Vai trò của nộn soi thận hỗ trợ trong mổ mở sỏi san hô

CMBT Cắt mở đài bể thận lấy sỏi Pyelolithotomy CMBT-NM Cắt mở đài bể -nhu mô thận cực dưới lấy TH Trường hợp.. Phương pháp mổ thường là mở đài bể thận lấy sỏi có kết hợp cắùt mở nhumô th

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

LÊ PHÚC LIÊN

VAI TRÒ CỦA NỘI SOI THẬN HỖ TRỢ

TRONG MỔ MỞ SỎI SAN HÔ

Chuyên ngành: Ngoại khoa

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS TRẦN NGỌC SINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2008

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Tất cả các số liệu, kết quả nêu ra trong luận văn là trung thực và chưa có tác giả nào công bố chính thức trong các sách báo y khoa và trong bất kỳ công trình nào khác

Ký tên

LÊ PHÚC LIÊN

MỤC LỤC

Trang

1.1 TÓM TẮT LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA SỎI THẬN 51.2 TÓM TẮT GIẢI PHẪU HỌC THẬN 6

Chương 2 :ĐỐI TƯỌNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

4.1 BÀN LUẬN VỀ TIÊU CHUẨN CHỈ ĐỊNH PHƯƠNG PHÁPNỘI SOI THẬN HỖ TRỢ TRONG MỔ MỞ SỎI SAN HÔ

62

4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 65

4.3 BÀN LUẬN VỀ VAI TRÒ CỦA SOI THẬN HỖ TRỢTRONG MỔ MỞ SỎI SAN HÔ

70

4.4 BÀN LUẬN VỀ NHỮNG PHƯƠNG TIỆN VÀ KỸ THUẬTKHÁC KÈM THEO PHẪU THUẬT LẤY SỎI SAN HÔ

82

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BA Bệnh án

BN Bệnh nhân

CMBT Cắt mở đài bể thận lấy sỏi (Pyelolithotomy)

CMBT-NM Cắt mở đài bể -nhu mô thận cực dưới lấy

TH Trường hợp

UIV Chụp X quang niệu có thuốc cản quang(Urographie

intraveineuse)

DANH MỤC CÁC BẢNG

3.2 Phân bố các loại sỏi theo phân loại của Faure và

3.3 Các thông số chung về thời gian mổ, lượng máu mất, thời

gian đau, thời gian nằm viện và thời gian tiểu máu hậuphẫu

52

3.4 So sánh các kỹ thuật lấy sỏi 523.5 Phân bố vị trí tìm thấy sỏi bằng máy soi thận 553.6 Phân bố kỹ thuật lấy sỏi qua máy soi thận 563.7 Phân bố các vị trí sót sỏi 573.8 Tương quan giữa tỉ lệ sót sỏi và số lượng sỏi 583.9 Tương quan giữa kỹ thuật mổ lấy sỏi và sỏi sót 583.10 Tương quan giữa tỷ lệ sót sỏi và độ dày chủ mô thận 583.11 Tương quan giữa tỉ lệ sót sỏi và tình trạng bể thận 593.12 Tương quan giữa tỷ lệ sót sỏi và phân loại sỏi theo Faure

4.13 So sánh thời gian mổ với các tác giả khác 644.14 So sánh lượng máu mất trong mổ 64

4.15 Theo dõi chức năng thận sau mổ bằng UIV và GFR của

4.16 So sánh tỉ lệ sót sỏi với các tác giả 704.17 So sánh tỉ lệ các loại sỏi với các tác giả 704.18 So sánh các kỹ thuật lấy sỏi của các tác giả khác 80

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Số biểu đồ

3.1 Phân bố theo tuổi bệnh nhân 433.2 Phân bố theo phái tính của bệnh nhân 443.3 Phân bố theo nơi cư trú 443.4 Phân bố các triệu chứng lâm sàng 453.5 Phân bố tiền căn mổ sỏi hệ niệu 463.6 Phân bố vị trí sỏi 463.7 Phân bố chức năng thận trước mổtheo creatinin

huyết thanh

473.8 Phân bố chức năng thận trước mổ trên UIV 483.9 Phân bố chức năng thận trước mổ theo GFR 483.10 Phân bố kết quả bạch cầu trong nước tiểu 513.11 Phân bố kỹ thuật mổ lấy sỏi 533.12 Phân bố tình trạng nhu mô thận 543.13 Phân bố tình trạng bể thận 543.14 Phân bố vị trí đài thận tìm thấy sỏi 553.15 Phân bố các kỹ thuật lấysỏi 563.16 Phân bố tỷ lệ hết sỏi sau mổ 57

DANH MỤC HÌNHSố

hình

1.1 Trục của thận và liên quan với cột sống 71.2 Liên quan mặt trước và sau của thận 71.3 Hình cắt ngang thận 81.4 Hình ảnh đài thận lớn, nhỏ, bể thận 91.5 Tĩnh mạch thận trái (T) 111.6 Phân bố động mạch thận 111.7 Phân loại sỏi san hô theo hình dáng sỏi 191.8 Kỹ thuật vào xoang thận của Gil-Vernet 231.9 Cắt mở bể thận lấy sỏi 231.10 Cắt mở bể thận nhu mô cực dưới 251.11 Cắt mở bể thận nhu mô cực dưới kiểu Turner Warwick cải

biên

25

1.13 Cắt mở nhỏ nhu mô thận lấy sỏi 271.14 Kẹp động mạch thận và đường xẻ chu mô thận trong cắt mở

1.15 Mở rộng nhu mô thận lấy sỏi 292.16 Máy soi thận và các loại kềm gắp sỏi tại BVCR 372.17 Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng mổ sỏi thận

(Nephrolithotomy position )

38

2.18 Phẫu thuật Gil-Vernet (1) và Turner Warwick cải biên 38

DANH MỤC HÌNH (tt)Số

hô

714.23 KUB chụp trước và sau mổ ( BA số 89314/07) 744.24 Phân bố các đài thận 744.25 KUB và UIV sau mổ 1 năm( BA số 89314/07) 754.26 KUB trước và sau mổ : sỏi sót ở đài dưới và các vụn sỏi

trong chủ mô thận ( BA số 12339/08)

764.27 KUB trước và sau mổ, sót sỏi đài trên (BA số 12377/08) 774.28 KUB trước, sau mổ 5 ngày và sau mổ 3 tháng: sỏi tái phát

lại ở đài dưới (BA số 16444/08)

77

4.29 KUB trước và sau mổ : sót 5 viên sỏi đài dưới (BA số

35642/08)

78

4.30 Xquang tại bàn không thấy được sỏi cản quang do hơi qua

nhiều, KUB sau mổ cho thấy còn sót rất nhiều sỏi nhỏ (BAsố 35462/08)

79

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi niệu là một trong những bệnh cổ xưa nhất mà con người từng biếtđến, là một trong những bệnh tiết niệu có tỷ lệ cao nhất tại các vùng trên thếgiới Sỏi niệu là bệnh lý thường gặp thứ 3 trong các bệnh về đường tiếtniệu[51] Sỏi được phát hiện lần đầu tiên từ rất sớm từ 4800 năm trước côngnguyên Tuổi trung bình thường gặp của sỏi niệu là 20-40 tuổi và tỉ lệnam/nữ là 3/1[46] Tại các nước phát triển sỏi acid uric có chiều hướng giatăng trong khi đó ở các nước đang phát triển đa số là sỏi amoni-magnê-photphat thường thứ phát sau nhiễm trùng

Sỏi san hô là loại sỏi lấp đầy hết phần lớn hệ thống đài bể thận Điểnhình là sỏi nằm trong bể thận và các nhánh của nó có ở hầu hết các đài thậnlớn nhỏ Do vậy, sỏi san hô được định nghĩa là sỏi bể thận với tối thiểu có 2nhánh trong các đài thận [37]

Sỏi san hô đa số là sỏi struvite [47] Còn lại là : sỏi acid uric, cystine,calcium oxalat monohydrat Loại sỏi được biết sớm nhất là sỏi struvite, sỏi nàybao gồm magnê, photphat, amonium kết hợp với carbonat Sỏi này còn đượcgọi là sỏi nhiễm trùng hay tri-photphat, nó chiếm 2-20% trong các loại sỏi niệu[35][74]

Sỏi san hô thường không có triệu chứng do không bế tắc, tuy nhiên sỏi cóthể có triệu chứng trong trường hợp đi kèm với nhiễm trùng niệu, viêm thậnmủ, hay áp-xe thận [52]

Sỏi san hô nếu không điều trị sẽ gây thận chướng nứơc, nhiễm trùng niệudai dẳng với viêm thận ngược chiều, viêm thận mủ, viêm quanh thận, chứcnăng thận sẽ bị phá huỷ dần dần Do vậy sỏi san hô nếu không điều trị thì có tỉlệ tử vong cao hơn 28% so với 7.2% những bệnh nhân có sỏi san hô được điều

trị ( bảo tồn hoặc phẫu thuật) [23] Bên cạnh sỏi san hô là các dạng sỏi thậnkhông có dạng san hô điển hình nhưng hình dáng rất phức tạp rải ra ở bể thậnvà các đài thận.

Ngày nay, dù kỹ thuật mổ đã có nhiều tiến bộ cũng như ra đời nhiềuphương tiện tán sỏi hiện đại nhưng sỏi san hô vẫn là một vấn đề thử thách vớicác nhà niệu khoa Có rất nhiều phương pháp điều trị sỏi san hô Cổ điển nhấtlà mổ mở bằng phương pháp mở bể thận hay / và chủ mô thận lấy sỏi Các tiếnbộ trong máy tán sỏi ngoài cơ thể, máy nội soi thận đã giúp phát triển cácphương pháp điều trị sỏi mới như : tán sỏi ngoài cơ thể hoặc/ kèm lấy sỏi quada

Tỉ lệ sạch sỏi trong mổ mở lấy sỏi struvite là 85% và tỉ lệ tái phát sỏi sau

6 năm là 30% (Griffith, 1978) [33]

Tỉ lệ sạch sỏi trong tán sỏi ngoài cơ thể đơn thuần là 51.2% và tỉ lệ nàytăng cao 84.2% xấp xỉ ngang với mổ mở khi sử dụng phương pháp tán sỏi qua

da kết hợp hay không kết hợp với tán sỏi ngoài cơ thể[37]

Không có môt chỉ định tuyệt đối nào để quyết định điều trị sỏi san hôbằng mổ mở Tuy nhiên nếu phẫu thuật viên nhận thấy phải thực hiện lấy sỏiqua da (PCNL) hay tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) nhiều lần mới điều trị hết sỏithì nên sử dụng mổ mở Ngoài ra còn có mong muốn của bệnh nhân, các bệnh

đi kèm không cho phép phẫu thuật nhiều lần Cuối cùng, những bất thừơng vềgiải phẫu của thận : hẹp khúc nối bể thận niệu quản, thận móng ngựa cũng lànhững yếu tố để quyết định mổ mở [37]

Trong điều trị sỏi san hô, mục đích cuối cùng là phải lấy hết sỏi với mứcđộ tổn thương thận là tối thiểu, bảo tồn tối đa chức năng thận khi đó mới hy

vọng điều trị hết những cơn nhiễm trùng dai dẳng hay chủ mô thận ngưng bịphá huỷ cũng như giảm tỉ lệ sỏi tái phát [8][10]

Trong điều trị sỏi san hô hiện nay, tỉ lệ sạch sỏi của mọi phương phápđều chỉ khoảng 80-85% Với mong muốn tăng tỉ lệ sạch sỏi, xu hướng ngàynay là người ta kết hợp nhiều phương pháp với nhau như tán sỏi ngoài cơ thểkết hợp với lấy sỏi qua da, hay tán sỏi ngoài cơ thể kết hợp với tán sỏi qua soiniệu quản ngược dòng …

Với những trường hợp sỏi lớn : sỏi san hô toàn phần, sỏi san hô bán phần,sỏi thận phức tạp ( sỏi to ở bể thận và rải rác ở các dài thận) có chỉ định mổmở Phương pháp mổ thường là mở đài bể thận lấy sỏi có kết hợp cắùt mở nhumô thận, cắt thận bán phần, mở nhu mô thận rộng lấy sỏi ( đường vô mạchHirtz),… Tất cả các phương pháp trên đều gây tổn hại lớn đến nhu mô thận vốnđã bị tổn thương nặng do sỏi, hiệu quả của cuộc mổ về mặt chức năng sẽkhông cao Do vậy trong đề tài này, với mục đích nhằm hạn chế việc mở nhumô thận, bảo tồn tối đa nhu mô thận trong mổ mở sỏi san hô vàlấy hết sỏi vớichấn thương thận, đài bể thận ít nhất (giảm tổn thương đài bể thận, giảm chảymáu chân đài do kéo sỏi) chúng tôi muốn kết hợp nội soi tán sỏi ( với ống soicứng hoặc soi mềm) hỗ trợ trong mổ mở tối thiểu trong các truờng hợp trên đểlàm tăng khả năng tìm thấy sỏi, và giảm mức độ tổn thương nhu mô thận, từ đócó thể tán và lấy ra hết những viên sỏi nằm ở những vị trí khó phát hiện được.Hiệu quả và giới hạn của phương pháp sau những trường hợp đầu tiên chonhững kết quả khả quan

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Đánh giá vai trò hỗ trợ của nội soi thận trong mổ mở sỏi san hô, cụ thểlà :

- Khảo sát các tiêu chuẩn chỉ định mổ mở lấy sỏi có thể áp dụngphương pháp nội soi khoang thận hỗ trợ, tán sỏi hoặc tìm gắp sỏi, hạn chế mởnhu mô lấy sỏi

- Thống kê kết quả và hiệu quả của phương pháp mổ mở lấy sỏi có nộisoi khoang thận hỗ trợ, tán sỏi hoặc tìm gắp sỏi

- Nhận định vị trí và vai trò của phương pháp mổ mở lấy sỏi có nội soikhoang thận hỗ trợ, tán sỏi hoặc tìm gắp sỏi

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÓM TẮT LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA SỎI THẬN :

4800 năm trước công nguyên, người ta đã phát hiện sỏi bọng đái trongcác xác ướp Ai Cập

Năm thứ 4 trước công nguyên, Hypocrate đã biết sự hiện diện của sỏithận với bệnh ápxe thận và ông tuyên bố: ‚ Tôi sẽ ko cắt thận mà chỉ lấysỏi ra thôi‛

1871: Simon cắt thận để điều trị sỏi thận

1872: Williams Ingalls đã thực hiện mở nhu mô thận lấy sỏi lần đầutiên

1908: Zukerkandl thực hiện mở bể thận để vào cực dưới thận để lấy sỏi

1889: Kummell cắt thận bán phần để lấy sỏi

1908: Zukerkandl thực hiện mở bể thận để vào cực dưới thận để lấy sỏi

1953: Mulvaney báo cáo trường hợp đầu tiên sử dụng rung động siêuâm để phá vỡ sỏi thận

1955: máy tán sỏi thuỷ điện lực được phát minh do kỹ sư Yutkin để tánsỏi trong thận

1965: Ban đầu, đường rạch bể thận là đường dọc Tuy nhiên sau nhữnghiểu biết về mạch máu thận và chức năng của hệ thống ống góp, Gil-Vernet đã phổ biến kỹ thuật mở bể thận theo đường ngang

1980: Chaussy lần đầu tiên sử dụng tán sỏi ngoài cơ thể để điều trị sỏithận

1981: Alken và cộng sự đã mô tả phương pháp tán sỏi bằng siêu âm quada.

1986: sóng laser được sử dụng đầu tiên để tán sỏi là ‚pulsed-dye laser‛

do Watson và Wickham

1990: Swiss giới thiệu máy tán sỏi xung hơi đầu tiên

Các máy tán sỏi ngày nay phát triển song song với sự tiến bộ của cácmáy nội soi bàng quang, niệu quản, thận, tạo thành một phức hợp máy nội soitán sỏi

1.2 TÓM TẮT GIẢI PHẪU HỌC THẬN :

1.2.1 Hình dạng và kích thước thận :

Là một tạng đặc , kích thước 3 x 6 x 12 cm, nằm ở 2 bên, sau phúc mạc ởhố sườn thắt lưng, dọc theo bờ ngoài của cơ thắt lưng chậu và theo hướngchếch từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài và từ trước ra sau Thận phải thấphơn thận trái từ 1-2cm

Thận nghiêng một góc 30o so với mặt trán, do đó khi mổ thận đi sau phúcmạc, thường các phẫu thuật viên phải di động hóa thận để có thể xoay thận raphía sau theo trục thận nhằm bộc lộ rõ rốn thận và có thể vào được xoang thận

- Thận T: lách, góc kết tràng T, kết tràng xuống,…

Thận được giữ cố định bởi lớp mỡ quanh thận, cuống thận, trương lực các

cơ thành bụng và các tạng trong phúc mạc

Hình 1.1 : Trục của thận và liên quan với cột sống A : trục xoay của thận ; B :liên quan thận so với cột sống nhìn từ trứơc ; C : liên quan thận so với cột sốngnhìn từ bên phải ( Nguồn : Campbell ‘s Urology, 8th ed,) [54].

Hình 1.2 : Liên quan mặt trước và sau của thận Nguồn : Atlas giải phẫungười[59]

1.2.3 Xoang thận (renal sinus) :

Là tổ chức vùng rốn thận có bó mạch, thần kinh và bể thận đi qua Baoquanh xoang thận là khối nhu mô thận hình bán nguyệt

Ứng dụng: mặt sau bể thận là vùng chứa ít mạch máu, do đó có thể bóctách vào xoang thận và bộc lộ đến chân đài thận để mở bể thận lấy sỏi (phẫuthuật Gil-Vernet).

Hình 1.3: Hình cắt ngang thận: A: đường vào dưới vỏ bọc thận của Surraco; B:đường vào ngoài vỏ bọc thận của Gil-Vernet; C: ĐM sau bể thận; D:bể thận;E: vỏ bọc thận đã bóc tách( Nguồn: Trần Ngọc Sinh 1984)[15].

1.2.4 Khoang thận (renal cavity) :

Là khoang trong của bể thận và đài thận Thành khoang có nhiều chỗ lồilõm Chỗ lồi hình nón gọi là nhú thận, đầu nhú có nhiều lỗ của ống sinh niệuđổ nước tiểu vào bể thận Chỗ lõm úp vào nhú thận gọi là đài thận nhỏ.Mỗithận có từ 4-14 đài thận nhỏ(trung bình là 8 đài thận)(hình 1.4) Các đài thậnnhỏ giữa có khuynh hướng đổ về nhú thận đơn (đài thận đơn) trong khi các đàithận nhỏ trên và dưới có khuynh hướng đổ vào 2 hoặc 3 nhú thận (đài thậnkép) Một đài thận nhỏ có thể đổ trực tiếp qua chân đài thận vào bể thận hoặcmột số đài thận nhỏ ( như ở vùng cực thận) đổ vào một đài thận chính rồi mớiđổ vào bể thận qua chân đài thận[28]

Ứng dụng: trong mổ mở lấy sỏi thận, tìm sỏi bằng mắt thường hoặc bằngống nội soi cứng sẽ bị giới hạn ở vị trí các đài thận hướng ra sau (các đài thậnký hiệu P như trong hình 1.4).

Hình 1.4 : Hình ảnh đài thận lớn, nhỏ, bể thận (A : Nhóm đài thận đơntrước, C : Nhóm đài thận kép, P : nhóm đài thận đơn sau) (Nguồn : Campbell

‘s Urology 2002) [54]

Bể thận nằm phía sau rốn thận về tương quan từ trước ra sau : tĩnh mạchthận, động mạch thận, bể thận

Bể thận nối với niệu quản bởi khúc nối bể thận-niệu quản

Thể tích bình thường của bể thận là 3-5ml

Bể thận được chia thành bể thận trong xoang ( nội xoang) và ngoài xoang(ngoại xoang) Bể thận ngoại xoang không bị chủ mô thận bao bọc nên dễdàng bộc lộ hơn bể thận nội xoang

Bể thận trái có thể liên quan với động mạch buồng trứng hay tinh hoànbên trái

Bể thận nằm ngay vị trí dưới sườn hoặc xương sườn 12

Ứng dụng: thường tiếp cận bể thận mặt sau khi dùng đường mổ sau phúcmạc.

1.2.5 Mạch máu thận :

Được nuôi dưỡng bởi động mạch thận, tách ra từ động mạch chủ bụng,thường chỉ có 1 ĐM thận, tuy nhiên có thể có 2-3 ĐM cho 1 thận, trong 25%trường hợp có những mạch máu phụ đi đến cực trên và dưới của thận

Đến gần rốn thận, động mạch sẽ chia làm 2 nhánh trứơc và sau bể thận.Nhánh trước thường cho 4-5 nhánh đi trước bể thận, chỉ có nhánh sau đi phíasau bể thận Nhánh động mạch phía trước cung cấp máu cho vùng rộng hơncác nhánh phía sau Giữa 2 khu có một vùng ít mạch máu hơn gọi là đườngHyrtl

Mạch máu tiếp huyết cho thận là mạch máu tận, khi có nhánh mạch máu

bị tổn thương sẽ có một vùng tương ứng nhu mô thận bị hoại tử

TM thận nằm ngay phía trước ĐM thận TM thận phải không nhận máutừ nhánh nào khác, đổ trực tiếp vào TM chủ dưới TM thận trái đi phía trên

ĐM mạc treo tràng trên và trước ĐM chủ, nhận các nhánh TM thượng thậndưới, TM đốt sống sau và TM sinh dục trước khi đổ về TM chủ dưới

1.3 ĐẠI CƯƠNG VỀ SỎI THẬN

1.3.1 Dịch tễ học về bệnh sỏi thận

Tỉ lệ mắc bệnh sỏi thận chiếm 1-15% tùy theo giới, tuổi, chủng tộc và vịtrí địa lý nơi sinh sống [48]

- Giới tính :

Bệnh lí sỏi nói chung hiện diện ở nam nhiều hơn nữ Trung bình tỉlệ mắc bệnh của nam/nữ là 2-3/1 [36,65,77]

Hình 1.5 : Tĩnh mạch thận trái (T) ( Nguồn : Campbell ‘s Urology 8th) [54].

Hình 1.6 : Phân bố động mạch thận ( Nguồn : Atlas of anatomy, Netter F.) [59]

- Chủng tộc :

Theo nghiên cứu của Soucie và cộng sự (1994) thấy rằng tỉ lệ mắcbệnh cao nhất ở người da trắng [77] Tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ thay đổi

tùy theo chủng tộc : 2.3/1 đối với người da trắng, 0.65 đối với người da đen[70].

- Tuổi :

Bệnh sỏi thận hiếm phát hiện trước 20 tuổi, tỉ lệ mắc bệnh caonhất ở nhóm tuổi từ 40-60 tuổi ở cả 2 giới[3736,38 ,49] Ở nữ sau 60 tuổi tươngứng với thời kỳ mãn kinh cũng có tỉ lệ mắc bệnh cao Điều này cho thấy vai tròbảo vệ của estrogen chống lại sự hình thành sỏi [55,61]

- Vùng địa dư :

Tỉ lệ mắc bệnh cao ở những vùng khí hậu nóng, ẩm hoặc khô nhưvùng núi, sa mạc hoặc vùng nhiệt đới Do vậy tỉ lệ mắc bệnh cao nhất là vùngĐông Nam Á[48]

- Khí hậu :

Tỉ lệ mắc bệnh sỏi của thay đổi theo mùa trong năm là do nhiệt độlàm tăng sự mất nước và ánh nắng mặt trời làm tăng lượng vitamin D TheoPrince và Scardino (1960) cho thấy tỉ lệ mắc bệnh cao nhất là vào mùahè[68]ø

- Nghề nghiệp :

Nghề nghiệp thường xuyên làm việc trong nhiệt độ cao, mất nướccủng là nhữ yếu tô nguy cơ mắc bệnh sỏi thận Atan (2005) nghiên cứu thấy tỉlệ mắc bệnh ở những công nhân làm việc ở nhiệt độ cao là 8% so với 0.8% ởnhững công nhân làm vệc ở nhiệt độ bình thường[21]

- Trọng lượng cơ thể :

Theo Curhan (1998) trọng lượng cơ thể liên quan trực tiếp đến tỉ lệvà nguy cơ mắc bệnh sỏi thận[27]

- Chế độ dinh dưỡng :

Uống nước nhiều đã được chứng minh làm giảm tỉ lệ mắc bệnhcũng như tỉ lệ tái phát sỏi thận, theo công trình nghiên cứu của Curhan(1993)[26].

1.3.2 Sinh bệnh học bệnh sỏi thận :

- Nguyên nhân toàn thân:

Do rối loạn chuyển hoá, đặc biệt là tăng can-xi trong nước tiểu.Bình thường lượng can-xi trong nước tiểu từ 150-200 mg trong 24 giờ Sau khiđược lọc qua cầu thận, can-xi sẽ được tái hấp thu ở các ống lượn Nội tiết tốtuyến cận giáp trạng sẽ làm tăng nồng độ can-xi hấp thu qua ruột và phóngthích can-xi từ xương qua máu, do đó làm tăng nồng độ can-xi trong nước tiểu.Những nguyên nhân làm tăng nồng độ can-xi trong nước tiểu là cường năngtuyến cận giáp trạng, gãy xương lớn và nằm bất động lâu ngày, dùng nhiềusinh tố D và corticoid v v …

- Nguyên nhân tại chỗ và lý thuyết hình thành sỏi:

Giả thuyết Carr [10], [12]: Carr tìm thấy những tiểu thạch đi theomạch bạch huyết của nhu mô thận, khi đường này bị xơ hẹp sẽ sinh ra sỏi; mặtkhác tác giả nhận thấy ở đầu những ống thu thập quanh gai thận có những hạtsỏi nhỏ, tròn cứng Các kết thể này được cấu tạo bởi can-xi phosphat vàmucoprotein

Đám Randall [10], [12]: Khi đài bể thận bị viêm, niêm mạc mấttính trơn láng, các tinh thể dễ bị kết dính lại ở các tháp đài thận, tạo thành cácđám vôi hoá, sau đó rơi xuống đài thận tạo thành các sỏi nhỏ

Gai thận bị hoại tử [10], [12]: Những đám tế bào hoại tử ở gai thận

do bệnh đái tháo đường, viêm đài bể thận mạn tính, dùng thuốc chống bệnh

gouttes kéo dài …là nhân khởi điểm cho các chất hòa tan như can-xi bám vàovà hình thành sỏi.

Các yếu tố thuận lợi hình thành sỏi: Trong điều kiện bình thường,khi nước tiểu được cô đặc đến ngưỡng hòa tan thì các tinh thể chưa được kếttinh Nước tiểu tiếp tục cô đặc đến biên độ hòa tan trên ngưỡng thì các tinh thểvẫn chưa lắng đọng nếu như nước tiểu được để yên tĩnh, không khuấy độngtrong thời gian tương đối lâu và không có các yếu tố làm nhân để cho các tinhthể lắng đọng xung quanh Khi nước tiểu tiếp tục cô đặc đến biên độ hòa tantrên ngưỡng thì sẽ có sự kết tinh các tinh thể [12]

1.3.3 Sinh lý bệnh học sỏi thận :

- Sinh lý bệnh học sỏi thận nói chung có 5 phương thức

Phương thức kích thích, cọ sát : sỏi nhất là sỏi có gai hay sần sùikích thích niêm mạc ở đài thận, sỏi càng nhỏ càng dễ di động và càng kíchthích niêm mạc Vì bị kích thích, cọ sát nên niêm mạc chảy máu sinh ra chứngđái máu, chứng đau lưng

Phương thức đè ép và tắc nghẽn : nếu cổ đài thận bị sỏi chèn ép vàtắc nghẽn thì đài thận sẽ ngày một phình lớn để trở thành chứơng nước ; chủmô thận sẽ bị dồn ép và mỏng đi

Phương thức nhiễm trùng : có kích thích, cọ sát, có tắc nghẽn và ứđọng nứơc tiểu thì sớm muộn sẽ có nhiễm trùng : viêm thận ngược chiều, viêmquanh thận, viêm mủ quanh thận

Phương thức hoá xơ : Vì phải tăng cường co bóp, vì bị nhiễm trùngnên tế bào niệu bị hư hoại Ở thận mô xơ lan rộng dồn ép chủ mô, các ốnglượn sẽ nhỏ dần rồi có thể thận sẽ teo lại

Phương thức lở loét, hoại tử và dò rỉ

- Sinh lý bệnh học sỏi san hô :

Sinh lý bệnh học sỏi san hô từ lâu vẫn là điều bí ẩn, sự khó khăntrong việc tìm hiểu sinh lý bệnh học là do có sự phối hợp nhiều yếu tố trong đóngười ta nhắc nhiều đến yếu tố nhiễm trùng niệu, trong đó thường gặp nhấtchủng vi khuẩn Proteus (thường là Proteus mirabilis) Theo Gaussin vàBollack (1980), tỉ lệ nhiễm khuẩn trong sỏi san hô từ 78-95%,và vi trùng gâynhiễm nhất là Proteus (55-67%) [88] Đặc biệt đối với các loại sỏi phosphate,

tỉ lệ này đến 94%[83] Các rối loạn về chuyển hóa chiếm từ 8-19% các trườnghợp sỏi san hô [83,86] và nguyên nhân thường gặp nhất là bướu tuyến phó giáphay bệnh nhân nằm lâu do gãy xương lớn Như vậy nhiễm trùng niệu do cácchủng Proteus chiếm một tỷ lệ rất quan trọng trong quá trình hình thành củasỏi san hô[13,17] Điều này cần phải hết sức lưu ý trong điều trị sau mổ đểtránh tái phát sỏi Khi các chủng Proteus xâm nhập vào thận chúng tiết ra hailoại men: Urease và Protease

Men phân giải urê (urease): Men này thủy phân urê thànhammoniac và dioxyde carbone (CO2) dẫn đến sự hình thành NH4OH gây kềmhóa nước tiểu (pH7.2) Sự kềm hóa nước tiểu sẽ làm kết tủa phosphate calcidưới hình thức phosphate-ammoniaque-magnésium (P.A.M) hay struvite(MgNH4PO4.6H2O)[13]

Men phân giải đạm (protease): sẽ ảnh hưởng đến niêm mạc đài bểthận gây phản ứng viêm, phù nề dẫn đến hiện tượng thu hút các bạch cầu đếnvùng viêm nhiễm và xuất tiết các protein tấn công vào các đường bài xuất gâynên sự thoái hóa và bong tróc mô, niêm mạc Các tế bào và protein sẽ là nhânđể các tinh thể bám vào tạo sỏi Như vậy quá trình tạo sỏi diễn ra trong khoangthận không cần có sự tham gia của các rối loạn về chuyển hóa hay tổn thương

ở các ống tập trung của nhu mô thận Theo Wickham, vi khuẩn còn làm thayđổi tính chất của mucoprotein sẵn có trong nước tiểu để biến chúng thành mộtloại khác gọi là protein Tamm-Horsfall có tác dụng tạo sỏi[13].

Sự hình thành sỏi san hô có thể theo hai cơ chế:

+ Sự hình thành chất nền protein do các protéase của vi khuẩngây ra và đồng thời có sự can thiệp của các tiến trình miễn dịch và các cơ chếđồng phân hóa các protein bình thường của nước tiểu

+ Sự khoáng hóa chất nền do tác dụng của urease từ sự hìnhthành ammoniac gây kềm hóa đưa đến sự kết tinh của các tinh thể tạo sỏi sanhô

Thời gian hình thành sỏi san hô rất thay đổi từ nhiều tháng đếnnhiều năm tùy thuộc nhiều yếu tố Nếu như sỏi là một khối toàn vẹn có thểkhông có bế tắc, ngược lại nếu sỏi xuất phát đầu tiên ở bể thận sẽ gây bế tắcvà phá hủy nhu mô thận

1.3.4 Diễn tiến và biến chứng của sỏi thận :

Sau khi sỏi niệu được hình thành, sỏi còn nhỏ < 4mm, thì thông thường(khoảng 90%) sẽ đi theo dòng nước tiểu và được tống ra ngoài [12] Nhưngnếu bị vướng lại ở một vị trí nào đó trên đường tiết niệu, thì nó sẽ lớn dần lêntại chỗ, làm cản trở lưu thông nước tiểu, đưa đến sự bế tắc trên dòng

Sự bế tắc lâu ngày sẽ gây thận ứ nước, ứ nước nhiễm trùng và thận ứ mủnếu nhiễm khuẩn Nếu sỏi gây bế tắt cả hai thận sẽ gây vô niệu, suy thận cấp,lâu dài sẽ dẫn đến suy thận mạn giai đoạn cuối hay nhiễm trùng nặng gây tửvong nếu không điều trị

1.4 PHÂN LOẠI SỎI THẬN :

1.4.1 Phân loại chung của sỏi thận: Có nhiều cách phân loại theo nhiều

tiêu chí khác nhau :

- Theo thành phần hóa học :

Sỏi Oxalate canxi (CaOx) : Thường gặp nhất, chiếm 85%, kíchthước nhỏ và trung bình, gồ ghề, cản quang mạnh

Sỏi Phosphate canxi: có màu vàng hay nâu, có thể tạo nên sỏi lớnnhư san hô, cản quang mạnh, có nhiều lớp

Sỏi Struvite (Magnesium amonium phosphate): chiếm 5-15%,thường tạo sỏi san hô có màu vàng và hơi bở, cản quang kém, nguyên nhânthường do nhiễm trùng

Sỏi Urat: chiếm 1-20%, màu nâu rắn, không cản quang

Sỏi Cystin: trơn láng, có nhiều cục và đôi khi tạo sỏi san hô, độ cảnquang đồng nhất

Trong đó sỏi Oxalate canxi monohydrate là sỏi cứng nhất

- Theo hình dáng và cấu trúc :

Sỏi thận đơn giản : sỏi bể thận nhỏ hoặc sỏi đài thận không kèmhẹp cổ đài thận

Sỏi san hô bán phần : sỏi bể thận có 1 nhánh đài thận

Sỏi san hô toàn phần : sỏi bể thận có ít nhất 2 nhánh đài thận

1.4.2 Phân loại sỏi san hô:

- Theo phân loại thông thường :

Theo Kuss: sỏi san hô như là hình dạng khuôn đúc hoàn toàn haykhông hoàn của khoang thận: tức là sỏi có thể lấp đài bể thận bằng một khốisỏi duy nhất hoặc bằng vài thành phần ăn khớp nhau[90]

Fey(1958) [86]phân biệt:

+ Sỏi san hô chính danh: lấp trọn khoang thận như khuôn đúcthành một khối, không một khoảng trống, không một thành phần nào củakhoang còn thừa

+ Sỏi bán san hô: Hình thành từ sỏi các đài thận và bể thận khớpnhau, bể thận có thể dãn nở ít nhiều

- Phân loại theo Faure và Sarramon (1982) (hình 1.7) : Sỏi san hô

được phân loại theo Faure và Sarramon được hội nghị tiết niệu Pháp năm 1982thông qua như sau [15] :

Theo hình dạng sỏi :C1 : sỏi san hô toàn phần hay bán phần, không có sỏi đài thận.C2 : sỏi san hô toàn phần hay bán phần, có sỏi đài thận kèm theo.Theo tình trạng nhu mô thận :

R1 : Nhu mô thận mỏng ( thận ứ nước)

R2 : Nhu mô thận còn dày

R3 : Nhu mô thận không còn hoạt động ( thận mủ, thận xơ teo, …).Theo tình trạng bể thận :

B1 : bể thận lớn ngoài xoang

B2 : bể thận trong xoang

B3 : bể thận xơ dính do vết mổ cũ

Hình 1.7 : Phân loại sỏi san hô (1) :theo hình dáng sỏi (C), (2) : tình trạng chủmô thận (R) và (3) tình trạng bể thận (B) Nguồn : Faure G., SarramonJP.(1982)[87].

1.5 CHẨN ĐOÁN SỎI THẬN :

1.5.1 Chẩn đoán sỏi thận nói chung:

- Triệu chứng lâm sàng :Triệu chứng cơ năng: thừơng nghèo nàn, tùytheo dạng sỏi, thường bao gồm :

Đau lưng: 60% TH ( theo tác giả Ngô Gia Hy-1980)[8]

Sốt khi có nhiễm trùng nước tiểu bị bế tắc

Tiểu ra sỏi : 6 % TH ( theo tác giả Ngô Gia Hy -1980)[8]

Tiểu gắt, tiểu buốt

Tiểu máu : đa số BN bị sỏi niệu có tiểu máu vi thể hay đại thể,theo Press và Smith ( 1995) thì có 15% BN không có tiểu máu [67].

Phù, nôn ói, ăn không ngon

Vô niệu

Triệu chứng thực thể : Thận ứ nước, ứ mủ,suy thận

- Cận lâm sàng :

Chức năng thận : BUN, Creatinin huyết thanh tăng khi có suy giảmchức năng thận

Xét nghiệm nứơc tiểu, cấy nước tiểu : tìm bạch cầu, hồng cầu, vitrùng trong nứơc tiểu

SA bụng : đánh giá kích thước ;độ dày mỏng của chủ mô thận ; tìnhtrạng chướng nước của thận ; hình ảnh sỏi, u bướu trong đường tiết niệu ; cáctật bẩm sinh của thận, niệu quản… ; các bệnh lý khác đi kèm

KUB : phát hiện sỏi cản quang

UIV : đánh giá tình trạng bài tiết của thận, độ ứ nước, dãn đài bểthận, niệu quản

CT-Scan : những bất thường khác đi kèm, rất tốt để khảo sát hìnhảnh thận trong trường hợp suy thận, chống chỉ định chụp UIV

Xạ hình thận để đánh giá chức năng còn lại của thận bên bị sỏi vàthận bên đối diện

Phân chất sỏi : đây là một xét nghiệm cơ bản và quan trọng trongbệnh lý sỏi nói chung và sỏi thận nói riêng[64] Thành phần sỏi sẽ quyết địnhphương pháp phòng bệnh, điều trị và phòng ngừa tái phát hữu hiệu Tuy nhiênxét nghiệm này chưa thực hiện thường quy ở Việt Nam hiện nay

1.5.2 Chẩn đoán sỏi san hô :

Ngoài các thăm khám và xét nghiệm như một trường hợp sỏi thôngthường, đối với sỏi san hô cần phải chú ý thêm các vấn đề sau :

- Hình dạng và kích thước viên sỏi

- Chức năng thận, đặc biệt với những trường hợp sỏi niệu ở 2 bên haysỏi san hô trên thận độc nhất

- Nhiễm trùng niệu đi kèm

1.6 ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN :

1.6.1 Điều trị chung về sỏi thận :

- Điều trị nội khoa : các phương pháp phòng bệnh và tránh sỏi tái phát

Uống nhiều nước

Điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu đặc biệt với nữ giới

Thuốc tan sỏi : chủ yếu dành cho sỏi urát nhưng đều không ghinhận có hiệu quả

Ngoài ra điều trị nội khoa còn dành cho các bệnh nhân có chốngchỉ định phẫu thuật như bệnh tim mạch nặng, bệnh nhân có đời sống còn lạingắn như ung thư giai đoạn cuối hoặc lớn tuổi

- Điều trị ngoại khoa :

Các phương pháp điều trị sỏi thận gồm các phương pháp ít xâm hạinhư tán sỏi ngoài cơ thể(ESWL), lấy sỏi qua da(PCNL), tán sỏi qua nội soiniệu quản và mổ mở

+ Tán sỏi ngoài cơ thể :

Là phương pháp điều trị ít xâm hại nhất, có thời gian nằm việnngắn nhất Phương pháp này điều trị hiệu quả trên những sỏi thận có kíchthước <20mm, tỉ lệ sạch sỏi là 71.8-76.5% [72]

Ngoài ra kết quả cũng còn phụ thuộc vào vị trí, độ cứng củasỏi, đặc tính của từng loại máy.

Biến chứng của ESWL là : đau, tiểu máu, nhiễm trùng, bế tắcniệu quản do vụn sỏi rơi xuống niệu quản

Do vậy tán sỏi ngoài cơ thể thường được chỉ định cho nhữngsỏi kích thước nhỏ <20mm, sỏi bể thận đơn giản[45]

+ Lấy sỏi qua da (PCNL) :

Lấy sỏi qua da cho tỉ lệ thành công là 83.3-86.8% [43]

Biến chứng của PCNL thường nặng nề hơn ESWL: nhiễmtrùng, chảy máu, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, rò ruột, thủng ruột,huyết khối tĩnh mạch [62,93]

+ Nội soi niệu quản-bể thận ngược dòng bằng máy soi mềm :

Với sự ra đời của máy soi mềm và máy tán sỏi laser, một sốtác giả đã sử dụng phương pháp này để điều trị sỏi san hô với kết quả khákhiêm tốn 60-61% thành công[58] Đây là phương pháp ít xâm lấn nhưng chỉđược chỉ định ở những trường hợp sỏi kích thước nhỏ và không nhiễm trùngniệu đi kèm

+ Mổ mở lấy sỏi : gồm các phương pháp

 Cắt mở đài-bể thận lấy sỏi ( Phẫu thuật Gil-Vernet )Xuyên qua đám mỡ cuống thận Gil-Vernet(1965)[89] đãthành công trong việc tìm đường vào xoang thận mà không gây chảy máu Cóthể bóc tách bể thận, đài thận ra khỏi các thành phần trong xoang thận (mỡ,mạch máu) đến tận chân của các nhóm đài thận Với dụng cụ banh xoang thậncủa Gil-Vernet ta có thể bộc lộ xoang thận.Đường cắt mở bể thận có thể làhình chữ V hay hình chữ T theo cả 3 nhóm đài thận Ưu điểm là không ảnh

hưởng đến nhu mô thận, không chảy máu Theo tác giả Ngô Gia Hy[8], gần70% sỏi thận có thể lấy bằng đường này.

Hình 1.8: Kỹ thuật vào xoang thận của Gil-Vernet Nguồn: Gil-VernetJ.M(1967) [89]

Hình1.9 : Cắt mở bể thận lấy sỏi ; A : bóc tách bể thận ; B : cắt mở đàibể thận lấy sỏi (Nguồn Spirnak JP, Resnick MI (1996)[78]

 Cắt mở bể thận-nhu mô thận cực dưới (phẫu thuật Warwick cải biên):

Turner-Đường mổ được Papin mô tả năm 1928 được Turner Warwickphát triển năm 1965 sau đó là năm 1976 với tên ‚Cắt mở đài - bể thận cựcdưới lấy sỏi‛, đường mổ đi từ bờ dưới bể thận đi vào đài thận dưới xuyên quanhu mô thận dưới hướng dẫn của một mũi kềm cong hay một que kim loạicong Đường mổ này giúp ta có thể lấy một số sỏi đài thận dưới khó lấy, nhưnglàm thiếu máu nuôi cực dưới thận vì thế bị một số tác giả như Boyce và Brissetchỉ trích Nhưng những trường hợp hẹp khúc nối niệu quản bể thận thì đườngmổ này giúp tạo hình đài bể thận-niệu quản, giúp cho xóa mất cơ chế ứ đọngđài dưới thận tạo nên sỏi tái phát (Hình 1.6)

Sau đó nhiều tác giả đã mô tả lại đường mổ cắt mở bể-đàithận nhu mô cực dưới đi vào mặt phẳng vô mạch giữa phân thùy sau và phânthùy dưới [2,6,14,19] Boyce chọn đường 2/3 trên - 1/3 dưới mặt sau trên trụcđài thận dưới nơi ước chừng được sự phân chia giữa phân thùy sau và phânthùy dưới thận Như vậy đường mổ đi vào nơi ít mạch máu nhất về mặt lýthuyết

Phương pháp Turner-Warwick có ưu điểm là vào thẳng cựcdưới thận và lấy hết sỏi trong ‚ổ sỏi‛ ở cực dưới thận, nhưng có nhược điểm làcó thể gây biến chứng teo cực dưới thận và cao huyết áp do thận vì cắt vào cácnhánh xuyên từ mặt trước của động mạch nuôi mặt sau cực dưới thận và sau đóphải mổ lại cắt thận cực dưới [71]

Boyce chọn đường mổ 1/3 dưới-2/3 trên mặt sau trên trục đàithận dưới nơi ước chừng được sự phân chia giữa phân thuỳ sau và phân thuỳdưới thận [13,16,73]

1984 trong luận án tốt nghiệp nội trú của tác giả Trần NgọcSinh có nêu danh từ « đường Turner Warwick cải biên » , tác giả dùng đườngBoyce kéo dài xuống đài bể thận như kiểu Turner Warwick Đường mổ có ưuthế rộng hơn đường mổ của Boyce đồng thời khắc phục nhược điểm chảy máucủa Turner Warwick[15] Hiện nay tại bệnh viện Chợ Rẫy thường áp dụng kỹthuật này trong hầu hết các trường hợp mổ sỏi san hô (hình 1.11)

Hình1.10: Cắt mở bể thận nhu mô cực dưới (A và B); may bể thận- đài thậnriêng (C); tạo hình đài thận -bể thận- niệu quản (D) Nguồn: Viatique deNéphrologie et d’Urologie 1994 [94]

Hình1.11 : Cắt mở bể thận nhu mô cực dưới kiểu Turner Warwick cải biên[4]

 Phẫu thuật Dufour :Đường cắt mở vào nhu mô thận nằm ở cực sau mặt trên đivào diện vô mạch nằm ở phân thuỳ sau và phân thuỳ đỉnh, cách mép sau rốnthận 1-1.5cm để tránh tổn thương mạch máu sau bể thận Kỹ thuật của Dufourcó lợi điểm là chỉ tổn thương ở một phía thận ( Trần Văn Sáng).

Hình 1.12: Đường mổ Dufour ( Nguồn : Spirnak JP, Resnick MI (1996)[78]

 Cắt mở nhỏ nhu mô thận lấy sỏi :Trong cắt mở nhu mô thận lấy sỏi thì phần nhiều tai biến và

di chứng là tổn thương mạch máu Do đặc điểm mạch máu thận là mạch máutận và không có nhánh nối nên khi bị tổn thương sẽ tương ứng một phần nhumô thận bị tổn thương Thông thường cắt mở thận lấy sỏi có kết hợp với cácphương pháp khác Đầu tiên là cắt mở bể thận lấy sỏi trước, còn các sỏi nhỏkhông thể lấy qua bể thận được vì cổ đài thận nhỏ, nguy cơ chảy máu cổ đàithận thì cắt mở nhỏ nhu mô để lấy sỏi Cũng có trường hợp bể thận trongxoang hay xơ dính, sỏi san hô đài thận thì chiến thuật đầu tiên là cắt mở nhỏnhu mô Hoặc có khi nhu mô thận quá mỏng và khi mở nhu mô có thể lấy đượcsỏi bể thận thì sẽ cắt mở nhu mô trước Đường rạch nhu mô ở mặt trước làđáng ngại nhất vì hệ thống mạch máu dài đặc ở cuống thận và xoang thận Ở

mặt sau đường rạch phải xa bờ trong của thận để tránh tổn thương mạch máusau bể thận Đường rạch nhỏ nhu mô theo hình tia (hay hình nan quạt) để giảmtổn thương mạch máu.

Hình 1.13 : Cắt mở nhỏ nhu mô thận lấy sỏi (Nguồn : Paik ML (1998)[63].

 Cắt mở nhu mô thận rộng lấy sỏi:

Hyrtl và Brodel mô tả mặt phẳng vô mạch giữa phân thùymạch máu trước và sau của thận, định vị bằng cách kẹp động mạch sau bể thậnbằng một bulldog và tiêm xanh methylen vào

Đường mổ chẻ đôi thận theo bờ ngoài để lấy sỏi được đềxướng bởi Tuffier năm 1928 Sau đó nhiều công trình nghiên cứu sau đó đã chỉtrích vì người ta nhận thấy thận bị xơ teo sau mổ nhất là hai cực của thận vìđường mổ xẻ đôi hai bờ ngoài của cực thận Đến những năm 60 kỹ thuật đượccải biên bởi Boyce phù hợp sinh lý và giải phẫu hơn bằng cách cắt mở thận 2/3bờ ngoài và hạ nhiệt độ bề mặt Do đường vô mạch nằm giữa hai vùng trướcvà sau chạy theo bờ ngoài và xuyên qua nhóm trụ Bertin giữa các nhóm đàithận Nhưng 3/4 các mạch máu nuôi thận nằm trong các dãy cột Bertin Chonên đường cắt mở lui về phía trong mặt sau thận xuyên qua đáy các nhóm đài

thận Trên thực tế đường vô mạch rất ít khi tìm thấy vì sự phân bố mạch máuthận ít khi cố định.

Do đường vô mạch nằm giữa hai vùng trước và sau chạytheo bờ ngoài và xuyên qua nhóm trụ Bertin giữa các nhóm đài thận Nhưng3/4 các mạch máu nuôi thận nằm trong các dãy cột Bertin Cho nên đường cắtmở lui về phía trong mặt sau thận xuyên qua đáy các nhóm đài thận Trên thựctế đường vô mạch rất ít khi tìm thấy vì sự phân bố mạch máu thận ít khi cốđịnh

Ưu điểm: có thể lấy được sỏi to trong trường hợp phải thựchiện PCNL nhiều lần chọc nong thận

Hình 1.14: Kẹp động mạch thận và đường xẻ chu mô thận trong cắt mởrộng chủ mô thận Nguồn: Stevan B.(2006)[102]

Nhược điểm: chảy máu, sẹo mổ dài đủ để bộc lộ và di độnghoàn toàn thận, khâu chủ mô thận sẽ làm giảm chức năng thận vốn đã suy yếu

do sỏi

Hình 1.15 : Mở rộng nhu mô thận lấy sỏi(Nguồn : Paik ML (1998)[63].

 Cắt thận:

Cắt bỏ bán phần thận:

Phẫu thuật cắt bỏ bán phần thận thuộc nhóm mất nhiều nhumô thận Cắt thận bán phần trong sỏi san hô để mượn đường lấy sỏi Chỉ địnhkhi không lấy sỏi đường bể thận được, bờ ngoài thận và phần trên nhu mô quádầy Thông thường cắt thận bán phần được chỉ định trong trường hợp các đàithận ở một cực thận (thường là cực dưới) bị dãn nở nhiều trong đó chứa nhiềusỏi và nhu mô của thận còn rất mỏng Cắt thận bán phần có tác dụng vừa mượnđường lấy sỏi, vừa cắt bỏ cực thận hư biến trầm trọng để đề phòng sỏi tái phát

do ứ đọng nước tiểu [15]

Cắt bỏ toàn phần thận: được chỉ định trong trường hợp sỏi

san hô gây thận trướng nước mất chức năng

 Phẫu thuật ngoài cơ thể lấy sỏi thận và ghép thận tự thân :dùng trong TH sỏi san hô.

1.6.2 Điều trị sỏi san hô :

- Nguyên tắc điều trị :

Sỏi san hô nếu không điều trị sẽ gây nên các biến chứng nhiễmtrùng nặng nề như áp xe cạnh thận gây rò dọc theo cơ thắt lưng chậu đến tamgiác Scarpa 2 bên [84] hoặc rò ra da tự nhiên[25] hoặc gây phá hủy thận sau 5năm [15,20]

Tỉ lệ chung của suy thận mạn giai đoạn cuối do sỏi san hô gây rachiếm 3.6-7.3% theo Gupta và cs.[34]

Do đó nguyên tắc điều trị sỏi san hô theo Hội niệu khoa Mỹ(AUA) là :

+ Sạch sỏi+ Hết nhiễm trùng+ Bảo tồn chức năng thận+ Ngăn ngừa sỏi tái phát

- Điều trị nội khoa: không có phương pháp nào được coi là hiệu quả

trên sỏi san hô

- Điều trị ngoại khoa :

+ Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) :

Trong trường hợp sỏi san hô hiệu quả của phương pháp nàykhông cao : 51.2% theo Lam và cs (1992) [43]

+ Lấy sỏi qua da (PCNL) :

Tỉ lệ thành công với sỏi san hô thấp hơn khoảng83.3%[43].

Trường hợp sỏi quá phức tạp ( sỏi lớn, hay có nhiều sỏi ởcác đài, sỏi có nhiều nhánh) thì cần phải chọc nhiều đường vào thận Tuynhiên theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, biến chứng tăng khi chọc nhiềuđường vào thận [30,41,60,68] Theo Shilo (2004) đã ghi nhận biến chứngchảy máu tăng từ 6% với một đường vào thận đến 20% với từ 2 đường vào thậntrở lên, biến chứng tràn khí màng phổi là 20%[75]

Do vậy với những trường hợp sỏi san hô lớn, nhiều nhánhphải dùng các phương pháp điều trị khác như mổ mở hay sử dụng máy soi thậnmềm

+ Nội soi niệu quản-bể thận ngược dòng bằng máy soi mềm :

Đây là phương pháp ít xâm hại nhưng chỉ được chỉ định ởnhững trường hợp sỏi kích thước nhỏ và không nhiễm trùng niệu đi kèm Việcsử dụng phương pháp này trong trường hợp sỏi san hô vẫn còn bàn cãi

+ Mổ mở lấy sỏi :

 Cắt mở đài-bể thận lấy sỏi ( Phẫu thuật Gil-Vernet ) :Đường rạch lấy sỏi san hô thường là đường rạch bể thận-đài thận hình chữ V theo Gil-Vernet, đường rạch có thể sâu vào cuống thậnhoặc thay đổi thành hình chữ T cho 3 nhóm đài thận Phẫu thuật Gil-Vertnetđược chỉ định trong trường hợp sỏi san hô vì có thể lấy hết sỏi và tôn trọng nhumô thận, đồng thời không gây chảy máu Nhất là loại sỏi một khối có thể bẻvụn để tránh xây xát khoang thận

Tuy nhiên, theo tác giả Nguyễn Bửu Triều(1984), cáctrường hợp bể thận viêm dính do mổ lại , bể thận trong xoang, sỏi san hô phứctạp thì phẫu thuật này không thực hiện được[17].

Tác giả Trần Ngọc Sinh (1984) đã chỉ định phẫu thuật Vernet trong những trường hợp sỏi san hô đơn giản Những trường hợp sỏiphức tạp đề nghị kết hợp mở đài bể thận và mở thận nhỏ nhiều chỗ theo kiểutia

Gil- Cắt mở bể thận-nhu mô thận cực dưới (phẫu thuật Warwick cải biên):

Turner-Năm 1984 trong luận án của tác giả Trần Ngọc Sinh cónêu danh từ ‚đường mổ Turner-Warwick cải biên‛, tác giả dùng đường Boycekéo dài xuống đài bể thận như Turner-Warwick (nhưng phần nhu mô chọnđường mổ như Boyce) Đường mổ có ưu thế là rộng hơn đường mổ của Boyceđồng thời khắc phục được nhược điểm của đường cắt mở nhu mô của Turner-Warwick Năm 1986 tại hội nghị khoa học tuổi trẻ toàn quốc tác giả báo cáo

26 trường hợp mổ sỏi san hô theo kỹ thuật trên.[15]

Năm 1987 tác giả Nguyễn Bửu Triều [17] báo cáo 18trường hợp tương tự nhưng không nói rõ có thực hiện đường mổ liên tục từ nhumô đến bể thận không (theo hình minh hoạ thì có hai đường cắt mở nhu mô vàbể thận không liên tục nhau)

Năm 2003 tác giả Phạm Văn Bùi [2] trong luận án tiến sỹđã báo cáo 80 trường hợp áp dụng kỹ thuật cắt mở đài bể thận-nhu mô thậntheo trục đài thận dưới trong điều trị sỏi san hô

 Phẫu thuật Dufour :