Sửa chữa và tái tạo các dây chằng vùng cổ tay luôn là một thách thức đối với các nhà phẫu thuật viên trong đó có dây chằng quay cổ tay và gian cổ tay mu tay. Điều này đòi hỏi cần phải hiểu rõ các đặc tính giải phẫu của chúng. Bài viết trình bày xác định các đặc điểm giải phẫu của dây chằng quay cổ tay và gian cổ tay mu tay.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU DÂY CHẰNG QUAY CỔ TAY
VÀ GIAN CỔ TAY MU TAY
Nguyễn Viết Trường 1 , Đỗ Phước Hùng 2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Sửa chữa và tái tạo các dây chằng vùng cổ tay luôn là một thách thức đối với các nhà phẫu thuật viên trong đó có dây chằng quay cổ tay và gian cổ tay mu tay Điều này đòi hỏi cần phải hiểu rõ các đặc tính giải phẫu của chúng
Mục tiêu: Xác định các đặc điểm giải phẫu của dây chằng quay cổ tay và gian cổ tay mu tay
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: 30 cổ bàn tay từ 15 xác ướp formol Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Kết quả: Chúng tôi đã thực hiện phẫu tích 30 cổ tay từ 15 xác ướp tại Bộ môn Giải Phẫu Đại học Y Dược
TP HCM, với độ tuổi trung bình 65,7 tuổi, tỉ lệ nam:nữ là 3,8:1 Tất cả các mẫu dây chằng quay cổ tay mu tay bám vào mặt lưng đầu dưới xương quay, xương nguyệt và xương tháp 43,3% dây chằng quay cổ tay mu tay có thêm thành phần bên trụ, chiều dài bên quay trung bình là 32,1 mm, chiều dài bên trụ trung bình là 20,0 mm, chiều rộng bờ gần trung bình là 20,0 mm, bề dày trung bình là 1,1 mm, khoảng cách từ tâm diện bám xương tháp đến lồi củ Lister trung bình là 30,7 mm Loại I dây chằng quay cổ tay mu tay theo phân loại Viegas chiếm tỉ
lệ cao nhất, loại IV chiếm tỉ lệ thấp nhất Dây chằng gian cổ tay mu tay có tỉ lệ diện bám với các xương khá thay đổi trong khi đó diện bám với xương thuyền, xương nguyệt và xương tháp là hằng định Chiều dài trung bình dây chằng gian cổ tay mu tay là 48,8 mm, chiều rộng trung bình là 6,9 mm, bề dày trung bình là 1,0 mm Phân loại dây chằng theo Viegas: loại A chiếm 36,7%, loại B chiếm 50% và loại C 13,3%
Kết luận: Dây chằng quay cổ tay mu tay có diện bám với các xương khá hằng định, thành phần bên trụ của dây chằng này không phải lúc nào cũng xuất hiện Trong khi đó diện bám của dây chằng gian cổ tay mu tay khá thay đổi Các loại của cả 2 dây chằng hiện diện với tỉ lệ khác nhau Các chỉ số kích thước cũng như vị trí của 2 dây chằng là cơ sở tham khảo để các nhà lâm sàng sửa chữa cũng như tái tạo chúng
Từ khóa: dây chằng quay cổ tay mu tay, dây chằng gian cổ tay mu tay
ABSTRACT
THE ANATOMICAL CHARACTERISTICS OF DORSAL RADIOCARPAL
AND DORSAL INTERCARPAL LIGAMENTS
Nguyen Viet Truong, Do Phuoc Hung
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No 1 - 2021: 53 - 58
Background: Repairing and rescontructing ligaments of the wrist are always challenges for surgeons, including dorsal radiocarpal and dorsal intercarpal ligaments This requires understanding of their anatomical characteristics
Objectives: Identify anatomical characteristics of dorsal radiocarpal and dorsal intercarpal ligaments Methods: 30 wrists from 15 formalin embalmed cadavers This is a serial case study
Results: In all specimens, dorsal radiocarpal ligament originated from dorsal of distal radius and attached to lunate and triquetrum 43.3% of wrists had ulnar parts of dorsal radiocarpal ligament, average length along the
1 Bệnh viện Quốc tế Chấn thương Chỉnh hình Sài Gòn
2 Bộ môn Chấn thương Chỉnh hình và Phục hồi Chức năng, Đại học Y Dược TP HCM
Trang 2radial rim was 32.1 mm, average length along the ulnar rim was 20.0 mm, average width at proximal aspect was 20.0 mm, average thickness was 1,1mm and average distance from Lister’s tubercle to attached area at triquetrum was 30.7 mm Classification of dorsal radialcarpal ligament according to Viegas: type I accounted for the highest ratio, type IV accounted for the lowest ratio The dorsal intercarpal ligament had ratio of attached areas at wrist bones differently, whereas attached areas at scaphoid, lunate and triquetrum were constant The dorsal intercarpal ligament had average length was 48.8 mm, mean of width was 6.9 mm and mean of thickness was 1.0 mm Classification of dorsal intercarpal ligament according to Viegas: type A accounted for 36.7%, type B accounted for 50%, type C accounted for 13.3%
Conclusions: The dorsal radiocarpal ligament had attached areas at bones constantly, the ulnar part of ligament did not always appear Whereas, attached area of the dorsal intercarpal ligament was various The types
of these ligaments appeared with different ratios The dimensions as well as position of ligaments was references for clinical doctors to repair and reconstruct them
Keywords: dorsal radiocarpal ligament, dorsal intercarpal ligaments
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mất vững khớp thuyền-nguyệt và
tháp-nguyệt là các dạng mất vững thường gặp nhất
của cổ tay(1) Năm 1987 Ruby LK đã phát hiện ra
rằng trật thuyền-nguyệt do chấn thương không
chỉ liên quan đến dây chằng gian xương
thuyền-nguyệt mà còn liên quan đến các dây chằng cổ
tay mu tay(2) Trong một nghiên cứu của
Mitsuyasu H năm 2004 ông kết luận rằng sự đứt
hoàn toàn dây chằng gian xương thuyền nguyệt
không làm mất vững tĩnh của xương nguyệt và
dây chằng gian cổ tay mu tay (GCTMT) đóng
vai trò quan trọng trong việc giữ vững xương
thuyền và xương nguyệt ngăn các biến dạng do
mất vững đoạn xen giữa ở mặt lưng (DISI:
dorsal intercalated segmental instability)(3)
Mất vững khớp cổ tay giữa mặt lòng (PMCI:
Palmar midcarpal instability) là một trong
những nguyên nhân gây đau cổ tay bên trụ mãn
tính Cơ chế bệnh học có thể là do lỏng đồng thời
cả hai dây chằng quay cổ tay mu tay (QCTMT)
và dây chằng cả tháp móc(4,5,6) Lichtman DM
năm 1993 đã thực hiện việc tái tạo dây chằng
trên những bệnh nhân mất vững khớp cổ tay
giữa mặt lòng tuy nhiên kết quả còn khá hạn
chế(7) Gần đây nhằm hạn chế việc hàn khớp ở
những bệnh nhân thất bại với điều trị bảo tồn,
Ho PC đã thực hiện nghiên cứu về tái tạo dây
chằng QCTMT bằng bán phần gân gấp cổ tay
trụ Kết quả phẫu thuật khá tốt tuy nhiên số mẫu
vẫn còn tương đối ít(8) Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về giải phẫu các dây chằng QCTMT và GCTMT nhưng kết quả chưa thống nhất đặc biệt là về phân loại và diện bám của các dây chằng này(9,10,11,12,13) Từ đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với câu hỏi: đặc điểm giải phẫu của các dây chằng QCTMT và GCTMT ở người Việt Nam có giống như các tài liệu trên thế giới mô tả không?
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn lựa
1/3 dưới cẳng bàn tay hai bên từ xác ướp formol của người Việt Nam trưởng thành tại bộ môn Giải phẫu, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tiêu chuẩn loại trừ
Các cẳng bàn tay có dị tật bẩm sinh hoặc tổn thương vùng cần phẫu tích về đại thể hoặc quan sát được khi phẫu tích
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca
Y đức
Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh số: 758/HĐĐĐ ngày 12/12/2019
Trang 3KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Trong số 30 cổ tay xác ướp đã được phẫu
tích có 15 cổ tay phải (50%) và 15 cổ tay trái
(50%) Trong đó nam là 22 cổ tay (73,3%), nữ có 8
cổ tay (16,7%) Tỉ lệ nam: nữ là 3,8:1 Tuổi trung
bình của cả mẫu nghiên cứu là 65,7 tuổi
Các đặc điểm giải phẫu của dây chằng QCTMT
Hình 1: Thành phần bên quay và bên trụ của dây
chằng QCTMT “Nguồn: tư liệu nghiên cứu”
Dây chằng QCTMT gồm thành phần bên trụ
và thành phần bên quay (Hình 1) Các chỉ số kích thước của dây chằng này được mô tả trong Bảng 1
Thành phần bên trụ của dây chằng
Có 13/30 (43,3%) mẫu có thành phần bên trụ dây chằng QCTMT Tất cả các thành phần bên trụ đều bắt đầu bám từ bờ gian cốt của đầu dưới xương quay, đi dọc theo bờ gian cốt và hòa lẫn vào thành phần bên quay của dây chằng, cuối cùng bám tận tại mặt lưng của xương tháp Thành phần bên trụ nằm cùng lớp với thành phần bên quay của dây chằng QCTMT Về tương quan, thành phần bên trụ này nằm sâu dưới vị trí của khoang gân duỗi 4,5 Thành phần bên trụ của dây chằng QCTMT chỉ xuất hiện ở nam, chiếm 59,1% trong số cổ tay của nam và chiếm 43,3% trong tổng số mẫu
Thành phần bên quay của dây chằng
Tất cả bám ở bờ xa phía trụ mặt lưng đầu dưới xương quay, mặt lưng xương nguyệt và xương tháp Bắt đầu từ bờ xa mặt lưng đầu dưới xương quay đi về phía trụ rồi bám vào mặt lưng xương nguyệt và xương tháp Dính với vách ngăn giữa khoang gân duỗi 3,4 tại lồi củ Lister
và dính với vách ngăn giữa khoang gân duỗi 4,5 lồi củ mặt lưng xương tháp
Bảng 1: Các chỉ số kích thước của dây chằng QCTMT (N=30)
Trung bình (mm) Độ lệch chuẩn (mm) Nhỏ nhất (mm) Lớn nhất (mm)
Khoảng cách tâm diện bám xương tháp đến
Phân loại dây chằng QCTMT
Loại I chiếm tỉ lệ cao nhất (56,7%), các sợi của
dây chằng bám từ bên trụ của mặt lưng đầu
dưới xương quay, giới hạn ở bên quay lồi củ
Lister, dưới khoang gân duỗi thứ 2, bám đến
mặt lưng xương tháp
Loại II (6,7%) ngoài thành phần bên phía trụ
giống loại I thì còn có một thành phần bên quay
tách riêng bám từ mặt lưng đầu dưới xương
quay ngang mức gân duỗi cổ tay quay dài và
bám đến mặt lưng xương tháp
Loại III (33,3) diện bám của dây chằng tại xương quay rộng hơn loại I, trải dài từ góc bên trụ vượt qua lồi củ Lister và tận cùng ở vị trí gân duỗi cổ tay quay dài
Loại IV chiếm tỉ lệ thấp nhất (3,3%), trong loại này giới hạn của dây chằng giống loại I tuy nhiên có 2 bó sợi dây chằng riêng biệt xuất phát
từ bờ trụ mặt lưng đầu dưới xương quay
Có 11/15 cặp cổ tay (73,3%) có cùng loại với nhau Các đặc điểm giải phẫu của dây chằng GCTMT
Về hướng đi, dây chằng này bắt đầu từ mặt
Trang 4lưng xương tháp đi ngang qua các xương cổ tay,
cho diện bám với một số xương và tận cùng ở
cực xa mặt lưng xương thuyền Cùng với dây
chằng QCTMT nó tạo thành hình chữ “V” nằm
ngang với đỉnh ở xương tháp
Tất cả các mẫu nghiên cứu, dây chằng
GCTMT đều cho diện bám với xương thuyền,
xương nguyệt và xương tháp Các diện bám với
các xương thang, xương thê, xương cả, xương
móc không hằng định nhưng có tỉ lệ khá cao
Các chỉ số kích thước của dây chằng này được
mô tả trong Bảng 2
Bảng 2: Các chỉ số kích thước dây chằng GCTMT
(N=30)
Trung bình (mm)
Độ lệch chuẩn (mm)
Nhỏ nhất (mm)
Lớn nhất (mm)
Phân loại dây chằng gian cổ tay mu tay
Hình 2: Dây chằng QCTMT và dây chằng GCTMT
loại B “Nguồn: tư liệu nghiên cứu”
Loại A (36,7%) các sợi của dây chằng chỉ
phân bố thành 1 dải sợi dày Loại B (Hình 2)
chiếm tỉ lệ cao nhất (50,0%), trong loại này các
sợi của dây chằng phân bố thành 2 dải sợi dày
Loại C chiếm tỉ lệ thấp nhất (13,3%), các sợi của
dây chằng phân bố thành ít nhất 3 dải sợi dày
Có 10/15 cặp cổ tay (66,7%) có cùng loại với nhau BÀN LUẬN
Dây chằng QCTMT
Thành phần bên trụ
So sánh với 2 nghiên cứu gần đây về thành phần bên trụ của dây chằng thì nghiên cứu của chúng tôi có một vài sự khác biệt Nghiên cứu của Shaaban H năm 2006(14) cho thấy về diện bám ở xương quay và hướng đi thì tương tự với nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên nghiên cứu này lại chỉ ra rằng thành phần bên trụ của dây chằng QCTMT nằm nông hơn, trên đường đi hòa lẫn với dây chằng quay trụ dưới mặt lưng
và bám tận ở xương nguyệt và xương tháp Và cũng trong nghiên cứu này, tỉ lệ xuất hiện của thành phần bên trụ lên đến 100%
Nghiên cứu của Jariwala A năm 2012(15) lại cho thấy diện bám tận của thành phần bên trụ này khá thay đổi, 12/18 mẫu thành phần này bám vào xương tháp và 6/18 mẫu bám vào thành phần bên quay của dây chằng Trong khi đó, trong nghiên cứu của chúng tôi ở những mẫu có xuất hiện thành phần bên trụ thì tất cả các mẫu thành phần này đều hòa lẫn vào thành phần bên quay và sau đó bám tận ở mặt lưng của xương tháp Nghiên cứu này cũng cho thấy 2 thành phần của dây chằng nằm cùng lớp với nhau Tỉ
lệ xuất hiện thành phần bên trụ trong nghiên cứu cũng khá cao 90%
Những sự khác biệt trên có thể do sự khác biệt về chủng tộc, số lượng mẫu chúng tôi và của
2 nghiên cứu trên còn hạn chế và chưa đại diện cho toàn bộ dân số do đó để đánh giá chính xác
tỉ lệ chung cho dân số có thể cần nghiên cứu lớn hơn đại diện dân số Ngoài ra nghiên cứu của chúng tôi và của Jarriwala thực hiện trên xác ướp còn của Shaaban thực hiện trên xác tươi đông lạnh, điều này có thể dẫn tới một vài sự khác biệt khi quan sát
Thành phần bên quay
Về đặc điểm đại thể, nghiên cứu của chúng tôi và hai nghiên cứu của Mizuseki T và Viegas
SF đều cho thấy sự tương đồng Thành phần bên
Trang 5quay của dây chằng QCTMT luôn bắt đầu từ
phía bên trụ của mặt lưng đầu dưới xương quay,
hướng về phía trụ và cho diện bám với mặt lưng
xương tháp và xương nguyệt Thành phần này
của dây chằng có liên quan với các vách ngăn
của khoang gân duỗi và bao khớp vùng cổ tay
Chiều dài bờ quay và chiều rộng bờ gần
trung bình của dây chằng trong nghiên cứu của
Viegas SF nhỏ hơn so với chúng tôi Điều này có
thể là do khác biệt về tỉ lệ của các loại dây chằng,
loại I và IV có diện bám ở đầu dưới xương quay
hẹp hơn loại II và loại III dẫn đến chiều dài bên
quay và chiều rộng bờ gần sẽ lớn hơn Ngoài ra
sự khác biệt này còn có thể do khác biệt về
chủng tộc và tỉ lệ nam nữ trong mẫu nghiên cứu
Bề dày của dây chằng QCTMT trong nghiên
cứu của Viegas và cộng sự tương đương với
nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên trong
nghiên cứu của Mizuseki T thì kích thước này lại
lớn hơn đáng kể Chỉ số chiều dài bên trụ và
khoảng cách từ tâm diện bám xương tháp đến
lồi củ Lister không được đề cập trong các nghiên
cứu khác
Về sự tương quan giữa các kích thước của
dây chằng QCTMT, các nghiên cứu trước đây
không đề cập đến vấn đề này Tuy nhiên trong
nghiên cứu của chúng tôi đã xác nhận có một vài
sự tương quan giữa chúng Các chỉ số chiều rộng
bờ gần và khoảng cách từ tâm diện bám xương
tháp đến lồi củ Lister ta có thể xác định một cách
tương đối ngoài da, từ đó dựa trên các phương
trình hồi quy ta có thể xác định các chỉ số kích
thước khác của dây chằng Điều này sẽ tạo thuận
lợi cho việc lên kế hoạch cuộc mổ và chuẩn bị
mảnh ghép phù hợp
Dây chằng QCTMT trong nghiên cứu của
chúng tôi được phân làm 4 loại giống với mô tả
của Viegas và cộng sự Có sự tương đồng về tỉ lệ
loại I trong khi đó tỉ lệ loại II, III, IV trong nghiên
cứu của chúng tôi lại khác biệt đáng kể
Dây chằng GCTMT
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi 100%
dây chằng GCTMT có diện bám tại xương
thuyền, xương nguyệt và xương tháp Kết quả
này tương tự với quan sát của Viegas, khi nghiên cứu của ông chỉ ra rằng dây chằng này có diện bám tại các xương này là gần như hằng định Tuy nhiên về tỉ lệ diện bám tại các xương còn lại bao gồm xương thang, xương thê, xương cả, xương móc lại có sự khác biệt
Chiều dài trung bình của dây chằng trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với kích thước trong nghiên cứu của Viegas SF Sự khác biệt này có thể là do sự chênh lệch về tỉ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi và cỡ mẫu còn hạn chế Chiều rộng và bề dày trung bình giữa nghiên cứu chúng tôi và Viegas lại khác biệt không đáng kể
Về sự tương quan giữa các kích thước của dây chằng GCTMT, các nghiên cứu trước đây cũng không đề cập đến vấn đề này Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi đã xác nhận có
sự tương quan giữa chiều dài và chiều rộng của dây chằng
Dây chằng GCTMT trong nghiên cứu của chúng tôi được phân làm 3 loại tương tự với mô
tả của Viegas SF
KẾT LUẬN Dây chằng quay cổ tay mu tay có diện bám với các xương khá hằng định, thành phần bên trụ của dây chằng này không phải lúc nào cũng xuất hiện Trong khi đó diện bám của dây chằng gian cổ tay mu tay khá thay đổi Các loại của cả 2 dây chằng hiện diện với tỉ lệ khác nhau Các chỉ
số kích thước cũng như vị trí của 2 dây chằng là
cơ sở tham khảo để các nhà lâm sàng sửa chữa cũng như tái tạo chúng
Tuy nhiên cần phải có thêm nghiên cứu với
cỡ mẫu lớn hơn với tỉ lệ nam/nữ đồng đều hơn Trên nền tảng những hiểu biết về giải phẫu cần có thêm các nghiên cứu về cơ sinh học, mô học của dây chằng QCTMT và GCTMT đặc biệt là thành phần bên trụ của dây chằng QCTMT cũng như các nghiên cứu lâm sàng ứng dụng trong việc điều trị các bệnh nhân mất vững khớp cổ tay
Trang 6TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Manuel J, Moran SL (2007) The Diagnosis and Treatment of
Scapholunate Instability Orthopedic Clinics, 38(2):261-277
2 Ruby LK, An KN, Linscheid RL, et al (1987) The effect of
scapholunate ligament section on scapholunate motion J Hand
Surg Am, 12(5Pt1):767-71
3 Mitsuyasu H, Patterson RM, Shah MA, et al (2004) The role of
the dorsal intercarpal ligament in dynamic and static
scapholunate instability J Hand Surg Am, 29(2):279-88
4 Lichtman D M, Wroten ES (2006) Understanding midcarpal
instability Journal of Hand Surgery, 31(3):491-498
5 Trumble TE, Bour CJ, Smith RJ, et al (1990) Kinematics of the
ulnar carpus related to the volar intercalated segment instability
pattern Journal of Hand Surgery, 15(3):384-392
6 Viegas SF, Patterson RM, Peterson PD, et al (1990) Ulnar-sided
perilunate instability: an anatomic and biomechanic study J
Hand Surg Am, 15(2):268-78
7 Lichtman DM, Bruckner JD, Culp RW, et al (1993) Palmar
midcarpal instability: results of surgical reconstruction Journal of
Hand Surgery, 18(2):307-315
8 Ho PC, Tse WL, Wong CW (2017) Palmer Midcarpal Instability:
An algorithm of diagnosis and surgical management, Journal of
Wrist Surgery, 6(4):262
9 Berger RA, Garcia-Elias M (1991) General Anatomy of the
Wrist In An KN, Berger RA, Cooney WP (eds), Biomechanics
of the Wrist Joint, pp 1-22 Springer, New York
10 Bogumill GP (1988) Anatomy of the wrist In Lichman DM (ed)
The Wrist and Its Disorders pp 14-26 WB Saunders,
Philadelphia, PA
11 Fahrer M (1981) Introduction to the anatomy of the wrist In
Tubiana R (ed.) The hand pp 130-135 WB Saunders,
Philadelphia.PA
12 Mizuseki T, Ikuta Y (1989) The dorsal carpal ligaments: their
anatomy and function, J Hand Surg Br, 14(1):91-8
13 Taleisnik J (1976) The ligaments of the wrist J Hand Surg Am,
1(2):110-8
14 Shaaban H, Lees VC (2006) The two parts of the dorsal
radiocarpal (radiolunotriquetral) ligament J Hand Surg Br,
31(2):213-5
15 Jariwala A, Khurjekar K, Whiton S, et al (2012) Exploring the anatomy of dorsal radiocarpal ligament of the wrist and its
ulnar part: a cadaveric study Hand Surg, 17(3):307-10
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 13/01/2021