SEMINAR (SINH lý BỆNH MIỄN DỊCH) CASE sốc phản vệ do thuốc tê (quá mẫn type i)

Vì khi có kháng nguyên đặc hiệu vào cơ thể sẽ có sự kết hợp kháng nguyên với IgE đã gắn trên tế bào Mast và bạch cầu ái kiềm, tạo ra cầu nối giữa các IgE cạnh nhau, từ đó sẽ chuyển tín h

BÀI THẢO LUẬN NHÓM

BÀI THẢO LUẬN NHÓM

MIỄN DỊCH BỆNH LÝ

1

THÀNH VIÊN NHÓM

Tình huống

3

Chị X 42 tuổi đến thẩm mỹ viện làm đẹp vòng 1 sau

khi gây tê tại chỗ để chuẩn bị làm thủ thuật chị xuất

hiện khó thở, vã mồ hôi, huyết áp đo được 50/40

mmHg anh chị hãy phân tích các triệu chứng ở bệnh

nhân trên và đưa ra hướng xử trí.

Sốc phản vệ do thuốc tê

(Quá mẫn type I)

Chẩn đoán

Vì khi có kháng nguyên đặc hiệu vào cơ thể sẽ có sự kết hợp kháng

nguyên với IgE đã gắn trên tế bào Mast và bạch cầu ái kiềm, tạo ra cầu nối giữa các IgE cạnh nhau, từ đó sẽ chuyển tín hiệu từ IgE qua thụ thể của chúng vào bên trong tế bào gây ra biến đổi như thoát bọng, sản

suất ra nhiều Prostaglangdin,leucotrien ( các chất trung gian gây viêm) Đồng thời các bọng thoát ra khỏi tế bào bị vỡ vào giải phóng các chất trung gian: Histamin, serotonin,heparin… các chất này có tác dụng co thắt cơ trơn,giãn mạch tang tính thấm thành mạch … gây ra các biểu

hiện bệnh lý nặng nề như khó thở, trụy tim mạch…

Khó thở, vã mồ hôi, huyết áp giảm 50/40mmHg

Khó thở, nguyên nhân do các hóa chất trung gian gây co cơ trơn khí quản tăng tiết

dịch Điển hình là histamin gắn vs recceptor H1 ở khí quản ngoài ra còn có

bradykinin, PG D2, Có tác dụng chậm hơn

Huyết áp hạ : sự giải phóng các chấtt trung gian hóa học gây hiện tượng tăng tính

thấm thành mạch khiến cho thể tích tuần hoàn giảm đáng kể đồng thời các hóa

chất này còn làm nhịp tim nhanh, loạn khiến cho thể tích máu bơm vào động

mạch giảm đây nguyên nhân gây hạ huyết áp

Vã mồ hôi: do cơ thể tăng cường chuyển hóa bởi sự kích thích của các tác nhân

hóa học làm tăng thải nhiệt, bệnh nhân vã mồ hôi

Giải thích các triệu chứng

7

Quá mẫn type 1

Bệnh lý quá mẫn type I xảy ra nhanh vài

phút sau khi có sự kết hợp kháng nguyên

(KN) và kháng thể (KT) do đó được gọi là quá mẫn tức khắc

Các yếu tố tham gia

9

- Kháng nguyên:

+ Đường xâm nhập: kháng nguyên trong bệnh lý type I có thể xâm nhập vào cơ thể

bằng nhiều đường khác nhau như da, niêm mạc, hô hấp, máu.

+ Trọng lượng thường chúng có trọng lượng phân tử nhỏ (từ 10000-70000).

+ Các loại kháng nguyên

* Qua đường hô hấp như phấn hoa, bụi nhà (lông thú vật, nấm mốc ) thường gây bệnh

dị ứng ở đường hô hấp như hen, viêm mũi dị ứng.

*  Qua đường tiêu hoá như trứng, thức ăn lấy từ biển, các dược phẩm

* Các kháng nguyên gây phản vệ thông thường nhất là các loại thuốc (hapten) như 

kháng sinh, thuốc tê, vitamin xâm nhập theo đường tiêm.

* Thuốc uống bằng đường miệng cũng có thể gây phản vệ với những người rất nhạy cảm

- Kháng thể là kháng thể thuộc lớp IgE, có nồng độ thấp trong máu, chủ yếu bám

trên bề mặt tế bào mast và bạch cầu ái kiềm Ngoài ra ở người còn có kháng thể loại IgG4, nhưng loại này có khả năng bám trên bề mặt tế bào mast và bạch cầu ái kiềm kém hơn so với IgE

- Tế bào mast và tế bào ái kiềm: đặc điểm của các tế bào này là có các hạt trong

nguyên sinh chất chứa các hoạt chất trung gian như histamin, heparin và trên bề mặt của chúng có các thụ thể với Fc của IgE, IgG4

- Vấn đề cơ địa: sự sản xuất IgE mang tính cơ địa và di truyền rõ rệt Những người

có cơ địa dị ứng và sự di truyền cơ địa dị ứng, nồng độ IgE thường cao

Các yếu tố tham gia

Khi có kháng nguyên đặc hiệu vào cơ

thể, sẽ có sự kết hợp kháng nguyên với

Ige xảy ra trên bề mặt tế bào mast và

bạch cầu ái kiềm, giải phóng các hoá

chất trung gian: histamin, serotonin,

heparin Các chất này có tác dụng co

thắt cơ trơn, giãn mạch, tăng tính thấm

thành mạch Gây ra các biểu hiện bệnh

lý nặng nề như khó thở, truỵ tim mạch

CƠ CHẾ BỆNH SINH

11

CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA QUÁ MẪN TYPE I

-  Sốc phản vệ thực nghiệm: thí nghiệm được thực hiện năm 1902 do Portier và

Richet (Pháp) tiến hành trên chó, với kháng nguyên là chất chiết suất từ một loài

thân mềm ở biển Khi chó đã có kháng thể trong máu (14-21 ngày), nếu tiêm nhanh một liều kháng nguyên lớn vào tĩnh mạch, chó sẽ chết nhanh Hiện tượng này được gọi là sốc phản vệ

+ Biểu hiện các triệu chứng của sốc phản vệ ở chó: sau khi tiêm vài phút chó khuỵ xuống, đái ỉa vãi, khó thở, tụt huyết áp và chết Khi mổ chó thấy gan tím ngắt, mạc treo ứ máu tĩnh mạch do co thắt tĩnh mạch trên gan

+ Ở chuột lang: hội chứng hô hấp rất nặng với các biểu hiện như gãi mũi, niêm mạc tím, khó thở và chết ngạt do co thắt phế quản Có thể nói sốc phản vệ tương tự nhau trong một loài, và khác nhau giữa các loài

CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA QUÁ MẪN TYPE I

13

-  Sốc phản vệ ở người cũng như ở động vật thực nghiệm, sốc phản vệ ở người rất nặng nề, dễ

gây chết người do đó phải xem như một cấp cứu khẩn cấp.

+ Các kháng nguyên gây sốc phản vệ ở người có thể là huyết thanh khác loài, dextran, tinh chất

cơ quan, các enzyme, thuốc tê Đặc biệt là penicilin.

+ Các biểu hiện của sốc phản vệ ở người: chỉ sau vài phút (5-30phút) kể từ lúc tiêm thuốc vào, cơ thể đã xuất hiện khó thở, tụt huyết áp cấp, rồi trạng thái sốc xuất hiện với các biểu hiện như tái xám, vã mồ hôi, nhiều khi có dấu hiệu thực vật (nôn nao, nôn mửa, run rẩy) và dấu hiệu ở da

(ban, mẩn ngứa) kèm theo.

- Bệnh Atopi: đây là bệnh được coi là của riêng loài người, thậm chí chỉ một số cá thể Cơ địa và

di truyền có một vai trò quan trọng trong bệnh này Bệnh rất đa dạng, hầu như biểu hiện ở mọi cơ quan, tuỳ từng cá thể (da, mũi, hô hấp, tiêu hoá ) Bệnh xuất hiện từng đợt xen vào những

khoảng thời gian hoàn toàn bình thường Cơn xuất hiện hơi bất ngờ và cũng thoái lui đột ngột, nhưng sẽ tái diễn Triệu chứng biểu hiện ở nhiều cơ quan khác nhau, nhưng triệu chứng chung là mẩn ngứa, phù (nếu ở da), tiết dịch, co cơ trơn Ngoài ra còn thấy tăng bạch cầu ái toan và

histamin trong máu Bệnh atopi có tính chất gia đình rõ rệt.

Xử trí ngay tại chỗ:

1 Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dùng tiêm, uống, bôi,

nhỏ mắt, mũi…)

2 Cho bệnh nhân nằm tại chỗ.

3 Thuốc: adrenaline thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ.

*Adrenaline dung dịch 1/1.000, ống 1ml =1mg, tiêm dưới da ngay sau khi với liều

như sau:

+1/2-> 1 ống ở người lớn, không quá 0.3ml ở trẻ em (ống (1ml) + 9ml nước cất =

10ml sau đó tiêm 0.1ml/kg) Hoặc adrenaline 0.01mg/kg cho cả trẻ em lẫn người

lớn.

Tiếp tục tiêm adrenaline liều như trên 10 – 15 phút/lần cho đến khi huyết áp trở

lại bình thường, ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi huyết áp 10 – 15phút/ lần

(nằm nghiêng nếu có nôn).

Xử trí sốc phản vệ

Thở ôxy mũi, thổi ngạt.

Có thể dùng: terbutaline 0.5mg, 01 ống dưới da cho người lớn và

0,2ml/10kg ở trẻ em Tiêm lại sau 6 – 8 giờ nếu không đỡ khó thở

Xử trí suy hô hấp

15

Adrenaline để duy trì huyết áp bắt đầu bằng

0.1microgam/kg/phút điều chỉnh tốc độ theo

huyết áp (khoảng 2mg adrenaline/giờ cho người lớn 55kg)

Thiết lập đường truyền tĩnh mạch

Các thuốc khác

• Methylprednisolon 1- 2mg/kg/4giờ hoặc Hydrocortisone

• Hemisuccinate 5mg/kg/giờ tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp ở cấp cơ sở) Dùng liều cao nếu sốc nặng (gấp 2- 5 lần)

• Natriclorua 0.9% 1- 2 lít ở người lớn, không quá 20ml/kg ở trẻ em

• Diphenhydramine 1- 2mg tiêm bắp hay tĩnh mạch

• Ngoài ra có thể uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường tiêu hoá

• Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc

17

CÁCH XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC THUỐC GÂY TÊ

Xử trí

• Ngừng tiêm thuốc

• Gọi thêm người giúp đỡ

• Chuẩn bị giải phóng đường thở

• Thở oxy 100%

• Cấp cứu khi ngừng tuần hoàn và hô hấp

Điều trị ngộ độc thuốc bằng dung dịch INTRALIPIDE 20%

Cơ chế của INTRALIPIDE 20% trong điều trị ngộ độc thuốc tê     : Dùng

intralipide 20% đường tĩnh mạch để điều trị ngộ độc thuốc tê với cơ chế

do tăng sự đào thải của các thuốc tê tan trong mỡ từ đó làm giảm sự gắn   kết của thuốc tê tại cơ tim.

1

2

Chú ý

• Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định

• Sau khi sơ cứu nên vận dụng đường tiêm tĩnh mạch đùi

• Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi truyền đủ dịch và Adrenaline, thì có thể truyền thêm huyết tương, albumin (hoặc máu nếu mất máu) hoặc bất

cứ dung dịch cao phân tử nào sẵn có

• Điều dưỡng có thể dùng Adrenaline dưới da theo phác đồ khi bác sỹ

không có mặt

• Hỏi kỹ tiền sử dị ứng và chuẩn bị hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ trước khi dùng thuốc cần thiết

• Tiếp tục dùng các thuốc trợ tim cho đến khi phục hồi tuần hoàn

• Sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (CEC) nếu phương pháp hồi sức này thất bại

21

3

CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA CÔ VÀ CÁC

BẠN