Các đo lường kết hợp (tương quan) và suy luận căn nguyên (DỊCH tễ học SLIDE)

Làm thế nào để biết có mối liên quan giữa phơi nhiễm và bệnh?• Nguy cơ tuyệt đối absolute risk: hay tỷ lệ mới mắc của một bệnh trong một quần thể ▫Tỷ lệ trẻ em sinh ra bị dị tật bẩm sin

Các đo lường kết hợp (tương quan) và suy luận căn nguyên

MỤC TIÊU

Trình bày được:

1 Định nghĩa được các chỉ số nguy cơ đo lường sự kết hợp giữa nguy cơ và bệnh

2 Lập được và tính toán được các chỉ số nguy

cơ đo lường sự kết hợp giữa nguy cơ và bệnh

3 Định nghĩa tiêu chuẩn của một căn nguyên

4 Các loại kết hợp căn nguyên

5 Các bước suy luận căn nguyên của một kết hợp nhân quả

Các đo lường nguy cơ

Xác suất của một hiện tượng nào đó diễn ra được thể hiện bằng một risk(nguy cơ) hoặc

một odds (chênh):

RISK = khả năng 1 hiện tượng nào đó xẩy ra

khả năng tất cả hiện tượng xẩy ra

ODDS = khả năng 1 hiện tượng xẩy ra khả năng hiện tượng đó

không xẩy ra

Do đó nguy cơ (risk) là một tỷ lệ (hay

tỷ suất), còn chênh (odds) là một tỷ số

Làm thế nào để biết có mối liên quan giữa phơi nhiễm và bệnh?

• Nguy cơ tuyệt đối (absolute risk): hay tỷ lệ

mới mắc của một bệnh trong một quần thể

▫Tỷ lệ trẻ em sinh ra bị dị tật bẩm sinh trong số các bà

mẹ bị bệnh rubella trong khi có thai

▫Không biết khác biệt với những bà mẹ không bị mắc rubella trong khi có thai

• Khác biệt về nguy cơ

▫Tỷ số nguy cơ giữa nhóm có và không phơi nhiễm

▫Sự chênh lệch về nguy cơ giữa hai nhóm

So sánh hai cách tính khác biệt về nguy cơ

Nguy cơ tương đối

RR = Tỷ lệ mới mắc ở nhóm không phơi Tỷ lệ mới ở nhóm phơi nhiễm

nhiễm

Nguy cơ tương đối

(RISK OR RATE RATIO)

Nguy cơ tương đối là tỷ suất của hai nguy

cơ.

Giả sử rằng trong 100 người có tiếp xúc với nguồn bệnh có 50 đàn ông và 50 đàn bà Nếu sau một thời gian có 15 người đàn ông xuất hiện cúm, và 5 người đàn bà xuất hiện bệnh cúm, vậy nguy cơ tương đối mắc cúm ở đàn ông so với đàn bà là bao nhiêu?

Nguy cơ tương đối

(RISK OR RATE RATIO)

Nguy cơ tương đối là tỷ suất của hai nguy cơ.

Giả sử rằng trong 100 người có tiếp xúc với nguồn bệnh có 50 đàn ông và 50 đàn bà Nếu sau một thời gian có 15 người đàn ông xuất hiện cúm, và 5 người đàn bà xuất hiện bệnh cúm, vậy nguy cơ tương đối mắc cúm ở đàn ông so với đàn bà là bao nhiêu?

Nguy cơ ở nam = 15/50

Chia cho

Nguy cơ ở nữ = 5/50

15/50 : 5/50 = 3.0

Diễn giải nguy cơ tương đối (RR)

Giá trị RR Diễn giải giá trị RR

RR = 1 Nguy cơ ở nhóm phơi nhiễm ngang bằng

nhóm không phơi nhiễm (không có tương quan)

RR > 1 Nguy cơ ở nhóm phơi nhiễm cao hơn nhóm

không phơi nhiễm (tương quan dương tính;

có thể là nguyên nhân)

RR < 1 Nguy cơ ở nhóm phơi nhiễm thấp hơn

nhóm không phơi nhiễm (tương quan âm tính; có thể là yếu tố bảo vệ)

Nguy cơ Tương đối theo mật độ mới mắc

Phơi nhiễm

Không phơi nhiễm

Số người bệnh

a/b c/d

RR =

Số người-năm

Ví dụ: một nghiên cứu thuần tập theo dõi 5 trường hợp có phơi nhiễm và 5 trường hợp không phơi nhiễm trong 5 năm:

Nhóm củ cứu

Ca 1: tổng thời gian theo dõi là 2.0 năm (mất theo dõi)

Ca 2: ……… 3.0 năm (bị bệnh)

Ca 3: ……… 5.0 năm (kết thúc nghiên cứu)

Ca 4: ……… 4.0 năm (bỏ cuộc)

Ca 5: ……… 2.5 năm (bị bệnh)

 Nhóm chứng

Ca 1: tổng thời gian theo dõi là 4.0 năm (mất theo dõi)

Ca 2: ……… 4.5 năm (bị bệnh)

Ca 3: ……… 5.0 năm (kết thúc nghiên cứu)

Ca 4: ……… 4.0 năm (bỏ cuộc)

Ca 5: ……… 3.5 năm (kết thúc nghiên cứu

VÍ DU

Tổng thời gian theo dõi của 5 ca chủ cứu = 16.5 năm-người

Tổng thời gian theo dõi của 5 ca nhóm chứng = 21

RR= 2/16 : 1/21 = 2,63

VÍ DU

Tỷ suất chênh (ODDS RATIO )

Tiến hành điều tra 100 người tại xã X vào năm 2016 thấy 15/50 đàn ông bị cũm và 5/50 đàn bà bị cùm

Đây là nghiên cứu gì?

Chỉ số cần tính để đo lường nguy cơ?

Tỷ suất chênh là tỷ suất của hai chênh

Chênh ở nhóm nam = 15/35 Chia cho

Chênh ở nhóm nữ = 5/45

15/35 : 5/45 = 3.9

Có thể thấy là chênh của nam bị mắc cúm cao gấp 3.9 lần

so với chênh của nữ bị mắc cúm Chú ý là tỷ suất chênh

(3.9) cao hơn so với nguy cơ tương đối (3.0)

Tỷ suất chênh ở NC bệnh chứng

Bệnh Không bệnh

Có tiền sử phơi nhiễm

Không có tiền sử phơi

nhiễm

a/c b/d

OR = Chênh phơi nhiễm ở nhóm bệnh Chênh phơi nhiễm ở nhóm chứng

Không phơi nhiễm

a / b

c / d

OR = Chênh bệnh ở nhóm phơi nhiễmChênh bệnh ở nhóm không phơi nhiễm

Liều đáp ứng (dose response)

Bệnh ChứngKhông E

Dưới 1 năm

2010

22122

Liều đáp ứng

100

Bệnh Chứng ORKhông PN

Dưới 1 năm

2010

22122

(28/4) / (22/24) = 7.6 (20/4) / (12/24) = 10.0 (10/4) / (2/24) = 30.0

Nguy cơ tương đối (thuần tập)

250,000 750,000125,000 2,875,000

1,000,0003,000,000375,000 3,625,000 4,000,000

Diseased Non Diseased

ExposedNon-Exposed

Tính nguy cơ tương đối (RR) dựa trên số liệu sau

đây

Nguy cơ tương đối (thuần tập)

Iexp = 250,000 / 1,000,000 X 100,000 = 25,000 per 100,000 Inexp = 125,000 / 3,000,000 X 100,000 = 4,167 per 100,000

Non-Exposed

Tính tỷ suất chênh với số liệu

Non-Exposed

Nguy cơ tương đối (thuần tập)

The Entire Population

10,000 990,0005,000 2,995,000

1,000,0003,000,00015,000 3,985,000 4,000,000

Diseased Non-DiseasedExposed

Non-Exposed

Tính nguy cơ tương đối trên cơ sở số liệu sau đây

Nguy cơ tương đối (thuần tập)

Iexp = 10,000 / 1,000,000 X 100,000 =1,000

per 100,000

Inexp = 5,000 / 3,000,000 X 100,000 = 167 per 100,000

Tính tỷ suất chênh với số liệu thuần tập

Non-Exposed

Tỷ suất chênh là ước lượng gần

đúng của nguy cơ tương đối khi

• Bệnh hiếm (tức là khi tỷ lệ mới mắc thấp)

• Các trường hợp bệnh đại diện về nguy cơ

phơi nhiễm cho tất cả các cá nhân có

bệnh trong quần thể

• Các trường hợp chứng đại diện về nguy

cơ phơi nhiễm cho tất cả các cá nhân

không có bệnh trong quần thể

Tỷ lệ bệnh trong quần thể do một yếu tố

nguy cơ nào đó là bao nhiêu?

• Có bốn loại chỉ số thường sử dụng:

1 Nguy cơ quy thuộc (AR)

2 Nguy cơ quy thuộc phần trăm (ARF)

3 Nguy cơ quy thuộc quần thể (PAR)

4 Nguy cơ quy thuộc quần thể phần trăm (PARF)

• Các chỉ số này chỉ sử dụng khi đã chứng

minh được có tương quan giữa bệnh và

phơi nhiễm

Khác biệt giữa nhóm phơi nhiễm và nhóm không phơi nhiễm về nguy cơ mắc bệnh

RR= a/(a+b):c/(c+d) = (27/482):(77/1908) = 1,4

1 NGUY CƠ QUY THUỘC (AR)

• Là sự chênh lệch về tỷ lệ mới mắc trong

nhóm phơi nhiễm và không phơi nhiễm

AR = Ie - Iu

• AR= a/(a+b) - c/(c+d) = (27/482) -(77/1908) = 1566/100000

• Nguy cơ trong nhóm phơi nhiễm giảm bao

nhiêu khi loại trừ yếu tố phơi nhiễm/ nguy cơ tăng cao bao nhiêu khi phơi nhiễm

2 NGUY CƠ QUY THUỘC PHẦN TRĂM (ARF)

• Là tỷ lệ (phần trăm) bệnh xuất hiện

trong quần thể phơi nhiễm mà có thể quy cho yếu tố phơi nhiễm.

ARF = (Ie - Iu)/Ie (x 100%)

= AR/Ie (x 100%)

= (1566/100000): (27/482) (x 100%)

= 27,96%

3 Nguy cơ quy thuộc quần thể (PAR)

4 PHẦN TRĂM NGUY CƠ QUY THUỘC QUẦN THỂ (PARF)

Tỷ lệ bệnh trong toàn bộ quần thể mà

có thể được quy cho phơi nhiễm.

PARF = (Ip - Iu)/Ip (x 100%) = PAR/Ip (x 100%)

= (316/100000):(104/2390) = 7,3%

Chú ý:

Có thể tính tỷ lệ mới mắc quần thể dựa trên tỷ lệ mới mắc ở nhóm

thể có phơi nhiễm (P) và không phơi nhiễm (Q), (P và Q cộng lại bằng 1).

 I p = P (I e ) + Q (I u )

LIÊN QUAN GiỮA NGUY CƠ TƯƠNG ĐỐI (RR) VÀ NGUY CƠ QUY THUỘC (AR)

Ta có :

ARF = RR (Iu) - Iu

RR (Iu)  

Chia cả hai vế cho Iu chúng ta có

ARF = RR - 1

RR

• Có nghĩa là khi RR = 2 thì 50% trường hợp

bệnh trong nhóm phơi nhiễm là do yếu tố phơi

nhiễm

Các loại quan hệ nhân quả

• Phân theo tác động

▫Tác động trực tiếp

▫Tác động gián tiếp

• Phân loại theo mối quan hệ nhân quả

▫Yếu tố vừa cần vừa đủ

▫Yếu tố cần nhưng không đủ

▫Yếu tố đủ nhưng không cần

▫Yếu tố vừa không đủ lại vừa không cần

TIÊU CHUẨN YẾU TỐ CĂN NGUYÊN

1 Bệnh nhiễm trùng: Định đề Koch

- Tác nhân gây bệnh chỉ thấy ở bệnh

đó

cấy được và gây bệnh thực nghiệm được

2 Bệnh không nhiễm trùng:

- Không có căn nguyên rõ ràng

- Căn nguyên đa yếu tố

- Thời kì ủ bệnh kéo dài

- Khó xác định thời điểm xuất hiện bênh

- Cùng 1 tác nhân nhưng có nhiều biểu hiện bệnh khác nhau

PHÂN BIỆT:

NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

41

 Quan hệ thời gian đáp ứng: phơi nhiễm xảy ra trước bệnh

 Độ mạnh của kết hợp: tỉ lệ bệnh ở nhóm có phơi nhiễm/tỉ

lệ bệnh ở nhóm không phơi nhiễm

 Quan hệ liều-đáp ứng: tăng mức phơi nhiễm với yếu tố thì gia tăng tương ứng của bệnh

 Sự lặp lại của KQNC: lặp lại ở những NC khác nhau, ở các quần thể khác nhau

 Tính hợp lý về sinh học: KQ phù hợp với hiểu biết của

chúng ta về mặt sinh học

 Cân nhắc đến những giải thích khác: kết hợp thật hay do nhiễu

 Ngừng phơi nhiễm: Bệnh giảm khi ngừng phơi nhiễm

 Tính đặc hiệu của kết hợp (1 yếu tố chỉ lq với 1 bệnh, tiêu chuẩn ít quan trọng nhất)

 Phù hợp với những hiểu biết khác

và giới với từng người bệnh trong nhóm chủ cứu, gồm

709 người làm nhóm đối chứng, những người ở trong nhóm đối chứng này là những người mắc một bệnh khác (không phải là ung thư phổi) nằm điều trị ở các bệnh viện kể trên.

Tất cả mọi người (709 người mắc ung thư phổi trong nhóm chủ cứu và 709 người không mắc ung thư phổi trong nhóm đối chứng có ghép cặp) đều được khai thác chi tiết và chính xác về lịch sử hút thuốc của từng người, bao gồm: có hay không hút, tuổi bắt đầu hút, lượng điếu thuốc đã hút lượng thuốc hút nhiều nhất trước khi xuất hiện bệnh, có hít sâu vào phổi hay không

và tất cả mọi chi tiết cùng với mọi sự thay đổi khác về lịch sử hút thuốc của họ

48

Tài liệu tham khảo

học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học năm 2013.

học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học năm 1993.