Đánh giá tính hợp lý và giá trị ứng dụng lâm sàng của bộ câu hỏi đánh giá suy yếu dấu chỉ điểm suy yếu groningen

GFI Groningen Frailty IndicatorDấu chỉ điểm suy yếu GroningenMMSE Đánh giá tình trạng dinh dư ng rút gọnMini Nutritional Assessment Short FormĐánh giá tình trạng dinh dư ng bảng rút ngắn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHI MINH

 NGUYỄN NGỌC MAI PHƯƠNG

ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ

VÀ GIÁ TRỊ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ SUY YẾU: DẤU CHỈ ĐIỂM SUY YẾU GRONINGEN

Chuyên ngành: Nội khoa (Lão Khoa)

Mã số: 60.72.01.40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS THÂN HÀ NGỌC THỂ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN



Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong đề tài là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.

Người thực hiện

NGUYỄN NGỌC MAI PHƯƠNG

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Định nghĩa người cao tuổi 4

1.2 Sự già hóa dân số 4

1.3 Khái niệm về suy yếu 6

1.4 Một số tiêu chuẩn đánh giá suy yếu 9

1.5 Một số nghiên cứu về suy yếu, tầm soát suy yếu và bộ câu hỏi GFI 19

CHƯƠNG : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHI N CỨU 24

2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.3 Đối tư ng nghi n cứu 24

2.4 C m u 24

2.5 Phương pháp chọn m u 24

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 25

2.7 Định nghĩa các biến số 27

2.8 Kiểm soát sai lệch 32

2.9 Xử lí mất dữ liệu 32

2.10 Phương pháp xử lý số liệu 32

2.11 Vấn đề y đức 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 35

3.2 Đánh giá độ tin cậy và giá trị tầm soát suy yếu của bộ câu hỏi GFI 42

3.3 Tỷ lệ suy yếu NCT điều trị tại các khoa nội BV ĐHYD TP.HCM theo bộ câu hỏi GFI và thang điểm CGA 46

3.4 Khảo sát mối liên quan giữa một số đặc điểm nhân trắc học, dịch tễ học

và đặc điểm đánh giá lão khoa toàn diện với tỷ lệ suy yếu NCT theo bộ câu

hỏi GFI 47

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm đối tư ng nghiên cứu 54

4.2 Xác định tỷ lệ suy yếu NCT theo bộ câu hỏi GFI và thang điểm CGA 58

4.3 Đánh giá độ tin cậy và giá trị tầm soát suy yếu của bộ câu hỏi Groningen 59

4.4 Khảo sát mối liên quan giữa một số đặc điểm nhân trắc học, dịch tễ học và đặc điểm đánh giá lão khoa toàn diện với tỷ lệ suy yếu NCT theo bộ câu hỏi GFI 63

4.5 Hạn chế của đề tài 68

KẾT LUẬN 70

KIẾN NGHỊ 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

Diện tích dưới đường congCharlson Comorbidity IndexChỉ số bệnh đồng mắc CharlsonClinical Frailty Scale

Thang điểm suy yếu lâm sàng CanadaComprehensive Geriatric AssessmentĐánh giá lão khoa toàn diện

Geriatric Depression ScaleThang điểm trầm cảm lão khoaGeriatric Evaluation and Management UnitsĐơn vị đánh giá và quản lý lão khoa

GFI Groningen Frailty Indicator

Dấu chỉ điểm suy yếu GroningenMMSE

Đánh giá tình trạng dinh dư ng rút gọnMini Nutritional Assessment Short FormĐánh giá tình trạng dinh dư ng bảng rút ngắnMalnutrition Universal Screening Tool

Công cụ sàng lọc dinh dư ngNutriton risk index

Chỉ số nguy cơ dinh dư ngProgram of Research to Integrate Services for the Maintenance

of AutonomyChương trình nghi n cứu để triển khai các dịch vụ duy trì tính

tự chủ của người cao tuổiPSMS Physical Self-Maitenance Scale

Thang điểm đánh giá khả năng duy trì thể chất

Đường cong vận hành tiếp nhận dữ liệuSPQ Sherbrooke Postal Questionnaire

Bộ câu hỏi Sherbrooke

Đánh giá tổng thể chủ quan

Dấu chỉ điểm suy yếu Tilburg

Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC BẢNG

CHƯƠNG 1

Bảng 1.1 Các giai đoạn của suy yếu 8

Bảng 1.2 Thang đo suy yếu CGA 12

CHƯƠNG 3 Bảng 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 35

Bảng 3.2 Điểm số các tiêu chí thành phần trong xác định suy yếu theo CGA 37

Bảng 3.3 Tỷ lệ suy giảm tr n các lĩnh vực theo CGA của đối tư ng nghiên cứu theo các thang đo 41

Bảng 3.4 Độ tin cậy nội bộ của bộ câu hỏi GFI 42

Bảng 3.5 Điểm cắt của thang đo GFI 44

Bảng 3.6 Đánh giá độ tin cậy của bộ câu hỏi GFI với thang điểm CGA 44

Bảng 3.7 Tỷ lệ suy NCT điều trị tại các khoa Nội bệnh viện Đại Học Y Dư c theo thang điểm CGA và bộ câu hỏi GFI 46

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa suy yếu theo bộ câu hỏi GFI với một số yếu tố 47

Bảng 3.9 Hệ số tương quan 49

Bảng 3.10.Mô hình đa biến giữa các yếu tố liên quan với bộ câu hỏi GFI 51

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa các thang đo suy yếu thuộc CGA với bộ câu hỏi GFI 52

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1: Vòng xoắn năng lư ng bệnh lý của suy yếu 9

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 26

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ số bệnh nhân tham gia nghiên cứu ở các khoa 36

Biểu đồ 3.2 Phân loại theo thang đo nhận thức MMSE 37

Biểu đồ 3.3 Phân loại theo thang đo tình trạng dinh dư ng MNA 38

Biểu đồ 3.4 Phân loại theo thang đo mức độ trầm cảm GDS 38

Biểu đồ 3.5 Phân loại theo chỉ số ADL-IADL 39

Biểu đồ 3.6 Phân loại theo chỉ số CCI 39

Biểu đồ 3.7 Tương quan điểm Groningen giữa 2 lần đo 43

Biểu đồ 3.8 Diện tích dưới đường cong ROC 45

Biểu đồ 3.9 Tương quan giữa điểm số GFI với tuổi của bệnh nhân 49

Biểu đồ 3.10 Tương quan giữa điểm số GFI với BMI của bệnh nhân 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, cùng với nhịp độ phát triển kinh tế và y tế, dân số người cao tuổi(NCT) ngày càng tăng Theo thống k , năm 1950 thế giới có 205 triệu NCT, chiếm8% dân số, đến năm 2012 có 810 triệu NCT, dự kiến sẽ tăng đến 1 tỷ NCT vào năm

2022 Theo tính toán tỷ lệ NCT sẽ tăng thành 22% vào năm 2050 (khoảng 2 tỷngười) Thời gian để Việt Nam chuyển từ giai đoạn “già hóa” sang một cơ cấu dân

số “già” sẽ ngắn hơn và nhanh hơn nhiều so với nhiều nước phát triển: giai đoạnnày khoảng 85 năm ở Thụy Điển, 26 năm ở Nhật Bản, 22 năm ở Thái Lan, trong khi

dự kiến chỉ 20 năm cho Việt Nam, từ năm 2011 Việt Nam đã chính thức bước vàogiai đoạn già hóa dân số [8]

Ở NCT có những đặc điểm riêng biệt, các cơ quan trong cơ thể đều bị lão hóa

d n đến suy giảm chức năng sinh lý và khả năng thích nghi Đây là một trong nhữngyếu tố tạo điều kiện cho bệnh phát sinh và phát triển Song song với tình trạng lãohóa dân số ngày càng tăng, tỉ lệ suy yếu ở NCT cũng tăng

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hội chứng suy yếu NCT, tỷ lệ mắc hộichứng này dao động từ 4,0% đến 59,1% tùy thuộc vào dân số nghiên cứu và tiêuchuẩn đánh giá suy yếu [22] Nghiên cứu của tác giả Khandelwal D và cộng sựnăm 2012 ghi nhận trong 250 NCT nhập viện đư c đánh giá theo ti u chuẩn Fried

có 83 NCT (33,2%) là suy yếu [52] Nghiên cứu của Fernando M và cộng sự năm

2014 ở Peru ghi nhận tỷ lệ NCT không suy yếu là 25,1%, tiền suy yếu là 47,3% và27,8% có suy yếu Th m vào đó, cao tuổi, kết hôn, t ngã trong những năm gần đây,giới hạn vận động là những yếu tố li n quan có ý nghĩa đến suy yếu [32]

Ở Việt Nam hiện có nghiên cứu của tác giả Nguyễn Xuân Thanh ghi nhận tỷ

lệ suy yếu ở bệnh nhân cao tuổi điều trị tại Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương theotiêu chuẩn Fried là 35,4% [6]

Suy yếu là tình trạng rất thường gặp ở NCT NCT suy yếu sẽ đối mặt với nguy

cơ giảm chất lư ng sống,vì suy yếu góp phần làm nặng thêm bệnh nền, tăng tỷ lệnhập viện, tăng chi phí chăm sóc y tế cho gia đình và xã hội Do vậy cần nhận diện

đư c xem là tiêu chuẩn vàng đánh giá suy yếu Xuất phát từ thực tế đó, các nhàkhoa học đã nghi n cứu và xây dựng rất nhiều bộ câu hỏi, thang điểm khác nhau đểtầm soát và chẩn đoán hội chứng này Công cụ hỗ tr khảo sát suy yếu ban đầu baogồm hai loại: thang điểm do bác sỹ lâm sàng đánh giá và bộ câu hỏi phỏng vấnNCT Thang điểm đánh giá bao gồm: thang điểm suy yếu lâm sàng Canada, thangđiểm suy yếu Edmonton, thang điểm khảo sát người cao tuổi dễ tổn thương (VES-13) và bộ câu hỏi phỏng vấn NCT như: Chương trình nghi n cứu để triển khai cácdịch vụ duy trì tính tự chủ của người cao tuổi (Prisma-7), Dấu chỉ điểm suy yếuGroningen (GFI) Việc lựa chọn thang điểm hay bộ câu hỏi nào là tùy thuộc cơ sởnghiên cứu, đối tư ng và nội dung nghiên cứu.

Bộ câu hỏi GFI đã đư c tác giả Slaet JP cùng cộng sự đề xuất và tiến hànhnghiên cứu năm 2001 tr n người cao tuổi cộng đồng tại Hà Lan [81] Sau đó bộ câuhỏi đã đư c chuẩn hóa và sử dụng trên một số quốc gia khác như Rumani, Anh Bêncạnh đó, bộ câu hỏi đã đư c nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu khảo sát các đặctính như: độ tin cậy, tính giá trị, tính h p lý và đư c nghiên cứu so sánh với nhiềutiêu chuẩn chẩn đoán suy yếu như: ti u chuẩn Fried, chỉ số suy yếu (FI), thang điểmCGA Tuy bộ câu hỏi GFI là một công cụ đơn giản, dễ áp dụng và đư c nhiều nướcứng dụng nhưng ở Việt Nam, bộ câu hỏi này chưa đư c sử dụng rộng rãi trong thựchành lâm sàng lão khoa Tính h p lý và giá trị ứng dụng lâm sàng trong tầm soátsuy yếu của bộ câu hỏi trên NCT Việt Nam như thế nào? Bộ câu hỏi này có thể ápdụng lâm sàng cho NCT điều trị nội trú hay không? Để trả lời các câu hỏi này,chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá tính h p lý và giá trị ứng dụng lâm sàngcủa bộ câu hỏi đánh giá suy yếu: Dấu chỉ điểm suy yếu Groningen”

2016 đến tháng 6 năm 2017.

Mục tiêu cụ thể

 Xác định tỷ lệ suy yếu NCT theo bộ câu hỏi GFI và thang điểm CGA

 Xác định độ tin cậy và giá trị tầm soát suy yếu của bộ câu hỏi GFI so vớithang điểm CGA

 Khảo sát mối liên quan giữa một số đặc điểm nhân trắc học, dịch tễ học và

đặc điểm đánh giá lão khoa toàn diện với tỷ lệ suy yếu NCT theo bộ câu hỏiGFI

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỊNH NGHĨA NGƯỜI CAO TUỔI

Định nghĩa NCT có sự khác nhau tuỳ theo giai đoạn phát triển của lịch sử xãhội cũng như của các nền văn hoá khác nhau Các nhà quản lý xã hội hiện nay dựavào định nghĩa NCT để quy định tuổi hưu và như vậy tuỳ theo chính sách xã hội mà

có những định nghĩa khác nhau về NCT [5]

Năm 1980, Liên h p quốc lấy tuổi 60 làm mốc qui ước để phân định một lứatuổi cần quan tâm về mặt sức khỏe, tổ chức xã hội, phòng bệnh và chữa bệnh:những người từ 60 tuổi trở l n là người cao tuổi [8]

Tại Việt Nam, Điều 2 của Luật người cao tuổi do Quốc Hội thông qua ngày

23 tháng 11 năm 2009 đã n u rõ: “ Người cao tuổi đư c quy định trong luật này làcông dân nước Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở l n” Luật Người cao tuổi đã quy địnhtrách nhiệm của các cơ quan tổ chức, gia đình và các cá nhân trong chăm sóc, bảo

vệ quyền l i và l i ích h p pháp của người cao tuổi [8]

Trong y học lão khoa, cần phân ra: [7]

 60 - 69 tuổi: sơ lão

 70 – 79 tuổi: trung lão

 ≥ 80 tuổi: đại lão

1.2 SỰ GIÀ HÓA DÂN SỐ

Sự già hoá dân số, theo định nghĩa của các nhà nhân khẩu học, xảy ra khi dân

số từ 60 tuổi trở lên chạm ngư ng 10% hoặc dân số từ 65 tuổi chạm ngư ng 7%.Một dân số đư c gọi là già khi hai tỷ lệ tr n tương ứng là 20% và 14% Một dân số

đư c gọi là siêu già khi các tỷ lệ tr n tương ứng là 30% và 25% Chỉ số già hoá

đư c tính bằng số người từ 60 tuổi trở lên so với 100 người dưới 15 tuổi [8]

Sự gia tăng số lư ng người cao tuổi là kết quả của sự gia tăng toàn bộ dân sốthế giới (phần lớn do giảm những nguyên nhân gây tử vong) Sự gia tăng người caotuổi kèm giảm tỉ lệ sinh đã làm gia tăng đáng kể số lư ng những người trên 60 tuổi

1.2.1 Quá trình già hoá trên thế giới

Hiện nay tỉ lệ người cao tuổi trên thế giới ngày càng tăng và tỉ lệ người caotuổi ởViệt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng phát triển chung đó Số người caotuổi (≥ 60 tuổi) trên thế giới sẽ tăng từ 600 triệu người năm 2000 l n gần 2 tỷ ngườinăm 2025 Thống kê tại Hoa Kỳ cho thấy vào năm 2000 có 35 triệu người (12,4%dân số) ≥ 65 tuổi; con số này sẽ gia tăng tới 71 triệu (19,6%) vào năm 2030 và 82triệu (20,3%) vào năm 2050 [8],[38]

Thế giới hiện nay đang trở nên già hóa với tỉ lệ trẻ sinh ra ngày càng ít vàtuổi thọ con người ngày càng kéo dài Quá trình già hóa làm tăng nguy cơ bệnh tật

và tàn phế; do đó sẽ tăng gánh nặng cho toàn xã hội Vì vậy công tác chăm sóc sứckhỏe ban đầu với mục tiêu phát hiện bệnh sớm và ngăn ngừa biến chứng cho ngườicao tuổi là hết sức quan trọng Điều này không những giảm gánh nặng bệnh tật chobản thân bệnh nhân mà còn cho cả gia đình xã hội

1.2.2 Quá trình già hoá tại Việt Nam

Cũng như nhiều nước ở khu vực Đông Nam Á, Việt Nam đang ở giai đoạnsau của thời kỳ quá độ dân số chuyển đổi từ một nước có mức độ sinh và mức độcchết cao sang một nước có mức độ sinh và mức độ chết thấp, và điều đó đã làm thayđổi đáng kể cấu trúc tuổi và giới tính của dân số Việt Nam Kết quả là tỷ lệ ngườicao tuổi gia tăng một cách nhanh chóng [2]

Tỷ lệ NCT tại Việt Nam, cũng tuân theo xu hướng già hoá dân số trên thếgiới, dần sẽ chiếm một tỷ trọng cao trong toàn bộ dân số Theo Tổng cục thống kê:dân số Việt Nam đến hết năm 2010 là 87,84 triệu người, NCT là 8,1 triệu người,chiếm tỷ lệ 9,2%, và vư t hơn 9 triệu người trong 6 tháng đầu năm 2011 Ước tínhđến 2029 tỷ lệ này xấp xỉ 17% [8]

Già hóa dân số là quá trình chuyển đổi về dân số học theo hướng tỉ lệ người

65 tuổi trở lên chiếm từ 7% dân số Theo các dự báo trước đây, dân số nước ta sẽgià hóa vào năm 2014, nhưng số liệu thực tế cho thấy nước ta bước vào giai đoạngià hóa dân số vào năm 2012 (tỷ lệ người cao tuổi ≥ 60 tuổi chiếm 10,2%) [1],[8]

Trong điều trị và chăm sóc NCT,bác sỹ lâm sàng cần phải đánh giá toàn diệnbao gồm: bệnh cấp và mạn tính kèm theo, sự suy giảm chức năng, các vấn đề tâmthần và xã hội cũng tác động lên nhiều mặt về sức khỏe và chất lư ng cuộc sốngcủa NCT.

1.3 KHÁI NIỆM VỀ SUY YẾU

Có hai quan niệm về suy yếuĐịnh nghĩa thứ nhất: suy yếu là tình trạng dễ tổn thương về mặt sinh lý, do

sự tích tụ của đa bệnh lý, giảm chức năng và những tình trạng sức khỏe khác trongmột cá thể Tình trạng bệnh lý này làm tăng nguy cơ phụ thuộc và tử vong Số

lư ng bệnh ti n đoán nguy cơ dễ tổn thương [35]

Định nghĩa thứ hai: suy yếu là kết quả của thay đổi sinh lý hay sinh học, có

li n quan đến tuổi, kết h p một hay nhiều bệnh lý hay thậm chí là giai đoạn cuốicủa bệnh trầm trọng Hệ cơ xương khớp, hệ nội tiết, hệ miễn dịch, quá trình viêm và

hệ thần kinh trung ương – tự chủ có thể li n quan đến sự phát triển chính đến suyyếu Mất khối lư ng cơ theo tuổi là biểu hiện chính của suy yếu Rối loạn đa hệthống sinh lý tác động đến việc mất khối cơ b n cạnh việc thay đổi theo tuổi, kếtquả là dễ tổn thương và biểu hiện thành suy yếu [29],[39]

Nhận thức đư c tầm quan trọng và l i ích trong việc phát hiện, sàng lọc vàcan thiệp sớm, rất nhiều nghiên cứu về suy yếu đư c công bố, hầu hết các nhà lãokhoa đã có thể xác định bệnh nhân suy yếu theo nhiều tiêu chuẩn khác nhau, tuynhiên v n chưa có sự đồng thuận về định nghĩa [39]

Đến cuối năm 1990, Rockwood và cộng sự đã đề xuất một bảng tóm tắt vềtích lũy các thiếu sót thông qua nhiều hình thức tình trạng sức khỏe khác nhau ởnhiều mức độ: chức năng, lâm sàng, sinh lý, với quan điểm suy yếu là trạng tháitrong đó NCT cần sống phụ thuộc vào người khác để thực hiện các hoạt động sinhhoạt hàng ngày [41] Sau đó nhóm nghi n cứu này đã nghiên cứu phát triển chỉ sốsuy yếu (FI), cho thấy tăng số lư ng các tình trạng bất thường (bệnh) có liên quantăng theo kiểu bậc thang với nguy cơ tử vong do tác động sinh lý cộng gộp [73]

Năm 1998, Fried và Walston đề xuất vài triệu chứng và dấu hiệu chính yếucủa suy yếu tạo vòng xoắn bệnh lý, do sự mất điều hòa năng lư ng: giảm sức mạnh

cơ bắp, năng lư ng, tốc độ đi bộ, hoạt động thể chất, và sụt cân (trong 1 năm qua),tất cả liên quan với nhau và là những triệu chứng lâm sàng của hội chứng suy yếuthể chất Người cao tuổi có từ ba tiêu chí trở lên sẽ đư c chẩn đoán là có suy yếu.Định nghĩa này đã đư c công nhận dựa trên 5 nhóm dân số nghiên cứu để xác định

ai là nguy cơ cao của tình trạng suy giảm chức năng, t ngã, nhập viện, gãy xươngđùi và tử vong [35]

Suy yếu có nhiều mức độ, không chỉ đơn thuần bao gồm suy yếu và khôngsuy yếu Đồng thời, tình trạng suy yếu biến động theo thời gian và hoàn cảnh, có thểcải thiện tốt hơn hoặc diễn tiến xấu đi Suy yếu là tình trạng không thể tránh khỏi,tồn tại song hành cùng tuổi già, cũng như các bệnh lý mạn tính Cần nhận diện suyyếu ở người cao tuổi để cải thiện kết cục và tránh những can thiệp gây hại khôngcần thiết [34]

chậm hoặckhông hoàntoàn khỏinhững stress

và có biểuhiện nhữngbiến chứngbất l i

Có biểu hiệnlâm sàng củasuy yếu Kémdung nạp vớinhững stress,không mấtchức năng

Có biểu hiệnlâm sàng của

sự suy yếu,kém dung nạpvới nhữngstress , phụchồi rất chậm

Kết cục: Mấtchức năng dogiảm năng

lư ng và sứcmạnh

Có biểu hiệnlâm sàng trầmtrọng, LDL vàCholesterolthấp, giảmsức mạnh cơbắp và sụtcân

Kết cục: lệthuộc về chứcnăng, nguy cơ

tử vong caotrong vòng 12tháng

Vấn đề quan trọng của suy yếu là nguy cơ tiềm tàng xuất hiện biến cố nguyhại chỉ sau những thách thức nhỏ hoặc stress ở bất kỳ mức độ từ nhẹ đến nặng như:cảm cúm, hoặc thay khớp, có thể là những chuyến du lịch ngắn ngày, chuyển địađiểm sinh sống hoặc nặng nề hơn: nhập viện, té ngã, ph u thuật gây mê Vì vậynhận diện tình trạng suy yếu có thể giúp nhà lâm sàng hành động kịp thời, ngănngừa những kết cục xấu do can thiệp quá mức, có chiến lư c chăm sóc sức khỏengười cao tuổi tốt hơn Bất kỳ những can thiệp y học (khởi đầu sử dụng thuốc mới,nhập viện cấp cứu, ph u thuật can thiệp) ở người cao tuổi suy yếu, mà nhà lâm sàng

không nhận định rõ tình trạng người bệnh cao tuổi và cân bằng giữa l i ích và nguy

cơ, sẽ gây hại cho bệnh nhân [71]

1.4 MỘT SỐ TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ SUY YẾU

1.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

 Trạng thái suy yếu theo Rockwood

Rockwood và cộng sự, làm một bảng tóm tắt về tích lũy các thiếu sót thôngqua nhiều hình thức tình trạng sức khỏe khác nhau ở nhiều mức độ: chức năng, lâmsàng, sinh lý Các nhà điều tra cho thấy, tăng số lư ng các tình trạng bất thường(bệnh) có li n quan tăng theo kiểu bậc thang với nguy cơ tử vong do tác động sinh

lý cộng gộp Cách tiếp cận này có hai như c điểm: (1) số lư ng thông số thu thập

có thể không phù h p cho thực hành lâm sàng, (2) không đưa ra đư c giả thuyếtthống nhất cũng như nguy n nhân để hướng d n phòng ngừa và điều trị Vì vậy, chỉ

số suy yếu đư c xây dựng nhằm cố gắng đánh giá chính xác và cung cấp đầy đủthông tin về sự thiếu hụt của từng cá thể

Hình 1.1: Vòng xoắn năng lượng bệnh lý của suy yếu

Chỉ số suy yếu đư c phát triển dựa tr n đánh giá lão khoa toàn diện bằngcách đếm số lư ng thâm hụt tích lũy theo thời gian, bao gồm cả các bệnh, khiếmkhuyết về thể chất và nhận thức, yếu tố nguy cơ về tâm lý xã hội và các hội chứnglão khoa phổ biến khác Là một phần của kế hoạch quản lý toàn diện, chỉ số suy yếucũng hỗ tr độc lập liên tục và cải thiện chất lư ng cuộc sống cho một cá nhân, kết

h p với giảm chi phí chăm sóc sức khỏe [73]

Chỉ số suy yếu dường như là một yếu tố dự báo nhạy cảm đối với bất l i sứckhỏe, tuy nhiên, chỉ số này không thể phân biệt suy yếu với khuyết tật và tình trạng

đa bệnh lý Hơn nữa xây dựng chỉ số suy yếu gây khó khăn cho các nhà khoa họctrong việc tìm hiểu sâu hơn về cơ chế của suy yếu [19]

 Hội chứng suy yếu theo tiêu chuẩn Fried[35]

Hội chứng suy yếu đã đư c Fried và cộng sự đề xuất gồm năm ti u chí: sútcân không chủ ý, tình trạng yếu cơ, sức bền và năng lư ng kém, sự chậm chạp vàmức hoạt động thể lực thấp Định nghĩa này đã đư c công nhận dựa trên 5 nhómdân số nghiên cứu để xác định ai là người có nguy cơ cao của tình trạng suy giảmchức năng, t ngã, nhập viện, gãy xương đùi và tử vong Nếu đối tư ng đạt từ batiêu chí trở lên là suy yếu, từ một đến hai tiêu chí là tiền suy yếu, còn lại là khôngsuy yếu Các tiêu chí bao gồm:

 Sụt cân: trong năm qua giảm không chủ ý > 10 pound (>4,5kg)

 Mau mệt: trong tuần qua “tôi làm mọi thứ đều gắng sức” hoặc “khôngthể làm đư c”

 Chậm chạp: thời gian đi 15feet(4,6m) (tùy theo giới và tuổi)

o Nam: ≥7 giây khi chiều cao ≤173cm, ≥6 giây khi chiều cao > 173cm

o Nữ: : ≥7 giây khi chiều cao ≤159cm, ≥6 giây khi chiều cao> 159cm

 Mức hoạt động thấp:

o Tiêu hao < 270 kcal/tuần (tính năng lư ng dựa vào đi bộ, công việcnhà, làm vườn…)

 Đánh giá lão khoa toàn diện (CGA)

Suy yếu ở người cao tuổi góp phần ảnh hưởng quyết định điều trị Suy yếu

đư c chẩn đoán dựa tr n đánh giá lão khoa toàn diện CGA, nhưng công cụ này tốnthời gian và chi phí [46]

 Lịch sử thang điểm CGA

CGA ra đời cách nay khoảng 70 năm và có nguồn gốc từ công trình củaMarjory Warren ở vương quốc Anh [83] Warren thiết lập đơn vị đánh giá lão khoachuyên ngành trong một bệnh viện điều trị bệnh mãn tính và là người ti n phong đềxuất ứng dụng CGA tr n người cao tuổi ở bệnh viện hoặc nhà điều dư ng Từ đó,khái niệm và thực hành CGA đã phát triển , bổ sung vào điều trị y khoa truyềnthống bao gồm đánh giá chức năng và điều trị từ nguyên lý phục hồi chức năng,đánh giá yếu tố xã hội và những đánh giá tâm lý khác từ khoa học hành vi - xã hội

CGA hiện nay đư c ứng dụng đa quốc gia và có vị trí trung tâm trong hệthống chăm sóc lão khoa Tại Hoa Kỳ, CGA là chương trình đư c bắt đầu từ 1970 ởbệnh viện dành cho cựu chiến binh, nay là Trung Tâm Y Tế của Bộ Cựu ChiếnBinh Đơn vị chăm sóc lão khoa đư c thành lập , trước tiên dành cho khu vực nộitrú, và sau này trong việc chăm sóc, để xác định, đánh giá và điều trị các cựu chiếnbinh suy yếu và tàn tật trong hệ thống những người có nguy cơ không đư c hưởng

l i từ dịch vụ chăm sóc thông thường [76]

Ngày nay, CGA đư c chấp thuận sử dụng rộng rãi ở Mỹ, nhưng công cụđánh giá lâm sàng chuẩn hóa này chưa đư c sử dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia nóichung và Việt Nam nói riêng

 Các lĩnh vực của đánh giá lão khoa toàn diện

(CGA) đánh giá 5 lĩnh vực: tình trạng chức năng, tình trạng nhận thức, trầmcảm, dinh dư ng và các bệnh đi kèm Suy yếu trong các nghiên cứu đã tiến hành

đư c xác định khi có suy giảm hơn 2 lĩnh vực trong CGA [46]

Bảng 1 Thang đo suy yếu CGA

Các bệnh đi kèm theo chỉ số đa bệnh lýCharlson ≥ 2 (+)

Chỉ số chức năng hoạt động cơ bản hằng ngày (ADL) do Katz xây dựng baogồm sáu chức năng cơ bản của con người, đó là: tắm, mặc quần áo, đi vệ sinh, vậnchuyển, khả năng ti u tiểu tự chủ và ăn uống Chỉ số này đã đư c sử dụng rộng rãitrong nhiều nghiên cứu để đánh giá mức độ hạn chế trong các hoạt động sinh hoạthàng ngày của NCT ở nhiều quốc gia[13],[20],[25],[44],[78].Công cụ này sử dụnghiệu quả cho đối tư ng NCT trong các hoàn cảnh khác nhau, có thể đo lường ở thờiđiểm bắt đầu khi còn khỏe mạnh và so sánh với các giai đoạn về sau Guttman phântích trên 100 bệnh nhân ở Thụy Điển và tìm ra hệ số của thang điểm là từ 0.74 đến0.88, g i ý là chỉ số này đã tạo ra một thang tích lũy tốt và thành công Thay đổi lãohóa thông thường, bệnh lý cấp tính, tiến triển xấu của bệnh mạn tính và sau nhậpviện có thể góp phần làm suy giảm các khả năng cần thiết để sống độc lập trongcộng đồng Việc đánh giá chức năng cũng có thể hướng d n các bác sĩ tập trung vàocác khả năng cơ bản của con người, tạo điều kiện công nhận sớm việc cần những

Chỉ số chức năng hoạt động sinh hoạt hằng ngày là một công cụ thích h p đểđánh giá kỹ năng sống độc lập [54] Những kỹ năng này đư c coi là phức tạp hơncác hoạt động cơ bản của cuộc sống hằng ngày đư c đo bằng chỉ số Katz (ADL)

Có 8 lĩnh vực để đo lường chức năng với thang điểm IADL Trước đây, phụ nữ

đư c ghi tr n 8 lĩnh vực chức năng, đàn ông thì không ghi điểm cho các lĩnh vực,dọn dẹp, rửa Tuy nhiên, khuyến cáo hiện nay là đánh giá tất cả cho cả hai giới [53].Đánh giá điểm theo mức cao nhất của hoạt động trong lĩnh vực đó Đánh giá điểmdao động từ 0 (chức năng thấp nhất, phụ thuộc) đến 8 (chức năng cao nhất, độc lập).Công cụ này đư c thiết kế để sử dụng trong môi trường cộng đồng, phòng khámhoặc bệnh viện Thang điểm IADL Lawton đư c kiểm tra đồng thời với thang điểmđánh giá khả năng duy trì thể chất (PSMS) Độ tin cậy giữa các người đánh giá

đư c thành lập ở 0,85 Giá trị của IADL Lawton đã đư c thử nghiệm bằng việc xácđịnh mối tương quan của IADL với 4 thang đo các lĩnh vực của tình trạng chứcnăng, phân loại thể chất (6 điểm của sức khỏe thể chất), bộ câu hỏi về tình trạngtinh thần (bài kiểm tra 10 điểm về định hướng trí và trí nhớ), thang điểm về hành vi

và sự điều chỉnh (4-6 điểm đo lường trí tuệ, con người, hành vi và điều chỉnh xãhội), và thang điểm PSMS (6 mục trong ADLs) Tổng cộng có 180 chủ đề nghiêncứu tham gia trong nghiên cứu này, tuy nhiên chỉ một ít nhận đư c tất cả 5 đánhgiá Tất cả các mối tương quan ở mức ý nghĩa 0,01-0,05 Công cụ đánh giá này

đư c sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu l n thực hành lâm sàng [5]

Thang điểm đánh giá tình trạng nhận thức rút gọn (MMSE) đư c Folstein vàcộng sự công bố vào năm 1975, đư c sử dụng rộng rãi hiện nay Thang điểm này

đư c sử dụng để đánh giá những lĩnh vực của nhận thức: sự tập trung chú ý, địnhhướng, trí nhớ (ghi nhận và nhớ lại), chức năng ngôn ngữ Với đặc điểm đơn giản,

dễ sử dụng nên bất kỳ đối tư ng đã đư c huấn luyện thực hành như: bác sĩ, nhà tâmthần học, điều dư ng, nhân viên xã hội… đều có thể thực hiện Trên thế giới đã cónhững nghiên cứu đánh giá tính giá trị của thang điểm MMSE trong thực hành lâmsàng Các kết quả nghiên cứu khẳng định: “ Thang điểm MMSE đư c sử dụng bởinhững nhà thực hành lâm sàng là đủ chính xác để phát hiện bệnh nhân bị suy giảm

nhận thức” [66] Hiện nay, các nước trên thế giới đều sử dụng thang điểm MMSEsau khi dịch ra ngôn ngữ riêng của họ để phù h p văn hóa Ri ng ở Việt Nam,nghiên cứu của Nguyễn Kinh Quốc và Vũ Anh Nhị thực hiện năm 2005 đã chuẩnhóa thang điểm MMSE bằng tiếng Việt, nhằm mục đích thiết lập thang điểm tiếngViệt phù h p cho người Việt Nam và áp dụng thang điểm này làm cơ sở cho nhữngnghiên cứu về sau trong sa sút trí tuệ [3] Thang điểm từ 0 đến 30 điểm đánh giá cácvùng chức năng: định hướng về thời gian và không gian (10) điểm, sự ghi nhận (3điểm), sự chú ý và làm toán (5 điểm), trí nhớ gần (3 điểm), ngôn ngữ và chức năngthực hiện các hoạt động kết h p (8 điểm) và cấu trúc thị giá (1 điểm) Khả năng bịsuy giảm nhận thức khi bệnh nhân đạt dưới 24 điểm, với độ nhạy là 87%, độ đặchiệu là 82% [10],[12]

Việc đánh giá trầm cảm ở NCT rất khó khăn vì thường là trầm cảm khôngđiển hình Hiện nay có rất nhiều thang điểm đánh giá trầm cảm, tuy nhiên ít thangđiểm giá trị trong đánh giá quần thể NCT Thang điểm đánh giá trầm cảm NCT(GDS) là thang điểm có độ tin cậy cao nhất trong đánh giá trầm cảm NCT ThangGDS đư c xây dựng với mục đích nhận diện các triệu chứng trầm cảm ở NCT [15].Ban đầu, thang điểm bao gồm 100 đề mục nhưng sau đó đư c rút gọn còn ba mươicâu hỏi biểu thị sự hiện diện của trầm cảm Thang này đư c thiết kế là thang tựđánh giá Một trong những ưu điểm của thang GDS là dạng câu hỏi “Có/ Không “,thuận tiện trong sử dụng cho đối tư ng NCT Điểm cắt 11 tr n thang GDS có độnhạy 85% và độ đặc hiệu 95%, điểm cắt 14 có độ nhạy 80%, nhưng độ đặc hiệu lênđến 100%[85] Thang GDS đư c chuẩn hóa ở nhiều nước, và v n duy trì đư c độnhạy và độ đặc hiệu sau chuẩn hóa[48] Thang GDS có giá trị với bệnh nhân NCTđiều trị nội trú [45],[69]và NCT sống trong cộng đồng [61],[86] Thang rút gọn củaGDS cũng đã đư c xây dựng [79] Thang điểm rút gọn gồm 15 đề mục có tươngquan cao nhất đối với các triệu chứng trầm cảm trong số 30 đề mục của thang GDSnguyên bản Thang GDS dạng nguyên bản hay rút gọn đều có hệ số tương quan cao( r=0,84, p<0,001) Với điểm cắt 5, thang GDS rút gọn có độ nhạy 85%, độ đặc hiệu74%[40] Trong một nghiên cứu so sánh thang nguyên bản và thang rút gọn trên

cùng nhóm m u bệnh nhân điều trị nội trú, thang rút gọn có hệ số tương quan caor=0,84) Các tác giả nhận định rằng thang rút gọn có thể thay thế tương xứng chothang nguyên bản [55]

Đánh giá tình trạng dinh dư ng là chìa khóa trong chăm sóc bệnh nhân caotuổi Việc đánh giá này có thể thực hiện một cách nhanh chóng và đơn giản, giúpcho nhân viên y tế có kế hoạch chăm sóc phù h p với các nhu cầu dinh dư ng Từ

đó có thể ảnh hưởng quan trọng đến việc điều trị cũng như ti n lư ng bệnh Cónhiều công cụ đư c chuẩn hóa để đánh giá nguy cơ dinh dư ng người cao tuổi nhưchỉ số nguy cơ dinh dư ng (NRI), công cụ sàng lọc suy dinh dư ng phổ biến(MUST), đánh giá tổng thể chủ quan (SGA) và đánh giá dinh dư ng rút gọn(MNA) MNA đư c xây dựng để đánh giá nguy có suy dinh dư ng ở bệnh nhân caotuổi đư c chăm sóc tại nhà hoặc nhà dư ng lão và trong bệnh viện [14] Công cụnày có thể phát hiện nguy cơ suy dinh dư ng sớm trước khi có thay đổi cân nặng vàprotein huyết tương Năm 2001, MNA-short form gồm 6 câu hỏi của MNA đư ctách ra từ bảng câu hỏi đầy đủ, cho ph p đánh giá nhanh bệnh nhân và có độ đặchiệu, độ nhạy và chính xác cao [75]

Năm 2009 Hiệp hội Lão khoa Quốc tế (IAGG) đồng thuận sử dụng bảng câuhỏi ngắn chính thức một cách độc lập (không cần bảng đánh giá đầy đủ) để đánh giátình trạng dinh dư ng ở NCT [50]

Tình trạng đa bệnh lý: Đa bệnh lý đư c tính toán dựa theo chỉ số bệnh đồngmắc Charlson (CCI) Điểm số CCI đư c tính bằng cách ghi nhận tất cả chẩn đoánbệnh lý trước nhập viện của bệnh nhân 19 tình trạng bệnh đư c thu thập để tínhCCI là 19 tình trạng có giá trị ti n lư ng nguy cơ tử vong 1 năm tốt nhất theoCharlson và cộng sự Mỗi tình trạng bệnh tương ứng với số điểm 1,2,3 hoặc 6:

 1 điểm: nhồi máu cơ tim, suy tim sung huyết, bệnh mạch máu ngoại biên,bệnh mạch máu não, sa sút trí tuệ, bệnh phổi mạn tính, bệnh lý viêm loét dạdày tá tràng, bệnh gan mức độ nhẹ, đái tháo đường chưa có tổn thương cơquan đích

 2 điểm: liệt nửa người, đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích, bất kỳloại ung thư nào, bệnh bạch cầu, bệnh lymphoma

 3 điểm: bệnh gan mức độ trung bình hoặc nặng

 6 điểm: bệnh AIDS, ung thư tạng đặc di cănTổng số điểm bằng không là không có tình trạng đa bệnh lý, tổng số điểmcàng cao thì nguy cơ tử vong càng tăng [18]

1.4.2 Công cụ đơn giản đánh giá suy yếu lâm sàng

 Thang đánh giá suy yếu lâm sàng Canada ( Clinical Frailty Scale)

Do nhà lâm sàng đánh giá và phân nhóm người cao tuổi theo 9 mức độ: rấtkhỏe, khỏe, sức khỏe ổn định, dễ bị tổn thương, suy yếu nhẹ, suy yếu trung bình,suy yếu nặng, suy yếu rất nặng và bệnh giai đoạn cuối [5]

 Thang điểm suy yếu Edmonton Frail Scale

Thang điểm suy yếu Edmonton đư c thiết lập dựa tr n chín lĩnh vực, baogồm: suy giảm nhận thức đư c kiểm tra thông qua yêu cầu thực hiện bài kiểm tra vẽđồng hồ, thời gian đứng l n và đi cho sự cân bằng và di động, ngoài ra còn có cáclĩnh vực khác như tâm trạng, độc lập về chức năng, các thuốc sử dụng, hỗ tr về xãhội, dinh dư ng, thái độ về sức khỏe, vấn đề tiểu tiện, tình trạng tổng quát và chất

lư ng cuộc sống [23]

Thang điểm này có ưu điểm là đánh giá suy yếu trên cả lĩnh vực hỗ tr vềmặt xã hội, đây là một thang điểm có giá trị, đáng tin cậy và khả thi để sử dụngthường xuyên bởi không cần người chuyên môn sâu về lão khoa cũng có thể đánhgiá đư c thang điểm này [23]

EFS là một phương pháp đo lường suy yếu có trọng điểm lâm sàng của cácchuyên gia lão khoa sau khi họ đánh giá toàn diện hơn Thang điểm EFS cũng cógiá trị xây dựng tốt, độ tin cậy tốt và tính nhất quán có thể chấp nhận đư c Một đặcđiểm độc đáo của EFS là một công cụ đánh giá suy yếu lâm sàng bao gồm các lĩnhvực hỗ tr xã hội [72] Bên cạnh đó, EFS đã đư c xác nhận bởi những người không

đư c đào tạo lão khoa chính quy Như vậy, EFS có tiềm năng như là một phươngpháp thiết thực và có ý nghĩa lâm sàng trong đo lường suy yếu [74]

 Thang điểm khảo sát người cao tuổi dễ tổn thương (VES-13)

Thang điểm VES - 13 là một thang điểm đơn giản, dễ ứng dụng lâm sàng,giúp định hướng chọn lựa các biện pháp can thiệp xâm lấn The Vulnerable EldersSurvey-13 (VES-13) là một công cụ sàng lọc đơn giản có khả năng xác định sự suyyếu ở người cao tuổi Sử dụng điểm cắt ≥ 3, VES-13 có thể xác định người cao tuổi

có gấp 4,2 lần nguy cơ tử vong hay suy giảm chức năng trong vòng 2 năm tới Hiệuquả của thang điểm VES-13 trên kết cục là độc lập với giới tính và các bệnh đi kèm.Các tác giả cũng đã cho thấy rằng VES-13 đư c xem là một yếu tố dự báo xuất sắckết cục sức khỏe sau 5 năm Tăng điểm số VES-13 làm tăng tuyến tính đến tỷ lệ tửvong và suy giảm chức năng [60]

Trong 1 nghiên cứu khác đánh giá suy yếu dựa tr n thang điểm CGA và VES– 13 cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của thang điểm VES - 13 không cao (độ nhạy

là 60% và đặc hiệu 78%) Giá trị ti n đoán dương tính và âm tính là 81% và 57%.Điều này cũng không đáng ngạc nhiên bởi vì nó chủ yếu đánh giá tình trạng chứcnăng và không thể đánh giá chính xác suy yếu trong các lĩnh vực lão khoa khác nhưtâm trạng, tình trạng dinh dư ng hoặc nhận thức, mặc dù tất cả các lĩnh vực này đều

có mối liên hệ kết nối với nhau [49]

 Thang điểm Prisma-7

Prisma-7 là bộ câu hỏi ngắn gồm 7 câu hỏi, nếu trả lời có ≥ 3 câu hỏi xemnhư có suy yếu [28] Prisma-7 chứa bảy thành phần đơn giản tự đánh giá bởi bệnhnhân để xác định sự suy yếu: tuổi lớn hơn 80, nam giới, vấn đề sức khỏe có hạn chếhoạt động, cần sự hỗ tr của người khác; vấn đề sức khỏe cần ở nhà; hỗ tr xã hội;

và cần sử dụng gậy, xe tập đi, xe lăn Mỗi thành phần đư c ghi bằng câu trả "có /không", với tổng điểm ≥3 coi là suy yếu PRISMA - 7 cho thấy độ chính xác tốttrong xác định sự suy yếu ở những người lớn tuổi trong cộng đồng , tuy nhiên nó có

xu hướng quá nhạy cho sự đánh giá, do đó hạn chế khả năng của nó như là mộtcông cụ sàng lọc [21]

Nghiên cứu tổng h p và phân tích 14 công cụ đánh giá suy yếu đã đư c tiếnhành cho thấy chưa có công cụ đánh giá suy yếu nào đư c đánh giá là hoàn hảo cho

đến bây giờ Một số công cụ tốt hơn để sàng lọc suy yếu trong cộng đồng trong khinhững công cụ khác phù h p để sàng lọc lâm sàng, hoặc đánh giá [26]

 Dấu chỉ điểm suy yếu Groningen (Groningen Frailty Indicator)

Bộ câu hỏi GFI là công cụ đo lường suy yếu với góc nhìn đa chiều, do ngườibệnh tự đánh giá đư c sử dụng rộng rãi trong cộng đồng Bộ câu hỏi GFI đã đư ctác giả Slaet JP cùng cộng sự đề xuất và tiến hành nghiên cứu năm 2001 tr n ngườicao tuổi cộng đồng tại Hà Lan Sau đó bộ câu hỏi đã đư c chuẩn hóa và sử dụngtrên một số quốc gia khác như Rumani, Anh Bên cạnh đó, bộ câu hỏi đã đư cnhiều tác giả tiến hành nghiên cứu khảo sát các đặc tính như: độ tin cậy, tính giá trị,tính h p lý… và đư c nghiên cứu so sánh với nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán suy yếunhư: ti u chuẩn Fried, chỉ số suy yếu FI, thang điểm CGA Những nghiên cứu trướcđây cho thấy phân nhóm người cao tuổi có tổng điểm GFI cao hơn có đặc điểm: tuổigià hơn, mắc nhiều bệnh và thu nhập thấp Những đặc điểm như đa bệnh, béo phì,

và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe có mối liên quan với điểm số GFI cao [56]

Bộ câu hỏi GFI gồm 15 câu hỏi về khả năng vận động, thị lực, thính lực,dinh dư ng, các bệnh đồng mắc, nhận thức, tâm lý xã hội, sức mạnh thể chất Nếutrả lời có ≥ 4 điểm xem như có suy yếu (xem phụ lục 2)

Những nghiên cứu khác đã đánh giá tính giá trị của thang GFI trên kết cụcxấu(tử vong, nhập viện, suy giảm chức năng) và cho thấy tiềm năng của thang điểmtrong việc nhận diện người cao tuổi nguy cơ Tuy nhi n, giá trị ti n đoán và tínhchính xác trong đánh giá nguy cơ cá nhân chưa đư c nghiên cứu đầy đủ, mặc dù giátrị ti n đoán của GFI đều phù h p với các công cụ suy yếu khác, bất kể công cụđánh giá thể chất hoặc đánh giá đa yếu tố [57]

Chăm sóc sức khỏe ban đầu đóng vai trò quan trọng trong nhận diện ngườicao tuổi suy yếu Bộ câu hỏi GFI đư c đánh giá là công cụ giá trị trong khảo sáttình trạng suy yếu NCT Tuy nhiên, bộ câu hỏi chưa đư c nghiên cứu và sử dụng tạiViệt Nam [58]

1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SUY YẾU, TẦM SOÁT SUY YẾU VÀ BỘ

CÂU HỎI GFI 1.5.1 Nghiên cứu trên thế giới

Theo nghiên cứu tổng h p hệ thống dựa trên 21 nghiên cứu bao gồm 61.500người tham gia, tỷ lệ suy yếu ở cộng đồng trung bình là 10,7% Tỷ lệ tăng theo tuổi

và cao hơn ở phụ nữ so với ở nam giới Tuy nhiên tỷ lệ suy yếu giữa các nghiên cứu

là khác nhau, dao động từ 4,0% đến 59,1% tùy thuộc vào cộng đồng dân số nghiêncứu và tiêu chuẩn định nghĩa của suy yếu sử dụng [22]

Nghiên cứu tại Brazil năm 2010 tr n các bệnh nhân nhập viện có 46,5% bệnhnhân suy yếu [63]

Tầm soát suy yếu ở bệnh nhân nhập viện có thể giúp thay đổi cơ cấu chămsóc bệnh nhân với nhận thức tốt hơn về bệnh lý phức tạp, ti n lư ng và nguy cơ kếtcục xấu trên bệnh nhân có suy yếu [52]

Một nghiên cứu của Ineke HGJ Smets và cộng sự năm 2014 với số liệu trích

d n từ nghiên cứu đoàn hệ KLIMOP quy mô lớn, đư c tiến hành ở Hà Lan,báo cáo

về công cụ tầm soát suy yếu phù h p để giảm tiêu hao thời gian và nguồn lực khôngcần thiết Nghiên cứu kiểm tra các thang đo khác nhau bao gồm aCGA, VES-13, bộcâu hỏi GFI, và thang điểm lão khoa rút gọn (G8) Công cụ tầm soát suy yếu phảithỏa ti u chí độ nhạy và độ đặc hiệu từ 85% trở lên, khi so sánh với CGA, bao gồmđánh giá tình trạng chức năng, nhận thức, trầm cảm, dinh dư ng, và bệnh lý đi kèm.Nghiên cứu tiến hành trong nhóm dân số trên 70 tuổi, bao gồm 108 bệnh nhân ungthư và 209 bệnh nhân không ung thư ở Hà Lan, Bỉ Kết quả cho thấy độ nhạy và độđặc hiệu của các thang điểm tầm soát cho cả bệnh nhân ung thư và không ung thưlần lư t là thang đánh giá lão khoa toàn diện rút gọn (aCGA) (79%, 87%), GFI(76%,73%), VES -13 (độ nhạy là 67% đối với bệnh nhân ung thư, 82% với bệnhnhân không ung thư; độ đặc hiệu lần lư t là 70% và 79% Độ nhạy G8 là 87%, 75%(bệnh nhân ung thư và không ung thư), độ đặc hiệu 68% cho cả hai nhóm Kết quả,nghiên cứu ghi nhận chưa có công cụ tầm soát nào thỏa ti u chí 85% độ nhạy và độ

đặc hiệu Cần có thêm nhiều nghiên cứu tiến hành về các thang điểm tầm soát suyyếu trên bệnh nhân cao tuổi ung thư và không ung thư để hỗ tr chiến lư c điều trịđối với bệnh nhân cao tuổi nhập viện [46]

 Nghiên cứu về bộ câu hỏi GFI

Nghiên cứu năm 2010 của Lilian L.Peters và cộng sự tại Bắc Hà Lan đã đánhgiá tính giá trị của thang GFI trên kết cục xấu( tử vong, nhập viện, suy giảm chứcnăng) và cho thấy tiềm năng của thang điểm trong việc nhận diện người cao tuổinguy cơ Tuy nhi n, giá trị ti n đoán và tính chính xác trong đánh giá nguy cơ cánhân chưa đư c nghiên cứu đầy đủ, mặc dù giá trị ti n đoán của GFI đều phù h pvới các công cụ suy yếu khác, bất kể công cụ đánh giá thể chất hoặc đánh giá đa yếu

tố [57]

Chăm sóc sức khỏe ban đầu đóng vai trò quan trọng trong nhận diện ngườicao tuổi suy yếu GFI đư c đánh giá là bộ câu hỏi giá trị trong khảo sát tình trạngsuy yếu người cao tuổi Tuy nhiên, bộ câu hỏi chưa đư c chuẩn hóa ở nhiều quốcgia Một nghiên cứu đư c tiến hành năm 2013 nhằm phân tích tính xây dựng, nộidung và tính giá trị của GFI ở người cao tuổi sống độc lập ở Romania Hai mươi hainhân viên y tế đư c huấn luyện tham gia nghiên cứu, gửi bộ câu hỏi GFI đến 215người cao tuổi từ 65 tuổi trở lên, và khảo sát mức độ suy yếu tử bộ câu hỏi này.Độtuổi trung bình của nhóm dân số khảo sát là 74,9 tuổi, điểm số GFI trung bình là5,5(SD=2,9), Ba phần tư người tham gia đư c phân nhóm suy yếu trung bình hoặcnặng, nhóm dân số từ 80 tuổi trở l n có điểm số suy yếu cao, có 98% dân số thamgia hoàn thành 75% bộ câu hỏi Tính hằng định nội tại tốt (Cronbach‟s alpha là0,746).Tất cả câu hỏi đư c xây dựng đều có ý nghĩa thống kê về điểm số Ngườicao tuổi đư c nhân viên y tế đánh gía suy yếu có điểm số GFI cao hơn nhóm khôngsuy yếu Nghiên cứu này cho thấy GFI với tính ứng dụng và tính giá trị, là công cụ

để đánh giá suy yếu ở người cao tuổi sống độc lập ở Romania So với nhóm dân sốcao tuổi đư c nghiên cứu ở Hà Lan, tần suất suy yếu ở Romania cao hơn Cần nhiều

Một số nghiên cứu gồm đánh giá của nhà lâm sàng và tự đánh giá của bệnhnhân với cùng bộ câu hỏi GFI báo cáo hệ số Chronbach‟s alpha của bộ câu hỏi daođộng từ 0,71 đến 0,77, cho thấy tính nhất quán nội tại của bộ câu hỏi GFI đã đư cđánh giá tốt Trong các nghiên cứu này có một nghiên cứu tr n người cao tuổi trongcộng đồng đánh giá thuộc tính tâm lý bằng bộ câu hỏi GFI tự trả lời Nghiên cứughi nhận hệ số chronbach‟s alpha là 0,73 và tính giá trị của GFI cũng đư c ủng hộ,đồng thời có tương quan mạnh với 2 công cụ đánh giá suy yếu khác: bộ câu hỏiSherbrooke (SPQ) và dấu chỉ điểm suy yếu Tilburg (TFI) Nghiên cứu còn báo cáokết quả: điểm số GFI cao hơn ở nữ giới, tăng theo độ tuổi, cao hơn ở người học vấnthấp, và thu nhập thấp [64].

Nghiên cứu của Lilian L.Peters và cộng sự từ 2008-2010, khẳng định tính

h p lý, tính giá trị và độ tin cậy của bảng câu hỏi tự trả lời GFI trong nhóm dân sốngười cao tuổi đồng nhất tại Hà Lan [56]

Nghiên cứu trích d n số liệu từ nghiên cứu đoàn hệ LifeLines quy mô lớn

dư c tiến hành từ 2006-2013, ủng hộ tính giá trị của thang GFI tr n người cao tuổisống trong nhà ở cộng đồng Nghiên cứu thực hiện tr n 7414 người cao tuổi từ 65tuổi trở l n, độ tuổi trung bình của dân số là 70, tỷ lệ nữ chiếm 53%, 28% có haihoặc ba bệnh lý Điểm số GFI trung bình là 1 điểm, tương ứng tỷ lệ suy yếu là9%(n=528) Dù điểm số GFI trung bình là giống nhau ở cả nam và nữ, phép kiểm

1.5.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Hiện nay chúng tôi ghi nhận có một số nghiên cứu về tỉ lệ suy yếu NCT (hayhội chứng dễ bị tổn thương - frailty) trên bệnh nhân cao tuổi tại Việt Nam như sau:

Nghiên cứu của bác sỹ Nguyễn Xuân Thanh báo cáo tỷ lệ suy yếu, tiền suyyếu, không suy yếu, theo tiêu chuẩn Fried lần lư t là 35,4%; 40,1%; và 24,5% trênbệnh nhân nhân cao tuổi điều trị tại Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương năm 2015[6]

Nghiên cứu của bác sỹ Nguyễn Thị Minh Hải ghi nhận tỷ lệ suy yếu NCTmắc đái tháo đường típ 2 theo tiêu chuẩn Fried là 49,86%, trong đó nhóm nội trú có

tỷ lệ mắc cao hơn nhóm ngoại trú (69,89% so với 30,39%) [4]

Trên các hệ thống dữ liệu lớn thế giới như MEDLINE, EMBASE, HINARI

và Google Scholar, và mở rộng đến các thư viện trực thuộc các trường đại học ykhoa lớn tại Việt Nam như Đại Học Y Hà Nội, Đại Học Y Dư c TP.HCM, kết quả

là không có nghiên cứu nào về bộ câu hỏi GFI đã đư c tiến hành ở nước ta Chính

vì vậy chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu bộ câu hỏi này tr n đối tư ng NCT ViệtNam để khảo sát giá trị ứng dụng lâm sàng của bộ câu hỏi

CHƯƠNG : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHI N CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu cắt ngang mô tả, tiến cứu

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Thời gian: Từ tháng 9/2016 đến tháng 6/2017

Địa điểm: Bệnh viện Đại học Y Dư c Thành phố Hồ Chí Minh

2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHI N CỨU

2.3.1 Dân số mục tiêu

Tất cả bệnh nhân ≥ 60 tuổi điều trị tại các khoa Nội thuộc BV ĐHYDTP.HCM: Nội Tim Mạch, Nội Hô Hấp, Nội Tiêu Hóa, Nội Tổng H p, Nội ThầnKinh, Lão – Chăm Sóc Giảm Nhẹ

2.3.2 Dân số chọn mẫu

Bệnh nhân ≥ 60 tuổi điều trị tại khoa khoa Nội Tim Mạch, Nội Hô Hấp, NộiTiêu Hóa, Nội Tổng H p, Nội Thần Kinh, Lão – Chăm Sóc Giảm Nhẹ, Bệnh việnĐại học Y Dư c Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian nghiên cứu

2.4 C MẪU

Bộ câu hỏi GFI gồm 15 câu, số lư ng tối thiểu cho mỗi câu là 10 bệnh nhân,chúng tôi sử dụng c m u ≥ 150 bệnh nhân nhằm đảm bảo sức mạnh độ tin cậy củanghiên cứu, và tiến hành khảo sát [82]

2.5 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU

2.5.1 Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn m u thuận tiện

2.5.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

 Tiêu chí đưa vào

 Người cao tuổi có khả năng giao tiếp, biết đọc và biết viết tiếng Việt

 Đồng ý tự nguyện tham gia nghi n cứu

 Tiêu chuẩn loại ra

 Không đủ năng lực trả lời câu hỏi nghi n cứu (bệnh tâm thần, sa sút trítuệ nặng, bệnh cấp tính đang diễn tiến nặng, mù chữ)

 Đư c chẩn đoán bất kỳ loại ung thư nào trước đây

2.6 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU

2.6.1 Công cụ thu thập số liệu

Bộ câu hỏi GFI

Bộ câu hỏi CGA

Bảng thu thập dữ liệu thông tin cá nhân, các đặc điểm liên quan cần khảosát.(phụ lục 1 và 2)

Bản ký thỏa thuận đồng ý tham gia nghiên cứu của bệnh nhân

2.6.2 Người thu thập

Người thực hiện đề tài

2.6.3 Cách thức tiến hành

Mọi thông tin cá nhân sẽ đư c mã hóa và giữ kín Bảng câu hỏi dự kiến sẽtiến hành trong 30 – 40 phút

Bệnh nhân phù h p tiêu chuẩn nghiên cứu

Sơ đồ 1 Sơ đồ nghiên cứu Bước 1:

Mời các bệnh nhân NCT (≥ 60 tuổi) điều trị tại khoa Nội Tim Mạch, Nội HôHấp, Nội Tiêu Hóa, Nội Tiết – Nội Tổng H p, Nội Thần Kinh, Lão – Chăm SócGiảm Nhẹ, BV ĐHYD HCM, từ tháng 9/2016 đến tháng 06/2017 tham gia nghiêncứu

Phỏng vấn và kiểm tra theo bộ câu hỏi lần 1

các yếu tố và suy yếutheo GFI

 Đặc điểm dân số xã hội

 Tuổi:biến định lƣ ng đƣ c mã hoá thành biến định tính, tính tuổi từ nămsinh đến lúc ghi nhận trong nghiên cứuđƣ c phân thành 3 nhóm

 60t – 69 tuổi

 70t – 79 tuổi

 ≥ 80 tuổi

 Giới: biến nhị giá gồm giá trị là nam hoặc nữ

 Khoa điều trị: biến thứ tự gồm các giá trị

 Tiêu hóa

 Nội Tổng H p

 Hô Hấp

 Thừa cân: BMI ≥ 23

 Hoàn cảnh gia đình: biến nhị giá gồm giá trị

 Sống chung gia đình

 Sống một mình

 Bộ câu hỏi GFI

 Điểm số bộ câu hỏi GFI lần 1

Bộ câu hỏi GFI gồm 15 câu hỏi về các lĩnh vực:khả năng vận động, thị lực,thính lực, dinh dƣ ng, các bệnh đồng mắc, nhận thức, tâm lý xã hội, và sức mạnhthể chất [65] Nếu tổng điểm trả lời ≥ 4 điểm xem nhƣ có suy yếu [65].Biến định

lƣ ng, mã hóa thành biến định tính.Gồm hai giá trị:

 Không

 Điểm số bộ câu hỏi GFI lần 2

 Độ tin cậy (reliability)

Đư c đánh giá bằng hệ số Cronbach‟s α, hệ số tin cậy test-retest

 Hệ số Cronbach‟s αTrong y khoa có nhiều biến số như mức độ lo lắng, mức độ cô đơn,… khó đolường một cách chính xác Do vậy, nhà nghiên cứu phải hỏi một loạt câu hỏi rồi kết

h p các câu trả lời lại bằng các điểm số, thông thường bằng cách cộng điểm số củatừng câu trả lời Nếu các câu hỏi tính điểm cùng phản ánh một lãnh vực nào đó, thìcác câu hỏi này cần phải có tính đồng nhất nội tại (internal consistency) Một chỉ tốđánh giá tính đồng nhất nội tại là hệ số Cronbach‟s α với hệ số Cronbach‟s α tốithiểu từ 0.7 trở lên mới đạt yêu cầu

Tính hằng định nội tại (internal consistency reliability) của GFI đư c tínhvới Chronbach‟s alpha [62]

 Hệ số tin cậy test-retest(tính giá trị lặp lại của 2 lần đo)

Là hệ số tương quan Pearson giữa điểm số trong lĩnh vực đó ở lần phỏng vấnthứ hai và điểm số cùng lĩnh vực đó đư c ghi nhận ở lần thứ nhất

 Giá trị tầm soát

Để khảo sát giá trị tầm soát của thang điểm, chúng tôi dựa vào độ nhạy, độđặc hiệu, đường cong ROC, chỉ số Kappa Đối với công cụ tầm soát, độ nhạy cao làtiêu chí quan trọng cần đạt đư c, để hạn chế tối đa bỏ sót bệnh nhân suy yếu.Tuynhi n, độ đặc hiệu cao cũng không k m phần quan trọng, để hạn chế sự đánh giáCGA không cần thiết, hao tốn nguồn lực, thời gian và tài chính y tế

Mỗi điểm tr n đường cong ROC là tọa độ tương ứng với tần suất dương tínhthật (độ nhạy) trên trục tung và tần suất dương tính giả (1- độ đặc hiệu) trên trụchoành Đường biểu diễn càng lệch về phía bên trên và bên trái thì sự phân biệt giữa

2 trạng thái (ví dụ có bệnh hoặc không bệnh) càng rõ Độ chính xác đư c đo lường

 Chỉ số Kappa

Sử dụng để đánh giá tính đồng nhất đối với thang đo định tínhXác định tỷ lệ đồng thuận quan sát đƣ c so với khả năng đồng thuận ng unhiên

 Thang điểm CGA

Thang điểm CGA đánh giá 5 yếu tố: tình trạng chức năng theo ADL[85],IADL [54], tình trạng nhận thức theo MMSE [33], trầm cảm theo GDS-15 [85],dinh dƣ ng theo MNA-SF [50], các bệnh đi kèm theo chỉ số đa bệnh lý Charlson.Suy yếu đƣ c xác định khi có suy giảm hơn 2 yếu tố trong CGA

 Tình trạng chức năng: biến nhị giá, gồm có

 Có

 Không

 Điểm số theo thang điểm MMSE: là biến định lư ng đư c mã hóa thành biếnnhị giá gồm:

 Giảm nhận thức theo MMSE (có): ≤ 23

 Không giảm nhận thức theo MMSE (không): > 23

 Có ≥2

 Không: còn lại

 Dinh dư ng theo MNA-SF: là biến định lư ng đư c mã hóa thành biến nhịgiá gồm

 Có suy dinh dư ng theo MNA-SF : ≤ 7

 Không suy dinh dư ng theo MNA-SF: >7

Và phân nhóm theo mức độ:

 Bình thường: 12 - 14

 Nguy cơ suy dinh dư ng: 8 – 11

Sai lệch thông tin

Do địa điểm lấy m u là khoa nội trú, đối tư ng tham gia nghiên cứu có thểtrả lời theo ý muốn của người nghiên cứu vì s ảnh hưởng đến l i ích điều trị củađối tư ng Biện pháp hạn chế sai lệch này là giải thích rõ ràng cho đối tư ng rằngkết quả nghiên cứu không ảnh hưởng đến điều trị mà họ nhận đư c

Tác giả nghiên cứu cũng đồng thời là người phỏng vấn, do đó có thể xuấthiện sai sót do người phỏng vấn đưa ra những g i ý hay giải thích câu hỏi theohướng có l i cho nghiên cứu