SINH lý BỆNH đại CƯƠNG về máu (SINH lý BỆNH SLIDE)

• Nồng độ Hb tăng trong HC giúp HC giữ dạng hình dĩa lõm, do đó vai trò bơm ATP Na+ -K+ rất quan trọng do thiếu TLT • Năng lượng do glucose bằng chuyển hóa kỵ khí- vai trò coE NADP và G6

SINH LÝ BỆNH ĐẠI CƯƠNG VỀ MÁU

Trưởng thành và biệt hóa của tế bào máu

Các thông số MCV, MCH,

MCHC

NGUỒN GỐC TẠO MÁU

TỦY XƯƠNG

TẾ BÀO GỐC VẠN NĂNG

TỦY XƯƠNG-MÁU

MÁU – TỔ CHỨC

TỔ CHỨC – TB HIỆU ỨNG

TẾ BÀO TRÌNH DIỆN KHÁNG NGUYÊN

BẠCH CẦU HẠT

TẾ BÀO CÓ HẠT ÁI KIỀM

ĐẶC ĐIỂM HÌNH DẠNG HỒNG CẦU NGOẠI VI

• Hình dĩa lõm hai mặt, không có nhân, không

có Ty lạp thể, đường kính 7,5 μm (2-4 μm bề dày)

• Hồng cầu lưới còn mạng ribosome (nhuộm

xanh Cresyl) trong khoảng 1-2 ngày

• HC ch a l ng l n Hb. N ng đ  trung bình  ứ ượ ớ ồ ộ

HB trong kho ng  ả 300­ 360 g  m i lít máu   ỗ

(MCHC) và MCV trung bình c a HC là  ủ 80­

100  fL nên ch a kho ng  ứ ả 26­35 pg  Hb cho m i  ỗ

HC (MCH).

• Nồng độ Hb tăng trong HC giúp HC giữ dạng hình dĩa lõm, do

đó vai trò bơm ATP Na+ -K+ rất quan trọng do thiếu TLT

• Năng lượng do glucose bằng chuyển hóa kỵ khí- vai trò coE NADP và G6P dehydrogenase

• 2G-SH →GS-SG + 2H

• 2NADPH + GS-SG →2G-GH + 2NADP

Chuyển hóa theo con đường ái khí xảy ra 10% khi có

sự oxy hóa mạnh do sử dụng kháng sinh, nhiễm trùng nặng

HC bị phá vỡ ở các xoang lách và các mảh vỡ được thực bào bở các ĐTB ở lách, gan, tủy xương (tan máu ngoài mạch.) Hene giải phóng Fe được tái sử dụng và chuổi protoporphyrin

chuyển hóa thành bilirubin Nếu có tình trạng vỡ HC trong mạch HB được vận chuyển bởi Haptoglobin

ĐIỀU HÒA SẢN XUẤT HC

• Erythropoietin do thận sản xuất (tổ chức cận cầu khi PO2 giảm)

• Các cytokin như IL-13 do tế bào lympho T tiết.v.v.

• Vitamin B12 kích thích phân bào

Giảm sinh hồng cầu (chủ yếu thiếu máu)

• Định nghĩa thiếu máu: Hb toàn phần giảm (lỹ thuyết) Thực tế chú ý nồng độ Hb (< 120g/L)- Thiếu máu là thiếu số lượng

HC, giảm nồng độ Hb và /hoặc giảm Hct trong khi thể tích máu bình thường (mất máu cấp)

• Phân loại thiếu máu:

Trung ương và Ngoại vi

• Phân loại theo kích thước HC:

-Microcytic anemie, normocytic, macrocytic

• Phân loại theo MHC (Hb concentration/Erythrocyte count): Hypochromic, normochromic, hyperchromic)

• Phân chia theo các giai đoạn phát triển HC , đời sống HC…: step of erythropoiesis, lifespan)

R i lo n sinh HC ố ạ

1 Thi u h t s  bi t hóa   t  bào g c (thi u máu suy t y, b nh ế ụ ự ệ ở ế ố ế ủ ệ

v  máu ác tính)ề

2 Thi u máu tho ng qua có nguyên nhân t i t y do virus, hay ế ả ạ ủ

m n tính do các t  kháng th  đ i v i erythropoietin ho c m t ạ ự ể ố ớ ặ ộ

s  protein màng HC ti n thânố ề

3 Do thi u erythropoietin trong suy th nế ậ

4 Viêm m n tính ho c khói u có th  s n xu t các IL  c ch  ạ ặ ể ả ấ ứ ế

sinh HC (thi u máu th  phát)ế ứ

5 Sinh HC không hi u qu  g p trong thi u vitamin B12 ho c a ệ ả ặ ế ặ

folic (megaloblastic anemie) , b t th ng t ng h p Hb khi ấ ườ ổ ợthi u s t (microcytic hypochromic anemie)ế ắ

• Th i gian hoàn t t cho  m t HC tr ng thành trong 1 tu n, có ờ ấ ộ ưở ầ

th  rút ng n h n khi c n thi t (m t  máu)ể ắ ơ ầ ế ấ

• Th i gian HC l u l i trong máu ngo i vi là 100­120 ngày, do ờ ư ạ ạ

đó khi m t máu c p có th  phát hi n gi m HC trong khi v i ấ ấ ể ệ ả ớBCTT có th i gian l u l i máu ng a vi ng n kho ng 10 gi  ờ ư ạ ọ ắ ả ờnên tình tr ng gi m BCTT ch  x y ra khi r i lo n sinh HC t y ạ ả ỉ ả ố ạ ủ

x ngươ

• T ng s  HC ngo i vi là 1,6 x 10ổ ố ạ 13 và t c đ  t o HC m i giây là ố ộ ạ ỗ1,6 tri u, khi c n thi t có th  tăng 10 l n ệ ầ ế ể ầ

Rối loạn chuyển hóa HC

• Dùng E kích thích tăng sinh và biệt hóa HC trong môi trường nuôi cấy Các đòng HC phát triển được gọi là BFU-E (Burst

forming units) hay CFU-E và số lượng này giảm nếu thiếu máu gây ra do bất thường tạo HC

• Các HC non (Erythroblast) có hình dáng tương tự trong tủy

xương, giảm trong suy tủy hoăc thiếu hụt sự biệt hóa tế bào gốc , có thể đanh giá bởi HC lưới ngoại vi Nếu HC lưới giảm có thể do các nguyên nhân như bất thường sản sinh HC hoặc thứ phát sau tình trạng vỡ HC nên có sự kéo dài của đời sống HC lưới

Cơ chế bệnh sinh

Lâm sàng: rối loạn vận chuyển oxy, thay đổi cấu trúc HC, biểu hiện triệu chứng lâm sàng

Cơ chế bù trừ như tăng nhịp tim, hô hấp; co

mạch da và thận, huy động máu dự trữ và tái

phân phối máu.v.v.

Đặc điểm xét nghiệm máu : TM đẳng sắc, đằng hình, sắt huyết thanh bình thường hay giảm nhẹ

HC lưới tăng sinh (HC to nhỏ )

Mất máu mạn tính

• Nguyên nhân : mất lượng ít trong thời gian dài như xuất huyết dạ dày, rong kinh,giun móc v.v

• Đặc điểm :

Cơ chế bù trừ kém do nguồn dự trữ cạn kiệt.

Đặc điểm xét nghiệm máu : TM nhược sắc, HC nhỏ, sắt huyết thanh giảm, sắt dự trữ giảm

nặng HC lưới giảm/triệt tiêu

• Chú ý tình trạng thiếu máu do thiếu sắt cung cấp (suy dinh dưỡng, ăn uống kém,v.v.v

• Đặc điểm :

Cơ chế bù trừ kém do nguồn dự trữ cạn kiệt.

Đặc điểm xét nghiệm máu : TM nhược sắc, HC

nhỏ, sắt huyết thanh giảm, sắt dự trữ giảm nặng

HC lưới giảm/triệt tiêu

• Chú ý tình trạng thiếu máu do thiếu sắt cung cấp (suy dinh dưỡng, ăn uống kém,v.v.v

• Đặc điểm: HC vỡ sớm trong lòng mạch (lách, gan)

TĂNG HỦY HOẠI HC

• Nguyên nhân : Bất kỳ nguyên nhân nào gây vỡ HC

1.Do bản thân HC : bẩm sinh

• Khiếm khuyết màng HC: Minkowski –Chauffard,

• Thiếu enzym G6PD, pyruvate kinase.v.v

• Rối loạn tổng hợp Hb: phân biệt rối loạn cấu trúc chuổi polypeptid  hemoglobinopathie

Bệnh HC hình liềm: 6βglu →val

HbC: 6βglu →lysin

HbE: 26βglu →lysin: ĐNA

• Rối loạn về các chuổi polypeptid ©thalassemie

• Không tổng hợp được chuổi α hay β Gọi tên theo chuổi rối loạn, do đó nhân hem không thể gắn vào

TB tủy chết nhiều, hoặc nhược sắc

Biểu hiện đồng hợp hoặc dị hợp tử Thể nhẹ dị hợp tử như bệnh Hb A2 (α2, δ2) do tăng tỷ lệ HbA2 > 3,5% Tăng chuổi γ thay vì β làm tăng HbF (α2, γ2)

• HB niệu kịch phát (PNH) nhạy cảm bổ thể

thiếu protein màng HC bất hoạt bổ thể

Nhắc lại hoạt hóa bổ thể

C9 gắn phức hợp 1-16 phân tử C9 tạo lổ MAC

Hình ảnh qua kính HVĐT

HOẠT HÓA BỔ THỂ LÀM VỠ HC

Do các nguyên nhân huyết tương

• Tự kháng thể: xét nghiệm Coombs (+)

• Kháng thể do bất đồng nhóm máu, Rh, ABO

• Thuốc: tác dụng phụ, quá mẫn

• Nhiễm vi sinh vật: sốt rét, liên cầu tan máu.v.v

• Đông máu rãi rác trong lòng mạch:

• Hóa chất độc: chì, chloroform.v.v

• Lách lớn

GiẢM SINH HỒNG CẦU (suy tủy)

• Nguyên phát: thay đổi tỷ lệ tùy theo vùng

(Châu Á chiếm 90%)

• Thứ phát: đa dạng

 Nhiễm độc hóa chất và thuốc

 Vật lý: nhiễm xạ

 Nhiễm trùng: viêm gan virus, nhiễm CMV, EBV

 Tổn thương tủy xương: xơ hóa, cốt hóa

 Hội chứng Fanconi

 Suy thận: thiếu EPO

 Xâm lẫn tủy: di căn, lao, v.v

RỐI LOẠN TĂNG SINH VÀ TT

1 Thi u s t (Fe): 10­30% dân s  th  gi iế ắ ố ế ớ

2 Nam: 5g, n  2g trong c  th  Trong đó ữ ơ ể

Đ c đi m: s t h p thu d ng Fe2+, nhu c u 5­10mg/ngày nh ng ặ ể ắ ấ ạ ầ ư

h p thu 1/10ấ

Không thu n l i: pH trung tính/ki m, mu i phytate, phosphateậ ợ ề ố

V n chuy n nh  transferin do gan s n xu t (ch  s  b o hòa 30%)ậ ể ờ ả ấ ỉ ố ả

S t d  tr    gan (ferritin) và t  ch c (hemosiderin)ắ ự ữ ở ổ ứ

Đặc điểm huyết học: thiếu máu nhược sắc, HC nhỏ (MCV,

MCHC,MCH giảm), sắt huyết thanh giảm và sắt dự trữ giảm,

Tf tăng, HC lưới không tăng (ferritin HT < 100μg/L)

• Lâm sàng chú ý tóc, móng tay và da khô dễ gãy, da niêm mạc nhạc màu, trẻ con hay ăn gỡ, mệt mỏi chán ăn bên cạnh những triệu chứng sơm như chuột rút, đau ngực, khó thở, hồi hộp, đau xương lan tỏa hay ở xương bả vai, ức.v.v.

2 Nhiễm sắc tố sắt

2.1 Nguyên nhân: rối loạn sắt dự trữ, lắng đọng sắt tại gan, tim, tụy và tuyến yên

Có thể rối loạn di truyền hay mắc phải

2.2 Triệu chứng: suy nhược, đau khớp, suy giảm tình dục, đau bụng, gan lớn, lắng đọng sắc tố ở

da và khớp, có thể có t/c đái tháo đường (ung thư gan 30%)

2.3 Xét nghiệm: sắt HT tăng, độ bảo hòa Tf tăng, ferritin tăng, chụp XQ, MRI bụng ngực, sinh thiết gan

3 Thiếu folat và Fe (nghiện rượu)

• Thường thiếu máu hồng cầu to nhưng

không có nguyên hồng cầu khổng lồ

• Có thể gặp thiếu máu hồng cầu to như vậy trong cường lách, thiếu phosphat

piridoxal hoặc huyết tán.

4 Thiếu máu do thiếu B12 và Folat

• Nguyên nhân do giảm tổng hợp DNA

• Vit B12 cấu trúc tương tự porphyrin trong đó cobalt

ở vị trí như Fe/hem Ion cyanide bảo hòa cobalt /

cyanocobalamin và ion hydroxyl bảo hòa

So sánh vitamin B12 và a Folic

• Lâm sàng : mệt mỏi, teo lưỡi, viêm khóe miệng,

ỉa chảy.

• Vit B12: tổn thương thần kinh ngoại biên (dị

cảm, thất điều, tâm thần phân liệt.

• Cận lâm sàng : TM hồng cầu to, giảm tiểu cầu, bạch cầu hạt có nhân tăng đoạn Tủy xương có nguyên HC khổng lồ.

• Định lượng folat và vit B12: bình thường

folat:3,0-15µg/L (6,8-34µmol/L) và B12

:200-1000ng/L (150-750 pmol/L)

So sánh giữa Vit B12 và A folic

Nội dung Vitamin B12 A Folic

Nguồn gốc Thức ăn động vật ++

+ Thức ăn thực vật +++Nhu cầu ngày 2 – 3mcg 50 – 200 mcg

Hấp thu Hồi tràng Tá tràng và hổng

tràng Điều kiện Yếu tố nôi, Ca ++ Mg

++

methyltetrahydrofolic

Khác nhau Tổn thương thần kinh Không tổn thương TK