Đánh giá tính hợp lý và giá trị ứng dụng lâm sàng của bộ câu hỏi đánh giá suy yếu prisma 7

và cộng sự năm 2013, để xácđịnh suy yếu ở NCT trong chăm sóc an đầu, đã tiến hành so sánh tính chính xáccủa 5 thang điểm đơn giản rút gọn: Groningen, PRISMA-7, đa thuốc, tự đánh giásức k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHI MINH

 TĂNG THỊ THU

ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ

VÀ GIÁ TRỊ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ SUY YẾU:

LỜI CAM ĐOAN



Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong đề tài là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.

Người thực hiện

TĂNG THỊ THU

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục sơ đồ, biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về người cao tuổi 4

1.2 Khái niệm về suy yếu 6

1.3 Sinh lý bệnh 9

1.4 Các tiêu chuẩn đánh giá suy yếu 17

1.5 Các nghiên cứu về suy yếu 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHI N CỨU 26

2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.3 Đối tượng nghiên cứu 26

2.4 Cỡ mẫu 26

2.5 Phương pháp chọn mẫu 26

2.6 Các ư c tiến hành nghi n cứu 27

2.7 Biến số nghiên cứu 32

2.8 Phương pháp x l số liệu 35

2.9 V n đề đ o đức trong nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 37

3.2 Tỷ lệ suy yếu theo tiêu chuẩn CGA và PRISMA-7 41

3.3 Đánh giá giá trị tầm soát và độ tin cậy của thang đo PRISMA-7 so v i CGA 42 3.4 Đặc điểm của các tiêu chí thành phần trong tiêu chuẩn đánh giá suy yếu CGA

và PRISMA-7 46

3.5 Mối liên quan giữa thang đo suy yếu theo PRISMA-7 v i một số yếu tố liên quan 51

3.6 Mô hình đa iến giữa thang đo suy yếu theo PRISMA-7 v i một số yếu tố liên quan 53

3.7 Thời gian thực hiện bộ câu hỏi PRISMA-7 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 55

4.2 Tỷ lệ suy yếu 57

4.3 Giá trị tầm soát của thang điểm đánh giá suy yếu PRISMA-7 59

4.4 Độ tin cậy của thang điểm PRISMA-7 62

4.4 Suy yếu và các yếu tố liên quan 63

4.5 Các yếu tố có li n quan đến tình tr ng suy yếu trên NCT khác 70

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 71

KẾT LUẬN 72

KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt

Tiếng Anh

Diện tích dư i đường cong

Chỉ số chức năng ho t động cơ ản hằng ngày

Chỉ số chức năng ho t động sinh ho t hằng ngày

Đánh giá lão khoa toàn diện

Chỉ số suy yếu

Đánh giá tình tr ng nhận thức rút gọn

Đánh giá tình tr ng dinh dưỡng rút gọn

Hệ thống đo lường sự tự chủ về mặt chức năng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các giai đo n của suy yếu 7

Bảng 1.2 CGA đánh giá toàn diện 1 bệnh nhân lão khoa về 5 khía c nh 17

Bảng 1.3 Các nghiên cứu về PRISMA-7 25

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.2 Tỷ lệ suy yếu theo CGA và PRISMA-7 41

Bảng 3.3 Độ nh y, độ đặc hiệu, diện tích dư i đường cong của thang điểm PRISMA-7 42

Bảng 3.4 Xác định điểm cắt của thang điểm PRISMA-7 43

Bảng 3.5 Hệ số Cron ach‟s Alpha 44

Bảng 3.6 Đặc điểm của các tiêu chí thành phần trong tiêu chuẩn đánh giá suy yếu CGA và PRISMA-7 46

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa thang đo suy yếu theo PRISMA-7 v i một số yếu tố liên quan 51

Bảng 3.8 Mô hình đa iến của PRISMA-7 53

Bảng 3.9 Mô hình đa iến của PRISMA-7 53

Bảng 3.10 Thời gian khảo sát bộ câu hỏi PRISMA-7 54

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Sự phát triển của suy yếu cùng quá trình lão hóa 9

Sơ đồ 1.2 Mô hình sự phát triển suy yếu ở người cao tuổi 16

Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 28

Biểu đồ 1.1 Biểu đồ dân số người cao tuổi trên thế gi i 5

Biểu đồ 3.1 Nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.2 Phân bố gi i tính của đối tượng nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.3 Khoa điều trị 38

Biểu đồ 3.4 Chỉ số khối cơ thể trung bình của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.5 Diện tích dư i đường cong ROC của thang điểm PRISMA-7 42

Biểu đồ 3.6 Hệ số test – retest 45

Biểu đồ 3.7 Tình tr ng suy giảm nhận thức (MMSE) 46

Biểu đồ 3.8 Tình tr ng dinh dưỡng theo MNA-SF 47

Biểu đồ 3.9 Tình tr ng suy giảm chức năng ADL-IADL 48

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ trầm cảm theo GDS 48

Biểu đồ 3.11 Tình tr ng đa ệnh lý theo Charlson 49

Biểu đồ 3.12 Biểu đồ mô tả tỷ lệ các yếu tố thành phần của thang đo CGA 50 Biểu đồ 3.13 Tương quan giữa điểm số của thang điểm PRISMA-7 và tuổi của đối tượng nghiên cứu 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, cơ c u dân số già đang gia tăng ở hầu hết các nư c trên thế gi i.Theo thống kê, năm 1950 có 205 triệu người cao tuổi (NCT), chiếm 8% dân số, đếnnăm 2012 có 810 triệu NCT, dự kiến sẽ tăng đến 1 tỷ NCT vào năm 2022 Từ năm

2011, Việt Nam đã chính thức ư c vào giai đo n già hóa dân số [7]

Già hóa dân số, gia tăng tuổi thọ là một thành công to l n của nền y học nóichung, tuy nhi n điều đó cũng đặt ra nhiều thách thức trong lĩnh vực y tế chăm sócngười cao tuổi trên toàn thế gi i trong đó có Việt Nam, do người cao tuổi có nhiềubệnh lý m n tính đi kèm v i quá trình suy giảm sinh lý các hệ cơ quan theo tuổi

Suy yếu hay Hội chứng dễ bị tổn thương (Frailty syndrome) một hội chứnglão khoa, xảy ra do sự tích tụ của quá trình suy giảm chức năng của nhiều hệ thống

cơ quan trong cơ thể, có tần su t khá phổ biến ở NCT Các nghiên cứu trên thế gi icho th y suy yếu có tỷ lệ dao động từ 4 -59% tùy thuộc vào tiêu chuẩn nghiên cứu

và cộng đồng NCT được khảo sát [21]

Hậu quả của suy yếu làm giảm chức năng sinh lý, giảm khả năng vận độnglàm NCT trở n n tăng phụ thuộc, dễ xảy ra biến cố sức khỏe như té ngã, sảng từ đólàm giảm chức năng nặng hơn, dẫn đến tàn tật, phụ thuộc hoàn toàn, tăng tỉ lệ nhậpviện, t vong, cũng như tăng chi phí chăm sóc y tế cho gia đình và xã hội [28] Do

đó nhận biết s m suy yếu để có biện pháp can thiệp kịp thời là v n đề bức thiết và

r t quan trọng đối v i các quốc gia đang già hóa

Trong những thập niên gần đây, r t nhiều nghiên cứu trên thế gi i tiến hànhđánh giá về suy yếu Nghiên cứu của tác giả Khandelwal D và cộng sự năm 2012ghi nhận: Trong 250 NCT nhập viện được đánh giá theo ti u chuẩn Fried có 83người (33,2%) có suy yếu Theo đó cho th y, suy yếu có li n quan nghĩa v i tuổicao Trong nhóm suy yếu này, có 5 trường hợp đã t vong [54]

T i Việt Nam, suy yếu còn chưa được quan tâm đúng mức và chưa đượcnghiên cứu nhiều Nghiên cứu được thực hiện t i viện Lão khoa trung ương trênNCT theo tiêu chuẩn Fried của Nguyễn Xuân Thanh (2015) t i các khoa nội và Thái

Sơn (2016) t i khoa c p cứu có kết quả tỷ lệ suy yếu lần lượt là 35,4% và 68,4%.Cho th y tỷ lệ suy yếu trên NCT ở Việt Nam không nhỏ và cũng không khác iệt so

v i thế gi i

Các nhà lão khoa đã xây dựng trên 20 công cụ đánh giá suy yếu, nhưng đếnnay chưa có một thang điểm hay phương tiện nào được thống nh t ch p nhận rộngrãi trên toàn cầu Trong các công cụ đánh giá lão khoa toàn diện CGA-comprehensive geriatric assessment được hiệp hội lão khoa Anh Quốc chọn làmtiêu chuẩn vàng và đã được s dụng trong r t nhiều nghiên cứu Tuy nhiên tiêuchuẩn này khá phức t p, cồng kềnh, m t r t nhiều thời gian và đòi hỏi người đánhgiá làm chuyên ngành lão khoa hoặc phải được tập hu n kỹ nên khó thực hiện trongthực hành lâm sàng, chủ yếu dùng trong nghiên cứu [94]

Bên c nh đó, trong nghi n cứu của Emiel O và cộng sự năm 2013, để xácđịnh suy yếu ở NCT trong chăm sóc an đầu, đã tiến hành so sánh tính chính xáccủa 5 thang điểm đơn giản rút gọn: Groningen, PRISMA-7, đa thuốc, tự đánh giásức khỏe, và thang điểm đánh giá của các ác sĩ đa khoa (GP - general practitioner)cho th y thang điểm PRISMA-7 có độ chính xác tốt nh t, nhưng cần nghi n cứu

th m về tính hợp l và ứng dụng lâm sàng của thang điểm này [32]

Ở Việt Nam khái niệm về suy yếu còn khá m i mẻ và chưa có nhiều nghiêncứu Nên NCT ở nư c ta vẫn chưa được đánh giá lão khoa toàn diện, v n đề cảithiện ch t lượng cuộc sống NCT do hậu quả của suy yếu còn là một thách thức l nnên cần có một công cụ đánh giá suy yếu đơn giản, ít tốn thời gian, dễ áp dụng kể

cả đối v i các nhân viên y tế không thuộc chuyên ngành lão khoa, để NCT đượcđánh giá suy yếu thường quy s m

Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá tính hợp lý và giá trị ứngdụng lâm sàng của bộ câu hỏi đánh giá suy yếu PRISMA-7” nhằm mục đích đánhgiá tính áp dụng thực tiễn của một thang điểm đánh giá suy yếu đơn giản t i ViệtNam mà đã được thế gi i s dụng và đánh giá cao về độ nh y cũng như độ đặchiệu

CÂU HỎI NGHI N CỨU

Tính hợp lý và giá trị ứng dụng lâm sàng của bộ câu hỏi đánh giá suy yếu:PRISMA-7 như thế nào?

2 Xác định độ tin cậy và giá trị tầm soát của bộ câu hỏi đánh giá suy yếuPRISMA-7 so v i tiêu chuẩn vàng CGA

3 Xác định các yếu tố li n quan đến tình tr ng suy yếu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về người cao tuổi

1.1.1 Định nghĩa người cao tuổi:

Năm 1980, Liên hợp quốc l y tuổi 60 làm mốc quy ư c để phân định mộtlứa tuổi cần quan tâm về mặt sức khỏe, tổ chức xã hội, phòng bệnh và chữa bệnh:những người từ 60 tuổi trở l n là người cao tuổi

Theo tổ chức Y tế Thế gi i (WHO) người cao tuổi (người có tuổi) là người

có tuổi trên 60 tuổi Theo các tác giả Hoa Kỳ là trên 65 tuổi và trong y học lão khoacần phân ra là người cao tuổi khi từ 60 - 74 tuổi (young old), còn từ 75 - 84 là caotuổi hơn (old - old), ≥ 85 tuổi (very old) và gọi là r t cao tuổi [95]

Ở Việt nam pháp lệnh số 23/2000/pl-ubtvqh10, ngày 28/4/2000, người caotuổi theo quy định của Pháp lệnh này là công dân nư c Cộng hòa xã hội chủ nghĩaViệt Nam từ 60 tuổi trở lên [11] Luật Người cao tuổi đã quy định trách nhiệm củacác cơ quan tổ chức, gia đình và các cá nhân trong chăm sóc, ảo vệ quyền lợi vàlợi ích hợp pháp của người cao tuổi [11]

1.1.2 Dân số già và sự già hóa dân số

Quá trình già hóa trên thế gi i:

Hiện nay tỉ lệ người cao tuổi trên thế gi i ngày càng tăng và tỉ lệ người cao

người cao tuổi (≥ 60 tuổi) trên thế gi i sẽ tăng từ 600 triệu người năm 2000 l n gần

ứng là 30% và 25%, (Hiện nay, Nhật Bản là quốc gia duy nhất trên thế giới có hơn

30% dân số từ 60 tuổi trở lên) Đến năm 2050, sẽ có 64 quốc gia có số người cao

tuổi chiếm hơn 30% tổng dân số quốc gia dư i 15 tuổi [2]

Biểu đồ 1.1 Biểu đồ dân số người cao tuổi trên thế giới [2]

Theo các dự áo trư c đây, dân số nư c ta sẽ già hóa vào năm 2014, nhưng

số liệu thực tế cho th y nư c ta ư c vào giai đo n già hóa dân số vào năm 2010,

s m hơn dự đoán 04 năm.[7]

Thời gian để Việt Nam chuyển từ giai đo n “lão hóa” sang một cơ c u dân

số “già” ngắn hơn và nhanh hơn nhiều so v i nhiều nư c phát triển: giai đo n nàykhoảng 85 năm ở Thụy Điển, 26 năm ở Nhật Bản, 22 năm ở Thái Lan, trong khi dựkiến có chỉ 20 năm cho Việt Nam, từ năm 2011 Việt Nam đã chính thức ư c vàogiai đo n già hóa dân số

Theo Tiến sỹ Nguyễn Thế Huệ [1], Viện trưởng Viện Nghiên cứu Người caotuổi Việt Nam tốc độ tăng dân số ở Việt Nam trong thời gian từ năm 1989 đến năm

1993 là tr n 2%/năm, trong khi tốc độ tăng dân số cao tuổi khoảng 5,87%/năm, g pkhoảng 3 lần tốc độ tăng dân số Kinh nghiệm quốc tế cho th y, mô hình biến độngdân số của Việt Nam khá giống Trung Quốc và Hàn Quốc, là những nư c có dân sốchuyển từ lo i trẻ sang lo i già, và dự áo đến thế kỷ XXI, dân số Việt Nam còn ởmức độ già hơn cơ c u dân số chung của thế gi i Việt Nam sẽ đứng trư c những

th thách về già hóa dân số như Nhật Bản, Đài Loan và nhiều nư c công nghiệpkhác trong tương lai gần.

Ở các nư c đang phát triển (trong đó có Việt Nam), tốc độ già hóa dân số l ivượt quá tốc độ phát triển kinh tế xã hội của những quốc gia đang phát triển Điềunày làm cho những quốc gia đang phát triển trở n n già trư c khi giàu

Mặc dù tuổi thọ dân số tăng phản ánh tích cực sự phát triển về kinh tế, anninh quốc gia, chăm sóc y tế của các nư c đang phát triển, tuy nhi n điều này gâykhó khăn trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe toàn diện đối v i người cao tuổi vìnguồn chi phí cho y tế chưa được dồi dào và nền y học điều trị cũng như y học dựphòng chưa m nh mẽ như những quốc gia đã phát triển

Do đó tầm soát, đánh giá toàn diện, phát hiện s m các v n đề về sức khỏecủa người cao tuổi sẽ giúp duy trì ổn định các bệnh m n tính, điều trị s m các v n

đề c p tính, ngăn ngừa các biến chứng giúp nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe,giảm gánh nặng về y tế, kinh tế cho bản thân, gia đình người cao tuổi và cho toàn xãhội

1.2 Khái niệm về suy yếu

1.2.1 Định nghĩa suy yếu

Khái niệm về suy yếu (Frailty) hay còn được gọi là hội chứng dễ bị tổnthương, xảy ra do sự tích tụ của quá trình suy giảm chức năng của nhiều hệ thống cơquan trong cơ thể [40] lần đầu ti n được đưa ra vào năm 1968 trong một nghiên cứucắt ngang trên người cao tuổi trong cộng đồng Nghiên cứu này mô tả hội chứng suyyếu như một phản ứng quá mức và không tương xứng của người cao tuổi v i những

sự kiện b t lợi

Năm 1990, Fretwell n u rằng [64]“suy yếu của một cá nhân được định nghĩa

là khả năng dễ tổn thương với những „thách thức‟ của môi trường”.

Bởi vì người cao tuổi là những người có nguy cơ suy yếu nên y học lão khoa

là tìm kiếm, can thiệp để phòng ngừa và giảm th p nh t tỉ lệ bệnh tật và sự phụthuộc

Bảng 1.1 Các giai đoạn của suy yếu [8].

Khỏe mạnh Suy yếu dưới

lâm sàng

Suy yếu giai đoạn sớm

Suy yếu giai đoạn muộn

Suy yếu giai đoạn cuối

Mau hồi phục Suy yếu

khỏi nhữngcăng thẳng

và có biểuhiện nhữngbiến chứng

b t lợi

Có biểu hiện lâmsàng của suy yếuKém dung n p v inhững căng thẳng,nhưng không m tchức năng

Có biểu hiệnlâm sàng của

sự suy yếu

những căngthẳng, phụchồi r t chậm

Kết cục: m t

năng lượng,sức m nh

Có biểu hiện lâmsàng trầm trọng,

cholesterol th p,giảm sức m nh

g S dụng các nguồn lực chăm sóc sức khỏe

h Hồi phục chậm, không hoàn toàn sau đợt bệnh c p hoặc sau xu t viện

i Nguy cơ cao ị tai biến do thầy thuốc và biến chứng do điều trị

2 Tần su t suy yếu hiện mắc tăng đáng kể theo tuổi

Khỏe mạnh Suy yếu dưới

lâm sàng

Suy yếu giai đoạn sớm

Suy yếu giai đoạn muộn

Suy yếu giai đoạn cuối

3 Suy yếu được biểu hiện như suy giảm khả năng đương đầu v i những „ththách‟ sức khỏe và giảm khả năng trở về tình tr ng sức khỏe ổn định, có thể liênnquan đến giảm chức năng dự trữ Mức độ suy yếu có thể thay đổi từ dư i lâm sàng

t i gia đo n lâm sàng rõ ràng đến giai đo n cuối đời

4 Ở người cao tuổi suy yếu, những tác động lâm sàng hay thậm chí chỉ là nhữngbệnh l dư i lâm sàng làm lộ rõ sự giảm khả năng iến thiên của tình tr ng chứcnăng và sức khỏe Càng l n tuổi càng làm tăng khả năng dễ tổn thương v i nhiềubệnh mà không có mối liên hệ (bệnh học) rõ ràng Những thay đổi trong yếu tốnguy cơ có thể nhận biết không giải thích được khả năng dễ tổn thương như vậy

5 Người suy yếu cần được chăm sóc tích cực – liên tục và cần s dụng dịch vụ hỗtrợ thông tin cộng đồng và cần đội ngũ nhân vi n y tế chuyên nghiệp

6 Lão khoa là chuyên ngành nội khoa và có thêm những kỹ năng chăm sócchuyên biệt cho người cao tuổi suy yêu

1.2.2 Hậu quả của suy yếu:

Các biến chứng của suy yếu có liên quan trực tiếp v i những tổn thương sinh

lý do sự suy giảm cân bằng dự trữ nội môi và giảm khả năng chịu đựng v i các yếu

tố stress của cơ thể Hậu quả là dẫn đến tình tr ng tăng nguy cơ té ngã, suy giảmchức năng dẫn đến khuyết tật, tăng phụ thuộc, tăng tình tr ng s dụng quá nhiềuthuốc (đa thuốc) tăng tần su t nhập viện [55] Sự hồi phục chậm sau bệnh tậtvà/hoặc té ngã do sự suy giảm khả năng dự trữ sinh lý các hệ cơ quan theo tuổi dẫnđến tăng t su t và bệnh su t: Tỉ lệ t vong 1 năm sau khi xu t viện vì biến cố c p ởNCT suy yếu là 26% Khi có nhiều bệnh phối hợp, suy yếu làm tăng tần su t tvong nhiều hơn Suy yếu làm tăng g p 2 lần tần su t bệnh và t su t của bệnh nhâncao tuổi mắc bệnh tim m ch ổn định, hội chứng vành c p, suy tim, can thiệp phẫuthuật tim m ch Suy yếu phổ biến hơn ở NCT mắc nhiều bệnh phối hợp: 10 – 60%NCT bệnh tim m ch có suy yếu [13]

1.3 Sinh lý bệnh

1.3.1 Thuyết thứ nhất:

Theo Rockwood suy yếu là sự tích lũy của các bệnh lý tiềm tàng, các rối lo n

dư i lâm sàng, m t chức năng của các cơ quan, ộ phận và hệ thống của cơ thể.Rockwood và cộng sự đã đưa ra cách tiếp cận bằng cách làm bảng tóm tắt t t cảnhững biểu hiện thiếu sót tiềm tàng, triệu chứng, d u hiệu, bệnh lý, tình tr ng lãohóa, xét nghiệm b t thường, m t chức năng Tổng hợp t t cả các thiếu sót vừa đánhgiá tr n người ta phân thành nhiều mức độ tình tr ng sức khỏe khác nhau (chứcnăng, sinh l , lâm sàng) và từ đó có thể dự đoán nguy cơ t vong Suy yếu là hìnhthức trung gian, hầu như là tiềm ẩn, t o ra hiệu quả tổng hợp của t t cả các thiếu sótcủa dự trữ hằng định nội môi và số lượng các thiếu sót này dẫn đến mối liên hệ đápứng – liều lượng li n quan đến tỉ lệ t vong [81] (Mô tả qua sơ đồ 1.1)

Sơ đồ 1.1: Sự phát triển của suy yếu cùng quá trình lão hóa [55]

BIẾN CHỨNG CỦA SUY YẾU

KẾT QUẢ BẤT LỢI

Tiền suy yếu

SUY YẾU

LÂM SÀNG THẦM LẶNG Kiểu hình suy yếu QUÁ TRÌNH LÃO HÓA

SUY GIẢM LÂM SÀNG

ĐÁP ỨNG VỚI YẾU TỐ STRESS BÊN NGOÀI

ĐÁP ỨNG VỚI YẾU TỐ CĂNG THẲNG BÊN NGOÀI

1.3.2 Thuyết thứ hai:

Suy yếu là tiến trình sinh bệnh học duy nh t: giả thuyết này cho rằng suy yếu

là biểu hiện thiếu sót nguyên phát liên quan đến giảm chức năng sinh l từ mức độ

tế bào, sau đó làm tổn thương hệ thống nội môi và các hệ thống sinh học Điều này

có thể là do những thay đổi ở một lo t các cơ chế sinh học cơ bản, và cuối cùng dẫnđến m t điều hòa đa hệ thống sinh lý gây ra suy yếu Tóm tắt qua sơ đồ 1.2

1.3.1.1 Tổn thương từ mức độ tế bào:

Theo Walston ở mức độ tế bào, sự tích lũy tổn thương oxy-hóa là một trongnhững nguyên nhân dẫn đến suy yếu Bên c nh đó sự thay đổi về nhiễm sắc thểcũng dẫn đến những biến đổi trong phân chia tế bào và tổng hợp protein dẫn đếnnhững biến đổi về chức năng, có li n quan đến sự suy yếu sinh lý ở người cao tuổi[98] Nghiên cứu khác của Richard M.C [80] cho th y những người cao tuổi cónhiễm sắc thể Telomere ngắn hơn thì tỷ lệ t vong gần như g p đôi so v i nhữngngười có nhiễm sắc thể dài hơn

Tuy nhiên, trên một nghiên cứu cắt ngang của Woo [101] và cộng sự l ikhông tìm th y mối quan hệ giữa chỉ số suy yếu (frailty index) và chiều dài nhiễmsắc thể Có thể chiều dài của nhiễm sắc thể có thể là một chỉ điểm sinh học của quátrình lão hóa ở mức độ tế bào, nhưng chưa thể khẳng định mức đặc trưng cho tình

tr ng suy yếu

1.3.1.2 Tổn thương các hệ thống sinh học:

Các hệ thống sinh học cơ ản có liên quan sẽ tham gia vào sự duy trì sản

xu t ổn định - phân phối- s dụng năng lượng; các hệ thống sinh lý chủ đ o đó gồmkích thích tố, miễn dịch, yếu tố viêm

Tổn thương quá trình viêm:

Gồm có cytokin interleukin-6, protein C phản ứng, các tế bào b ch cầu, đặcbiệt là b ch cầu đơn nhân và ch cầu trung tính Interleukin-6 [61] là một cytokingây viêm có mức độ lưu hành gia tăng ở người cao tuổi, đặc biệt là người cao tuổi

có suy yếu Sự gia tăng mức độ interleukin-6 theo tuổi có li n quan đến một số quátrình sinh lý bệnh học, bao gồm cả vữa xơ động m ch, loãng xương, teo cơ người

già (sarcopenia), suy giảm chức năng, khuyết tật, cũng như t t cả các nguyên nhân

t vong ở người cao tuổi

Ngoài ra, tăng mức độ interleukin-6 có li n quan đến giảm khối lượng cơ vàsức m nh ngay cả trên người cao tuổi có ho t động chức năng tốt Trong một nghiêncứu tiến cứu dài 3,5 năm kết thúc vào năm 2012 của Ferrucci và cộng sự [37], cho

th y rằng mức độ interleukin-6 tăng cao có khả năng dự đoán nguy cơ cao phát triểnkhuyết tật về thể ch t, suy giảm sức m nh cơ và hiệu su t ho t động của cơ trongcộng đồng người cao tuổi và hệ thần kinh trung ương - tự chủ có thể li n quan đến

sự phát triển chính đến suy yếu M t khối lượng cơ theo tuổi là biểu hiện chính củasuy yếu Bên c nh Interlekin-6 thì Protein C phản ứng cũng là một yếu tố viêm quantrọng Protein C phản ứng là protein do gan sản xu t ra và được phóng thích vàomáu trong vòng một vài giờ sau khi mô bị tổn thương do bị nhiễm trùng hoặc b t cứmột nguyên nhân khác gây ra viêm Ngoài ra nồng độ CRP (C-protein reaction) cao

có li n quan đến bệnh tim m ch Đã có chứng minh mối liên quan trực tiếp của d u

n viêm này v i hội chứng dễ bị tổn thương

Trong nghiên cứu sức khỏe tim m ch, Walston và các đồng nghiệp đã chỉ ramối li n quan đáng kể của nồng độ CRP cao trong suy yếu sau khi lo i trừ bệnh tim

m ch và bệnh đái tháo đường và điều chỉnh các đặc điểm nhân khẩu học cơbản[98] Một số nghiên cứu ở người cao tuổi đã chứng minh tăng số lượng b chcầu, dù trong gi i h n ình thường, có li n quan đến bệnh tim m ch và m ch máunão, t vong do tim m ch và ung thư, cũng như t t cả các nguyên nhân gây t vong

ở người cao tuổi Nghiên cứu gần đây đã chứng minh mối quan hệ trực tiếp của suyyếu v i sự gia tăng số lượng b ch cầu cũng như tăng cao của số lượng b ch cầutrung tính và b ch cầu đơn nhân Có lẽ có sự tác động cộng hợp giữa b ch cầu vàinterleukin-6 v i tình tr ng suy yếu

Rối loạn điều hòa hệ thống nội tiết

Một trong những giả thuyết cơ chế của suy yếu là sự rối lo n của các hormonđồng hóa Nghiên cứu của Cappola và cộng sự đã cho th y những NCT có thiếu hụtnhiều hơn một hormon đồng hóa có khả năng mắc suy yếu hơn so v i NCT cùng độ

tuổi không có sự thiếu hụt này[22] Bên c nh sự thiếu hụt hormon đồng hóa, sự thayđổi hormon sinh dục và hormon tăng trưởng (IGF-1) cũng li n quan đến tiến trìnhsuy yếu Đây là hai hormon quan trọng gây ra những rối lo n điều hòa chuyển hóacủa cơ vân, do đó dẫn đến sự giảm nhanh khối lượng cơ bắp và sức m nh ở ngườicao tuổi Sự suy giảm nhanh chóng của estrogen theo tuổi ở phụ nữ sau mãn kinh vàgiảm dần của testosteron ở nam gi i l n tuổi dẫn đến giảm khối lượng cơ và sức

m nh cơ ắp IGF-1 đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển của các tế ào cơvân và có thể là một yếu tố quan trọng trong việc duy trì khối lượng cơ ắp khi lãohóa Ngoài ra còn có bằng chứng của sự tương tác giữa IGF-1 và interleukin-6, cho

th y tình tr ng viêm có thể đẩy IGF-1 xuống th p hoặc dư i mức nh y cảm sinhhọc của nó Voznesensky và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu cắt ngang cho

th y mối tương quan nghịch giữa nồng độ hormon tuyến thượng thậndehydroepiandrosteron sulfat (DHEA-s) và suy yếu [97] Tình tr ng suy giảm củanồng độ DHEA-S và IGF-1 theo tuổi gây suy ra thiếu hụt l n trong trong sức m nh,sức chịu đựng, giảm cân, tốc độ đi ộ và ho t động thể ch t Hơn nữa DHEA-S cótác dụng ngăn chặn tình tr ng viêm gây ra do yếu tố h t nhân kappa B (NFKB) Do

đó, nồng độ của DHEA-S giảm có thể góp phần vào tình tr ng viêm m n tính vàcuối cùng gây ra suy yếu

Rối loạn điều hòa quá trình đông máu

Theo nghiên cứu của Pieper năm 2000 và nghi n cứu của Cohen năm 2009cho th y sự ho t hóa quá mức của hệ thống đông máu có li n quan đến lão hóa[72],suy giảm chức năng và tăng tỷ lệ t vong[27] Bên c nh đó sự biến đổi các d u ncủa quá trình đông máu diễn ra theo tuổi xảy ra s m hơn so v i các chỉ điểm sinhhọc lão hóa khác [53] dẫn đến giả thuyết cho rằng d u n sinh học của đông máu(D-dimer, yếu tố VIII và fibrinogen) và hủy fibrinlà d u hiệu quan trọng trong cơchế sinh lý sự phát triển của suy yếu [91]

Trong nghiên cứu của Pieper và cộng sự khảo sát 1.729 người tham gia từ 70tuổi trở lên cho th y tuổi ngày càng tăng có li n quan đến mức D-dimer cao [72].Một nghiên cứu t i Đức của Hager và cộng sự tiến hành trên dân số người cao tuổi

khỏe m nh th y nồng độ fi rinogen tăng 25 mg/dL mỗi thập kỷ và tăng tr n 320mg/dL trong hơn 80% số người trong độ tuổi 65 trở lên Ngoài ra các d u n đôngmáu như ch t ức chế ho t hóa sinh plasmin (PAI-1) và yếu tố VIII đã được chứngminh tăng cao theo tuổi Điều này cho th y rằng quá trình lão hóa có liên quan v i

sự thay đổi các ch t chỉ điểm đông máu Trên thực tế đáng chú là tỷ lệ huyết khốitĩnh m ch và tắc nghẽn m ch phổi tăng đáng kể trong người cao tuổi[60]

D-dimer và các d u n khác của trình ho t hóa đông máu có li n quan v i sự

h n chế trong một lo t các lĩnh vực chức năng, ao gồm cả ho t động độc lập v icuộc sống hàng ngày, chức năng chi dư i và trên kiểm tra nhận thức

Các nghiên cứu cho th y interleukin-6 cũng đóng một vai trò quan trọngtrong tổng hợp và giải phóng fibrinogen, yếu tố mô, yếu tố VIII và tiểu cầu từ nhiều

mô Ngược l i, D-dimer được biết có khả năng kích thích sự tổng hợp và giải phóngcác cytokin tiền viêm, bao gồm interleukin-6 và b ch cầu đơn nhân máu ngo i vi.Như vậy quá trình vi m và đông máu có khả năng t o thành một vòng xoắn tươngtác v i nhau

Rối loạn quá trình điều hóa chuyển hóa:

Heineman J.M và cộng sự cho th y sự gia tăng tình tr ng kháng insulin xảy

ra cùng v i quá trình lão hóa, dẫn đến sự suy giảm h p thu glucose của cơ xương

[48] Nghiên cứu của Abbatecola và cộng sự cũng mô tả mối quan hệ giữa kháng

insulin cao và các các chỉ số lâm sàng của suy yếu, điển hình là suy yếu cơ xương,các v n đề về c động chân và khuyết tật thể ch t và suy giảm nhận thức [14] Cóthể th y kháng insulin được gợi ý như một rối lo n trao đổi ch t có thể ảnh hưởngtrực tiếp đến hội chứng suy yếu

Theo nghiên cứu của Stéphanie C Và cộng sự năm 2006 cho th y sự thaythế dần các mô cơ vân bằng mô mỡ là một trong những nguyên nhân gây ra tăngkháng insulin và không dung n p glucose ở những người l n tuổi [89] Bên c nh đóGoulet và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu năm 2009 cho th y tình tr ng sản xu tcortisol m n tính để đáp ứng v i các yếu tố stress được tích lũy dần theo thời gian

có thể dẫn đến ức chế chức năng miễn dịch, tăng tình tr ng kháng insulin, tăng khối

lượng mô mỡ , đặc biệt là mỡ bụng và gây m t khối lượng mô cơ vân [42] Mộtnghiên cứu năm 2007 của Barzilay và các cộng sự cũng cho th y liên hệ giữa khánginsulin, và tình tr ng viêm gây tăng nguy cơ 1,15 lần mắc tình tr ng suy yếu [19].

Từ đó cho th y rằng việc kiểm soát và phòng tránh tình tr ng đề khánginsulin có vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn hoặc trì hoãn, làm chậm tiến trìnhsuy yếu li n quan đến insulin

Rối loạn điều hòa hệ miễn dịch

Hệ thống miễn dịch là cơ quan ảo vệ đầu tiên chống l i các tác nhân gây tổnthương từ n ngoài như ch n thương hay nhiễm khuẩn ở Các thành phần tế bàochính của hệ thống miễn dịch tự nhiên bao gồm b ch cầu trung tính, b ch cầu đơnnhân và đ i thực bào các tế ào khác như nguy n ào sợi và tế ào gan cũng có khảnăng gắn kết một đáp ứng viêm

Các nghiên cứu cho th y sự gia tăng tổng số b ch cầu, số lượng b ch cầutrung tính và b ch cầu đơn nhân cũng như tăng đáng kể b ch cầu đơn nhân/đ i thựcbào qua trung gian viêm kích ho t miễn dịch trong suy yếu đã gợi ý hội chứng này

li n quan đến rối lo n điều hòa miễn dịch tự nhiên [72], [18] Nghiên cứu củaSemba và cộng sự năm 2005 cho th y mối quan hệ giữa tế bào T và tỷ lệ t vong ởphụ nữ l n tuổi ở cộng đồng cho th y phụ nữ cao tuổi có suy yếu có số lượnglympho T- CD8 cao hơn đáng kể so v i những phụ nữ không có hội chứng này [86]

1.3.1.3 Suy yếu hệ thống:

Gồm sự thay đổi trên hệ cơ- xương- kh p và nhận thức thần kinh là nhữngbiến đổi lâm sàng đặc trưng, đ i diện cho suy giảm các hệ cơ quan sinh l

Suy yếu hệ thống cơ xương: Teo cơ , m t cơ ở NCT (Sarcopenia) xu t hiện

cùng v i quá trình lão hóa và là một trong những thành phần chính trong kiểu hìnhcủa suy yếu Nghiên cứu của Hairi năm 2010 cho th y teo cơ người già là hậu quảnặng nề cho người cao tuổi vì nó liên quan rõ rệt v i nguy cơ suy giảm chức năng

và tàn tật [44]

Sự m t khối lượng cơ theo tuổi không diễn ra đơn độc mà được gắn kết chặtchẽ v i sự tăng khối lượng mỡ và sự phối hợp này dẫn đến teo cơ éo phì

(Sarcopenic obesity) Trong nghiên cứu của Matteo C và cộng sự, gồm 923 đốitượng tham gia từ 65 tuổi trở lên cho th y những đối tượng có suy yếu có mật độ vàkhối lượng cơ ắp th p hơn, khối lượng ch t éo cao hơn NCT không có tình tr ngnày [65].

Teo cơ éo phì là một tình tr ng đặc biệt đáng lo ng i, trong nghiên cứu củaMarjolein V Và cộng sự năm 2005 cho th y, nó gắn liền v i suy giảm chức năng vàdẫn đến tăng gần g p đôi nguy cơ tàn tật trong 2,5 năm theo dõi [63]

Trong nghiên cứu của Ruth E.H và cộng sự năm 2010 cho th y lượng mỡ dưthừa trong cơ thể, nh t là tình tr ng béo bụng, là một yếu tố ảnh hưởng quan trọngcủa suy giảm chức năng thể ch t ở NCT Quan trọng hơn, ch t béo ở người l n tuổi

là ưu ti n tích lũy phân ố trung tâm, do đó là một yếu tố nguy cơ l n đối v i rối

lo n chuyển hóa insulin [83]

Suy yếu hệ thống nhận thức- thần kinh:

Những năm gần đây tình tr ng nhận thức- thần kinh là một v n đề được quantâm và nghiên cứu nhiều trên cộng đồng người cao tuổi Bảng điểm MMSE đã đượcdùng để khảo sát trên 6000 NCT từ 65 tuổi trở lên cho th y NCT có tình tr ng suyyếu kèm suy giảm nhận thức có kết quả sức khỏe b t lợi như suy giảm chức năng,

m t trí nh và tăng tần su t tái nhập viện [15] Nghiên cứu của Rothman và cộng sựnăm 2008, ằng tiêu chuẩn Fried trong thời gian 7,5 năm theo dõi cho th y suy giảmnhận thức có li n quan độc lập rõ rệt v i tình tr ng khuyết tật m n tính, phải chịu sựđiều trị lâu dài trong các tr i dưỡng lão và tăng t vong [82]

Nghiên cứu tiến cứu của Wang J.J và cộng sự cho th y NCT có giảm thịlực, và đục thủy tinh thể theo tuổi có nguy cơ t vong tăng 70% so v i người không

bị triệu chứng này [100]

Theo phân tích của Lenze E.J và cộng sự năm 2005 cho th y tình tr ng trầmcảm m n tính ở người cao tuổi tăng 5,3 lần nguy cơ khuyết tật chức năng so v iNCT không trầm cảm trong a năm theo dõi [57] Rối lo n cảm xúc là một d u hiệu

có khả năng dự đoán khuyết tật chức năng ở người cao tuổi

Sơ đồ 1.2 Mô hình sự phát triển suy yếu (hội chứng dễ bị tổn thương)

ở người cao tuổi [40]

Các tiêu chuẩn đánh giá suy yếu:

Hiện nay có nhiều tiêu chuẩn đánh giá suy yếu, có mốt số tiêu chuẩn đánhgiá suy yếu được xem là nền tảng : tiêu chuẩn CGA (Comprehensive GeriatricAssessment- đánh giá lão khoa toàn diện) là tiêu chuẩn vàng của hiệp hội lão khoaAnh Quốc (BGS) [94] Tiêu chuẩn Fried, được dùng trong các nghiên cứu về suyyếu trên bệnh nhân tim m ch (Cardio vascular Health Study) [40] Và cùng sự pháttriển của Y học lão khoa đã có khoảng 20 công cụ tầm soát nhanh Suy yếu ra đời

1.4 Các tiêu chuẩn đánh giá suy yếu

rõ rệt tr n nhóm NCT được nhận diện suy yếu và được can thiệp kịp thời, có kế

Tiêu chuẩn đánh giá là suy yếu khi có ≥ 2 trong 5 yếu tố trên có b t thường [66]

 Tình tr ng chức năng theo ADL, IADL:

Do Katz và cộng sự đề xu t năm 1963 Tình tr ng chức năng gồm 2 nhóm: ho tđộng chức năng cơ ản hàng ngày và ho t động chức năng sinh ho t hàng ngày

Ho t động chức năng cơ ản hằng ngày gồm 09 ho t động: tắm r a, mặcquần áo, thay quần áo, đánh răng, đi vệ sinh, di chuyển ra khỏi giường/ghế, đi ộ,leo cầu thang, ăn uống Đối tượng phỏng v n không thực hiện độc lập được b t cứmỗi ho t động thì sẽ tính là 01 điểm Họat động chức năng cao c p gồm 08 ho tđộng bao gồm: đi chợ, n u ăn, quản lí thuốc men, s dụng điện tho i, làm công việcnhà, giặt đồ, lái xe, s dụng các phương tiện công cộng, quản lí tiền b c Đối tượngphỏng v n không thực hiện độc lập được cứ mỗi ho t động thì sẽ tính là 01 điểm.Các ho t động chức năng có tổng điểm l n hơn hoặc bằng 02, được tính là khôngthực hiện được.

 Tình tr ng tâm thần- Sa sút trí tuệ theo MMSE:

Tình tr ng tâm thần - cognitive status , được đánh giá theo thang điểm MMSE(Mini Mental State Examination) do Folstein và cộng sự năm đề xu t năm 1975, đãđược chuẩn hóa sang tiếng việt qua công trình nghiên cứu của Nguyễn Kinh Quốc

Đối tượng nghiên cứu có điểm số thang MMSE ≤ 23, đánh có suy giảm nhậnthức

 Trầm cảm theo GDS:

Thang GDS gồm 30 câu hỏi độc lập, mỗi câu hỏi được tính 01 điểm doYesavage và cộng sự đề xu t năm 1983, sau đó đã có r t nhiều nghiên cứu cho th ythang GDS rút gọn gồm 15 câu hỏi có giá trị như khi dùng thang GDS toàn ộ [58],

và cho đến nay thang GDS rút gọn vẫn được s dụng phổ biến

Đối tượng nghiên cứu có điểm số theo thang GDS ≥ 5, đánh giá theo dõi trầmcảm

 Dinh dưỡng theo MNA- SF: Gồm 14 yếu tố đánh giá

Chỉ số này bao gồm 19 mặt bệnh, chia thành bốn nhóm Bệnh nhân được phỏng

v n xem họ có bị mắc các bệnh trong chỉ số đa ệnh lý Charlson không (có hoặckhông) Mỗi bệnh tương ứng v i số điểm khác nhau 1, 2, 3 hoặc 6 Sau đó cộngtổng số điểm l i Tổng số điểm bằng không là không có tình tr ng đa ệnh lý, tổng

số điểm càng cao thì nguy cơ t vong càng tăng

Nhóm 1 (01 điểm): Gồm 10 mặt bệnhNhồi máu cơ tim, suy tim, ệnh m ch máu ngo i biên, bệnh m ch máu não, sasút trí tuệ, bệnh phổi m n tính, bệnh lý mô liên kết, bệnh lý viêm loét d dày tátràng, bệnh gan nhẹ, đái tháo đường chưa có tổn thương cơ quan đích

Nhóm 2 (02 điểm): Gồm 06 bệnhLiệt n a người, bệnh thận mức độ vừa đến nặngĐái tháo đường có tổn thương cơ quan đích, t kỳ lo i ung thư nào,leukemia, lymphoma

Nhóm 3 (03 điểm): Gồm 01 bệnh là bệnh gan mức độ vừa đến nặng

Nhóm 4 (06 điểm): Gồm 02 bệnhUng thư t ng đặc di căn, AIDSTổng điểm ≥ 02 điểm, được xem là đa ệnh [24]

CGA được hiệp hội lão khoa Anh Quốc chọn là tiêu chuẩn vàng để đánh giálão khoa 1 cách toàn diện, và được dùng để đối chứng v i các công cụ ngắn gọn

hơn tr n lâm sàng, để đánh giá tính hiệu quả trong việc tầm soát tình tr ng suy yếu

tr n người cao tuổi hay bệnh nhân lão khoa của các công cụ này

Đã có r t nhiều nghiên cứu trên thế gi i thực hiện đánh giá suy yếu bằng tiêuchuẩn CGA, và r t nhiều nghiên cứu xác định độ chính xác của các công cụ tầmsoát suy yếu rút gọn đã được tiến hành dựa trên CGA là tiêu chuẩn vàng để so sánh

 FRAITY INDEX- FI:

Xem xét suy yếu như hậu quả của sự tích tụ các khiếm khuyết theo thời gian.Các khiếm khuyết: tàn tật, bệnh, rối lo n nhận thức, các YTNC tâm lý xã hội, hộichứng lão khoa( té ngã, sảng, tiểu không tự chủ)

FI = số các khiếm khuyết bn có/ tổng số các khiếm khuyết được đánh giá

FI < 0,25: không/ tiền suy yếu:

FI ≥ 0,25 : suy yếu

 Tiêu chuẩn Fried:

Fried là một tiêu chuẩn đánh giá suy yếu được s dụng phổ biến trong cácnghiên cứu về suy yếu trên bệnh nhân tim m ch (Cardio vascular Health Study)[77]

Năm 1990 Fried và cộng sự đưa ra các ti u chí để xác định người cao tuổi cótình tr ng suy yếu, gồm có 05 tiêu chí cụ thể [40]:

Giảm cân không chủ ýTình tr ng yếu cơSức bền và năng lượng kém

Sự chậm ch pMức ho t động thể lực th pĐánh giá kết quả:

Khi đối tượng nghiên cứu có ba trong số năm ti u chí tr n thì xác định là cósuy yếu

Đối tượng nghiên cứu có từ một đến hai tiêu chí là tiền suy yếu Đối tượng nghiêncứu không có tiêu chí nào là không có suy yếu

Đã có r t nhiều nghiên cứu trên tiêu chuẩn Fried đã đánh giá tình tr ng suyyếu trên NCT:

Nghiên cứu của tác giả Hamonangan và cộng sự năm 2016 thực hiện trên

100 bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh ĐMV t i bệnh viện Cipto Mangunkusumo,Jakarta, Indonesia Tác giả rút ra kết luận như sau: tỉ lệ suy yếu ở NCT mắc bệnhĐMV theo ti u chuẩn Fried là 61% [46]

Một nghiên cứu trên dân số người Peru [36] tr n 311 người tham gia có27,8% người cao tuổi có tình tr ng suy yếu, 47,3% là tiền suy yếu S dụng phântích hồi quy Logistic, nghiên cứu cho th y tuổi càng cao, tình tr ng hôn nhân, số lần

té ngã trong năm vừa qua và tình tr ng khuyết tật là các yếu tố li n quan đáng kể

v i suy yếu

1.4.2 Các công cụ tầm soát suy yếu:

Các công cụ tầm soát suy yếu đơn giản gồm hai nhóm: thang điểm do bác sỹlâm sàng đánh giá và ộ câu hỏi phỏng v n để NCT trả lời Thang điểm do bác sỹlâm sàng đánh giá ao gồm : thang điểm suy yếu lâm sàng Canada (Clinical FrailtyScale), thang điểm suy yếu Edmonton (Edmonton Frail Scale) Thang điểm phỏng

v n gồm: PRISMA-7, Groningen, VES-13 (The Vulnerable Elderly Survey-13)… Chúng tôi đề cập đến 02 công cụ tầm soát suy yếu thuộc hai nhóm tr n, đã được

s dụng và đã được tiến hành nghiên cứu nhiều: PRISMA-7 và Edmonton

 PRISMA-7: là bộ câu hỏi tầm soát suy yếu do bệnh nhân tự trả lời.

PRISMA-7 là một công cụ tầm soát suy yếu gồm 7 thành phần đơn giảnđược đề xu t từ chương trình đánh giá tầm soát suy yếu r t l n t i Quebec CanadaPRISMA (Program of Research to Integrate Services for the Maintenance ofAutonomy - chương trình nghi n cứu để triển khai các dịch vụ duy trì tính tự chủcủa NCT), PRISMA là một chương trình tầm soát và can thiệp về suy yếu r t l n vànổi tiếng được tiến hành t i Quecbec, Canada Nghiên cứu được tiến hành từ năm

2001 tr n 1501 người, và theo dõi đánh giá và can thiệp các biến cố sức khỏe có

li n quan đến suy yếu trong 4 năm PRISMA-7 được đề xu t lần đầu ti n năm 2002,

và đến năm 2007 Réjean Hé ert đã đưa ra một khuyến cáo dành riêng cho việc sdụng ộ công cụ tầm soát suy yếu PRISMA-7 [79].

Chương trình PRISMA s dụng bộ câu hỏi SMAF do Herbert và cộng sự đề

xu t năm 2001 SMAF gồm 29 câu hỏi, đánh giá tr n 05 lĩnh vực: ADL (7 câu hỏi)IADI (8 câu hỏi), tình tr ng vận động, giao tiếp, và tình tr ng tâm thần (14 câu hỏi).SMAF là một tiêu chuẩn đánh giá suy yếu có giá trị s dụng ở Canada và Pháp, xácđịnh suy yếu khi bệnh nhân có tổng điểm của bộ câu hỏi từ 15 trở lên [79]

Quá trình tiến hành nghiên cứu chương trình PRISMA đã cho ra đời công cụtầm soát suy yếu PRISMA-7, đúc kết trên những ti u chí cơ ản của SMAF Banđầu các tác giả của chương trình PRISMA đề xu t 2 bộ câu hỏi gồm PRISMA-7 và

bộ câu hỏi 9 yếu tố Theo nghiên cứu của Michel Raiche và Rejean Hebert tiến hành

tr n 594 đối tượng nghiên cứu trên 75 tuổi, đã so sánh 2 ộ câu hỏi về tính chínhxác cho th y tỷ lệ suy yếu theo PRISMA-7 là 35%, đường cong Roc của 2 bộ câuPRISMA-7 và một bộ câu hỏi gồm 9 câu khá tương đồng v i AUC (Area Under theCurve) lần lượt là 0.84 và 0.82 Nhưng khi xét giá trị điểm cắt, v i điểm cắt từ 3 trởlên PRISMA-7 cho th y độ nh y và độ đặc hiệu tốt hơn so v i bộ câu hỏi gồm 9câu v i kết quả lần lượt 78% và 74% Từ đó PRISMA-7 trở thành công cụ tầm soátsuy yếu an đầu trong chiến dịch PRISMA, đánh giá đầu tiên v i đối tượng nghiêncứu, khi có b t thường v i PRISMA-7 sẽ được đánh giá l i bằng SMAF

PRISMA-7 gồm 07 câu hỏi đơn giản để bệnh nhân tự trả lời:

1 Ông/Bà đã hơn 85 tuổi chưa?

2 Gi i tính Nam?

3 Ông/Bà có thường gặp v n đề về sức khỏe nào đó, khiến Ông/Bà gi i h nmột số ho t động không?

4 Ông/Bà có nhờ đến sự giúp đỡ của người thân trong ho t động thường ngày?

5 Ông/Bà có thường phải ở nhà do v n đề về sức khỏe hay không?

6 Ông/Bà có thường s dụng gậy chống, khung tập đi, xe lăn để di chuyển?

7 Khi cần thiết, Ông/Bà có thể dựa vào những người thân có thể trợ giúpmình?

Mỗi câu hỏi có 2 lựa chọn trả lời: có hoặc không Khi có từ 03 lựa chọn có trở

n n, đối tượng nghiên cứu được đánh giá là có suy yếu Câu trả lời là thỉnh thoảngcũmg được xem là có Thời gian để trả lời bộ câu hỏi theo các nghiên cứu dao động

từ 03-10 phút [79]

Cho đến nay PRISMA-7 đã được đánh giá và phân tích cùng nhiều tiêu chuẩnsuy yếu nền tảng khác như Fried, CGA, CHS và đã được đánh giá là một trongnhững công cụ tầm soát suy yếu có giá trị nh t [50]

Đó là lí do chúng tôi chọn thang điểm PRISMA-7 để đánh giá tình tr ng suyyếu trên dân số mẫu trong nghiên cứu này

 Thang điểm suy yếu Edmonton Frail Scale

Thang điểm suy yếu Edmonton đánh giá tr n chín lĩnh vực gồm: suy giảm nhậnthức được kiểm tra bằng yêu cầu thực hiện vẽ đồng hồ, thời gian đứng lên và đi cho

sự cân bằng và di động, bên c nh đó còn có các lĩnh vực khác như tâm tr ng, độclập về chức năng, các thuốc s dụng, hỗ trợ về xã hội, dinh dưỡng, thái độ về sứckhỏe, v n đề tiểu tiện, tình tr ng tổng quát và ch t lượng cuộc sống [30]

1.5 Các nghiên cứu về suy yếu

1.5.1 Các nghiên cứu về suy yếu ở Việt Nam:

Khái niệm về suy yếu ở nư c ta còn khá m i mẻ và tình tr ng suy yếu trênNCT chưa được quan tâm đúng mức Hiện nay chúng tôi chưa ghi nhận báo cáo sốliệu nghiên cứu về tính tin cậy và giá trị tầm soát suy yếu đánh giá dựa trên mộtthang điểm đánh giá suy yếu rút gọn nào, đến hiện nay có r t ít nghiên cứu về tỉ lệsuy yếu (hội chứng dễ bị tổn thương), nghiên cứu đầu ti n áo cáo năm 2015 tuổi

t i Việt Nam được ghi nhận, các nghiên cứu này đều thực hiện ở Viện Lão KhoaTrung Ương

Nghiên cứu “Hội chứng dễ bị tổn thương (frailty syndrome) và các yếu tố

liên quan trên bệnh nhân cao tuổi điều trị tại bệnh viện Lão khoa Trung Ương” của

tác giả Nguyễn Xuân Thanh năm 2015 thực hiện trên 461 bệnh nhân cao tuổi điềutrị t i các khoa nội Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương, v i tỉ lệ suy yếu – Hội chứng

dễ bị tổn thương theo ti u chuẩn Fried là 35,4%, các yếu tố có liên quan tỉ lệ thuận

đến suy yếu bao gồm tuổi, chế độ ăn nghèo nàn, suy giảm nhận thức, trầm cảm,nhóm bệnh nhân có trình độ học v n tr n đ i học, đã nhập viện trên hai lần trongnăm qua, tình tr ng đa ệnh lý [5].

Nghiên cứu “Đánh giá hội chứng dễ bị tổn thương (frailty syndrom) ở NCT

mắc đái tháo đường týp 2” của tác giả Nguyễn Thị Minh Hải năm 2015 thực hiện

trên 357 bệnh nhân đái tháo đường t p 2 điều trị t i Bệnh viện Lão Khoa TrungƯơng, tác giả kết luận tỉ lệ suy yếu (Hội chứng dễ bị tổn thương) theo ti u chuẩnFried là 49,98%, các yếu tố có liên quan tỉ lệ thuận đến suy yếu bao gồm tuổi, gi itính, thời gian mắc bệnh [6]

Nghiên cứu “ Hội chứng dễ bị tổn thương ( frailty syndrom) ở bệnh nhân cao

tuổi điều trị tại khoa cấp cứu bệnh viện Lão Khoa Trung Ương” của Thái Sơn năm

2016 đánh giá trên bệnh nhân cao tuổi điều trị t i khoa c p cứu theo tiêu chuẩnFried cho th y tỷ lệ suy yếu (hội chứng dễ bị tổn thương), tiền suy yếu lần lượt là:68,4%; 18,8% [4]

1.5.2 Các nghiên cứu về suy yếu ở nước ngoài:

Nghiên cứu của tác giả Khandelwal D và cộng sự [54] năm 2012 ghi nhận:Trong 250 NCT nhập viện được đánh giá theo ti u chuẩn Fried có 83 NCT (33,2%)

có suy yếu Theo đó cho th y, suy yếu có li n quan có nghĩa v i tuổi cao Và cómối liên quan thuận giữa tình tr ng thiếu máu, suy giảm nhận thức và tần su t suytim v i suy yếu (p< 0,001) Trong nhóm suy yếu này, có 5 trường hợp đã t vong.Nghiên cứu của Fernando M [36] và cộng sự năm 2014 ghi nhận, trong 311người cao tuổi tham gia có 78 trường hơpj (25,1%) không suy yếu, 147 trường hợp(47,3%) tiền suy yếu (pre-frail), 86 trường hợp (27,8%) có suy yếu

Theo nghiên cứu của tác giả Ineke HGJ Smets và cộng sự nghiên cứu trênbệnh nhân nội trú t i Bỉ và Netherland ở dân số trên 70 tuổi, cho th y tỷ lệ suy yếuchung cho cả 2 nhóm là 48% [52]

Theo tác giả Hoogendijk và cộng sự trong một phân tích gộp tiến hành năm

2013 t i Hà Lan đánh giá tính chính xác của 05 thang điểm tầm soát suy yếu: thangđiểm đánh giá của ác sĩ đa khoa (GP) tình tr ng đa thuốc, PRISMA-7, GFI và bảng

câu hỏi tự đánh giá Đối chứng v i 2 tiêu chuẩn Fried và Expert Panel (CGA đầy đủcủa của các chuyên gia) Cho th y kết quả như sau [50]:

Tỷ lệ suy yếu trong nghi n này dao động từ 11,6% (Fried) đến 36,4% (GFI),

tỷ lệ suy yếu của PRISMA-7 là 24 % Khi s dụng thang điểm Fried và CGA đểkhảo sát tình tr ng suy yếu như một tiêu chuẩn tham khảo, đối v i tiêu chuẩn Fried,PRISMA-7 cho th y độ chính xác nh t (AUC = 0,85), độ nh y 86% và độ đặc hiệu83% AUC th p nh t đã được tìm th y cho GFI (AUC = 0,64) So sánh v i tiêuchuẩn CGA, PRISMA-7 có giá trị của diện tích dư i đường cong ROC, AUC =0.82 Các đồng thuận cao nh t được tìm th y giữa PRISMA-7 và các ban chuyêngia (kappa = 0,61)

Theo Cynthia Owusua nghiên cứu trên bệnh nhân cao tuổi t i Hoa Kỳ cho

th y, tỷ lệ suy yếu theo CGA là 43% v i ti u chí xác định suy yếu khi có từ 02trong 05 tiêu chí thành phần của CGA b t thường [29] và thời gian để hoàn thànhbản đánh giá CGA hết trung bình là 45 phút

Đã có r t nhiều nghiên cứu về suy yếu trên thang PRISMA-7, chủ yếu đượcthực hiện trên quy mô l n để đánh giá tình tr ng suy yếu, chủ yếu ở Canada

Theo nghiên cứu của Michel Raiche và Rejean Hébert tiến hành năm 2008 t iCanada tr n 594 đối tượng nghiên cứu trên 75 tuổi sống t i nhà dưỡng lão cho th y

tỷ lệ suy yếu theo PRISMA-7 là 35%

Bảng 1.3 Các nghiên cứu về PRISMA-7 Tên tác giả , năm nghiên cứu,

nơi nghiên cứu Dân số nghiên cứu Kết quả

Rejean Hebert2005

Nhà dưỡng lão ở Canada

2006Các nhà dưỡng lão Canada

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHI N CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả, tiến cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: Từ tháng 9/2016 đến tháng 6/2017

Địa điểm: Bệnh viện Đ i học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

2.3 Đối tượng nghiên cứu

2.3.1 Dân số mục tiêu:

M ch, Tiêu Hóa, Hô H p, Thần Kinh, Nội Tiết-Tổng Hợp, Lão-Chăm Sóc GiảmNhẹ của Bệnh Viện Đ i Học Y Dược TP.HCM

2.3.2 Dân số chọn mẫu:

M ch, Tiêu Hóa, Hô H p, Thần Kinh, Nội Tiết-Tổng Hợp, Lão-Chăm Sóc GiảmNhẹ của Bệnh Viện Đ i Học Y Dược TP.HCM trong thời gian nghiên cứu

2.4 Cỡ mẫu

Dược TP Hồ Chí Minh trong thời gian nghiên cứu

2.5 Phương pháp chọn mẫu

2.5.1 Kỹ thuật chọn mẫu:

Chọn mẫu thuận tiện, t t cả các bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn mẫu trong thờigian nghiên cứu

2.5.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu:

 Tiêu chuẩn đưa vào:

 Tiêu chuẩn loại ra:

tuệ nặng, ệnh c p tính đang diễn tiến nặng, mù chữ)

cứu

lần hai vào thời điểm thích hợp hơn, kết hợp khai thác từ người nhà vàcác chứng từ li n quan trư c đây

2.5.3 Kiểm soát sai lệch

Bộ câu hỏi phỏng v n cho t t cả các đối tượng l y mẫu

thể nếu bệnh nhân chưa hiểu nội dung câu hỏi trong phiếu phỏng v n thì

sẽ phối hợp cùng người nhà giải thích v i cách phù hợp

phỏng v n, nh n m nh tính khuyết danh và kêu gọi sự ủng hộ của đốitượng nghiên cứu

2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.6.1 Lưu đồ nghiên cứu:

Các bệnh nhân phù hợp tiêu chí chọn mẫu, sẽ được phỏng v n t i giườngbệnh hai bộ câu hỏi PRISMA-7 và CGA cùng lúc Sau 02 ngày, những bệnh nhânnày sẽ được phỏng v n lần 2 v i chỉ v i bộ câu hỏi PRISMA-7 Chỉ những bệnhnhân được phỏng v n đủ hai lần m i đưa vào thu thập số liệu

Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 2.6.2 Các bước tiến hành thu thập số liệu:

 Bước 1:

Sàng lọc, chọn bệnh nhân NCT (≥ 60 tuổi) điều trị t i các khoa: Nội Tim

M ch, Nội Hô H p, Nội Tiêu Hóa, Nội Tiết – Nội Tổng Hợp, Nội Thần Kinh, Lão –Chăm Sóc Giảm Nhẹ, BV ĐHYD HCM phù hợp tiêu chuẩn chọn mẫu

T t cả bệnh nhân đều được giải thích mục đích của nghiên cứu

Bn ≥ 60 tuổi phù hợp tiêu chí chọn mẫu

Độ tin cậy của

Tỷ lệ suy yếu theo PRISMA-7 và CGA

Giá trị tầm soát củaPRISMA-7 so v i CGA

Mục tiêu 2

Mục tiêu 3

 Bước 2: thực hiện khảo sát bảng câu hỏi nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu được khảo sát bảng câu hỏi nghiên cứu t i giườngbệnh

Đối tượng tham gia nghiên cứu tự điền hoặc điền có hỗ trợ các thông tinchung theo biểu mẫu

T t cả đối tượng tham gia nghiên cứu được phỏng v n bộ câu hỏi PRISMA-7

và bộ câu hỏi CGA

o Bộ câu hỏi PRISMA-7

o Bộ câu hỏi CGA

o Bảng thu thập dữ liệu thông tin cá nhân, các đặc điểm liên quan cầnkhảo sát

Bản ký thỏa thuận đồng ý tham gia nghiên cứu của bệnh nhân

2.6.3 Người thu thập số liệu:

Người thực hiện đề tài

2.6.4 Phân tích các giá trị cần khảo sát:

Để đánh giá tính hợp lý và giá trị ứng dụng lâm sàng của bộ câu hỏi đánh giásuy yếu PRISMA-7, chúng tôi tiến hành đánh giá hai phương diện: độ tin cậy và giátrị tầm soát

 Xác định độ tin cậy của thang điểm PRISMA-7

Độ tin cậy (reliability) [90] là sự ổn định trong điểm số của thang đo(PRISMA-7) giữa các lần đánh giá trong cùng một dân số không có b t kỳ thay đổinào về sức khỏe, và không phụ thuộc vào sai số ngẫu nhiên và sai số hệ thống

Độ tin cậy bao gồm [90] :

o Sự ổn định theo thời gian (khả năng lặp l i): độ tin cậy giữa các lần đođược lặp l i

o Sự ổn định giữa người đánh giá (phỏng v n)

phòng khám, viện dưỡng lão, t i nhà…)

consistency)

Trong nghiên cứu của chúng tôi sự ổn định của người đánh giá và địa điểmđánh giá giữa các lần đo được đảm bảo do người thực hiện thu thập số liệu là tác giả

đề tài và chỉ khảo sát t i bệnh viện ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh

Do đó chúng tôi tập trung đánh giá độ tin cậy qua ba đặc tính: (1) độ ổn địnhnội t i - tính nh t quán bên trong, (2) khả năng lặp l i

Độ ổn định nội t i: cho biết mức độ tương quan (nh t quán) giữa các câu hỏitrong cùng một bộ câu hỏi, cho th y chúng cùng đo lường về một khái niệm tương

tự Tính nh t quán n trong được đo lường bằng hệ số Cronbach Alpha(Cron ach‟s α) Cronbach Alpha cho biết mối liên hệ mật thiết giữa các câu hỏitrong cùng một bộ câu hỏi Giá trị ch p nhận của hệ số Cronbach Alpha [92] :

lòng, nỗi buồn), đã được nghiên cứu r t nhiều trong các bộ câu hỏi đánhgiá về ch t lượng cuộc sống.

Tuy nhiên nếu Cron ach‟s α quá cao cũng thể hiện nhược điểm là sốlượng câu hỏi trong thang điểm có xu hư ng dư thừa vì gần như lặp l icùng một nội dung

(2) Hệ số tin cậy test-retest (tính giá trị lặp l i của 2 lần đo)

Là hệ số tương quan Pearson giữa điểm số của bảng câu hỏi trong lần đothứ nh t và lần đo thứ hai trong điều kiện người đo và điều kiện nơi đokhông thay đổi

 Xác định giá trị tầm soát của bộ câu hỏi PRISMA-7: được đánh giá ởi

và giá trị ti n đoán âm, đường cong ROC có giá trị khi AUC (Area Under theCurve) trong khoảng:

Chúng tôi s dụng chỉ số Youden (Youden index ) để xác định điểm cắt [45].Youden index = (độ nh y + độ đặc hiệu) – 1 Chỉ số Yoden cao nh t t i điểm cắtnào, thì điểm cắt đó có giá trị tốt nh t.

Đối v i công cụ tầm soát, độ nh y cao là tiêu chí quan trọng cần đ t được,

để h n chế tối đa ỏ sót bệnh nhân suy yếu Tuy nhi n, độ đặc hiệu cao cũng khôngkém phần quan trọng

PRISMA-7 so v i tiêu chuẩn vàng CGA Các giá trị của Kappa:

2.7 Biến số nghiên cứu

Định nghĩa và phương pháp đo lường các biến số nghiên cứu (theo từng mụctiêu cụ thể)

 Thông tin chung: được thu thập thông tin ngay khi vào viện bằng cách hỏi

người nhà hoặc bệnh nhân và thu thập từ hồ sơ ệnh án

sinh đến lúc ghi nhận trong nghiên cứu (sinh từ năm 1956) được phân thành

3 nhóm:

dựa theo chỉ số đa ệnh lý Charlson, khi điểm Charlson ≥2 [24], được mãhoá thành biến nhị giá gồm giá trị:

 Có