Hình thái xương hàm ở người trưởng thành có hướng tăng trưởng theo hướng mở, trung bình và đóng khảo sát trên phim sọ nghiêng

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANHChiều cao xương ổ răng và nền hàm maxillary anterior alveolar and Chiều cao xương ổ và nền hàm mandibular anterior alveolar and Chiều cao xương ổ và nền hàm m

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN NGUYỄN ANH ĐÀO

HÌNH THÁI XƯƠNG HÀM Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH CÓ HƯỚNG TĂNG TRƯỞNG THEO HƯỚNG MỞ, TRUNG BÌNH VÀ ĐÓNG

KHẢO SÁT TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH ii

DANH MỤC HÌNH iv

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MUC BIỂU ĐỒ ix

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

I Cấu trúc giải phẫu xương hàm và kiểu tăng trưởng của xương hàm: 4

1 Cấu trúc giải phẫu xương hàm trên: 4

2 Cấu trúc giải phẫu xương hàm dưới: 5

3 Kiểu tăng trưởng của xương hàm trên : 7

4 Kiểu tăng trưởng của xương hàm dưới: 10

II Tương quan hai hàm theo chiều đứng: 13

1 Kiểu tăng trưởng ở các sai hình xương theo chiều đứng: 14

2 Một số phương pháp đánh giá sự tăng trưởng theo chiều đứng của xương hàm dưới dựa trên phân tích trên phim sọ nghiêng: 16

3 Tổng quan các nghiên cứu về hình thái xương hàm ở các dạng tăng trưởng của mặt theo chiều đứng: 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

1 Đối tượng nghiên cứu: 31

2 Phương pháp nghiên cứu: 34

2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2 Phương tiện nghiên cứu: 34

2.2.1 Trang thiết bị: 34

2.2.2 Kỹ thuật chụp phim: 34

2.3 Phương pháp đo đạc trên phim: 35

3 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu: 39

3.1 Phương pháp thống kê toán học: 40

3.2 Mẫu nghiên cứu: 40

3.3 Thống kê mô tả: 40

3.4 Thống kê suy lý: 41

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ 44

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: 44

3.2 Hình thái xương hàm trên: 44

3.2.1 Chiều cao xương ổ răng và nền hàm phía trước hàm trên (MxAABH): 45

3.2.2 Kích thước theo chiều trước sau xương ổ phía trước hàm trên (MxAD): 46

3.2.3 Chiều cao xương ổ và nền hàm phía sau hàm trên (MxPABH): 47

3.2.4 Khoảng cách điểm gai mũi trước đến điểm gai mũi sau (ANS-PNS): 48 3.2.5 Diện tích xương hàm trên (MxA): 49

3.3 Hình thái xương hàm dưới: 50

3.3.1 Chiều cao xương ổ và nền hàm phía trước hàm dưới (Md-AABH): 50 3.3.2 Chiều cao xương ổ và nền hàm phía sau hàm dưới (Md- PABH): 51 3.3.3 Khoảng cách giữa điểm sau nhất và cao nhất của lồi cầu (Cd) đến điểm trước nhất và dưới nhất của cằm (Gn) (Cd-Gn): 52

3.3.4 Chiều cao của cằm (SH): 53

3.3.5 Kích thước theo chiều trước sau của cằm (SD): 54

3.3.6 Kích thước theo chiều trước sau của cành đứng (RW): 55

3.3.7 Độ sâu của hõm xương hàm dưới (ND): 56

3.3.8 Diện tích xương hàm dưới (TmdA) 57

3.3.9 Diện tích vùng cằm (SA): 58

3.3.10 Tỉ lệ diện tích phía ngoài so với diện tích toàn bộ vùng cằm (Ext/total SA) 58

3.3.11 Tương quan giữa các đặc điểm hình thái xương hàm với hướng tăng trưởng của xương hàm dưới: 59

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu: 61

4.2 Các số đo để phân chia mẫu nghiên cứu: 61

4.3 Các đặc điểm hình thái xương hàm ở ba nhóm: 62

4.3.1 Hình thái xương hàm trên: 62

4.3.2 Hình thái xương hàm dưới: 70

KẾT LUẬN 93

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Ext/total SA External/total symphysis area

Md-AABH mandibular anterior alveolar and basal heightMd-PABH mandibular posterior alveolar and basal height

MxAABH maxillary anterior alveolar and basal height

MxPABH maxillary posterior alveolar and basal height

SN-MP Sella-Nasion – mandibular plane

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH

Chiều cao xương ổ răng và nền hàm maxillary anterior alveolar and

Chiều cao xương ổ và nền hàm mandibular anterior alveolar and

Chiều cao xương ổ và nền hàm mandibular posterior alveolar

Chiều cao xương ổ và nền hàm maxillary posterior alveolar and

Diện tích xương hàm dưới total mandibular area

Diện tích xương hàm trên maxillary area

Độ sâu của hõm xương hàm dưới depth of antegonial notch

Góc mặt phẳng hàm dưới Facial mandibular angle

Kích thước theo chiều trước sau của cằm symphysis depth

Kích thước theo chiều trước sau maxillary anterior depth

xương ổ phía trước hàm trên

Kích thước theo chiều trước sau ramus width

của cành đứng

Tỉ lệ chiều cao mặt facial height ratio

DANH MỤC HÌNH Trang

Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu xương hàm trên (nhìn từ phía bên) 5

Hình 1.2 Cấu trúc giải phẫu xương hàm dưới 6

Hình 1.3 Kiểu tăng trưởng của xương hàm trên 9

Hình 1.4 Kiểu tăng trưởng của xương hàm dưới 10

Hình 1.5 Sự tăng trưởng của xương hàm dưới 12

Hình 1.6 Hình cầu tăng trưởng sọ mặt của Jarabak 16

Hình 1.7 Sự xoay xương hàm khi tăng trưởng gây ra các dạng mặt theo chiều đứng khác nhau 17

Hình 1.8 Các góc để xác định hướng tăng trưởng theo chiều đứng 18

Hình 1.9 Góc trục Y 20

Hình 1.10 Góc trục mặt 22

Hình 1.11 Góc trục C và góc trục G 23

Hình 2.12 Các số đo dùng để chia nhóm với hướng tăng trưởng theo chiều đứng khác nhau sử dụng trong nghiên cứu 30

Hình 2.13 Các số đo chiều dài sử dụng trong nghiên cứu 34

Hình 2.14 Các số đo diện tích sử dụng trong nghiên cứu 35

Hình 4.15 Chiều cao xương ổ răng và nền hàm phía trước hàm trên 60

Hình 4.16 Kích thước theo chiều trước sau xương ổ phía trước hàm trên 61

Hình 4.17 Chiều cao xương ổ và nền hàm phía sau hàm trên 63

Hình 4.18 Khoảng cách điểm gai mũi trước đến điểm gai mũi sau 65

Hình 4.19 Diện tích xương hàm trên 67

Hình 4.20 Chiều cao xương ổ và nền hàm phía trước hàm dưới 68

Hình 4.21 Chiều cao xương ổ và nền hàm phía sau hàm dưới 71

Hình 4.22 Khoảng cách Cd-Gn 72

Hình 4.23 Chiều cao cằm 73

Hình 4.24 Kích thước theo chiều trước sau cằm 74

Hình 4.25 Kích thước theo chiều trước sau cành đứng 77

Hình 4.26 Độ sâu của hõm xương hàm dưới 78

Hình 4.27 Hình dạng bờ dưới xương hàm dưới đặc trưng trong kiểu tăng trưởng xoay ra trước (a) và ra sau (b) 80

Hình 4.28 Diện tích xương hàm dưới 81

Hình 4.29 Diện tích vùng cằm 85

Hình 4.30 Diện tích vùng cằm phía trước 86

DANH MỤC BẢNG Trang

Bảng 2.1 Phân chia mẫu nghiên cứu dựa trên dạng mặt theo chiều đứng vàtheo giới 29Bảng 3.2 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 41Bảng 3.3 Chiều cao xương ổ răng và nền hàm phía trước hàm trên

(MxAABH) 42Bảng 3.4 Chiều cao xương ổ răng và nền hàm phía trước hàm trên

(MxAABH) của ba nhóm ở hai giới 42Bảng 3.5 Kích thước theo chiều trước sau xương ổ phía trước hàm trên

(MxAD) 43Bảng 3.6 Kích thước theo chiều trước sau xương ổ phía trước hàm trên

(MxAD) của ba nhóm ở hai giới 43Bảng 3.7 Chiều cao xương ổ và nền hàm phía sau hàm trên (MxPABH) 44Bảng 3.8 Chiều cao xương ổ và nền hàm phía sau hàm trên (MxPABH) của

ba nhóm ở hai giới 44Bảng 3.9 Khoảng cách điểm gai mũi trước đến điểm gai mũi sau (ANS-PNS) 45Bảng 3.10 Khoảng cách điểm gai mũi trước đến điểm gai mũi sau (ANS-PNS) của ba nhóm ở hai giới 46Bảng 3.11 Diện tích xương hàm trên (MxA) 46Bảng 3.12 Diện tích xương hàm trên (MxA) của ba nhóm ở hai giới 47

Bảng 3.13 Chiều cao xương ổ và nền hàm phía trước hàm dưới (Md-AABH)

47

Bảng 3.14 Chiều cao xương ổ và nền hàm phía trước hàm dưới (Md-AABH) của ba nhóm ở hai giới 48

Bảng 3.15 Chiều cao xương ổ và nền hàm phía sau hàm dưới (Md- PABH) 48

Bảng 3.16 Chiều cao xương ổ và nền hàm phía sau hàm dưới (Md- PABH) của ba nhóm ở hai giới 49

Bảng 3.17 Khoảng cách giữa điểm sau nhất và cao nhất của lồi cầu đến điểm trước nhất và dưới nhất của cằm (Cd-Gn) 49

Bảng 3.18 Khoảng cách giữa điểm sau nhất và cao nhất của lồi cầu đến điểm trước nhất và dưới nhất của cằm (Cd-Gn) của ba nhóm ở hai giới 50

Bảng 3.19 Chiều cao của cằm (SH) 50

Bảng 3.20 Chiều cao của cằm (SH) của ba nhóm ở hai giới 51

Bảng 3.21 Kích thước theo chiều trước sau của cằm (SD) 51

Bảng 3.22 Kích thước theo chiều trước sau của cằm (SD) của ba nhóm ở hai giới 52

Bảng 3.23 Kích thước theo chiều trước sau của cành đứng (RW) 52

Bảng 3.24 Kích thước theo chiều trước sau của cành đứng (RW) của ba nhóm ở hai giới 53

Bảng 3.25 Độ sâu của hõm xương hàm dưới (ND) 53

Bảng 3.26 Độ sâu của hõm xương hàm dưới (ND) của ba nhóm ở hai giới

54

Bảng 3.27 Diện tích xương hàm dưới (TmdA) 54

Bảng 3.28 Diện tích xương hàm dưới (TmdA) của ba nhóm ở hai giới 55

Bảng 3.29 Diện tích vùng cằm (SA) 55

Bảng 3.30 Diện tích vùng cằm (SA) của ba nhóm ở hai giới 56

Bảng 3.31 Tỉ lệ diện tích phía ngoài so với diện tích toàn bộ vùng cằm (Ext/total SA) 56

Bảng 3.32 Tương quan giữa một số đặc điểm xương hàm với hướng tăng trưởng (nam) 57

Bảng 3.33 Tương quan giữa một số đặc điểm xương hàm với hướng tăng trưởng (nữ) 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang

Biểu đồ 4.1 So sánh MxAABH giữa hai giới, giữa ba nhóm 61

Biểu đồ 4.2 So sánh MxAD giữa hai giới, giữa ba nhóm 62

Biểu đồ 4.3 Chiều cao xương ổ và nền hàm phía sau hàm trên của ba nhóm ở hai giới 64

Biểu đồ 4.4 Khoảng cách ANS-PNS giữa ba nhóm, ở hai giới 66

Biểu đồ 4.5 Diện tích xương hàm trên ở ba nhóm 67

Biểu đồ 4.6 Md-AABH ở ba nhóm 68

Biểu đồ 4.7 Md-PABH giữa hai giới ở ba nhóm 71

Biểu đồ 4.8 Cd-Gn giữa ba nhóm 73

Biểu đồ 4.9 Chiều cao cằm ở ba nhóm, giữa hai giới 74

Biểu đồ 4.10 Kích thước theo chiều trước sau cằm 75

Biểu đồ 4.11 Kích thước theo chiều trước sau cành đứng ở ba nhóm, giữa hai giới 77

Biểu đồ 4.12 Độ sâu của hõm xương hàm dưới của ba nhóm ở hai giới 79

Biểu đồ 4.13 Diện tích xương hàm dưới ở ba nhóm, giữa hai giới 82

Biểu đồ 4.14 Diện tích vùng cằm ở ba nhóm 85

Biểu đồ 4.15 Tỉ lệ Ext/total SA 87

Biểu đồ 4.16 Tương quan giữa độ sâu hõm hàm dưới (ND) với góc mặt phẳng hàm dưới (SN-MP) 88

Biểu đồ 4.17 Tương quan giữa thể tích xương hàm dưới (TmdA) với góc mặt phẳng hàm dưới (SN-MP) 89

MỞ ĐẦU

Lĩnh vực chỉnh hình răng mặt có vai trò trong việc nhận diện các dạng mặtkhác nhau Nhu cầu thẩm mỹ khuôn mặt hiện nay đã đưa việc chẩn đoántrong chỉnh hình răng mặt lên một vị thế hoàn toàn mới trong đó nhấn mạnhtầm quan trọng của các bác sĩ chỉnh nha trong việc phân tích hình thái của mặt

từ đó hình thành chẩn đoán thích hợp Quan điểm chẩn đoán và thiết lập kếhoạch điều trị hiện nay tập trung vào sự hài hòa và cân bằng các đặc điểmkhác nhau của mặt Trong đó, bất thường xương vùng hàm mặt thường xảy ra

do sự tăng trưởng khác nhau của xương hàm trên so với xương hàm dưới dẫntới tương quan hai hàm khác biệt so với tương quan bình thường Thay đổitheo chiều đứng và theo chiều ngang của hệ thống sọ mặt xảy ra trong suốtgiai đoạn tăng trưởng gây ra các dạng sai khớp cắn khác nhau Sự khác biệttheo chiều ngang biểu hiện ở các dạng sai hình xương hạng I, II, III Trongkhi đó, sự khác biệt theo theo chiều đứng thể hiện ở các hướng tăng trưởngcủa mặt theo hướng trung bình, mở hay đóng

Sự tăng trưởng và phát triển của mặt đã nhận được nhiều sự quan tâm sâu sắccủa các nhà lâm sàng bởi vì hướng và mức độ tăng trưởng sẽ làm thay đổimột cách đáng kể nhu cầu về sinh cơ học trong chỉnh hình răng mặt Nhiềunghiên cứu được tiến hành liên quan đến sự khác nhau trong việc chẩn đoán,điều trị và đáp ứng điều trị của dạng mặt tăng trưởng theo hướng mở, trungbình và đóng [38], [47], [50], [57] Một phương pháp chẩn đoán sự tăngtrưởng đáng tin cậy sẽ là tài sản vô giá cho các nhà lâm sàng Cùng với sự rađời của phim sọ nghiêng, mối quan tâm về các dạng mặt khác nhau càng đượcnghiên cứu, khảo sát kĩ hơn Ngày nay, các dạng mặt được nghiên cứu với sựtập trung vào mối liên hệ của nó với sai khớp cắn và sai hình xương Schudy

(1964) [52] đã nghiên cứu sự tương quan của rối loạn mặt theo chiều đứng vàtheo chiều trước sau, ông nhấn mạnh tầm quan trọng của kích thước dọc trongđiều trị chỉnh hình răng mặt Sự tăng trưởng theo chiều đứng của khuôn mặtliên quan với nhiều cấu trúc xương khác nhau như phức hợp xương mũi-xương hàm trên, xương ổ răng và xương hàm dưới Opdebeeck và Bell (1978)[42] cho rằng những xương này liên quan với kiểu tăng trưởng theo chiềuđứng bình thường và bất bình thường của mặt Trong nghiên cứu về sự tăngtrưởng sọ mặt bằng cách sử dụng các implant, Björk (1969) [11] đã phát hiện

sự thay đổi hình thái xương hàm dưới diễn ra khi hàm dưới xoay cùng chiềuhay ngược chiều kim đồng hồ và hướng xoay của xương hàm dưới có thể dựđoán được bằng cách kiểm tra sự thay đổi cấu trúc xương Theo Björk, khôngphải tất cả các khía cạnh về hình thái đều được tìm thấy ở một số đo cụ thểriêng biệt mà càng nhiều số đo được sử dụng, phương pháp dự đoán càngđáng tin cậy Mặc dù có liên quan với nhau, nhiều yếu tố hình thái rất hữu íchtrong việc giải thích kiểu tăng trưởng theo chiều đứng của các dạng mặt(Fields HW và cộng sự) Betzenberger (1999) [10] và cộng sự đã phát hiện sựthay đổi ở răng và xương ở những người có các dạng mặt khác nhau và ôngcũng phát hiện rằng có sự khác biệt nhất định giữa chiều cao mặt theo chiềuđứng và chiều cao xương ổ răng ở hàm trên và hàm dưới Những phát hiệnnày cho thấy rằng dạng mặt theo chiều đứng có thể liên quan với hình thái vàkiểu xương ổ răng của xương hàm trên và xương hàm dưới Sự xác định mốiliên quan này rất hữu ích trong việc chẩn đoán cũng như điều trị nhiều vấn đềsai khớp cắn theo chiều đứng Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào khảo sáthình thái xương hàm liên quan với các hướng tăng trưởng theo chiều đứngkhác nhau của xương hàm dưới Do đó, nghiên cứu được tiến hành với cácmục tiêu sau:

1 Mô tả hình thái xương hàm trên và xương hàm dưới ở người trưởngthành có hướng tăng trưởng theo hướng mở, trung bình và đóng.

2 Xác định tương quan của một số đặc điểm hình thái xương hàm vớigóc mặt phẳng hàm dưới (SN-MP) và tỉ lệ Jarabak

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Cấu trúc giải phẫu xương hàm trên:

Xương hàm trên là xương chính ở mặt, tiếp khớp với các xương khác để tạothành ổ mắt, ổ mũi, vòm miệng, xương hàm trên gồm một thân và bốn mỏm[2]

1.1 Thân xương hàm trên: gồm có bốn mặt

- Mặt ổ mắt: mặt này có ống dưới ổ mắt để thần kinh dưới ổ mắt đi qua

- Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, lỗ này là phần tận cùng của ống dưới ổmắt, ở đó thần kinh dưới ổ mắt chui ra ngoài Ngang với mức răng nanh có hốnanh, ở giữa là khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi trước

- Mặt dưới thái dương: ở sau lồi, gọi là củ hàm, lấm tấm có 4-5 lỗ đểthần kinh huyệt răng sau đi qua, đó là lỗ huyệt răng, ở phía dưới mặt này cócác ống huyệt răng

- Mặt mũi: có rãnh lệ đi từ mắt xuống mũi Mặt này có một diện xương

gồ ghề để tiếp với xương khẩu cái

- Xoang hàm trên: thân xương hàm trên được đục rỗng thành xoang hàmtrên

khẩu cái đi qua Mỏm khẩu cái chia mặt mũi ra hai phần: phần ở trên là nềnmũi, phần ở dưới là vòm miệng.

Hình 1.1: cấu trúc giải phẫu xương hàm trên (nhìn từ phía bên)(Nguồn: Netter FH, Atlas of Human Anatomy, [41])

Là xương lớn nhất và khỏe nhất của khối xương mặt, có các răng hàm dưới vàkhớp với hố hàm xương thái dương Gồm có thân hàm nằm ngang giống hìnhmóng ngựa, ở mỗi đầu có ngành hàm đi lên trên gần thẳng đứng.

2.1 Thân xương hàm dưới: gồm hai mặt

- Mặt ngoài (mặt trước):

 Ở giữa là lồi cằm

 Hai bên có đường chéo

 Trên đường chéo gần răng hàm thứ hai có lỗ cằm để mạch máu

và thần kinh cằm đi qua

Hình 1.2: cấu trúc giải phẫu xương hàm dưới

(nguồn : Netter FH, Atlas of Human Anatomy, [41])

- Mặt trong (mặt sau) :

 Ở giữa có bốn mấu con: hai trên, hai dưới gọi là gai cằm Gaitrên có cơ cằm lưỡi bám, gai dưới có cơ cằm móng bám

 Hai bên có đường hàm móng.

 Bờ trên có nhiều huyệt răng, các huyệt răng tạo thành cung huyệtrăng

2.2 Ngành hàm :

Đi chếch từ dưới lên và hơi ra sau, tạo thành góc hàm, chỗ bờ dưới và bờ saungành hàm gặp nhau, gồm hai mặt :

- Mặt ngoài : có nhiều gờ để cho cơ cắn bám

- Mặt trong : ở giữa có lỗ hàm dưới và thông với ống hàm dưới để mạchmáu và thần kinh răng dưới đi qua Lỗ hàm được che lấp bởi một mảnh xươnghình tam giác gọi là lưỡi xương hàm dưới Đó là một mốc để ứng dụng việcgây tê trong việc nhổ răng Có một rãnh đi từ lưỡi hàm dưới xuống gọi là rãnhhàm móng để mạch máu và thần kinh hàm móng đi qua Ở sau và dưới rãnh

có cơ chân bướm trong bám [2]

- Bờ trước lõm

- Bờ sau dầy và tròn

- Bờ trên có khuyết hàm dưới để mạch máu và thần kinh cắn đi qua

- Phía trước khuyết hàm là mỏm vẹt Ở sau khuyết hàm là mỏm lồi cầu

- Bờ dưới ngành hàm liên tiếp với bờ duới thân hàm

3 Kiểu tăng trưởng của xương hàm trên :

Hàm trên tăng trưởng bằng hai cách, đó là bằng sự bồi đắp xương ở đườngkhớp và bằng sự tái cấu trúc bề mặt Thêm vào đó, sự tăng trưởng của nền sọphía sau góp phần đẩy hàm trên tăng trưởng về phía trước Trong quá trìnhtăng trưởng, xương hàm trên di chuyển một khoảng cách đáng kể xuống dưới

và ra trước so với nền sọ, điều này đạt được bằng hai cách sau, đó là lực đẩy

ra trước do sự tăng trưởng của nền sọ và sự tăng trưởng ở các đường khớp[45] Bởi vì xương hàm trên được liên kết với đầu trước của nền sọ, sự kéodài của nền sọ sẽ đẩy nó ra trước Cho tới khoảng 6 tuổi, sự dịch chuyển do sự

tăng trưởng của nền sọ là một phần quan trọng trong sự tăng trưởng củaxương hàm trên Vào khoảng 7 tuổi, nền sọ ngưng tăng trưởng, sự tăng trưởng

ở đường khớp là cơ chế duy nhất giúp dịch chuyển xương hàm trên ra trước

sự bồi đắp xương diễn ra ở cả hai bên đường khớp, nhờ vậy, xương tiếp khớpvới xương hàm trên cũng trở nên lớn hơn [45] Bờ sau của xương hàm trên làmột bề mặt tự do, ở đây có sự bồi đắp xương để tạo thêm chỗ cho răng sữa vàrăng vĩnh viễn mọc Khi xương hàm trên tăng trưởng ra trước và xuống dưới,mặt trước có sự tiêu xương ở hầu hết vị trí Nhìn chung, những thay đổi dotăng trưởng của xương hàm trên là do sự dịch chuyển ra trước xuống dưới củaxương hàm trên đồng thời với sự tái cấu trúc xương bề mặt Xương hàm trêngiống như một hình hộp trên bánh xe, được đưa về phía trước, cùng lúc đó, bềmặt của nó, được minh họa bởi thành của hộp, giảm kích thước ở phía trước

và thêm vào ở phía sau, điều này làm dịch chuyển xương hàm trên theohướng ngược lại so với hướng tăng trưởng chung Sự dịch chuyển ra trước và

sự tái cấu trúc bề mặt xương hàm trên có thể có hướng đối nghịch nhau hay

hỗ trợ cho nhau tùy thuộc vào vị trí cụ thể Trong trường hợp ở vòm miệng,hiệu quả của hai hình thức tăng trưởng là hỗ trợ nhau Vùng vòm miệng đượcdịch chuyển ra trước xuống dưới cùng với phần còn lại của xương hàm trên,cùng lúc đó, xương được lấy đi ở mặt mũi và thêm vào ở mặt miệng, từ đó hỗtrợ thêm cho sự dịch chuyển ra trước xuống dưới của khẩu cái Tuy nhiên,phần phía trước của mỏm huyệt răng bị tiêu xương, sự lấy bớt xương ở vùngnày làm hạn chế một phần sự tăng trưởng ra trước do sự dịch chuyển của toàn

bộ xương hàm trên

Hình 1.3: kiểu tăng trưởng của xương hàm trên(nguồn : Enlow D.H., Hans M.G., Essentials of Facial Growth, Philadelphia,

1996) [18])

Quá trình đắp thêm xương mới không đẩy các xương ở các diện khớp ra xanhau Xương được dịch chuyển trong quá trình tăng trưởng do lực nới rộngcủa các mô mềm đang tăng trưởng xung quanh và bám dính vào nó Khi điềunày xảy ra, xương mới sẽ được thêm vào ngay lập tức (tái tạo), xương đượctăng kích thước và nhờ đó, hai xương vẫn giữ được tiếp xúc với nhau Phứchợp mũi- xương hàm trên có những đường khớp tiếp xúc với nền sọ Toàn bộxương hàm trên được dịch chuyển ra trước xuống dưới nhờ sự tăng trưởng

mở rộng của mô mềm ở vùng giữa mặt Điều này kích hoạt sự tăng trưởngxương mới ở nhiều bề mặt tiếp khớp khác nhau giữa các thành phần mũi-hàmtrên và nền sọ Sự dịch chuyển này sẽ tạo ra sự tái cấu trúc xương hàm trêncùng lúc ở mức tương đương với chiều hướng ngược lại lên trên và ra sau(hướng về mặt tiếp xúc với nền sọ)

4 Kiểu tăng trưởng của xương hàm dưới:

Trái ngược với xương hàm trên, cả hai quá trình hình thành xương từ sụn và

từ màng xương đều đóng vai trò quan trọng ở xương hàm dưới, và sự dịchchuyển xương hàm do tăng trưởng của nền sọ không đáng kể Kiểu tăngtrưởng chung của xương hàm dưới có thể thể hiện bằng hai cách [45], tùythuộc vào mốc tham chiếu, cả hai cách đều chính xác Nếu như xương sọ làvùng tham chiếu, cằm di chuyển ra trước xuống dưới Ngược lại, các số liệu

từ các thử nghiệm nhuộm màu cho thấy vị trí tăng trưởng chính của xươnghàm dưới là mặt sau cành lên, lồi cầu và mỏm vẹt Phần phía trước của xươnghàm dưới thay đổi rất ít

Thân xương hàm dưới tăng trưởng dài hơn bằng cách đắp xương ở mặt sau,trong khi cành đứng tăng trưởng cao hơn bằng cách thay thế sụn bằng xương

ở đầu lồi cầu cùng với sự tái cấu trúc bề mặt Về mặt nhận thức, xương hàmdưới được xem như dịch chuyển

ra trước xuống dưới, cùng lúc

đó, xương hàm dưới cũng tăng

kích thước bằng cách tăng

trưởng lên trên và ra sau Sự dịch

chuyển của xương hàm dưới chủ

yếu do nó di chuyển ra trước

xuống dưới cùng với mô mềm

bao quanh nó

Hình 1.4: Kiểu tăng trưởng của xương hàm dưới : mũi tên màu đen chỉ

tiêu xương bề mặt, mũi tên màu trắng chỉ vùng đắp xương

(nguồn Daljit (2011), Orthodontics:Principles and Practice [14]).

Xương hàm dưới tăng trưởng dài hơn bằng cách đắp xương ở mặt sau cànhđứng Cùng lúc đó, một lượng lớn xương bị lấy đi ở phần trước cành đứng(hình 1.5) Về mặt bản chất, thân xương hàm dưới tăng trưởng dài hơn khicành đứng dịch chuyển ra xa cằm hơn, điều này diễn ra do sự lấy xương phầntrước và sự bồi đắp xương phần sau cành đứng [14].

Toàn bộ xương hàm dưới bị dịch chuyển ra xa vị trí tiếp khớp của nó với hõmkhớp do sự tăng trưởng mở rộng của các thành phần mô mềm ở khuôn mặtđang phát triển Khi điều này diễn ra, lồi cầu và cành đứng tăng trưởng lêntrên và ra sau (tái định vị) vào khoảng không được tạo ra do sự dịch chuyểntrước đó Cành đứng thay đổi cả về hình dạng và kích thước khi nó tái cấutrúc và định vị về phía sau lên trên, cành đứng dài hơn và rộng hơn để thíchứng với sự tăng kích thước của các cơ nhai bám vào nó, sự mở rộng khoảnghầu họng và sự kéo dài phần mũi miệng của khuôn mặt đang tăng trưởng.Bằng nghiên cứu dùng implant, Björk đã báo cáo sự tăng trưởng chiều dài củaxương hàm dưới chủ yếu diễn ra ở lồi cầu [11] Phần cằm phía trước cực kỳ

ổn định, không tìm thấy sự tăng trưởng ở vùng này ngoại trừ những trườnghợp bệnh lý Do đó, độ dày vùng cằm thường tăng do sự đắp xương mặt saucủa nó Ở bờ dưới, vùng cằm tăng chiều cao bằng sự đắp xương tương tự mặtsau Bởi vì sự tiêu màng xương trong không diễn ra cùng mức độ với sự đắpxương mặt ngoài, sự bồi đắp xương rõ nét được phản ánh ở sự tăng độ dàyxương vỏ Sự đắp xương phía dưới vùng cằm mở rộng về phía sau, đến phầntrước bờ dưới xương hàm dưới, và khi sự đắp xương đáng kể, vùng này cóđặc trưng hình thái dạng cong tròn Phía dưới góc hàm, sự tiêu xương thườngdiễn ra Trong một số trường hợp, thay vì tiêu xương, một sự bồi đắp xươngvùng góc hàm diễn ra Tiến trình tiêu xương và đắp xương dẫn đến hình thái

bờ dưới xương hàm dưới mỗi người khác nhau, đặc trưng cho kiểu tăngtrưởng.

Hình 1.5: Sự tăng trưởng của xương hàm dưới (nguồn: Enlow DH, Hans MB,

Essentials of Facial Growth Philadelphia, 1996)[18])

Sự tăng trưởng ở lồi cầu thường không diễn ra theo hướng của cành đứng màdiễn ra theo hướng hơi ra trước Sự khác nhau về hướng tăng trưởng ở lồi cầu

ở mỗi người tương đối lớn, đặc biệt trong giai đoạn người trưởng thành Sựtăng trưởng không luôn luôn diễn ra theo hướng thẳng mà theo hướng hơicong ra trước hoặc đôi khi cong ra sau Do vậy, kiểu tăng trưởng của xương

hàm dưới đặc trưng bởi tăng trưởng cong ra trước hay ra sau của lồi cầu, cùnglúc đó, có sự tiêu xương ở bờ dưới góc hàm và sự đắp xương ở bờ dưới cằm.Ống răng dưới không được tái cấu trúc cùng mức độ với xương bề mặt phíangoài, do vậy các bè xương xung quanh ống răng dưới tương đối ổn định Do

đó, độ cong của ống răng dưới phản ánh hình ảnh lúc ban đầu của xương hàmdưới

Sự tăng trưởng của mặt theo chiều đứng cũng như theo chiều trước sau ảnhhưởng đến sự tăng trưởng toàn bộ của mặt và tạo ra các dạng mặt khác nhau,các mức độ cắn phủ khác nhau Hai yếu tố này nên được xem xét như là hailực đối kháng hơn là hai lực bổ trợ trong việc kiểm soát vị trí của Pogonion.Tăng trưởng theo chiều đứng cố gắng di chuyển Pogonion xuống dưới, trongkhi tăng trưởng theo chiều trước sau đưa Pogonion ra phía trước Sự tăngtrưởng của mặt theo chiều đứng ở phía trước và phía sau cùng với sự tăngtrưởng theo chiều trước sau giải thích cho các trường hợp khớp cắn bìnhthường cũng như sai khớp cắn Sự phát triển của lồi cầu và sự phát triển củamỏm xương ổ răng là yếu tố cân bằng cuối cùng giúp cho hai hàm có thểtương quan ở một vị trí mà chúng có thể thực hiện chức năng bình thường.Schudy (1964) [52] là người đầu tiên đề cập đến khái niệm tăng trưởng củamặt theo hướng đóng và theo hướng mở Schudy kết luận rằng kích thước dọctheo chiều đứng là kích thước quan trọng nhất đối với các nhà lâm sàng và bấthài hòa theo chiều đứng liên quan chặt chẽ với các trường hợp cắn hở hay cắnsâu

Sai hình xương bao gồm nhiều đặc trưng hình thái hàm mặt xảy ra do khiếmkhuyết hay sự tăng thể tích các thành phần xương nền Sai hình xương thường

là sự kết hợp của sự bất hài hòa nền xương hàm theo chiều đứng, chiều nganghay chiều trước sau gây ra tương quan không đúng của hai hàm về kích thước

hay về vị trí Những nghiên cứu chính xác về các thành phần xương mặt cũngnhư tương quan của chúng trở nên dễ dàng cùng với sự phát triển của phim sọnghiêng có định hướng Từ đó, nhiều nghiên cứu dọc và nghiên cứu cắt ngangđược tiến hành để tìm ra kiểu tăng trưởng ở những sai hình xương khác nhau.

1 Kiểu tăng trưởng ở các sai hình xương theo chiều đứng:

Hai dạng tăng trưởng quá mức thường gặp là tăng trưởng theo hướng mở vàtăng trưởng theo hướng đóng đã được Schudy đề cập lần đầu trong nghiêncứu của mình năm 1964 [52] Schendel (1976) [51] mô tả dạng tăng trưởngtheo hướng mở như là “hội chứng mặt dài”; Opdebeeck (1978) [42] mô tảdạng tăng trưởng theo hướng đóng như là “hội chứng mặt ngắn” Như tên gọicủa nó, dạng mặt dài đặc trưng bởi xu hướng tầng mặt dưới tương đối lớn,trong khi đó dạng mặt ngắn đặc trưng bởi tầng mặt dưới tương đối nhỏ

Theo Schudy, dạng tăng trưởng theo hướng mở hay đóng không chỉ liên quanvới chiều đứng mà còn liên quan với chiều trước sau Tăng trưởng theo chiềuđứng có xu hướng đưa Pogonion xuống dưới trong khi tăng trưởng theo chiềutrước sau đưa Pogonion ra trước Schudy cho rằng cuộc chiến này diễn ra sớmtrong đời sống và kéo dài cho đến khi tăng trưởng hoàn tất, sự tương tác củahai hướng này gây ra các dạng nhô hàm hay lùi hàm

Björk và cộng sự (1969) [11] dùng thuật ngữ xoay xương hàm dưới để mô tảhai dạng tăng trưởng theo chiều đứng Ông dùng thuật ngữ “xoay ra trước” để

mô tả những cá thể có dạng mặt ngắn và “xoay ra sau” để mô tả những cá thể

có dạng mặt dài, những người có chiều cao tầng mặt dưới quá mức

Nhiều nghiên cứu dọc được tiến hành để xác định và đánh giá dạng mặt vànền sọ liên quan với sự tăng trưởng theo chiều đứng của mặt và những đặctrưng hình thái ở các dạng mặt tăng trưởng theo chiều đứng Nhiều số đochiều dài và số đo góc được nghiên cứu liên quan đến sự tăng trưởng theochiều đứng của mặt Sự tăng trưởng theo chiều đứng của mặt liên quan đến

nhiều xương: phức hợp xương mũi-hàm trên, xương ổ răng, xương hàm dưới,các xương ở nền sọ và tất cả xương này liên quan với sự tăng trưởng bìnhthường và bất bình thường của mặt.

Hellman (1931) [26] cho rằng cành đứng và thân xương hàm dưới kém pháttriển đóng vai trò quan trọng hơn sự phát triển theo chiều đứng của phức hợpmũi-hàm trên trong sự hình thành cắn hở Tuy nhiên Hapak (1964), Subtelny(1964), Schendel (1976) [25], [51], [59] nhận thấy mặt phẳng hàm dưới dốc

và góc hàm dưới lớn ở những bệnh nhân có dạng mặt tăng trưởng theo hướng

mở Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tổng chiều cao mặt phía trước tương đối lớn

ở những bệnh nhân tăng trưởng theo hướng mở và trái lại, nhiều nhà nghiêncứu chỉ ra rằng một trong những yếu tố chính yếu gây ra tăng trưởng theohướng mở là do sự giảm chiều cao phía sau của mặt Sassouni và Schudy kếtluận rằng không phải chiều cao toàn bộ mặt phía trước mà là chiều cao tầngmặt dưới phía trước có vai trò quan trọng trong việc xác định sự phát triểntheo chiều đứng của mặt Do vậy, những cá thể có dạng mặt dài có chiều caotầng mặt dưới lớn hơn khi so sánh với những cá thể có dạng mặt ngắn

Schendel và cộng sự mô tả hội chứng mặt dài ở những cá thể có xương hàmtrên tăng trưởng theo chiều đứng quá mức Một vài nhà nghiên cứu cũng đãkhẳng định sự tăng góc mặt phẳng hàm dưới gặp ở những người có dạng mặtdài thường liên quan với dạng tăng trưởng xoay ra sau của hàm dưới và điềunày ảnh hưởng đến thành phần theo chiều đứng phía trước của mặt

Do đó, dạng tăng trưởng theo hướng mở có thể có nhiều đặc trưng hình thái

có giá trị trong chẩn đoán và gây ra tác động tích lũy theo thời gian, cuối cùngdẫn đến chiều cao phía trước của mặt quá mức Theo nhiều nhà nghiên cứu,dạng tăng trưởng bất thường này của mặt hình thành rất sớm và kéo dài trongsuốt đời sống Enlow và Trouton (1983) [60] đã tiến hành một nghiên cứutrên phim X quang để đánh giá dạng mặt và nền sọ bao gồm những tương

quan cấu trúc giải phẫu thường liên quan với dạng mặt tăng trưởng theohướng mở hay hướng đóng Họ đã đặt ra những nguyên tắc để mô tả dạngtăng trưởng của xương hàm mặt Nguyên tắc này chỉ ra rằng vài xương chínhcủa sọ mặt liên quan với những thành phần xương đặc biệt khác để đạt được

sự sắp xếp các thành phần xương sọ mặt và kích thước dọc thích hợp; Ví dụnhư cung xương hàm dưới là thành phần tương ứng của cung xương hàm trên.Nếu như có sự khác biệt về kích thước hay vị trí của chúng sẽ gây ra nhữngbất hài hòa tương ứng Nhiều tương quan xương liên quan với những vùngquan trọng nằm ở những vị trí chính yếu cho sự tăng trưởng và tái cấu trúc.Hai yếu tố đóng vai trò nền tảng trong việc đánh giá tương quan xương đểphát hiện sự tăng trưởng theo chiều đứng của mặt Thứ nhất, số đo chiều dàiđược so sánh và thứ hai, sự nghiêng (góc, độ nghiêng, hoặc vị trí xoay) đượcxác định Cuối cùng, đặc điểm liên quan hình thái đặc trưng của dạng tăngtrưởng theo chiều đứng được xác định

xương hàm dưới dựa trên phân tích trên phim sọ nghiêng:

2.1 Góc mở của mặt (SN-MP):

Sự nghiêng của mặt phẳng hàm dưới là một đặc trưng dễ nhận thấy trênkhuôn mặt của con người Đó cũng là một nét tiêu biểu dành được nhiều sựquan tâm khi khám lâm sàng để dự đoán dạng tăng trưởng của mặt Mặtphẳng hàm dưới càng dốc, tăng trưởng theo chiều đứng càng nhiều và ngượclại Góc mở của mặt (góc mặt phẳng hàm dưới) có thể tạo bởi mặt phẳng hàmdưới (Go-Gn theo Steiner) với mặt phẳng Frankfort, mặt phẳng nền sọ trước(S-N), mặt phẳng đi qua hai điểm Nasion và Articulare hay mặt phẳng đi quaGnathion và Occiput (GnOCC, mặt phẳng đi qua Gnathion và điểm sau nhất

và dưới nhất mặt ngoài xương chẩm) [27]

Sự tăng trưởng theo chiều đứng của xương hàm dưới liên quan mật thiết với

sự xoay của xương hàm dưới trong quá trình tăng trưởng Schudy tin rằng sựnghiêng của mặt phẳng hàm dưới là một chỉ thị tốt cho sự xoay của xươnghàm dưới, Qua quan sát hàng trăm ca (bao gồm cả nam và nữ), ông nhận thấy

đa số có sự thay đổi giá trị góc SN-MP, những thay đổi này dao động trongkhoảng từ 0,5º tới 7,0°, một vài trường hợp mặt phẳng hàm dưới trở nênphẳng hơn trong khi một vài trường hợp khác mặt phẳng hàm dưới trở nêndốc hơn Schudy (1964) cho rằng góc SN-MP là một trong hai góc cung cấp

sự trợ giúp đáng kể trong việc đánh giá tương quan giữa chiều cao mặt phíatrước so với chiều cao mặt phía sau Góc này càng lớn, chiều cao mặt phía sauthiếu hụt càng lớn Góc SN-MP nhỏ chỉ ra rằng xương hàm dưới xoay ra phíatrước trong khi góc SN-MP lớn cho thấy xương hàm dưới xoay về phía sau.Isaacson và cộng sự cũng có cùng quan điểm như vậy, ít nhất liên quan đến sựthay đổi lớn hơn của góc SN-MP Björk chỉ ra rằng bờ dưới xương hàm dướitái cấu trúc trong suốt quá trình tăng trưởng vì vậy nó làm che lấp một phần

sự xoay của xương hàm dưới Theo như Skieller, Björk và Linde-Hansen(1984) [56], góc SN-MP chỉ có thể giải thích cho khoảng 60% những sự thayđổi liên quan đến sự xoay xương hàm dưới trong quá trình tăng trưởng,

Ở Việt Nam, Hồ Thị Thùy Trang, Hoàng Tử Hùng (1999) [3], trong nghiêncứu về những đặc trưng của khuôn mặt hài hòa qua ảnh và qua phim sọnghiêng ghi nhận giá trị góc SN-MP là 30,72±3,84°

2.2 Tỉ lệ Jarabak hay tỉ lệ chiều cao mặt (FHR):

Khoảng cách S-Go cho thấy chiều cao mặt phía sau trong khi khoảng cáchN-Me cho thấy chiều cao mặt phía trước Ở những người tăng trưởng theochiều ngang, chiều cao mặt phía sau lớn hơn chiều cao mặt phía trước Ngượclại, những cá nhân tăng trưởng theo chiều đứng, chiều cao mặt phía trước lớnhơn chiều cao mặt phía sau [58]

Jarabak đã phân loại hình thái của mặt thành 3 dạng khác nhau dựa trên tỉ lệchiều cao mặt (FHR) hay phân số Jarabak [55] Những dạng mặt này thườngliên quan với những thay đổi do sự xoay của xương hàm có xu hướng làm nổibật đặc trưng tăng trưởng của các dạng mặt, những ước lượng ở trạng thái tĩnhcủa các dạng mặt này được xác định dựa trên thuật ngữ về sự tăng trưởng, baogồm 3 dạng sau đây.

 Dạng mặt tăng trưởng theo hướng mở, với FHR <59% và mặt tăngtrưởng theo hướng xoay xuống dưới và ra sau Chiều cao mặt phíatrước tăng nhanh hơn chiều cao mặt phía sau, góc trục Y của Downs vàvài góc khác có xu hướng mở

 Dạng mặt tăng trưởng theo hướng bình thường, với FHR 59%-63%, làdạng thường gặp nhất Hướng tăng trưởng là xuống dưới và ra trướcdọc theo trục Y của Downs, với sự tăng trưởng đều nhau phía trước vàphía sau, không có sự thay đổi đáng kể hầu hết các góc sọ mặt

 Dạng mặt tăng trưởng theo hướng đóng, với FHR >63%, tăng trưởngchủ yếu theo chiều ngang

Tỉ lệ Jarabak được dùng để đánh giá hướng tăng trưởng của mặt

Tỉ lệ Jarabak =(S-Go/N-Me) ×100

Hình 1.6 Hình cầu tăng trưởng sọ mặt của Jarabak(Nguồn Siriwat P.P., Jarabak J.R (1985) [55])

Sự trùng lặp của các hình cầu Jarabak gọi là vùng xám (hình 1.6), tại vùngnày, rất khó để dự đoán hướng tăng trưởng trong tương lai Nhìn chung, nam

ở cả hai vùng xám có xu hướng nhô hàm trong khi nữ có xu hướng lùi hàmhay giữ hàm như vị trí lúc đầu (Barrett 1976)

Hướng tăng trưởng

thuongthường

Hướng tăng trưởng

đóng

Hình 1.7: Sự xoay xương hàm khi tăng trưởng gây ra các dạng mặt theo chiều

đứng khác nhau.

(Nguồn Siriwat P.P., Jarabak J.R (1985) [55])

2.3 Góc trục khớp (Articular angle): góc tạo bởi đường thẳng nốiSella với Articulare và đường thẳng nối Articulare với Gonion,giá trị bình thường 143º±6º

2.4 Góc hàm (gonial angle): góc tạo bởi đường thẳng nốiArticulare với Gonion và đường thẳng nối Gonion với Menton,giá trị bình thường 128º±7º, góc nhỏ cho thấy xương hàm dướităng trưởng nhiều theo chiều ngang, góc lớn cho thấy hướngtăng trưởng theo chiều đứng

Hướng bình thường

Hướng mở

Hướng đóng

2.5 Góc mặt phẳng nền: giá trị này xác định góc nghiêng củaxương hàm dưới so với nền xương hàm trên (thể hiện bởi mặtphẳng khẩu cái), giá trị bình thường 25º.

2.6 Góc mặt phẳng hàm dưới theo Downs: góc này được tạo thànhbởi mặt phẳng ngang Frankfort và mặt phẳng hàm dưới (Go-Me), giá trị bình thường 21,9º

2.7 Góc mặt phẳng hàm dưới (theo Steiner): góc tạo bởi mặtphẳng Sella-Nasion với đường nối Gonion và Gnathion, giá trịbình thường 32º

Hình 1.8 Các góc dùng để xác định hướng tăng trưởng theo chiềuđứng [38]: 1, góc trục khớp; 2, góc mặt phẳng nền; 3, FMA; 4, góc

mặt phẳng hàm dưới; 5, góc hàm

2.8 Chiều cao các tầng mặt:

Hai dạng mặt riêng biệt đã được phân loại trong y văn là “cắn hở do xương”(“skeletal open bite”) hay hướng tăng trưởng mở và “cắn sâu do xương”(“skeletal deep bite”) hay hướng tăng trưởng đóng Những người có chiều caotầng mặt dưới tương đối dài hay bất hài hòa quá mức được miêu tả bằng thuậtngữ “hội chứng mặt dài” (“long face syndrome”) Trong các thuật ngữ về

dạng mặt, dạng cắn hở thường liên quan với chiều cao tầng mặt trước dướiquá mức so với chiều cao tầng mặt trên Chiều cao mặt phía sau có xu hướngbằng khoảng một nửa chiều cao mặt phía trước khi cành đứng ngắn Sự bấthài hòa về kích thước dọc gây ra hậu quả là chiều cao mặt trước quá mức.Hầu hết những đặc trưng của dạng mặt cắn sâu trái ngược với những đặctrưng của dạng mặt cắn hở.

Vài nghiên cứu được tiến hành liên quan đến sự phát triển theo chiều đứngcủa mặt Những nghiên cứu này chỉ ra rằng chiều cao toàn bộ phía trước củamặt tương đối lớn ở những người có dạng mặt cắn hở và giảm ở những người

có dạng mặt cắn sâu khi so sánh với giá trị trung bình Mặt khác, một số nhànghiên cứu đề nghị yếu tố quan trọng góp phần vào hình thái cắn hở là sựgiảm chiều cao phía sau của mặt

Nhiều nhà nghiên cứu đã thừa nhận tầm ảnh hưởng quan trọng của chiều caotrước dưới của mặt trên sự hình thành các bất hài hòa theo chiều đứng Nhữngngười cắn hở đặc trưng bởi chiều cao tầng mặt dưới lớn khi so sánh vớinhững người cắn sâu Björk, Schendel và cộng sự quan sát thấy chiều cao quámức của xương hàm trên ở những người cắn hở trong khi Hapak, Fields vàcộng sự quan sát thấy kích thước dọc tầng trên của mặt bình thường Pháthiện này trái ngược với phát hiện của Atherton, Muller, Nahoum, Siriwat vàJarabak, những người báo cáo có sự bất hài hòa tương đối ở kích thước dọcxương hàm trên ở những người cắn hở

Về kích thước dọc phía sau, Björk [11] báo cáo rằng chiều cao cành đứng quámức ở những người cắn hở Phát hiện này không nhất quán với quan sát củaSwinehart, Sassouni, Muller, Schudy, Sassouni và Nanda, tất cả đều báo cáo

có bất hài hòa đáng kể chiều cao mặt phía sau trong khi Fields và cộng sựquan sát thấy không có sự khác biệt chiều cao tầng mặt sau ở những cá thể códạng mặt cắn hở và cắn sâu Sự biểu hiện bất hài hòa trong các thành phần

xương của mặt có thể gây thất bại trong sự phát triển bình thường, phối hợpcủa các vùng khác nhau của phức hợp sọ mặt về mặt thời gian, mức độ vàchiều hướng.

Ngoài ra, một số thông số khác cũng được sử dụng để xác định hướng tăngtrưởng của hàm dưới Tweeds sử dụng góc tạo bởi mặt phẳng ngang Frankfort

và mặt phẳng hàm dưới để đánh giá bất hài hòa xương theo chiều đứng, Giátrị trung bình của góc này 25º được xem như góc bình thường, giá trị cao hơntrong những trường hợp góc mở và giá trị thấp hơn trong những trường hợpgóc đóng Downs [15] sử dụng góc trục Y để đánh giá bất hài hòa xương theochiều đứng; Góc này được tạo bởi giao điểm của đường thẳng nối Sella-Gnathion với mặt phẳng ngang Frankfort Góc lớn trong những trường hợpgóc mở như thấy trong những trường hợp xương hạng II, góc nhỏ trongnhững trường hợp góc đóng ở hầu hết trường hợp xương hạng III và góc trungbình khoảng 59,40º được thấy trong những trường hợp xương hạng I

Hình 1.9: Góc trục Y (Nguồn: Downs, 1948 [15])

Trung bình

McNamara [36] sử dụng góc trục mặt (hình 1.10) (theo Ricketts) tạo bởi

đường thẳng nối Basion-Nasion (tượng trưng cho nền sọ) và đường thẳng nốiđiểm sau nhất và trên nhất của rãnh xương bướm- xương hàm trên (điểm Pt)với Gnathion để đánh giá bất hài hòa xương theo chiều đứng Ở một khuônmặt cân đối, góc này có giá trị 90º tức là hai đường thẳng trên vuông góc vớinhau Góc nhỏ hơn 90º cho thấy mặt phát triển quá mức theo chiều đứng Giátrị góc lớn hơn 90º cho thấy mặt ít phát triển theo chiều đứng Góc này cànglớn, sự phát triển theo chiều đứng của mặt càng giảm và ngược lại

Góc trục C (hình 1.11) [12] là góc tại sella được tạo thành bằng cách nối 3điểm Nasion-Sella-điểm M (điểm M được đề xướng bởi Nanda và Merill),được định nghĩa là tâm của đường tròn lớn nhất tiếp tuyến với mặt trên, mặttrước và mặt khẩu cái của xương hàm trên trong mặt phẳng đứng dọc

Góc trục G (hình 1.11) là góc tại Sella tạo ra bằng cách nối 3 điểm Sella-điểm G (điểm G là tâm của đường tròn lớn nhất tiếp tuyến với mặttrong, mặt trước, mặt dưới và mặt sau của vùng cằm xương hàm dưới xácđịnh trên phim sọ nghiêng), cả hai góc này xác định hướng tăng trưởng củaxương hàm dưới và xương hàm trên một cách độc lập, nó không đánh giádạng xương theo chiều đứng của toàn khuôn mặt

Nasion-Hình 1.10: Góc trục mặt (Nguồn: McNamara, 1984 [36]).

Hình 1.11: Góc trục C (Braun, 1999, [12]) và góc trục G (Braun, 2004, [13])

Trục G

Trục C

Mp khẩu cái qua

điểm M

Điểm M

Điểm G

Tuy nhiên những phương pháp trên đều tồn tại những mặt hạn chế Trongphân tích của Tweed, để xác định mặt phẳng Frankfort, hai điểm Porion vàOrbitale không dễ xác định chính xác và góc mặt phẳng hàm dưới tiếp tuyếnvới bờ dưới xương hàm dưới là một mặt phẳng không có độ tin cậy cao.Trong phân tích của Downs, mặt phẳng Frankfort cũng khó xác định chínhxác; góc trục Y thường chỉ để đánh giá vị trí xuống dưới, lui sau hay ra trướccủa cằm trong tương quan với tầng mặt trên, do đó cả 2 số đo này đều khôngđáng tin cậy để đánh giá dạng xương theo chiều đứng Trong phân tíchSteiner, mặt phẳng S-N có thể thay đổi trong những trường hợp dị dạngxương hàm, do đó mặt phẳng này ít tin cậy trong việc đánh giá một cách hiệuquả dạng xương; hơn nữa, Gnathion là một điểm mốc nằm ở cằm, dùng đểđánh chiều hướng của cằm nhiều hơn là xương hàm, phụ thuộc vào vị trí củagnathion, mặt phẳng hàm dưới có thể thay đổi, do đó, góc này ít đáng tin cậyhơn trong việc xác định dạng xương Trong phân tích của McNamara, điểmBasion khó xác định, do đó, mặt phẳng Basion-Nasion không thật đáng tincậy, tương tự điểm Pterygoid cũng khó xác định và điểm Gnathion thích hợp

để đánh giá hướng của cằm hơn Đối với tỉ lệ Jarabak, cần nhiều số đo bất hàihòa theo chiều đứng hơn để đánh giá tỉ số chiều cao mặt phía trước và phíasau Góc trục C và G xác định hướng tăng trưởng theo chiều đứng của haixương hàm một cách độc lập hơn là dạng xương của toàn bộ khuôn mặt

3 Tổng quan các nghiên cứu về hình thái xương hàm ở các dạng tăng trưởng của mặt theo chiều đứng:

Schudy (1964) và Björk (1969) là những người đầu tiên nghiên cứu về sựtăng trưởng theo chiều đứng của xương hàm

- Schudy (1964) [52] đã nghiên cứu liên quan giữa tăng trưởng theochiều đứng và tăng trưởng theo chiều trước sau đáp ứng với chức năng và

việc điều trị, ông đã chỉ ra rằng kích thước dọc theo chiều đứng là quan trọngnhất trong lâm sàng, bất thường kích thước dọc liên quan với cả cắn sâu vàcắn hở và bất thường kích thước dọc do bất hài hòa sự tăng trưởng theo chiềuđứng, nhiều trong số những bất hài hòa này được phản ánh qua góc SN-MP

và góc OM (góc giữa mặt phẳng khớp cắn so với mặt phẳng hàm dưới) Ông

đã đi đến kết luận dạng hình thái của mặt nên dựa trên góc mở của mặt.Schudy cũng là người đầu tiên đưa ra khái niệm “góc mở của mặt” cũng nhưthuật ngữ hướng mở và hướng đóng được giới thiệu để mô tả những dạngtăng trưởng bất thường theo chiều đứng

- Björk (1969) [11] trong một nghiên cứu sử dụng implant để dự đoán

sự xoay của xương hàm dưới trong quá trình tăng trưởng đã báo cáo rằngxương hàm dưới có thể xoay ra trước hay ra sau trong quá trình tăng trưởng;những yếu tố có thể góp phần dự đoán hướng xoay của xương hàm dưới như

độ nghiêng của đầu lồi cầu, độ cong của ống răng dưới, hình dạng bờ dướixương hàm dưới, độ nghiêng vùng cằm, độ lớn của góc tạo bởi trục hai răngcửa, góc tạo bởi trục hai răng tiền cối hay hai răng cối và chiều cao tầng mặttrước dưới

Tiếp theo sau đó, hàng loạt các nghiên cứu được tiến hành nhằm đi tìm mốiliên quan của các đặc điểm giải phẩu của xương hàm trên cũng như xươnghàm dưới với sự tăng trưởng theo chiều đứng của xương hàm

- Beckmann và cộng sự (1998) [9] đã nghiên cứu tương quan giữa chiềucao tầng mặt dưới và cấu trúc xương ổ phía trước và xương nền trên 460 phim

sọ nghiêng của người trưởng thành Kết quả nghiên cứu cho thấy những cáthể có chiều cao tầng mặt dưới lớn có chiều cao xương ổ hàm dưới lớn, dạngmặt dài thường liên quan với cấu trúc cằm, cằm có hình dạng kéo dài và thuhẹp trong khi đó thể tích vùng cằm thay đổi rất ít