Giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chảy máu hoạt động tại gan do chấn thương bụng kín

Bài viết trình bày khảo sát đặc điểm hình ảnh chảy máu hoạt động tại gan trên CLVT. So sánh với MMXN, đánh giá vai trò của CLVT trong chẩn đoán chảy máu hoạt động tại gan do chấn thương bụng kín.

GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁU HOẠT ĐỘNG TẠI GAN DO CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

Lê Nhật Minh 2 , Nguyễn Đại Hùng Linh 1 , Đặng Nguyễn Trung An 2 , Lê Quang Khang 2 ,

Lâm Thanh Ngọc 2 , Nguyễn Thị Phương Loan 2

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Tổn thương gan do chấn thương bụng kín rất thường gặp, trong đó chảy máu hoạt động là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Chảy máu hoạt động biểu hiện trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là hình ảnh thoát mạch hoạt động Ngày nay các tổn thương mạch máu được điều trị hiệu quả bằng can thiệp tắc mạch qua chụp mạch máu xóa nền (MMXN), là phương pháp an toàn và hiệu quả cao, giúp bệnh nhân tránh được một cuộc phẫu thuật và các tai biến trong mổ cũng như hậu phẫu Do đó, phát hiện và chẩn đoán chính xác chảy máu hoạt động trên CLVT sẽ giúp cho quá trình điều trị các trường hợp chấn thương gan hiệu quả hơn Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm hình ảnh chảy máu hoạt động tại gan trên CLVT So sánh với MMXN, đánh giá vai trò của CLVT trong chẩn đoán chảy máu hoạt động tại gan do chấn thương bụng kín

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu 54 trường hợp tổn thương gan do chấn thương bụng kín Khảo sát các đặc điểm hình ảnh chảy máu hoạt động trên CLVT bao gồm: vị trí, hình thái, tính chất lan vào khoang phúc mạc Đánh giá tương quan giữa hình ảnh thoát mạch chất cản quang trên CLVT và MMXN Kết quả: Thoát máu hoạt động ghi nhận ở 40/54 trường hợp, chủ yếu thuộc gan phải (82%); hình thái thường gặp là dạng đường: 20 trường hợp, chiếm 50%; phần lớn còn khu trú trong nhu mô gan, chiếm 68% Chụp MMXN xác nhận 33/40 trường hợp chảy máu hoạt động Qua đó, cho thấy có mối tương quan chặt và có

ý nghĩa thống kê giữa chụp CLVT và chụp MMXN trong chấn đoán chảy máu hoạt động Các hình thái dạng đường dạng lan tỏa, tính chấn lan vào khoang phúc mạc là các yếu tố nguy cơ chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN Độ nhạy và giá trị tiên đoán âm của CLVT trong chẩn đoán chảy máu hoạt động trên chụp MMXN, lần lượt là 93.9% và 85.7%

Kết luận: CLVT có thể phát hiện chảy máu hoạt động với độ nhạy và giá trị tiên đoán âm cao Các đặc điểm: hình thái dạng đường, dạng lan tỏa và tính chất lan vào khoang phúc mạc dự đoán chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN

Từ khóa: chảy máu họa động, thoát mạch hoạt động, chấn thương gan, chấn thương bụng kín

ABSTRACT

THE VALUE OF MULTIDETECTOR COMPUTED TOMOGRAPHY IN DETECTING ACTIVE

BLEEDING IN BLUNT HEPATIC TRAUMA

Le Nhat Minh, Nguyen Dai Hung Linh, Dang Nguyen Trung An, Le Quang Khang, Lam Thanh Ngoc,

Nguyen Thi Phuong Loan

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No 1 - 2021: 92-97

Background: This study aimed to evaluate the ability of contrast-enhanced computed tomography

1 Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

2 Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh, Đại học Y Dược TP HCM

(CECT) to detect active hemorrhage in patients with blunt hepatic trauma, as compared to digital subtraction angiography (DSA)

Objective: Describe CT features of active bleeding in hepatic trauma Compare to DSA, assess the value of

CT in detecting active bleeding

Methods: In 54 hepatic trauma patients with CT and DSA On CT, evaluate CT features of hepatic trauma: location, morphology, whether spread into peritoneal cavity Evaluate the correlation between CT and DSA in detecting active bleeding

Results: On CT, active extravasation detected in 40 patients: most frequently in right liver, intraperychymal, and morphologically jet, confirmed on DSA in 31 patients Two patients who were negative for active extravasation on CECT but positive for active hemorrhage on DSA The jet and diffuse morphology and spreading into peritoneal cavity have higher risk for continued bleeding on DSA The sensitivity and negative predictive value of CT in diagnosis of active bleeding on DSA, respectively 93.9% and 85.7%

Conclusions: When compared with DSA, CECT can detect active bleeding with high sensitivity and negative predictive value Active extravasation with jet and diffuse morphology and spreading into peritoneal cavity predict continued bleeding on DSA

Keywords: active extravasation, active bleeding, hepatic trauma, abdominal trauma

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương gan trong chấn thương bụng kín

rất thường gặp, đứng thứ 02 sau lách Trong đó,

nguyên nhân chính gây tử vong là tình trạng

chảy máu hoạt động không được phát hiện và

điều trị kịp thời Chụp mạch máu xóa nền

(MMXN) và can thiệp tắc mạch điều trị đã được

báo cáo là phương pháp điều trị an toàn và hiệu

quả, đã được đưa vào các khuyến cáo điều trị

hiện nay(1) Tuy nhiên, chụp MMXN cũng là một

kỹ thuật có tính chất xâm lấn, bệnh nhân có

nguy cơ xảy ra một số biến chứng trong lúc thực

hiện cũng như tình trạng tiếp xúc tia xạ liều cao

đối với những bệnh nhân, một vài nghiên cứu

cho thấy còn một số lượng lớn bệnh nhân được

chỉ định MMXN không cần thiết mà không cho

thấy hình ảnh tổn thương mạch máu Trong khi

đó, cắt lớp vi tính (CLVT) đã có nhiều báo cho

thấy là phương tiện chẩn đoán chảy máu hoạt

động hiệu quả và cũng như giúp bác sĩ can thiệp

hình ảnh định vị trí chảy máu(2,3) Đó là lý do

chúng tôi thực hiện đề tài “Vai trò của chụp

CLVT trong chẩn đoán chảy máu hoạt động tại

gan do chấn thương bụng kín”, với mục tiêu:

Khảo sát đặc điểm hình ảnh chảy máu hoạt

động tại gan do chấn thương bụng kín

Đánh giá mối tương quan giữa CLVT và

MMXN trong chẩn đoán chảy máu hoạt động tại gan do chấn thương bụng kín Qua đó đánh giá vai trò của CLVT

ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

Những trường hợp được chụp MMXN, được chụp CLVT trước đó trong khoảng thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 03/2020 tại bệnh viện Chợ Rẫy

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành hồi cứu

Phương pháp thực hiện

Thu thập dữ liệu hình ảnh CLVT và MMXN, hồi cứu đặc điểm lâm sàng trong hồ sơ bệnh án sau đó, thu thập được 54 trường hợp

Các đặc điểm lâm sàng bao gồm: tuổi, giới, nguyên nhân chấn thương, phương tiện giao thông nếu nguyên nhân chấn thương là tai nạn giao thông và tình trạng huyết động của bệnh nhân (BN)

Tiến hành đánh giá các đặc điểm hình ảnh chung tổn thương gan và các tổn thương phối hợp trên CLVT, phân độ tổn thương gan

Sau đó, đi sâu đánh giá đặc điểm hình ảnh

chảy máu hoạt động bao gồm: hình thái, vị trí,

kích thước, tính chất lan vào khoang phúc mạc

trên các thì động mạch, tĩnh mạch và khảo sát lại

hình ảnh tổng quát

Đánh giá đặc điểm hình ảnh chụp MMXN

sau đó, can thiệp điều trị và vật liệu sử dụng nếu

thực hiện tắc mạch điều trị

Thu thập, xử lý số liệu

Bằng phần mềm Exel và SPSS

Thống kê mô tả được sử dụng để đánh giá

các đặc điểm lâm trên, phép kiểm chính xác

Fisher để đánh giá mối tương quan giữa các

yếu tố

Sau đó thực hiện tính độ nhạy, độ đặc

hiệu, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán

dương của CLVT trong chẩn đoán chảy máu

hoạt động tại gan

Y đức

Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội

đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại

học Y Dược TP HCM, số 752/HĐĐĐ-ĐHYD,

ngày 12/12/2019

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung

Tuổi trung bình của dân số là 35 ± 15, chủ

yếu trong độ tuổi 20-60 là độ tuổi lao động chính

của xã hội Tỉ lệ nam:nữ ≈ 7:3

Nguyên nhân chấn thương: TNGT chiếm

81%, là nguyên nhân chính Trong số đó

phương tiện gây tại nạn chủ yếu là xe gắn

máy, chiếm 91%

Tình trạng huyết động của bệnh nhân: 65%

trường hợp nhập viện với tình trạng huyết động

ổn đinh, 35% còn lại phải thực hiện hồi sức bao

gồm: truyền dịch, truyền máu và sử dụng vận

mạch, sau đó mới ổn định

Đặc điểm hình ảnh chụp CLVT

Các đặc điểm tụ máu dưới bao, tụ máu trong

nhu mô, rách nhu mô và tổn thương tĩnh mạch

lớn được trình bày qua Bảng 1

Bảng 1: Phân bố các tổn thương gan trên CLVT

Phân độ chấn thương gan, chúng tôi thực hiện đánh giá theo AAST 2018

Bảng 2: Phân độ chấn thương gan theo AAST 2018

Đặc điểm hình ảnh chảy máu hoạt động

Vị trí: 33 trường hợp thuộc gan phải, 6 trường hợp thuộc gan trái, 1 trường hợp thuộc gan phải và gan trái

Hình thái: 20 trường hợp hình thái dạng đường, 15 trường hợp hình thái dạng nốt, 05 trường hợp hình thái dạng lan tỏa

Tương quan vị trí với nhu mô gan: 27 trường hợp khu trú trong nhu mô, chiếm 68%, 13 trường hợp thoát mạch lan ra khỏi nhu mô gan, vào khoang phúc mạc, chiếm 32%

Tương quan giữa CLVT và MMXN trong chẩn đoán chảy máu hoạt động

Có 40 trường hợp ghi nhận hình ảnh thoát mạch chất cản quang trên CLVT, trong đó có 31 trường hợp xác nhận trên MMXN Trong số 14 trường hợp âm tính trên CLVT, có 02 trường hợp ghi nhận thoát mạch trên MMXN Sử dụng phép kiểm chính xác Fisher, chung tôi đánh giá được là có sự tương quan giữa CLVT và MMXN

(p <0,0001) (Hình 1)

Qua đó xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, GTTDD và GTTDA của CLVT lần lượt là: 93,9%, 57,1%, 77,5% và 85,7% Trong đó:

Nhóm TH thoát mạch lan vào khoang phúc mạc có tỉ lệ chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN cao hơn so với nhóm không lan vào khoang phúc mạc (p=0,001)

Trong nhóm TH khu trú trong nhu mô gan, nhóm hình thái dạng đường và dạng lan tỏa có tỉ

lệ chảy máu tiếp diễn cao hơn nhóm dạng nốt

(p=0,001)

Trong nhóm hình thái dạng nốt, đường kính càng lớn càng có tỉ lệ chảy máu tiếp diễn cao hơn trên chụp MMXN (p=0,002)

Hình 1: Tương quan giữa CLVT và MMXN trong chẩn đoán chảy máu hoạt động

BÀN LUẬN

Chấn thương bụng kín là một trong những

bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất và

là một trong những nguyên nhân gây tử vong

hàng đầu Chấn thương gan là tổn thương rất

thường gặp trong chấn thương bụng kín với ước

tính từ 15-20% Trong các nguyên nhân chấn

thương, tai nạn giao thông là thường gặp nhất,

bên cạnh tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt

Trong nhóm nguyên nhân do tai nạn giao thông

(TNGT), chấn thương chủ yếu do sử dụng

phương tiện là xe gắn máy(4,5,9)

Hình thái tổn thương gan trên chụp CLVT

đa dạng, trong nhóm các trường hợp có hình

ảnh thoát mạch, tổn thương thường gặp nhất là

rách nhu mô gan (95%) Gan phải chiếm thể tích

lớn, nằm sát thành ngực, thường dễ tổn thương

hơn gan trái, nên hình ảnh thoát mạch ghi nhận

ở gan phải nhiều hơn gan trái (33 so với 6) Hình

ảnh thoát mạch gặp ở nhớm chấn thương gan

nặng nhiều hơn, chủ yếu phân độ III và độ IV

theo AAST 1994

Vận tốc cũng như lưu lượng máu chảy do

tổn thương mạch máu quyết định hình thái và

kích thước thoát mạch trên chụp CLVT Trong

03 dạng hình thái, dạng đường là dạng thường gặp nhất, bên cạnh dạng lan tỏa, là hai dạng có tỉ

lệ chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN cao (100% và 95%) so với dạng nốt (46,7%) Trong nhóm hình thái dạng nốt, kích thước nốt thoát mạch càng lớn, nguy cơ chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN càng cao Nghiên cứu của tác giả Willnman JK(3) cho thấy hình ảnh dạng đường là dạng thường gặp nhất Các tác giả Diamond

IR(6), Michailidou M(7) cũng có nhận định tương

tự về kích thước thoát mạch cho hình ảnh chảy máu tiếp diễn: càng lớn thì nguy cơ chảy máu tiếp diễn càng cao, nguy cơ can thiệp càng nhiều

(Hình 2)

Khi chảy máu lan vào khoang phúc mạc, biểu hiện một tình trạng chảy máu nặng, khó có khả năng tự kiểm soát, dẫn đến thay đổi nhanh chóng huyết động bệnh nhân, cần thực hiện điều trị sớm Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân có hình ảnh thoát mạch lan vào khoang phúc mạc, 13 trường hợp, đều có thoát mạch diễn tiến trên chụp MMXN Tác giả Fang

JF(8), nghiên cứu trên các trường hợp chấn thương gan, cho rằng các trường hợp thoát mạch

Thoát mạch trên chụp CLVT

CLVT(+):

40 TH

Lan vào khoang phúc

mạc (+): 13/40 TH

Dạng đường:

12/13

MMXN(+):12

/12

Dạng lan tỏa: 1/13

MMXN(+):

1/1

Lan vào khoang phúc mạc (-):

27/40 TH Dạng đường:

8/27

MMXN(+):

7/8

Dạng lan tỏa: 4/27

MMXH(+):

5/5

Dạng nốt:

15/27

MMXH(+):

7/15

MMXN(-):

8/15

CLVT(-):

14 TH

MMXH(+):

2/14 TH

MMXN(-): 12/14 TH

lan vào khoang phúc mạc cần chỉ định can thiệp

phẫu thuật hơn so với thoát mạch còn khu trú

trong nhu mô gan Tác giả Kozar RA, Morell HD

nghiên cứu trên các trường hợp chấn thương

lách cũng kết luận rằng những trường hợp thoát

mạch lan vào khoang phúc mạc nên được can thiệp điều trị sớm Thoát mạch có lan vào khoang phúc mạc được AAST đánh giá như là tổn thương nặng hơn trong phân độ chấn thương gan (độ IV nếu có)(9,10) (Hình 3)

Hình 2: Thoát mạch có hình thái dạng nốt, khu trú trong nhu mô gan trên CLVT (hình trái, mũi tên xanh) và

chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN (hình phải, mũi tên xanh)

Hình 3: Thoát mạch lan vào khoang phúc mạc, có hình thái dạng đường trên chụp CLVT (hình trái, mũi tên

xanh) và thoát mạch tiếp diễn trên chụp MMXN (hình phải, mũi tên xanh)

Chụp CLVT cho thấy độ nhạy và giá trị

tiên đoán âm trong chẩn chảy máu hoạt động

có tính chất tiếp diễn trên chụp MMXN: 93,9%

và 85,7% Tương đồng với nhiều báo cáo khác

trên thế giới

Ngoài phát hiện các trường hợp thoát

mạch hoạt đồng là các trường hợp cấp cứu,

chụp CLVT còn cho thấy vai trò trong việc

phát hiện các tổn thương mạch máu khác: giả

phình, dò động tĩnh mạch; các tổn thưng cơ quan khác phối hợp trong bệnh cảnh đa chấn thương năng lượng cao

KẾT LUẬN Ngoài tính chất lan vào khoang phúc mạc, hình thái và kích thước hình ảnh thoát mạch cũng có khả năng dự báo chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN, là những trường hợp cần can Thoát mạch

Thoát mạch

thiệp tắc mạch cấp cứu Trong đó:

- Dạng đường và dạng lan tỏa có nguy cơ

chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN cao hơn

dạng nốt, cần thiết chỉ định chụp và can thiệp tắc

mạch sớm

- Dạng nốt: kích thước càng lớn càng có

nguy cơ chảy máu tiếp diễn trên chụp MMXN,

vì vậy, nên xem xét chỉ định chụp và can thiệp

tắc mạch sớm ở các trường hợp kích thước lớn;

xem xét có thể bảo tồn hoặc trì hoãn can thiệp ở

các trường hợp kích thước nhỏ hơn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Coccolini F, Coimbra R, Ordonez C, Kluger Y, et al (2020) Liver

trauma: WSES 2020 guidelines World journal of emergency

surgery WJES, 15(1):24-24

2 Shanmuganathan K, Mirvis SE, Sover ER (1993) Value of

contrast-enhanced CT in detecting active hemorrhage in

patients with blunt abdominal or pelvic trauma American

Journal of Roentgenology, 161(1):65-69

3 Willmann JK, Roos JE, Platz A, Pfammatter T, et al (2002)

Multidetector CT: detection of active hemorrhage in patients

with blunt abdominal trauma Am J Roentgenol, 179(2):437-44

4 Poletti PA, Mirvis SE, Shanmuganathan K, Killeen KL, et al

(2000) CT criteria for management of blunt liver trauma:

correlation with angiographic and surgical findings Radiology,

216(2):418-27

5 Sivit C, Peclet M, Taylor G (1989) Life-threatening

intraperitoneal bleeding: demonstration with CT Radiology,

171(2):430-430

6 Diamond IR, Hamilton PA, Garber AB, Tien HC, et al (2009) Extravasation of intravenous computed tomography scan

contrast in blunt abdominal and pelvic trauma J Trauma,

66(4):1102-7

7 Michailidou M, Velmahos GC, van der Wilden GM, Alam HB,

et al (2012) "Blush" on trauma computed tomography: not as

bad as we think! J Trauma Acute Care Surg, 73(3):580-4;

discussion 584-6

8 Fang JF, Chen RJ, Wong YC, Lin BC, et al (2000) Classification and treatment of pooling of contrast material on computed

tomographic scan of blunt hepatic trauma J Trauma,

49(6):1083-8

9 Kozar RA, Crandall M, Shanmuganathan K, Zarzaur BL, et al (2018) Organ injury scaling 2018 update: Spleen, liver, and

kidney J Trauma Acute Care Surg, 85(6):1119-1122

10 Morell HD, Primavesi F, Fodor M, Gassner E, et al (2020) Validation of the revised 2018 AAST-OIS classification and the

CT severity index for prediction of operative management and survival in patients with blunt spleen and liver injuries

European Radiology, 30(12):6570-65811

Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 20/02/2021