Đề tài nghiên cứu tình hình bệnh Thủy đậu ở trẻ em

Bệnh thủy đậu là bệnh da nhiễm trùng cấp tính do Varicella Zoster virus gây ra với biểu hiện lâm sàng là các ban mụn nước, bọng nước nhỏ, mụn mủ trên nền dát đỏ phân bố rải rác cơ thể, sau vài ngày vùng trung tâm mụn nước hơi lõm xuống. Bệnh lây truyền chủ yếu do hít phải virus từ những giọt nước bọt lơ lững trong không khí hoặc tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết từ các mụn nước và các vết lở loét trên da người bệnh. Khoảng 23 ngày trước khi xuất hiện các tổn thương da, người bệnh thường sốt và mệt mỏi, viêm long đường hô hấp. Trước đây người ta cho rằng thủy đậu chỉ gây bệnh ở trẻ em, nhất là trẻ trên 6 tháng tuổi tới 5 tuổi. Tuy nhiên, gần đây hình ảnh lâm sàng cho thấy bệnh không chỉ gây bệnh ở trẻ nhỏ mà ở cả thanh, thiếu niên và người lớn.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thủy đậu là bệnh da nhiễm trùng cấp tính do Varicella Zoster virusgây ra với biểu hiện lâm sàng là các ban mụn nước, bọng nước nhỏ, mụn mủtrên nền dát đỏ phân bố rải rác cơ thể, sau vài ngày vùng trung tâm mụn nướchơi lõm xuống Bệnh lây truyền chủ yếu do hít phải virus từ những giọt nước bọt

lơ lững trong không khí hoặc tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết từ các mụn nước vàcác vết lở loét trên da người bệnh Khoảng 2-3 ngày trước khi xuất hiện các tổnthương da, người bệnh thường sốt và mệt mỏi, viêm long đường hô hấp Trướcđây người ta cho rằng thủy đậu chỉ gây bệnh ở trẻ em, nhất là trẻ trên 6 thángtuổi tới 5 tuổi Tuy nhiên, gần đây hình ảnh lâm sàng cho thấy bệnh không chỉgây bệnh ở trẻ nhỏ mà ở cả thanh, thiếu niên và người lớn

Bệnh thủy đậu có ở mọi nơi trên thế giới với những tỉ lệ mắc bệnh khácnhau theo từng độ tuổi, theo vùng khí hậu và theo vùng dân cư có được tiêmchủng hay không Ở Châu âu và Bắc mỹ, có 90% số trường hợp trẻ em mắc thủyđậu là dưới 10 tuổi và 5% trên 15 tuổi Ở Hoa kỳ, hằng năm có từ 3 đến 4 triệungười mắc bệnh thủy đậu Một nghiên cứu cho thấy rằng tuổi mắc bệnh trungbình và sự mẫn cảm của người lớn với virus thủy đậu ở các nước nhiệt đới caohơn rõ rệt các nước so với vùng ôn đới

Thủy đậu nói chung lành tính, song nếu không được điều trị sớm và đầy đủcũng có thể gây nên những biến chứng như viêm mô bào, viêm phổi, viêm cầuthận cấp, viêm cơ tim, viêm tinh hoàn, viêm tụy, ban xuất huyết do giảm tiểucầu, nặng nhất là viêm não với các di chứng rối loạn tiền đình, mù, liệt, đầnđộn

Về điều trị thủy đậu, hiện nay trên thế giới và tại Việt nam thường sử dụngnhững loại thuốc hoặc chế phẩm kháng virus hay hỗ trợ miễn dịch như acylovir,foscarnet, interferon, Cơ chế tác dụng của acyclovir là cản trợ sự tổng hợpDNA của virus bằng cách ức chế DNA polymerase Các nghiên cứu trên thế giớicho thấy hiệu quả và an toàn của acyclovir trong điều trị thủy đậu Tuy nhiên ởTrung tâm y tế huyện Tam Bình hiện chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả điềutrị acyclovir đối với bệnh thủy đậu

Từ yêu cầu cấp thiết trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh nhân mắc bệnh thủy đậu bằng acyclovir tại khoa Truyền nhiễm Trung tâm Y tế huyện Tam Bình năm 2019”, với mục tiêu nghiên cứu như sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân mắc bệnhthủy đậu tại khoa truyền nhiễm Trung tâm Y tế huyện Tam Bình

2 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân mắc bệnh thủy đậu bằng acyclovir.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh thủy đậu

1.1.1 Căn nguyên gây bệnh

Virus gây bệnh thủy đậu, đồng thời gây bệnh zona là loại virus có tênVaricella Zoster Virus (VZV), một chủng trong họ herpes virus gồm 8 thànhviên

Bảng 1.1 : Các virus herpes thuộc họ Human Herpes virus (HHV)

HHV1 Herpes simplex

virus-1 (HSV-1)

Bệnh Herpes simplex ở da, niêm mạc, chủ yếu ở nửa trên cơ thể

Herpes

Viridae

Alphaherpes Virinae HHV2 Herpes simplex virus-2 (HSV-2)

Bệnh Herpes simplex ở da, niêm mạc, chủ yếu ở nửa dưới cơ thể

HHV3 Varicella zostervirus (VZV) Thuỷ đậu và zona

Gammaherpes Virinae HHV4 Epstein Barr virus(EBV)

Nhiễm trùng tăng bạch cầu đơn nhân, u lympho Burkitt,

u lympho hệ thống thần kinh trung ương/AIDS, carcinoma

ở mũi họng, bạch sản lông

HHV5 Cytomegalovirus(CMV) Hội chứng nhiễm trùng tăngbạch cầu đơn nhân, viêm

võng mạc

Betaherpes Virinae

HHV6

Roseolovirus (Virus Herpes ái tính với tế bào lympho)

Sarcoma Kaposi, bệnh Castleman

Tất cả các loại virus herpes đều có chung một số đặc tính và có khả năngtiềm ẩn trong cơ thể vật chủ

Bộ gen của VZV mã hóa khoảng 70 gen, hầu hết đều có chuỗi DNA vàchức năng giống như gen của các virus herpes khác Sản phẩm của genchuyển dạng thymidin đặc hiệu của virus và hợp chất cao phân tử của DNAvirus, hỗ trợ việc tái tạo virus Đoạn gen cuối cùng mã hóa cấu trúc proteinvirus, tương ứng với mục tiêu của kháng thể và đáp ứng miễn dịch tế bào.

1.1.1.1 Đặc điểm cấu trúc VZV:

- 1 màng lipit bao quanh, kích thước 150-200nm Nhân virus có DNA,VZV có cấu trúc hình khối 2 mặt chứa 162 đơn vị hình thái

Hình 1: Cấu trúc tiểu phân của Varicella zoster vrius

(Nguồn: Expert Review in Molecular Medicine, NXB Cambrigde)

- Vỏ tồn tại 3 hình thái: A (rỗng), B (trung gian) và C (trưởng thành).Protein lắp ráp có ở hình thái B và mất khi DNA cài vào để tạo ra hình thái C

- Màng là một khối phức hợp protein bao quanh vỏ, chứa đựng enzymkiểm soát việc nhân lên của virus và điều chỉnh chức năng quanh tế bào

- Glycoprotein hình đinh (spikes): Glycoprotein gE, gB, gH, gI, gC và gLnhô ra từ lớp màng Lipid cho phép virus tương tác với môi trường gE/gI vàgH/gL biểu hiện như một phức hợp

- Bao: cấu trúc màng phức tạp có nguồn gốc từ màng tế bào của lưới Golgi

trans-1.1.1.2 Khả năng gây bệnh

VZV gây 2 bệnh lâm sàng khác nhau là thủy đậu và zona.

+ Cách đây 100 năm Richard J Whitley đã nhận thấy có sự kết hợp giữalâm sàng bệnh thủy đậu và bệnh zona

+ Đầu thế kỉ XX nhiều tác giả nhận thấy sự tương đồng về mô bệnh họccủa tổn thương da ở bệnh thủy đậu và zona Virus phân lập được từ BN thủy đậu

và zona bằng phương pháp nuôi cấy tế bào thường gặp tổn thương giống nhau,cũng có thể vùi (inclusion bodies) ái toan trong nhân và các đại thực bào khổng

lồ đa nhân Những kết quả đó cho phép nghĩ rằng hai loại virus này giống nhau

về sinh học BN chưa bị thủy đậu mà tiếp xúc với BN bị zona thường bị thủyđậu Một số tác giả nhận thấy có sự miễn dịch chéo giữa 2 bệnh Trẻ em bị thủyđậu khỏi bệnh thường miễn dịch với zona

1.1.2 Dịch tễ học bệnh thủy đậu

Bệnh thủy đậu có ở mọi nơi trên thế giới, nhưng tỉ lệ mắc bệnh theo từng

độ tuổi, khác biệt ở những vùng khí hậu và những quần thể dân cư được dùngvaccin thủy đậu hay không Ở vùng ôn đới mà không được tiêm vaccin, bệnhthủy đậu có tính chất địa phương, thường xuất hiện vào mùa đông và mùa xuân

Dữ liệu điều tra sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ cho thấy tỉ lệ mắc là 15/1000/nămvới tỉ lệ mắc cao nhất hằng năm là ở trẻ 5-9 tuổi (90/1000)

Những nghiên cứu gần đây công bố tỷ lệ mắc cao nhất hằng năm là ở trẻ1- 4 tuổi (145/1000 ở Minesota) Thủy đậu rất dễ lây lan trong gia đình, ởnhững nơi đông người như nhà trẻ, trường mẫu giáo, trường học và có miễn dịchbền vững Bệnh có xu hướng gặp ở trẻ nhỏ là do gia tăng nhà trẻ và trung tâmchăm sóc ban ngày Một số tác giả cũng nhận thấy bệnh tác động chủ yếu lên trẻtrước dậy thì ở thành thị Tỉ lệ mắc bệnh tăng cao rõ rệt vào các tháng 3, 4, 5 ởcác vùng ôn đới Tuy nhiên bệnh thủy đậu ít khi xảy ra ở trẻ em trên 6 tháng tuổi

vì có miễn dịch truyền từ người mẹ sang

Người ta thấy rằng, ở những nước nhiệt đới và bán nhiệt đới, tuổi nhiễmmắc thủy đậu trung bình cao hơn hơn rõ rệt so với những vùng ôn đới

Mặc dù là bệnh lành tính, nhưng nếu không được phát hiện sớm, chămsóc chu đáo và điều trị kịp thời, thủy đậu có thể nặng lên và gây nhiều biếnchứng nguy hiểm Theo thông báo của Oxman M.N (2000), từ 1988-1995 ở Mỹ,

có khoảng 11000 người nhập viện và 100 ca tử vong do thủy đậu mỗi năm.1.1.3 Sự lây truyền của bệnh thủy đậu

Bệnh thủy đậu có tính lây nhiễm cao Tỉ lệ nhiễm là 87% ở những anh emruột trong gia đình và 70% ở những BN mẫn cảm ở bệnh viện

Đường lây nhiễm chính của virus thủy đậu là đường hô hấp, nhưng cũng

có thể lây truyền gián tiếp qua tiếp xúc với quần áo hoặc các vật dụng khác đãnhiễm dịch tiết từ các mụn phỏng rộp Người mắc thủy đậu là do hít phải cácgiọt nhỏ có chứa virus trong không khí từ mũi, miệng của người bệnh

Sự lây nhiễm của BN thủy đậu phụ thuộc rất lớn vào sự phát tán virus từmàng nhầy đường hô hấp trên Thời gian phát tán virus có thể bắt đầu từ 24htrước khi có thương tổn da cho tới 6 ngày tiếp theo Khi tất cả các thương tổn da

đã đóng vảy tiết thì thủy đậu không lây nữa

Bệnh thủy đậu có miễn dịch bền vững Khi tái tiếp xúc với virus thủy đậu,hiếm khi bị bệnh lại, trừ những người bị suy giảm miễn dịch nặng

1.1.4.Đáp ứng miễn dịch

- Miễn dịch dịch thể

Đa số các BN có kháng thể kháng một số loại protein của virus, chủ yếu

là glycoprotein vỏ và một số proteincapsid như glycoprotein B, glycoprotein H,glycoprotein E, glycoprotein L

Kháng thể IgM xuất hiện sau nhiễm virus khoảng 2 tuần và mất đi sau 8tuần IgG và IgA xuất hiện muộn hơn nhưng tồn tại lâu hơn Kháng thể trunghòa kháng glycoprotein B, glycoprotein E, glycoprotein I, glycoprotein H/L

- Miễn dịch qua trung gian tế bào

Lympho bào TCD4+ tiết cytokin kháng virus và hoạt hóa tế bào CD8+(INF-α, gamma, IL-2, IL-12) và kích thích sản xuất kháng thể trung hòa quatương tác tế bào lympho B (IL-4, IL-5 và IL-10) Đáp ứng miễn dịch qua trunggian tế bào có tác dụng khống chế nhiễm VZV, đồng thời khống chế quá trìnhlan truyền từ tế bào này sang tế bào khác.

- Thời kì khởi phát

Bệnh nhân có dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên, mệt mỏi, sốt, ớnlạnh, khó chịu, đau đầu, chán ăn, đau lưng, một số BN có đau họng và ho khan.Một số tác giả nhận thấy thời kì khởi phát bệnh thủy đậu thường ngắn chỉ 1 ngàyvới các triệu chứng nhức đầu, sổ mũi, đau cơ, mệt mỏi, sốt và kèm viêm họng,viêm xuất tiết đương hô hấp trên

- Thời kì toàn phát

Sau khi có các dấu hiệu viêm họng từ 24-36 giờ, trên da xuất hiện các loạithương tổn khác nhau: ban đỏ, mụn nước bằng hạt đậu xanh trên nền dát đỏ,mụn nước lõm ở giữa là dấu hiệu đặc trưng của bệnh Mụn nước lúc đầu chứadịch trong, sau 12-24 giờ dịch trở nên đục (bội nhiễm) Khoảng 3- 4 ngày sau,mụn nước dập vỡ, đóng vảy tiết màu vàng, sau đó vảy tiết bong đi để lại dát mấtsắc tố, đôi khi để lại sẹo teo

Trong niêm mạc đôi khi cũng có mụn nước trong má và vòm họng, khi vỡthành những vết trợt nông hình tròn hoặc hình bầu dục Đôi khi có ban ở màngtiếp hợp hoặc âm đạo

Tiến triển của bệnh thủy đậu thường lành tính, tiên lượng tốt trừ cáctrường hợp có các biến chứng.

1.1.5.2 Các hình thái khác

- Thủy đậu xuất huyết (hermorrhagic varicella)

Tổn thương là các mụn hoặc bọng máu sau đó hóa mủ Thể này ít gặp ở trẻ em.Còn gặp thể thủy đậu xuất huyết trong chứng đông máu rải rác nội mạch

- Thủy đậu hoại tử (varicella gangrenosa)

Hay gặp ở trẻ em bị bệnh bạch cầu cấp với đặc điểm tổn thương loét hoại tử.1.1.6 Các biến chứng của thủy đậu

1.1.6.1 Nhiễm khuẩn thứ phát

Nhiễm khuẩn thứ phát làm mụn nước, mụn mủ thủy đậu phát triển to ra,chảy mủ, đau Tác nhân gây bội nhiễm thông thường là tụ cầu và liên cầu Biếnchứng này thường gây nên các hình thái lâm sàng như chốc, nhọt, viêm mô tếbào, viêm quầng Những thương tổn da bội nhiễm thường tạo thành sẹo, hiếmkhi nhiễm trùng máu Bệnh có thể xuất hiện hội chứng bong vảy da do tụ cầu dongoại độc tố của tụ cầu vàng

1.1.6.2 Viêm phổi

- Lâm sàng: biểu hiện triệu chứng hô hấp nặng như ho, khó thở, đau ngực

do viêm màng phổi, xanh tím, ho ra máu

- Cận lâm sàng: chụp X- quang thấy các nốt đậm ở quanh cuống phổi cókhi khắp 2 trường phổi và có xu hướng tập trung ở rốn phổi và đáy phổi

Tỉ lệ tử vong do viêm phổi thủy đậu chiếm 10- 30% số ca, nhưng nếu loại trừnhững ca suy giảm miễn dịch thì tỉ lệ tử vong dưới 10%

1.1.6.3 Viêm não

- Khởi phát viêm não từ ngày 3 đến ngày 8 của bệnh, chậm nhất đến ngày21

- Lâm sàng: khởi phát đột ngột, tự nhiên sốt tăng lên nhức đầu, nôn, li bìnhiều khi co giật và liệt.

Khám thấy hội chứng màng não (+), dấu hiệu Babinski (+)

- Cận lâm sàng: Dịch não tủy trong, áp lực hơi tăng Tế bào vừa, có khitới 100 tế bào/mm3, phần nhiều là tế bào lympho, protein tăng nhẹ, glucose tăngnhẹ hoặc bình thường

Tỷ lệ tử vong khoảng 5%

1.1.6.4 Hội chứng Reye

Là bệnh não cấp tính có thoái hóa mỡ ở gan liên quan đến thủy đậu,thường xảy ra khi mắc bệnh từ 2-7 ngày khi đã có tổn thương da

Thủy đậu gây ảnh hưởng tạm thời tới gan ở hầu hết trẻ em Đa số không

có biểu hiện triệu chứng song nếu được đánh giá bằng các xét nghiệm kĩ thuậtcao có thể thấy những ảnh hưởng trầm trọng

Hội chứng Reye chính là cách gọi khác của viêm gan trên bệnh nhân thủyđậu Bệnh biểu hiện bệnh não cấp tính không viêm với sự thoái hóa của gan vớicác dấu hiệu như nôn do tăng áp lực nội sọ, hủy hoại thần kinh tiến triển Người

ta thấy rằng, trước đây khoảng 15-40% trường hợp thủy đậu có liên quan đếnhội chứng Reye, đặc biệt là các trường hợp dùng aspirin để hạ sốt với tỉ lệ tửvong lên đến 40% Do đó trẻ em mắc thủy đậu không nên dùng aspirin do tăngnguy cơ mắc hội chứng Reye

Các biểu hiện của hội chứng Reye

+ Nôn ói liên tục hoặc kéo dài

+ Buồn ngủ hoặc lơ mơ một cách bất thường

Khi bệnh tiến triển, các dấu hiệu và triệu chứng có thể nặng hơn

+ Hành vi dễ kích động, hung hăng hoặc vô lý

+ Động kinh

+ Yếu hoặc liệt tay và chân.

Viêm cầu thận là biến chứng ít gặp ở cả thủy đậu trẻ em và người lớn và

do nhiễm khuẩn thứ phát liên cầu nhóm A chứ không do nhiễm virus Varicellavào các tế bào thận

Biểu hiện của bệnh là phù, tăng huyết áp, protein niệu, hồng cầu niệu, bấtthường chức năng thận vào tuần thứ 3 sau khi xuất hiện tổn thương da Một vàibáo cáo cho thấy có hội chứng thận hư và hội chứng tăng ure- máu ở thủy đậutrẻ em [11]

1.1.6.6 Thủy đậu ở phụ nữ có thai

Phụ nữ mang thai nếu mắc bệnh thủy đậu sẽ rất nguy hiểm vì dễ biếnchứng nặng

Nếu thai phụ bị thủy đậu ở 3 tháng đầu của thai kỳ có thể bị sẩy thai haysinh trẻ bị thủy đậu bẩm sinh với nhiều dị tật như đầu nhỏ, co gồng tay chân, bạinão, sẹo bẩm sinh Nếu bị thủy đậu vài ngày trước sinh hay sau khi sinh thì trẻ

đẻ ra có thể bị lây nhiễm với tình trạng bệnh nặng như rất nhiều mụn nước, dễbiến chứng viêm phổi và nguy cơ tử vong cao

1.2 Cận lâm sàng

- Tế bào máu ngoại vi: giảm bạch cầu, lympho bào tăng

- Xét nghiệm tế bào Tzanck: có tế bào ly gai và tế bào đa nhân khổng lồ

- Phản ứng PCR: phát hiện virus thuỷ đậu

- Nuôi cấy virus: phân lập virus trên môi trường nuôi cấy virus, lấy dịchmụn nước nuôi cấy có khi phát hiện được virus nhưng rất khó phân lập [3], [40]

- Phản ứng huyết thanh: phản ứng huyết thanh đảo nghịch tăng mạnh, 4 lần

- Mô bệnh học

Hình ảnh mô bệnh học của thủy đậu và zona khó phân biệt Hình ảnh môbệnh học bao gồm thoái hóa bóng có chất vùi nội bào và bạch cầu đa nhânkhổng lồ Ở nhân thì có chromatin ở rìa và có chứa thể vùi Ở giai đoạn khởiphát của bệnh thì có các bạch cầu ưa bazơ

Hình ảnh ban đầu tổn thương da trong bệnh thủy đậu có thể là nhiễm trùngcủa tế bào nội mạch ở các nhú trung bì Sau đó là sự xâm nhập của virus tới các

tế bào biểu mô ở thượng bì, nang lông và tuyến bã Khi bắt đầu xuất hiện tổnthương thì biểu mô tăng nhẹ do các tế bào nội mô sưng nề và xung huyết dướitrung bì Ở trung bì nông các tế bào nội mô mao mạch sưng nề, nhân của chúngthường chứa các chất vùi điển hình Ở thượng bì, các tế bào bị ảnh hưởng banđầu là lớp tế bào đáy và phần dưới của lớp gai Những tế bào này có hình ảnhthoái hóa hốc do mất các cầu nối nội bào (hiện tượng ly gai) Sau đó, chúng tách

ra do phù nội bào tổn thương nhanh chóng chuyển sang thành mụn nước ởthượng bì do tế bào thượng bì bị nhiễm trùng và thoái hóa nhanh chóng Sự kếthợp của các tế bào thoái hóa liền kề nhau và thẩm thấu liên tục của dịch phù vàolớp gai làm cho mụn nước trở nên rõ rệt Ở giai đoạn này mụn nước chứa fibrin

và các tế bào nội mô thoái hóa và các tế bào khác nhiễm VZV Khi tổn thươngtiến triển các loại bạch cầu đa nhân và một số ít đại thực bào xâm nhập từ dướitrung bì mụn nước trở nên đục trở thành mụn mủ Dịch sau đó được hấp thu

hình thành vẩy tiết phẳng dính Thời gian từ tổn thương sẩn tới giai đoạn sớmcủa vảy tiết khoảng từ 24 tới 48 giờ.

Trong thủy đậu nặng tổn thương virus được tìm thấy ở hầu hết các cơ

quan trong đó gan, phổi là những vị trí bị tổn thương nặng nhất Các mạch bịphá hủy nhiều đặc trưng là các thể vùi nội nhân ưa acid trong tế bào nội mô nằmdọc theo các mạch máu và mạch bạch huyết nhỏ; các mao mạch trong tổnthương thường bị phá hủy do huyết khối và xuất huyết

1.3 Chẩn đoán

1.3.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán bệnh thủy đậu chủ yếu dựa vào lâm sàng, yếu tố dịch tễ và tiền

sử người bệnh có tiếp xúc với người bị thủy đậu 2-3 tuần trước đó

- Lâm sàng bệnh khởi phát đột ngột, triệu chứng toàn thân xuất hiện ngaytrước hay cùng lúc phát ban Trong cùng một thời điểm, trên một vùng da tổnthương có nhiều độ tuổi khác nhau Khi ban lặn không để lại sẹo vĩnh viễn Mụnnước lõm giữa là thương tổn đặc hiệu của bệnh thủy đậu

- Để bổ sung cho các triệu chứng lâm sàng, có thể làm một số xét nghiệmcận lâm sàng trên

1.3.2 Chẩn đoán phân biệt

Thủy đậu có thể phân biệt với các bệnh khác và tùy theo từng giai đoạn

- Giai đoạn sốt, viêm long đường hô hấp trên: phân biệt với viêm đường

hô hấp trên do vi khuẩn

- Giai đoạn ban đỏ: phân biệt sốt phát ban (ví dụ bệnh sởi)

- Giai đoạn sẩn, mụn nước: phân biệt bệnh da có mụn nước, bọng nước.+ Ghẻ

+ Chốc bọng nước

+ Herpes simplex toàn thân

+ Zona lan tỏa.

- Xử lý tốt các mụn nước, vết trợt đề phòng bội nhiễm

- Cách ly người bệnh thủy đậu để đề phòng lây lan

- Đối với trẻ em bị chàm cơ địa, không được tiếp xúc với bệnh thủy đậu.Thời gian cách ly cho tới khi các tổn thương da đã đóng vảy tiết

- Không dùng thuốc bôi có salicylate hay thuốc uống có aspirin tránhnguy cơ hội chứng Reye

1.4.2 Điều trị tại chỗ

- Tắm soda, sữa tắm có chiết xuất yến mạch

- Tại thương tổn da cần bôi thuốc calamin, chống nhiễm khuẩn, các loạikem chống virus như Mangoherpin, acyclovir [3]

- Tránh dùng các loại kem có chứa corticoid

1.4.3 Điều trị toàn thân

1.4.3.1 Acyclovir

- Cơ chế tác dụng

Acyclovir là một đồng phân của purine nucleoside tổng hợp có cấu trúchóa học tương tự deoxyguanosine song có nhóm acyclic ở bên Thuốc có ái tínhcao với thymidine kinase của HSV-1, HSV-2 và VZV có vai trò phosphoryl hóa

và hoạt hóa thuốc

Hình 2: Cấu trúc phân tử acyclovir

Guanylate kinase trong tế bào người sau đó phosphoryl acyclovir lần nữa

để chuyển sang acyclovir triphosphat Chất này ngăn cản tổng hợp DNA củavirus bằng cách ức chế hoàn toàn và bất hoạt DNA polymerase của virus và làmkhông thể sát nhập vào chuỗi DNA virus dẫn tới kết thúc chuỗi DNA

Hình 3: Sơ đồ cơ chế tác dụng của acyclovir với HSV và VZV (Nguồnảnh: Jean L Bolognia’ Dermatology 2008)

BN có chức năng thận bình thường từ 2,1 tới 3,5 giờ Hầu như toàn bộ acyclovirđược đào thải qua thận dưới dạng chưa chuyển hoá (85%), phần còn lại đượcchuyển hóa thành 9-carboxymethoxymethylguanine, do đó liều acyclovir cầnđược giảm đi ở các BN có độ thanh thải creatinin <50 mL/phút

- Hiệu quả điều trị bệnh thủy đậu

Bảng 1 2 : So sánh mức độ nhạy cảm của Herpes với các thuốc khángvirus

So sánh mức độ nhạy cảm của Herpes với các thuốc kháng virus

Thuốc kháng virus Mức độ nhạy cảm của virus

Năm 1991, Balfour và cộng sự đã điều trị acyclovir đường uống cho 815trẻ em không suy giảm miễn dịch bị thủy đậu cho thấy hiệu quả của acyclovirgiảm sốt, giảm mệt mỏi, giảm tỉ lệ các biến chứng so với nhóm chứng điều trịplacebo Đồng thời tác giả cũng so sánh các hiệu quả giữa các liều điều trị 10,

15 và 20 mg acyclovir cho mỗi kg cân nặng cho thấy hiệu quả và an toàn caonhất khi dùng liều 20 mg/kg cân nặng

Ở trẻ vị thành niên khỏe mạnh tuổi từ 13-18 bị thủy đậu cho thấy điều trịsớm acyclovir đường uống 800mg/kg thể trọng x 5 lần trong 5-7 ngày đã giảm

rõ rệt mức độ bệnh, thời gian kéo dài của triệu chứng và sốt, thời gian đóng vảynhanh

Do vậy điều trị acyclovir đường uống cho các BN thủy đậu là cần thiết.+ Phụ nữ có thai

Một số tác giả đã sử dụng acyclovir đường uống cho thai phụ mắc thủyđậu Do nguy cơ của acyclovir với thai nhi còn chưa rõ nên các tác giả này chủchương chỉ dùng acyclovir đường uống ở giai đoạn 3 của thai kì, khi việc tạo cơquan ở thai nhi đã hoàn thành hoặc khi có nguy cơ viêm phổi thủy đậu cao haykhi thương tổn da rộng hay thương tổn toàn thân.

Rawson H., Crampin A.,Noah N.(2001) nghiên cứu 44 phụ nữ mang thai

bị thủy đậu thấy có 4 BN bị viêm phổi thủy đậu Các BN viêm phổi thủy đậunày được dùng acyclovir đường tĩnh mạch từ 10-18mg/kg thể trọng mỗi 8 giờ.Kết quả điều trị rất tốt và các triệu chứng lâm sàng giảm nhanh

+ BN bị viêm phổi thủy đậu

Ở người không suy giảm miễn dịch, Enders G et al (1994) nhận thấy điềutrị bệnh sớm trong vòng 31 giờ với acyclovir đường tĩnh mạch (10mg/kg thểtrọng mỗi 8h) có tác dụng giảm sốt và cung cấp oxy

Các tác giả cho rằng nên điều trị acyclovir đường tĩnh mạch cho cáctrường hợp thủy đậu không suy giảm miễn dịch, nhưng có biến chứng khác nhưviêm não, viêm não màng não, viêm tủy sống và biến chứng mắt

+ BN suy giảm miễn dịch

Sử dụng acyclovir đường tĩnh mạch sớm trong vòng 72 giờ làm giảm tỉ lệbiến chứng các cơ quan nội tạng

Dùng acyclovir đường tĩnh mạch cho các trường hợp suy giảm miễn dịchnhẹ hoặc nặng mắc thủy đậu vẫn thấy bệnh được cải thiện rõ Ở những BNtrưởng thành nhiễm HIV mắc thủy đậu thường nặng nhưng vẫn đáp ứng tốt vớiliệu pháp acyclovir, ngay cả khi tế bào CD4 < 200 /mm3 máu

+ Thủy đậu và zona kháng acyclovir

Thủy đậu và zona kháng acyclovir đã được phát hiện ở bệnh nhân AIDStiến triển Do cơ chế kháng acyclovir của VZV (biến chủng ở gen chuyển dạngthymidin của virus) nên các trường hợp kháng với acyclovir thường kháng chéo

với valaciclovir, famciclovir, penciclovir Tuy nhiên, các trường hợp này thườngđáp ứng với foscarnet 40mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ và bệnh dễ tái phát.

Ngoài acyclovir, một số thuốc khác cũng thường được sử dụng để điều trịthủy đậu như valaciclovir, famciclovir, amciclovir, foscarnet, mangoherpin,vidarabine và interferon α

Liều lượng điều trị

Viêm phổi, phụ nữ có thai Acyclovir 800mg x 5 lần/ngày x 7 ngày

Người suy giảm miễn dịch

Thủy đậu nhẹ Acyclovir 800mg x 5 lần/ngày x 7-10 ngày

Thủy đậu nặng Acyclovir 10mg/kg truyền TM mỗi 8 giờ x 7 ngày hoặc lâuhơn

1.4.3.2 Valaciclovir và famciclovir

Valaciclovir là vaclin ester của acyclovir được enzym chuyển dạng thànhacyclovir có hoạt tính chống VZV và virus Herpes đơn thuần Famciclovir đượcenzym chuyển thành pencilovir sau khi hấp thụ

Valaciclovir và famciclovir tạo ra nồng độ thuốc kháng virus trong máucao hơn acyclovir và cho phép dùng liều thấp hơn acyclovir

1.4.3.3 Foscarnet

Là chất tương tự pyrophosphate vô cơ Foscarnet có hoạt tính chống virus

vì ức chế chọn lọc ở vị trí gắn kết pyrophosphate của polymerase DNA đặc hiệu

của virus và đảo ngược chuyển dạng phiên mã Trên thực nghiệm foscarnet ứcchế tái tạo các loại herpes virus Foscarnet còn có hoạt tính chống virus lại cácbiến chứng VZV kháng acyclovir.

1.5.1 Vaccin thủy đậu

Nhiều nghiên cứu tiến hành ở châu Âu, Nhật, Hoa Kỳ từ năm 1970 đếnđầu những năm 1990 cho thấy vaccin sống giảm độc lực VZV (chủng Oka) đãtạo ra miễn dịch đối với thủy đậu Tác dụng của vaccin đã được khẳng định trênthực tế lâm sàng và dịch tễ học bệnh thủy đậu Các nghiên cứu cho thấy khoảngthời gian tạo miễn dịch chống lại thuỷ đậu sau khi tiêm vaccin kéo dài ít nhất 6năm Các nghiên cứu cũng cho thấy tình hình bệnh thuỷ đậu đã thay đổi ở HoaKỳ; điều tra cho thấy năm 1995 tỉ lệ tiêm vaccin ở trẻ em là dưới 10% đã lên đến70% vào năm 1999 Đồng thời năm 1999 tỷ lệ mắc thủy đậu giảm 80% với tỷ lệgiảm cao nhất ở trẻ 1- 4 tuổi, giảm tỷ lệ BN thủy đậu nhập viện và giảm tỷ lệmắc bệnh theo mùa Nhiều bang ở Hoa Kỳ đã sử dụng vaccin cho học sinh khinhập trường

Người ta thấy rằng trẻ em và người lớn đã được tiêm vaccin từ nhữngchủng virus hoang dại có thể vẫn bị thủy đậu với tỉ lệ 1-3% mỗi năm, đồng thời

có một tỷ lệ nhỏ số người bị thuỷ đậu sau khi tiếp xúc với người nhiễm VZVhoạt động Tuy nhiên ở những BN này, các ban đỏ và mụn nước ít hơn, tỷ lệ sốt

và mức độ bệnh cũng nhẹ hơn thuỷ đậu tự nhiên

1.5.2 Phòng bệnh sau khi tiếp xúc và kiểm soát lây nhiễm

BN bị thủy đậu, zona có thể truyền bệnh cho những người mẫn cảm, cầncân nhắc để đề phòng hay hạn chế nguy cơ nhiễm thủy đậu ở những trẻ tổnthương miễn dịch Miễn dịch thụ động với globulin miễn dịch với virus Varicellazoster (VZIG) bảo vệ cho trẻ tổn thương miễn dịch khỏi thủy đậu nặng khi dùngtrong vòng 3- 5 ngày sau khi tiếp xúc

Miễn dịch chủ động với vaccin thủy đậu sống bất hoạt cũng có hiệu quảtrong phòng bệnh và giảm mức độ nặng của bệnh thủy đậu ở trẻ trong vòng 3ngày phơi nhiễm Khác với bảo vệ của VZIG chỉ ngắn hạn còn vaccin thủy đậutạo miễn dịch kéo dài với VZV và bảo vệ với những phơi nhiễm sau đó Phòngbệnh bằng thuốc cũng được nghiên cứu với acyclovir ở trẻ mẫn cảm sau khi tiếp

xúc với thủy đậu ở hộ gia đình Trẻ được điều trị bằng acyclovir sau phơi nhiễm,

ít nhiễm bệnh và bệnh nhẹ hơn so với nhóm đối chứng Ở bệnh viện, đề phònglây nhiễm từ không khí và tiếp xúc được khuyến cáo đến khi tất cả các tổnthương đóng vảy ở bệnh nhân bị thủy đậu

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Là hồ sơ bệnh nhân thủy đậu khám và điều trị tại Trung tâm Y tế TamBình từ 01/01/2019

- Là 65 bệnh nhân thủy đậu đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da liễu

TW từ 3-6/2011

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

* Tiêu chuẩn chẩn đoán: chủ yếu dựa vào lâm sàng

- Tổn thương cơ bản: là các mụn nước, mụn mủ nhỏ kích thước 0,1- 0,5

cm mọc trên nền dát đỏ, sau vài ngày vùng trung tâm hơi lõm xuống, có thể vảytiết nhỏ ở phía trên

- Vị trí khu trú: rải rác toàn thân, thường xuất hiện tuần tự từ đầu, mặt đếnthân mình và tứ chi

- Có thể kèm theo sốt, mệt mỏi, viêm long đường hô hấp

- Xét nghiệm chẩn đoán tế bào Tzanck (một số trường hợp): có tế bào lygai và tế bào đa nhân khổng lồ

* Tiêu chuẩn chọn BN điều trị

- Được chẩn đoán xác định bệnh thuỷ đậu

- Khởi phát bệnh trong vòng 72 giờ

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu, có địa chỉ và điện thoại rõ ràng.

- Được sự đồng ý của cha mẹ nếu BN dưới 16 tuổi

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN bị những bệnh như gan, thận, phổi nặng, BN HIV/AIDS

- BN đang có thai hoặc cho con bú

- BN dự định có thai

- BN có tiền sử dị ứng, không dung nạp với acyclovir

- Người nhiễm các bệnh virus khác như viêm gan siêu vi trùng, zona

- BN không tuân thủ theo qui trình, không đồng ý hợp tác

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Các bệnh nhân trong nghiên cứu được nhập viện điều trị tại khoa truyềnnhiễm Trung tâm Y tế huyện Tam Bình từ 01/01/2019 đến 31/10/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh thủy đậu:

mô tả cắt ngang (hồi cứu + tiến cứu)

- Nghiên cứu hiệu quả điều trị của acyclovir: thử nghiệm lâm sàng có đốichứng so sánh

- Nghiên cứu hiệu quả điều trị của acyclovir: Toàn bộ những bệnh nhânđược chẩn đoán bệnh thủy đậu nhập viện điều trị tại Trung tâm Y tế Tam Bình từtháng 01/2019 đến tháng 10/2019.

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Khảo sát tình hình bệnh

- Hồi cứu số liệu BN đến khám và điều trị bệnh thủy đậu tại Trung tâm Y tếTam Bình từ 01/2019 đến 10/2019

2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thủy đậu

- Lập phiếu nghiên cứu

-Khám, tuyển chọn BN và thu thập các thông tin cần thiết

+ Các thuốc đã sử dụng trước khi bị bệnh

+ Triệu chứng cơ năng: ngứa, đau rát, sốt, mệt mỏi, chán ăn

 Tế bào máu ngoại vi (hồng cầu, bạch cầu, BCĐTT, Lympho, tiểu cầu)

Bảng 2.1: Chỉ số bình thường của xét nghiệm tế bào máu ngoại vi

 Tiêu bản nhuộm bằng dung dịch giêmsa

 Đọc và đánh giá kết quả: có tế bào đa nhân khổng lồ và tế bào ly gai

2.2.3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh thủy đậu bằng acyclovir

Bệnh nhân thủy đậu đạt các tiêu chuẩn như mục 2.1.1 được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm

- Liệu trình điều trị

Nhóm nghiên cứu: n =33 BN

-Toàn thân: uống acyclovir theo liều lượng

+ Trẻ nhỏ 2-12t: uống 20mg/kg (tối đa không quá 800mg) x 4lần/ngày x 7 ngày+ Người lớn và trẻ em > 12t: 5 viên 800mg/ngày x 7 ngày

- Kháng sinh đường toàn thân nếu có bội nhiễm, giảm ngứa bằng kháng H1 loratadin, hạ sốt bằng uống paracetamol (khi nhiệt độ cơ thể trên 38,5oC)

-Tại chỗ: Kem acyclovir 5% , bôi 5 lần/ngày, cách 4 giờ bôi 1 lần, trong 7 ngày

hết đỏ, vẩy tiết khô, hoặc

đang bong vẩy, hết đau

rát, ngứa

Còn ít mụn nước, bọng nước, thương tổn đóng vẩytiết ẩm, còn đỏ và đau rát

Các tổn thương không giảm hoặc giảm rất ít sau

2 tuần điều trị: còn đỏ, còn mụn nước, mụn mủ hoặc trợt loét, chảy dịch vàng

+ Đánh giá hiệu quả theo mức độ hài lòng của người bệnh: hài lòng, không hài lòng.

+ Đánh giá chỉ số ICS (Illness Constitutional Score) vào ngày bắt đầu điều trị, sau 5 ngày, 10 ngày và 15 ngày điều trị

-Chỉ số ICS được đánh giá dựa vào 3 triệu chứng: sốt, chán ăn, ngủ mệt

-Đánh giá triệu chứng chán ăn, ngủ mệt theo 4 mức độ: không có, nhẹ, vừa, nặng; tương ứng với điểm: 0, 1, 2, 3

-Đánh giá triệu chứng sốt theo 4 mức độ

2.2.3.5 Tác dụng không mong muốn.

- Da: ban đỏ, hội chứng Stevens-Johnson, mày đay, phù mạch

- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng

- Huyết học: thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu

- Thần kinh: đau đầu, chóng mặt, buồn ngủ, lẫn lộn, trầm cảm, ảo giác, động kinh, bệnh não, hôn mê.

- Tim mạch: tăng huyết áp, nhịp nhanh, phản vệ

- Các biểu hiện khác: mệt mỏi, đau khớp, đau cơ, khó thở

2.3.Địa điểm, thời gian nghiên cứu

- Khoa Bệnh truyền nhiễm Trung tâm Y tế Tam Bình

- Từ 01/2019 – 10/2019

2.4.Phương pháp xử lý số liệu

- Các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê trên máy vi tính

sử dụng phần mềm SPSS 15.0

- So sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ % bằng test T và 2

- Các test thống kê được kiểm định với sự khác biệt được coi là có ý nghĩathống kê khi p < 0,05

2.5. Đạo đức của đề tài

Những dữ liệu trên chúng tôi chỉ thu thập cho mục đích nghiên cứu, được sự đồng ý hợp tác của BN sau khi đã được nghe giải thích về mục đích và yêu cầu của nghiên cứu

Nếu BN không đồng ý tham gia, chúng tôi vẫn khám và lựa chọn phương pháp điều trị khác theo yêu cầu của BN

2.6. Hạn chế đề tài

- Thời gian nghiên cứu ngắn nên số liệu theo dõi được ít

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thủy đậu

3.1.1 Tình hình bệnh thủy đậu: Từ 01/2019 đến 10/2019 đã có 33 bệnh

nhân thủy đậu trên tổng số 144 bệnh ngoài da đến khám và điều trị nội trú tạiTrung tâm Y tế huyện Tam Bình Kết quả như sau:

3.1.2.1 Tỉ lệ bệnh nhân thuỷ đậu đến khám tại TTYT Tam Bình

Bảng 3 1: Tỷ lệ bệnh nhân thuỷ đậu

Năm

Tổng số BN mắc bệnh về da

Số BN thủy đậu khám và điều trị

Tỉ lệ thủy đậu/bệnh da (%)

Số BN thủy đậu điều trị nội trú

Tỉ lệ BN điều trị nội trú (%)

Tổng

Nhận xét bảng3.1:

-Tỉ lệ thủy đậu chiếm 22,91% tổng số các bệnh da

-Hầu hết các trường hợp thủy đậu khám ngoại trú và nhập viện điều trị nội trú

3.1.1.2 Phân bố BN theo tuổi

<6th 6th – 5 t 06 – 12 t 13 – 19 t 20 – 39 t 40 – 59 t >60t

Tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo lứa tuổi

Nhận xét biểu 3.1

-Bệnh thuỷ đậu gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 20-39 tuổi 42,4%

-Sau đến nhóm từ 6th- 5 tuổi 26,7%, nhóm từ 6-12tuổi và 13-19 tuổi cùng chiếm 14,7%

-Bệnh hiếm gặp ở BN >40 tuổi 0,5% và chỉ có 1% BN dưới 6 tháng

tuổi

3.1.1.3 Phân bố BN theo giới

Biểu đồ 3 2 : Phân bố bệnh theo giới

Nhận xét biểu 3.2

- Thủy đậu gần tương đương giữa nam và nữ, nam 47,8% và nữ 52,2%, sự khác biệt không

có ý nghĩa thống kê p>0,05

3.1.1.4 Phâ n bố BN theo mùa

Biểu đồ 3 3 : Phân bố bệnh theo mùa

Nhận xét biểu 3.3

-Thủy đậu gặp nhiều nhất vào tháng 3, trung bình 228 BN

-Thủy đậu cũng hay gặp vào mùa xuân (tháng 1, 2), giảm dần về mùa hè (từ tháng 4 đến tháng 9) và có chiều hướng tăng dần từ mùa thu sang mùa đông

3.1.2 Một số đặc điểm dịch tễ: trên 33 bệnh nhân hồi cứu

3.1.2.1 Phân bố BN theo nghề nghiệp

Bảng 3 2: Phân bố theo nghề nghiệp (n=33)

Nhận xét bảng 3.2:

-Hơn một nửa số BN là học sinh, sinh viên 58,5%

-Sau đó đến nhóm trẻ nhỏ 27,7%; các nhóm cán bộ công chức, nội trợ chiếm tỉ lệ rất thấp 4,6%; 3,1%

3.1.2.2 Phân bố BN theo địa dư

Bảng 3 3 : Phân bố theo địa dư (n=33)

3.1.2.2 Phân bố BN theo tiền sử tiêm chủng

Biểu đồ 3 4 : Phân bố BN theo tiền sử tiêm chủng

Nhận xét biểu 3.4:

-Tỉ lệ BN không tiêm chủng thủy đậu là 36,9%

-Có 46,2% trường hợp không nhớ rõ tiền sử tiêm chủng

-Có 16,9% trường hợp có tiêm chủng vaccin thủy đậu nhưng vẫn mắc bệnh

3.1.2.5 Phân bố BN theo đặc điểm dịch tễ

Bảng 3 5 : Phân bố BN theo đặc điểm dịch tễ (n=33)

-Tổn thương thủy đậu gặp nhiều nhất là đầu, mặt, cổ và thân mình, 100% trường hợp

-Tỉ lệ các vị trí ở tay và chân ít hơn lần lượt là 90,9% và 39,4%

-Tỉ lệ BN có thương tổn ở niêm mạc là 33,3% (mắt, miệng họng, sinh dục)

3.1.3.2 Thương tổn cơ bản

Nhận xét bảng 3.7:

-Tất cả bệnh nhân đều có tổn thương là mụn nước, mụn nước có lõm giữa 100%

-Ban đỏ 93,9%

-Tỉ lệ có mụn mủ 15,1%, vết trợt chiếm 63,6 %, vảy tiết ẩm 12,1%

-Không có BN nào có vảy tiết khô 0%

3.1.3.3 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.8: Triệu chứng cơ năng (n= 33)

Triệu chứng cơ năng Số lượt BN Tỉ lệ (%)

Ngứa kèm triệu trứng

Nhận xét:

-Có 51,5% chỉ có ngứa đơn thuần

-Có 48,5% BN có ngứa kèm các triệu chứng cơ năng khác như đau, rát

3.1.4 Một số đặc điểm cận lâm sàng

3.1.4.1 Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi

Bảng 3 10 : Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi (n= 33)

- Số lượng bạch cầu giảm gặp ở 36,4% BN, có 21,2% BN thủy đậu có tăng bạch cầu

Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng 24,2%; bạch cầu lympho tăng 36,4% và bạch cầu lympho giảm 24,2%

-Có 18,2% có số lượng tiểu cầu giảm

3.2 Đánh giá kết quả điều trị thủy đậu:

So sánh đặc điểm của 2 nhóm nghiên cứu

Bảng 3 12: Phân bố theo giới ở 2 nhóm (n=33)

24,4

-Đặc điểm về tuổi, thời gian mắc bệnh, ICS

Bảng 3 13 : Đặc điểm về tuổi, thời gian mắc bệnh, ICS

ĐC

Nhóm NC

p >

0,05Thời gian mắc

bệnh (ngày)

1,7 ± 0,4

1,6 ± 0,5

Như vậy đặc điểm của 2 nhóm điều trị là tương đương nhau

3.2.1. Kết quả điều trị của nhóm uống acyclovir

3.2.1.1 Diễn biến lâm sàng bệnh thuỷ đậu