim thai

Không dùng dụng cụ phóng đại có thể nghe tim thai trong khoảng 14-23tuần, trung bình 17 ± 1,6 tuần, điều này phụ thuộc vào khả năng người nghe và sai

số lớn[4]

1.1.3.3 Dựa vào ngày thai máy đầu tiên

Phương pháp này phụ thuộc vào kiến thức và sự chủ quan của thai phụ,thường thì thai máy từ tuần 16-18 vô kinh, đây là phương pháp không chính xác, sai

số lớn[4]

1.1.3.4 Dựa vào bề cao tử cung:

Bề cao tử cung là khoảng cách nối từ khớp mu đến đáy tử cung, bề cao tửcung (cm) có liên quan mật thiết với tuổi thai (tuần)

Cần chú ý bàng quang phải trống và đẩy cho trục tử cung thẳng góc với khớp vệ.Tuổi thai được tính ra khi lấy bề cao tử cung (cm) chia cho 4 cộng 1[4]

Một số yếu tố ảnh hưởng như: Tư thế bệnh nhân, đa thai, ngôi thai, thể tích nước ối,mang thai kèm u xơ tử cung.

1.1.3.5 Siêu âm

Ngày nay với siêu âm hỗ trợ việc đánh giá tuổi thai có bước tiến triển mới khảquan, siêu âm là phương pháp cận lâm sàng không gây hại cho mẹ và thai nhưXquang, có thể thực hiện nhiều lần

Tuy nhiên vẫn có nhiều bàn cãi dựa vào yếu tố nào để đánh giá tuổi thai ít sailệch nhất

Siêu âm 3 tháng đầu: Chính xác hơn 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ vì ít

có sự thay đổi sinh học về kích thước phôi

Từ 5-8 tuần vô kinh: Đo kích thước túi phôi

Từ 7-12 tuần vô kinh: Đo chiều dài đầu mông

Yolksac tương đương tuổi thai 5 tuần

Phôi nhỏ kèm tim thai tương đương thai 6 tuần

Chồi chi tương đương thai 8 tuần

Siêu âm trong khoảng tuổi thai này độ chính xác cao giúp tính tuổi thai chính xác95% và sai lệch ± 3 ngày[4],[29]

Trong nghiên cứu này việc tính tuổi thai chúng tôi dựa vào cách tính theo ngày kinh chót hoặc siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ.

1.1.4 CHẨN ĐOÁN SINH NON

Chẩn đoán sinh non là một vấn đề rất quan trọng nó liên quan đến thái độ xửtrí của người bác sĩ trước một tình huống lâm sàng cụ thể, chẩn đoán đúng sinh nongiúp chúng ta tiên lượng được cuộc đẻ cũng như phòng tránh những điều đáng tiếc

xảy ra Có rất nhiều yếu tố và nguy cơ dẫn đến sinh non, do đó phòng chống và điềutrị dọa sinh non đòi hỏi phải hết sức tỉ mỉ và toàn diện Cho dù nó xảy ra với bất kỳnguyên nhân nào hay yếu tố nguy cơ nào thì hậu quả cuối cùng dẫn tới sinh non thểhiện qua ba khía cạnh đó là có sự xuất hiện của cơn co tử cung và đặc biệt là cơn co

tử cung gây đau, có sự thay đổi ở cổ tử cung, có sự thành lập đầu ối hoặc vỡ ối.Chẩn đoán sinh non gặp một số khó khăn như các trường hợp phụ nữ không đikhám thai, không nhớ kinh nguyệt, phụ nữ có rối loạn tâm thần, chẩn đoán nguy cơsinh non thông qua khám lâm sàng là rất quan trọng khám thai định kỳ nhằm xácđịnh tình trạng thai nhi cũng như xác định tuổi thai một cách chính xác là vô cùngquan trọng giúp cho chúng ta phát hiện các bệnh lý của mẹ, thai nhi và phần phụcũng như lượng giá nguy cơ mắc các bệnh lý do thai nghén gây ra từ đó giúp bác sĩxây dựng hướng dự phòng thích hợp cho sản phụ trong quá trình mang thai

Khi chẩn đoán sớm sinh non ở giai đọan tiềm tàng sẻ giúp chúng ta điều trị kịpthời và hiệu quả hơn, hạn chế những trường hợp điều trị quá tay không cần thiết dokhông phân biệt được chuyển dạ thật hay chuyển dạ giả

1.1.4.1 Chẩn đoán dọa sinh non

Chẩn đoán dọa sinh non là vấn đề khá phức tạp, từ việc đánh giá các dấu hiệutriệu chứng trong giai đoạn sớm đến khả năng kìm hãm cuộc chuyển dạ khi nó đãxảy ra, bởi vì nó phụ thuộc vào đánh giá chủ quan của người bác sĩ rất nhiều nhất là

ở các tuyến cơ sở còn thiếu phương tiện chẩn đoán, trong hầu hết các nghiên cứu,các dấu hiệu của dọa sinh non thông thường là đau bụng từng cơn, ra máu âm đạo,

ra dịch âm đạo, được đánh giá bằng việc khám trực tiếp có cơn gò tử cung, và có sựthay đổi của cổ tử cung[2],[10]. Theo Iams và CS thì có đến 40%-60% các trường hợpdọa sinh non có các triệu chứng của đau bụng, đau lưng, và đau vùng tiểu khung,13% ra máu hoặc dịch hồng âm đạo Sự xuất hiện cơn co tử cung là một dấu hiệu vàmột động lực để cuộc chuyển dạ diễn ra

Theo hướng dẫn dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa-2015, Bộ Y

Tế thì chẩn đoán dọa sinh non dựa vào[10],

-Tuổi thai từ 22 đến 37 tuần

- Đau bụng từng cơn, không đều đặn, tức nặng bụng dưới, đau lưng

- Ra dịch nhầy âm đạo lẫn máu

- Cơn co tử cung thưa nhẹ (2 cơn trong 10 phút, cơn co dưới 30 giây)

- CTC đóng, hoặc xóa mở dưới 2 cm

+ Đánh giá nguy cơ sinh non

- Xét nghiệm Fibronectin đánh giá nguy cơ sinh non:

Fibronectin là một glyco-protein được tạo ra bởi tế bào nuôi và một số mô thainhau Vào thời điểm cuộc chuyển dạ sắp xảy ra người ta nhận thấy có sự hiện diệncủa fibronectin trong cổ tử cung và âm đạo Người ta định tính hoặc định lượngfibronectin ở âm đạo, cổ tử cung để đánh giá nguy cơ sinh non

Khi nồng độ fibronectin trên 50 ng/ml là xét nghiệm dương tính, với xétnghiệm dương tính nguy cơ sinh non trong 7 ngày cao gấp 27 lần.[10][11]

- Đánh giá cổ tử cung dự báo nguy cơ sinh non:

Cổ tử cung là phần thấp nhất của của tử cung đóng vai trò quan trọng trong quátrình mang thai, đó là giữ cho thai ở trong tử cung phát triển đến khi thai trưởngthành Trong quá trình mang thai sự ngắn đi của cổ tử cung là dấu chứng quan trọngbáo hiệu cuộc chuyển dạ xảy ra, những trường hợp này nếu không được điều trịthích hợp thì có thể dẫn đến sẩy thai hoặc chuyển dạ sinh non

Đánh giá cổ tử cung chủ yếu dựa vào siêu âm ngã âm đạo và đánh giá hai chỉsố: Độ dài cổ tử cung và độ mở lỗ trong cổ tử cung

Theo Nguyễn Mạnh Trí, khi độ dài cổ tử cung dưới 35mm ở tuần lễ từ 28-30 cókhoảng 1/5 thai phụ sinh non [24]

-Rỉ ối và ối vỡ non:

Rỉ ối và ối vỡ non rất thường gặp, chẩn đoán thường dễ dàngLâm sàng: Ra dịch trong âm đạo, nhiều ít tùy tinh trạng, nước ối ra theo tay khikhám, đặt mỏ vịt thấy ối chảy qua lỗ cổ tử cung

Soi ối có thể thấy buồng ối đã vỡ, Nitrazine test dương tính[5]

1.1.4.2 Chẩn đoán sinh non

Chuyển dạ sinh non là những trường hợp chuyển dạ sinh non của thai nontháng Tuổi thai từ 22 đến trước 37 tuần, trong nghiên cứu này tuổi thai được tínhdựa vào ngày đầu của chu kỳ kinh cuối, chỉ áp dụng sản phụ có kinh đều chu kỳ 28ngày, nhớ rõ ràng, chắc chắn và tuổi thai được tính dựa vào công thức Neagelee,hoặc dựa vào siêu âm 3 tháng đầu của thai kỳ để tính tuổi thai

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh lý sản phụ khoa 2015 chẩnđoán sinh non dựa vào[10]

- Tuổi thai từ 22 đến trước 37 tuần

- Đau bụng từng cơn, đều đặn, cơn đau tăng dần, ra dịch âm đạo, máu, nước ối

- Cơn co tử cung đều đặn 2 – 3 cơn trong 10 phút và tăng dần, CTC xóa trên 80%,

mở trên 2 cm, vở ối hoặc thành lập đầu ối

1.1.5 ĐẶC ĐIỂM CỦA TRẺ SINH NON

Trẻ sinh non tháng có đặc điểm là luôn có sự thiếu sót ít nhiều về sự trưởngthành các cơ quan trong cơ thể về cấu trúc hình thức chức năng các cơquan[7],[9],[15],[19]

1.1.5.1 Thần kinh

Nhiều nghiên cứu cho thấy trẻ có tuổi thai càng lớn thì não bộ và hệ thần kinhcàng phát triển, trẻ có tuổi thai nhỏ thì hệ thần kinh chưa hoặc kém hoạt động làmtrẻ nằm yên, khóc yếu, trung tâm điều hòa nhiệt chưa hoàn chỉnh, thân nhiệt cònphụ thuộc vào môi trường bên ngoài, phản xạ cơ kém đặc biệt là phản xạ mút nêntrẻ không bú được Các cơ quan khác trong cơ thể như diện tích da mỏng, hoạt độngnội tiết chưa đồng bộ, hệ tiêu hóa chưa hoàn chỉnh nên ảnh hưởng đến enzyme tiêuhóa, khả năng miễn dịch kém, tất cả những đặc điểm trên làm trẻ sơ sinh càng nontháng càng khó thích nghi với môi trường bên ngoài cơ thể mẹ Điều này làm tỷ lệbệnh tật, tỷ lệ tử vong ở trẻ sinh non cao hơn nhiều so với trẻ sơ sinh đủ tháng, đồngthời việc chăm sóc và điều trị cho trẻ sơ sinh non tháng trở nên tốn kém và khókhăn

Nghiên cứu Nguyễn Văn Phong cho thấy tỉ lệ tử vong trẻ có tuổi thai từ 22 tuầnđến 33 tuần gấp 11,9 lần so với trẻ 34-36 tuần, tỉ lệ mắc bệnh của sơ sinh non thángcao gấp 12,8 lần so với trẻ đủ tháng[26]

Do các yếu tố trên trẻ sinh non rất dễ bị xuất huyết nhất là xuất huyết não[9],[15]

1.1.5.3 Hô hấp

Trẻ thường khóc chậm sau đẻ, khóc yếu, thở không đều, kiểu cheyne-stokes,thời gian ngưng thở kéo dài (7-10 giây), rối lọan nhịp thở có thể 2-3 tuần sau đẻhoặc lâu hơn, trẻ sơ sinh non tháng có hoạt động hô hấp kém phát triển hơn trẻ đủtháng, đặc biệt những trẻ có tuổi thai < 34 tuần Nguyên nhân do hệ trung tâm hôhấp chưa hoàn chỉnh, hoạt động của phổi chưa trưởng thành, chất surfactant chưađược tổng hợp hoặc tổng hợp chưa bền vững, tế bào phế nang còn là tế bào trụ, tổchức liên kết nhiều, tổ chức đàn hồi ít do đó phế nang khó giãn nở, cách biệt với cácmao mạch nên sự trao đổi oxy khó khăn Lồng ngực trẻ sinh non hẹp, cơ liên sườnchưa phát triển giãn nở kém cũng làm hạn chế sự di động của lồng ngực Những yếu

tố trên là nguyên nhân gây tử vong sơ sinh

Nhiều nghiên cứu cho thấy suy hô hấp ở trẻ sơ sinh chiếm tỷ lệ cao hơn trongcác bệnh lý sơ sinh Theo Ngô Minh Xuân, tỷ lệ suy hô hấp ở trẻ có tuổi thai <34tuần là 34,2% cao hơn nhiều so với trẻ có tuổi thai > 34 tuần là 7,6%[19]

1.1.5.5 Hệ tiết niệu

Trẻ non tháng thận hoạt động kém, chức năng lọc và đào thải chưa hoàn chỉnh,những ngày đầu sau sinh thận giữ nước và muối nhiều nên dễ bị phù Thận giữ các

chất điện giải kể cả chất độc, do đó những ngày đầu sau sinh lượng kali máu thườngcao, và khi sử dụng thuốc cho trẻ không nên dùng thuốc liều cao[7],[15].

1.1.5.6 Nội tiết

Tuyến yên: Cũng như trẻ đủ tháng, tuyến yên trẻ sinh non hoạt động ngay từsau khi sinh để giúp trẻ chóng thích nghi với môi trường bên ngoài Bình thườnglượng nội tiết là 6 - 10 mg/ml máu sẽ tăng lên tới 60 mlg/ml trong các trường hợpbệnh lí như suy hô hấp, hạ thân nhiệt[15]

Tuyến giáp: Hoạt động từ tháng thứ 3 bào thai, chất thyroxin xuất hiện từ thángthứ 6 - 8 thai kì Khi ra đời, nhiệt độ bên ngoài thấp, tuyến giáp tăng tiết thyroxin dođiều khiển của TSH tuyến yên để huy động chất béo của cơ thể tăng cung cấp nănglượng Nhưng khả năng này cũng rất hạn chế ở trẻ sinh non

Tuyến phó giáp trạng: Hoạt động chưa hoàn chỉnh, nhưng nếu thường xuyênthiếu calci máu dễ gây suy Vì vậy nuôi trẻ sinh non bằng sữa mẹ càng cần thiết vì tỉ

lệ Ca/P thích hợp, dễ hấp thụ

Tuyến tuỵ: Hoạt động ngay sau khi sinh chủ yếu là insulin, do đó trẻ sinh non

dễ bị hạ đường máu không chỉ do thiếu cung cấp tăng sử dụng khi thiếu oxy mà còn

do tăng tiết insulin những trường hợp bệnh lí

Thượng thận: Kích thước tương đối to, hoạt động sớm hơn cả phần vỏ lẫn phầntuỷ, ở trẻ sinh non rất dễ xuất huyết Tuyến thượng thận hoạt động dưới sự kíchthích của ACTH Chất glucocorticoid của thượng thận làm tăng sự tổng hợp protidgiúp trẻ sinh non tăng cân nhanh[7],[15]

1.1.5.7 Miễn dịch

Các khả năng bảo vệ cơ thể chống nhiễm khuẩn của trẻ sinh non rất kém chưaphát triển hoặc phát triển không đầy đủ, da mỏng và có độ toan thấp nên ít có tác

thể không qua rau thai nên không có Lượng globulin miễn dịch thiếu cả về chất vàkhối lượng IgG do mẹ truyền qua rau thai nhưng vì sinh non nên có ít IgG, IgMchưa có, khả năng tự tạo miễn dịch lại càng yếu, do những nguyên nhân trên, trẻsinh non dễ bị nhiễm khuẩn và có tỷ lệ tử vong[15].

1.1.5.8 Điều hòa thân nhiệt

Khi ra đời, do nhiệt độ bên ngoài thấp hơn trong tử cung, trẻ sơ sinh nói chungrất dễ bị mất nhiệt, khả năng điều hoà nhiệt kém, nhiệt độ cơ thể của trẻ sinh nonphụ thuộc hoàn toàn vào nhiệt độ môi trường, bị mất nhiệt cao hơn trẻ đủ tháng vìthần kinh chưa hoàn chỉnh, da mỏng, diện tích da tương đối rộng do cân nặng thấp.Hoặc trẻ dễ bị sốt cao, mất nước nhiều nếu nhiệt độ môi trường cao và khô Vì vậySilverman đề nghị nên bảo đảm độ ẩm môi trường và nhiệt độ bên ngoài tối ưu đểhạn chế sự tiêu hao năng lượng, nước và oxy của trẻ (với trẻ đẻ non càng ít cân, ítngày thì cần độ ẩm môi trường càng cao, trẻ < 1500g cần 90 - 95%)[7]

Fe huyết thanh[15]

.Các vitamin: Nói chung trẻ sinh non thiếu hầu hết các vitamin do đó cần chothêm ngay từ những ngày đầu sau sinh đến hết thời kì sơ sinh hoặc lâu hơn nữa

Chuyển hoá protid kém vì thiếu các men cần thiết, protid máu 4-5 g% (trẻ đủtháng 5 -6 g%) Nhu cầu protid 1 - 2g/kg/ngày trong tuần đầu từ tuần thứ 2 trở đi là

2 - 3g/kg/ngày, với trẻ < 1800 g sau tuần thứ 2 nhu cầu protid có thể tới 4g/kg/ngày

vì trẻ thường tăng cân nhanh để đuổi kịp trẻ đủ tháng trong những tháng sau[7]

Lipid: Là chất cần thiết để giữ thân nhiệt, nhưng ở trẻ sinh non lại có rất ít, vìvậy trẻ càng non càng mất nhiệt nhiều Ruột là nơi hấp thụ 20 - 50% lipid, với sơsinh chỉ hấp thụ được lipid thực vật và lipid trong sữa mẹ, với trẻ sinh non sự hấpthụ và chuyển hoá này đều hạn chế, do đó càng cần sữa mẹ

1.1.5.10 Thang điểm Apgar

Để đánh giá sức khỏe trẻ sơ sinh sau khi sinh ra, hiện nay người ta sử dụng hệ thốngthang điểm Apgar[7].Thang điểm đánh giá sức khỏe thông qua các thông số nhưnhịp tim, hô hấp, trương lực cơ, phản xạ và màu da Dựa vào 5 tiêu chuẩn trên,người ta đánh giá sức khỏe thai nhi tại các thời điểm 1 phút, 5 phút, nếu đánh giáthật đúng theo thang điểm trên, các nhà sản khoa có thể tiên lượng sức khỏe của trẻ

Bảng 1.1: Thang điểm Apgar

Mềm nhũn Vận động yếu Vận động tốt

Phản xạ Không có Phản xạ yếu, nhăn mặt Phản xạ tốt, vận động

tứ chiMàu da Toàn thân tím tái Thân hồng, tay chân

tím

Toàn thân hồng hào

Nếu tổng điểm số Apgar < 3: Tình trạng ngạt nguy kịch, cần hồi sức tích cực.Nếu tổng điểm số Apgar 4 - 7: Tình trạng trẻ bị ngạt, cần hồi sức tốt.

Nếu tổng điểm số Apgar ≥ 7: Tình trạng tốt, chỉ cần theo dõi

1.2 CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ TRONG SINH NON

Có nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ liên quan đến sinh non, nhưngkhoảng 50% không tìm ra nguyên nhân và yếu tố nguy cơ.[2],[9],[11]

1.2.1 Nguyên nhân về phía mẹ

1.2.1.1 Tuổi của mẹ

Không phải là nguyên nhân gây sinh non.Tuy nhiên nhiều nghiên cứu người tanhận thấy rằng đối với bà mẹ quá trẻ (<18 tuổi) và lớn tuổi (>35 tuổi) thì nguy cơsinh non tăng khá rõ[20],[23]

Theo Peter S.Heyl cho thấy mẹ có độ tuổi nguy cơ cao là nhỏ hơn 18 tuổi vàlớn hơn 40 tuổi.[44]

Theo Meis và cộng sự cho thấy lứa tuổi dưới 18 tuổi nguy cơ sinh non tănggấp 1,98 lần, từ 18 đến 19 tuổi[42]

1.2.1.2 Tình trạng bệnh lý nội ngoại khoa của mẹ

Sản phụ có các tình trạng bệnh lý nội ngoại khoa cấp hoặc mãn tính hoặc mắccác bệnh lý khi mang thai: Tiền sản giật, bệnh lý tim mạch, thiếu máu, nhiễm trùng,các bệnh lý này làm tăng nguy cơ sinh non Các yếu tố này sẽ kích thích lên tử cunglàm tử cung co bóp do có tăng prostaglandin gây sinh non, bên cạnh đó một số tìnhtrạng bệnh lý ảnh hưởng trầm trọng lên sức khỏe và tính mạng người mẹ bắt buộcphải chấm dứt thai kỳ sớm theo các chỉ định của y khoa

Theo ghi nhận của Meis và cộng sự 20% sinh non có nguyên nhân từ tiền sảngiật, song thai, thai chậm tăng trưởng, thai chết lưu, nhau bong non[42]

*Bệnh lý tim mạch: Bệnh tim ở phụ nữ mang thai thường đem đến nguy cơ cho cả

mẹ và con.Tần suất mắc bệnh khoảng 1-2 % trong đó 90% bệnh van tim [1]

Theo nghiên cưú của Mai Trọng Dũng, sản phụ có bệnh tim tỷ lệ sinh non chiếm1,7%[18]

*Bệnh lý tăng huyết áp trong thai kỳ: Các sản phụ được thăm khám đo huyết áp

cẩn thận, được làm các xét nghiệm, huyết đồ, hóa sinh, phân tích nước tiểu toànphần, để xác định tăng huyết áp này là (tăng huyết áp mới hay tăng huyết áp thai kỳ,tiền sản giật hay sản giật) để có thái độ xử trí thích hợp[6]

*Bệnh lý đái tháo đường: Đây là 1 trong những nguyên nhân gây sinh non chiếm

30% và sản phụ đái tháo đường thường kèm theo tăng huyết áp[1],[3]

*Bệnh lý thiếu máu: Sản phụ được gọi là thiếu máu khi có nồng độ Hb < 11g/dl[1]

*Tình trạng bệnh lý nhiễm trùng của mẹ: Khi mang thai nguy cơ sinh non tăng

lên ở một số bệnh nhiễm trùng của mẹ Một số loại có thể qua hàng rào nhau thaivào thai gây dị dạng thai, sẩy thai, sinh non

Các tác nhân thường gặp là: Toxoplasma, Rubella virus, Cytomegalo virus, gây tổnthương tế bào nội mạc dễ kích thích tử cung gây co bóp do sự tăng cao củaprostaglandin, nguy cơ tăng là 1,49 lần và lớn hơn 35 tuổi tăng 1,44 lần.[27]

1.2.1.3 Tình trạng kinh tế xã hội

Kinh tế xã hội là yếu tố gián tiếp thúc đẩy các yếu tố khác đưa đến sinh nonnhư: Hành vi ảnh hưởng đến sức khỏe, căng thẳng tinh thần, chế độ dinh dưỡngkhông tốt khi mang thai, không có điều kiện nghỉ ngơi phải làm việc nhiều

Theo nghiên cứu của Nguyễn Công Nghĩa và cộng sự cho thấy gia đình có thu

sinh non gấp 4,2 lần so với nhóm nghề khác, sản phụ lao động chân tay nguy cơ 1,6lần và khi kết hợp với làm việc trên 8 giờ thì nguy cơ tăng lên 3.6 lần.[20]

Tác giả David và cộng sự nghiên cứu tại Mỹ (1999) đã báo cáo về tình trạnglàm việc liên quan đến sinh non, tác giả nghiên cứu theo phân tích gộp, kết quả phụ

nữ làm việc đòi hỏi thể lực nguy cơ sinh non tăng 1,22 lần so với phụ nữ mang thailàm việc không đòi hỏi thể lực với 95% CI (1,16 -1,29) và p < 0.001 Phụ nữ mangthai có làm ca đêm và theo ca có nguy cơ sinh non gấp 1,24 lần so với phụ nữ mangthai không làm ca đêm, với 95%CI (1.06-1,46) và p<0.001.[37]

Trọng lượng của mẹ và tăng trọng trong thai kỳ có ảnh hưởng đến tình trạngsinh non nên cần hướng dẫn và chăm sóc dinh dưỡng hợp lý trong thai kỳ

Người ta dùng chỉ số khối của cơ thể (BMI - Body Mass Index) để đánh giátrọng lượng thai phụ trong thời gian mang thai BMI được tính theo công thức:

BMI=

Kết quả BMI < 18.5: Nhẹ cân

BMI 18.5– 24.9: Bình thườngBMI 25 – 29.9: Vừa

BMI > 30: Béo phì

1.2.1.4 Hút thuốc lá

Khói thuốc lá có chứa 4000 loại hóa chất độc hại, trong đó có ít nhất 60 chấtgây ung thư, điển hình như chì, nicotin, cacbonmonoxide, cyanide, những chất nàyđặc biệt là nicotin khi vào cơ thể kích thích hạch giao cảm, trung tâm vận mạch vàcác cơ trơn làm co các cơ này trong đó có cơ tử cung gây thiếu máu thai nhi, đồngthời trong khói thuốc lá có cyanide và carbonxide gây hạ oxy máu thai nhi, hút

thuốc lá làm bà mẹ thiếu oxy, tim phải làm việc nhiều hơn, dễ bị sẩy thai và sinhnon.

Thuật ngữ hút thuốc lá ở đây có thể là hút thuốc chủ động hoặc hút thuốc thụđộng

Theo báo cáo của F.Gary Cunningham (2002) phụ nữ mang thai hút thuốc cónguy cơ sinh non tăng lên từ 1,2 đến 2 lần so với những thai phụ không hútthuốc[38]

1.2.1.5 Uống rượu

Khi thai phụ uống rượu, rượu sẽ chuyển vào máu lưu truyền sang con đườngvới cùng nồng độ, bản thân thai nhi chưa có enzym cần thiết để phân hủy hoặcchuyển hóa rượu nên gây ra hậu quả xấu cho não bộ của thai nhi nhất là thời kỳ đầucủa thai kỳ khi hệ thần kinh đang thành lập.Thai phụ nghiện rượu hoặc uống nhiềurượu trong thời gian mang thai có nhiều nguy cơ sinh non[42]

Tác hại của rượu lên thai nhi không chỉ một thời gian ngắn mà còn kéo dài vềsau, đồng thời gây sẩy thai, sinh non và thai nhẹ cân

1.2.1.6 Tiền căn nạo sẩy thai và sinh non

Tiền căn sinh non nguy cơ tái phát sinh non chiếm 25%-50%, nguy cơ càng caonếu có nhiều lần sinh non trước đó[2],[11]

Riêng trường hợp nạo sẩy thai ảnh hưởng đến sinh non chưa được chứng minh,thực tế người ta ghi nhận rằng tại Anh và Hungari tỷ lệ sinh non gia tăng sau nạophá thai nhưng Bắc Mỹ chưa ghi nhận điều này, sự khác biệt này người ta khôngbiết có phải do phương pháp phá thai khác biệt hay không nhưng các tác giả khuyênnhững trường hợp phá thai hay sẩy thai được xếp vào nhóm nguy cơ sinh non[2],[27]

Theo nghiên cứu Meis và cộng sự những sản phụ có tiền sử sinh non nguy cơsinh non 1,84 lần đối với người không sinh non, khi có tiền sử sẩy thai 1,23 lần sovới người không có tiền sử này[43].

Còn tác giả Runye H và cộng sự (2003) nghiên cứu cho thấy sinh non lần đầu,lần sau sẽ có nguy cơ sinh non tăng 50%[47]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Linh Thảo Bệnh Viện Phụ Sản Thanh Hóa nhữngsản phụ có tiền sử sinh non có nguy cơ sinh non cao gấp 5,87 lần sản phụ không cótiền sử sinh non[23]

Sản phụ có các tình trạng bệnh lý nội ngoại khoa cấp hoặc mãn tính hoặc mắccác bệnh lý khi mang thai cũng làm tăng nguy cơ sinh non

-phẫu thuật khoét chóp hay cắt đoạn cổ tử cung

Để chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng (thông thường đút lọt que nong Hega số 8)hoặc siêu âm thấy chiều dài cổ tử cung ngắn lại

Hở eo tử cung chiếm tỷ lệ 0.5%, tại bệnh viện có khoảng 25% phụ nữ có chiều dàikênh cổ tử cung 2 hoặc 3 cm ở tuổi thai từ 26-30 tuần sẽ sinh non ở tuần 34[44]

1.2.1.8 Bất thường tử cung hay buồng trứng

Các bất thường tử cung như tử cung hai sừng, tử cung đôi, tử cung nhi hóa, tửcung có u xơ to, các nguyên nhân này làm giảm diện nhau bám vào tử cung hoặc

buồng trứng rối loạn chức năng làm giảm tiết progesterone đều có ảnh hưởng đếnsẩy thai và sinh non[2],[11].

1.2.2 Nguyên nhân từ phía thai

1.2.2.1 Thai dị dạng

Là trường hợp thai mắc những dị dạng như não úng thủy, thoát vị rốn, thoát vịhoành, bất sản thận, tim bẩm sinh, phải chấm dứt thai kỳ sớm trước khi trưởngthành[2]

1.2.2.2 Đa thai

Là sự phát triển đồng thời hai hay nhiều thai trong tử cung, theo sinh lý tựnhiên tử cung bình thường chỉ đảm bảo khả năng mang thai tốt và an toàn cho mộtthai, do đó khi tử cung mang hai thai trở lên sẽ có nhiều nguy cơ cho bé và mẹ,nguy cơ thường gặp và nặng nề nhất là sinh non tháng, càng nhiều thai thì tỷ lệ sinhnon tháng tỷ lệ chết sau sinh càng cao và có thể để lại di chứng khi trẻ lớn lên

Đa thai làm cho tử cung căng dãn quá mức dẫn đến sinh non, nguy cơ sinh noncao gấp 6 lần thai thường, khoảng 15% - 30% trường hợp sinh đôi bị sinh non trong

1.2.2.3 Có thai nhờ các phương pháp hỗ trợ sinh sản

Hiện nay tỷ lệ sinh non có xu hướng tăng lên do sự phát triển của các phươngpháp hỗ trợ sinh sản, có thai sau khi thụ tinh trong ống nghiệm Theo Creasy, tỷ lệsinh non trong thụ tinh ống nghiệm là 27,8% trong đó thụ tinh trong ống nghiệm đa

[36]

1.2.3 Nguyên nhân từ phần phụ của thai

1.2.3.1 Do bánh nhau

- Nhau tiền đạoNhau tiền đạo là bánh nhau bám ở đoạn dưới tử cung, có thể che lấp một phầnhoặc toàn bộ lỗ trong cổ tử cung Xẩy ra khoảng 1/200 trường hợp thai nghén làmột trong những nguyên nhân gây chảy máu trong 3 tháng cuối thai kỳ, trongchuyển dạ và sau sinh Trường hợp chảy máu nhiều phải chấm dứt thai kỳ để cứu

mẹ Theo Nguyễn Văn Phong sinh non trong nhau tiền đạo gấp 5,03 lần so với sảnphụ sinh non không có bệnh lý này[26]. Nghiên cứu của Trần Quang Hiệp sinh nontrong nhau tiền đạo cao gấp 7,68 lần so với thai phụ không có bệnh lý này[30]

- Nhau bong nonNhau bong non là một cấp cứu sản khoa, là bệnh lý nặng toàn thân diễn tiếnnhanh chóng có thể gây tử vong mẹ và con Nguyên nhân trực tiếp là do sự phá vỡcủa các mạch máu niêm mạc tử cung nơi diện nhau bám, thường gặp ở những phụ

nữ mang thai bị ngã, bị đánh trực tiếp hay gián tiếp vào thành bụng dễ bị nhau bongnon, hoặc gặp ở những sản phụ cao huyết áp, sản phụ bị tiền sản giật Theo TrầnQuang Hiệp sinh non trong nhau bong non gấp 5,75 lần so với sản phụ không cóbệnh lý này[30]

1.2.3.2 Do nước ối

- Đa ối là sự sản xuất nước ối quá mức hoặc do rối loạn tái hấp thu nước ối.Nước ối được sản xuất khoảng từ ngày thứ 12 sau thụ tinh và tăng cho đến hết quýhai của thai kỳ thì chửng lại, bình thường lượng nước ối khoảng 300ml - 800ml khilượng nước ối trên 2000ml gọi là đa ối, đa ối làm cho tử cung giãn nở quá mức dễphát sinh ra chuyển dạ sinh non, đặc biệt là đa ối cấp, đa ối chiếm 0,4% - 1,6%trong thai kỳ và 1/3 trong đa ối chuyển dạ sinh non[27]

- Ối vỡ non là hiện tượng ối vỡ khi chưa có chuyển dạ, ối vỡ tự nhiên Lànguyên nhân hay được đề cập trong thời gian gần đây, nó làm thay đổi thể tích tửcung và làm cho tử cung dể bị kích thích Ngoài ra những trường hợp ối vỡ non rỉ ốicòn làm tăng nguy cơ viêm nhiễm tại chỗ, làm tăng tiết prostaglandin và phát sinhchuyển dạ sinh non, theo nghiên cứu của Mai Trọng Dũng tỷ lệ ối vỡ non trong sinhnon là 13,6%[18], theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Thuận tỷ lệ sinh non có ối vỡnon là 45,24%[22] Ối vỡ non thường liên quan đến viêm nhiễm đường sinh dục dướilàm cho màng ối giảm tính chất đàn hồi, các tổ chức liên kết bị suy yếu dễ bị rách

vỡ, phản ứng viêm làm tăng tiết PG và chuyển dạ dễ xảy ra Đồng thời dịch ối làmôi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, sau khi ối vỡ làm cho phản ứng viêmngày càng mạnh và trở nên một vòng xoắn ngày càng dễ sinh non

1.2 4 không rõ nguyên nhân

Có 50% sinh non không xác định rõ nguyên nhân, một tỷ lệ rất cao Do đó việckhám thai, tư vấn và dự phòng sinh non chiếm một vai trò rất quan trọng nhằm gópphần chăm sóc sức khỏe cho bà mẹ và trẻ sơ sinh[2],[14]

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ SINH NON

Theo Calvin J Hobel[33]: Cho biết sản phụ có tiền sử sinh non có nguy cơ sinhnon cao gấp 3.9 lần trong thai kỳ kế tiếp và tăng lên 6,5 lần cho trường hợp đã có 2lần sinh..

Theo Cnattingius và CS[34]: Khảo sát tuổi thai từ 28-36 tuần tuổi có tỷ lệ sinhnon là 5.6%, tỷ lệ sinh non bà mẹ hút thuốc gấp 1,6 lần so với không hút thuốc.Theo Meis và CS[43]: Những sản phụ có tiền sử sinh non có nguy cơ sinh noncao gấp 1,84 lần so với người không sinh non Tiền sử sẩy thai nguy cơ sinh non là1,23 lần với người không có tiền sử này

Theo Saurel-Cubizolles và CS[48]: Ghi nhận liên quan tình trạng sinh non đếnlàm việc có mang vật nặng, tác giả phân chia thành 3 nhóm: 0 – 5 kg, 5 – 20 kg, >20kg và kết quả không có sự liên quan giữa mang vật nặng và sinh non và không có

sự liên quan giữa tiếp xúc tiếng ồn, phân loại nghề nghiệp với sinh non Kết quả ghinhận có mối liên quan giữa sự hài lòng công việc và sinh non với OR=1,27(95%CI=1,1-1,5), đồng thời nghiên cứu cũng cho kết quả về thời gian đứng một chỗ

> 6 giờ/ngày có liên quan đến sinh non với OR = 1,26 (95%CI=1,1-1,5)

Theo Wisborg k và CS[51]: Phụ nữ mang thai hút thuốc lá tăng 40% nguy cơsinh non so với nhóm không hút thuốc Sự điều chỉnh về chiều cao, cân nặng mẹ,tình trạng hôn nhân và giáo dục, tình trạng công việc không làm thay đổi kết quảtrên Những sản phụ hút từ 1 đến 5 điếu thuốc lá một ngày không làm tăng nguy cơsinh non so với nhóm sản phụ không hút thuốc Những sản phụ hút từ 6 đến 10 điếumột ngày có nguy cơ sinh non tăng gấp 3 lần và hút trên 10 điếu một ngày nguy cơsinh non tăng gấp 5 lần so với những sản phụ không hút thuốc

1.3.2 Trong nước

Theo Trần Quang Hiệp và CS[30]: Khảo sát tình trạng sinh non trong 3 năm từ

1998 đến năm 2000 tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương thì tỷ lệ sinh non ở tuổithai 28 đến 37 tuần là 10,32% Tuổi mẹ có liên quan đến tình trạng sinh non mẹ <

20 tuổi tỷ lệ sinh non nhóm này là 13,43% và nhóm > 35 chiếm 27,63% Tiền sửsinh non 1 lần nguy cơ sinh non tăng gấp 2,34 lần so với người không sinh non.Sinh non từ 2 lần trở lên nguy cơ sinh non tăng gấp 3 lần Sinh non trong nhau tiềnđạo gấp 7,68 lần và nhau bong non gấp 5,75 lần so với sản phụ không có hai bệnh

lý này

Theo Mai Trọng Dũng[18]: Nghiên cứu trong 2 năm tỷ lệ sinh non là 8,6%trong đó tuổi mẹ < 20 tuổi chiếm 3,5%, tuổi mẹ > 35 tuổi chiếm 8,9% Đa thaichiếm 9,9%, hở eo tử cung chiếm 3,3%, nhau tiền đạo 6.3%, tiền sản giật 6.4% và57% không tìm ra nguyên nhân

Theo Lâm Đức Tâm[16]: Báo cáo năm 2007 tỉ lệ sinh non tỷ lệ và các yếu tốliên quan đến sinh non tại Bệnh Viện Đa Khoa Cần Thơ là 4,49% trong đó nhómtuổi < 19 tỷ lệ sinh non là 8,38%, nhóm tuổi > 35 chiếm 19,55% 6,15% trường hợpsinh non có tiền căn sinh non trước đó 5,03% trường hợp sinh non do hở eo tử cung.Theo Nguyễn Văn Phong[26]: Tỷ lệ sinh non là 6,8% ở tuổi thai 22 đến 36 tuần,tuổi mẹ < 20 tuổi và sinh non tăng 2,26 lần so với bà mẹ không sinh non, sẩy thainguy cơ sinh non cao gấp1,5 lần, tiền sử sinh non 1 lần nguy cơ sinh non 4,14 lần,sinh non 2 lần nguy cơ sinh non cao gấp 6,6 lần Sinh non trong nhau tiền đạo caogấp 5,03 lần và nhau bong non gấp 8 lần so với sản phụ không có bệnh lý trên Sinhnon ở người làm ruộng có tỷ lệ cao nhất chiếm 43,76% và nguy cơ sinh non ở ngườilàm ruộng gấp 1,96 lần so với người làm nghề khác

Theo Nguyễn Linh Thảo[23]: khảo sát tuổi thai 28 - 37 tuần trong 2 năm

2001-2002 tỷ lệ sinh non là 11,14%, sản phụ có tiền sử sinh non nguy cơ sinh non caogấp 5,87 lần so với sản phụ không có tiền sử sinh non

Theo nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Trí[24]: Có 9,2% trường hợp sinh non.Theo nghiên cứu của Trần Thị Tuất[31]: Khi so sánh cùng nhóm tuổi < 20 tuổi

có tỷ lệ sinh non là 35,48% nhóm < 35 tuổi 13,19%

Theo Nguyễn Việt Hùng[27]: Tỷ lệ sinh non từ 5% - 10% trong các trường hợpsinh.

Theo Lê Thị Thanh Vân và CS[17]: Tỷ lệ sinh non Bệnh Viện Phụ Sản TrungƯơng năm 2008 là 10,9% Tỷ lệ sinh non gặp nhiều ở lứa tuổi 20 - 25 chiếm 38,2%,lứa tuổi 26-30 chiếm 30,5% Thai phụ là nông dân có nguy cơ sinh non cao gấp2,24 lần so với nhóm thai phụ là công nhân viên chức Phụ nữ có tiền sử sẩy thai vàsinh non có nguy cơ sinh non cao gấp 2,82 lần so với sản phụ không có nguy cơ sẩythai và sinh non, song thai tỷ lệ sinh non là 83,3%

Theo Nguyễn Hữu Thuận[27]: Các yếu tố liên quan đến sinh non ở thai phụ làcông nhân tại Bệnh Viện Trưng Vương “từ tháng 6 năm 2008 đến tháng 4 năm

2009 trong thời gian nghiên cứu có tổng tất cả 2175 ca sinh tự nhiên tại Bệnh ViệnTrưng Vương, với cỡ mẫu 756 trường hợp, kết quả nghiên cứu

- Phân loại nghề nghiệp công nhân, thời gian đứng một chỗ làm việc, mức độ hàilòng công việc đều không có mối liên quan đến sinh non

- Thai phụ là công nhân làm việc với thời gian 48 giờ trong 1 tuần có nguy cơ sinhnon gấp 6,65 lần so với thai phụ có thời gian làm việc 44 giờ trong 1 tuần, thai phụhài lòng với công việc

Theo Nguyễn Xuân Vũ[25]: Ảnh hưởng của yếu tố nghề nghiệp và điều kiện làmviệc ở phụ nữ mang thai đến sinh non Trong thời gian nghiên cứu 01/10/2016 đến31/12/2007 có tất cả 20 105 sản phụ sinh ngã âm đạo do chuyển dạ tự nhiên, trong

đó 4 506 trường hợp sinh non và 15 599 trường hợp sinh đủ tháng, mẫu nghiên cứu

- Làm việc có sức ép hoàn thành công việc làm tăng nguy cơ sinh non gấp2,9 lần so với làm việc không có sức ép hoàn thành công việc.

Theo những phân tích ở trên, kết quả nghiên cứu cả ngoài nước lẫn trong nước,một số nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa nghề nghiệp với sinh non, một sốkhác lại cho rằng không có mối liên quan này Tương tự như vậy về điều kiện làmviệc cũng cho các kết quả trái ngược nhau, mỗi một nghiên cứu không thể khảo sátđược hết tất cả các yếu tố liên quan đến sinh non mà chỉ khảo sát được một số yếu

tố nhất định Mặt khác điều kiện làm việc mỗi nơi có những đặc điểm khác nhau

Bảng 1.2: Tóm tắt các yếu tố liên quan đến sinh non

YẾU TỐ KHÔNG CAN THIỆP ĐƯỢC

1 Tuổi mẹ

2 Tiền căn nạo sẩy thai

3 Tiền căn sinh non

4 Hở eo tử cung

5 Bất thường tử cung hoặc bệnh lý tại tử cung

6 Đa thai

7 Đa ối

8 Nhau tiền đạo

9 Nhau bong non

SINH NON

YẾU TỐ CAN THIỆP ĐƯỢC

1 Tình trạng kinh tế xã hội

2 Nghề nghiệp và điều kiện làm việc

3 Thuốc lá, uống rượu

4 Dinh dưỡng

5 Tình trạng bệnh lý nhiễm trùng mẹ

6 Bệnh lý nội khoa của mẹ

7 Do thầy thuốc

CHƯƠNG II

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu bệnh chứng không bắt cặp tỷ lệ 1:2

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Dân số mục tiêu

Những sản phụ sinh non và mang thai có nguy cơ sinh non

2.2.2 Dân số nghiên cứu

Các thai phụ có trẻ sinh ngã âm đạo tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Đồng Nai từtháng 12/ 2016 đến tháng 06/ 2017

2.2.3 Dân số chọn mẫu

Sản phụ có trẻ sinh ngã âm đạo và đồng ý tham gia nghiên cứu tại Bệnh Viện

Đa Khoa Tỉnh Đồng Nai từ 12/2016 đến tháng 06/2017 được chia thành hai nhóm:nhóm bệnh và nhóm chứng

2.2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chuẩn nhận vào

- Nhóm bệnh: Các thai phụ có trẻ sinh non tháng (từ 22 tuần đến trước 37 tuần)

có chuyển dạ tự nhiên và sinh ngã âm đạo

- Nhóm chứng: Các thai phụ có trẻ sinh đủ tháng (từ 37 tuần trở lên) có chuyển

dạ tự nhiên và sinh ngã âm đạo

- Cả hai nhóm này đều có tình trạng sức khỏe tốt, tinh thần thoải mái, đồng ýtham gia và ký vào “Bảng Đồng Thuận Tham Gia Nghiên Cứu “

Tiêu chuẩn lọai ra

-Cả nhóm bệnh và nhóm chứng khi có một trong các yếu tố sau+ Sản phụ không nhớ rõ ngày kinh cuối và không đi siêu âm ba thángđầu

+ Thai kỳ lần này có đa thai, đa ối+ Các sản phụ mang thai lưu, thai dị dạng+ Sản phụ có khởi phát chuyển dạ

+ Sản phụ sinh mổ lấy thai-Nhóm bệnh: Sinh non do nguyên nhân thực thể+ Bất thường tử cung: tử cung đôi, tử cung hai sừng, tử cung nhi hóa+ Hở eo tử cung

+ Ôí vỡ non-Nhóm chứng+ Có tiền sử sinh non+ Thai kỳ lần này có chẩn đoán và điều trị dọa sinh non trước đó+ Có bất thường tử cung đã biết trước: tử cung đôi, tử cung hai sừng,

tử cung nhi hóa+Có hở eo tử cung đã được khâu eo

2.3 THỜI GIAN - ĐỊA ĐIỂM - NHÂN LỰC NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 12 / 2016 đến tháng 6 / 2017.

2.3.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa sản - BVĐK Tỉnh Đồng Nai

2.3.3 Nhân lực nghiên cứu

- Tác giả luận văn thực hiện việc chọn đối tượng nghiên cứu, khám lâm sàng.

- 04 NHS đã được tập huấn trước, và không biết trước nội dung nghiên cứu, sẽđảm trách việc phỏng vấn dựa trên một bảng thu thập số liệu đã soạn sẵn, ở phònghậu sản

α: xác suất sai lầm loại 1

β: xác suất sai lầm loại 2

1 – β: sức mạnh phép kiểm

P1: xác suất phơi nhiễm trong nhóm bệnh

P2: xác suất phơi nhiễm trong nhóm chứng

Chúng tôi chọn α = 0,05, = 1,96, 1-β = 0,8, OR = 2, P2 của các biến số trongmục tiêu chính của chúng tôi được chọn dựa vào nghiên cứu của tác giả Saurel

2.5 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH

2.5.1 Bảng câu hỏi

Để xây dựng bảng câu hỏi trong nghiên cứu này, chúng tôi đã tham khảo một

số nghiên cứu trong nước cũng như ngoài nước có mục đích nghiên cứu tương tự

Nghiên cứu trong nước “Ảnh hưởng của yếu tố ngh nghiệp và đi u kiện làm

việc ở phụ nữ mang thai đến sinh non“, của Nguyễn Xuân Vũ và CS năm (2007)[25]