Test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ có thể giúp phân biệt bệnh Parkinson với teo đa hệ thống (MSA). Mục tiêu: So sánh mức độ tổn thương thần kinh tự chủ giữa Parkinson và MSA. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, trên 82 bệnh nhân Parkinson và 45 bệnh nhân MSA tại bệnh viện Chuyên Khoa Ngoại Thần Kinh Quốc Tế từ tháng 4/2017 đến tháng 10/2019.
Trang 1SO SÁNH MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG THẦN KINH TỰ CHỦ
GIỮA BỆNH PARKINSON VÀ TEO ĐA HỆ THỐNG
Võ Nguyễn Ngọc Trang 1 , Nguyễn Hữu Công 1
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ có thể giúp phân biệt bệnh Parkinson với teo đa hệ thống (MSA)
Mục tiêu: So sánh mức độ tổn thương thần kinh tự chủ giữa Parkinson và MSA
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, trên 82 bệnh nhân Parkinson và 45 bệnh nhân MSA tại bệnh viện Chuyên Khoa Ngoại Thần Kinh Quốc Tế từ tháng 4/2017 đến tháng 10/2019 Có
6 test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ được khảo sát, bao gồm: test biến thiên nhịp tim theo tư thế, theo hít thở sâu, và theo nghiệm pháp Valsalva, test biến thiên huyết áp theo tư thế, sau vận động thể lực đẳng trường và test ghi đáp ứng giao cảm da
Kết quả: Nhóm MSA có bất thường thần kinh tự chủ nặng hơn nhóm Parkinson (điểm Ewing = 3,22 so với 2,02, p <0,001) Không có khác biệt về tỷ lệ bất thường khi khảo sát trên test biến thiên nhịp tim theo tư thế và với nghiệm pháp Valsalva (p >0,05) Trong khi đó, bất thường giao cảm da ở nhóm MSA (51,1%) cao hơn Parkinson (30,5%) (p=0,022) Nhóm MSA có tỷ lệ hạ huyết áp tư thế (33,3%) cao hơn Parkinson (6,1%) (p <0,001) Tỷ lệ bất thường test hít thở sâu và vận động thể lực đẳng trường ở nhóm MSA cũng cao hơn nhóm Parkinson (p <0,05) Kết luận: Tổn thương thần kinh tự chủ trong bệnh teo đa hệ thống nặng hơn so với bệnh Parkinson
Từ khoá: bệnh Parkinson, teo đa hệ thống, test thần kinh tự chủ
ABSTRACT
AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM EVALUATION
IN PARKINSON’S DISEASE AND MULTIPLE SYSTEM ATROPHY
Vo Nguyen Ngoc Trang, Nguyen Huu Cong
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No 2 - 2021: 75 - 81
Background: Autonomic testing may play an important role in the differentiation of multiple system atrophy (MSA) from Parkinson’s disease (PD)
Objective: To compare the severity of autonomic dysfunction between Parkinson’s disease and multiple system atrophy patients
Methods: This was a cross-sectional study, including 82 patients with Parkinson’s disease and 45 patients with multiple system atrophy in International Neurosurgery Hospital In this study, parasympathetic autonomic function was evaluated by the heart rate response to standing (30:15 ratio), heart rate variability with deep breathing, and with Valsalva manuever Sympathetic autonomic function was evaluated by the sympathetic skin response, blood pressure response to standing, and blood pressure response to isometric exercise (sustained handgrip)
Results: The patients were clinically classified into two groups: PD (82) and MSA (45) PD and MSA patients showed similar patterns of autonomic dysfunction on heart rate response to standing and Valsalva manuever In contrast, abnormal sympathetic skin response in PD and MSA patients was found in 30.3%
Trang 2and 51.1%, respectively (p=0.022) Orthostatic hypotension was more frequent in MSA (33.3%) than in PD (6.1%) (p <0.001) Abnormality was more frequent in MSA than PD in realated to deep breathing test and isometric test (p <0.05)
Conclusions: Autonomic function was more severe in patients with MSA than PD
Key words: Parkinson’s disease, multiple system atrophy, autonomic function test
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng Parkinson là một nhóm lớn các
bệnh thoái hóa thần kinh, thường gặp ở người
lớn tuổi Hội chứng Parkinson bao gồm nhiều
bệnh: bệnh Parkinson tự phát, hội chứng
Parkinson thứ phát do các nguyên nhân không
phải thoái hóa, hội chứng Parkinson không
điển hình do thoái hóa, và hội chứng
Parkinson thoái hóa di truyền Trong đó, hội
chứng Parkinson không điển hình bao gồm
bệnh teo đa hệ thống (MSA), liệt trên nhân tiến
triển, thoái hóa vỏ não hạch nền, và sa sút trí
tuệ thể Lewy(1)
Trong giai đoạn sớm, rối loạn thần kinh tự
chủ thường không có triệu chứng và có thể
phát hiện được bằng các test khảo sát Khảo
sát chức năng thần kinh tự chủ là một phương
pháp không xâm lấn, có thể đánh giá độ nặng
và đặc điểm rối loạn thần kinh tự chủ Hơn
nữa, các test thần kinh tự chủ có đủ độ nhạy
trong việc phát hiện các bất thường trước khi
triệu chứng lâm sàng xuất hiện(2)
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu khảo
sát các test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ
trên bệnh Parkinson và hội chứng Parkinson do
thoái hóa, đặc biệt là bệnh teo đa hệ thống Tuy
nhiên, cho tới nay tại Việt Nam, rất ít nghiên cứu
đi sâu vào nhóm bệnh Parkinson và chưa có
công trình nghiên cứu nào so sánh mức độ tổn
thương thần kinh tự chủ giữa bệnh Parkinson và
teo đa hệ thống một cách đầy đủ Ngoài ra, sử
dụng các test thần kinh tự chủ để phân biệt bệnh
Parkinson với teo đa hệ thống vẫn còn là vấn đề
gây tranh luận(3) Do vậy, chúng tôi đã tiến hành
nghiên cứu này
Mục tiêu
So sánh mức độ tổn thương thần kinh tự chủ
giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân Parkinson và teo đa hệ thống điều trị nội trú và ngoại trú tại bệnh viện Chuyên Khoa Ngoại Thần Kinh Quốc Tế từ tháng 4/2017 đến tháng 10/2019 Chẩn đoán bệnh Parkinson trên lâm sàng bằng tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Bệnh Parkinson và Rối Loạn Vận Động Thế Giới (MDS) năm 2015, chẩn đoán bệnh teo đa hệ thống trên lâm sàng theo tiêu thuẩn đồng thuận của Hội Thần Kinh Hoa Kỳ và Hội Thần Kinh Tự Chủ Hoa Kỳ năm 2008
Tiêu chuẩn loại trừ
Hội chứng Parkinson thứ phát (do thuốc, độc chất, bệnh nhiễm, bệnh chuyển hóa, bệnh mạch máu não), hội chứng Parkinson trong các bệnh thoái hóa khác (liệt trên nhân tiến triển,
sa sút trí tuệ thể Lewy, thoái hóa vỏ não – hạch nền), có bệnh lý tim mạch kèm theo (suy tim, loạn nhịp tim, đặt máy tạo nhịp tim), đang sử dụng các thuốc có thể ảnh hưởng đến tần số tim (nhóm Digitalis, các thuốc chống loạn nhịp tim, thuốc kháng cholinergic, thuốc ức chế thụ thể beta)
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả, có phân tích và
so sánh hai nhóm
Các bước tiến hành và cách đo lường
Có 6 test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ được khảo sát, bao gồm: 3 test đánh giá chức năng đối giao cảm (test biến thiên nhịp tim theo
tư thế, theo hít thở sâu, và theo nghiệm pháp Valsalva), 3 test đánh giá chức năng giao cảm (test biến thiên huyết áp theo tư thế, sau vận động thể lực đẳng trường và test ghi đáp ứng giao cảm da)
Trang 3Test thay đổi nhịp tim khi hít thở sâu: đặt hai
điện cực để ghi điện tim trên ngực, một ở giữa
xương đòn trái, và một ở trên xương ức Bệnh
nhân nằm nghỉ trong 5 phút, sau đó hít thở thật
sâu với nhịp độ 6 lần/phút trong khoảng 1 phút
Đánh giá chênh lệch nhịp tim giữa hít vào
(khoảng R – R ngắn nhất) và thở ra (khoảng R –
R dài nhất)
Test biến thiên nhịp tim và huyết áp khi
thay đổi tư thế: Cho bệnh nhân nằm ngửa trên
giường, đặt hai điện cực để ghi điện tim trên
ngực Đo huyết áp ở tư thế nằm, sau đó bắt
đầu cho bệnh nhân đứng dậy Đo huyết áp ở
phút thứ 2 và thứ 5 sau khi đứng dậy Đánh
giá chênh lệch huyết áp khi nằm so với khi
đứng Đánh giá chênh lệch nhịp tim bằng tỷ số
30:15 Tỷ số 30:15 = khoảng R-R của nhịp tim
thứ 30 sau khi đứng/khoảng R-R của nhịp tim
thứ 15 sau khi đứng
Test biến thiên nhịp tim với nghiệm pháp
Valsalva: Cho bệnh nhân hít sâu vào và thổi
mạnh vào một cái ống có lực cản (nối với máy
đo huyết áp), sao cho tạo được và duy trì áp lực
40mmHg trong 15 giây Sau đó cho bệnh nhân
nghỉ 3 phút là lặp lại nghiệm pháp này thêm 2
lần nữa Chọn tỷ số Valsalva cao nhất trong 3 lần
làm kết quả cuối cùng Tỷ số Valsalva = nhịp tim
nhanh nhất của pha 2/ nhịp tim chậm nhất của
pha 4 (khoảng cách R-R dài nhất của pha
4/khoảng R-R ngắn nhất của pha 2)
Test thay đổi huyết áp khi vận động thể lực
đẳng trường: Cho bệnh nhân nắm giữ máy đo
huyết áp trong 3 phút sao cho duy trì áp lực bằng 1/3 áp lực bóp tay tối đa của chính bệnh nhân Đánh giá chênh lệch huyết áp khi gắng sức đẳng trường so với khi nghỉ ngơi
Test ghi đáp ứng giao cảm da: Đặt các cặp điện cực ghi ở bàn tay và bàn chân, trong đó điện cực hoạt động ở gan bàn tay hay gan bàn chân, và điện cực đối chiếu đặt ở mu bàn tay Kích thích được thực hiện bằng đá lạnh và kích thích điện vào dây thần kinh Quan sát điện thế đáp ứng trên màn hình
Các biến số chính
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: giới tính, tuổi khởi bệnh, tuổi tại thời điểm nghiên cứu: dựa vào hỏi người bệnh
Đặc điểm bệnh Parkinson: thang điểm thống nhất đánh giá bệnh Parkinson (UPDRS): dựa vào hỏi bệnh & khám lâm sàng
Đặc điểm bệnh teo đa hệ thống: thang điểm UPDRS, thang điểm thống nhất đánh giá bệnh MSA (UMSARS): dựa vào hỏi bệnh và khám lâm sàng
Đánh giá mức độ nặng tổn thương thần kinh
tự chủ dựa theo phân độ Ewing(4) Cách phân độ 1: biến định tính, chia làm 2 nhóm: bất thường
và bình thường (nhóm bình thường là bao gồm phân độ bình thường và ranh giới theo Ewing) Cách phân độ 2: biến định lượng, theo thang điểm Ewing Điểm Ewing là tổng điểm của 5 test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ tim mạch
(Bảng 1)
Bảng 1: Phân độ Ewing trong đánh giá mức độ tổn thương thần kinh tự chủ
Bảng 2: Điểm số theo phân độ Ewing
Phương pháp thống kê
Thu thập và xử lý số liệu nghiên cứu bằng phần mềm SPSS 20.0 Sự tương quan giữa các biến số nếu có được khảo sát bằng phép kiểm chi
Trang 4bình phương và phép kiểm chính xác Fisher cho
các biến định tính; phép kiểm t-student cho các
biến định lượng
Y đức
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội
đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại
học Y Dược TP HCM, số 150/HĐĐĐ, ngày
5/5/2017
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
Tổng số có 82 bệnh nhân Parkinson và 45
bệnh nhân teo đa hệ thống (MSA) thỏa tiêu
chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu từ
4/2017 đến 10/2019
Bảng 3: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
Tuổi khởi bệnh 55,82 ± 9,83 56,11 ± 7,79 0,863 Tuổi tại thời điểm NC 58,62 ± 1,11 58,67 ± 1,12 0,078 UPDRS trung bình 31 ± 19,2 34,9 ± 17,5 0,016
So sánh mức độ tổn thương thần kinh tự chủ giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống
Không có sự khác biệt về chỉ số 30:15 và chỉ
số Valsalva giữa nhóm Parkinson và teo đa hệ thống (p >0,05) Có sự khác biệt về mức độ tổn thương thần kinh tự chủ giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống khi khảo sát trên test biến thiên nhịp tim với hít thở sâu, test biến thiên huyết áp với vận động thể lực đẳng trường, và biến thiên
huyết áp theo tư thế (p <0,05) (Bảng 4)
Bảng 4: So sánh giá trị các test khảo sát chức năng thần kinh tự chủ giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống
Bảng 5: So sánh điểm Ewing giữa bệnh Parkinson và
teo đa hệ thống
Điểm Ewing 2,02 ± 1,12 3,22 ± 0,96 < 0,001
Có sự khác biệt về mức độ nặng tổn thương
chức năng thần kinh tự chủ tính bằng thang
điểm Ewing giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ
thống (p <0,001) (Bảng 5)
Bảng 6: So sánh tỷ lệ tổn thương thần kinh tự chủ
giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống
Test khảo sát/Tỷ lệ bất thường Parkinson
(N=82)
MSA (N=45) p Biến thiên nhịp tim với hít thở sâu 50% 88,9% <0,001
Biến thiên nhịp tim theo tư thế 19,5% 26,7% 0,352
Vận động thể lực đẳng trường 59,8% 77,8% 0,04
Biến thiên huyết áp theo tư thế 6,1% 33,3% <0,001
Ghi đáp ứng giao cảm da 30,5% 51,1% 0,022
Tỷ lệ bất thường trên tất cả 6 test đánh giá
chức năng thần kinh tự chủ ở nhóm teo đa hệ
thống đều cao hơn nhóm Parkinson Có sự khác
biệt có ý nghĩa về tỷ lệ tổn thương thần kinh tự
chủ giữa bệnh Parkinson và MSA khi khảo sát
trên test biến thiên nhịp tim với hít thở sâu, test biến thiên huyết áp với vận động thể lực đẳng trường, biến thiên huyết áp theo tư thế, và test
ghi đáp ứng giao cảm da (p <0,05) (Bảng 6)
BÀN LUẬN Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Chúng tôi nghiên cứu 82 trường hợp Parkinson và 45 trường hợp teo đa hệ thống, sự khác biệt về số người mắc bệnh giữa giới nam và giới nữ của cả hai nhóm đều không có ý nghĩa thống kê (p >0,05)
Tuổi khởi bệnh trung bình ở nhóm Parkinson và MSA là 55,82 ± 9,83 và 56,11 ± 7,79 (p=0,863) Tuổi tại thời điểm nghiên cứu trung bình ở nhóm Parkinson và MSA là 58,62 ± 1,11
và 58,62 ± 1,12 (p=0,977)
Chúng tôi ghi nhận không có sự khác biệt về tuổi tại thời điểm nghiên cứu cũng như tuổi khởi bệnh giữa 2 nhóm Parkinson và MSA Ngoài ra, khi so sánh, chúng tôi ghi nhận không có sự khác biệt về mức độ nặng của bệnh dựa vào
Trang 5thang điểm UPDRS giữa 2 nhóm bệnh
Parkinson và MSA (p=0,254)
So sánh mức độ tổn thương thần kinh tự chủ
giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống
Ở điều kiện bình thường, có biến thiên nhịp
tim theo nhịp thở: khi hít vào sâu thì nhịp tim
tăng lên do giảm hoạt động của dây X, ngược lại
khi thở ra thì nhịp tim giảm Biến thiên nhịp tim
trung bình trong nhóm MSA của chúng tôi là
5,05 nhịp/phút, thấp hơn so với nhóm Parkinson
là 11,04 nhịp/phút, khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p <0,001) Năm 2018, tác giả Pavy-LeTraon A
vừa công bố nghiên cứu kết quả trên 96 bệnh
nhân Parkinson và 46 bệnh nhân MSA tại Pháp,
kết quả hoàn toàn giống với nghiên cứu của
chúng tôi, biến thiên nhịp tim trung bình khi hít
thở sâu ở nhóm MSA là 5,16 nhịp/phút, thấp hơn
có ý nghĩa so với nhóm Parkinson(5) Năm 2015,
tác giả Baschieri F cũng ghi nhận biến thiên nhịp
trung bình với test hít thở sâu ở 34 bệnh nhân
MSA là 5 nhịp/phút, tương đương trong nghiên
cứu của chúng tôi, và thấp hơn so với nhóm 65
người bệnh Parkinson (12 nhịp/phút) (p <0,001)(6)
Khi khảo sát dựa vào tỷ lệ bất thường, chúng tôi
ghi nhận tỷ lệ bất thường của test biến thiên
nhịp tim với hít thở sâu ở 45 bệnh nhân MSA
trong nghiên cứu là 88,9% Tỷ lệ này hoàn toàn
phù hợp với các nghiên cứu đã thực hiện của tác
giả Bordet R (tỷ lệ bất thường hít thở sâu ở MSA
là 89%), Kim WC (90,9%) và Tandon R (79%)(7,8,9)
Như vậy qua các nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận
bệnh MSA gây bất thường chức năng thần kinh
đối giao cảm khá nặng, với tỷ lệ bất thường test
biến thiên nhịp tim với hít thở sâu khoảng
80-90%, và tỷ lệ này đều cao hơn có ý nghĩa so với
nhóm bệnh Parkinson
Khi thực hiện test đáp ứng nhịp tim khi thay
đổi tư thế từ nằm sang đứng, chúng tôi ghi nhận
chỉ số 30:15 trung bình ở nhóm MSA là 1,06 ±
0,08, thấp hơn so với nhóm Parkinson là 1,1 ±
0,11 Kết quả này hoàn toàn giống với nghiên
cứu năm 2018 của tác giả Pavy-LeTraon A (chỉ
số 30:15 ở nhóm MSA là 1,06; Parkinson 1,1;
p=0,003)(5) Tuy nhiên, có thể do cỡ mẫu thấp hơn
tác giả Pavy-LeTraon A, nên trong nghiên cứu của chúng tôi, sự khác biệt về chỉ số 30:15 giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p=0,061) Khi khảo sát huyết áp theo tư thế, chúng tôi thấy có rối loạn chức năng giao cảm ở nhóm bệnh nhân Parkinson và đặc biệt là nhóm teo đa
hệ thống, biểu hiện bằng hiện tượng giảm huyết
áp tâm thu ở thời điểm 2 phút sau khi đứng, rõ nhất sau 3 phút và sau 5 phút, huyết áp vẫn còn giảm, cụ thể sau 3 phút, biến thiên huyết áp tâm thu trung bình ở nhóm MSA là -18,64 ± 19,54 mmHg, so với nhóm Parkinson là 0,05 ± 14,99 mmHg, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,001) Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Pavy-LeTraon A năm 2018 và Baschieri F năm
2015, với chênh lệch huyết áp tâm thu trung bình
ở nhóm MSA lần lượt là -22,1 và -26 mmHg, nhiều hơn so với nhóm Parkinson (p <0,001)(5,6) Khi tổng kết về tỷ lệ, tỷ lệ hạ huyết áp tư thế ở nhóm MSA trong nghiên cứu của chúng tôi là 33,3%, cao hơn có ý nghĩa so với nhóm Parkinson là 6,1% (p <0,001) Tỷ lệ này gần tương đương với tỷ lệ hạ huyết áp tư thế trong nghiên cứu năm 2015 của tác giả Tandon R (41,5% trên nhóm MSA), tuy nhiên lại thấp hơn hẳn so với nghiên cứu của tác giả Kim WC (MSA 54,5%) và Pavy-LeTraon A (MSA 64%)(5,8,9) Điều này có thể lý giải do 2 nguyên nhân, nguyên nhân thứ nhất có thể do chúng tôi không sử dụng nghiệm pháp bàn nghiêng khi thực hiện test Nguyên nhân thứ 2 là do cách chọn tiêu chuẩn chẩn đoán hạ huyết áp tư thế khác nhau Trong nghiên cứu, chúng tôi và tác giả Tandon R chọn ngưỡng bất thường là huyết áp tâm thu giảm 30 mmHg sau 3 phút khi đứng, đây là tiêu chuẩn nằm trong thang điểm Ewing, thang điểm kinh điển được sử dụng phổ biến nhất hiện nay, đồng thời đây cũng là tiêu chuẩn nằm trong tiêu chuẩn đồng thuận chẩn đoán “rất có thể” là bệnh teo đa hệ thống(5) Còn Pavy-LeTraon A và các tác giả khác đánh giá dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán hạ huyết áp tư thế theo Hội Thần Kinh Tự Chủ Hoa Kỳ, huyết áp tâm thu giảm trên 20 mmHg hoặc huyết áp tâm trương giảm
Trang 6trên 10 mmHg trong vòng 3 phút sau khi đứng
hoặc nghiêng 60o khi làm nghiệm pháp bàn
nghiêng Chính vì vậy, khi dựa vào ngưỡng biến
thiên huyết áp tâm thu 20 mmHg, tỷ lệ hạ huyết
áp tư thế trong các nghiên cứu của các tác giả
cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Tuy
nhiên, điểm giống nhau giữa các nghiên cứu là
tỷ lệ hạ huyết áp tư thế trong nhóm MSA đều
cao hơn so với nhóm Parkinson
Khi khảo sát biến thiên nhịp tim với nghiệm
pháp Valsava, chúng tôi ghi nhận chỉ số Valsalva
ở nhóm MSA là 1,19 ± 0,15, thấp hơn nhóm
Parkinson (1,24 ± 0,15) (p=0,078) Khi khảo sát về
mặt tỷ lệ, tỷ lệ bất thường test Valsalva ở nhóm
MSA (44,4%) cao hơn nhóm Parkinson (29,3%),
tuy nhiên khác biệt giữa 2 nhóm vẫn không có ý
nghĩa thống kê (p=0,086) Tỷ lệ này của chúng tôi
giống với nghiên cứu của tác giả Brisinda, với tỷ
lệ bất thường test Valsalva ở nhóm Parkinson và
MSA lần lượt là 26,1% và 46,1%, tác giả Tandon
cũng ghi nhận tỷ lệ bất thường test Valsalva ở 53
bệnh nhân MSA là 41,5%(9,10) Tuy nhiên, tỷ lệ
này lại thấp hơn so với các nghiên cứu của tác
giả Kim WC và Pavy-LeTraon A(5,8) Nguyên
nhân có thể do độ nặng của bệnh khác nhau
giữa các nghiên cứu Sau khi vận động thể lực
đẳng trường, thông thường sẽ có tăng huyết áp
cả tâm thu và tâm trương, biến thiên huyết áp
tâm trương trung bình trong nghiên cứu của
chúng tôi ở nhóm Parkinson và MSA lần lượt là
7,37 ± 6,87 và 4,36 ± 6,19 mmHg, khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p=0,016) Các nghiên cứu của tác
giả Baschieri F, Kim WC và Pavy-LeTraon A có
chỉ số biến thiên huyết áp tâm trương khác biệt
so với nghiên cứu của chúng tôi Điều này có thể
lý giải là do phương pháp thực hiện test hơi
khác nhau Cụ thể, trong nghiên cứu của chúng
tôi và Pavy-LeTraon A, bệnh nhân nắm giữ máy
đo huyết áp trong 3 phút sao cho duy trì áp lực
bằng 1/3 áp lực bóp tay tối đa của chính bệnh
nhânvà tìm chênh lệch huyết áp sau 3 phút(5)
Còn trong nghiên cứu của Baschieri F và của
Kim WC, tác giả cũng cho bệnh nhân duy trì áp
lực bằng 1/3 áp lực bóp tay tối đa, nhưng chọn
đánh giá biến thiên huyết áp sau 5 phút(6,8) Chính vì vậy, chỉ số biến thiên huyết áp hơi khác biệt so với nghiên cứu của chúng tôi Theo Ewing, khi thực hiện test này, có thể cho bệnh nhân duy trì áp lực bóp tay đến tối đa 5 phút, và việc chọn đánh giá đáp ứng huyết áp tại thời điểm 3 phút hay 5 phút là tùy vào khả năng duy trì áp lực bóp tay của từng bệnh nhân, và tùy vào quy trình của từng phòng điện cơ(4)
Đối với test ghi đáp ứng giao cảm da, chúng tôi thực hiện bằng cách kích thích điện vào dây thần kinh và quan sát điện thế đáp ứng trên màn hình Bình thường, đáp ứng giao cảm da là một sóng 2 pha Trong nghiên cứu của chúng tôi, test ghi đáp ứng giao cảm da bất thường ở 30,5% bệnh nhân Parkinson và 51,1% bệnh nhân MSA, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,022) Trên thế giới, tác giả Bordet R và Pavy-LeTraon A cũng ghi nhận tỷ lệ bất thường giao cảm da ở bệnh nhân MSA cao hơn có ý nghĩa so với nhóm Parkinson(5,7) Tuy nhiên, có sự khác biệt về tỷ lệ bất thường giữa các nghiên cứu, nguyên nhân có thể do cỡ mẫu khác nhau và cách phân tích kết quả khác nhau Tỷ lệ bất thường đáp ứng giao cảm da của chúng tôi và tác giả Bordet đều thấp hơn so với nghiên cứu của Pavy-LeTraon A Nguyên nhân là do chúng tôi và tác giả Bordet xem ghi đáp ứng giao cảm da là một test định tính, test gọi là bất thường nếu không có sóng đáp ứng trên màn hình(7) Còn Pavy-LeTraon A phân tích kết quả không chỉ dựa vào có sóng đáp ứng hay không, mà tác giả còn dựa vào biên
độ và thời gian tiềm của sóng đáp ứng, suy giảm biên độ rất nặng hoặc thời gian tiềm kéo dài đều
là bất thường(5) Chính vì vậy, tỷ lệ bất thường giao cảm da trong nghiên cứu của tác giả cao hơn
Có nhiều bảng phân loại mức độ nặng dựa trên các test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ Trong đó, phân loại kinh điển nhất và sử dụng phổ biến nhất hiện nay là bảng phân loại của tác giả Ewing Tác giả khảo sát 5 test, bao gồm: 3 test khảo sát biến thiên nhịp tim (theo tư thế, hít thở sâu, Valsalva) và 2 test khảo sát biến
Trang 7thiên huyết áp (theo tư thế, vận động thể lực)
Dựa vào số mức độ bất thường, tác giả phân
thành các nhóm: bình thường (0 điểm), ranh giới
(0,5 điểm), và bất thường (1 điểm) Từ đó, tác giả
tính tổng điểm của 5 test, gọi là điểm Ewing(4)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm Ewing
của nhóm MSA là 3,22 ± 0,96, cao hơn so với
nhóm Parkinson là 2,02 ± 0,96 (p <0,001) Kết quả
này gần giống với nghiên cứu của tác giả
Pavy-LeTraon A năm 2018, qua khảo sát 96 bệnh nhân
Parkinson và 32 MSA, tác giả ghi nhận điểm
Ewing trung bình của nhóm MSA là 2,98 ± 1,23,
cao hơn nhóm Parkinson là 1,79 ± 1,28 (p
<0,001)(5) Tác giả Brisinda khi khảo sát trên 23
bệnh nhân Parkinson và 13 MSA cũng ghi nhận
điểm Ewing ở nhóm MSA cao hơn nhóm
Parkinson và nhóm chứng(10)
Tóm lại, qua các nghiên cứu, chúng tôi ghi
nhận bệnh teo đa hệ thống gây bất thường thần
kinh tự chủ rõ hơn và nặng hơn so với bệnh
Parkinson Kết quả của chúng tôi hoàn toàn phù
hợp với y văn, đồng thời cũng phù hợp với tiêu
chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson và teo đa hệ
thống, trong đó rối loạn thần kinh tự chủ nặng là
một trong các tiêu chuẩn giúp chẩn đoán bệnh
teo đa hệ thống và giúp loại trừ chẩn đoán bệnh
Parkinson(11) Trong các bệnh synuclein, rối loạn
thần kinh tự chủ trong bệnh Parkinson chỉ mức
độ nhẹ, teo đa hệ thống gây rối loạn chức năng
thần kinh tự chủ rõ rệt và nặng, trong khi đó, sa
sút trí tuệ thể Lewy gây rối loạn tự chủ mức
trung bình Chính vì vậy, kết hợp giữa lâm sàng
và sử dụng các test đánh giá chức năng thần
kinh tự chủ có thể giúp phân biệt các hội chứng
Parkinson và bệnh Parkinson tự phát(2,3)
KẾT LUẬN
- Về mức độ tổn thương thần kinh tự chủ
tính bằng thang điểm Ewing, nhóm bệnh nhân
teo đa hệ thống có bất thường thần kinh tự chủ
nặng hơn nhóm Parkinson (điểm Ewing = 3,22
so với 2,02, p <0,001)
- Về tỷ lệ tổn thương thần kinh tự chủ khảo sát riêng từng test, nhóm bệnh nhân teo đa hệ thống có tỷ lệ tổn thương thần kinh tự chủ cao hơn nhóm Parkinson, khác biệt có ý nghĩa khi khảo sát trên các test biến thiên nhịp tim với hít thở sâu, test biến thiên huyết áp theo tư thế, test vận động thể lực đẳng trường, và test ghi đáp ứng giao cảm da (p <0,05)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Mcfarland Nr (2016) Diagnostic Approach to Atypical
Parkinsonian Syndromes Continuum, 22(4):1117-1142
2 Low PA, Tomalia VA, Park KJ (2013) Autonomic function
tests: some clinical applications J Clin Neurol, 9(1):1-8
3 Kimpinski K, Iodice V, Burton DD, et al (2012) The role of autonomic testing in the differentiation of Parkinson's disease
from multiple system atrophy J Neurol Sci, 317(1-2):92-96
4 Ewing DJ, Martyn CN, Young RJ, Clarke BF, et al (1985) The value of cardiovascular autonomic function tests: 10 years
experience in diabetes Diabetes Care, 8(5):491-498
5 Pavy-Letraon A, Brefel-Courbon C, Dupouy J, et al (2018) Combined cardiovascular and sweating autonomic testing to differentiate multiple system atrophy from Parkinson's disease
Neurophysiol Clin, 48(2):103-110
6 Baschieri F, Calandra-Buonaura G, Doria A, et al (2015) Cardiovascular autonomic testing performed with a new integrated instrumental approach is useful in differentiating
MSA-P from PD at an early stage Parkinsonism Relat Disord,
21(5):477-482
7 Bordet R, Benhadjali J, Destee A, et al (1996) Sympathetic skin response and R-R interval variability in multiple system
atrophy and idiopathic Parkinson's disease Mov Disord,
11(3):268-272
8 Kim WC, Lee HJ, Yang JW (1998) Autonomic dysfunction in
de novo patients with idiopathic Parkinson’s disease and
multiple system atrophy J Korean Neurol Assoc, 16(6):851-858
9 Tandon R, Pradhan S (2015) Autonomic predominant multiple system atrophy in the context of Parkinsonian and cerebellar
variants Clin Neurol Neurosurg, 130(2):110-113
10 Brisinda D, Sorbo AR, Di Giacopo R, et al (2014) Cardiovascular autonomic nervous system evaluation in
Parkinson disease and multiple system atrophy J Neurol Sci,
336(1-2):197-202
11 Gilman S, Wenning GK, Low PA, Brooks DJ, Mathias CJ, et al (2008) Second consensus statement on the diagnosis of
multiple system atrophy Neurology, 71(9):670-676
Ngày nhận bài báo: 04/12/2020 Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 01/02/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2020