Khảo sát đặc điểm và kết quả điều trị hội chứng thận hư ở người cao tuổi

Trên người trưởng thành và người cao tuổi, tỷ lệ của cácbệnh cầu thận thứ phát tăng lên rõ rệt, với đái tháo đường, thoái hóa bột, viêmthận lupus nổi lên là nguyên nhân phổ biến của hội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



LÊ THỊ THÙY TRANG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ

Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Chuyên ngành: Nội khoa (Lão khoa)

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

LÊ THỊ THÙY TRANG

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 KHÁI NIỆM NGƯỜI CAO TUỔI 5

1.2 THAY ĐỔI CẤU TRÚC GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA THẬN Ở NGƯỜI CAO TUỔI 5

1.3 HỘI CHỨNG THẬN HƯ 13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 41

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41

2.3 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 42

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 49

2.5 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 49

2.6 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 49

2.7 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI 50

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 51

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 51

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC

HỘI CHỨNG THẬN HƯ Ở NGƯỜI CAO TUỔI 53

3.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ Ở NGƯỜI CAO TUỔI 62

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 66

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 66

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC 68

4.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU 80

KẾT LUẬN 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

XCCT Xơ chai cầu thận khu trú từng phần

UCMC Ức chế men chuyển

UCMD Ức chế miễn dịch

UCTT Ức chế thụ thể

TIẾNG ANH

AKI Acute Kidney Injury Tổn thương thận cấp

CrCl Creatinine Clearance Thanh thải creatinine

CS Corticosteroid

CNIs Calcineurin inhibitors

(Cyclosporin, Tacrolimus) Ức chế calcineurin

DGS Diabetic GlomeruloSclerosis Xơ chai cầu thận do đái

tháo đường

eGFR estimated Glomerular Filtration Rate Độ thanh lọc cầu thận

ước tính

ISN/RPS International Society of Nephrology/

Renal Pathology Society

Hội thận học quốctế/Hội giải phẫu bệnhthận

LCDD Light - Chain Deposition Disease Bệnh lắng đọng chuỗi

nhẹNDRD

Non – Diabetic Renal Diseases Bệnh thận không do đái

tháo đường

NSAIDs Non – Steroid Anti – Inflammatory

Drugs

Thuốc kháng viêmkhông steroid

RAA Renin – Angiotensin – Aldosterol

RTC Randomized Controlled clinical Trial Thử nghiệm lâm sàng

ngẫu nhiên có đối chứng

uPCR urine Protein to Creatinine Ratio Tỷ số protein/creatinine

niệuSCr Serum Creatinine Creatinine huyết thanhSLE Systemic Lupus Erythematosus Lupus ban đỏ hệ thống

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Thay đổi mô học ở thận lão hóa 7

Bảng 1.2 Thay đổi chức năng trong thận lão hóa 9

Bảng 1.3 Tần số tương đối của bệnh cầu thận nguyên phát gây ra HCTH ở trẻ em và người trưởng thành và người cao tuổi 15

Bảng 1.4 Tần số các bệnh cầu thận nguyên phát gây ra HCTH thay đổi theo tuổi và thời gian 15

Bảng 1.5 Phân loại đáp ứng điều trị với corticosteroid 46

Bảng 1.6 Tổn thương bệnh học của thận do Lupus theo Hội Thận Học Quốc Tế/Hội Giải phẫu bệnh Thận (ISN/RPS 2003) 29

Bảng 1.7 Chỉ định sinh thiết thận ở bệnh nhân viêm thận Lupus 29

Bảng 1.8 Đặc điểm lâm sàng của viêm thận do Lupus 29

Bảng 1.9 Phác đồ điều trị HCTH sang thương tối thiểu nguyên phát 33

Bảng 1.10 Phác đồ Ponticelli (corticosteroid/ nhóm alkyl theo chu kỳ) 35

Bảng 1.12 Phác đồ CNIs cho HCTH bệnh thận màng nguyên phát 36

Bảng 1.13 Phác đồ điều trị XCCT nguyên phát 39

Bảng 3.14 Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân HCTH 51

Bảng 3.15 Phân bố giới tính của dân số nghiên cứu theo nhóm tuổi 51

Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân HCTH có chỉ định sinh thiết thận, số vi cầu thận thu được ở mẫu sinh thiết, biến chứng của sinh thiết thận 52

Bảng 3.17 Tỷ lệ có tái phát HCTH 54

Bảng 3.18 Tiền căn mắc các bệnh lý nội khoa có liên quan 54

Bảng 3.19 Lý do nhập viện 55

Bảng 3.20 Triệu chứng phù ở bệnh nhân HCTH 55

Bảng 3.21 Đạm niệu 24 giờ ở bệnh nhân HCTH 56

Bảng 3.22 Tiểu máu ở bệnh nhân HCTH 57

Bảng 3.23 Nồng độ albumin huyết thanh ở bệnh nhân HCTH 57Bảng 3.24 Lipid huyết thanh ở bệnh nhân HCTH 58Bảng 3.25 Nồng độ creatinine huyết thanh và độ thanh lọc creatinine ở bệnhnhân HCTH 59Bảng 3.26 Phân loại HCTH nguyên phát và HCTH thứ phát 60Bảng 3.27 Đặc điểm mô bệnh học 61Bảng 3.28 Đặc điểm tổn thương mô bệnh học của HCTH ở bệnh nhân có tiềncăn đái tháo đường 62Bảng 3.29 Tỷ lệ bệnh nhân HCTH có điều trị đặc hiệu 62Bảng 3.30 Các thuốc được sử dụng 63Bảng 3.31 Sự cải thiện triệu chứng phù, cân nặng sau điều trị HCTH ở ngườicao tuổi 63Bảng 3.32 Biến đổi đạm niệu, albumin máu sau điều trị 64Bảng 3.33 Biến đổi chức năng thận sau điều trị 64Bảng 3.34 Một số tác dụng phụ của thuốc UCMD trong điều trị HCTH ởngười cao tuổi 65Bảng 4.35 Sang thương mô học HCTH nguyên phát ở người cao tuổi trongcác nghiên cứu 76Bảng 4.36 Sang thương mô học HCTH thứ phát ở người cao tuổi trong cácnghiên cứu 77Bảng 4.37 Đặc điểm mô thận học ở bệnh nhân có tiền căn đái tháo đườngtuýp 2 trong các nghiên cứu 79

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố dân số nghiên cứu theo vùng địa dƣ 52

Biểu đồ 3.2 Phân bố dân số nghiên cứu theo độ tuổi khởi phát HCTH 53

Biểu đồ 3.3 Tăng huyết áp ở bệnh nhân có HCTH 56

Sơ đồ 1.1 Cơ chế lão hóa thận ở mức độ phân tử……… 6

Sơ đồ 1.2 Sinh lý bệnh hội chứng thận hƣ 16

Sơ đồ 2.3 Quy trình nghiên cứu 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng thận hư là một trong năm hội chứng lâm sàng phổ biến củabệnh cầu thận (viêm cầu thận cấp tính, viêm cầu thận tiến triển nhanh, bệnhcầu thận mạn tính, hội chứng thận hư, bất thường nước tiểu không triệuchứng) [20],[35],[42] Hội chứng thận hư là thuật ngữ giải thích mối liên hệgiữa tình trạng tiểu đạm rõ rệt (thường ≥ 3 g/ngày) với phù, giảm albuminmáu và tăng lipid máu Đây là một thể bệnh tự miễn dịch nên có thể xảy ra ởmọi lứa tuổi Tuy nhiên, có sự khác biệt về tỷ lệ, biểu hiện lâm sàng, cận lâmsàng, phân bố sang thương bệnh học, đáp ứng điều trị và tiên lượng giữa cácnhóm tuổi: ở trẻ em (1 – 16 tuổi), người trưởng thành trẻ tuổi (16 – 60 tuổi)

và người cao tuổi (≥ 60 tuổi) [75]

Hội chứng thận hư ở trẻ em được nghiên cứu và hiểu biết khá rõ Theothống kê trên thế giới, tỷ lệ hội chứng thận hư toàn bộ ở trẻ < 16 tuổi là16/100.000 trẻ, tỷ lệ mới mắc 1 – 3/100.000 trẻ, 80 – 90% là sang thương tốithiểu, 80% đáp ứng với điều trị corticoid, sinh thiết thận thường không cầnthiết ngoại trừ trường hợp kém đáp ứng với điều trị, thường hay tái phátnhưng tiên lượng lâu dài là khá tốt [9],[11] Ngược lại, có khá ít các côngtrình nghiên cứu để đưa ra hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng thận hư

ở người trưởng thành nói chung, và đặc biệt là đối tượng người cao tuổi nóiriêng [16] Ngoài sự khác biệt về tỷ lệ của các sang thương cầu thận nguyênphát, với bệnh thận màng, xơ chai cầu thận khu trú từng phần là sang thươngthường gặp nhất Trên người trưởng thành và người cao tuổi, tỷ lệ của cácbệnh cầu thận thứ phát tăng lên rõ rệt, với đái tháo đường, thoái hóa bột, viêmthận lupus nổi lên là nguyên nhân phổ biến của hội chứng thận hư nói chung

và hội chứng thận hư thứ phát nói riêng [20],[42],[75] Bên cạnh đó, ở ngườicao tuổi, những thay đổi cấu trúc và chức năng thận và các cơ quan do lão

hóa, các bệnh lý nội khoa phối hợp cũng phần nào ảnh hưởng đến biểu hiệncủa các triệu chứng lâm sàng, gây khó khăn cho việc chẩn đoán, thực hiện cácthủ thuật có tính xâm lấn như sinh thiết thận Một số nghiên cứu chỉ ra rằngchẩn đoán hội chứng thận hư ở người cao tuổi thường bị bỏ sót, do triệuchứng phù thường bị nhầm lẫn với tình trạng suy tim sung huyết, suy van tĩnhmạch [28],[72] Khác với hội chứng thận hư ở trẻ em, đáp ứng với điều trị ởngười trưởng thành và người cao tuổi khó dự đoán và phụ thuộc vào loại sangthương, do đó sinh thiết thận nên và cần thiết thực hiện nhằm góp phần chochẩn đoán, điều trị và tiên lượng [35],[54].

Chỉ định STT ở người cao tuổi thường bị hạn chế do lo ngại về nguy cơbiến chứng liên quan đến teo nhu mô thận, các điều trị đồng thời như khángkết tập tiểu cầu, kháng đông do bệnh lý tim mạch đi kèm [40] Từ báo cáo đầutiên về STT ở NCT được thực hiện bởi Moorthy và Zimmerman, nghiên cứuhồi cứu tại một trung tâm, với 115 bệnh nhân ≥ 60 tuổi có bệnh lý thận Kể từ

đó, nhiều nghiên cứu về mô bệnh học bệnh cầu thận qua sinh thiết thận,nghiên cứu về HCTH ở người cao tuổi (≥ 60 tuổi) và ngay cả trên những bệnhnhân rất cao tuổi (≥ 80 tuổi) được thực hiện ở nhiều trung tâm tại nhiều quốcgia trên thế giới [35],[67],[77],[81],[95] Các nghiên cứu này tìm hiểu về vaitrò của sinh thiết, mô hình bệnh cầu thận ở người cao tuổi và rất cao tuổi, đềukết luận bệnh cầu thận không phải là hiếm, thường khó khăn để chẩn đoánnếu như không có mô bệnh học, trong đó hội chứng thận hư là một hình thứcbiểu hiện phổ biến nhất của bệnh cầu thận ở người cao tuổi, là chỉ địnhthường xuyên của sinh thiết thận bên cạnh tổn thương thận cấp Các tác giảcũng đồng quan điểm, nếu như tuân thủ theo các chống chỉ định và chỉ địnhthì STT là một công cụ có lợi ích và an toàn, hầu như luôn luôn đưa ra đượcchẩn đoán xác định, góp phần đưa ra kế hoạch điều trị và biến chứng của STT

là ít Điều trị tích cực, ngay cả với ức chế miễn dịch cũng có thể thực hiện ở

NCT, thậm chí là rất cao tuổi, không có tỷ lệ các biến chứng không thể chấpnhận được, đặc biệt là các biến chứng nhiễm trùng Dù dự hậu kém hơn so vớinhóm trẻ tuổi hơn, y văn vẫn ủng hộ áp dụng các điều trị quy ước trên đốitượng NCT, bao gồm thuốc ức chế miễn dịch, và khi có chỉ định có thể điềutrị bằng độc tế bào, việc điều trị này thông thường vẫn cải thiện dự hậu toàn

bộ [16],[42],[75]

Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu về hội chứng thận hư ở người trưởngthành cũng được báo cáo, như nghiên cứu về đặc điểm tái phát HCTH nguyênphát của Huỳnh Ngọc Phương Thảo, đặc điểm tổn thương thận cấp trongHCTH của Nguyễn Sơn Lâm Các nghiên cứu về mô bệnh học bệnh cầu thậncũng được báo cáo, tuy nhiên đối tượng bệnh nhân trong các nghiên cứu nàychủ yếu trong độ tuổi 30 – 50, số lượng bệnh nhân ≥ 60 tuổi còn ít[7],[8],[9],[10],[11] Các nghiên cứu về HCTH ở người cao tuổi tại Việt Namchưa được thực hiện nhiều Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài

“Khảo sát đặc điểm và kết quả điều trị hội chứng thận hư ở người cao tuổi”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 KHÁI NIỆM NGƯỜI CAO TUỔI

“Già hoá dân số đầu tiên và trước hết là do sự thành công của chínhsách y tế công cộng, sự phát triển kinh tế và xã hội” (Gro Harlem Brundtland,Tổng Giám đốc, Tổ chức Y tế Thế giới, 1999) Tuy nhiên, quá trình già hóacũng là một trong những vấn nạn lớn đối với việc chăm sóc sức khỏe cộngđồng, xây dựng đường lối phát triển kinh tế – văn hóa – xã hội của các quốcgia [47] Mặc dù tuổi niên đại thường được dùng làm mốc xác định một cánhân là người cao tuổi và được xem như tương đương với tuổi sinh học,nhưng đây là hai khái niệm không đồng nhất [17] Do đó khái niệm người caotuổi có khác nhau giữa các quốc gia, tùy thuộc vào đặc điểm kinh tế – xã hội.Tại các nước phát triển, tuổi niên đại được xem là quan trọng, độ tuổi 65thường là mốc xác định người cao tuổi, tương ứng với tuổi nghỉ hưu Ngượclại, tại các quốc gia đang phát triển, tuổi niên đại không có ý nghĩa nhiềutrong khái niệm người cao tuổi, một người được gọi là người cao tuổi khikhông thể duy trì các hoạt động thể chất, tinh thần và xã hội [43] WHO chọnđiểm cắt tại độ tuổi 60 tuổi là mốc xác định người cao tuổi [17] Tại ViệtNam, pháp lệnh người cao tuổi ban hành vào tháng 4 năm 2000 quy định từ

60 tuổi trở lên được gọi là người cao tuổi [13]

1.2 THAY ĐỔI CẤU TRÚC GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA THẬN ỞNGƯỜI CAO TUỔI [11],[49]

1.2.1 Lão hóa thận: lão hóa ở mức độ tế bào

Những biểu hiện của lão hóa đã được chứng minh có tương quan chặtvới lão hóa thận Cơ chế vi chấn thương (tăng các gốc oxy hóa, các chất trunggian thúc đẩy quá trình xơ hóa, gây tổn thương ty lạp thể và mất cáctelomeres) cũng góp phần làm giảm chức năng các cơ quan, được cho là có

liên quan với lão hóa Gen Klotho, được biểu hiện trong ống lượn xa của thận,

có liên quan đến việc quy định về sự lão hóa của con người Hiệu quả chốnglão hóa của gen Klotho thông qua con đường ức chế yếu tố tăng trưởng giốngisulin-1 (IGF-1) làm tăng sự đề kháng với stress oxy hóa Trong cơ chế bệnhsinh của lão hóa thận, giảm khả năng điều hòa của gen Klotho làm tăng tínhnhạy cảm với các stress oxy hóa thông qua sự kích hoạt con đường IGF-1.Tăng stress oxy hóa lại gây nên giảm điều hòa của gen Klotho, đồng thời hoạthóa con đường angiotensine II – kích hoạt giải mã yếu tố tăng trưởng chuyểnđổi B1 (TGF-B1) Stress oxy hóa còn làm rút ngắn các telomere, do ức chếmen telomerase và tích lũy các ty thể gây độc trong tế bào, gây ra bởi sự hoạthóa các mục tiêu của rapamycin (TOR)

Sơ đồ 1.1 Cơ chế lão hóa thận ở mức độ phân tử

Chống lão hóa Lão hóa

Gen Klotho

Điều hòa tăng lên

Điều hòa giảm xuống

Stress oxy hóa IGF-1

Con đường angiotensin II

TGF B1

Xơ hóa

Hoạt hóa TOR Telomerase

Ty thể ác tính trong tế bào Cắt ngắn các telomerase

Đề kháng

1.2.2 Thay đổi về giải phẫu

1.2.2.1 Đại thể

Khối lượng thận giảm khi tuổi thọ tăng lên Thận nặng khoảng 400g ở

độ tuổi 40, giảm dần và còn khoảng 300g ở độ tuổi 90 Giảm khối lượng chủyếu ở vùng vỏ thận, chỉ một ít ở vùng tủy, do đó vùng nhu mô thận trở nênmỏng hơn

Qua các nghiên cứu về hình ảnh học, sau khi đã loại trừ các trường hợp

có bệnh lý đi kèm, thể tích thận chỉ giảm ít khi tuổi tăng lên Nguyên nhân cóthể do sự phì đại bù trừ của các nephron không bị ảnh hưởng, đáp ứng lại với

sự mất nephron đáng kể do xơ chai cầu thận và teo ống thận

Ống thận mô kẽ

Xơ hóa ống thận, mô kẽGiảm số lượng ống thậnGiảm thể tích và chiều dài ống thận

Mạch máu

Xơ cứng động mạchLắng đọng hyalineGiảm các tiểu động mạch cầu thận

Thay đổi cấu trúc cầu thận

Tỷ lệ cầu thận xơ hóa tăng lên theo tuổi thọ được chứng minh quanghiên cứu trên thận sống của những người tình nguyện, với tỷ lệ cầu thận xơhóa là 19% trong độ tuổi 18 – 29 tuổi, 47% ở độ tuổi 40 – 49 tuổi, và lên đến82% trong độ tuổi 70 – 77

Xơ chai cầu thận là thay đổi hình thái học giai đoạn cuối, không đặchiệu, là kết quả của một loạt các chấn thương, bao gồm cả tổn thương thiếumáu Dày màng đáy cầu thận, gia tăng thể tích chất nền mô kẽ là hậu quả domất cân bằng giữa hình thành và phá hủy chất nền ngoại bào tại cầu thận Sốlượng tế bào gian mạch và tế bào nội mô gia tăng cho đến năm 50 tuổi, saukhoảng thời gian này, một sự suy giảm đã được ghi nhận Ngược lại, các tếbào chân giả không tăng về số lượng nhưng có gia tăng về kích thước (phìđại).

Thay đổi tại ống thận – mô kẽ

Giảm kích thước thận do lão hóa không chỉ do thay đổi tại vi cầu thận

mà còn do các thay đổi tại ống thận – mô kẽ, bao gồm nhồi máu, sẹo và xơhóa

Xơ hóa mô kẽ trong thận lão hóa là một quá trình tiến triển, liên quanđến quá trình viêm và hoạt hóa các nguyên bào sợi Các tế bào xâm nhập vào

mô kẽ bao gồm nguyên bào sợi cơ, đại thực bào, tăng các phân tử kết dínhgiữa các tế bào, và lắng đọng collagen IV

Số lượng ống thận giảm khi tuổi tăng lên, những thay đổi về hình tháiống thận cũng được ghi nhận, gồm teo ống thận, giảm thể tích và chiều dàiống

Nang thận đơn thuần cũng phổ biến ở người cao tuổi Nang này là doống lượn xa và ống góp phát triển thành các túi thừa

Thay đổi mạch máu

Những thay đổi của mạch máu trong quá trình lão hóa dẫn đến giảmtưới máu thận, đóng vai trò quan trọng trong tổn thương thận

Những thay đổi của động mạch thận lão hóa bao gồm xơ cứng độngmạch, phì đại mô kẽ và nội mạc, càng nổi bật hơn khi có bệnh lý đái tháođường và tăng huyết áp kèm theo Các động mạch cung gập góc, tuy nhiên,

hiện tượng này không phải luôn xảy ra cùng với tiến trình lão hóa Các mạchmáu gian tiểu thùy quanh co và vặn xoắn Tại các tiểu động mạch, lắng đọnghyaline ở thành mạch phá hủy lớp nội mạc mạch máu, có liên quan với cáccầu thận bị xơ hóa, xảy ra chủ yếu ở vùng vỏ thận Ở thận lão hóa có sự thôngnối giữa tiểu động mạch đến và đi tại nơi mà dòng máu di chuyển đến vùngtủy thận, làm giảm cung cấp máu cho cầu thận và gây ra xơ hóa cầu thận.

1.2.3 Thay đổi về chức năng

Bảng 1.2 Thay đổi chức năng trong thận lão hóa

Giảm GFR khoảng 8 ml/phút/1,73 m2 mỗi 10 năm sau độ tuổi 30 tuổi.Giảm dòng máu đến thận

Tăng tính thấm màng đáy cầu thận

Giảm khả năng pha loãng và cô đặc nước tiểu

Giảm khả năng bài tiết acid dư thừa

Chức năng mạch máu

Thận lão hóa có xu hướng nhạy cảm hơn với các kích thích co mạch vàgiảm đáp ứng dãn mạch Cân bằng giữa đáp ứng co mạch và dãn mạch đóngvai trò quan trọng trong đáp ứng của thận với những tổn thương cấp tính

Độ lọc cầu thận (GFR)

GRF lúc mới sinh thấp, tăng dần và đạt mức 140 ml/phút/1,73 m2 danhư ở người trưởng thành vào năm 2 tuổi, duy trì cho đến năm 40 tuổi, sau đóGFR giảm trung bình 8 ml/phút/1,73m2 da mỗi 10 năm Khi độ thanh thảicreatinine được đo chính xác, có bằng chứng rõ ràng về sự giảm độ thanh thảicreatinine trung bình trong từng nhóm tuổi, mặc dù không có sự khác biệt vềnồng độ creatinine huyết thanh Việc thêm yếu tố tuổi và giới tính vào tất cảcác phương trình tính toán dựa trên creatinine huyết thanh được giải thích do

do mất khối lượng nạc của cơ thể khi tuổi tăng lên gây giảm sản xuấtcreatinine nội sinh.

Sự bảo tồn chức năng thận được định nghĩa là tăng cấp tính khoảng20% mức GFR cơ bản sau khi truyền axit amin, ở người cao tuổi khỏe mạnh

là khoảng 15% và duy trì cho đến 80 tuổi Tăng dự trữ chức năng không baogồm việc tăng dòng máu hiệu quả đến thận hay giảm sức cản mạch máu thậnmột cách có ý nghĩa, điều này gợi ý tăng dự trữ chức năng thận ở người caotuổi không liên quan đến dãn mạch như thường thấy ở người trẻ tuổi

Giảm chức năng thận còn bị ảnh hưởng đáng kể bởi các bệnh lý đồngmắc, quan trọng là tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch, đái tháo đường Mộtnghiên cứu nhằm phân tách sự thay đổi chức năng thận do quá trình lão hóabình thường với các bệnh lý liên quan đến lão hóa, thực hiện ở người Kuna,

Ấn Độ (dân số bản địa không có bệnh lý tim mạch và tăng huyết áp), cho thấy

cả GFR và dòng huyết tương đến thận đều giảm cùng với quá trình lão hóa ởngười dân Kuna Hơn nữa, trên chuỗi sinh thiết thận ở những người tìnhnguyện, GFR giảm do lão hóa độc lập với do sự xơ hóa các nephron Điềunày đặt ra câu hỏi liệu có sự thay đổi sinh bệnh học khác tại thận và các yếu

tố khác ngoài thận góp phần vào sự suy giảm GFR

Dòng huyết tương đến thận

Lưu lượng máu đến thận duy trì khoảng 600 ml/phút cho đến khoảngnăm 40 tuổi, sau đó giảm khoảng 10% mỗi 10 năm Các nghiên cứu đã chứngminh có sự giảm dần lưu lượng huyết tương thận trên mỗi đơn vị khối lượngthận Do đó, giảm lưu lượng huyết tương đến thận không hoàn toàn do mấtkhối lượng thận Giảm lưu lượng máu thận chủ yếu xảy ra ở vùng vỏ thận, có

xu hướng giảm nhiều hơn ở nam giới so với nữ giới Lưu lượng huyết tươngthận giảm nhiều hơn sự suy giảm của GFR, dẫn đến tăng thành phần dịch lọc

ở người cao tuổi Có thể giải thích sự giảm lưu lượng máu thận là do mất cânbằng và thay đổi trong khả năng đáp ứng với các chất vận mạch.

Tính thấm của mao mạch và tình trạng tiểu đạm

Các nghiên cứu trên động vật cho thấy tăng tính thấm của màng đáycầu thận làm tăng lượng đạm được bài tiết trong nước tiểu Ngay cả khi không

có bệnh lý kèm theo (đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh thận mạn) thìalbumin vi lượng và đạm bài tiết trong nước tiểu vẫn tăng lên khi tuổi càngtăng Giảm sulfat trong glycoaminoglycan trên màng đáy cầu thận có thể dẫnđến tăng tính thấm của màng đáy cầu thận với các đại phân tử

Giữ muối, nước và điều hòa thẩm thấu

Thận người cao tuổi không có khả năng pha loãng hay cô đặc nước tiểutốt như ở thận người trẻ tuổi, do đó người cao tuổi dễ bị rối loạn nước và giảmthể tích

Khả năng bài tiết nước phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm việc tạo rađầy đủ các chất hòa tan ở vùng pha loãng (là kết quả của GFR và tưới máuthận đầy đủ), bảo tồn chức năng pha loãng của ống lượn xa, hóc-môn chốngbài niệu (ADH) đáp ứng với tái hấp thu nước của ống góp

Giảm GFR là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến khả năng pha loãng củathận lão hóa Nghiên cứu cho thấy nồng độ thẩm thấu nước tiểu tối thiểu ởngười đàn ông ở độ tuổi trung bình 31 tuổi là 52 mOsm/kg, tăng đến 94mOsm/kg ở độ tuổi trung bình 84 tuổi Thanh thải nước tự do là thấp nhất ởnhóm cao tuổi nhất, tuy nhiên kết quả lại tương tự nhau ở các nhóm tuổi nếubiểu diễn độ thanh thải nước tự do bằng ml/phút theo GFR, điều này gợi ýrằng giảm khả năng pha loãng là do giảm GFR

Các nghiên cứu trên chuột già cho thấy số lượng thụ thể ADH là bình thường,gợi ý rằng giảm khả năng cô đặc nước tiểu là do giảm khả năng điều hòa củathụ thể vasopressin trong ống thận Giảm tái hấp thu nước của ống góp còn do

giảm số lượng các kênh nước Ý nghĩa lâm sàng của giảm khả năng cô đặcnước tiểu ở người cao tuổi có thể chưa nghiêm trọng, cho đến khi lượng nướcnhập vào bị hạn chế.

Thận lão hóa giảm khả năng giữ muối đáp ứng với tình trạng giảmlượng muối nhập vào Hạn chế lượng nhập đến 10 mEq/ngày dẫn đến giảmthời gian bán hủy của natri niệu (khoảng 17,6 giờ ở người trẻ và 30,9 giờ ởngười lớn tuổi tham gia vào nghiên cứu) Cũng như vậy, ở người cao tuổidường như có tăng natri niệu quá mức xảy ra sau một tình trạng quá tải nước

Cơ chế chính xác vẫn chưa được làm sáng tỏ, tuy nhiên giảm số lượng cácnephron chức năng cùng với giảm bài tiết aldosterol được cho là góp phầntrong vấn đề này

Ở người cao tuổi, khả năng tái hấp thu natri tại ống lượn gần tăng lên là

để bù trừ cho việc giảm khả năng tái hấp thu natri của ống lượn xa Người caotuổi thường dễ bị quá tải dịch khi có quá tải natri Và dường như có sự bài tiếtnatri nhiều hơn vào ban đêm, có thể do suy giảm nhịp điệu sinh lý

Thay đổi cân bằng acid – base và điện giải

Thận người cao tuổi có khả năng bài tiết lượng acid dư thừa, duy trìnồng độ bicarbonate huyết thanh bình thường và pH nước tiểu phù hợp trên

cơ sở chế độ ăn đạm khoảng 70 g/ngày Tuy nhiên, thận lão hóa gặp tháchthức với tình trạng quá tải axit cấp tính, không có đáp ứng tăng bài tiết cũngnhư giảm pH nước tiểu thấp hơn như thận ở người trẻ tuổi Khả năng tạoamoniac tối đa dường như giảm xuống Các phương tiện vận chuyển urê trênống góp vùng tủy giảm đi dẫn đến giảm tái hấp thu urê, do đó giảm nồng độ

thẩm thấu của vùng tủy thận Kiểm soát kali của thận cũng bị ảnh hưởng.

Giảm bài tiết kali có liên quan trực tiếp với rối loạn tái hấp thu natri, giảmaldosterol do giảm renin máu, giảm thể tích (do giảm dòng nước và natri đivào ống lượn xa)

1.3 HỘI CHỨNG THẬN HƯ

1.3.1 Định nghĩa

Hội chứng thận hư (HCTH) là một trong năm hội chứng lâm sàng phổbiến của bệnh cầu thận nguyên phát và thứ phát, về mặt y văn được địnhnghĩa bởi tình trạng tiểu đạm lượng nhiều ≥ 3,5 g/1,73 m2da/24giờ, phù, giảmalbumin máu, và tăng lipid máu [5],[42],[70],[77]

1.3.2 Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư bao gồm [33],[77]:

- Tiểu đạm lượng nhiều > 3 – 3,5 g/24 giờ Hoặc, có thể sử dụng tỷ sốprotein niệu/creatinine niệu tại một thời điểm > 300 – 350 mg/ml, thaythế cho đạm niệu 24 giờ

- Giảm albumin huyết thanh < 30 g/L

- Bằng chứng lâm sàng phù

- Tăng lipid máu

1.3.3 Phân loại

1.3.3.1 Phân loại theo nguyên nhân [9],[10],[70]

 HCTH do bệnh cầu thận nguyên phát (vô căn) là nguyên nhân của hầuhết các trường hợp HCTH ở trẻ em (90%) [8], là nguyên nhân phổ biếncủa HCTH ở người trưởng thành không bị đái tháo đường [70]

 HCTH do bệnh cầu thận thứ phát: có nhiều loại bệnh lý, thuốc, độcchất Ở người cao tuổi, bệnh cầu thận do đái tháo đường là nguyênnhân thứ phát phổ biến nhất [33] Thoái hóa bột cũng là một nguyênnhân quan trọng, với bệnh thận thoái hóa bột chuỗi nhẹ globulin miễndịch chiếm khoảng 7% TH trong một thống kê [94]

1.3.3.2 Phân loại theo lâm sàng [8],[9],[12]

Thường được các nhà thận nhi sử dụng, ít có ý nghĩa trong HCTH ởngười trưởng thành

 HCTH thuần túy: tiểu đạm chọn lọc, không kèm theo tăng huyết áp,suy thận, tiểu máu HCTH thuần túy thường gặp ở sang thương tốithiểu

 HCTH không thuần túy: tiểu đạm không chọn lọc, tăng huyết áp, suythận, tiểu máu

1.3.3.3 Phân loại theo giải phẫu bệnh [8],[9],[33],[70]

Các tổn thương mô học cầu thận có thể gây HCTH bao gồm: bệnh cầuthận sang thương tối thiểu (STTT), xơ chai cầu thận khu trú từng phần(XCCT), bệnh cầu thận màng (BTM), viêm cầu thận tăng sinh màng (TSM).Những sang thương này đều có thể gây ra bởi các nguyên nhân nguyên phát

và thứ phát đã nêu ở trên

Tần số tương đối của từng loại sang thương cầu thận là khác nhau theonhóm tuổi, thời gian và chủng tộc [33],[70],[94] STTT chiếm khoảng 90%trường hợp HCTH ở trẻ em, nhưng chỉ chiếm khoảng 10 – 15% HCTH ởngười trưởng thành [6] BTM là nguyên nhân nguyên phát phổ biến nhấttrong HCTH ở người trưởng thành, theo thống kê thời gian gần đây sangthương XCCT đang có xu hướng tăng lên và có sự khác biệt giữa các chủngtộc [33],[70],[94] BTM là nguyên nhân phổ biến nhất ở người da trắng, trongkhi đó XCCT là nguyên nhân phổ biến nhất ở người da đen (50 – 57% TH)[94]

Bảng 1.3 Tần số tương đối của bệnh cầu thận nguyên phát gây ra HCTH ở

trẻ em và người trưởng thành và người cao tuổi [70]

Bệnh cầu thận nguyên phát Trẻ em

Ngườitrưởng thành

< 60 tuổi

Người caotuổi

≥ 60 tuổi

%

Xơ chai cầu thận khu trú từng phần 8 15 2

Bảng 1.4 Tần số các bệnh cầu thận nguyên phát gây ra HCTH thay đổi theo

tuổi và thời gian [94]

Sang thương cầu thận

Tần số (%)1960s – 1970s 1990s đến

nay

< 60 tuổi ≥ 60 tuổi

Xơ chai cầu thận khu trú từng phần 15 2 35

1.3.3.4 Phân loại theo đáp ứng điều trị

Có tính ứng dụng trong thực hành lâm sàng, có ý nghĩa tiên lượng

Giảm thể tích huyết tương

Tăng tiết vasopressine và aldosteron Giảm máu đến thận

Giảm lọc cầu thận Giữ muối, nước

Phù

Sơ đồ 1.2 Sinh lý bệnh hội chứng thận hư

1.3.5 Đặc điểm lâm sàng của HCTH

1.3.5.1 Phù

Phù chi dưới, tăng cân, mệt mỏi là triệu chứng thường gặp nhất củaHCTH Khi bệnh tiến triển có thể phù ở cơ quan sinh dục, tràn dịch màngbụng, tràn dịch màng phổi và tràn dịch màng tim Trên người cao tuổi, phùhoặc tràn dịch màng bụng mới khởi phát mà không có triệu chứng khó thởđặc trưng của suy tim sung huyết hay không có các dấu hiệu của xơ gan thìnên nghĩ khả năng HCTH [33]

lệ này có thể cao hơn ở những bệnh nhân cao tuổi [61].

 Xơ chai cầu thận khu trú từng phần: có tỷ lệ tăng huyết áp cao nhấttrong tất cả các sang thương gây HCTH, khoảng 30% ở trẻ em, 45% ởngười trưởng thành [55],[56]

Khuyến cáo dùng mẫu nước tiểu tại một thời điểm (tốt nhất là mẫunước tiểu buổi sáng sớm) nhằm đo lường tỷ số protein/creatinine niệu (uPCR)

hoặc albumin/creatinine niệu, do xét nghiệm này ít xảy ra sai sót, lấy mẫuthuận tiện, cho kết quả nhanh hơn Qua các nghiên cứu cắt ngang có theo dõidọc, xét nghiệm này được chứng minh có giá trị tương đương với đạm niệutính theo đơn vị g/1,73m2

da/24giờ Tỷ số protein/creatinin 300 – 350(mg/mmol) đại diện cho đạm niệu mức thận hư [16],[54] Mặc dù độ tin cậycủa uPCR nhằm theo dõi đạm niệu trong quá trình điều trị vẫn chưa đượcchứng minh, tuy nhiên nó vẫn được dùng trên thực hành lâm sàng, đặc biệt là

ở trẻ em [16]

Theo dõi đạm niệu (định lượng và định tính) là một biện pháp quantrọng đánh giá đáp ứng điều trị và tiến triển bệnh lý cầu thận (nguyên phát vàthứ phát) Tiên lượng của bệnh cầu thận còn phụ thuộc vào chức năng thận,loại sang thương Trong sang thương tối thiểu, mặc dù thường có tiểu đạmlượng lớn (có thể >10 g/ngày) nhưng vẫn có tiên lượng tốt Trong khi đó, tiểuđạm nặng, kéo dài trong xơ chai cầu thận khu trú từng phần liên quan nguy cơtiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối [16],[56] Đáp ứng lui bệnh hoàn toàn

là yếu tố tiên lượng tốt cho bảo tồn chức năng thận lâu dài Đáp ứng một phầncũng làm giảm đáng kể nguy cơ tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối [16].1.3.6.2 Tiểu máu vi thể

Tỷ lệ thay đổi theo từng sang thương giải phẫu bệnh Xơ chai cầu thậnkhu trú từng phần 45 – 55% [57], bệnh thận màng 30 – 40% [38], sangthương tăng sinh màng 20 – 30% [21], sang thương tối thiểu 25% [61]

1.3.6.3 Đạm máu

Đạm máu toàn phần giảm < 60 g/L, thứ phát do mất đạm qua nước tiểu[4] Thay đổi thành phần đạm máu liên quan đến các thành phần đạm bị mấtqua nước tiểu, tăng tổng hợp protein bù trừ bởi gan Trong đa số các trườnghợp, albumin máu giảm < 30 g/l, giảm -globulin, tăng 2-globulin và -

globulin IgG giảm đáng kể, IgA giảm nhẹ, IgM tăng, IgE bình thường/tăng[12],[52].

1.3.6.4 Tăng lipid máu

Thay đổi các thành phần lipid máu trong HCTH thường gặp là tăngcholesterol toàn phần, LDL-c, triglycerid và VLDL, nồng độ HDL-c khôngthay đổi hoặc có giảm [15],[55],[89] Trong một nghiên cứu về HCTH, 53%

có nồng độ cholesterol toàn phần cao hơn 300 mg/dL (7,77 mmol/L) và 25%

có cholesterol toàn phần cao hơn 400 mg/dL (10,36 mmol/L) [55]

1.3.6.5 Chức năng thận

Hiện nay, hầu hết các bằng chứng trong hướng dẫn điều trị bệnh cầuthận, ước lượng chức năng thận đều dựa trên nồng độ creatinine huyết thanh(SCr) và độ thanh thải creatinine (CrCl) [16] Đánh giá chức năng thận quaước lượng độ lọc cầu thận (eGFR) có thể dùng các công thức điều chỉnh SCrbằng công thức Cockcroft – Gault, phương trình MDRD Gần đây phươngtrình ước lượng CKD Epi được đề xuất có thể chính xác hơn phương trìnhMDRD đặc biệt tại giá trị > 60 ml/phút Tuy nhiên, vẫn chưa có bằng chứng

đủ mạnh để đưa ra khuyến cáo phương pháp nào tốt hơn nhằm ước lượngGFR trong vấn đề quản lý bệnh cầu thận [16] Trong hầu hết các trường hợp,

sử dụng công thức ước tính nào thì việc lý giải kết quả CrCl và eGFR cần cẩntrọng Các nghiên cứu gần đây cho thấy trong HCTH, nồng độ albumin huyếtthanh có ảnh hưởng đến bài tiết creatinine của ống thận, kết quả là eGFRthường được đánh giá cao so với thực tế, đặc biệt là những bệnh nhân có chứcnăng thận suy giảm Do đó, ở bệnh nhân HCTH, một kết quả creatinine huyếtthanh bình thường không có nghĩa là GFR bình thường [16],[27]

1.3.6.6 Bổ thể máu

Trong đa số các trường hợp, nồng độ C3, C4 trong giới hạn bìnhthường Giảm nồng độ bổ thể thường gặp trong sang thương tăng sinh màng(giảm C3), HCTH do Lupus (giảm cả C3, C4) [61]

1.3.6.7 Hình ảnh học

Không có đánh giá hình ảnh học thường quy trong HCTH, lựa chọn xétnghiệm hình ảnh học tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng của từng bệnh nhân.Xquang ngực: tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim

Siêu âm bụng: tràn dịch màng bụng, kiểm tra hai thận (kích thước, hìnhdạng, bất thường cấu trúc) Trên hình ảnh siêu âm, thận trong HCTH thường

có kích thước bình thường hay tăng nhẹ, phản âm bình thường Ngày nay,siêu âm có vai trò quan trọng trong hướng dẫn cho sinh thiết thận

Dopper tĩnh mạch thận, CTscan hoặc MRI bụng nếu như có nghi ngờhuyết khối tĩnh mạch thận [78]

1.3.6.8 Sinh thiết thận

Hiện tại không có hướng dẫn chính thức cho chỉ định thực hiện sinhthiết thận ở bất kỳ độ tuổi nào [26] Các chuyên gia thận học thực hiện STTtrong các trường hợp: tổn thương thận cấp không có nguyên nhân rõ ràng,HCTH nguyên phát ở người trưởng thành, HCTH ở trẻ em có kháng hoặc phụthuộc steroid Ngoài ra, trường hợp có bất thường nước tiểu như tiểu máu (đạithể hoặc vi thể), tiểu đạm dưới ngưỡng thận hư đôi khi cũng cần được STT.Nhìn chung, thực hiện STT được cho là hợp lý khi bệnh nhân có ít nhất 2trong 4 triệu chứng sau:

- Tiểu máu

- Tiểu đạm ≥ 1 g/ngày

- Tổn thương thận cấp

- Huyết thanh chẩn đoán dương tính với các bệnh lý hệ thống có khảnăng gây tổn thương thận (viêm gan siêu vi B, C, Lupus ban đỏ hệthống).

Các chỉ định trên được áp dụng cho tất cả các nhóm tuổi, bao gồm cảngười cao tuổi (≥ 60 tuổi) và rất cao tuổi (≥ 80 tuổi) [16],[19],[69],[96] Cácnghiên cứu hồi cứu đều đưa ra kết luận STT là phương tiện hữu ích cho chẩnđoán bệnh thận và hướng dẫn cho điều trị ở bệnh nhân cao tuổi và rất caotuổi, tương tự như ở người trẻ tuổi hơn [19],[69],[74],[96] Trong mọi trườnghợp, cần phải xác định các chống chỉ định của STT [74]:

- Thận nhỏ

- Đang điều trị kháng kết tập tiểu cầu, kháng đông

- Rối loạn đông máu

- Tăng huyết áp không kiểm soát

- Bệnh nhân không thể nằm trong nhiều giờ

Mức độ an toàn của kỹ thuật STT đã được cải thiện rất đáng kể, với độ

an toàn và chính xác cao, đặc biệt được thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu

âm thận Các nghiên cứu về STT bao gồm đối tượng người cao tuổi và rất caotuổi đều cho tỷ lệ biến chứng STT khoảng 10%, hầu hết là biến chứng nhẹ vớitiểu máu đại thể thoáng qua, thay đổi huyết động không đáng kể [26]

1.3.7 Đặc điểm các bệnh lý cầu thận gây hội chứng thận hư

1.3.7.1 Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu (STTT)

Chiếm 10 – 15% nguyên nhân HCTH nguyên phát trên người trưởngthành ở mọi độ tuổi Một số nghiên cứu báo cáo tỷ lệ STTT chiếm khoảng 15– 20% HCTH nguyên phát ở người cao tuổi [2],[4],[20],[28],[43],[92],[95]

Về mặt giải phẫu bệnh, STTT là sang thương khó xác định nhất STTT

có biểu hiện bình thường trên KHV quang học hoặc chỉ có thay đổi nhẹ ở gian

mô, không bắt màu nhuộm trên KHV miễn dịch huỳnh quang hoặc chỉ có

lắng đọng ít C3 và IgM ở vùng gian mạch, trên KHV điện tử thấy hình ảnhtổn thương xóa mờ lan tỏa các tế bào chân giả [2],[6],[16],[43] Đối với ngườicao tuổi, tổn thương xơ chai động mạch thận và xơ chai cầu thận toàn bộ dolão hóa chồng lấn lên tổn thương cầu thận tối thiểu, có thể làm cho việc chẩnđoán STTT thiếu chính xác nếu chỉ xem xét trên KHV quang học [43].

Ở người trưởng thành, khoảng 50% TH đáp ứng sau 4 tuần, 10 – 20%

TH cần điều trị đến 12 – 16 tuần [16] Khoảng 75 – 80% HCTH STTT ởngười trưởng thành đạt được đáp ứng lui bệnh hoàn toàn [16],[43] 50%trường hợp có tái phát, trong đó 25% TH phụ thuộc corticoid Khoảng 40%các trường hợp tái phát ở người trưởng thành là có tiền căn HCTH STTT từthời thơ ấu và thường có tái phát sau đó [16] Đa số các báo cáo cho rằng tỷ lệtái phát ở người cao tuổi không cao hơn so với ở người trẻ tuổi [43] Một vàibáo cáo ghi nhận tái phát ít xảy ra ở bệnh nhân trên 40 tuổi hơn so với nhómbệnh nhân dưới 40 tuổi [70],[85],[92] Ước tính có khoảng 10% HCTH STTT

ở người trưởng thành kháng với steroid Các TH này thường kèm theo sangthương XCCT tiềm ẩn không được thấy trên mẫu sinh thiết trước đó (do tínhchất khu trú của sang thương) [16],[43] Nhìn chung, tiên lượng HCTH STTT

ở người trưởng thành cũng như trên người cao tuổi là khá tốt, ngoại trừtrường hợp có tổn thương thận cấp đi kèm [16],[43]

1.3.7.2 Bệnh cầu thận màng (BTM)

Bệnh cầu thận màng là nguyên nhân thường gặp nhất của HCTH ởngười trưởng thành (80 – 90% các BN > 30 tuổi) [24],[39],[65] Chiếm 20 –40% các mẫu STT thực hiện trong chẩn đoán HCTH ở người cao tuổi [43].HCTH do BTM ở người trưởng thành chủ yếu là thể nguyên phát (75 – 80%),trong khi thể thứ phát phổ biến trong HCTH ở trẻ em [24],[39],[65]

Về mặt giải phẫu bệnh, BTM được chẩn đoán khi có các đặc điểm: dàymàng đáy cầu thận, dạng hình gai bắt màu bạc trên tiêu bản nhuộm bạc và bắt

màu nhuộm PAS (periodic acid-Schiff), lắng đọng bắt màu đỏ fuchsin trêntiêu bản nhuộm trichrome khi quan sát dưới KHV quang học Nhuộm MDHQcác phức hợp miễn dịch dạng hạt dương tính với IgG và C3 dọc theo thànhmao mạch cầu thận Dưới KHV điện tử thấy các lắng đọng điện tử ở lớp dướibiểu mô Dựa vào vị trí các lắng đọng điện tử, BTM được chia làm 4 giaiđoạn [39].

BTM là bệnh lý mạn tính, tuy nhiên 20 – 30% TH có lui bệnh tự pháttrong vòng 2 năm đầu tiên sau chẩn đoán, điều này phụ thuộc một phần vàomức độ tiểu đạm tại thời điểm khởi phát [39],[43] Khoảng 1/3 các TH tiếptục có tiểu đạm kéo dài với chức năng thận được bảo tồn, và 1/3 các TH cònlại tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) trong 5 – 10 năm Đạmniệu mức độ nặng (> 4g/ngày) và kéo dài (> 6 tháng) có tương quan chặt chẽvới nguy cơ kết cục ESRD [16],[39],[43]

1.3.7.3 Xơ chai cầu thận khu trú từng phần (XCCT)

Xơ chai cầu thận khu trú từng phần đang dần nổi lên như là nguyênnhân hàng đầu của HCTH ở người trưởng thành, đặc biệt ở chủng tộc người

Mỹ gốc Phi Tỷ lệ XCCT đã tăng lên 3 – 13 lần trong vòng 20 – 30 năm qua,chiếm 20 – 30% tổn thương cầu thận trong STT ở người trưởng thành cóHCTH, tỷ lệ này lên đến 80% ở người Mỹ gốc Phi, gấp 2 – 3 lần so với người

da trắng [56],[57],[82]

Về mặt giải phẫu bệnh, thể tổn thương nguyên phát thường đặc trưngbởi xơ hóa từng phần ảnh hưởng đến một vài chứ không phải toàn bộ cầuthận Hình ảnh trên KHV quang học bao gồm: tăng chất nền gian mạch từngvùng, xẹp lòng mao mạch, hyaline hóa, kết dính các búi tiểu cầu thận vớikhoang Bowman MDHQ âm tính hoặc lắng đọng IgM và C3 KHV điện tử:lắng đọng hạt nhỏ dưới nội mô, quanh trung mô, sưng phồng tế bào nội mô,tăng chất trung mô [9],[82]

Tiên lượng của sang thương XCCT liên quan có ý nghĩa với mức độtiểu đạm tại thời điểm khởi phát Tiểu đạm dưới ngưỡng thận hư có tiên lượngrất tốt, với ít hơn 15% các TH tiến triển đến ESRD trong 10 năm Trong khi

đó, hơn 50% các TH tiểu đạm ngưỡng thận hư sẽ tiến triển đến ESRD trong 5– 10 năm BN có tiểu đạm nặng (>10 – 14 g/ngày) sẽ tiến triển đến ESRDtrong 2 – 3 năm [23],[90] Trong HCTH XCCT ở người trưởng thành, một vàiđặc điểm lâm sàng và mô bệnh học có ý nghĩa trong tiên lượng tiến triển đếnESRD, bao gồm: nồng độ creatinine huyết thanh > 1,3 mg/dL, xơ hóa mô kẽ

> 20%, có sang thương collapsing [56],[57] Bên cạnh đó, đạt được đáp ứnglui bệnh cũng có ý nghĩa trong giảm nguy cơ tiến triển đến ESRD[16],[42],[56] Những bệnh nhân đạt được lui bệnh có tiên lượng tốt, với bảotồn chức năng thận trong 10 năm > 90%, so với < 35% ở các trường hợpkhông đạt được lui bệnh [56] Nhiều nghiên cứu quan sát báo cáo tiên lượngtốt ngay cả ở những trường hợp lui bệnh tự phát [16] Điều này nhấn mạnhtầm quan trọng của việc điều trị đạt lui bệnh trong HCTH do XCCT Tỷ lệ táiphát sau lui bệnh lên đến 40% [16],[56] Tỷ lệ tái phát sau ghép thận khá cao,50% trong ghép thận lần thứ nhất, 85% trong ghép thận lần thứ hai [6], đâykhông phải là vấn đề quan trọng ở HCTH do XCCT trên người cao tuổi[16],[43]

1.3.7.4 Viêm cầu thận tăng sinh màng (TSM)

Viêm cầu thận tăng sinh màng (TSM) là một trong những nguyên nhânthường gặp gây HCTH ở trẻ em và người trưởng thành trẻ tuổi (6 – 30 tuổi),tương đối ít gặp ở người cao tuổi [16],[20],[21],[22],[71] Tỷ lệ viêm cầu thậntăng sinh màng thay đổi ở nhiều vùng khác nhau trên thế giới, có khuynhhướng giảm thấp tại các nước phát triển, chiếm 4 – 7% HCTH ở trẻ em và 7 –12% HCTH ở người trưởng thành Trong khi đó, tại các quốc gia như ThổNhĩ Kỳ, Mexico, Nigeria tỷ lệ viêm cầu thận TSM lên đến 40% trong mô hình

STT trên bệnh nhân HCTH [21],[22] Viêm cầu thận TSM ở trẻ em thường lànguyên phát, trong khi ở người trưởng thành liên quan đến tình trạng nhiễmviêm gan siêu vi C, bệnh lý miễn dịch đơn dòng, bệnh tự miễn dịch, u ác tính[16],[22].

Về mô bệnh học, viêm cầu thận TSM đặc trưng bởi hình ảnh dày thànhmao mạch cầu thận, tăng sinh tế bào và chất nền gian mô tạo thành hình ảnhmàng đôi quan sát dưới KHV quang học khi nhuộm bạc hay nhuộm trichrome[8],[22]

Viêm cầu thận tăng sinh màng có thể biểu hiện bằng 1 trong 4 tìnhhuống lâm sàng: HCTH (40 – 70%), viêm thận cấp (20 – 30%), bất thườngnước tiểu không triệu chứng (20 – 30%), và tiểu máu đại thể (10 – 20%)

Rất ít trường hợp tự lui bệnh hoàn toàn hay một phần Khoảng 40%trường hợp tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối trong 10 năm Các yếu tố

có ý nghĩa dự báo tiên lượng xấu là HCTH với tăng huyết áp tại thời điểmchẩn đoán, độ lọc cầu thận giảm thấp, tuổi cao Một số đặc điểm mô bệnh học

có ý nghĩa tiên lượng xấu như: tổn thương dạng liềm, xơ hóa mô kẽ, teo ốngthận, nhiều cầu thận xơ cứng Bệnh có thể tái phát trên thận ghép, với tỷ lệ 20– 30% đối với tuýp I, 80 – 90% đối với tuýp II

1.3.7.5 Bệnh cầu thận do đái tháo đường

Bệnh thận do đái tháo đường (DGS) là nguyên nhân hàng đầu củaHCTH thứ phát ở NCT Bệnh thận do đái tháo đường có thể liên quan (chồnglấn) đến các bệnh cầu thận nguyên phát và thứ phát khác [2],[42],[43].Khoảng 1/3 trường hợp tiểu đạm trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lýcầu thận không do đái tháo đường (NDRD) tiềm ẩn [90] NDRD có thể xuấthiện đơn độc hoặc phối hợp với DGS Tiêu chí để nghi ngờ NDRD và thựchiện STT trên BN ĐTĐ tuýp 1 là có tiểu máu vi thể, không có bằng chứngcủa bệnh lý võng mạc do ĐTĐ, biến đổi chức năng thận không điển hình, có

bệnh lý hệ thống khác kèm theo Trong khi đó, những đặc điểm lâm sàng trênlại ít có giá trị trên những BN ĐTĐ tuýp 2 Trong y văn, tỷ lệ của NDRD trên

BN ĐTĐ tuýp 2 rất thay đổi, khoảng 12 – 79% trong các báo cáo khác nhau[42],[94] Tiên lượng của BN đái tháo đường có NDRD rất thay đổi và phụthuộc vào loại mô bệnh học của sang thương NDRD, do đó khuyến cáo nhàthận học nên thực hiện sinh thiết thận trên những bệnh nhân ĐTĐ có đặc điểmgợi ý NDRD [42],[94]

1.3.7.6 Bệnh thận do thoái hóa bột

Thận là vị trí thường xuyên nhất của các lắng đọng amyloid, ưu thế tạicầu thận, bao gồm cả ba nhóm AA, AL và amyloid có tính di truyền Thoáihóa bột có thể chỉ biểu hiện như một bệnh lý tại thận (thường nhất là HCTH)

mà không có bất kỳ dấu hiệu khác ngoài thận [34],[36],[58] Bệnh thận dothoái hóa bột chiếm khoảng 10% nguyên nhân HCTH ở người cao tuổi[16],[43] Không có mối liên quan giữa quá trình lão hóa và sự phát triển củathoái hóa bột trên người cao tuổi, cũng như không có ưu thế thoái hóa bộtphân nhóm nào hay xảy ra hơn [34]

- Thoái hóa bột chuỗi nhẹ (AL): là hệ quả do lan rộng của các tế bàotân sinh ác tính từ tủy xương, chủ yếu là đột biến chuỗi nhẹ amyloid[34],[58]

- Thoái hóa bột amyloid A (AA): liên quan đến các quá trình viêmmạn tính kéo dài như thấp khớp, viêm tủy xương mạn tính, bệnhviêm ruột, sốt Địa Trung Hải có tính gia đình, lao [34],[58]

- Thoái hóa bột di truyền: di truyền của đột biến gen cấu tạo nênprotein amyloid, có thể đề cập đến các ví dụ như transthyretin,fibrinogen Aα, lysozyme, apolipoprotein A1, apolipoprotein A2,gelsolin, cystatin [34]

Chẩn đoán thoái hóa bột cần phải có bằng chứng hiện diện của amyloidtrên mô bệnh học Dưới KHV quang học sợi amyloid nhuộm đỏ Congo dươngtính có màu đỏ cam, và có chiết quang màu xanh lá dưới KHV phân cực.Nhuộm đỏ Congo có thể không bắt màu nhuộm nếu như phần mô có độ dày <

5 μm, nhưng cũng có thể dương tính giả nếu như màu nhuộm quá nhiều.Nhuộm đỏ Congo có thể thực hiện trên tất cả các mẫu mô thuộc nhiều cơquan, nhưng không phải là xét nghiệm thường quy, nên chẩn đoán thường bị

bỏ sót nếu không có nghi ngờ Nếu nghi ngờ thoái hóa bột nên thực hiện sinhthiết mỡ bụng Độ nhạy của nhuộm đỏ Congo trên mẫu sinh thiết mỡ bụngkhoảng 80 – 90% trong AL và 65 – 75% trong AA, thoái hóa bột di truyền lại

có độ nhạy thấp Do đó, nếu không có nhuộm đỏ Congo mỡ bụng dương tínhcũng không loại trừ chẩn đoán Khả năng bỏ sót chẩn đoán trên mẫu mô STTthường thấp do sợi amyloid có thể thấy được trên KHV điện tử Tuy nhiên,ngay cả quan sát dưới KHV điện tử, chẩn đoán có thể bị bỏ sót nếu sợi fibrinquá ít, và thường nhầm là sang thương tối thiểu [36] MDHQ và hóa mô miễndịch thường âm tính với Ig, bổ thể, nhưng trong AL có thể có Ig chuỗi nhẹ.MDHQ giúp phân biệt các phân nhóm của thoái hóa bột, với chuỗi lamda vàkappa trong AL, kháng thể kháng protein AA trong AA Trên KHV điện tử,amyloid có dạng sợi fibrin không phân nhánh, đường kính 8 – 10 nm, khôngtheo trật tự, ở khoảng gian mô, mô kẽ, màng đáy và mạch máu Trên mẫu môSTT, dưới KHV quang học, amyloid hiện diện dưới dạng chất không đồngdạng ở khoảng gian mô và quai mao mạch, bắt màu nhuộm yếu với PAS,nhuộm đỏ Congo dương tính và có màu xanh chiết quang dưới KHV phâncực Đôi khi các lắng đọng tạo dạng nốt tương tự như sang thương nốt trongbệnh thận đái tháo đường hoặc bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ (LCDD) Amyloid

có thể lắng đọng tại ống thận mô kẽ và mạch máu gây xơ hóa mô kẽ, teo ốngthận [36]

Tiểu đạm là biểu hiện chủ yếu ở các BN thoái hóa bột tại thận, thay đổi

từ dưới mức thận hư lên đến 20 – 30 g/ngày Khi lắng đọng chủ yếu tại cầuthận, thường tiểu đạm lượng nhiều với biểu hiện của HCTH điển hình.Trường hợp lắng đọng khu trú tại ống thận – mô kẽ, mạch máu, thường cógiảm chức năng thận nổi bật, có tăng huyết áp, thường tiểu đạm tối thiểu.Thoái hóa bột có thể gây phì đại thận, nhưng hầu hết các trường hợp trên siêu

âm thận thường có kích thước bình thường [36]

1.3.7.7 Viêm cầu thận do Lupus

Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) thường xảy ra trên phụ nữ trong độ tuổi

20 – 40 tuổi Tuy nhiên, đã có nhiều báo cáo SLE khởi phát trễ ở độ tuổi 50 –

65 tuổi với tỷ lệ khoảng 12 – 18% [25],[54],[79] Theo một số tác giả, SLEkhởi phát muộn trên người cao tuổi ít khi có các biểu hiện đặc trưng (tổnthương da, nhạy cảm ánh sáng, viêm khớp và viêm thận), mà thường có cáctriệu chứng không đặc hiệu (xơ cứng, tổn thương phổi, hội chứng Sjogren),

do đó dễ bị bỏ sót [79] Trên người cao tuổi, viêm thận Lupus mới khởi phátthường có độ thanh thải creatinine thấp, tỷ lệ tăng huyết áp cao Trên các bệnhnhân này đã có tổn thương thận tích lũy cao hơn, nhưng không có sự tươngquan giữa tuổi tác và mức độ tổn thương thận sau khi đã điều chỉnh các thông

số lâm sàng khác [60] Viêm thận Lupus ít xảy ra trên người cao tuổi nhưngbệnh thường hoạt động và gây tổn thương nhiều hơn [25],[54],[60],[62]

Bảng 1.5 Chỉ định sinh thiết thận ở bệnh nhân viêm thận Lupus [45].

cáoTăng creatinine huyết thanh mà không có các nguyên nhân

phối hợp khác (sốc nhiễm trùng, giảm thể tích, thuốc) CĐạm niệu ≥ 1 g/24 giờ (hoặc tỷ số protein/creatinine tại thời

Đạm niệu ≥ 0,5 g/24 giờ kèm tiểu máu hoặc đạm niệu ≥ 0,5

g/24 giờ kèm trụ tế bào

(xét nghiệm đƣợc thực hiện ít nhất hai lần, trong khoảng thời

gian ngắn, không có các nguyên nhân khác kèm theo)

về chuyển hóa của HCTH, góp phần nâng cao chất lượng sống.

Nhóm thuốc lựa chọn là ức chế men chuyển (UCMC) hoặc ức chế thụthể (UCTT) Tác dụng làm giảm đạm niệu đến 40 – 50% , phụ thuộc vào liều,đặc biệt khi tuân thủ chế độ ăn hạn chế muối Chế độ ăn đạm 0,8 –1g/kg/ngày, khẩu phần carbonhydrate cao để tối đa hóa việc sử dụng protein

 Phù trong hội chứng thận hư

Biện pháp điều trị chính vẫn là lợi tiểu, kết hợp với chế độ ăn hạn chếnatri 1,5 – 2 g/ngày Lợi tiểu quai, uống 1 – 2 lần/ngày, được ưa dùng do dễquản lý, hiệu quả lâu dài hơn tiêm mạch Trong HCTH nặng, hấp thu thuốclợi tiểu qua đường tiêu hóa không hoàn toàn do phù nề thành ruột, lúc này cóthể dùng lợi tiểu đường tĩnh mạch (bolus hay truyền tĩnh mạch) nhằm tănghiệu quả điều trị HCTH kháng với lợi tiểu, có thể phối hợp lợi tiểu quai vàlợi tiểu thiazide (hoặc metolazone) đường uống/truyền albumin tĩnh mạch, tuynhiên hiệu quả vẫn chưa được chứng minh Đôi khi, phương pháp siêu lọcđược áp dụng trong những trường hợp phù kháng với điều trị nội

Điều trị giảm phù từ từ, nhất là đối với trẻ em và người cao tuổi, nhữngbệnh nhân này có nguy cơ cao bị choáng do giảm thể tích và tổn thương thậncấp Đặc biệt ở người cao tuổi kèm theo bệnh lý đái tháo đường và tăng huyết

áp tăng khả năng bị biến chứng này

 Tăng huyết áp.

Mục đích của kiểm soát huyết áp nhằm ngăn ngừa các nguy cơ timmạch, làm chậm tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối Bên cạnh việc dùngthuốc, thay đổi lối sống (hạn chế muối, giữ mức cân nặng lý tưởng, hoạt độngthể lực thường xuyên, ngưng hút thuốc lá) là một phần không thể thiếu trongviệc điều trị kiểm soát huyết áp

Mức huyết áp lý tưởng theo các khuyến cáo hiện nay là 130/80 mmHg

Về lý thuyết cũng như thực hành UCMC và/hoặc UCTT là lựa chọn đầu tiên

 Tăng lipid máu

Điều trị tăng lipid máu nên thực hiện theo hướng dẫn, được áp dụngcho các trường hợp có nguy cơ cao tiến triển bệnh lý tim mạch

Statin được dung nạp tốt và có hiệu quả trong việc điều chỉnh các trị sốlipid máu, vai trò làm giảm các biến cố tim mạch ở bệnh nhân hội chứng thận

hư vẫn chưa được chứng minh rõ ràng

 Tăng đông

Dự phòng với kháng đông liều thấp (heparin 5000 đơn vị, tiêm dưới da,

2 lần/ngày) thường được thực hiện nếu có nguy cơ cao Kháng đông đủ liềuvới heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc wafarin là bắt buộc nếu có huyếtkhối trong động mạch, tĩnh mạch, thuyên tắc phổi Nên cân nhắc đến chỉ địnhdùng kháng đông phòng ngừa khi albumin huyết thanh 20 – 25 g/L, kèm theo

- Suy tim sung huyết NYHA III – IV

- Phẫu thuật chỉnh hình hoặc phẫu thuật bụng gần đây