Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện bảo yên, tỉnh lào cai

phí khám chữa bệnh KCB BHYT với số tiền trên 30 tỷ đồng, riêng năm 2019ghi nhận số người được thanh toán phí KCB BHYT là 121.118 lượt người vớitổng số tiền thanh toán là trên 33.479 triệ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đỗ Thị Bắc

THÁI NGUYÊN - 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan bản luận văn là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sổliệu kết quả nêu trong luận văn là trung thực xuất phát từ tình hình thực tế tại đơn vịcông tác

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2020

HỌC VIÊN

Hoàng Thị Liễu

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và sự biết ơn tới cô giáoPGS.TS Đỗ Thị Bắc đã hướng dẫn đầy trách nhiệm, chỉ bảo, tham gia đóng gópnhững ý kiến quý báu trong quá trình tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Thầy giáo, Cô giáo của Trường Đạihọc Kinh tế & Quản trị kinh doanh Thái Nguyên, đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp

đỡ tôi hoàn thành chương trình học tập

Qua đây, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám đốc, các đồngchí đồng nghiệp cơ quan BHXH trên địa bàn huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai đã tạođiều kiện thuận lợi nhất để tôi hoàn thành khóa học và thực hiện Luận văn này

Mặc dù đã có nhiều cố gắng, xong do thời gian có hạn, khả năng, kinhnghiệm thực tiễn của bản thân vẫn chưa nghiên cứu sâu và còn một số hạn chế, nêntrong Luận văn không tránh khỏi thiếu sót Kính mong nhận được ý kiến đóng góptận tình của bạn bè đồng nghiệp và thầy giáo, cô giáo trong Hội đồng đánh giá luậnvăn

Tôi xin trân trọng cảm ơn !

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC CÁC HÌNH ix

MỞ ĐẦU 1

1 Tính cấp thiết của đề tài 1

2 Mục tiêu nghiên cứu 2

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 3

4 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài nghiên cứu .3

5 Kết cấu của luận văn 4

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI 5

1.1 Cơ sở lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH .5

1.1.1 Một số vấn đề về quỹ khám chữa bệnh BHYT 5

1.1.2 Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH 7

1.2 Kinh nghiệm quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH của Việt Nam 18

1.2.1 Kinh nghiệm của BHXH huyện Thủy Nguyên, Hải Phòng 18

1.2.2 Kinh nghiệm của BHXH huyện Sa Pa, tỉnh Lào Cai .19

1.2.3 Bài học kinh nghiệm rút ra về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai 20

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Câu hỏi nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Phương pháp thu thập thông tin 21

2.2.2 Phương pháp tổng hợp và xử lý thông tin 24

2.2.3 Phương pháp phân tích 25

2.3 Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu 25

2.3.1 Nhóm chỉ tiêu phản ánh tình hình kinh tế xã hội 25

2.3.2 Nhóm chỉ tiêu phản ánh tình hình quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai 26

Chương 3: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN BẢO YÊN, TỈNH LÀO CAI 30

3.1 Khái quát địa bàn nghiên cứu 30

3.1.1 Đặc điểm điều kiện tự nhiên huyện Bảo Yên 30

3.1.2 Đặc điểm kinh tế - xã hội huyện Bảo Yên 31

3.1.3 Ảnh hưởng của điều kiện tự nhiên, kinh tế - xã hội đến quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai 32

3.2 Khái quát về BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai 33

3.2.1 Thông tin chung về BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai 33

3.2.2 Chức năng, nhiệm vụ của BHXH huyện Bảo Yên 33

3.2.3 Cơ cấu tổ chức của BHXH huyện Bảo Yên 36

3.2.4 Đặc điểm nhân sự của BHXH huyện Bảo Yên 38

3.2.5 Khái quát kết quả thực hiện nhiệm vụ của BHXH huyện Bảo Yên 39

3.3 Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai 40

3.3.1 Quản lý lập kế hoạch thu chi BHYT 40

3.3.2 Quản lý thu BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên 44

3.3.3 Quản lý chi quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên 54

3.3.4 Giám định BHYT 59

3.3.5 Tạm ứng và thanh, quyết toán quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên 63

3.3.6 Thanh tra, kiểm tra thu chi quỹ khám chữa bệnh BHYT 68

3.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai 71

3.4.1 Yếu tố khách quan 71

3.4.2 Yếu tố chủ quan 74

3.5 Đánh giá chung về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai 79

3.5.1 Những mặt đạt được trong quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai 79

3.5.2 Những tồn tại, hạn chế trong quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai 81

Chương 4: GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN BẢO YÊN, TỈNH LÀO CAI 84

4.1 Quan điểm, định hướng, mục tiêu tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai 84

4.1.1 Quan điểm tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai 84

4.1.2 Định hướng, mục tiêu tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai 85

4.2 Giải pháp nhằm tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai 87

4.2.1 Nhóm giải pháp trực tiếp 87

4.2.2 Nhóm giải pháp bổ trợ 97

4.3 Kiến nghị 103

4.3.1 Đối với các cơ quan quản lý nhà nước 103

4.3.2 Đối với BHXH Việt Nam và BHXH tỉnh Lào Cai 103

4.3.3 Đối với các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn huyện Bảo Yên 103

KẾT LUẬN 105

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 107

PHỤ LỤC 109

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHTN : Bảo hiểm tự nguyện BHTNLĐ : Bảo hiểm tai nạn lao độngBHXH : Bảo hiểm xã hội

BHYT HGĐ : Bảo hiểm y tế Hộ gia đìnhBHYT : Bảo hiểm y tế

QĐ : Quyết định

QH : Quốc hội

TCCB : Tổ chức cán bộ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1: Số lượng người được phỏng vấn 23Bảng 3.1: Đặc điểm cán bộ viên chức BHXH huyện Bảo Yên giai đo ạn

2017 - 2019 38Bảng 3.2: Kết quả thực hiện nhiệm vụ của BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn

2017 - 2019 39Bảng 3.3: Kết quả lập kế hoạch thu chi BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên giai

đoạn 2017 - 2019 42Bảng 3.4: Kết quả kháo sát về công tác lập kế hoạch thu chi quỹ KCB BHYT

tại BHXH huyện Bảo Yên 43Bảng 3.5: Kết quả quản lý đối tượng thu BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên

giai đoạn 2017 – 2019 44Bảng 3.6: Kết quả quản lý số thu BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn

2017 – 2019 49Bảng 3.7: Tỷ lệ nợ đọng BHYT của BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 – 2019 50

Bảng 3.8: Kết quả thực hiện kế hoạch thu BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên

giai đoạn 2017 - 2019 51Bảng 3.9: Kết quả khảo sát về quản lý thu quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện

Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019 52Bảng 3.10: Tình hình chi trả các chế độ BHYT 56Bảng 3.11: Tình hình thực hiện kế hoạch chi BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên

giai đoạn 2017 - 2019 57Bảng 3.12: Kết quả khảo sát về quản lý chi quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện

Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019 58Bảng 3.13: Tình hình giám định chi trả BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên 60Bảng 3.14: Kết quả khảo sát về công tác giám định BHYT tại BHXH huyện

Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019 61Bảng 3.15: Tổng hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn

huyện Bảo Yên 63

Bảng 3.16: Tổng hợp cân đối thu chi quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên 65

Bảng 3.17: Kết quả khảo sát về công tác tạm ứng và thanh, quyết toán quỹ

KCB BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019 66Bảng 3.18: Kết quả thanh tra, kiểm tra về BHYT của BHXH huyện Bảo Yên tại

các ĐVSDLĐ trên địa bàn huyện 68Bảng 3.19: Kết quả thanh tra, kiểm tra về quản lý và sử dụng quỹ KCB tại các

cơ sở KCB BHYT trên địa bàn huyện 69Bảng 3.20: Kết quả khảo sát về công tác thanh kiểm tra thu chi quỹ KCB

BHYT của BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019 70Bảng 3.21: Kết quả khảo sát về công tác KCB tại các cơ sở KCB BHYT trên

địa bàn huyện Bảo Yên 73Bảng 3.22: Kết quả khảo sát về chất lượng phục vụ của đội ngũ cán bộ làm

công tác BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên 75Bảng 3.23: Kết quả khảo sát về công tác thông tin, tuyên truyền về chính sách

BHYT của BHXH huyện Bảo Yên 77

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 3.1: Cơ cấu tổ chức bộ máy hoạt động của BHXH huyện Bảo Yên 36Hình 3.2: Quy trình thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB BHYT 55Hình 3.3: Quy trình chi trả trực tiếp chi phí KCB với người tham gia BHYT

55

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Ở Việt Nam, BHYT được Đảng và Nhà nước ta xác định là một trong nhữngchính sách quan trọng, là trụ cột trong hệ thống an sinh xã hội, góp phần tích cựcvào việc ổn định xã hội, thực hiện mục tiêu dân giàu, nước mạnh, xã hội công bằng,dân chủ, văn minh Luật BHYT đã được Quốc hội thông qua ngày 14-11-2008 và

có hiệu lực từ ngày 1-7-2009 Theo đó, BHYT là hình thức bảo hiểm để chăm sócsức khỏe cho nhân dân không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện

và toàn dân tham gia để bảo vệ sức khỏe cho mỗi người khi chẳng may ốm đau, tainạn, nhằm bảo đảm an sinh xã hội Tham gia BHYT là cách tốt nhất để mọi ngườigiúp nhau chia sẻ rủi ro khi bị ốm đau, bệnh tật

Trong những năm gần đây, việc mở rộng quyền lợi hưởng BHYT giúp chongười có thẻ BHYT tiếp cận tối đa các dịch vụ kỹ thuật y tế tiên tiến Hiện nay, hầuhết thuốc, dịch vụ kỹ thuật đều được Quỹ BHYT chi trả khi KCB đúng tuyến Vớimức đóng không cao nhưng khi không may mắc bệnh, kể cả những bệnh hiểmnghèo, phải chi phí lớn, người tham gia BHYT sẽ được khám, chữa bệnh chu đáo,không phân biệt giàu nghèo Thực hiện khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT giúp ngườinghèo và cận nghèo bớt đi gánh nặng chi tiêu cho gia đình khi ốm đau

BHXH huyện Bảo Yên được thành lập và đi vào hoạt động theo Quyếtđịnh số 110/QĐ-TCCB ngày 14/08/1995 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam.Bảo hiểm xã hội huyện Bảo Yên là cơ quan trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnhLào Cai đặt tại huyện Bảo Yên, nằm trong hệ thống tổ chức của Bảo hiểm xãhội Việt Nam, có chức năng giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Lào Cai tổchức thực hiện các chính sách, chế độ bảo hiểm xã hội và quản lý tài chính bảohiểm xã hội trên địa bàn huyện Thời gian qua, cùng với xu hướng chung củatỉnh Lào Cai và cả nước, số lượng người tham gia BHYT ngày càng tăng Tínhđến hết 31/12/2019 trên địa bàn huyện Bảo Yên có 84.825 lượt người tham giaBHYT, riêng trong năm 2019 có 13.544 lượt người tham gia với số tiền thuđược từ các đối tượng tham gia BHYT đạt trên 75.164 triệu đồng Giai đoạn

2017 - 2019 bình quân mỗi năm có trên 120.000 lượt người được thanh toán chi

phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT với số tiền trên 30 tỷ đồng, riêng năm 2019ghi nhận số người được thanh toán phí KCB BHYT là 121.118 lượt người vớitổng số tiền thanh toán là trên 33.479 triệu đồng.

Trong thời gian vừa qua, công tác quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH huyệnBảo Yên đã đạt được những kết quả tích cực như số lượt người tham gia BHYTngày càng tăng, thâm hụt quỹ dù vẫn còn nhưng dần được thu hẹp nhưng bêncạnh đó vẫn còn bộc lộ những hạn chế như: công tác phát triển đối tượng tham giaBHYT chưa tương xứng với tiềm năng của huyện, các đối tượng tham gia BHYThiện nay chủ yếu là các đối tượng thuộc diện NSNN đóng hoặc hỗ trợ mức đóng; sốthu BHYT hàng năm không ổn định và vẫn còn tình trạng nợ đọng BHYT; vẫn còncác hành vi gian lận, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT Điển hình như năm 2019, sốchênh lệch giữ tổng số chi phí KCB BHYT đề xuất thanh toán và tổng số sau giámđịnh lên tới 7.829 triệu đồng, tỷ lệ từ chối thanh toán là 8,72%; công tác tạm ứngchi phí KCB BHYT cho các cơ sở KCB chưa thực hiện đúng theo quy định; tìnhtrạng bội chi quỹ BHYT vẫn còn cao và khó kiểm soát Năm 2018, chênh lệch thuchi quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên lên tới âm 9.655 triệu đồng và năm

2019 là âm 6.834 triệu đồng,… Để khắc phục những hạn chế nói trên, cần thiếtphải có các giải pháp cụ thể nhằm tăng cường quản lý quỹ KCB BHYT cũng nhưphát triển bền vững quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện

Xuất phát từ những tồn tại, hạn chế nói trên, với mong muốn tìm hiểu thựctrạng quản lý quỹ KCB BHYT đồng thời đề xuất các giải pháp tăng cường quản lý

quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tác giả đã lựa chọn đề tài: “Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai” làm đề tài

luận văn thạc sĩ của mình

2 Mục tiêu nghiên cứu

2.1 Mục tiêu chung

Đánh giá thực trạng quản lý quỹ KCB BHYT trong giai đoạn 2017 - 2019 tạiBHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai, từ đó đề xuất các giải pháp nhằm tăng cườngquản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, góp phần phát triển bền vữngquỹ KCB BHYT cũng như góp phần bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân trên địabàn huyện

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu c ủa đề tài là quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tạiBHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai

3.2 Phạm vi nghiên cứu

+ Về mặt không gian: tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai.

+ Về mặt thời gian: Từ năm 2017 – 2019

+ Về mặt nội dung: quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện

Bảo Yên gồm các nội dung: quản lý nguồn thu; quản lý chi khám chữa bệnh BHYT;thanh tra, kiểm tra quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên

4 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài nghiên cứu

Về mặt lý luận: luận văn hệ thống tương đối đầy đủ, toàn diện các vấn đề lýluận chung về quỹ khám chữa bệnh BHYT và quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYTtại cơ quan BHXH như khái niệm, nguồn hình thành, đặc điểm của quỹ khám chữabệnh BHYT; khái niệm, nội dung và các yếu tố ảnh hưởng tới quản lý quỹ khámchữa bệnh BHYT tại cơ quan BHXH

Về mặt thực tiễn: luận văn đã phân tích thực trạng quản lý quỹ khám chữabệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, qua đó đánh giá những kết quả đạt được,hạn chế, tồn tại và nguyên nhân của những hạn chế trong công tác quản lý quỹ KCBBHYT tại BHXH huyện Trên cơ sở đó, tác giả đã đề xuất một số giải pháp chủ yếunhằm tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên,

có ý nghĩa thiết thực cho quá trình tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYTtại BHXH huyện Bảo Yên và đối với Bảo hiểm xã hội các địa phương khác có điềukiện tương tự Ngoài ra, luận văn còn là tài liệu giúp BHXH huyện Bảo Yên, tỉnhLào Cai thực hiện quy hoạch và kế hoạch quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tạiBHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai đến năm 2025 dựa trên cơ sở khoa học.

5 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phần phụ lục, luận văn được chia làm 4 chương:

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYTtại BHXH

Chương 2: Phương pháp nghiên cứu

Chương 3: Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyệnBảo Yên, tỉnh Lào Cai

Chương 4: Giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tạiBHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA

BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.1 Cơ sở lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH

1.1.1 Một số vấn đề về quỹ khám chữa bệnh BHYT

1.1.1.1 Khái niệm quỹ khám chữa bệnh BHYT

- Khái niệm quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH

Theo Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT (2014): “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này

để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” (Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13).

Theo Luật BHYT (2008) thì: “Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng

để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế” (Luật BHYT số 25/2008/QH12).

Như vậy, có thể hiểu: Quỹ KCB BHYT là một quỹ tiền tệ độc lập, tập trung,nằm ngoài NSNN, không vì mục tiêu lợi nhuận, được hình thành trên cơ sở đónggóp của người lao động, người sử dụng lao động và cộng đồng, có hỗ trợ của NSNNnhằm mục đích chi trả chi phí khám chữa bệnh cho những thành viên tham giaBHYT, chi trả chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phíhợp lý khác có liên quan đến BHYT

1.1.1.2 Nguồn hình thành quỹ khám chữa bệnh BHYT

Theo quy định tại Điều 33, Luật BHYT (2008), quỹ KCB BHYT được hìnhthành từ các nguồn sau đây:

1) Tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này

2) Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế

3) Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài

4) Các nguồn thu hợp pháp khác (Luật BHYT số 25/2008/QH12).

1.1.1.3 Đặc điểm của quỹ khám chữa bệnh BHYT

Quỹ khám chữa bệnh BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóngBHYT, được quy định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lươnghưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu chung; tiền sinh lời từ hoạt động đầu tưcủa quỹ bảo hiểm y tế; tiền tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước vànước ngoài; các nguồn thu hợp pháp khác

Quỹ khám chữa bệnh BHYT đảm bảo chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia

BHYT khi đi khám chữa bệnh, vì mục tiêu an sinh xã hội, không vì mục đích lợi nhuận

Trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia xẻ rủi ro rấtcao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh mẽgiữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả và giữangười có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp Sự đoàn kết tương trợ lẫnnhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kếtkhông điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ vớinhau

Nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó đãloại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham giaBHYT Do vậy, hoạt động BHYT không có khoản thu lợi nhuận và đương nhiêncũng không vì mục đích lợi nhuận Vì vậy, tỷ lệ đóng góp chỉ được nâng lên theođòi hỏi quyền lợi chung của quá trình thực hiện BHYT, tức là tỷ lệ đóng góp BHYTchỉ được nâng lên theo nhu cầu chữa trị bệnh tật, nhu cầu nâng cao chất lượng KCB

và ứng dụng những thành tựu khoa học tiến tiến vào công tác KCB của cả cộngđồng Phương thức đoàn kết, tương trợ, chia xẻ rủi ro phải được thực hiện bằng sựđiều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội Việc lập ra quỹ BHYT và từng bước mởrộng phạm vi đối tượng tham gia mà từng bước mở rộng phạm vi cân bằng, chia xẻrủi ro trong cộng đồng những người tham gia BHYT Về mặt kỹ thuật bảo hiểm thìnguyên tắc đoàn kết tương trợ chia xẻ rủi ro chính là quá trình phân phối lại giữanhững người khoẻ mạnh với người ốm đau, người trẻ với người già Vì vậy, đốitượng tham gia bảo hiểm phải không ngừng được mở rộng trong suốt quá trình pháttriển và được định hướng cho nhiều nhóm đối tượng lao động khác nhau (ví dụkhông phân biệt giữa người lao động có thu nhập cao với người có thu nhập thấp,

giữa người đi làm việc với người thất nghiệp hoặc người đã nghỉ hưu, giữa gia đình

có thu nhập cao, không con cái với gia đình đông con) mới có ý nghĩa trong việcđiều tiết trong cộng đồng xã hội Nguyên tắc đoàn kết tương trợ cùng chia xẻ rủi rochỉ được thực hiện một cách đầy đủ và hợp lý thông qua những giới hạn nhất định.BHYT chỉ bao gồm những đối tượng là những người về nguyên tắc luôn có nhu cầuđược bảo vệ về sức khoẻ Những đối tượng cụ thể sẽ được quy định trong pháp luật.Quỹ khám chữa bệnh BHYT được Chính phủ quy định cụ thể việc quản lý;quyết định tài chính để đảm bảo việc khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong trườnghợp mất cân đối thu, chi quỹ Quỹ BHYT được thống nhất từ cấp huyện cho đếntrung ương và được quản lý tập trung tại BHXH Việt Nam

Do mức độ quan trọng của quỹ KCB BHYT, đây chính là nguồn chi trả chonhững người tham gia BHYT, đảm bảo cho sự hoạt động hiệu quả của mạng lướiBHYT trong cả nước nên việc quản lý nguồn thu cũng như việc chi tiêu quỹ phảiđược tiến hành hết sức cẩn thận và minh bạch Để tránh tình trạng lạm dụng quỹ, sửdụng quỹ sai mục đích thì quỹ KCB BHYT phải được quản lý tập trung, thống nhất,công tác thu - chi phải được minh bạch, rõ ràng, nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ

1.1.2 Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH

1.1.2.1 Khái niệm quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH

Có rất nhiều quan điểm khác nhau về vấn đề quản lý:

Theo Nguyễn Minh Đạo (1997): “Quản lý là sự tác động chỉ huy, điều khiển, hướng dẫn các quá trình xã hội và hành vi hoạt động của con người nhằm đạt tới mục tiêu đã đề ra” (Giáo trình Cơ sở khoa học quản lý, 1997)

Theo Khoa Khoa học Quản lý (2007): “Quản lý là việc đạt tới mục đích của tổ chức một cách có kết quả và hiệu quả thông qua quá trình lập kế hoạch, tổ chức, lãnh đạo và kiểm tra các nguồn lực của tổ chức”(Giáo trình Khoa học quản lý tập

01, 2007).

Thông qua các quan điểm trên có thể hiểu, quản lý là một quá trình trong đóchủ thể quản lý sẽ sử dụng các công cụ phù hợp hợp để tác động lên đối tượng quản

lý nhằm đạt được các mục tiêu đã đề ra

Đối với hoạt động quản lý quỹ KCB BHYT, đối tượng quản lý chính là hoạtđộng thu chi quỹ KCB BHYT, các công cụ để quản lý quỹ KCB BHYT đó chính làLuật BHYT và các văn bản dưới luật quy định về quản lý quỹ KCB BHYT

Từ khái niệm về quỹ KCB BHYT và khái niệm về quản lý nói chung, gắn

với phạm vi nghiên cứu đã xác định, có thể hiểu: Quản lý quỹ KCB BHYT có thể được hiểu là quá trình các cơ quan quản lý có thẩm quyền xây dựng kế hoạch, tổ chức, kiểm tra, theo dõi và đánh giá quá trình thực hiện kế hoạch thu, chi quỹ BHYT nhằm thực hiện có hiệu quả chính sách BHYT.

1.1.2.2 Nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH

a Lập kế hoạch thu chi BHYT

Hằng năm, trên cơ sở chủ trì, phối hợp với các sở, ban, ngành liên quan,UBND các huyện, thị xã tổ chức thực hiện kế hoạch, xây dựng kế hoạch chi tiết, đềxuất giải pháp thực hiện chỉ tiêu về tỷ lệ dân số tham gia BHYT trong mỗi giaiđoạn, phù hợp với chỉ tiêu kinh tế - xã hội của tỉnh Cơ quan BHXH phối hợp với

Sở Y tế, các cơ quan truyền thông đại chúng, các ngành liên quan, các đoàn thể tổchức vận động, tuyên truyền về chính sách BHYT dưới nhiều hình thức để mọingười dân được biết về ý nghĩa, tầm quan trọng của chính sách BHYT, nhất làquyền lợi, nghĩa vụ và trách nhiệm của người tham gia BHYT

Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14 tháng 04 năm 2017 hướng dẫn về thubảo hiểm như sau:

- BHXH huyện

+ Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu:

• Lập 02 bản kế hoạch thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN (MẫuK01-TS) gửi 01 bản đến BHXH tỉnh theo quy định

• Lập 02 bản kế hoạch ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT,

01 bản gửi cơ quan tài chính cùng cấp theo phân cấp ngân sách địa phương để tổng hợp trình UBND huyện quyết định, 01 bản gửi BHXH tỉnh để tổng hợp toàn tỉnh.+ Xây dựng, điều chỉnh kinh phí hỗ trợ thu, hoa hồng đại lý: trên cơ sở dựkiến kế hoạch, kế hoạch điều chỉnh để xây dựng điều chỉnh kinh phí hỗ trợ thu, hoahồng đại lý gửi BHXH tỉnh theo quy định

+ Thời gian: theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam

- BHXH tỉnh

+ Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu:

+ Thời gian: theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam (Quyết định số BHXH ngày 14/04/2017).

595/QĐ-b Quản lý thu quỹ khám chữa bệnh BHYT

Các nội dung của quán lý thu quỹ KCB BHYT bao gồm có: quản lý đối tượngđóng, quản lý mức đóng, quản lý phương thức đóng Cụ thể như sau:

Quản lý đối tượng đóng: Tại Chương 1 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày

17/10/2018 của Chính phủ “Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một

số điều của Luật BHYT” quy định về các nhóm đối tượng tham gia BHYT như sau:

- Nhóm 1: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

+ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn,hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp,đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiềnlương; cán bộ, công chức, viên chức

+ Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy địnhcủa pháp luật

- Nhóm 2: Nhóm do cơ quan BHXH đóng

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng

+ Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn laođộng, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quyđịnh của Chính phủ

+ Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danhmục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành.

+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xãhội hằng tháng

+ Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh conhoặc nhận nuôi con nuôi

+ Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

+ Cựu chiến binh

+ Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc

+ Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm

và một số đối tượng khác,

+ Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu túthuộc họ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mứclương cơ sở theo quy định của Chính phủ

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặcchồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ

+ Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tạikhoản 11 Điều này

+ Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiếnghép mô tạng.

+ Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngânsách của Nhà nước Việt Nam

+ Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình

+ Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quyđịnh của pháp luật về bảo hiểm xã hội

+ Học sinh, sinh viên

+ Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêmnghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ

- Nhóm 5: Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình

+ Người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ những người thuộc đối tượng quy địnhtại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này

+ Người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3 , 4

và 6 Nghị định này và đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản

- Nhóm 6: Nhóm do người sử dụng lao động đóng

+ Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quânđội, bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghịđịnh này

+ Thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân baogồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định này.+ Thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu, bao gồm đối

tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định này (Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ).

Quản lý mức đóng: Tại Điều 7 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày

17/10/2018 của Chính phủ quy định về mức đóng BHYT như sau:

“a) Bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động đối với đối tượng quyđịnh tại khoản 1 Điều 1 Nghị định này

b) Bằng 4,5% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động đối với đối tượng quyđịnh tại khoản 1 Điều 2 Nghị định này;

c) Bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản đốivới đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 2 Nghị định này;

d) Bằng 4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp đối với đối tượng quy định tại khoản 6Điều 2 Nghị định này;

đ) Bằng 4,5% mức lương cơ sở đối với các đối tượng khác;

e) Mức đóng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại Điều 5 Nghị định nàynhư sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba,thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người

thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất (Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ).

c Quản lý chi quỹ khám chữa bệnh BHYT

Theo quy định tại Điều 35 Luật BHYT số 25/2008/QH12, quỹ BHYT được sửdụng cho các mục đích sau đây:

“a) Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Chi phí quản lý bộ máy tổ chức bảo hiểm y tế theo định mức chi hành chínhcủa cơ quan nhà nước;

và tối đa không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai năm

trước liền kề.” (Luật BHYT số 25/2008/QH12)

Theo Điều 31 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủTổng số tiền đóng BHYT theo quy định tại Điều 7 Nghị định này được phân bổ và

2 10% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho quỹ dự phòng và chi phí quản

lý quỹ bảo hiểm y tế.” (Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ).

d Giám định BHYT

Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam đã ban hành Quy trình giám định BHYTtại Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 Theo đó, nộidung giám định được phân thành:

- Giám định tại cơ quan BHXH:

 Giám định hồ sơ, tài liệu tổng hợp: Giám định danh mục, bảng giá:thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế;

 Giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

 Giám định theo tỷ lệ

- Giám định tại cơ sở KCB:

 Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú;

 Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh nội trú;

 Giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp.

BHXH quy định quy trình cụ thể và các yêu cầu về tài liệu và nội dunggiám định kèm theo nhằm đảm bảo việc chi trả BHXH đúng mục đích, đúng nộidung chi trả Các tài liệu giám định gồm bảng kê chi phí khám bệnh, chữabệnh, thuốc, vật tư y tế… Nội dung giám định gồm giám định việc lập bảng kêchi phí khám bệnh, chữa bệnh, giám định chi phí và tính hợp lý trong chẩnđoán, điều trị bệnh để có kết luận liệu có phù hợp hay không phù hợp trongcông tác chi trả

Thời gian qua, BHXH Việt Nam đã thực hiện nhiều giải pháp quản lý đểkiểm soát chi BHYT Trên cơ sở dữ liệu từ Hệ thống thông tin giám địnhBHYT, cơ quan BHXH sẽ phân tích các hồ sơ đề nghị thanh toán, phát hiện cáctrường hợp chỉ định không phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trịcủa Bộ Y tế, thanh toán sai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiếtxét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc kháng sinh, thuốc bổ trợ, đồng thời chỉ đạo các Phòng nghiệp vụ trực thuộc và BHXH các huyện, thị xã, thành

phố tập trung các nội dung cần giám định để từ chối thanh toán (Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015).

đ Tạm ứng và thanh, quyết toán quỹ KCB BHYT

Theo Điều 32 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, việc tạm ứng, thanh toán,quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được quy định:

Việc tạm ứng kinh phí của tổ chức BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữabệnh BHYT được thực hiện hàng quý như sau:

Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toánquý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT tạm ứng một lầnbằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo báo cáo quyết toán quýtrước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh,chữa bệnh BHYT có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, được tạmứng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo

thông báo đầu kỳ của tổ chức BHYT; trường hợp không có đăng ký khám bệnh,chữa bệnh BHYT ban đầu, căn cứ số chi khám bệnh, chữa bệnh sau một thángthực hiện hợp đồng, tổ chức BHYT dự kiến và tạm ứng 80% kinh phí khámbệnh, chữa bệnh BHYT trong quý;

Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYTtrên địa bàn tỉnh vượt quá số kinh phí được sử dụng trong quý, tổ chức BHYTtỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương báo cáo với BHXH Việt Nam để bổ sungkinh phí

Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở KCB và tổ chức BHYT được thực hiệnnhư sau:

Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảohiểm y tế có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khámbệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tháng trước cho tổ chức bảo hiểm y tế; trongthời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cótrách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y

tế của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế;

Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quýtrước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệmthông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnhbảo hiểm y tế bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm viquyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khámbệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế phải hoàn thành việcthanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ bảo hiểm y tế và thanh toán sốkinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc trungương phải được thực hiện trước ngày 01 tháng 10 năm sau

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán củangười tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 2Điều 31 của Luật này, tổ chức bảo hiểm y tế phải thanh toán chi phí khám

bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này (Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13).

e Thanh, kiểm tra thu chi quỹ KCB BHYT

Trong thực tiễn, công tác kiểm tra, thanh tra là một chức năng thiết yếukhông thể thiếu được trong công tác quản lý nói chung, trong quản lý quỹ KCBBHYT nói riêng Bản chất của công tác kiểm tra thu chi quỹ KCB BHYT làphải xác định và sửa chữa được những sai lệch trong hoạt động thu chi quỹKCB BHYT so với chính sách pháp luật, mục tiêu và kế hoạch đề ra

Thông qua công tác thanh, kiểm tra đã giúp cơ quan BHXH phát hiện và

xử lý kịp thời các sai phạm trong quản lý thu và sử dụng quỹ KCB BHYT Từ

đó góp phần đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT

1.1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT

a.Các yếu tố khách quan

- Điều kiện kinh tế - xã hội

Môi trường KT-XH là một trong những nhân tố quan trọng tác động đếnnguồn thu của Quỹ KCB BHYT Nếu nền kinh tế phát triển thì sự đóng góp củadoanh nghiệp, người lao động, người dân không quá khó khăn Ngược lại, nếu nềnkinh tế gặp suy thoái, doanh nghiệp gặp khó khăn, thậm chí phá sản, NLĐ không cóviệc làm sẽ gây tác động tiêu cực đến nguồn thu Quỹ BHYT

Ngoài ra, điều kiện văn hóa, xã hội cũng ảnh hưởng tới nguồn thu quỹ BHYT.Nếu người dân có trình độ dân trí cao, nhận thức được tầm quan trọng của chínhsách BHYT thì sẽ muốn tham gia BHYT và ngược lại

- Giá dịch vụ y tế

KCB cũng là một loại hình dịch vụ Vì vậy, việc KCB có chất lượng tốt, giá cảphù hợp chính là điều mà người dân luôn mong muốn Hiện nay, dịch vụ KCBkhông chỉ có ở các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh hay tuyến trung ương của các

cơ sở y tế công lập mà còn rất phát triển ở những bệnh viện ngoài công lập Chính

vì vậy, những người dân có nguồn lực tài chính dồi dào sẽ có xu hướng tìm đến các

cơ sở y tế có khả năng cung cấp dịch vụ y tế tốt hơn, đáp ứng nhu cầu của họ

Trước ngày 01 tháng 10 năm 2012, giá của các dịch vụ y tế thực hiện theo quyđịnh tại Thông tư liên tịch số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên Bộ Y tế, Tài chính,

Lao đông- Thương binh và xã hội, Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện việcthu một phần viện phí

Từ ngày 01 tháng 10 năm 2012, áp dụng giá thanh toán theo Thông tư liên tịch

số 04/2012/TTLT-B YT-BTC ngày 29/02/2012 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính ban hànhmức tối đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh chữa bệnh trong các cơ sở khámchữa bệnh của Nhà nước giá viện phí, giá các dịch vụ y tế tăng cao ảnh hưởng lớnđến quỹ KCB BHYT

Từ ngày 01 tháng 03 năm 2016 áp dụng thanh toán theo Thông tư liên tịch số37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính quy địnhthống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạngtrên toàn quốc Đồng loạt các dịch vụ y tế được thực hiện điều chỉnh giá trênnguyên tắc tính đúng, tính đủ các yếu tố cấu thành thì giá dịch vụ này lại tiếp tụctăng cao (tăng trên 30% so với giá đang áp dụng thanh toán năm 2015) Điều nàycũng tác động lớn đến ý thức người dân tham gia BHYT để giảm gánh nặng khi điKCB, đồng nghĩa số thu cho quỹ KCB BHYT tăng cao và cũng là thách thức khôngnhỏ trong việc cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT

- Công tác khám chữa bệnh cho bệnh nhân tại các cơ sở KCB BHYT

Chất lượng KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT có tác động rất lớn đến việc

mở rộng đối tượng tham gia và từ đó, tác động đến nguồn thu Quỹ KCB BHYT.Chất lượng KCB liên quan đến giá thuốc, kỹ thuật điều trị, cách cư xử, giao tiếp củađội ngũ y, bác sĩ, thủ tục hành chính, quy trình KCB,… khi người dân đến khám,chữa bệnh BHYT Chất lượng KCB tốt, người tham BHYT hài lòng, ủng hộ tích cực

và ngược lại Cho dù không tác động trực tiếp, song chất lượng KCB lại có tác độnggián tiếp rất lớn đến đối tượng tham gia và sự phát triển của nguồn thu Quỹ KCBBHYT

b Các yếu tố chủ quan

- Đội ngũ cán bộ làm công tác BHYT

Đội ngũ cán bộ làm công tác BHYT bao gồm các cán bộ làm công tác quản lýthu và cán bộ làm công tác giám định BHYT Để công tác BHYT đạt hiệu quả caođòi hỏi cán bộ làm công tác BHYT phải đảm bảo về số lượng và chất lượng Các cán

bộ làm công tác BHYT không những phải có trình độ chuyên môn tốt mà phải nắm

rõ các chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước về chính sáchBHYT,

phải có phẩm chất đạo đức tốt, am hiểu về địa phương, có kỹ năng giao tiếp, ứngxử… thì việc triển khai, thực hiện công tác BHYT mới đạt được hiệu quả cao.

- Công tác thông tin, tuyên truyền về chính sách BHYT

Công tác tuyên truyền giúp chuyển biến và nâng cao nhận thức của người dân

để tham gia BHYT, giúp đối tượng, các cơ quan quản lý BHYT,… xác định rõ tráchnhiệm, nghĩa vụ tham gia BHYT để bảo vệ quyền lợi về chăm sóc sức khỏe cho bảnthân và cộng đồng, góp phần bảo đảm an sinh xã hội quốc gia và phát triển kinh tếđất nước Nếu tuyên truyền không tốt sẽ có tác động tiêu cực, ảnh hưởng tiêu cựcđến nhận thức của người dân, khiến số người tham gia BHYT ở mức thấp và ảnhhưởng nghiêm trọng đến nguồn thu quỹ BHYT Do vậy, với công tác này cần đượcchú trọng hơn nữa, đầu tư đúng mức để chính sách, pháp luật BHYT đến gần hơnvới người dân, giúp gia tăng đối tượng tham gia BHYT

1.2 Kinh nghiệm quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH của Việt Nam

1.2.1 Kinh nghiệm của BHXH huyện Thủy Nguyên, Hải Phòng

Thực hiện Chỉ thị số 10/CT/CT-BYT ngày 09/9/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế

về tăng cương công tác phòng chống hành vi lạm dung, trục lợi quỹ BHYT, thờigian qua BHXH huyện Thủy Nguyên đã chủ động, tich cực xây dựng kế hoạch, giảipháp quyết liệt để đảm bảo kiểm soát chi phí và cân đối nguồn kinh phí chi KCBBHYT năm 2020

Tính đến hết tháng 5/2020, tổng số lượt KCB BHYT trên địa bàn huyệnThủy Nguyên là 89.824 lượt với chi phí KCB BHYT là 39,7 tỷ đồng, tương đương37.48% dự toán được BHXH thành phố giao năm 2020 Trong 5 tháng đầu năm

2020, hiện chưa có cơ sở KCB nào trên địa bàn vượt dự toán chi KCB BHYT

Có được kết quả như vậy là do thời gian qua, BHXH huyện đã tích cực, chủđộng phối hợp với các cơ sở KCB trên địa bàn tăng cường công tác quản lý chi phíKCB BHYT, trong đó BHXH huyện đã bám sát chỉ đạo của BHXH thành phố, triểnkhai nhiều giải pháp quyết liệt như thẩm định trên 30% số hồ sơ bệnh án, kiểm tra, ràsoát tại các khoa điều trị trong và ngoài giờ hành chính, giám định tại nơi cư trú vànơi công tác của bệnh nhân; tăng cường công tác tham mưu các cấp ủy đảng, chínhquyền địa phương để nhận được sự chỉ đạo, sự vào cuộc quyết liệt, hiệu quả trongthực hiện chính sách, pháp luật về BHYT; đẩy mạnh công tác phát triển đối tượng

tham gia BHYT nhằm nâng cao tỷ lệ bao phủ BHYT, đảm bảo thực hiện lộ trìnhBHYT toàn dân Bên cạnh đó, thông qua hệ thống giám định BHYT, hằng tháng kịpthời nắm bắt tình hình khám, chữa bệnh để thông báo đến các cơ sở về tình hình sửdụng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT, phân tích, đánh giá việc sử dụng thuốc, dịch

vụ kỹ thuật tại các cơ sở khám, chữa bệnh Kiểm soát chặt chẽ việc thanh toán ngàygiường, chi phí tiền giường điều trị nội trú; chủ động thực hiện giám định điện tửtrên hệ thống giám định BHYT và thực hiện nghiêm các nội dung giám định chuyênđề Ngoài ra, BHXH tỉnh còn yêu cầu các giám định viên BHYT thực hiện nghiêm

kỷ luật, kỷ cương và quy tắc ứng xử của ngành trong quá trình phối hợp với cơ sởkhám, chữa bệnh nhằm bảo đảm quyền lợi của người có thẻ BHYT khi đi khám,

chữa bệnh và hạn chế tối đa các nguyên nhân gây lãng phí quỹ BHYT, (Cổng thông tin điện tử của BHXH thành phố Hải Phòng, https:// haiphong.baohiemxahoi.gov.vn).

1.2.2 Kinh nghiệm của BHXH huyện Sa Pa, tỉnh Lào Cai

Sa Pa có 18 xã, thị trấn với 23 cơ sở KCB BHYT (17 trạm y tế, 1 BVĐKhuyện và 5 PKĐK khu vực) Nhiều năm qua, Sa Pa là một trong những địa phươngluôn kết dư quỹ KCB BHYT Đặc thù địa bàn có nhiều đồng bào dân tộc thiểu số,hầu hết được NSNN hỗ trợ thẻ BHYT Tuy nhiên, người dân chỉ đi KCB khi thực

sự có nhu cầu; do đó, tần suất KCB BHYT ít khi có đột biến

Bên cạnh đó, một trong những thuận lợi của Sa Pa là được sự ủng hộ tích cựccủa UBND huyện trong thực hiện chính sách BHYT Chính quyền địa phương luônquan tâm chỉ đạo sát sao, yêu cầu ngành Y tế và các cơ quan liên quan phối hợp vớiBHXH huyện quản lý chặt chẽ nguồn quỹ BHYT, không để xảy ra tình trạng lạmdụng, trục lợi Quỹ

Đặc biệt, BHXH huyện thường xuyên theo dõi chi phí KCB BHYT tại từng

cơ sở y tế theo từng tháng Bất kỳ chi phí tăng bất thường nào cũng đều được pháthiện, trao đổi lại với cơ sở y tế để tìm nguyên nhân và kịp thời chấn chỉnh tình hình

sử dụng Quỹ “quá tay”

Trong một số trường hợp cần thiết, cơ quan BHXH sẽ kiểm tra ngược từ phíabệnh nhân Căn cứ theo địa chỉ trên hồ sơ bệnh án, cán bộ BHXH sẽ đến tận nhàngười bệnh, đối chiếu, xác minh các chỉ định, chi phí mà người bệnh đã sử dụng

BHXH Sa Pa luôn tập trung kiểm soát chi phí ngay từ đầu vào tại cơ sở y tế.Giám định viên túc trực tại BV có nhiệm vụ kiểm tra cụ thể từng trường hợp; đảmbảo người bệnh được hưởng đầy đủ quyền lợi khi đi KCB Thậm chí, giám địnhviên đến

kiểm tra trực tiếp tại khoa Dược của BV, kịp thời phát hiện những sai phạm trong cấp phát thuốc, hay những chỉ định không phù hợp với tình trạng bệnh của bệnh nhân.

Ngoài ra, công tác tuyên truyền cũng được BHXH huyện đẩy mạnh như: Viếttin bài trên các phương tiện thông tin đại chúng, phối hợp với các đơn vị được phâncấp quản lý thu BHXH tuyên truyền giải thích cho người dân; cũng như nhấn mạnhtrách nhiệm của cơ sở y tế đối với những sai phạm trong sử dụng quỹ BHYT…

Với những giải pháp trên, cùng với việc hầu hết các cơ sở y tế đã triển khaithành công Hệ thống Thông tin giám định BHYT, BHXH Sa Pa đã kiểm soát rất hiệuquả chi phí KCB BHYT trên địa bàn, đặc biệt nguồn quỹ luôn được sử dụng hợp lý

(Cổng thông tin điện tử của BHXH tỉnh Lào Cai, https://laocai.baohiemxahoi.gov.vn).

1.2.3 Bài học kinh nghiệm rút ra về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai

Qua nghiên cứu công tác quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện ThủyNguyên, Hải Phòng và BHXH huyện Sa Pa, Lào Cai, có thể rút ra một số bài họckinh nghiệm cho BHXH huyện Bảo Yên trong công tác quản lý quỹ KCB BHYTnhư sau:

Thứ nhất, phải phát triển đối tượng tham gia BHYT

Để phát triển đối tượng tham gia BHYT cần chú trọng đến công tác tuyêntruyền về chính sách BHYT Hình thức tuyên truyền phải đa dạng, phong phú và phùhợp với các nhóm đối tượng để người dân hiểu được vai trò, ý nghĩa của chính sáchBHYT Bên cạnh đó, cần phải kết hợp các giải pháp như: xuất lọc dữ liệu hộ giađình, đối tượng chưa có thẻ BHYT, kịp thời chuyển danh sách tới các xã, phường

để khai thác phát triển; xuất lọc dữ liệu danh sách người tham gia đến hạn phải đóngBHYT hộ gia đình để gửi tin nhắn thông báo; kiểm tra, hướng dẫn các đại lý thu,điểm thu; tiếp tục đôn đốc các ĐVSDLĐ đăng ký tham gia BHYT cho NLĐ,…

Thứ hai, thực hiện kiểm soát tốt chi phí KCB BHYT, không để xảy ra tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ KCB BHYT

Kiểm soát chặt chẽ chi phí KCB BHYT của các cơ sở KCB BHYT Cơ quanBHXH cùng với tất cả các cơ sở KCB BHYT thực hiện kết nối liên thông dữ liệulên Cổng thông tin giám định điện tử Cơ quan BHXH cử giám định viên thườngtrực tại cơ sở KCB để tăng cường công tác giám định, quản lý quỹ BHYT Bêncạnh đó, tăng cường công tác tham mưu các cấp ủy đảng, chính quyền địa phương

để nhận được sự chỉ đạo, sự vào cuộc quyết liệt, hiệu quả trong thực hiện chínhsách, pháp luật về BHYT

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Câu hỏi nghiên cứu

- Thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXHhuyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai giai đoạn từ năm 2017 đến năm 2019 được thựchiện thế nào?

- Có những yếu tố nào ảnh hưởng đến quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYTtại BHXH huyện Bảo Yên?

- Cần có những giải pháp gì nhằm tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnhBHYT tại BHXH huyện Bảo Yên thời gian tới?

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Nguồn số liệu và phương pháp thu thập thông tin

2.2.1.1 Phương pháp thu thập thông tin thứ cấp

Thông tin, tư liệu thứ cấp là những thông tin đã có sẵn, được các cơ quan, đơn

vị tổng hợp từ trước và đã được công bố

Trong luận văn này, thông tin thứ cấp được thu thập từ các nguồn sau:

- Từ cơ quan BHXH huyện Bảo Yên: báo cáo tình hình thực hiện nhiệm vụcác năm của BHXH huyện Bảo Yên, báo cáo quyết toán thu BHYT, quyết toán chiKCB BHYT hàng năm,…

- Từ Phòng Lao động - Thương bình và Xã hội huyện Bảo Yên như: tổng sốNLĐ trên địa bàn huyện, số lượt người đã tham gia BHYT,… để nắm được sốlượng người tham gia BHYT trên địa bàn huyện

- Từ Chi cục thống kê huyện Bảo Yên như: tổng số đơn vị, doanh nghiệp trênđịa bàn huyện….để nắm được tình hình tham gia BHYT cho người lao động tại cácđơn vị, doanh nghiệp

- Từ UBND huyện Bảo Yên: báo cáo tình hình KT-XH huyện qua các năm từ

2017 - 2019… để nắm được đặc điểm KT-XH của địa phương và ảnh hưởng củaKT-XH đến quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT

Ngoài ra, tác giả còn thu thập thông tin thứ cấp từ các nguồn khác như: sách,tạp chí, các website, các luận văn, luận án và công trình khoa học có liên quan đãđược công bố, các văn bản pháp luật, các quy định cụ thể đối với công tác quản lýthu quỹ khám chữa bệnh BHYT tại các địa phương của Việt Nam.

2.2.1.2 Phương pháp thu thập thông tin sơ cấp

Thông tin sơ cấp là thông tin thu thập từ các cuộc điều tra, là những dữ liệuchưa qua xử lý, được thu thập lần đầu và thu thập trực tiếp từ các đơn vị của tổngthể nghiên cứu thông qua các cuộc điều tra thống kê do chính tác giả thực hiện

Để đảm bảo có được các đánh giá xác đáng về công tác quản lý quỹ khámchữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai, bên cạnh các thông tinthứ cấp, tác giả còn tiến hành thu thập thông tin sơ cấp, cụ thể như sau:

* Đối tượng điều tra: tác giả tiến hành điều tra đối với 02 nhóm đối tượng gồm:

- Nhóm cán bộ làm việc tại cơ quan BHXH

- Nhóm đối tượng thuộc diện tham gia BHYT trên địa bàn huyện Bảo Yên

* Quy mô mẫu điều tra:

- Đối với nhóm đối tượng là cán bộ làm việc tại cơ quan BHXH: 15 người

Hiện nay, tại BHXH huyện Bảo Yên có tất cả 17 người là CBNV và NLĐ,trong đó có 15 người là cán bộ hoạt động chuyên môn, còn lại 02 người làm côngtác tạp vụ và bảo vệ Tác giả tiến hành điều tra toàn bộ 15 người là cán bộ hoạtđộng chuyên môn tại BHXH huyện Bảo Yên

- Đối với nhóm đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn huyện:

Tính đến hết ngày 31/12/2019 có 84.825 người đang tham gia BHYT tạiBHXH huyện Bảo Yên Để đảm bảo lượng mẫu điều tra đủ lớn, có một kết quả caotrong quá trình nghiên cứu và tránh những sai sót đáng tiếc trong chọn mẫu, quy mômẫu sẽ được tính theo công thức:

n  1 N  N (e)2

(Với n là cỡ mẫu, N là số lượng tổng thể, e là sai số tiêu chuẩn Ở đây ta chọn

độ chính xác 95%, sai số tiêu chuẩn là + 0.05)

Theo công thức trên, quy mô mẫu là:

400

Vậy quy mô mẫu là 400, tức là số phiếu điều tra phải phát ra tối thiểu là 400phiếu thì kết quả điều tra mới có ý nghĩa Để thuận lợi cho quá trình điều tra, tác giảlựa chọn cỡ mẫu là 400

Như vậy, quy mô mẫu được lựa chọn trong khảo sát này là 15 cán bộ và 400

người đang tham gia BHYT Tổng số: 415 người

Do đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn huyện Bảo Yên chủ yếu thuộcnhóm 3 (chiếm gần 90%), do đó tác giả lựa chọn điều tra toàn bộ 400 người tậptrung vào nhóm đối tượng này

Tổng hợp số liệu phỏng vấn như sau:

Bảng 2.1: Số lượng người được phỏng vấn

(Người)

- Lãnh đạo BHXH huyện Bảo Yên phụ trách bộ phận thu 01

- Lãnh đạo BHXH huyện Bảo Yên phụ trách bộ phận

giám định BHYT

01

(Nguồn: Tổng hợp của tác giả)

* Kỹ thuật chọn mẫu: để lựa chọn 400 người trong trong số 84.825 người

đang tham gia BHYT trên địa bàn, luận văn sử dụng kỹ thuật chọn mẫu “phi xácsuất, thuận tiện” Tức là, do địa bàn huyện Bảo Yên là huyện miền núi, điều kiện đilại khó khăn do đó tác giả lựa chọn phỏng vấn các đối tượng trên địa bàn thị trấnPhố Ràng (220 người), xã Yên Sơn (60 người), xã Xuân Thượng (60 người) và xãXuân Hòa (60)

* Thang đo của bảng hỏi: Các biến quan sát trong phiếu điều tra được trả lời

theo thang đo 5 mức độ từ 1 đến 5 với quy ước: 1 – rất không đồng ý; 2 – khôngđồng ý; 3 – bình thường; 4 – đồng ý 5 – rất đồng ý

Kết quả điểm số trung bình của các đối tượng khảo sát theo từng biến quan sát

sẽ phản ánh mức độ đánh giá đối với công tác quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXHhuyện Bảo Yên; mức độ cảm nhận này theo quy ước như sau:

* Nội dung, thời gian và phương pháp điều tra:

- Nội dung phỏng vấn: tác giả tiến hành khảo sát các nhóm đối tượng theocác nội dung đã được thiết kế sẵn trên các phiếu phỏng vấn và được thể hiện tạiphần Phụ lục

- Thời gian điều tra: tác giả bắt đầu điều tra từ tháng 05/2020, thời gian điềutra trong vòng 01 tháng

- Phương pháp điều tra: tác giả phỏng vấn trực tiếp hoặc gửi qua mail chocác đối tượng khảo sát

2.2.2 Phương pháp tổng hợp và xử lý thông tin

Sau khi thu thập thông tin thì thông tin ban đầu sẽ có tính rời rạc, không theomột trật tự nhất định, nhìn vào chưa thể phát hiện điều gì phục vụ cho quá trìnhnghiên cứu Do vậy, phải trình bày lại một cách có hệ thống làm cho dữ liệu gọn lại

và thể hiện được tính chất nội dung nghiên cứu Tác giả tổng hợp và xử lý thông tintheo phương pháp phân tổ thống kê:

- Thống kê là hệ thống các phương pháp dùng để thu thập, xử lý và phân tíchcác con số (mặt lượng) của những hiện tượng số lớn để tìm hiểu bản chất và tínhquy luật vốn có của chúng (mặt chất) trong những điều kiện thời gian và địa điểm

cụ thể

- Phương pháp thống kê gồm có các bước:

+ Bước 1: Thu thập, xử lý số liệu kết quả có được giúp khái quát đặc trưng củatổng thể

+ Bước 2: Điều tra chọn mẫu: chỉ cần nghiên cứu một bộ phận của tổng thể cóthể suy luận cho hiện tượng tổng quát mà vẫn đảm bảo độ tin cậy cho phép

+ Bước 3: Nghiên cứu mối liên hệ giữa các hiện tượng

- Phân tổ được gọi là phân lớp thống kê, là căn cứ vào một hay một số tiêuthức để chia các đơn vị tổng thể ra thành nhiều tổ, lớp, nhóm khác nhau Phân tổthống kê phải đảm bảo được nguyên tắc một đơn vị của tổng thể chỉ thuộc một tổduy nhất và một đơn vị thuộc một tổ nào đó phải thuộc tổng thể

2.2.3 Phương pháp phân tích

Phương pháp so sánh: Trên cơ sở phân tổ, phương pháp so sánh dùng để so

sánh các chỉ tiêu nghiên cứu qua các năm So sánh là việc đối chiếu các chỉ tiêu, cáchiện tượng kinh tế - xã hội đã được lượng hóa có cùng một nội dung, tính chấttương tự nhau

Phương pháp tổng hợp, khái quát hoá: Luận văn thực hiện phương pháp tổng

hợp, khái quát trên cơ sở các số liệu thu thập, điều tra được từ đó đưa ra đánh giá vànhững giải pháp nhằm tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXHhuyện Bảo Yên

Phương pháp lấy ý kiến chuyên gia: Qua phương pháp này giúp cho luận văn

có được các thông tin chính xác, mang tính hệ thống Kết quả này sẽ giúp tác giảđưa ra được các ý kiến đóng góp sát với thực tiễn

2.3 Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Nhóm chỉ tiêu phản ánh tình hình kinh tế xã hội

- Chỉ tiêu thể hiện cơ cấu kinh tế huyện Bảo Yên

Giá trị sản xuất của từng ngành

Tỷ trọng của từng

=

Tốc độ trưởng kinh

= Tổng giá trị SX năm t – Tổng giá trị SX năm t - 1

ngành Tổng giá trị sản xuất sản phẩm của toàn huyện

Ý nghĩa: chỉ tiêu này cho biết giá trị san xuất của từng ngành (nông lâm ngư

nghiệp, công nghiệp – xây dựng, thương mại – dịch vụ) chiếm tỷ trọng bao nhiêu %trong tổng giá trị sản xuất sản phẩm của toàn huyện Thông qua chỉ tiêu này có thểđánh giá được sự chuyển dịch cơ cấu kinh tế của huyện có phù hợp với chủ trươngcủa địa phương, của Đảng, Nhà nước hay không

- Chỉ tiêu thể hiện tăng trưởng kinh tế huyện Bảo Yên

tế Tổng giá trị SX năm t - 1

Ý nghĩa: chỉ tiêu này phản ánh sự mở rộng về lượng, cụ thể là về giá trị sản

xuất của huyện qua các năm, năm sau cao hơn năm trước bao nhiêu phần trăm Qua

đó có thể đánh giá được mức sản xuất của địa phương qua các năm

- Các chỉ tiêu về dân số, lao động

+ Tổng dân số trên địa bàn huyện

Ý nghĩa: Chỉ tiêu này phản ánh tổng số người đang sinh sống trên địa bàn

huyện Bảo Yên

+ Tổng số người trong độ tuổi lao động

Ý nghĩa: Chỉ tiêu này cho biết tổng số người đang trong độ tuổi lao động

đang sinh sống trên địa bàn huyện Bảo Yên Theo quy định tại điểm 1 điều 3 uậtL lao

động 2 012 thì tuổi lao động được tính từ đủ 15 tuổi đến thời điểm nghỉ hưu

+ Mật độ dân số bình quân

Ý nghĩa: Đây là chỉ tiêu phản ánh số dân sinh sống trên một đơn vị diện tích

của huyện

2.3.2 Nhóm chỉ tiêu phản ánh tình hình quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai

2.3.2.1 Chỉ tiêu về công tác lập kế hoạch thu chi BHYT

- Số kế hoạch thu BHYT

Số kế hoạch thu BHYT là số dự thu BHYT đặt ra trong kỳ

Ý nghĩa: Chỉ tiêu này được dùng để làm căn cứ đánh giá tình hình thực hiện

kế hoạch thu BHYT và để so sánh số kế hoạch giữa các năm

- Số kế hoạch chi BHYT

Số kế hoạch chi BHYT là số dự chi BHYT đặt ra trong kỳ

Ý nghĩa: Chỉ tiêu này được dùng để làm căn cứ đánh giá tình hình thực hiện

kế hoạch chi BHYT và để so sánh số kế hoạch giữa các năm

2.3.2.2 Chỉ tiêu về quản lý thu quỹ KCB BHYT

- Tổng thu BHYT

Là số tiền BHYT cơ quan BHXH thu được trong kỳ từ các đối tượng tham gia BHYT

Chỉ tiêu này được xác định bao gồm thu từ các nhóm sau: nhóm do NLĐ vàNSDLĐ đóng, nhóm do cơ quan BHXH đóng, nhóm do NSNN đóng, nhóm doNSNN hỗ trợ đóng, nhóm tham gia BHYT hộ gia đình và nhóm do NSDLĐ đóng.

Ý nghĩa: chỉ tiêu này làm căn cứ để cơ quan BHXH sử dụng để đánh giá hiệuquả công tác thu BHYT

- Tốc độ tăng thu BHYT: