Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật thay van động mạch chủ kèm sửa van tim hai lá

Với sự cải tiến trong kỹ thuật sửavan và kinh nghiệm của các nhà phẫu thuật được nâng cao thì sửa van hai lánhư một chiến lược ban đầu cho những bệnh nhân này.. Đánh giá kết quả trung hạ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-LÊ THỊ THU THỦY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRUNG HẠN CỦA PHẪU THUẬT THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ KÈM SỬA VAN TIM HAI LÁ

Chuyên ngành: NỘI KHOA

LỜI CẢM ƠN

Xin gửi lời cảm ơn đến quý Thầy Cô trong Bộ môn Nội Tổng Quát - Đạihọc Y Dược TP Hồ Chí Minh đã nhiệt tình giảng dạy, truyền đạt cho emnhững kiến thức khoa học chuyên ngành trong quá trình học tập

Xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc và Tập thể Khoa Khám bệnh –Phòng KHTH Viện Tim TP Hồ Chí Minh đã hỗ trợ em về mặt chuyên môn

và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thu thập số liệu

Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến Thầyhướng dẫn khoa học TS Hồ Huỳnh Quang Trí đã giúp đỡ tận tình, đóng góp

ý kiến quý báu cũng như hết lòng động viên em vượt qua những khó khăntrong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này

Sau cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và bạn bè đã dành cho

em sự động viên, chia sẻ trong suốt thời gian qua

TP HCM, ngày 26 tháng 06 năm 2017

Lê Thị Thu Thủy

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu và kết quả trong luận văn là trung thực, không sao chép và chưa từngđược ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Lê Thị Thu Thủy

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ VÀ VAN HAI LÁ 1.1.1 Tần suất bệnh van động mạch chủ phối hợp van hai lá 4

1.1.2 Nguyên nhân bệnh đa van 5

1.1.3 Sinh lý bệnh của bệnh van ĐMC phối hợp van hai lá 6

1.1.4 Phẫu thuật van ĐMC và van hai lá 8

1.1.5 Lựa chọn van nhân tạo 15

1.1.6 Đánh giá hoạt động của van nhân tạo bằng siêu âm tim và siêu âm Doppler 17

1.2 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 23

1.2.1 Các nghiên cứu trong nước: 23

1.2.2 Các nghiên cứu nước ngoài: 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Dân số mục tiêu 27

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và hồ sơ bệnh án 27

2.1.3 Tiêu chuẩn loại ra 27

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 27

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 27

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.3.2 Ước lượng cỡ mẫu 27

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu 28

2.3.4 Kỹ thuật và phương pháp thu thập số liệu 28

2.3.5 Định nghĩa biến số 29

2.4 QUI TRÌNH THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU MỔ 35

2.4.1 Lịch khám định kỳ 35

2.4.2 Chăm sóc sau mổ: 35

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 38

2.6 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ: 40

3.1.1 Đặc điểm nhân trắc của nhóm nghiên cứu 42

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 43

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng: 44

3.1.4 Đặc điểm bệnh van tim của nhóm nghiên cứu 46

3.2 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 49

3.2.1 Thời gian phẫu thuật 49

3.2.2 Kỹ thuật sửa van hai lá 49

3.2.3 Các loại van ĐMC nhân tạo 50

3.2.4 Phẫu thuật đi kèm: 51

3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT: 51

3.3.1 Tử vong sớm 51

3.3.2 Tử vong muộn 52

3.3.3 Các biến chứng liên quan đến van 53

3.3.5 Mổ lại 57

3.3.6 Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng khả năng hồi phục của bệnh nhân sau mổ 59

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61

4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 61

4.1.1 Tuổi của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 61

4.1.2 Giới 62

4.1.3 Mức độ suy tim trước mổ 63

4.1.4 Nhịp tim 64

4.1.5 Đặc điểm siêu âm tim 65

4.2 NGUYÊN NHÂN BỆNH VAN TIM 66

4.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 68

4.3.1 Tử vong phẫu thuật 68

4.3.2 Tử vong muộn 70

4.3.3 Các biến chứng liên quan đến van nhân tạo: 71

4.3.4 Rối loạn chức năng van hai lá sau sửa van hai lá 73

4.3.5 Mổ lại 73

4.3.6 Cải thiện triệu chứng lâm sàng 75

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

1 Viết tắt tiếng Việt

2 Viết tắt tiếng Anh

College of Cardiology/American Heart Association)

Normalized Ratio)

End Dimension in diastole)

Dimension in systole)

Heart Association)

Pressures)

(max Velocity)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Nguyên nhân của bệnh đa van 5

Bảng 1.2 Phân loại hở van hai lá theo phân loại chức năng của Carpentier 11

Bảng 1.3 Phân loại van nhân tạo 16

Bảng 1.4 Các thông số cần thiết trong đánh giá van nhân tạo 18

Bảng 1.5 Các thông số đánh giá chức năng van ĐMC nhân tạo 21

Bảng 2.1 Kháng sinh phòng ngừa 37

Bảng 3.1 Các bệnh đồng mắc với bệnh van tim 43

Bảng 3.2 Phân loại NYHA trước mổ 44

Bảng 3.3 Đặc điểm siêu âm tim qua thành ngực trước mổ 45

Bảng 3.4 Các dạng tổn thương van hai lá và van ĐMC 46

Bảng 3.5 Các dạng phối hợp tổn thương van 47

Bảng 3.6 Các tổn thương tim khác đi kèm 47

Bảng 3.7Mức độ hở hai lá trước mổ 48

Bảng 3.8 Mức độ hẹp van hai lá trước mổ 48

Bảng 3.9 Thời gian phẫu thuật 49

Bảng 3.10 Các kỹ thuật sửa van hai lá 49

Bảng 3.11 Phân loại các van ĐMC nhân tạo 50

Bảng 3.12 Các phẫu thuật đi kèm phẫu thuật van ĐMC và sửa van hai lá 51

Bảng 3.13 Các biến chứng liên quan đến van 54

Bảng 3.14 Mức độ hở van hai lá sau sửa van hai lá so với trước sửa 55

Bảng 3.15 Mức độ hẹp hai lá sau sửa van hai lá 56

Bảng 3.16 So sánh NYHA trước và sau mổ 59

Bảng 3.17 So sánh các chỉ số siêu âm tim trước và sau mổ 60

Bảng 4.1 Sự phân bố về giới tính ở các nghiên cứu 64

Bảng 4.2 So sánh nguyên nhân bệnh sinh các nghiên cứu 67

Bảng 4.3 Tần suất tuyến tính hóa mổ lại của các nghiên cứu 75

Bảng 4.4 So sánh mức độ NYHA trước mổ các nghiên cứu 76

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 42

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 42

Biểu đồ 3.3 Phân bố các nguyên nhân của bệnh van tim 43

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ sống sót theo thời gian 53

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ sống sót không bị biến chứng van 55

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ hở van hai lá sau sửa van 56

Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ không phải mổ lại theo thời gian 58

Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ bệnh nhân không phải mổ lại van hai lá 59

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Đặt vòng van hai lá nhân tạo CE 12

Hình 1.2 Kỹ thuật cắt bỏ phần lá van bị sa và khâu lại 12

Hình 1.3 Các kỹ thuật sửa sa lá van trước 13

Hình 1.4 Các kỹ thuật sửa van cho loại III 14

Hình 1.5 Các loại van nhân tạo 16

Hình 1.6 Phương trình liên tục được dùng để tính diện tích mở van hiệu dụng 20

Hình 1.7 Siêu âm tim của bệnh nhân thay van ĐMC nhân tạo 22

Hình 1.8 Hình ảnh BN bị VNTMNK van ĐMC nhân tạo 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật hàng đầu ở Mỹ,Châu âu [29], [68] Mô hình bệnh tim mạch có thay đổi từ vài thập kỉ gần đây,bệnh van tim có chiều hướng giảm dần, bệnh mạch vành, tăng huyết áp có xuhướng tăng lên [24] Tuy nhiên bệnh van tim vẫn là bệnh tim mạch phổ biến

Sự phân bố của các nguyên nhân bệnh van tim đã thay đổi rõ rệt trong 40-60năm qua, bệnh van tim hậu thấp đã giảm đi ở các nước phát triển như châu

Âu, Mỹ, thay vào đó là nguyên nhân do thoái hóa ngày càng tăng do tuổi thọtăng[16] Trong khi, ở các nước đang phát triển thì thấp tim vẫn là gánh nặng

y tế và là nguyên nhân hàng đầu của bệnh van tim [48]

Bệnh van tim chiếm tỉ lệ 10- 20 % trong các phẫu thuật tim ở Hoa Kỳ [79].Can thiệp ngoại khoa đóng vai trò chính yếu trong điều trị bệnh van tim Với

sự hiểu biết hơn về diễn tiến tự nhiên cùng với tiến bộ lớn trong chẩn đoánhình ảnh, tim mạch can thiệp, các phương pháp phẫu thuật đã giúp chẩn đoánchính xác và lựa chọn bệnh nhân phù hợp với các điều trị [79] Tuy nhiên hầuhết các nghiên cứu tập trung trên bệnh nhân (BN) hẹp hoặc hở một van.Trong khi đó bệnh đa van khá phổ biến chiếm gần một phần ba trong số bệnhvan tim [9], [47] Do vậy, một tỉ lệ lớn BN cần phẫu thuật cả hai van Điều trịngoại khoa bệnh lý này rất phức tạp, thời gian mổ dài, có nhiều nguy cơ phẫuthuật cũng như nhiều biến chứng sau mổ hơn là phẫu thuật một van đơnthuần Nguy cơ phẫu thuật thay hai van tăng 70% so với thay một van Tỷ lệ

tử vong phẫu thuật là 9,6% trong thay hai van, so với 3,2 % trong thay vanĐMC, và 5,7 % trong thay van hai lá theo báo cáo của STS National DatabaseCommittee [46] Bệnh van ĐMC phối hợp van hai lá là dạng thường gặp củatổn thương đa van [42, 43, 71] Thay van ĐMC được chỉ định trong hẹp và /hoặc hở van ĐMC có triệu chứng hoặc có ảnh hưởng đáng kể trên huyết động

[52], [73] Trong điều trị ngoại khoa các tổn thương của van hai lá thì sửa van

là một biện pháp được chấp nhận rộng rãi [1], [52], [64] Nhiều nghiên cứucho thấy sửa van hai lá làm giảm tử vong sớm và muộn so với thay cả 2 van

mà không làm tăng nguy cơ mổ lại [64] Với sự cải tiến trong kỹ thuật sửavan và kinh nghiệm của các nhà phẫu thuật được nâng cao thì sửa van hai lánhư một chiến lược ban đầu cho những bệnh nhân này Đặc biệt ở nhóm bệnhvan hai lá do thoái hóa, do hở hai lá cơ năng và một số tổn thương do thấp.Tuy nhiên cũng không chần chừ thay van hai lá khi tổn thương không thuậnlợi cho việc sửa van như tổn thương van quá phức tạp, bộ máy dưới van dàydính nặng, xơ hóa nhiều Đối với BN cần được can thiệp ngoại khoa đồngthời trên cả hai van, hiện còn tồn tại những ý kiến trái chiều Có tác giả chủtrương thay cả 2 van để tránh nguy cơ mổ lại trên van hai lá [26], [41] Ngượclại, có tác giả thiên về sửa van nếu tổn thương có thể sửa được [25], [30],[36]] Lợi ích của tiếp cận này là làm giảm gánh nặng điều trị kháng đông,giảm nguy cơ huyết khối van hai lá nhân tạo và bảo tồn chức năng thất trái tốthơn

Chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kết quả trung hạn

phẫu thuật thay van ĐMC kèm sửa van tim hai lá” nhằm tìm hiểu dự hậu

trung hạn và để trả lời cho câu hỏi nguy cơ mổ lại van hai lá ở những BN này

có cao hay không

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨUMục tiêu tổng quát:

Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật thay van ĐMC kèm sửa van timhai lá tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục tiêu cụ thể :

1 Khảo sát đặc điểm chung của bệnh nhân trước phẫu thuật thay van ĐMCkèm sửa van hai lá: đặc điểm nhân trắc, bệnh đồng mắc, mức độ suy timtheo NYHA, nhịp tim, chỉ số tim- lồng ngực, các chỉ số siêu âm tim cơ bản

về cấu trúc và chức năng tim, đặc điểm bệnh van tim

2 Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật thay van ĐMC kèm sửa van hai

lá : tỉ lệ sống sót theo thời gian, tỉ lệ sống sót không bị biến chứng liênquan đến van (rối loạn hoạt động van, huyết khối van, thuyên tắc mạch,chảy máu nặng, VNTMNK trên van nhân tạo), tỉ lệ không phải mổ lại theothời gian, mức độ suy tim theo NYHA, nhịp tim, các chỉ số siêu âm tim lầntái khám gần nhất

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ VÀ VAN HAI LÁ 1.1.1 Tần suất bệnh van động mạch chủ phối hợp van hai lá

Các nghiên cứu về bệnh van tim đã được công bố chủ yếu tập trung vàohẹp hoặc hở một van Các dữ liệu về bệnh đa van còn ít ỏi do có nhiều dạngkết hợp, khó định lượng chính xác và chồng chéo trong chỉ định phẫu thuật

Do đó có nhiều phần liên quan đến bệnh đa van không được đề cập trong cáchướng dẫn ESC hay AHA/ACC [53], [73] Tuy nhiên, bệnh đa van khônghiếm gặp Trong nghiên cứu EuroHeart Survey của Iung và Cs ở Châu Âu (25nước, 75 trung tâm) trên 5001 BN bệnh van tim có 20,2% bệnh đa van, trong

đó có 14,6% BN được phẫu thuật van tim [34] Theo dữ liệu từ Hiệp hội phẫuthuật lồng ngực Mỹ thì phẫu thuật đa van chiếm 10,9% trong tổng số 623,039

BN đã phẫu thuật van tim được thực hiện từ năm 1993 đến năm 2007 [46].Trong số những BN bệnh đa van có 57,8% phẫu thuật van động mạch chủ vàvan hai lá; 31% trên van hai lá và van ba lá; 3,3% trên van động mạch chủ vàvan ba lá và 7,9% phẫu thuật ba van [46], [70],[74] Một nghiên cứu khác ở

Ấn Độ của tác giả Manjunath C.N và Cs thực hiện trên 13289 BN [47] chothấy bệnh đa van chiếm 36,8%, trong đó bệnh van ĐMC phối hợp van hai láchiếm 53,1% và bệnh ba van là 9,7% Gần đây, nghiên cứu của tác giảNguyễn Trí Tài khảo sát đặc điểm bệnh van tim ở người trưởng thành trên

BN nội trú ở bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ bệnh đa van là 39,8% trong đóthường gặp nhất bệnh hở van ĐMC và hở van hai lá chiếm 10,2% trong tổng

1.1.2 Nguyên nhân bệnh đa van

Tổn thương đa van có thể do mắc phải hoặc do bẩm sinh (Bảng 1.1).

Bảng 1.1 Nguyên nhân của bệnh đa van [71]

Mắc phải

Thấp timThoái hóa và vôi hóaViêm nội tâm mạc nhiễm khuẩnTái cấu trúc cơ tim/ dãn (cơ năng)Tác dụng phụ của điều trị:

- Xạ trị vùng ngực/ trung thất

- Tác dụng phụ của thuốc (đồng vận ergot,thuốc gây chán ăn trong điều trị bệnh béophì)

- Thấp tim là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra bệnh đa van, trongnghiên cứu của tác giả Văn Hùng Dũng tại Viện Tim (2004) thì nguyênnhân thấp tim chiếm 97,7% [4] Trong khi đó, bệnh van tim do thoái hóa

đã trở nên phổ biến hơn ở các nước phát triển trong 5 thập kỉ qua Nghiêncứu của EuroHeart 2001 cho thấy thấp tim chiếm 51,4%, tiếp theo là bệnhvan tim do thoái hóa chiếm 40,6% [34]

- Hở hai lá và hở ba lá là kết quả từ sự thay đổi hình thái thất trái và thấtphải do quá tải về áp lực và thể tích thất phải từ bệnh lý van ĐMC và vanĐMP tưng ứng [71] Dạng chung của hở hai lá và hở ba lá này được xếpvào hở thứ phát Trong một nghiên cứu tổng hợp công bố vào năm 2014,

hở hai lá thứ phát gần 50% ở bệnh nhân hở hai lá có thực hiện cấy vanĐMC qua da [54] Trong nghiên cứu tác giả Phạm Thọ Tuấn Anh [2] trênnhóm BN phẫu thuật hẹp van ĐMC ghi nhận hở hai lá cơ năng đi kèm khánhiều, chiếm 64%, tất cả là tổn thương cơ năng do dãn vòng van hai lá

- Những nguyên nhân bệnh van tim mắc phải ít gặp khác như VNTMNK, xạtrị vùng ngực và trung thất, tác dụng phụ của thuốc

- Bệnh mô liên kết như hội chứng Marfan và hội chứng Ehlerse- Danlos cóthể liên quan đến sa van hai lá và dãn vòng van ĐMC

- Vài nguyên nhân bẩm sinh hiếm gặp đã được ghi nhận

1.1.3 Sinh lý bệnh của bệnh van ĐMC phối hợp van hai lá [12], [44], [70]

Biểu hiện lâm sàng của bệnh đa van phụ thuộc vào sự tương tác củacác yếu tố sinh lý bệnh bao gồm: mức độ nặng của từng van bị tổnthương, sự kết hợp các van tổn thương, loại tổn thương (nguyên phát haythứ phát), mạn tính, thể tích máu và sự bù trừ của tâm thất Mức độ nặng

và biểu hiện lâm sàng của một van tổn thương có thể bị thay đổi nếu thểtích máu thay đổi hoặc van khác được sửa chữa Những tương tác huyết

động này có thể thúc đẩy làm nặng hơn hoặc ngược lại có thể che lấp biểuhiện của tổn thương khác Sinh lý bệnh phức tạp và thay đổi của bệnh đavan làm cho việc đánh giá, chẩn đoán và điều trị những bệnh nhân này làthách thức [70] Xét một số sinh lý bệnh chung của tổn thương phối hợpvan ĐMC kèm van hai lá:

- Hẹp van hai lá và hở van ĐMC: Những bệnh nhân hẹp hai lá và hở vanĐMC có thể tích thất trái cuối kỳ tâm trương và cuối kỳ tâm thu thấp hơn

so với hở van ĐMC đơn thuần [23] Vì vậy mà dấu hiệu lâm sàng của hởvan ĐMC bị mờ đi do hẹp van hai lá [18], ngược lại hẹp hai lá nặng có thể

bị bỏ sót khi hở van ĐMC biểu hiện rõ, tuy nhiên dấu hiệu tăng áp độngmạch phổi, lớn nhĩ trái của hẹp hai lá vẫn hiện diện [44]

- Hẹp van hai lá và hẹp van ĐMC: khác với hẹp hai lá đơn thuần, thất tráithường được bảo vệ thì khi kết hợp với hẹp van ĐMC liên quan đến phìđại thất trái, rối loạn chức năng tâm trương thất trái [67] Áp lực do hẹpđộng mạch chủ tạo ra trong thời kỳ tâm thu làm cho thất trái phì đại đồngtâm Tình trạng hẹp van hai lá làm giảm lượng máu về thất trái, giảm cunglượng tim làm giảm các dấu hiệu và triệu chứng của hẹp van ĐMC [67],[82] Mặt khác, rung tâm trương của hẹp hai lá nghe không rõ do âm thổitâm thu của hẹp van ĐMC lớn lan tới mỏm, phì đại thất trái làm mờ đirung tâm trương của hẹp hai lá Các thông số huyết động khác như lớn nhĩtrái, tăng áp ĐMP biểu hiện tương tự hẹp van hai lá đơn thuần Trên siêu

âm độ nặng hẹp hai lá có thể tính dựa theo thời gian nửa áp lực mà không

bị ảnh hưởng của hẹp van ĐMC kết hợp

- Hẹp van ĐMC và hở hai lá [56]: Gia tăng áp lực trong thất trái thứ phát dohẹp ĐMC làm tăng thể tích dòng phụt hở hai lá vào nhĩ trái thời kỳ tâmthu, càng làm giảm tiền tải của thất trái cần thiết để duy trì thể tích nhátbóp của thất trái ở bệnh nhân hẹp van ĐMC Hậu quả làm giảm cung

lượng tim ra phía trước ĐMC, dãn lớn nhĩ trái và tăng áp tĩnh mạch phổi.Trên siêu âm đánh giá độ nặng của hở hai lá có thể ước lượng quá mức do

áp lực tâm thu trong buồng thất tăng cao khi có hẹp chủ đi kèm Trong khi

đó việc đánh giá chính xác mức độ hẹp van ĐMC đôi khi khó khăn docung lượng tim giảm dẫn đến chênh áp qua van ĐMC giảm

- Hở van ĐMC và hở van hai lá [56], [70]: Sự kết hợp giữa hở van ĐMC và

hở hai lá làm quá tải thể tích thất trái làm thất trái dãn rất lớn và tái cấutrúc dạng phì đại lệch tâm Hơn nữa, đóng van hai lá sớm (cơ chế bảo vệhạn chế lượng máu phụt ngược vào nhĩ trái và tĩnh mạch phổi trong hởvan ĐMC cấp và nặng) không xảy ra, điều này khiến dung nạp lâm sàngkém ở bệnh nhân hở ĐMC kèm hở 2 lá

1.1.4 Phẫu thuật van ĐMC và van hai lá

1.1.4.1 Bối cảnh lâm sàng

Quyết định về thời gian và phương pháp điều trị nên được thực hiệnbởi nhóm chuyên về van tim, dựa trên từng BN Nhiều yếu tố nên đượcxem xét bao gồm mức độ nặng tổn thương từng van ( Phụ lục 3), hậu quảcủa bệnh đa van, kì vọng sống, bệnh đồng mắc, nguy cơ phẫu thuật liênquan đến thủ thuật van kết hợp, nguy cơ tử vong, bệnh tật lâu dài liênquan đến nhiều van nhân tạo và nguy cơ mổ lại Ba bối cảnh lâm sàngthường gặp trong thực hành [70]:

- Hai hoặc nhiều tổn thương nặng: Khuyến cáo chung cho BN có hai

hoặc nhiều tổn thương hẹp hoặc hở van nặng có triệu chứng, có rối loạnchức năng tâm thất hoặc giãn tâm thất, thì tất cả các thương tổn đượcđiều trị bằng phẫu thuật đồng thời Tuy nhiên, đối với BN có nguy cơcao hoặc chống chỉ định do nguy cơ phẫu thuật cao có thể xem xétphương pháp can thiệp qua da đối với hẹp van ĐMC và hở van hai lá.Chọn lựa BN một cách cẩn thận, tiếp cận này đã được đề xuất với hẹp

van ĐMC được điều trị lần đầu với TAVI (Transcatheter Aortic ValveImplantation), sau đó cấy MitraClip nếu hở van hai lá trung bình đếnnặng với triệu chứng dai dẳng Chiến lược này đã có tỉ lệ thành côngphẫu thuật tốt, tại thời điểm 6 tháng, sống còn và kết cục cơ năng chấpnhận được [38], [62].

- Một tổn thương van nặng cộng với ít nhất một tổn thương van

không nặng: Quyết định thực hiện can thiệp nên dựa trên các khuyến

cáo trên những tổn thương van nổi bật [53], [73] (phụ lục 4) Việc phẫuthuật bổ sung trên thương tổn van không nặng kèm theo có thể khóquyết định Tăng nguy cơ phẫu thuật của phẫu thuật van kết hợp vàtăng tỉ lệ bệnh tật về lâu dài liên quan đến nhiều van nhân tạo nên đượccân bằng với nguy cơ mổ lại và các yếu tố tiên lượng không đúng vớimức độ nặng của tổn thương trong phẫu thuật ban đầu

- Hai hoặc nhiều tổn thương không nặng: Ở những BN bệnh đa van,

xác định hậu quả của tất cả các tổn thương là điều quan trọng nhất.Ngay cả những tổn thương trung bình, khi kết hợp, có thể dẫn đến mấtdung nạp nặng, có triệu chứng, giãn thất trái hay rối loạn chức năng, vàtăng áp động mạch phổi Sự kết hợp của các tổn thương này là tháchthức lớn trong việc đưa ra quyết định điều trị Hậu quả của tổng thểgánh nặng huyết động trên buồng tim, tuần hoàn phổi và khả năng chứcnăng của BN nên được đánh giá Do đó, khả năng gắng sức tối đa vàtiêu thụ oxy đỉnh, các thông số của chức năng tâm thất (ví dụ như sứccăng thành thất trái, sự dịch chuyển vòng van ba lá thất phải hay sứccăng thành tự do), cũng như nồng độ peptide natriuretic và áp lực độngmạch phổi lúc nghỉ và trong khi gắng sức nên được đo [77], [80] Phẫuthuật có thể phù hợp với những BN mà trong đó sự kết hợp của tổnthương trung bình có hậu quả đáng kể trên các tham số chức năng đã đề

cập ở trên Tuy nhiên, cần phải nghiên cứu thêm để xác định các thông

số có giá trị cho can thiệp ở những đối tượng này

1.1.4.2 Các phương pháp sửa van hai lá của Carpentier [17]

Phương pháp sửa van hai lá đã hình thành từ đầu thập niên 60 cùngvới sự phát triển của phẫu thuật tim hở Từ đó đến nay, đã có nhiều côngtrình nghiên cứu của các tác giả trên thế giới khẳng định ưu việt và lợiích của sửa van so với thay van Trên cơ sở các phương pháp tạo hìnhvan hai lá trước đó, Alain Carpentier đã dẫn đầu trong lĩnh vực này bởinghiên cứu về giải phẫu- sinh lý của van hai lá và van ba lá, việc xácđịnh tầm quan trọng của phân tích kỹ sinh lý bệnh của van tim, tổnthương van trước và trong khi mổ, mô tả chi tiết một số kỹ thuật sửa van,

và đã báo cáo được kết quả tốt sau khi theo dõi kết quả sớm và muộn sau

mổ [43], [64] Dưới sự hướng dẫn trực tiếp của Giáo sư AlainCarpentier, Viện Tim đã áp dụng khá thành công phương pháp này [1].Theo Carpentier, dựa trên phân tích vận động của lá van trong lúcsiêu âm tim và quan sát trong lúc mổ của phẫu thuật viên mà chia thành

3 loại hở van hai lá/ ba lá (Bảng 1.2) [17].

Bảng 1.2 Phân loại hở van hai lá theo phân loại chức năng của Carpentier

(Carpentier’s Functional classification) [17]

Loại Mô tả tổn thương van hai lá/ ba lá

Loại II: Sa lá van

Đứt hay dãn dài dây chằng, thiếu dâychằng

Đứt hay dãn dài trụ cơ

Loại III: Hạn chế cử động lá van

Co rút mô van (thiếu mô van)

Thương tổn vùng dưới van:

Dính dây chằng, dày dây chằng, co rútdây chằng, dính trụ cơ

Nhồi máu cơ tim, giãn thất

Dựa vào bảng phân loại này, trong lúc mổ nhìn trực tiếp tổn thương,phân tích và ghi nhân loại tổn thương van từ đó có các kỹ thuật thích hợp

để điều trị từng loại tổn thương Sau đây điểm qua một số kỹ thuật sửavan hai lá cơ bản nhất:

- Tạo hình vòng van: Đây là kỹ thuật cơ bản nhất để điều trị loại I: đặt

vòng van giúp chỉnh hình lại kích thước bình thường của vòng van, từ đótái tạo vùng tiếp xúc đóng- mở bình thường của hai lá van và chỉnh hình

lại sinh lý bình thường của vòng van Ngoài ra vòng van nhân tạo giúptránh được quá trình dãn nở vòng van vẫn tiếp tục xảy ra trong tương lai,

nhất là BN vẫn còn hở nhẹ sau mổ (Hình 1.1).

-Hình 1.1 Đặt vòng van hai lá nhân tạo CE[17]

A vòng van bình thường (T>A); B giãn vòng van đồng tâm (T=A, α=β); C giãn vòng van lệch tâm (β>α); D đặt vòng van nhân tạo (T>A, α=β).

- Các kỹ thuật sửa van hai lá loại II:

 Sa lá van sau: Thường do đứt dây chằng hoặc do dãn dài dây chằng.

Phương pháp mổ là cắt bỏ một phần lá van sau bị sa và sau đó tái tạo

lại vòng van của bệnh nhân (Hình 1.2)

Hình 1.2 Kỹ thuật cắt bỏ phần lá van bị sa và khâu lại (leaflet resection)[17]

A, B, C, D cắt bỏ phần lá van góc tam giác; E cắt bỏ phần lá van góc vuông; F đặt vòng van.

 Sa lá van trước: có thể do dãn dây chằng hoặc đứt dây chằng Các kỹ

thuật được sử dụng trong loại này bao gồm (Hình 1.3):

Hình 1.3 Các kỹ thuật sửa sa lá van trước[17]

 Các kỹ thuật sửa van hai lá loại III:

Kỹ thuật áp dụng cho loại hở van này nhằm mục đích tăng tính cử động

của lá van bao gồm (Hình 1.4):

hóa và sợi hóa trên bề mặt lá van

Hình 1.4 Các kỹ thuật sửa van cho loại III [17].

A hẹp van hai lá; B xẻ mép van; C đặt vòng van; D nới rộng lá van bằng

màng ngoài tim tự thân; E xẻ cửa sổ dây chằng.

1.1.5 Lựa chọn van nhân tạo

- Các loại van nhân tạo [11], [13]: Van tim nhân tạo được chia thành hai

nhóm lớn: van cơ học và van sinh học Mỗi loại van có độ bền, nguy cơ

huyết khối và đặc điểm huyết động khác nhau (Bảng 1.3) (Hình 1.5).

Ngoài ra còn có van đĩa một cánh (van một đĩa nghiêng): được sửdụng hiện nay là van Medtronic- Hall Van lồng bivới vòng may Telfon

và vỏ bọc Titanium, đĩa van được bao phủ bởi cacbon, có một lỗ ởgiữa, xoay quanh trục Tuy nhiên huyết động không bằng van hai cánhnên ít được sử dụng hơn van hai cánh

Van lồng bi: Do tỷ lệ biến chứng huyết khối trên van và tán huyếtcao cũng như có nhiều nhược điểm về huyết động Ngày nay, van nàyhầu như không còn được dùng nữa

 Van sinh học:

Mặc dù rất giống van tự nhiên song về huyết động vẫn chưa tối ưu

do kích thước van bị các thành phần vòng van, chống đỡ van làm giảm

đi Tùy theo nguồn gốc của mô sinh vật, van sinh học được chia thành

ba loại: van tự thân, van đồng loài và van dị loài Hiện đa số sử dụngvan dị loài: Carpentier- Edwards, St Jude Medical, Nhược điểm củavan sinh học bị thoái hóa, hư van, độ bền không bằng van cơ học

Bảng 1.3 Phân loại van nhân tạo

Diện tích mở hiệu dụng

Nguy cơ huyết khối Van ĐMC VHL

Van cơ học

Hình 1.5 Các loại van nhân tạo [57]

A.Van nhân tạo cơ học dạng 2 cánh (St Jude); Van cơ học 1 cánh (Metronic Hall); C van lồng bi (Star Edward); D van sinh học lợn có khung (Metronic Mosaic), E van sinh học màng ngoài tim có khung (Carpentier Edward Magna); F van sinh học lợn không có khung (Metronic Freestyle); G van sinh học nở bằng bóng cấy qua da (Edwards Sapien); H van sinh học tự nở cấy qua da (CoreValve).

Chọn lựa van nhân tạo: Theo khuyến cáo của AHA/ ACC 2014 [53]

 Lựa chọn van nhân tạo trên từng BN dựa trên việc xem xét nhiềuyếu tố bao gồm: độ bền của van, huyết động mong muốn cho từngkích thước và loại van, nguy cơ can thiệp và phẫu thuật, sử dụngkháng đông lâu dài và mong muốn của bệnh nhân Đặc biệt, thảoluận với BN về nguy cơ mổ lại của van sinh học bị thoái hóa vànguy cơ liên quan đến sử dụng kháng đông lâu dài của van cơ học.Những thông tin này cần được trao đổi với bệnh nhân, gia đình bệnhnhân để quyết định thời gian và loại van cần can thiệp (I-C)

 Van sinh học được khuyến cáo trên BN bất kỳ tuổi nào mà chốngchỉ định với điều trị kháng đông, hoặc không thể điều trị thích hợp,hoặc không muốn (I-C)

 Van cơ học có thể phù hợp với BN thay van ĐMC hoặc thay van hai

lá có tuổi < 60 mà không chống chỉ định với thuốc kháng đông B)

(IIa- Van sinh học phù hợp với BN ≥ 70 tuổi (IIa- B)

 Cả van sinh học và van cơ học đều phù hợp với BN từ 60- 70 tuổi(IIa-B)

 Thay van ĐMC bằng van ĐMP tự thân (phẫu thuật Ross) khi thựchiện bởi nhà phẫu thuật kinh nghiệm có thể xem xét ở BN trẻ khichống chỉ định kháng đông hoặc không muốn dùng kháng đông(IIb-C)

1.1.6 Đánh giá hoạt động của van nhân tạo bằng siêu âm tim và siêu âm Doppler [76]

Siêu âm Doppler tim qua thành ngực là thăm dò không xâm lấn, giúp

đánh giá hoạt động của van nhân tạo, cũng như theo dõi lâu dài (Bảng 1.4).

Kỹ thuật làm siêu âm không khác gì so với các van tự nhiên, nhưng khó

hơn do van nhân tạo gây ra các bóng cản âm Siêu âm tim qua thực quảnđược chỉ định cho những trường hợp nghi ngờ hoặc đã có triệu chứng củaviêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [11] Siêu âm tim qua thực quản tốt hơnsiêu âm tim qua thành ngực trong phát hiện sùi cũng như các biến chứngcủa bệnh.

Bảng 1.4 Các thông số cần thiết trong đánh giá van nhân tạo

Thông tin lâm sàng

 Thời gian BN được phẫu thuật thay van

 Loại van và kích thước van đã được thay

 Chiều cao, cân nặng, chỉ số BSA

 Các triệu chứng lâm sàng kèm theo huyết áp, nhịp tim

Hình ảnh siêu âmvan tim

 Phổ Doppler vận tốc dòng vận tốc dòng chảy qua van

 Chênh áp tối đa và chênh áp trung bình qua van

 VTI của phổ Doppler

 PHT với dòng chảy qua van hai lá và van ba lá

 Diện tích lỗ van hiệu dụng (EOA)

 Vị trí và mức độ các dòng hở

mạch phổi, các bệnh van tim khác đi kèm

Các kết quả siêu

âm đã có trước đó

 So sánh các thông số siêu âm với diễn biến quá trìnhtheo dõi nếu có trong trường hợp có nghi ngờ rối loạnhoạt động của van nhân tạo

Đánh giá hẹp van ĐMC nhân tạo:

- Các thông số đánh chức năng van ĐMC nhân tạo bao gồm đánh giá độchênh áp, DVI, EOA, có hở van không, thể tích và chức năng thất trái

Để đánh giá đúng chức năng van nhân tạo, chúng ta nên dùng nhữngchỉ số ít phụ thuộc vào lưu lượng dòng chảy như AT, EOA và DVI

- Vận tốc và chênh áp: Hẹp van ĐMC thường vận tốc tối đa > 2m/s xuất

hiện vào kỳ đầu tâm thu Khi hiện tượng hẹp van tiến triển, sẽ quan sátthấy sự gia tăng của chênh áp và vận tốc, sự kéo dài của thời gian tốngmáu và vận tốc đỉnh tâm thu xảy ra trễ hơn Độ chênh áp cao có thểđược quan sát thấy ở van bình thường với kích cỡ van nhỏ, tăng thể tíchnhát bóp, bất tương hợp BN-van tim nhân tạo hoặc do tắc nghẽn van.Ngược lại, độ chênh áp thấp cùng với một tình trạng mất chức năngthất trái có thể là chỉ điểm của tình trạng hẹp đáng kể

- Diện tích lỗ van hiệu dụng (EOA) (AVA trên máy siêu âm tim): Diệntích lỗ van hiệu dụng của động mạch chủ thường được tính từ thể tíchnhát bóp ở đường ra thất trái theo công thức:

EOA PrAV = (CSA LVO x VTI LVOT )/VTI PrAV

phần ngay phía dưới van được đo ở mặt cắt cạnh ức trục dọc)

van (cách vòng van 0,5-1cm) được đo ở mặt cắt 5 buồng từ mỏmbằng doppler xung

Doppler liên tục

- EOA thường phụ thuộc vào kích cỡ của van được thay thế Với mọi

Hình 1.6 Phương trình liên tục được dùng để tính diện tích mở van hiệu dụng

(EOA) [22]

A Đo đường kính đường ra thất trái D LVOT ; B tích phân vận tốc theo thời gian tại đường ra thất trái TVI OT ; C tích phân vận tốc theo thời gian dòng máu qua van ĐMC bằng Doppler liên tục TVI AV Từ đó tính được diện tích mở van ĐMC là 1,87cm 2

- DVI (Doppler Velocity Index): DVI là một chỉ số đẳng hướng giữalưu lượng cận đường ra thất trái và lưu lượng qua van

DVI = V LVOT /V PrAV

- DVI ít phụ thuộc vào kích cỡ của van Vì vậy sẽ hữu ích để khảo sát

sự mất chức năng của van, đặc biệt trong trường hợp diện tích tiếtdiện đường ra thất trái không đo được hoặc kích thước lỗ van khôngđược biết

Bảng 1.5 Các thông số đánh giá chức năng van ĐMC nhân tạo[76]

Tam giác, đỉnhđến sớm

Tam giác, đỉnhđến trung bình

Tròn, viền đốixứng

Đánh giá hở van ĐMC nhân tạo:

- Siêu âm Doppler màu: Cả 2 tỉ lệ đường kính dòng phụt/đường kính

đường ra thất trái (LVOT) ở mặt cắt cạnh ức trục dọc và diện tích dòngphụt/diện tích LVOT ở mặt cắt cạnh ức trục ngang là những thông sốđánh giá độ nặng của hở van ĐMC, đặc biệt tốt trong dòng chảy trungtâm Ngược với hở van ĐMC tự nhiên, độ rộng của gốc dòng phụtngược sẽ khó đo được ở mặt cắt trục dọc với sự có mặt của van nhântạo Kiểm tra cẩn thận trên mặt cắt trục ngắn, ngang vòng van nhân tạo,cho phép xác định chu vi của dòng phụt cận van và đây được xem nhưmột thông số bán định lượng để xác định độ nặng Theo hướng dẫn,

nếu chu vi < 10% vòng van thì nghĩ đến hở nhẹ, 10-20% là trung bình

và > 20% là nặng, [21] sự rung lắc của van khi bị hở > 40%

- Phổ Doppler: Thời gian nửa áp lực sẽ hữu ích nếu giá trị < 200ms,

nghĩ đến hở nặng, hoặc >500 ms, nghĩ đến hở nhẹ Tuy nhiên giá trịtrong khoảng 200-500 ms có thể biểu hiện những tình trạng huyết độngkhác và độ đặc hiệu thấp

Hình 1.7 Siêu âm tim của bệnh nhân thay van ĐMC nhân tạo[22].

A Hở van ĐMC; B dãn gốc ĐMC; C mặt cắt trục ngang xác định vị trí dòng phụt; D chênh áp qua van nhân tạo.

Một số nguyên nhân gây rối loạn hoạt động van:

- VNTMNK

- Tắc nghẽn van

- Thoái hóa van

Hình 1.8 Hình ảnh BN bị VNTMNK van ĐMC nhân tạo[22]

A Sùi bám cạnh van ĐMC nhân tạo; B Apxe gốc van ĐMC

1.2 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.2.1 Các nghiên cứu trong nước:

Nghiên cứu của tác giả Văn Hùng Dũng [4] trên 221 BN bệnh ba vantim phối hợp (van hai lá, van ba lá và van ĐMC) tại Viện Tim TP Hồ Chíminh từ tháng 1/1993 đến tháng 12/2001, tác giả ghi nhận: tuổi trung bình35,2 ± 10,8 tuổi Nguyên nhân của bệnh van tim 97,7% van tim hậu thấp;VNTMNT là 2,3% Tử vong phẫu thuật là 2,7%; tỉ lệ sống còn 10 năm là95,4 ±1,5%; tỉ lệ không mổ lại 10 năm là 95,5 ± 1,8%; tỉ lệ không biếnchứng là 69,1 ± 9,6%

Nghiên cứu của tác giả Hồ Huỳnh Quang Trí (2004) và cộng sự (Cs)[30] trên 609 BN bệnh van tim hậu thấp phẫu thuật đồng thời van ĐMC vàvan hai lá tại Viện Tim TP HCM theo dõi trong 10 năm từ 1992 đến 2001,tác giả chia làm 2 nhóm sửa van hai lá (n = 201) và thay van hai lá (n= 408)cho thấy tỉ lệ tử vong 30 ngày là 1,4 % nhóm sửa van; 0,7% nhóm thay van

(p=0,4), thời gian sống còn sau 9 năm 96,5 ± 1,4% ở nhóm sửa van và 89,7

± 7,8% ở nhóm thay van Không chảy máu nặng trong 9 năm là 94,8 ±2,4% sau sửa van; 81 ± 7,8% sau thay van (p= 0,03) Biến chứng liên quanđến van và mổ lại tương tự 2 nhóm Tác giả cho thấy biến chứng chảy máulớn thấp hơn đáng kể ở nhóm sửa van hai lá so với nhóm thay van, với cảitiến về kỹ thuật sửa van, phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm thì có phần lớn

BN bệnh van tim hậu thấp có thể được hưởng lợi từ việc sửa van

Nghiên cứu của tác giả Phạm Nguyễn Vinh, Hồ Huỳnh Quang Trí [14]thực hiện trên 469 BN thay van ĐMC từ 1992 đến 2001 tại Viện Tim TP

Hồ Chí Minh cho thấy nguyên nhân tổn thương van ĐMC do thấp timchiếm 75,3% các trường hợp Kết quả sau mổ: tử vong phẫu thuật là 2,1%;sống còn 9 năm là 95,2 ± 1,3%; tỉ lệ sống còn không biến chứng liên quanđến van là 83,8 ± 2,6%; tỉ lệ không mổ lại là 93,9 ± 1,8%

Tác giả Nguyễn Văn Phan [1] với luận án tiến sĩ y học nghiên cứuphương pháp sửa van hai lá của Carpentier trên 1161 BN bệnh hở van hai

lá từ năm 1992 đến 2003 cho thấy tử vong phẫu thuật là 1,6%; tần suấtbệnh nhân không bị VNTMNK là 98,1 ± 1,71%; thuyên tắc mạch do huyếtkhối là 96,97 ± 1,62%; chảy máu là 96,8 ± 1,98%; mổ lại là 2,4%; không

mổ lại là 95,79 ± 1,32%; tử vong muộn 96,2 ± 0,6%

1.2.2 Các nghiên cứu nước ngoài:

Bruce J Leavitt và Cs [45] nghiên cứu ở Bắc Mỹ trên 1057 BN thựchiện đồng thời phẫu thuật van ĐMC và van hai lá từ năm 1989 đến 2007.Cho thấy tỉ lệ tử vong trong bệnh viện 15,5% (11% ở BN <70 tuổi, 18% ở

BN 70- 79 tuổi và 24% ở BN≥ 80 tuổi) Sống còn trung bình nhóm có phẫuthuật bắc cầu ĐMV là 5,7 năm so với nhóm không mổ bắc cầu mạch vành

là 9,5 năm (p< 0,001) Nghiên cứu cho thấy tuổi cao, mổ bắc cầu ĐMV là

yếu tố nguy cơ tử vong sớm và muộn trên bệnh nhân phẫu thuật van hai lá

và van ĐMC

A Marc Gillinov và Cs nghiên cứu ở Mỹ trên 813 BN thực hiện phẫuthuật đồng thời van hai lá và van ĐMC trong đó 518 BN thay van hai lá và

295 BN sửa van hai lá Bệnh van hai lá hậu thấp là 71%, do thoái hóa là 20

% Kết quả là tỉ lệ tử vong bệnh viện 5,4 % ở nhóm sửa van, 7% ở nhómthay van, tỉ lệ sống còn muộn tăng hơn ở nhóm thay van

Xavier M Mueller và Cs [50] nghiên cứu ở Mỹ trên 200 BN phẫu thuậtvan ĐMC và van hai lá trong đó 37 BN sửa van hai lá, 163 BN thay van hai

lá cho thấy tỉ lệ sống còn 5 năm, 10 năm, 15 năm là 88,5± 0,55%; 73,5±4%

và 53,3± 1,5%; tỉ lệ không biến chứng liên quan đến van là 92,9± 1,5%;85,8± 3,5% và 85,8 ± 3,5%; tỉ lệ mổ lại là 0,2% BN- năm

Francesco Nicolini và Cs [51] nghiên cứu ở Italia trên 1167 BN phẫuthuật đồng thời van hai lá và van ĐMC từ 2002 đến 2011 cho thấy tử vongtrong bệnh viện là 6,9%; tỉ lệ sống còn 1 năm là 87,2% và 5 năm là 75,1%.Sachin Talwar và Cs [66] ở Ấn Độ nghiên cứu trên 369 BN bị van timhậu thấp thực hiện đồng thời phẫu thuật van ĐMC và van hai lá Trong đó

76 BN sửa van hai lá (nhóm 1) và 293 BN thay van hai lá (nhóm 2) Kếtquả cho thấy tỉ lệ sống còn nhóm 1 là 90,5± 3,4% và nhóm 2 là 81,6± 2,4%tại thời điểm 5 năm (p= 0,07); tỉ lệ sống còn không biến cố tại 5 năm nhóm

1 là 78,3± 5,1% và nhóm 2 là 99,5± 0,05%

Masaki Hamaoto và Cs [26] ở Nhật Bản nghiên cứu trên 379 BN trong

đó 299 BN thay van hai lá và 80 BN sửa van hai lá đồng thời thay vanĐMC Trong đó BN thấp tim chiếm 54%, thoái hóa van là 25% ở BN sửavan hai lá, kết quả cho thấy tỉ lệ tử vong bệnh viện là 4,5%; tỉ lệ không biến

chứng liên quan đến van ở nhóm thay van là 45,1± 0,5%, nhóm sửa van là17,8± 6,7%; tử vong muộn tại thời điểm 5 năm là 96± 2% ở nhóm sửa van.Trong nghiên cứu này tỉ lệ mổ lại cao ở nhóm sửa van, điều này liên quanđến 2/3 BN trong nhóm này sử dụng van sinh học, van cơ học có độ bềncao hơn do đó tỉ lệ mổ lại thấp hơn.

Gwan Sic kim và Cs [36] ở Hàn Quốc nghiên cứu trên 663 BN hở 2 látrung bình đến nặng phẫu thuật đồng thời với van ĐMC từ 1990 đến 2011trong đó nhóm sửa van hai lá 95 BN, nhóm thay van hai lá 158 BN Kếtquả cho thấy tử vong sớm 2,8%; tỉ lệ không biến chứng liên quan đến vantại 5 năm là 90,9% ở nhóm thay cả 2 van và 92,0% ở nhóm sửa van; tỉ lệsống còn tại 5 năm ở nhóm thay van là 85% và nhóm sửa van là 86,2%.Alok Saurav (2015) và Cs [64] thực hiện nghiên cứu phân tích gồm đatrung tâm đánh giá kết quả sửa van hai lá so với thay van hai lá trên BNđồng thời phẫu thuật van ĐMC, đăng trên Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch-Lồng ngực Châu âu, thực hiện trên 8 nghiên cứu gồm 3924 BN, trong đó

1255 BN sửa van hai lá (chiếm 32%), 2669 BN thay van hai lá (chiếm68%) Kết quả cho thấy nhóm sửa van cải thiện tỉ lệ tử vong sớm trong 30ngày sau phẫu thuật và tỉ lệ tử vong muộn sau 30 ngày phẫu thuật màkhông làm tăng mổ lại so với nhóm thay van

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Dân số mục tiêu

Tất cả BN ≥ 18 tuổi, bệnh van tim đã được phẫu thuật sửa van hai lá đồngthời thay van động mạch chủ từ 2010 đến năm 2015 tại Viện Tim TP Hồ ChíMinh

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và hồ sơ bệnh án

Gồm tất cả những BN ≥ 18, bệnh van tim đã phẫu thuật thay van ĐMC vàsửa van hai lá trong thời gian 2010 đến 2015:

- Được mổ van tim lần đầu

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin cần thu thập

- Thời gian theo dõi ít nhất 1 năm sau mổ cho đến thời điểm kết thúc nghiêncứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại ra

Không thỏa 1 trong các tiêu chuẩn chọn vào

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 1/2017 đến tháng 6/2017

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa khám bệnh - Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, hồi cứu theo dõi dọc

2.3.2 Ước lượng cỡ mẫu

- Số lượng BN: theo mẫu hiện có trong vòng 5 năm 1/2010 đến 12/2015

- Ước tính cỡ mẫu theo công thức:

 Độ tin cậy: α = 0,05 Trị số từ phân phối chuẩn với α = 0,05 thì Z1-α/2

= 1,96

 Sai số cho phép d = 0,1

 p: tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC kèm sửa van hai lá trongtổng số BN phẫu thuật hai van ĐMC và van hai lá từ nghiên cứu AlokSaurav (2014) và Cs là 32 % [64]

 N= 82, cỡ mẫu tối thiểu là 82 BN

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu

Các thông tin nghiên cứu được thu thập từ hồ sơ bệnh án và thu thậpthập toàn bộ thông tin cần thiết cho nghiên cứu suốt dọc theo thời gian ởnhững lần BN đến tái khám được ghi trong hồ sơ bệnh án

Việc thu thập số liệu được thực hiện theo một biểu mẫu thống nhất(xem phụ lục 1) Các số liệu được thu thập gồm số liệu trước phẫu thuật,

số liệu phẫu thuật và số liệu theo dõi sau phẫu thuật

BN được mời tái khám tại Viện Tim Đối với BN ở xa không tái khámđược hoặc theo dõi ở trung tâm khác, chúng tôi gởi thư phỏng vấn theomẫu hoặc gọi điện phỏng vấn trực tiếp theo mẫu (phụ lục 2), thông tin vềbệnh nhân đã chết được thu thập từ gia đình BN

2.3.4 Kỹ thuật và phương pháp thu thập số liệu

- Số liệu trước mổ:

 Đặc điểm dân số học: tuổi, giới, BMI

 Bệnh nguyên: thấp tim, thoái hóa, VNTMNK, bẩm sinh, khác

 Bệnh đồng mắc: THA, ĐTĐ, BMV, TBMMN.

 Mức độ suy tim theo NYHA, nhịp tim, chỉ số tim- lồng ngực

 Các thông số siêu âm tim trước phẫu thuật: Phân loại thương tổn vantrước mổ (hẹp chủ yếu, hở chủ yếu, và hẹp kèm hở); mức độ hẹp, hở;kích thước đường kính nhĩ (T) (LA); kích thước đường kính thất (T)cuối tâm trương (LVEDd) và kích thước đường kính cuối tâm thu(LVEDs); áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs); phân suất tống máu(EF)

- Số liệu phẫu thuật:

 Các kỹ thuật sửa van hai lá, loại van ĐMC nhân tạo được thay (van cơhọc, van sinh học)

 Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp ĐMC

 Phẫu thuật kèm theo

- Số liệu theo dõi sau mổ:

 Tỉ lệ sống sót theo thời gian, tỉ lệ sống sót không bị biến chứng liênquan đến van (rối loạn hoạt động van, huyết khối van, thuyên tắc mạch

hệ thống, chảy máu nặng, VNTMNK trên van nhân tạo, tán huyết cơhọc), tỉ lệ không phải mổ lại theo thời gian, tỉ lệ không phải mổ lại vanhai lá theo thời gian

 Đánh giá sự cải thiện triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của BNthông qua đánh giá mức độ suy tim NYHA gần nhất, nhịp tim, cấu trúc

và chức năng của tim qua siêu âm tim gần nhất

2.3.5 Định nghĩa biến số

- Phân độ suy tim theo chức năng của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (NYHA)

[75]: có 4 giá trị I, II, III, IV Trong đó:

 Độ I: có bệnh tim nhưng không hạn chế vận động Vận động thể lựcthông thường không gây mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực