Với những tiến bộ của kỹ thuật, phẫu thuật can thiệp tối thiểu nhằm giảm thiểu tổn thương mô mềm ngày càng phổ biến. Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá kết quả lâm sàng của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cột sống 2 cổng.
Trang 1ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG
BẰNG KỸ THUẬT NỘI SOI HAI CỔNG
Lê Tường Viễn 1 , Bùi Hồng Thiên Khanh 1 , Nguyễn Thành Nhân 1 , Nguyễn Ngọc Thôi 1 ,
Hoàng Nguyễn Anh Tuấn 1
TÓM TẮT
Mục tiêu: Với những tiến bộ của kỹ thuật, phẫu thuật can thiệp tối thiểu nhằm giảm thiểu tổn thương mô mềm ngày càng phổ biến Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá kết quả lâm sàng của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cột sống 2 cổng
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 32 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi 2 cổng lấy nhân đệm Thang điểm đau lưng, đau chân (VAS), điểm chức năng ODI trước mổ được ghi nhận và so sánh với thời điểm đánh giá lần cuối Tiêu chuẩn Macnab cũng được đánh giá tại lần theo thoe dõi cuối cùng
Kết quả: 32 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng với kỹ thuật nội soi 2 cổng tại BV ĐH Y Dược
từ tháng 01/2019 đến ngày 01/2020 Thời gian theo dõi trung bình là 13,3 tháng, thời gian phẫu thuật trung bình là 78,5 phút và thời gian nằm viện trung bình là 2,1 ngày Điểm VAS trung bình cho đau chân giảm từ 7,8 trước phẫu thuật xuống 0,41 ở lần tái khám cuối cùng và điểm VAS trung bình cho đau lưng giảm từ 5,87 xuống 1,38 Điểm số ODI trung bình đã cải thiện đáng kể từ 57,84 trước phẫu thuật giảm còn 11,31 ở lần theo dõi cuối cùng Kết quả hài lòng (rất tốt và tốt; dựa trên tiêu chí Macnab) là 93,75% Không có bệnh nhân nào phải phẫu thuật lại do giải ép không hoàn toàn Không có bất kỳ biến chứng nào được ghi nhận
Kết luận: phẫu thuật nội soi cột sống 2 cổng lấy nhân đệm có thể đạt được hiệu quả giải ép tương tự như phẫu thuật vi phẫu và kỹ thuật này có thể là một lựa chọn khả thi cho phẫu thuật cột sống thắt lưng
Từ khóa: phẫu thuật nội soi cột sống 2 cổng, phẫu thuật nội soi lấy nhân đệm
ABSTRACT
TREATMENT OF LUMBAR DISC HERNIATION BY BIPORTAL ENDOSCOPIC SPINAL SURGERY
Le Tuong Vien, Bui Hong Thien Khanh, Nguyen Thanh Nhan, Nguyen Ngoc Thoi,
Hoang Nguyen Anh Tuan
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No 1 - 2021: 94 - 102
Objectives: Due to technical advances, minimally invasive surgical techniques are becoming increasingly common in an attempt to decrease tissue trauma In this study, we evaluated the clinical outcomes of lumbar disc disease patients undergoing biportal endoscopic lumbar discectomy at our clinic
Methods: Thirty-two patients with lumbar disc herniations were treated with biportal endoscopic lumbar discectomy Preoperative back and leg visual analog scale (VAS-B and VAS-L, respectively) scores and the Oswestry Disability Index (ODI) were recorded and compared with corresponding values on fi nal follow-up The MacNab criteria was evaluated at the final follow-up
Result: The mean follow-up was 13.3 months, the mean operative time was 78.5 minutes, and the mean length of hospital stay was 2.1 days The mean VAS score for leg pain decreased from preoperative 7.8 to 0.41 at final follow-up visit and the mean VAS score for back pain decreased from 5.87 to 1.38 The mean Oswestry
1 Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình BV Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2Disability Index significantly improved from preoperative 57.84 to 11.31 at the final follow-up The average satisfied outcome (excellent/good; based on the Macnab criteria) was 93.75% No-one patient underwent revision discectomy for incomplete decompression No any complication was recorded
Conclusions: Biportal endoscopic lumbar discectomy can achieve a similar decompression effect as microdiscectomy and this technique may be a feasible option for lumbar spinal surgery
Key words: biportal spinal endoscopy surgery, endoscopic spine discectomy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những thập niên gần đây, phẫu thuật
nội soi đã có bước phát triển vượt bậc trong các
chuyên ngành như phẫu thuật ổ bụng, tiết niệu,
xương khớp, lồng ngực… Phẫu thuật nội soi
cũng đã phát triển để điều trị các bệnh lý của cột
sống Hiện nay, phẫu thuật nội soi điều trị thoát
vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đã được thực hiện
ở nhiều nước trên thế giới, cũng như tại một số
bệnh viện lớn tại Việt Nam(1,2,3)
Hiện nay phương pháp phẫu thuật mở hay
phẫu thuật vi phẫu lấy nhân đệm đều cho kết
quả thành công cao(4) Tuy nhiên theo xu hướng
can thiệp tối thiểu, ít xâm lấn, ít tổn thương mô,
giúp bệnh nhân ít đau sau mổ, phục hồi nhanh
nên phẫu thuật nội soi lấy nhân đệm ra đời và
phát triển Vào những năm 1980, Kampin P đã
nghiên cứu đưa vào ứng dụng phương pháp lấy
nhân đệm qua nội soi(5) Những năm về sau với
sự phát triển về kỹ thuật trong cải tiến ống soi,
các dụng cụ phẫu thuật nội soi đã đưa phương
pháp phẫu thuật nội soi lấy nhân đệm phát triển
về đường vào và mở rộng chỉ định Những năm
gần đây có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả
phẫu thuật nội soi lấy nhân đệm điều trị thoát vị
đĩa đệm cột sống thắt lưng Đa số các tác giả cho
rằng phẫu thuật nội soi có kết quả tương đương
phương pháp mổ mở nhưng có những ưu điểm
sau(6,7,8): đường mổ nhỏ, ít tổn thương mô mềm;
lượng máu mất ít hơn; nhìn rõ hơn trong lúc mổ
với nguồn sáng nội soi; bệnh nhân trở lại hoạt
động và làm việc sớm hơn; phẫu thuật dễ dàng
hơn ở những bệnh nhân mập, béo phì; phẫu
thuật lần sau dễ dàng hơn vì để lại ít mô xơ sẹo;
tỷ lệ biến chứng thấp hơn
Phần lớn các tác giả ứng dụng kỹ thuật nội
soi một cổng với bộ dụng cụ chuyên dụng, vài
năm gần đây một số tác giả đã ứng dụng kỹ thuật nội soi 2 cổng để lấy nhân đệm và giải ép làm rộng ống sống trong hẹp ống sống Kỹ thuật nội soi 2 cổng này không đòi hỏi bộ dụng cụ chuyên dụng như nội soi một cổng
mà chỉ cần bộ nội soi khớp thông thường (gồm: ống soi khớp 4mm, 30 độ; đầu đốt RF của khớp) và bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống
mở Nên kỹ thuật nội soi hai cổng dễ triển khai
và ít tốn kém hơn Hiện nay tại Việt Nam chưa
có công trình nghiên cứu ứng dụng và báo cáo kết quả của kỹ thuật nội soi cột sống 2 cổng Chúng tôi đã áp dụng và thực hiện phẫu thuật nội soi hai cổng trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Để đánh giá kết quả ban đầu của kỹ thuật này, chúng tôi thực hiện
đề tài: “Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng kỹ thuật nội soi hai cổng”
Mục tiêu Đánh giá hiệu quả lâm sàng giải ép rễ thần kinh của phẫu thuật nội soi 2 cổng trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
Xác định tỷ lệ biến chứng
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi 2 cổng tại bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 01/2019 đến tháng 01/2020
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân đau cột sống thắt lưng lan xuống một chân
Có hình ảnh thoát vị và chèn ép rễ thần kinh
rõ trên MRI: thoát vị một tầng, một bên của cột sống thắt lưng
Trang 3Thất bại với điều trị nội khoa ít nhất 6 tuần
Tiêu chuẩn loại trừ
Thoát vị kèm thoái hóa cột sống gây hẹp ống sống
Thoát vị kèm trượt đốt sống bệnh lý
Phương pháp nghiên cứu
Các trang thiết bị và dụng cụ
- Hệ thống máy nội soi (màn hình, đầu thu
hình, nguồn sáng, dây sáng)
- Máy bơm nước
- Máy đốt RF
- Ống soi khớp 4mm, 300
- Bộ dụng cụ phẫu thuật mở của cột sống,
máy C-arm
Phương pháp thực hiện
Chuẩn bị bệnh tiền phẫu
Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật được giải
thích và tư vấn phương pháp mổ; khám làm
bệnh án, đánh giá chức năng trước mổ (theo
bảng đánh giá chức năng Oswestry Disability
Index (ODI); thang điểm đau lưng, đau chân
theo VAS; khám tiền mê; lên chương trình mổ
Các bước tiến hành phẫu thuật
Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản
Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân được nằm
sấp trên gối đôi, có gập lưng, bàn mổ không -
cản quang
C-arm được sử dụng để định vị tầng:
Hình 1: Xác định tầng và đường vào dưới hướng dẫn
của C-arm
- Xác định tầng và cổng vào: cổng vào được
xác định dựa trên mốc giải phẫu dưới hướng
dẫn của C-arm 2 cổng vào gồm: gồm một cổng
đặt ống soi (cổng gần đầu), một cổng đặt dụng
cụ phẫu thuật (cổng gần chân) 2 cổng cách nhau
2 đến 3 cm trên dưới tầng đĩa thoát vị và cách đường giữa 1 cm Rạch da sau khi xác định đúng điểm vào, mỗi cổng rạch da khoảng 0,5-1 cm
(Hình 1)
- Tạo đường vào: tạo 2 cổng vào (rạch da, nong và tách mô mềm), tách mô tạo một khoang giữa cơ và bản sống
- Thực hiện phẫu thuật: đặt ống soi vào trocar với hệ thống bơm rửa liên tục, áp lực nước khoảng <50 mmHg; làm sạch mô mềm, bộc lộ dây chằng vàng và bờ dưới của bản sống trên, lấy bỏ một phần xương của bản sống trên (có thể dùng máy mài xương, dụng cụ gặm xương hay bằng đục xương), cắt bỏ dây chằng vàng vào khoang ngoài màng cứng, lấy bỏ dây chằng vàng đến bờ ngoài của rễ thần kinh
Trong quá trình phẫu thuật đốt mô mềm và cầm máu bằng sóng cao tần Sau khi xác định rõ
rễ thần kinh dùng que thăm dò vén rễ tách dính, dùng dụng cụ vén rễ, đĩa đệm thoát vị được bộc lộ; dùng dao nội soi cắt dây chằng dọc sau và dùng forcep lấy nhân đệm thoát vị Sau khi lấy hết nhân đệm thoái hóa dùng đốt sóng cao tần cầm máu Kiểm tra rễ thần kinh còn bị chèn ép hay không Cuối cùng rút trocar và ống soi, khâu
da, băng ép
- Hậu phẫu và chương trình tập vật lý trị liệu: + Sau mổ bệnh nhân được chuyển khoa hậu phẫu theo dõi và chuyển lên khoa bệnh cùng ngày Bệnh nhân được đánh giá đau vết mổ theo thang điểm đau VAS (Visual Analogue Scale) + Giảm đau sau mổ: sử dụng các thuốc giảm đau thông thường (nhóm Nsaids, acetaminophen)
+ Ngay ngày đầu sau mổ bệnh nhân được hướng dẫn tập vật lý trị liệu (tập cơ lưng, cơ bụng, cơ chân, tập ngồi, tập đi lại)
+ Bệnh nhân nằm viện 1 hay 2 ngày sau đó được xuất viện
+ Hướng dẫn tiếp tục tập vật lý trị liệu tại nhà và hẹn tái khám theo lịch hẹn
+ Đánh giá kết quả lâm sàng mỗi lần tái khám
Trang 4Theo dõi và đánh giá kết quả
Bệnh nhân được theo dõi mỗi 1 tháng, 3
tháng, 6 tháng, và đánh giá lần cuối
Các công cụ đánh giá kết quả: đánh giá đau
chân, đau lưng và đau vết mổ theo thang điểm
đau VAS (visual analogue scale); đánh giá chức năng theo Oswestry Disability Index (ODI), và tiêu chuẩn đánh giá MACNAB
Dùng phần mềm Excel và phần mềm thống
kê SPSS 20.0 để lưu trữ và xử lý số liệu
Hình 2: Hình ảnh minh họa các bước trong PTNS 2 cổng
KẾT QUẢ
Bảng 1: Đặt điểm lâm sàng của bệnh nhân
Tuổi trung bình (năm) 36,7±12,15 (từ 14 đến 67)
Nữ: 13 (40,63%) Tầng thoát vị L4-L5: 15 (46,9%)
L5-S1: 17 (53,1%) Bên thoát vị Trái: 22 (68,75%)
Phải: 10 (31,25%)
Rễ thần kinh bị ảnh hưởng L5: 15 (46,87%)
S1: 17 (53,12%)
32 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt
lưng (15 trường hợp L4-L5, 17 trường hợp L5-S1)
được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cột sống 2 cổng, 19 nam và 13 nữ, tuổi trung bình là 36,7 (14 đến 67 tuổi); thời gian theo dõi trung bình 13,3 tháng (9 tháng đếm 19 tháng)
Thời gian mổ: thời gian trung bình của một cuộc mổ là 78,5 phút (ngắn nhất là 40 phút, dài nhất là 120 phút)
Điểm đau VAS trung bình của vết mổ sau
mổ 1 ngày là: 2,81 ± 0,859 (thấp nhất là 2, cao nhất là 4)
Thời gian nằm viện trung bình là 50,3 giờ (2,1 ngày, từ 16 giờ đến 120 giờ ngày)
Bảng 2: Kết quả lâm sàng theo triệu chứng đau lưng và đau chân
VAS chân VAS lưng VAS chân VAS lưng VAS chân VAS lưng VAS chân VAS lưng VAS chân VAS lưng 5,87±1,157 7,81±0,896 1,62±0,976 1,25±1,218 1,13±1,10 0,5±1,078 1,06±1,294 0,34±1,035 1,38±1,581 0,41±1,188
Trang 5Triệu chứng đau lưng
Điểm đau VAS trung bình trước mổ: 5,87 ±
1,157 (min: 4; max: 8)
Điểm đau VAS trung bình sau mổ một
tháng: 1,62 ± 0,976 (min:0; max: 3)
Điểm đau VAS trung bình ba tháng: 1,13 ±
1,10 (min: 0; max: 5)
Điểm đau VAS trung bình sáu tháng: 1,06 ±
1,294 (min:0; max: 5)
Điểm đau VAS trung bình lần đánh giá cuối:
1,38 ± 1,581
Sự khác biệt về điểm đau lưng theo VAS trước
mổ và sau mổ rất có ý nghĩa thống kê (p <0,001)
Điểm đau lưng VAS trung bình trước mổ là
5,87 ± 1,157 giảm xuống còn 1,38 ± 1,581 tại lần
đánh giá cuối Sự khác biệt này có ý nghĩ thống
kê (p <0,001)
Triệu chứng đau chân
Điểm đau VAS trung bình trước mổ:
7,81±0,896 (min: 6; max: 9)
Điểm đau VAS trung bình sau mổ một
tháng: 1,25±1,218 (min: 0; max: 4)
Điểm đau VAS trung bình ba tháng:
0,5±1,078 (min: 0; max: 4)
Điểm đau VAS trung bình sáu tháng:
0,34±1,035 (min:0; max: 5)
Điểm đau VAS trung bình lần cuối:
0,41±1,188 (min:0; max: 5)
Sự khác biệt về điểm đau chân theo VAS trước
mổ và sau mổ rất có ý nghĩa thống kê (p <0,001)
Điểm đau chân VAS trung bình trước mổ là
7,81 ± 0,896 giảm xuống còn 0,41 ± 1,188 tại lần
đánh giá cuối Sự khác biệt này có ý nghĩ thống
kê (p <0,001)
Đánh giá kết quả phẫu thuật theo tiêu chuẩn
Mac Nab cải biên
Bảng 3: Đánh giá kết quả phẫu thuật theo tiêu chuẩn
Mac Nab cải biên
Số lượng 18 (56,25%) 12 (37,5%) 2 (6,25%) 0 (0%)
Đánh giá kết quả theo thang điểm ODI
Chỉ số đánh giá chức năng theo ODI sau mổ
giảm rõ so với trước mổ, từ 57,84 ± 9,932 giảm xuống còn 11,31 ± 4,238
Bảng 4: Đánh giá kết quả theo thang điểm ODI
ODI Trước mổ Sau mổ
Đánh giá kết quả phẫu thuật theo tiêu chuẩn Mac Nab cải biên và theo thang điểm ODI
Bảng 5: Đánh giá kết quả phẫu thuật theo tiêu chuẩn MACNAB cải biên và ODI
Trước mổ Sau mổ Rất tốt Tốt Khá Xấu 57,84 ±
9,932
11,31 ± 4,238
18 (56,25%)
12 (37,5%)
2 (6,25%)
0 (0%) Chỉ số đánh giá chức năng theo ODI sau mổ giảm rõ so với trước mổ, từ 57,84 ± 9,932 giảm xuống còn 11,31 ± 4,238 tại lần đánh giá cuối Kết quả lâm sàng đánh giá lần cuối theo tiêu chuẩn Mac Nab cải biên: tốt và rất tốt là 30 trường hợp chiếm 93,75%, khá có 2 trường hợp chiếm 6,25%, không có trường hợp nào xấu phải
mổ lại
Các biến chứng
Biến chứng trong mổ
Tổn thương rách màng cứng: không ghi nhận Tổn thương rễ thần kinh: không ghi nhận Tổn thương mạch máu: không ghi nhận Các biến chứng khác trong mổ: không ghi nhận
Biến chứng ngắn hạn sau mổ
Đau đầu sau mổ: không ghi nhận
Tụ máu ngoài màng cứng: không ghi nhận Chảy máu, tụ dịch vết mổ: không ghi nhận Nhiễm trùng vết mổ: không ghi nhận
Viêm thân sống đĩa đệm: không ghi nhận
Biến chứng dài hạn sau mổ
Thoát vị đĩa đệm tái phát: trong thời gian theo dõi không ghi nhận nào trường hợp nào thoát vị tái phát
Mất vững cột sống sau phẫu thuật: không ghi nhận
Biến chứng trong mổ
Phẫu thuật nội soi 2 cổng có thể gặp các biến
Trang 6chứng trong mổ như: tổn thương rách màng
cứng, tổn thương rễ thần kinh, mạch máu Trong
số 32 bệnh nhân của chúng tôi không ghi nhận
trường hợp biến chứng nào
Biến chứng ngắn hạn sau mổ
Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào
có biến chứng sau mổ như: đau đầu sau mổ, tụ
máu ngoài màng cứng, chảy máu, tụ dịch vết
mổ, viêm thân sống đĩa đệm
Biến chứng dài hạn sau mổ
Sau thời gian theo dõi, chúng tôi cũng không
ghi nhận các biến chứng dài hạn như thoát vị tái
phát hay mất vững cột sống
BÀN LUẬN
Thời gian mổ
Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của
chúng tôi ngắn nhất là 40 phút và dài nhất là
120 phút, trung bình 78,5 phút Trong một số
báo cáo về phẫu thuật nội soi 2 cổng lấy nhân
đệm thời gian mổ trung bình của tác giả
Soliman HM (2013)(9) là 68 phút, Eun SS
(2017)(10) là 101,1 phút, Kim JA (2018)(11) là:
70,15 phút, Choi KC (2018)(12) là 89,13 phút So
với các tác giả thì thời gian mổ trung bình của
chúng tôi không có sự khác biệt nhiều Thời
gian mổ tùy thuộc vào kinh nghiệm, kỹ năng
của phẫu thuật viên và các phương tiện hỗ trợ
trong cuộc mổ, đặc điểm riêng của từng phòng
mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi, những
trường hợp phẫu thuật càng về sau chúng tôi
càng thực hiện với thời gian nhanh hơn
Chúng tôi cho rằng thời gian một ca mổ càng
ngắn càng tốt, nhưng đây không phải là yếu tố
quan trọng, điều quan trọng là làm sao đạt được
mục tiêu giải ép hoàn toàn rễ thần kinh
Thời gian nằm viện
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian
nằm viện trung bình là 2,1 ngày Theo Solimam
HM (2013)(9): bệnh nhân có thể đi lại sau 4 giờ
sau mổ, và có thể xuất viện sau mổ trung bình 8
giờ và bệnh nhân có thể trở về công việc sau 1
tuần Còn thời gian nằm viện trung bình trong
các nghiên cứu khác là: Eun SS (2017)(10) là 4,8
ngày, Kim JA (2018)(11) là 2,77 ngày, Choi KC (2018)(12) là 5 ngày Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với của tác giả Kim JA (2018) và ngắn hơn so với tác giả Eun SS (2017) và Choi
KC (2018)
Ngày đầu sau mổ, các bệnh nhân của chúng tôi được theo dõi đau vết mổ, các biến chứng như chảy máu, tụ máu vết mổ, chèn ép thần kinh cấp do máu tụ ngoài màng cứng Tất cả bệnh nhân được hướng dẫn tập vật lý tại giường Phần lớn các bệnh nhân được xuất viện vào ngày thứ 2 sau mổ
Kết quả đau vết mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm đau VAS của vết mổ trung bình tại thời điểm 24 giờ sau mổ là 2,81, đa số các trường hợp (67,7%) đau vết mổ rất ít Kỹ thuật nội soi với đường rạch da nhỏ, sử dụng các dụng cụ nong dãn mô mềm tạo đường vào, ít mất máu, ít tổn thương mô mềm,
do đó giúp bệnh nhân ít đau sau mổ
Mức độ đau vết mổ rất ít tạo cho bệnh nhân tâm lý thoải mái sau mổ, và giúp bệnh nhân vận động sớm, ngồi, đứng đi lại sớm, và giúp bệnh nhân trở về công việc sớm
Kết quả lâm sàng
32 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được theo dõi trung bình là 13,3 tháng (ít nhất là 9 tháng, nhiều nhất là 19 tháng) Kết quả điểm VAS chân trước mổ là 7,81 giảm xuống còn 1,38 sau mổ, VAS lưng giảm từ 5,87 trước mổ còn 0,41 sau mổ Điểm số ODI giảm có ý nghĩa thống kê từ 57,84 trước mổ còn 11,31 sau mổ, và
tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân khá cao (93,75% đạt kết quả tốt và rất tốt theo tiêu chuẩn Macnab) Nhiều nghiên cứu đã báo cáo kết quả ban đầu của kỹ thuật phẫu thuật nội soi 2 cổng trong điều trị bệnh lý thoái hóa cột sống thắt lưng Soliman HM (2013)(9) thực hiện nghiên cứu tiền cứu trên 43 bệnh nhân được phẫu thuật lấy nhân đệm cột sống thắt lưng bằng kỹ thuật nội soi 2 cổng Sau 2 năm theo dõi, có 2 bệnh nhân bị mất theo dõi, còn lại 41 bệnh nhân VAS lưng
Trang 7giảm từ 2,4 trước mổ còn 0,9 sau mổ VAS chân
giảm từ 7,8 trước mổ còn 0,7 sau mổ Điểm số
ODI cải thiện rõ (có ý nghĩa thống kê) từ 76 trước
mổ còn 19 sau mổ, và tỷ lệ bệnh nhân hài lòng
cao (95% tốt và rất tốt theo tiểu chuẩn Macmab
cải biên)
Kim JE (2018)(11) báo vào kết quả của 60
trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
bằng phẫu tjuaajt nội soi (PTNS) 2 cổng VAS
chân giảm từ 7,93 trước mổ còn 1,28 sau mổ,
VAS lưng giảm từ 6,22 trước mổ còn 0,93 sau
mổ Và điểm số ODI giảm có ý nghĩa thống kê từ
70,15 trước mổ còn 14,5 sau mổ Tỷ lệ tốt và rất
tốt theo tiêu chuẩn Macnab cải biên là 75%
Kết quả lâm sàng trong nghiên cứu của
chúng tôi tương đồng với kết quả báo cáo của
các tác giả khác về ứng dụng kỹ thuật PTNS 2
cổng trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt
lưng Tuy là kết quả bước đầu nhưng đã đạt tỷ lệ
hài lòng cao (93,75% tốt và rất tốt theo tiêu chuẩn
Macnab cải biên) Phần lớn bệnh nhân trở về
sinh hoạt và công việc bình thường như trước
khi phẫu thuật Có 2 bệnh nhân có kết quả khá
(theo Macnab cải biên), bệnh nhân trở về sinh
hoạt bình thường nhưng không thể đi làm công
việc như trước (bệnh nhân có những đợt đau
lưng và thỉnh thoảng đau chân cần phải dùng
thuốc giảm đau)
Nhược điểm của nghiên cứu là:
- Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt
ca: mức độ chứng cứ chưa cao
- Số lượng mẫu không quá lớn
- Theo gian theo dõi không quá lâu
Tuy nhiên nghiên cứu còn có một số nhược
điểm Thứ nhất là phương pháp nghiên cứu
chưa có mức độ chứng cứ cao (mô tả hàng loạt
ca) Thứ hai là số lượng mẫu chưa quá lớn Thứ
ba là thời gian theo dõi không quá lâu
Tuy là nghiên cứu bước đầu nhưng cũng
đã đạt kết quả khả quan Đây là động lực cho
chúng tôi tiếp tục thực hiện các nghiên cứu
khác sau này
Biến chứng Phẫu thuật lấy nhân đệm CSTL bằng kỹ thuật nội soi 2 cổng cũng có thể gặp các biến chứng giống như các kỹ thuật khác như PT mở,
PT vi phẫu, hay PTNS 1 cổng Những biến chứng có thể gặp là: rách màng cứng, tổn thương rễ thần kinh, máu tụ ngoài màng cứng, nhiễm trùng vết mổ, viêm thân sống đĩa đệm, thoát vị tái phát, mất vững cột sống sau PT lấy nhân đệm
Các biến chứng trong mổ
Rách màng cứng
Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào tổn thương rách màng cứng Trong một số báo cáo của tác giả nước ngoài gần đây đã ghi nhận tổn thương rách màng cứng
Park HJ (2020)(13), thực hiện nghiên cứu xác định tỷ lệ và vị trí rách màng cứng trong PTNS cột sống 2 cổng Tác giả khảo sát mối quan hệ giữa rách màng cứng và các loại phẫu thuật và các loại dụng cụ phẫu thuật 643 bệnh nhân (PTNS 2 cổng) được phân tích Kết quả: tỷ lệ rách màng cứng được ghi nhận là 4,5% (29/643 trường hợp), rách ở vùng rễ ra (vùng 1) (2 trường hợp 6,9%) chủ yếu do curette, trong khi rách vùng túi màng cứng (vùng 2) (18 trường hợp, 62%) do dùng máy khoan điện, kẹp gấp nhân đệm, và dùng Kerrison trong rách rễ ngang (vùng 3) (9 trường hợp, 31%), 12 trường hợp rách màng cứng được theo dõi tại bệnh viện và nằm nghỉ tại giường 14 trường hợp được điều trị bằng keo dán, 2 trường hợp được điều trị bằng kẹp kim loại, 1 trường hợp phải chuyển sang mổ vi phẫu đễ khâu màng cứng 1 trường hợp bị thoát vị màng nhện sao điều trị bảo tồn
và cần phẫu thuật lại khâu màng cứng Tác giả kết luận: phần lớn các trường hợp rách màng cứng được xử lý bằng nội soi Tỷ lệ rách màng cứng không cao hơn so với PT vi phẫu
Tổn thương mạch máu, rễ thần kinh
Tổn thương mạch máu phía trước qua lỗ thủng ra trước của đĩa đệm, đây là biến chứng
Trang 8hiếm gặp nhưng có thể gây de dọa tính mạng
của bệnh nhân nếu phát hiện và xử lý không
kịp thời
Trong nghiên cứu của chúng tôi không nghi
nhận trường hợp nào tổn thương mạch máu và
rễ thần kinh
Các báo cáo của các tác giả khác như Soliman
HM (2013)(9), Eun SS (2017) (10), Kim JA (2018)(11)
cũng không ghi nhận biến chứng tổn thương
mạch máu và rễ thân kinh
Các biến chứng sau mổ
Máu tụ ngoài màng cứng sau mổ
Máu tụ ngoài màng cứng sau mổ là biến
chứng hiếm gặp, nhưng có thể gây chèn ép thần
kinh nặng
Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi
nhận ca nào bị chèn ép thần kinh cấp do máu tụ
ngoài màng cứng sau mổ Tuy nhiên một số báo
cáo của tác giả nước ngoài đã ghi nhận biến
chứng máu tụ ngoài màng cứng sau PTNS cột
sống 2 cổng
Kim JE (2019)(14) thực hiện nghiên cứu xác
định tỷ lệ và yếu tố nguy cơ của biến chứng máu
tụ ngoài màng cứng sau PTNS cột sống 2 cổng
Nghiên cứu khảo sát 310 bệnh nhân được thực
hiện PTNS cột sống 2 cổng MRI được chụp cho
tất cả bệnh nhân trước mổ và sau mổ để phát
hiện máu tụ ngoài màng cứng Kết quả: tỷ lệ
chung của máu tụ ngoài màng cứng được phát
hiện sau mổ là 23,6% (94 trường hợp) Trong đó
có 6 bệnh nhân phải mổ lại để lấy máu tụ Các
yếu tố như: giới nữ, lớn tuổi (>70 tuổi), dùng
thuốc kháng đông trước mổ là các yếu tố nguy
cơ liên quan đến biến chứng máu tụ ngoài màng
cứng sau mổ
Nhiễm trùng sau mổ
Nhiễm trùng sau mổ có thể là nhiễm trùng
nông của vết mổ hoặc nhiễm trùng sâu vào thân
sống đĩa đệm
Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi
nhận trường hợp nào bị biến chứng nhiễm
trùng sau mổ Trong các báo cáo của tác giả
nước ngoài khác cũng không ghi nhận biến
chứng này
PTNS là phẫu thuật can thiệp tối thiểu, đường rạch da nhỏ, bóc tách nong dãn mô mềm
để tạo đường vào, ít tổn thương mổ mềm và đặc biệt là lượng nước tưới rửa liên tục và nhiều Đây có thể là những yếu tố có thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng trong PTNS
Thoát vị đĩa đệm tái phát
Trong thời gian theo dõi, chúng tôi không phát hiện trường hợp nào thoát vị tái phát Còn theo các báo cáo về PTNS 2 cổng của các tác giả nước ngoài thì tỷ lệ thoát vị tái phát là 2,02% Ruetten S (2006)(6), tỷ lệ thoát vị tái phát của PTNS cột sống 1 cổng là 2,4
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân chưa đủ lớn (32) và thời gian theo dõi chưa lâu (ngắn nhất là 9 tháng, lâu nhất là 19 tháng), nên chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp nào thoát vị tái phát
KẾT LUẬN Qua nghiên cứu kết quả điều trị 32 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng với kỹ thuật nội soi 2 cổng tại bệnh viện ĐH Y Dược từ tháng 01/2019 đến ngày 01/2020, thời gian theo dõi trung bình 19 tháng, chúng tôi rút ra các kết luận sau:
1 Kết quả lâm sàng: 28 (87,5%) bệnh nhân không còn đau lưng; 30 (93,75%) bệnh nhân hết đau chân; có 4 bệnh nhân còn đau lưng mức độ trung bình và 2 bệnh nhân thỉnh thoảng còn đau lan chân; thời gian mổ trung bình là 78,5 phút, thời gian nằm viện trung bình là 2,1 ngày; đánh giá theo tiêu chuẩn MacNab: tốt và rất tốt: 93,75%, khá 6,25%; thang điểm ODI: trước mổ: 57,34 sau mổ: 11,31
2 Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận biến chứng nào trong mổ cũng như sau mổ
KIẾN NGHỊ Nghiên cứu này mở đầu cho các nghiên cứu
về sau như mở rộng chỉ định cho kỹ thuật nội soi cột sống, so sánh với các kỹ thuật phẫu thuật khác Nghiên cứu này cũng góp phần vào việc
Trang 9phát triển kỹ thuật nội soi cột sống
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đinh Ngọc Sơn (2011) Kết quả phẫu thuật nội soi lấy nhân đệm
thoát vị qua lỗ liên hợp trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt
lưng Y học Thực hành - Hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Nam
lần thứ XII, pp.462-470
2 Võ Xuân Sơn (2011) Hồi cứu 100 trường hợp mổ thoát vị đĩa
đệm thắt lưng bằng nội soi qua đường liên bản sống Y học Thực
hành - Hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Nam lần thứ XII,
pp.391-398
3 Nguyễn Trọng Thiện (2011) Phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp
điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Y học Thực hành -
Hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Nam lần thứ XII,
pp.450-455
4 Schoeggl A, Maier H, Saringer W, Reddy M, et al (2002)
Outcome after chronic sciatica as the only reason for lumbar
microdiscectomy J Spinal Disord Tech, 15(5):415-9
5 Kampin P (2005) Herniation lumbar disc and lumbar
radiculopathy Arthroscopic and Endoscopy Spinal Surgery,
pp.61-118
6 Ruetten S, Komp M, Godolias G (2006) A New full-endoscopic
technique for the interlaminar operation of lumbar disc
herniations using 6-mm endoscopes: prospective 2-year results
of 331 patients Minim Invasive Neurosurg, 49(2):80-7
7 Ruetten S, Komp M, Merk H, et al (2007) Use of newly
developed instruments and endoscopes: full-endoscopic
resection of lumbar disc herniations via the interlaminar and
lateral transforaminal approach J Neurosurg Spine, 6(6):521-30
8 Lin GX, Huang P, Kotheeranurak V, Park CW, et al (2019) A Systematic Review of Unilateral Biportal Endoscopic Spinal
Surgery: Preliminary Clinical Results and Complications World
Neurosurg, 125:425-432
9 Soliman HM (2015) Irrigation endoscopic decompressive laminotomy A new endoscopic approach for spinal stenosis
decompression Spine Journal, 15(10):2282-2289
10 Eun SS, Eum JH, Lee SH, Sabal LA (2017) Biportal Endoscopic Lumbar Decompression for Lumbar Disk Herniation and Spinal
Canal Stenosis: A Technical Note J Neurol Surg A Cent Eur
Neurosurg, 78(4):390-396
11 Kim JE, Choi DJ (2018) Unilateral biportal endoscopic decompression by 30 degrees endoscopy in lumbar spinal
stenosis: Technical note and preliminary report J Orthop,
15(2):366-371
12 Choi KC, Shim HK, Hwang JS, et al (2018) Comparison of Surgical Invasiveness Between Microdiscectomy and 3 Different Endoscopic Discectomy Techniques for Lumbar Disc
Herniation World Neurosurg, 116:750-758
13 Park HJ, Kim SK, Lee SC, et al (2020) Dural Tears in Percutaneous Biportal Endoscopic Spine Surgery: Anatomical
Location and Management World Neurosurg, 136:578-585
14 Kim JE, Choi DJ, Kim MC, Park EJ (2019) Risk Factors of Postoperative Spinal Epidural Hematoma After Biportal
Endoscopic Spinal Surgery World Neurosurg, 129:324-329