SEMINAR (lâm SÀNG sản PHỤ KHOA SLIDE) bệnh án sản khoa

Bệnh án sản khoa... LÝ DO ĐẾN KHÁM : khám thai định kỳ III... Gia đình : Không ghi nhận THA, ĐTĐ, bệnh lý di truyền, các bệnh phụ khoa, ác tính 2... Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc kh

Bệnh án sản khoa

I HÀNH CHÍNH :

• Họ tên : Nguyễn T.T.T Tuổi : 21 PARA 0000

• Nghề nghiệp : buôn bán

• Địa chỉ : Tỉnh lộ 10, Tân Tạo, TPHCM

• Ngày giờ nhập viện : 17h 3/12

II LÝ DO ĐẾN KHÁM : khám thai định kỳ

III LÝ DO NHẬP VIỆN : Dọa sanh non/song thai

27w

TIỀN SỬ :

1 Gia đình : Không ghi nhận THA, ĐTĐ, bệnh lý di truyền, các bệnh phụ khoa, ác tính

2 Bản thân :

• Nội khoa :

• + Không ghi nhận THA, ĐTĐ trước khi có thai

• + Không ghi nhận bệnh lý nội khoa khác

• Ngoại khoa : chưa ghi nhận tiền căn chấn thương, phẫu thuật vùng bụng chậu

• Sản khoa : lập gia đình năm 21 tuổi, PARA 0000

• Phụ khoa :

• + Kinh lần đầu năm 13 tuổi, chu kì kinh không đều, hành kinh 5 ngày, lượng kinh vừa, máu đỏ tươi, không thống kinh

• + Không ghi nhận bệnh lý viêm nhiễm sinh dục

3 Kế hoạch hóa gia đình :

• Không dùng biện pháp tránh thai

• Chưa phá thai lần nào

BỆNH SỬ :

1 Diễn tiến trong thai kì:

• Kinh chót: quên

• SA lần đầu ngày 27/6 lúc thai 4 tuần, GS 10.1mm → ngày

dự sanh theo siêu âm là 6/3/2017

• Khám thai ở BV Trưng Vương và Hùng Vương, đều

• Cân nặng trước sanh 48kg, chiều cao 160cm → BMI:

18.75 kg/m2

• + Hiện tại 58kg: tăng 10kg

• HA bình thường 110-120/70 mmHg

• VAT 1 vào TCN 2

Rubella – IgG 998,3 UI/ml (reactive)

Rubella – IgM 0,710 COI

(non-reactive)

+ Bilirubin toàn phần : 13,3 umol/l

Triple test :15 tuần 3 ngày

Nguy cơ hội chứng Down : 1/1497 => nguy cơ thấp

Nguy cơ Trisomy 18 : 1/25103 => nguy cơ thấp

Nguy cơ khiếm khuyết ống thần kinh : 1/9732 : nguy cơ thấp

- Siêu âm:

+ Song thai, 2 buồng ối, 1 bánh nhau

+ Nhau bám ở mặt trước tử cung

+ Ối : xoang lớn nhất : 46/36mm (15/9)

2 Ngày nhập viện

- Cách NV: 1 tháng BN cảm nhận được những cơn gò, không đau, kéo dài 2 giờ, mỗi ngày 2-3 cơn Kèm tiết dịch âm đạo nhầy đục lượng ít, không hôi, không ngứa rát

- Ngày NV (3/12): BN đi khám định kì, được khám và siêu âm chiều dài kênh CTC 7mm → Song thai 26,5w, dọa sẩy thai => nhâp viện

3 Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám

- N4 sau NV: BN hết gò, còn ra dịch âm đạo lượng ít

• Glucose bất kỳ : 72mg/dl

• CRP : 4,6mg/L

• Siêu âm : (3/12)

+ 2 thai, BPD : 74/72mm, FL : 55/50mm, AC : 228/230mm + Nhau : mặt trước tử cung, độ trưởng thành : 0, có màng ngăn giữa hai thai

+ d kênh CTC : 7mm

+ Ối : xoang lớn nhất : 68/66mm

=> Kết luận : song thai sống trong tử cung + 1 bánh nhau 2 buồng ối + dư ối

VI Khám lâm sàng: ( Lúc 10 ngày 12/12/2016):

- Cân đối,di động theo nhịp thở

- Tim: đều, tần số l/p, không âm thổi

- Phổi: rì rào phế nang êm dịu, không rale

VII Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 21t, PARA 0000, nhập viện vì dọa sanh non thai 27 tuần Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận các vấn đề sau:

• TCCN:

- Tiết dịch âm đạo nhầy đục, lượng ít

- Gò tử cung, không đau

• TCTT:

- Cổ tử cung mở 1 ngón rộng, huyết trắng đục, gò (+),

ngôi, chưa lọt Tim thai 142/152 lần/phút

- Song thai 1 bánh nhau 2 buồng ối

• CLS:

- Kênh CTC 7mm

- HbsAg (+), HbeAg (+), Rubella IgG (+), IGM (-)

- Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, Hb 9,8g/dl

VIII Chẩn đoán:

Con so, song thai 1 bánh nhau 2 buồng ối, 28 tuần , dọa sanh non, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc , VGSV B, HbeAg (+),

IX Biện luận:

• Sản phụ xuất hiện nhiều cơn gò tử cung nhưng không gây đau, chiều dài kênh cổ tử cung 7 cm, cổ tử cung mở 1

ngón rộng, có tiết dịch âm đạo nghĩ do rỉ ối nên có tình trạng dọa sinh non

• Yếu tố nguy cơ sinh non của sản phụ này là đa thai

• Sản phụ đã được điều trị với corticoid liệu pháp đủ liều và thời gian.

• BN có thiếu máu thiếu sắt mức độ trung bình → đề nghị xét nghiệm ferritin

• BN có HbsAg + và HbeAg + → viêm gan siêu vi B giai đoạn hoạt động, 90% con sẽ bị nhiễm → tư vấn và lên kế hoạch

dự phòng bằng HGIB và vaccine viêm gan B sau sanh

• Theo dõi dấu hiệu chuyển dạ

• Theo dõi sức khỏe thai.

• Tư vấn và lên kế hoạch dự phòng bằng HGIB

và vaccine viêm gan B sau sanh

Cụ thể:

• MgSO4 15% 10ml 2A BTTĐ 50 ml/h tấn công

• MgSO4 15% 10ml 6A BTTĐ 13.3 ml/h duy trì

• Glycogest 200mg 1v × 2 nhét HM mỗi 12h

• Tư vấn đặt carclage pessary

• Betamethasone 12mg TB, 2 liều cách nhau 24 giờ Đo CTG mỗi ngày, khám đạo bằng mỏ vịt.

Tiên lượng

• BN giảm gò, giảm tiết dịch âm đạo nên tiên lượng tốt

• Cảm ơn thầy và các bạn đã chú ý lắng nghe.