Vai trò của ct scan trong chẩn đoán tắc ruột cơ học ở người lớn

sánh hai phương tiện này trong chẩn đoán TR, độ nhạy của chụp cộnghưởng từ là 92,6% CT scan là 92,3% [43].Hiện nay, máy chụp cộng hưởng từ chưa được trang bị nhiều, chi phícòn cao, các ư

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



-LÊ HUY LƯU

VAI TRÒ CỦA CT SCAN TRONG CHẨN ĐOÁN

TẮC RUỘT CƠ HỌC Ở NGƯỜI LỚN

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI TỔNG QUÁT

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS NGUYỄN VĂN HẢI

TP HỒ CHÍ MINH - 2005

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



-LÊ HUY LƯU

VAI TRÒ CỦA CT SCAN TRONG CHẨN ĐOÁN

TẮC RUỘT CƠ HỌC Ở NGƯỜI LỚN

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI TỔNG QUÁT

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

TP HỒ CHÍ MINH - 2005

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kệt quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng đượccông bố trong bất kỳ công trình nào khác

LÊ HUY LƯU

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 4.11 Độ nhạy, độ đặc hiệu của CT scan trong chẩn đoán TR 48

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Mô hình tương quan của ruột non và đại tràng

Hình 1.7 Hình ảnh ruột phân tán với mạc treo hội tụ về

điểm xoắn Dấu hiệu vòng xoáy (whirl sign) 17

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Danh mục chữ viết tắt trong luận văn

Danh mục các bảng, biểu đồ

Danh mục các hình

1.1 Sự phát triển các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tắc ruột 31.2 Nhắc lại về giải phẫu ruột và sinh lý bệnh của tắc ruột 71.3 Dấu hiệu trên CT scan của tắc ruột 141.4 Nghiên cứu về vai trò của CT scan trong chẩn đoán tắc ruột 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

4.1 Giá trị của CT scan trong chẩn đoán xác định tắc ruột 47

4.2 Các dấu hiệu để chẩn đoán tắc ruột trên CT scan 504.3 Giá trị của CT scan trong xác định nguyên nhân tắc 52

4.4 Khả năng xác định vị trí tắc của CT scan 544.5 Giá trị của CT scan trong chẩn đoán tắc ruột do thắt 564.6 Ảnh hưởng của CT scan trong quyết định điều trị tắc ruột 60

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc ruột cơ học (TRCH) là một cấp cứu ngoại khoa gặp hàng ngày tạicác bệnh viện Theo các thống kê tại các nước Âu Mỹ, TR chiếm khoảng20% các cấp cứu ngoại khoa về bụng [15],[16],[21],[47] Ở nước ta, theothống kê tại các bệnh viện lớn, trung bình hàng năm có hàng trăm trườnghợp TR phải nhập viện điều trị [4],[9],[10]

TR thường được chia làm 2 loại: tắc ruột do bít (TRDB) và tắc ruột dothắt (TRDT) Hai loại TR này có những điểm khác nhau về sinh lý bệnh,từ đó dẫn đến những khác biệt về triệu chứng lâm sàng, X quang, cáchchẩn đoán và điều trị TRDT thường diễn tiến rất nhanh tới hoại tử ruột,hậu quả là tỉ lệ biến chứng và tử vong cao (20-37%) [14]

Trong thực tế, chẩn đoán sớm và chính xác là một trong những yếu tốquan trọng làm giảm tỉ lệ tử vong và biến chứng của TR Nhưng việc nàykhông phải lúc nào cũng dễ dàng, nhất là trong TRDT

Chẩn đoán TRCH lâu nay thường dựa trên việc hỏi bệnh sử kỹ càng,khám lâm sàng cẩn thận và các dấu hiệu X quang của TR Tuy nhiên cáctriệu chứng lâm sàng thường không hoàn toàn đặc hiệu, trong khi theonhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, X quang bụng không sửa soạn(XQBKSS) cũng chỉ có thể phát hiện được TR trong khoảng 48-80%trường hợp [48], thậm chí còn thấp hơn nữa trong trường hợp TRDT Khảnăng xác định vị trí và nguyên nhân TR của XQBKSS cũng còn nhiều hạn

chế, đặc biệt là về nguyên nhân, XQBKSS chỉ phát hiện được khoảng 7% các trường hợp [15].

2-Nhiều năm qua, siêu âm đã được sử dụng để chẩn đoán TR 2-Nhiềunghiên cứu đã cho thấy siêu âm có khả năng phát hiện TR với độ nhạycao, siêu âm cũng có ưu điểm hơn XQBKSS trong chẩn đoán TRDT vàcác nguyên nhân khác của TR Tuy nhiên, hạn chế lớn nhất của siêu âm làphụ thuộc rất nhiều vào người đọc [21]

Trong khoảng hai thập niên gần đây, nhiều nghiên cứu trên thế giới đãáp dụng CT scan (Computed Tomography scan) vào chẩn đoán TR với hyvọng CT scan sẽ giúp khắc phục những nhược điểm của XQBKSS

Ở nước ta, CT scan đã được trang bị tại rất nhiều bệnh viện và các cơsở y tế, được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán nhiều bệnh lý khác nhau.Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu áp dụng CT scan vào chẩn đoán TR Vìvậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm những mục tiêu sau:

Mục tiêu tổng quát:

Xác định vai trò của CT scan trong chẩn đoán TRCH ở người lớn

Mục tiêu chuyên biệt:

- Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của CT scan bụngtrong chẩn đoán TR

- So sánh giá trị của CT scan và XQBKSS trong chẩn đoán TR

- Hệ thống lại các dấu hiệu trên CT scan để chẩn đoán TR

- Xác định giá trị của CT scan trong chẩn đoán vị trí, nguyên nhâncủa TR

Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SỰ PHÁT TRIỂN CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH

ẢNH TẮC RUỘT

TR đã được biết từ rất lâu Trong một thời gian dài, chẩn đoán TRchủ yếu dựa vào lâm sàng nên mức độ chính xác rất giới hạn Lịch sử chẩnđoán hình ảnh TR trải qua hơn 100 năm, đầu tiên là XQBKSS, sau đó làchụp cản quang và gần đây là các phương pháp hình ảnh mới như siêu âm,

CT scan, cộng hưởng từ

1.1.1 X quang bụng không sửa soạn

Năm 1895, Roentgen phát hiện ra tia X Sự kiện này có ý nghĩa rấtquan trọng, tác động rất lớn đối với Y học, tạo ra một cuộc cách mạngtrong chẩn đoán Năm 1911, Schwarz báo cáo những lưu ý đầu tiên vềbóng hơi và mực nước hơi trên phim bụng đứng của các bệnh nhân tắcruột Đến năm 1919, Kloiber đưa ra các tiêu chuẩn và kỹ thuật chụp Xquang để chẩn đoán TR Từ đó chẩn đoán TR đã trở nên dễ dàng hơn

Sau gần một thế kỷ áp dụng, hiện nay XQBKSS vẫn là phương tiệnchẩn đoán hình ảnh được làm đầu tiên cho những bệnh nhân nghi ngờ TR

do những ưu điểm của nó như rẻ tiền, dễ thực hiện, được thực hiện nhanhchóng, phù hợp với tình trạng cấp cứu Hơn nữa, XQBKSS có giá trị nhấtđịnh trong chẩn đoán TR hoàn toàn và bán TR mức độ cao

Tuy nhiên, XQBKSS còn nhiều hạn chế trong chẩn đoán bán TRmức độ thấp và phân biệt TRCH với liệt ruột cơ năng sau mổ Trong khi

khả năng xác định vị trí tắc của XQBKSS khác nhau trong nhiều nghiêncứu thì hầu hết các nghiên cứu đều công nhận là XQBKSS rất hạn chếtrong chẩn đoán nguyên nhân của TR và chẩn đoán TRDT, mặc dù vẫn cónhiều dấu hiệu XQ của TRDT được các tác giả mô tả.

1.1.2 Chụp đường ruột với chất cản quang (uống hay thụt)

Chụp đường ruột sau khi uống thuốc cản quang đã được áp dụng vàochẩn đoán TRCH từ lâu Phương pháp này giúp khắc phục nhược điểmcủa XQBKSS là xác định được vị trí, mức độ và nguyên nhân của TR tốthơn, đặc biệt là trong bán TR mức độ thấp và tắc ở nhiều chỗ Phươngpháp hiệu quả nhất của loại này là dùng ống thông ruột đặt tới gần vị trítắc, hút bớt dịch và hơi sau đó bơm chất cản quang vào để chụp (trong Yvăn gọi là phương pháp enteroclysis) Gần đây, nhiều tác giả còn sử dụng

CT scan thay vì X quang thông thường để chụp (gọi là CT enteroclysis) đãlàm tăng giá trị của phương pháp này Tuy nhiên, phương pháp này hạnchế trong TR hoàn toàn và bán TR mức độ cao nên nhiều tác giả khuyênchỉ nên chụp trong trường hợp bán tắc ruột mức độ thấp, nhiều chỗ và táilại nhiều lần

Vai trò của chụp ĐT bằng cách thụt chất cản quang đã rõ, cả trongtắc do xoắn và không do xoắn Cách này giúp xác định vị trí và nguyênnhân tắc khi mà dấu hiệu trên XQBKSS chỉ mới gợi ý Tuy nhiên, phươngpháp này không phải là không có khó khăn trong cấp cứu, nhất là khi bệnhnhân quá yếu Vì vậy, số bệnh nhân được chụp ĐT cấp cứu thực tế cũngkhông nhiều lắm Hơn nữa, phương pháp này bị chống chỉ định khi bệnh

nhân đến quá muộn, nghi ngờ có hoại tử ruột hoặc khi đang chẩn đoánphân biệt với viêm phúc mạc do các nguyên nhân khác Mặt khác, phươngpháp này mất thời gian, không phù hợp với tình trạng cấp cứu và khôngđánh giá được tình trạng bên ngoài lòng ruột như thành ruột, mạc treo,khoang bụng và các tạng khác.

1.1.3 Siêu âm bụng

Siêu âm đã được áp dụng rộng rãi trong nhiều bệnh lý khác nhaucủa ổ bụng, nhưng sử dụng siêu âm để chẩn đoán TR thì chưa được quantâm nhiều Tại Mỹ, siêu âm không được sử dụng rộng rãi bằng CT scantrong chẩn đoán TR [39] Từ năm 1983, các tác giả Nhật Bản đã dùng siêuâm để chẩn đoán TRCH Các nghiên cứu cho thấy, siêu âm có khả năngxác định TR với độ nhạy (83-92%) và đặc hiệu (100%) cao [15] Siêu âmcòn giúp xác định vị trí cũng như nguyên nhân tắc tốt hơn XQBKSS.Trong một nghiên cứu so sánh giá trị của siêu âm và XQBKSS, Grunshaw[30] nhận thấy độ nhạy của siêu âm là 98% và độ đặc hiệu là 80% (trongkhi XQBKSS tương ứng là 79% và 53%), xác định được nguyên nhântrong 79,5% trường hợp

Siêu âm còn có ưu điểm là rẻ tiền, không xâm hại, tiện dụng, thựchiện được tại giường, có thể sử dụng an toàn cho các bệnh nhân nặng,người có thai Nhược điểm của siêu âm là bị hạn chế ở những bệnh nhânmập, chướng hơi nhiều Việc này có thể được khắc phục bằng cách dùngđầu dò có tần số thấp và thay đổi tư thế bệnh nhân Tuy nhiên, hạn chếlớn nhất của siêu âm là phụ thuộc rất nhiều vào người đọc

1.1.4 CT scan

Những năm đầu thập niên 70, Godfrey Hounsfield đã phát minh vàlắp đặt một máy CT scanner đầu tiên, ứng dụng để khảo sát não bộ Từ đóđến nay, CT scan đã có nhiều cải tiến không ngừng Từ việc cắt từng lớpmột chuyển sang cắt xoắn ốc liên tục, từ chỉ có một đầu phát tia và mộtđầu dò sang nhiều đầu phát tia và nhiều đầu dò (multidetector) Kết quảlà tốc độ và khả năng cắt những lớp mỏng ngày càng được cải thiện

Ứng dụng của CT scan ngày càng rộng rãi, từ việc ứng dụng chochuyên khoa thần kinh ban đầu, hiện nay đã được sử dụng cho toàn cơ thể,cho những hình ảnh khách quan của tất cả các cơ quan Đã có những báocáo đầu tiên sử dụng CT scan để chẩn đoán TR vào đầu thập niên 90 Từđó rất nhiều nghiên cứu chứng tỏ những ưu điểm của CT scan, giải quyếtđược các khó khăn mà lâm sàng và X quang để lại

Ngày nay, CT scan đa lát cắt (Multislices CT scan) có thể khảo sáttoàn thân chỉ trong vòng 15-20 giây và khả năng tái tạo hình ảnh ba chiềugiúp ta dễ dàng phát hiện TR cũng như các nguyên nhân và biến chứngcủa nó

1.1.5 Chụp cộng hưởng từ

Gần đây, chụp cộng hưởng từ đã phát triển như một phương phápchẩn đoán hình ảnh đầy hứa hẹn bởi độ phân giải cao và khả năng quansát được nhiều mặt phẳng của nó Tuy nhiên, các nghiên cứu áp dụngchụp cộng hưởng từ vào chẩn đoán TR chưa nhiều, và kết quả cho thấygiá trị chẩn đoán của nó không hơn so với CT scan Vài nghiên cứu so

sánh hai phương tiện này trong chẩn đoán TR, độ nhạy của chụp cộnghưởng từ là 92,6% (CT scan là 92,3%) [43].

Hiện nay, máy chụp cộng hưởng từ chưa được trang bị nhiều, chi phícòn cao, các ưu điểm không vượt trội hơn so với CT scan, vì vậy, trongthời điểm này chụp cộng hưởng từ chưa thể phổ biến hơn CT scan trongchẩn đoán tắc ruột

1.2 NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU RUỘT VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA

TẮC RUỘT 1.2.1 Giải phẫu ruột non và đại tràng

Ruột non là phần ống tiêu hoá nằm giữa dạ dày và đại tràng, chia

làm 3 phần chính trong đó tá tràng gắn liền về mặt giải phẫu với tuỵ thànhkhối tá tuỵ nên được khảo sát riêng Phần còn lại là hỗng tràng và hồitràng dài từ 5,5-9m, có khẩu kính giảm dần từ các khúc ruột đầu (3cm)đến các khúc ruột cuối (2cm) Phần này được treo vào thành bụng sau bởimạc treo dài khoảng 15cm, rễ mạc treo chạy theo hướng chéo từ cạnh tráiđốt sống thắt lưng 2 xuống dưới đi trước đốt sống thắt lưng 3, 4 rồi sangphải đến phía trước khớp cùng chậu phải ở hố chậu phải

Do ruột khá dài trong khi mạc treo lại quá ngắn nên ruột non cuộnlại thành các quai ruột hình chữ U, mỗi quai dài khoảng 20-25cm cókhoảng 14-16 quai chia thành 2 nhóm: một nhóm nằm ngang bên trái ổbụng, một nhóm nằm thẳng bên phải ổ bụng, riêng 10-15cm cuối chạyngang đi vào manh tràng Trên thực tế có một qui luật tổng quát là 1/3 đầu

ruột non nằm ở hạ sườn trái, 1/3 giữa nằm ở trung tâm của bụng và 1/3 cònlại nằm ở bụng dưới và hố chậu phải (Hình 1.1).

Ruột non có các nếp van ruột : dày và cao ở hỗng tràng, thấp vàthưa ở hồi tràng Khi chụp CT scan, những lát cắt đi ngang qua nếp vanruột có thể làm ta nhầm lẫn với thành ruột dày

Hình 1.1 Mô hình tương quan của ruột non và đại tràng trong ổ bụng.

Đại tràng là phần ống tiêu hoá nối từ hồi tràng đến hậu môn, dài

khoảng 1,4-1,8m Đại tràng tạo thành khung hình chữ U ngược vây quanhruột non từ phải sang trái và gồm các phần: manh tràng và ruột thừa, đạitràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràngxuống, đại tràng chậu hông và trực tràng Đường kính ở manh tràng lớnnhất, vào khoảng 7cm, giảm dần đến đại tràng chậu hông Ở trực tràngphình to thành bóng

Hình thể ngoài của đại tràng có 3 dãi cơ dọc, có các túi phình đạitràng và các túi thừa mạc nối Về hình thể trong, đại tràng không có cácnếp van hình vòng mà chỉ có các nếp van hình bán nguyệt tương ứng vớicác nếp ngang nhô vào lòng đại tràng và biến mất khi đại tràng căngphồng.

Đại tràng được gắn vào thành bụng sau bởi: mạc dính đại tràng lênvà đại tràng xuống, mạc treo đại tràng ngang và đại tràng chậu hông Mạctreo đại tràng chậu hông có 2 rễ: rễ nguyên phát đi từ ụ nhô đến trước độtsống cùng 3, rễ thứ phát đi từ ụ nhô ở bên trái đường giữa ra phía ngoài,dọc theo bờ trong cơ thắt lưng trái Ở một số người, đại tràng chậu hông cóthể khá dài so với rễ mạc treo, nên rất dễ bị xoắn đại tràng chậu hông

1.2.2 Sinh lý bệnh của tắc ruột

Trên thực tế, dựa vào cơ chế, người ta thường chia TRCH thành hailoại:

- TRDB là loại TR mà trong đó chỉ có lòng ruột bị tắc, mạch

máu nuôi không bị ảnh hưởng

- TRDT là loại TR mà trong đó ngoài việc gián đoạn lưu

thông lòng ruột còn có sự thắt nghẹt mạch máu mạc treo củađoạn ruột bị tắc Sự thay đổi sinh lý bệnh cũng phức tạp hơn

TR quai kín (closed-loop obstruction) là trường hợp đặc biệt trongđó ruột bị tắc tại hai điểm Loại này thường gặp trong TRDT, tuy nhiênkhông nhất thiết tất cả TR quai kín đều là TRDT Dạng này thường tạo ramột cuống hẹp có quai đến, quai đi và mạc treo ở giữa Quai kín này có xu

hướng sẽ xoắn khi dãn (do dịch ứ đọng tạo ra một quai ruột nặng kết hợpvới một cuống nhỏ hẹp là yếu tố rất thuận lợi gây xoắn) Hơn nữa, ruộtcàng dãn, càng phù nề càng tăng mức độ tắc và thiếu máu có thể xảy radù chưa có xoắn.

Tất cả các loại TR đều thấy có các rối loạn về sinh lý bệnh, nhữngrối loạn này tuỳ thuộc vào loại tắc, vị trí tắc và thời gian bệnh nhân tớisớm hay muộn Các rối loạn sinh lý bệnh thuộc hai loại: rối loạn tại chỗ vàrối loạn toàn thân Trong phạm vi nghiên cứu chúng tôi chỉ đi sâu phântích những rối loạn tại chỗ của từng loại tắc ruột để dễ hiểu cơ chế hìnhthành các dấu hiệu của tắc ruột trên CT scan bụng

1.2.2.1 Tắc ruột do bít

Khi lòng ruột bị bít, các chất trong lòng ruột không lưu thông được,đọng lại làm ruột dãn dần ra, chướng dần lên ở phía trên chỗ tắc Tìnhtrạng này ngày càng tăng do ruột trên chỗ tắc tiếp tục tiết dịch (thậm chítăng tiết dịch hơn), do việc hấp thu bình thường bị giảm hoặc ngưng và do

ứ đọng hơi trong lòng ruột

Dịch ứ đọng trong lòng ruột bao gồm dịch ruột, dịch vị, dịch mật,dịch tuỵ và nước bọt Một người với vóc dáng bình thường, hàng ngày cókhoảng 7-8 lít dịch lưu thông qua ruột non, được ước tính như sau: nướcbọt 1000ml, dịch dạ dày 2000ml, dịch mật 800ml, dịch tuỵ 800ml và dịchruột là 300ml, phần lớn lượng dịch này được hấp thu trở lại và chỉ còn lạitrong phân từ 100-200ml dịch Khi ruột bị tắc, việc hấp thu bị giảm hoặc

ngưng, lượng dịch này bị ứ đọng lại Ứ đọng càng nhiều nếu tắc càng thấpvà thời gian tắc càng dài.

Hơi là thành phần thứ hai gây chướng ruột Chủ yếu là hơi nuốt vào,một phần nhỏ là hơi sinh ra do quá trình phân huỷ các chất hữu cơ dưới tácdụng của vi khuẩn trong ruột Thành phần của hơi nuốt vào chủ yếu làNitrogen (80%), loại khí này không được hấp thu bởi niêm mạc ruột Bìnhthường, hơi nuốt vào được đẩy xuống đại tràng trong vòng 30 phút Khi tắcruột, hơi này không lưu thông được cũng không được hấp thu nên bị ngưngtrệ góp phần gây chướng ruột

Hậu quả của ứ đọng là áp lực trong lòng ruột tăng cao chèn ép vàothành ruột, làm cho máu lưu thông bị cản trở dẫn tới tình trạng thiếu nuôidưỡng Mặt khác, thành ruột bị ứ máu và phù nề làm tăng tính thấm, huyếttương thấm ra ngoài thành ruột, vào xoang phúc mạc làm cho cơ thể mấthuyết tương Nếu không được giải áp kịp thời, tình trạng thiếu nuôi dưỡngdiễn tiến năng thêm làm cho ruột bị hoại tử, hậu quả là thủng vỡ ruột gâyviêm phúc mạc Diễn tiến này được đặc biệt chú ý ở những bệnh nhân TRquai kín vì áp lực trong lòng ruột bị tắc cao hơn

1.2.2.2 Tắc ruột do thắt

Theo Laufman và Nora, có 3 hiện tượng sinh lý bệnh cùng tồn tạitrong TRDT [32]:

- TRDB trên chỗ thắt

- TR quai kín trong đoạn ruột thắt

- Tổn thương tuần hoàn đoạn ruột thắt mà chủ yếu là cản trở

sự thoát lưu của hệ tĩnh mạch

Ngay sau khi áp lực chỗ thắt vượt quá áp lực tĩnh mạch, hiện tượng

ứ máu trong thành ruột xảy ra, làm cho thành ruột có màu đỏ tía, bắt đầucó hiện tượng thiếu oxy Các tiểu động mạch, do áp lực lớn hơn tĩnh mạch,vẫn còn mang được máu tới nuôi ruột nhưng đáp ứng lại hiện tượng thiếuoxy bằng cách co thắt lại

Tình trạng ứ trệ tĩnh mạch kéo dài làm tăng áp lực ở khu vực maomạch, làm vỡ các mao mạch, gây xuất huyết vào trong các lớp của thànhruột Đầu tiên xuất huyết vào lớp dưới niêm mạc, sau đó là niêm mạc, rồivào các lớp cơ, cuối cùng là nhồi máu toàn bộ các lớp của thành ruột Ứmáu và dịch trong lòng đoạn ruột bị thắt trong khi đoạn ruột này kín nênhơi ứ đọng ở ruột trên chỗ thắt không vào đoạn ruột thắt được, vì vậy, ruột

bị thắt thường chứa đầy dịch hoặc nhiều dịch hơn hơi

Thuyên tắc các tĩnh mạch mạc treo và các tĩnh mạch trong thànhruột cũng là yếu tố thúc đẩy thêm quá trình hoại tử ruột Hoại tử thật sựxảy ra trước tiên ở lớp niêm mạc do tế bào niêm mạc dễ bị tổn thương,dẫn đến tróc niêm mạc từng mảng

Dịch bụng trong TRDT cũng khác với TRDB Do hậu quả của tổnthương tuần hoàn như đã tả, dịch bụng trong TRDT có xu hướng xuất hiệnsớm hơn và nhiều hơn Đầu tiên là dịch thấm, giống như huyết tương, dễđông Sau đó do sự nhồi máu ở thành ruột nên dịch bụng sẽ có máu, tiếp

đó dịch này bị nhiễm khuẩn và độc tố nên cuối cùng trở thành dịch có màuđen.

Trong tắc ruột do thắt các tổn thương kể trên diễn tiến rất nhanhchóng, tính hàng giờ tuỳ mức độ thắt chặt mạch máu nuôi, chỉ sau vài bagiờ hiện tuợng hoại tử bắt đầu Vi trùng cũng phát triển rất nhanh trongmôi trường có dịch máu Khi ruột thắt bị hoại tử, thủng, chất chứa đựngtrong lòng ruột mang nhiều sản phẩm độc hai của quá trình hoại tử mô, vikhuẩn, độc tố đổ vào xoang bụng gây viêm phúc mạc nhiễm trùng nhiễmđộc rất nặng

1.2.2.3 Tắc đại tràng

Những rối loạn sinh lý bệnh trong tắc đại tràng kiểu bít thường íttrầm trọng vì đại tràng chủ yếu là cơ quan chứa đựng với chức năng bàitiết và hấp thu tương đối kém, sự mất dịch và điện giải thường ít và tiếntriển chậm Tuy nhiên, vẫn có vấn đề nguy hiểm là nếu van hồi manhtràng còn chắc, việc trào ngược qua hồi tràng không thực hiện được thì đạitràng trở thành một trường hợp TR quai kín Áp lực trong lòng ruột tăngcao chèn ép vào thành ruột làm cho máu lưu thông bị cản trở dẫn tới tìnhtrạng thiếu nuôi dưỡng [23] Tình trạng thiếu nuôi dưỡng kèm theo việc áplực ngày càng tăng làm đại tràng căng chướng dần dễ đưa đến vỡ đạitràng Nếu bệnh nhân đến muộn, do trào ngược từ đại tràng vào hồi tràng,gây ứ đọng lưu thông ruột non nên sẽ có những rối loạn tương tự như trong

TR non

1.3 DẤU HIỆU TRÊN CT SCAN CỦA TẮC RUỘT

1.3.1 Dấu hiệu tắc ruột non do bít

- Khi TR xảy ra, ruột phía trên chỗ tắc sẽ dãn ra, trong khi phía dướichỗ tắc thì có kích thước bình thường hay xẹp do các chất trong lòng ruộtkhông qua được chỗ tắc Với hỗng tràng thì đường kính 3cm là giới hạntrên, hồi tràng là 2,5cm Khi đường kính của ruột non vượt quá giới hạntrên được coi như dãn Trên CT ta có thể thấy được ruột dãn và ruột xẹp(Hình 1.2)

Hình 1.2 Dấu hiệu quai ruột dãn nằm kế quai ruột xẹp : (A) nhiều quai

ruột dãn, kế ruột xẹp (mũi tên) ; (B) ruột xẹp ở lát cắt thấp hơn [27].

- Nếu CT cắt qua chỗ tắc ta có được hình ảnh của vùng chuyển tiếp,tuỳ nguyên nhân gây tắc mà ta có những đặc điểm của vùng chuyển tiếpkhác nhau (Hình 1.3)

- Dấu hiệu phân trong ruột non (small bowel feces sign): do cácthành phần đặc trong ruột và các bóng khí trộn lẫn vào nhau, nằm ở phầnruột dãn thường là ngay trên vùng chuyển tiếp Bản chất của nó là thức ăn

TR hay là được hình thành thứ phát phía trên một chỗ hẹp hay tắc củalòng ruột (Hình 1.4).

Hình 1.3 Dấu hiệu vùng chuyển tiếp : ruột dãn chuyển sang

ruột xẹp đột ngột (mũi tên) [47].

Hình 1.4 Dấu hiệu phân trong ruột non (feces sign) : khối bã thức ăn (mũi

tên), sau đó là ruột xẹp [27].

- Dấu hiệu chuỗi hạt (string of beads sign) :do các bóng khí nhỏ bịnhốt trong các nếp van ruột của quai ruột dãn chứa đầy dịch (Hình 1.5)

- Khác với XQBKSS, dấu hiệu mức nước hơi trên CT scan khôngcó giá trị nhiều trong chẩn đoán TR, nó có thể gặp trong 69% trường hợpruột dãn nhưng không TR [15].

Hình 1.5 Dấu hiệu chuỗi hạt [15].

1.3.2 Dấu hiệu tắc ruột quai kín

Các dấu hiệu đặc hiệu của tắc ruột quai kín trên CT tuỳ thuộchướng của quai ruột đối với mặt phẳng trục, và hình dạng trên phim CTscan tuỳ thuộc lát cắt đi ngang qua vị trí nào của quai ruột tắc

Khi quai ruột nằm theo hướng song song với mặt phẵng trục, thì látcắt của CT scan ngang qua sẽ cho hình ảnh của quai ruột dãn hình chữ Uhoặc chữ C hoặc hình hạt cà phê (coffee bean) thường là chứa đầy dịch,và mạch máu mạc treo hội tụ hướng vào chỗ xoắn Nếu lát cắt nằm tại vịtrí tắc thì sẽ cho hình ảnh ruột bị thu nhỏ lại như hình mỏ chim ( beaksign) (Hình 1.6)

Khi quai ruột tắc không nằm trên mặt phẳng trục, thì trên CT scansẽ có hình ảnh các quai ruột phân bố phân tán hội tụ về điểm tắc Còn tại

vị trí tắc có thể cho các hình ảnh các quai ruột xẹp hình tròn, bầu dục hoặchình tam giác nằm cạnh nhau; nếu cắt ngang qua mạch máu mạc treo tại

vị trí xoắn sẽ cho hình ảnh vòng xoáy (whirl sign) (Hình 1.7)

Hình 1.6 Dấu hiệu mỏ chim

(A) một đoạn ruột bị thu nhỏ dần lại đi vào một khe hẹp (mũi tên) [23],

(B) một quai ruột gần điểm xoắn có dạng mỏ chim ở đầu mũi tên [27]

Hình 1.7 (A) hình ảnh ruột phân tán với mạc treo hội tụ về điểm xoắn [27],

(B) dấu hiệu vòng xoáy (whirl sign) [47].

1.3.3 Dấu hiệu thiếu máu ruột

Các dấu hiệu thiếu máu của ruột biểu hiện trên CT scan trongTRDT căn cứ vào sự thay đổi tuần hoàn của phần ruột bị ảnh hưởng và

hậu quả do nó gây ra Như đã phân tích ở phần sinh lý bệnh, TRDT là dotuần hoàn đến ruột bị giảm hoặc cắt đứt, đưa đến thiếu máu của đoạn ruộtliên quan Tuỳ mức độ và thời gian mà người ta chia ra thiếu máu có hồiphục và không hồi phục.

- Giai đoạn đầu là sự ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, hậu quả là

xung huyết tĩnh mạch mạc treo, phù nề thành ruột và có thểxuất huyết trong thành ruột Dấu hiệu trên CT scan tươngứng sẽ là:

o Dày thành ruột với phù nề lớp dưới niêm mạc cho dấu hiệuhình bia (target sign) Theo nhiều nghiên cứu, thành ruộttrên 2mm được xem là dày

o Tăng đậm độ của thành ruột trong thì chưa có thuốc cảnquang đường tĩnh mạch (thành ruột nổi bật trên nền dịchbụng) [15]

o Mạch máu mạc treo dãn do ứ huyết (engorgement ofmesenteric vasculature)

- Trong giai đoạn muộn hơn, dịch thấm vào thành ruột và mạc

treo nhiều sẽ cho các hình ảnh: Mạc treo bị xoá mờ(mesenteric haziness)

- Muộn hơn nữa, động mạch nuôi cũng bị tắc, nhồi máu ruột

bắt đầu hình thành, có thể có các hình ảnh sau:

o Thành ruột không bắt thuốc cản quang hay rất ít sau khitiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch (poor or no contrastenhancement of the bowel walls).

o Khí trong thành ruột (intestinal pneumatosis)

o Khí trong tĩnh mạch cửa (portal venous gas)

o Tụ dịch hoặc xuất huyết khu trú vùng mạc treo bị ảnhhưởng hay toàn thể ổ bụng

1.3.4 Các trường hợp đặc biệt

Trong một số trường hợp chỉ cần thấy được nguyên nhân là có thểchẩn đoán mà không cần có các dấu hiệu gián tiếp sau khi những rối loạnsinh lý bệnh Đó là:

- Lồng ruột: có hình ảnh ruột trong ruột trong mặt cắt dọc

hoặc hình các vòng tròn đồng tâm trong mặt cắt ngang

- Thoát vị: hình ảnh ruột nằm trong các vị trí thoát vị thường

thấy như vùng bẹn, bịt, thành bụng…

1.3.5 Dấu hiệu của tắc đại tràng

Đại tràng bị tắc do bít, phần trên chỗ tắc sẽ chướng dần lên, có thểruột non cũng chướng tuỳ theo thời gian và hiệu lực của van hồi manhtràng Tương tự, phần dưới chỗ tắc dần dần xẹp đi Khẩu kính bình thườngcủa đại tràng giảm dần từ manh tràng xuống tới đại tràng chậu hông: 6-7cm ở manh tràng, 4-5cm ở đại tràng lên, 3-4cm ở đại tràng xuống và đạitràng chậu hông [24] Khẩu kính lớn hơn kích thước này xem như dãn.Như vậy, dấu hiệu tắc đại tràng là:

- Dãn trên chỗ tắc (có thể có dãn ruột non) kèm với phần dưới

chỗ tắc xẹp hoặc giảm hơi và phân

- Thấy được chỗ chuyển tiếp: thường là một khối u, lồng…

1.4 NGHIÊN CỨU VỀ VAI TRÒ CỦA CT SCAN TRONG CHẨN

ĐOÁN TẮC RUỘT 1.4.1 Chẩn đoán xác định

Trong khoảng thời gian hơn 2 thập kỷ qua, nhiều tác giả nước ngoàiđã nghiên cứu giá trị của CT scan trong chẩn đoán TR Trong những năm

1980, đã có những báo cáo riêng lẻ về hữu ích của CT scan trong cáctrường hợp TR hiếm gặp Năm 1991, Megibow và cộng sự công bố mộtnghiên cứu với số lượng lớn đầu tiên về giá trị của CT scan trong chẩn TRvà các nguyên nhân của nó, kết quả là độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 96% vàđộ chính xác là 95% [23] Sau đó, có rất nhiều báo cáo về vấn đề này, đasố đều cho thấy độ nhạy của CT scan thay đổi trong khoảng 78-100% đốivới tắc ruột hoàn toàn hoặc bán tắc ruột mức độ cao [29][46][16][15], độchuyên biệt (đặc hiệu) là 96-100%[15],[16],[47] và độ chính xác là 90-95% [46],[47],[14] Đối với TR mức độ thấp thì độ nhạy thấp hơn, thay đổitrong khoảng 48-100% [23]

CT scan cũng tỏ ra có giá trị trong việc phân biệt tắc ruột cơ học vớicác nguyên nhân khác gây dãn ruột như liệt ruột cơ năng, viêm phúc mạc,áp xe trong ổ bụng, viêm tuỵ cấp hay tắc mạch mạc treo…[29]

Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy CT scan có thể phân biệt tình trạngliệt ruột sau mổ và một tình trạng tắc ruột cơ học xảy ra sớm sau mổ vớiđộ nhạy và đặc hiệu là 100% [15].

1.4.2 Chẩn đoán loại tắc

Một vấn đề rất quan trọng trong chẩn đoán TR là phân biệt giữaTRDB và TRDT Tỉ lệ tử vong trong TRDB chỉ khoảng 3-5% trong khiTRDT có tỉ lệ tử vong là 30% [14], [15] và các biến chứng tăng khi canthiệp phẫu thuật trễ TR quai kín mặc dù không nhất thiết phải là tắc ruộtcó thắt nghẹt nhưng nó là dấu hiệu báo trước thường thấy nhất của TRDT.Cả TR quai kín và TRDT, khi phát hiện đều cần phải mổ cấp cứu Việcphát hiện sớm là hết sức quan trọng

Khả năng phát hiện chính xác TRDT của CT scan còn nhiều bàncãi Tuy nhiên, trong một số báo cáo thì CT scan phát hiện được 63-100%các trường hợp TRDT [29] Trong một công trình gần đây của Scaglione[46], giá trị tiên đoán dương của CT scan trong phát hiện biến chứng thiếumáu ruột là 100%, ngược lại giá trị tiên đoán âm chỉ là 73% Nghiên cứutrước đó nữa của Balthazar [11] cũng cho kết luận tương tự Điều đó chothấy, ta chưa thể kết luận bệnh nhân không bị TRDT khi không thấy cácdấu hiệu trên CT scan

Theo các nghiên cứu khác, độ nhạy của CT scan trong chẩn đoánthiếu máu ở ruột thay đổi trong khoảng 83-100%, độ đặc hiệu thay đổitrong khoảng 61-93% [15]

1.4.3 Chẩn đoán vị trí tắc

Vị trí tắc được xác định nhờ việc xác định vùng chuyển tiếp và sosánh chiều dài của đoạn dãn phía trên và phần xẹp còn lại phía dưới.Thông thường, hỗng tràng nằm ở dưới sườn trái và giữa bụng, hồi tràngnằm ở hố chậu phải và bụng dưới Khi ruột dãn, các quai ruột có xu hướng

đi ra khỏi vị trí bình thường của nó, các quai hỗng tràng đi xuống bụngdưới trong khi các quai hồi tràng đi lên ¼ trên phải [15], [22] Nếu chỉ căncứ vào vị trí giải phẫu đơn thuần có thể dẫn tới những sai sót [15],[29] Vìvậy cần cố gắng tìm và ước lượng chiều dài đoạn dãn và đoạn xẹp để xácđịnh vị trí Đối với đại tràng thì đơn giản hơn, vị trí giải phẫu ít bị thay đổi,

vị trí tắc tương ứng với chỗ đại tràng chứa vùng chuyển tiếp

Việc xác định vị trí tắc cũng quan trọng, bởi đó là một trong các yếutố quyết định các thay đổi về sinh lý bệnh Đối với những bệnh nhân TR

do dính, việc điều trị bảo tồn là rất quan trọng vì phẫu thuật càng nhiều thìcàng gây dính ruột Xác định chính xác vị trí tắc có thể tiên lượng khảnăng thành công của điều trị bảo tồn Với những bệnh nhân tắc ở cao(hỗng tràng) thì đáp ứng tốt hơn với điều trị bảo tồn, ngược lại hơn mộtnữa các trường hợp tắc ở thấp (hồi tràng) thất bại với điều trị bảo tồn đòihỏi phải phẫu thuật [15]

Vài nghiên cứu cho thấy khả năng của CT trong việc xác định vị trígiải phẫu của TR cao hơn nhiều so với XQKSS Một nghiên cứu cho biết

CT xác định chính xác vị trí tắc đến 94% trường hợp [15]

1.4.4 Chẩn đoán nguyên nhân tắc

Xác định nguyên nhân của TR là một yếu tố quan trọng quyết địnhthái độ xử trí Có nguyên nhân buộc phải phẫu thuật ngay, có nguyênnhân có thể phẫu thuật trì hoãn và cũng có những nguyên nhân chỉ cầnđiều trị bảo tồn.

Chẩn đoán nguyên nhân TR trên CT scan dựa vào những đặc điểmcủa vùng chuyển tiếp hoặc vị trí đặc biệt của nó (thoát vị) Phần lớnnguyên nhân của tắc ruột non là do dính, chiếm 50-70% [47] Do đó khikhông tìm thấy bất thường nào tại điểm chuyển tiếp thì theo quy ước tắcruột đó là do dính Đa số các trường hợp là chính xác, tuy nhiên có thể sẽbỏ sót các trường hợp như khối u tái phát nhỏ, tổn thương ruột do xạ trịhay thoát vị trong Cho dù có những sai sót thì CT scan vẫn là phương tiệnchẩn đoán nguyên nhân được chọn lựa, độ nhạy trong chẩn đoán tắc ruộtnon là 73-95% [15],[16]

Trong các trường hợp không do dính, CT scan thường chẩn đoánđược chính xác nguyên nhân Các thoát vị bẹn, đùi dễ dàng được pháthiện bởi CT scan, tuy nhiên các trường hợp này thường rõ ràng trên lâmsàng nên không cần đến CT scan Nhưng đối với thoát vị bịt, lâm sàngthường bỏ sót do các triệu chứng thường không đầy đủ và rõ ràng, CT scancó thể chẩn đoán chính xác 100% các trường hợp Một thuận lợi nữa là CTcó thể phát hiện những biến chứng liên quan như thiếu máu ruột, hoại tửruột nên giúp có quyết định điều trị kịp thời [16],[29]

Lồng ruột cũng là nguyên nhân tắc ruột được chẩn đoán đặc hiệubằng CT scan Lồng ruột ở người lớn tương đối hiếm, chiếm không tới 5%

các trường hợp tắc ruột và thường là có nguyên nhân thực thể (80%) [27].Hình ảnh đặc trưng trên CT scan là đoạn ruột trên chui vào đoạn ruột dướicùng với mạc treo của nó ở mặt cắt dọc (hình ảnh ruột trong ruột), hoặchình bia với các vòng tròn đồng tâm ở mặt cắt ngang [34] (Hình 1.8) Đôikhi còn thấy được nguyên nhân gây lồng ruột.

Hình 1.8 Hình ảnh lồng ruột: (A) cắt dọc, (B) cắt ngang [34].

Các nguyên nhân khác như khối u, dị vật trong lòng ruột, hay cácnguyên nhân khác từ bên ngoài đè vào thường không có triệu chứng đặchiệu, tuy nhiên với hình ảnh trên CT cũng gợi ý tới nguyên nhân, và nếucó những sai lầm thì cũng không ảnh hưởng nhiều tới thái độ xử trí cũngnhư không gây nguy hiểm cho bệnh nhân

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 LOẠI NGHIÊN CỨU

Hồi cứu cắt ngang, mô tả

2.2 CỠ MẪU

Áp dụng công thức ước lượng một tỉ lệ của dân số:

n = Z2.p.(1-p)/d2

với Z: trị số từ phân phối chuẩn, Z0,975 = 1,96

p: trị số mong muốn của tỉ lệ, ước tính 90% (theo các nghiêncứu khác)

d: độ chính xác (sai số cho phép so với thực tế là 10%)

Ta tính được n # 35 trường hợp

2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Các bệnh nhân trên 15 tuổi, bất kể giới tính có các dấu hiệu lâmsàng nghi ngờ TR, được chụp XQBKSS và CT scan bụng

- Được phẫu thuật xác định có hay không có TR

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp nghi TR có XQBKSS và CT scan nhưng không mổ(do không chắc chắn được chẩn đoán cuối cùng)

- Các trường hợp mô tả phẫu thuật không rõ ràng (để tránh trườnghợp không chắc chắn là TR)

- Các trường hợp mất phim hoặc phim bị hư hỏng

2.4 THU THẬP SỐ LIỆU

Tất cả các bệnh án được ghi nhận chi tiết về thời điểm khởi bệnh,triệu chứng cơ năng, thực thể, toàn thân, thời điểm chụp X quang, thờiđiểm chụp CT scan, các dấu hiệu X quang và CT scan, chẩn đoán của Xquang và CT scan, chẩn đoán trước mổ, thương tổn trong mổ (vị trí tắc,nguyên nhân tắc, loại tắc, hoại tử ruột chưa, xử trí…), chẩn đoán cuối cùng

Đối với những trường hợp được chụp phim X quang nhiều lần, đểtiện so sánh, kết luận sẽ căn cứ vào phim chụp gần với thời điểm chụp CTscan nhất

2.4.1 Người đọc phim

Các phim sẽ được đọc bởi Bác sĩ chuyên khoa X quang và CT scan,theo một hệ thống các câu hỏi thống nhất: có tắc ruột không? vị trí tắc?mức độ tắc? kiểu tắc? nguyên nhân tắc? có thiếu máu, hoại tử ruột không?Người đọc sẽ không được cung cấp các thông tin về kết quả phẫu thuậtcũng như diễn tiến sau khi chụp phim

2.4.2 Các biến quan tâm trong nghiên cứu

Vì đề tài tập trung phân tích về dấu hiệu của CT scan và xác địnhgiá trị của nó trong chẩn đoán TRCH nên trong từng trường hợp, CT scanđược ghi nhận các chi tiết sau đây:

 Ruột dãn

 Ruột dãn nằm kế ruột xẹp

 Vùng chuyển tiếp (transition zone)

 Dấu hiệu phân trong ruột non (feces sign)

 Dấu hiệu chuỗi hạt (The string of beads sign)

 Quai ruột dãn hình chữ “U” hay “C”

 Các quai ruột dãn hội tụ về vị trí tắc

 Dấu hiệu “mỏ chim” (beak sign)

 Dấu hiệu “vòng xoáy” (whirl sign)

 Hai quai ruột xẹp hình tròn, bầu dục, tam giác nằm kếnhau

 Tăng đậm độ thành ruột trong phim không tiêm thuốc

 Thành ruột bắt cản quang kém hoặc không bắt cảnquang sau tiêm thuốc

 Thành ruột dày (“target” sign)

 Sung huyết mạch máu mạc treo

 Mạc treo bị xoá mờ

 Tụ dịch hay xuất huyết khu trú ở mạc treo hay toàn thể

ổ bụng

 Khí trong thành ruột hay trong hệ cửa

 Các dấu hiệu khác của nguyên nhân như: lồng ruột, u,thoát vị, bã thức ăn…

2.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc ruột trên CT scan

- Gọi là tắc ruột cơ học khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

 Ruột dãn nằm kế ruột xẹp hoặc ruột dãn chuyển tiếpqua ruột xẹp (có thể thấy vùng chuyển tiếp hoặckhông) Gọi là ruột dãn khi khẩu kính của ruột ≥ 2,5cm.

 Thấy được nguyên nhân làm bít hẹp lòng ruột.

- Gọi là bán tắc ruột khi có các tiêu chuẩn chẩn đoán tắcnhưng:

 Ruột dãn không đủ chẩn đoán

 Ruột phía dưới không xẹp hoàn toàn hay vùngchuyển tiếp không tắc hoàn toàn

- Gọi là tắc ruột quai kín khi có một hay nhiều các dấu hiệusau:

 Các quai ruột dãn hình chữ C, U hay hình hạtcà phê

 Các quai ruột phân tán hội tụ về điểm tắc

 Mạch máu mạc treo căng, hội tụ về điểm tắc

 Dấu hiệu mỏ chim (beak sign)

 Hai quai ruột xẹp hình tròn, bầu dục, hoặchình tam giác nằm cạnh nhau

 Dấu hiệu vòng xoáy (whirl sign)

 Chẩn đoán ruột thắt bị thiếu máu khi có một hay nhiềucác dấu hiệu sau:

 Dày thành ruột với phù nề lớp dưới niêm mạc chodấu hiệu hình bia (target sign) Theo nhiềunghiên cứu, thành ruột trên 2mm được xem làdày

 Tăng đậm độ của thành ruột trong thì chưa cóthuốc cản quang đường tĩnh mạch.

 Mạch máu mạc treo dãn do ứ huyết(engorgement of mesenteric vasculature)

 Mạc treo bị xoá mờ (mesenteric haziness)

 Thành ruột không bắt thuốc cản quang hay rất ítsau khi tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch(poor or no contrast enhancement of the bowelwalls)

 Khí trong thành ruột (intestinal pneumatosis)

 Khí trong tĩnh mạch cửa (portal venous gas)

 Dịch bụng trên CT scan có đậm độ của dịch máu.Tắc ruột do thắt có thể gây ra bởi lồng ruột, thoát vị, xoắn ruột hoặc

do dây thắt… vì vậy chúng tôi không nêu ra tiêu chuẩn chung chẩn đoántắc ruột do thắt trên CT scan Từ các tiêu chuẩn đã nêu trên chúng tôi cóthể phân ra đâu là tắc ruột do bít, đâu là tắc ruột do thắt và đâu là ruột thắt

bị thiếu máu và hoại tử

2.4.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc ruột trên XQBKSS

- Ruột non chướng với khẩu kính từ 2,5cm trở lên

- Có trên 2-3 mực nước hơi

- Giảm hoặc mất phân và hơi trong đại tràng

Đối với tắc đại tràng thì có thêm mực nước hơi của đại tràng trên chỗ tắc.

Gọi là bán TR khi có chướng hơi của ruột và mực nước hơi nhưngcòn hơi và phân ở đại tràng.

Liệt ruột khi có chướng hơi lan toả cả ở dạ dày, ruột non và đạitràng Có thể có hoặc không có mực nước hơi, nếu có thì không chênh

Các trường hợp khác không thuộc các tiêu chuẩn trên chúng tôi coilà bình thường hoặc không kết luận

2.5 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

Tất cả số liệu được thu thập, mã hoá và tính toán dựa vào phầnmềm SPSS 13.0

Các kết quả sẽ được người nghiên cứu đối chiếu với lâm sàng,thương tổn trong mổ Từ đó tính độ đặc hiệu, độ nhạy, độ chính xác, giá trịtiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của XQBKSS và CT scan

Chương 3: KẾT QUẢ

3.1 SỐ LIỆU CHUNG

Trong thời gian nghiên cứu từ 13/04/2001 đến 02/06/2005 chúng tôicó 46 trường hợp (44 trường hợp ở Bệnh viện Nhân Dân Gia Định và 2trường hợp ở Bệnh viện Đại Học Y Dược) thoả các tiêu chuẩn nghiên cứu

37 trường hợp được mổ chứng minh là có TR, 9 trường hợp nghi ngờ nhưngmổ không có TR

Tuổi: nhóm tuổi thường gặp nhất là 71-80 tuổi, tuy nhiên có sự

phân bố khá đều giữa các nhóm tuổi Tuổi nhỏ nhất là 15, tuổi lớn nhất là

88, tuổi trung bình là 50,16, độ lệch chuẩn là 21,9 (Biểu đồ 3.1)

15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi ở 46 trường hợp nghi ngờ tắc ruột.

Giới: 23 trường hợp (50%) là nam, 23 trường hợp (50%) là nữ Tỉ lệ

nam nữ là 1:1 (Biểu đồ 3.2)

TUỔI SỐ CA

23 23

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính ở 46 trường hợp nghi ngờ tắc ruột.

Tiền sử mổ bụng: 20/46 trường hợp (43,48%) có tiền sử mổ bụngmột hay nhiều lần (Bảng 3.1) Chỉ có 16/37 trường hợp tắc ruột là có tiềnsử mổ

- Với tắc ruột do thắt, tỉ lệ này là 9/18 (50%) 9 trường hợpkhông có tiền căn mổ đều là lồng ruột

- Với tắc ruột do bít, tỉ lệ này là 7/19 (36,84%)

Bảng 3.1 Liên quan tiền sử mổ bụng với chẩn đoán.

Số lần mổ Tắc ruột do bít

Đặc điểm lâm sàng: các triệu chứng lâm sàng ở 46 bệnh nhân được

liệt kê trên Bảng 3.2

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng.

Nam

Nữ

TR (n=37) Không TR (n=9)Đau bụng

Đau từng cơnĐau liên tụcĐau từng cơn trên nền liên tụcNôn ói

Bí trung tiện

Chướng bụng

2656202421

441037

3.2 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH CÓ TẮC RUỘT

Trong 46 trường hợp lâm sàng nghi ngờ tắc ruột được chụp CT scan,thì có 37 trường hợp cuối cùng được mổ chứng minh có TRCH và 9 trườnghợp không TR (Bảng 3.3)

Trong 37 trường hợp TRCH thì có 19 trường hợp là TRDB và 18trường hợp là TRDT Các trường hợp không TR thì có 7 trường hợp cónguyên nhân (được trình bày trong Bảng 3.9), hai trường hợp còn lạikhông phát hiện thương tổn gì (một trường hợp mổ mở chỉ thấy ruột dãntoàn bộ, trường hợp khác nội soi chẩn đoán không phát hiện bất thường)

Dựa trên những tiêu chuẩn đã nêu về chẩn đoán TR trên CT scan vàXQBKSS, kết quả chẩn đoán ở 46 trường hợp như sau: (Bảng 3.4)

Bảng 3.3 Chẩn đoán cuối cùng ở 46 trường hợp.