Điều trị cân bằng dịch trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn(NKH/sốc NK) vẫn còn nhiều tranh cãi. Khuyến cáo điều trị chưa chỉ rõ thời điểm phù hợp để chuyển từ cân bằng dịch dương sang âm. Mục tiêu: Phân tích biến đổi và ảnh hưởng của cân bằng dịch dương theo thời gian đến tử vong ở bệnh nhân NKH/sốc NK.
Trang 1GIÁ TRỊ CỦA CÂN BẰNG DỊCH DƯƠNG TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
Nguyễn Quốc Tuyên 1 , Phạm Chí Thành 2 , Trương Dương Tiển 3 , Nguyễn Ngọc Tú 2 , Lê Minh Khôi 3
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Điều trị cân bằng dịch trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn(NKH/sốc NK) vẫn còn nhiều tranh cãi Khuyến cáo điều trị chưa chỉ rõ thời điểm phù hợp để chuyển từ cân bằng dịch dương sang âm
Mục tiêu: Phân tích biến đổi và ảnh hưởng của cân bằng dịch dương theo thời gian đến tử vong ở bệnh nhân NKH/sốc NK
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát tiến cứu, thực hiện trên bệnh nhân NKH/sốc NK điều trị tại khoa Hồi sức tích cực khu D bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2019 đến tháng 06/2020 Cân nặng, lượng dịch xuất, nhập hằng ngày, diễn tiến lâm sàng và kết cục điều trị được ghi nhận từ lúc nhập đến khi ra khỏi khoa Hồi sức
Kết quả: Tổng cộng 86 bệnh nhân trong đó 28 tử vong Lượng dịch nhậptrung bình mỗi ngày và cân bằng dịch tích lũy từ ngày thứ ba ở nhóm tử vong cao hơn nhóm sống (dịch nhập 53,5 ± 19,79 ml/Kg so với 42,7 ± 10,97 ml/Kg, p=0,01), nhưng lượng dịch xuất lại giống nhau Cân bằng dịch tích lũy ngày thứ 4 là yếu tố độc lập tiên lượng tử vong với aOR là 1,2 trên mỗi lít dịch (KTC 95%: 1,01 – 1,41)
Kết luận: Cân bằng dịch dương có liên quan với tử vong tăng cao và cân bằng dịch tích lũy từ ngày thứ 4 là yếu tố độc lập tiên lượng tử vong ở bệnh nhân NKH/sốc NK
Từ khóa: nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, cân bằng dịch dương
ABTRACT
PROGNOSTIC VALUE OF POSITIVE FLUID BALANCE
IN PATIENTS WITH SEPSIS AND SEPTIC SHOCK IN INTENSIVE CARE UNIT
Nguyen Quoc Tuyen, Pham Chi Thanh, Truong Duong Tien, Nguyen Ngoc Tu, Le Minh Khoi
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No 1 - 2021: 48 - 55
Background: The optimal fluid management in patients with sepsis/septic shockis still highly controversial Current guidelines do not pinpoint the precise timeframe for transition from postive to negative fluid balance Objectives: The study was designed to analyzethe rate, the pattern of postive fluid balance over time, and the association betweenpositive fluid balance and mortality in this group of patients
Method: This was a prospective observational study Patients with sepsis/septic shock admitted to the Intensive Care Unit D, Cho Ray Hospital were recruited The patient’s body weight, daily fluid balance, clinical course, final outcomes were monitored from admission to discharge from the ICU
Results: A total of 86 patients had 20 deaths The mean daily fluid intake and cumulative fluid balancefrom day 3 were higher in non-survivors than in survivors (53.5 ± 19.79 ml/Kg vs 42.7 ± 10.97 ml/Kg, p=0.01), but output volumes were similar Fluid intake volume in non-survivorswas higher than survivor from day 3 The
1 Khoa Hồi sức Tích cực, Bệnh viện Chợ Rẫy 2 Bệnh viện Đa khoa Nguyễn Đình Chiểu
3 Bộ môn Hồi sức Cấp cứu - Chống độc, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS.Lê Minh Khôi ĐT: 0919731386 Email: leminhkhoi@ump.edu.vn
Trang 2cumulative fluid balance from day 4 was an independent predictor of mortality (adjusted OR 1.2 per L, CI 95% 1.01 – 1.41)
Conclusion: Positive fluid balance was associated with increased mortality and the cumulative fluid balance from day 4 was an independent predictor ofdeath in patients with sepsis/septic shock admitted in intensive care unit
Keywords: sepsis, septic shock , positive fluid balance
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một thử thách
toàn cầu, tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 50% ở
bệnh nhân (BN) sốc NKH(1) Điều trị NKH/sốc
NKH vẫn tập trung chính vào bù dịch, sử dụng
kháng sinh, kiểm soát ổ nhiễm và sử dụng thuốc
vận mạch Bù dịch thường là một điều trị cần
thiết để tăng cung lượng tim và cải thiện tưới
máu mô Tuy nhiên việc truyền dịch quá tích cực
có thể dẫn đến tăng tỷ lệ tử vongdo các biến
chứng của quá tải dịch(2,3,4,5,6,7) Gần đây các
khuyến cáo chỉ ra rằng nên tiếp cận bù dịch theo
bốn giai đoạn: cứu mạng, tối ưu hóa, ổn định và
xuống thang(8) Tuy nhiên, khuyến cáo chưa chỉ
rõ thời điểm phù hợp để chuyển từ cân bằng
dịch (CBD) dương sang âm
Tại Việt Nam, nghiên cứu về CBD ở BN
NKH/sốc NKH vẫn còn hạn chế Chính vì vậy,
chúng tôi thực hiện đề tài “Giá trị của CBD
dương tính trong tiên lượng BN NKH và sốc
NKH tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC)”
Mục tiêu
Phân tích biến đổi và ảnh hưởng của CBD
dương theo thời gian đến tử vong ở BN
NKH/sốc NKH điều trị trong 7 ngày đầu tại
khoa HSTC
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
BN nhập viện vào khoa HSTC khu D bệnh
viện Chợ Rẫy thỏa các tiêu chuẩn sau được đưa
vào nghiên cứu
Từ 18 tuổi trở lên
Thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán NKH/sốc NKH
theo định nghĩa SEPSIS-3(9)
Tiêu chuẩn loại trừ
BN có một trong các tiêu chuẩn sau được
loại ra khỏi nghiên cứu:
Thời điểm chẩn đoán NKH/sốc NKH trước lúc nhập khoa HSTC trên 7 ngày
Thời gian điều trị tại khoa HSTC<72 giờ
BN bị xuất huyết đáng kể không ước lượng được lượng máu mất (xuất huyết tiêu hóa nặng,
vỡ động mạch chủ, …)
BN được thực hiện kỹ thuật ECMO
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát mô tả, tiến cứu
Phương pháp thực hiện
BN NKH/sốc NKH nhập viện vào khoa HSTC khu D bệnh viện Chợ Rẫy thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu và không có tiêu chuẩn loại trừ
sẽ được đưa vào nghiên cứu Vào lúc nhập khoa HSTC, sau khi ổn định BN (chuyển giường bệnh, gắn máy thở, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm), BN được tạm ngưng dịch truyền và ngưng cho ăn qua đường tiêu hóa BN được đặt sonde tiểu loại bỏ hết lượng nước tiểu tồn lưu trong bàng quang (nếu BN chưa có sonde tiểu trước đó) và sonde dạ dày để loại bỏ hết dịch tồn lưu trong dạ dày Thời điểm này gọi là T0 (tức thời điểm ngay sau khi nhập khoa HSTC) CBD của
BN tại khoa HSTC vào thời điểm T0 được xem là bằng 0 Vào thời điểm T0, chúng tôi tiến hành đo cân nặng, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) của
BN Sau khi đo lường, BN tiếp tục được điều trị truyền dịch, cho ăn qua đường tiêu hóa theo như
y lệnh của bác sĩ điều trị Đến 6 giờ sáng ngày hôm sau (được gọi là thời điểm T1), chúng tôi tiến hành đo lường ghi nhận lại các thông số
lượng dịch xuất (LDX), lượng dịch nhập (LDN)
và CVP Ngày 1 được định nghĩa là khoảng thời gian từ thời điểm T0 đến thời điểm T1 Sau mỗi
Trang 324 giờ từ thời điểm T1, BN được đo lường lặp lại
các thông số lượng LDX, lượng LDN và CVP
Các thời điểm Tn (n là 1, 2,3, …) tương ứng với
thời điểm kết thúc ngày thứ n kể từ lúc nhập khoa HSTC Giá trị của các thông số này gọi là
giá trị vào ngày thứ n (Hình 1)
Hình 1: Sơ đồ tiến hành nghiên cứu
Bên cạnh đó các thông số nền thu thập tại
thời điểm nhập khoa HSTC gồm có: tuổi, giới,
bệnh nền kèm theo, nơi chẩn đoán NKH, thời
gian từ lúc chẩn đoán NKH đến lúc nhập khoa
HSTC, chẩn đoán lúc nhập viện, điểm
APACHE II, điểm SOFA, vị trí nhiễm khuẩn,
tác nhân vi khuẩn
Định nghĩa biến số
Tiêu chuẩn chẩn đoán NKH/sốc nhiễm khuẩn
Theo đồng thuận quốc tế lần thứ 3 về NKH
gọi tắt là SEPSIS – 3, NKH được định nghĩa là
một tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe
dọa đến tính mạng gây ra bởi một đáp ứng
mất điều phối của vật chủ đối với nhiễm
trùng Rối loạn chức năng cơ quan có thể được
xác định khi một thay đổi cấp tính trong tổng
số điểm SOFA ≥2 điểm do nhiễm trùng gây ra
Điểm SOFA nền có thể được giả định là bằng 0
ở những BN không biết có rối loạn chức năng
nội tạng trước đó(9)
Vậy BN được chẩn đoán NKH khi thỏa cả 2
điều kiện: Nghi ngờ hoặc có bằng chứng nhiễm
khuẩn, và Tăng cấp tính SOFA ≥2 điểm
Bệnh nhân NKH được chẩn đoán sốc nhiễm
khuẩn khi thỏa cả 2 tiêu chuẩn sau:
Cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì
huyết áp trung bình ≥65 mmHg hoặc huyết áp
trung bình <65 mmHg, và
Lactate máu >2 mmol/L (18 mg/dL) mặc dù
đã bù đủ dịch
Thời điểm chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết
Thời điểm BN được chẩn đoán NKH/sốc NKH dựa vào:
Thời điểm ghi nhận từ hồ sơ hoặc giấy chuyển tuyến, hoặc
Tính từ thời điểm BN được sử dụng thuốc vận mạch, hoặc
Thời điểm BN bắt đầu diễn tiến nặng (suy hô hấp, tụt huyết áp, rối loạn tri giác, chuyển phòng bệnh nặng, khoa HSTC) theo khai thác bệnh sử
Đo lường lượng dịch nhập, lượng dịch xuất, cân bằng dịch và cân bằng dịch tích lũy
LDN bao gồm: dịch cung cấp từ đường tiêu hóa và đường tĩnh mạch
LDX bao gồm: nước tiểu, dịch dẫn lưu, dịch lấy từ chạy thận, dịch mất từ đường tiêu hóa (bao gồm cả phân chỉ tính trong trường hợp tiêu chảy đáng kể) Nước mất không nhận biết không được ghi nhận và do đó không được tính trong LDX
CBD được tính bằng lượng LDN trừ cho lượng LDX CBD tích lũy ngày n là tổng lượng CBD từ ngày n trở về trước
Thống kê
Kiểm tra biến định lượng (BĐL) có phân bố chuẩn hay không bằng phép kiểm Kolmogorov – Smirnov Biến số có phân phối chuẩn khi mức
Trang 4ý nghĩa p >0,05 BĐL được trình bày dưới dạng
trung bình ± độ lệch chuẩn khi có phân bố
chuẩn BĐL không có phân phối chuẩn được
trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ phân vị
25th – 75th) Kiểm định Student’s t – test được sử
dụng để so sánh 2 nhóm dữ liệu có phân bố
chuẩn Kiểm định Mann – Whitney U test sử
dụng để so sánh 2 nhóm dữ liệu của biến số
không có phân bố chuẩn
Biến định tính (BĐT) được trình bày dưới
dạng tần suất (phần trăm) Kiểm định
Chi-squared test được thực hiện để so sánh sự khác
biệt giữa 2 nhóm
Sử dụng mô hình hồi quy logistic đơn biến
để xem các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục tử
vong nội viện của BN Yếu tố nguy cơ với mức ý
nghĩa nhỏ hơn 0,1 trong phân tích đơn biến được
đưa vào mô hình phân tích hồi quy logistic đa
biến ngoại trừ CBD được đưa vào mô hình hồi
quy logistic đa biến bất kể mức ý nghĩa trong
phân tích đơn biến Tất cả đều là kiểm định 2
đuôi, và p <0,05 được xác định là có ý nghĩa
thống kê
Số liệu được nhập liệu bằng phần mềm
Epidata phiên bản 3.1
Số liệu được lưu trữ bằng phần mềm
Microsoft Excel 2016 Phân tích số liệu bằng
phần mềm R phiên bản 3.5.1
Y đức
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP HCM, số 391/ĐHYD-HĐĐĐ, ngày 12/8/2019
KẾT QUẢ Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tại khoa HSTC khu D bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 12/09/2019 đến ngày 30/06/2020 Tổng cộng có 86
BN NKH được đưa vào phân tích, trong đó có 81,4% BN sốc NKH Thời gian từ lúc chẩn đoán NKH đến lúc nhập khoa HSTC là 2 (1-3) ngày Tuổi trung bình của dân số trong nghiên cứu của chúng tôi là 63,7 ± 16,49 tuổi, BN lớn hơn bằng
60 tuổi chiếm đa số với tỷ lệ 61,62%, nam giới 48,8% Điểm SOFA tương đối cao 10 (8 – 12) điểm, APACHE II 21,5 (18 – 27) điểm Tỷ lệ tử vong là 32,56%
Biến đổi cân bằng dịch Kết quả cho thấy CBD trung bình mỗi ngày
là 532 ± 685 ml tương đương 9,6 ± 12,29 ml/Kg Nhóm BN tử vong có CBD trung bình mỗi ngày
là 17 ± 13,37 ml/Kg, cao hơn có ý nghĩa thống kê
so với nhóm BN sống là 6 ± 10,03 ml/Kg, với p
<0,05 LDN trung bình mỗi ngày ở nhóm BNtử vong là 53,3 ± 19,79 ml/Kg cao hơn đáng kể so với nhóm sống là 42,7 ± 10,97 ml/Kg, với p=0,01 LDX trung bình mỗi ngày ở nhóm bệnh nhân tử vong không có sự khác biệt so với nhóm BN
sống (Bảng 1)
Bảng 1: Lượng LDN, LDX và CBD trung bình mỗi ngày (N = 86)
Tổng cộng Tử vong (n = 28) Sống (n = 58) Giá trị p
CBD trung bình (ml/Kg) 9,6 ± 12,29 17 ± 13,37 6 ± 10,03 0,004 LDN trung bình (ml/Kg) 46,2 ± 15,17 53,3 ± 19,79 42,7 ± 10,97 0,01 LDX trung bình (ml/Kg) 36,6 ± 13,05 36,3 ± 15,1 36,7 ± 12,07 0,91 Theo diễn tiến thời gian, CBD tích lũy kể từ
ngày thứ 3 trở đi sau khi nhập Khoa HSTC ở
nhóm BN tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê
so với BN sống Tuy nhiên, CBD tích lũy trong
hai ngày đầu nhập vào Khoa HSTC không khác
biệt giữa nhóm BNtử vong và sống Từ ngày thứ
3, nhóm BN sống có CBD tích lũy ổn định theo
thời gian Trái lại nhóm BN tử vong có CBD tích
lũy tăng dần theo thời gian (Hình 2)
Từ ngày thứ 3 đến thứ 5, CBD mỗi ngày ở nhóm BN tử vong cao hơn đáng kể so với nhóm BN sống CBD ở nhóm BN sống dần trở
về bằng không hoặc âm tính từ ngày thứ 4 Trong khi đó CBD ở nhóm BN tử vong vẫn
dương tính (Hình 3)
Kể từ ngày thứ 2 trở đi lượng LLDN ở BN tử vong cao hơn BN sống và kéo dài cho đến ngày thứ 7 Trong khi đó LLDX ở BN tử vong và sống
Trang 5không có sự khác biệt từ ngày đầu nhập viện
cho đến ngày thứ 7 (Hình 4)
Hình 2: Biến đổi CBD tích lũy theo thời gian
Hình 3: Biến đổi CBD mỗi ngày theo thời gian
Hình 4: Lượng LDN và LDX mỗi ngày theo thời gian
Ảnh hưởng của cân bằng dịch đến tử vong
Bảng 2: Mô hình hồi quy logistic đa biến các yếu tố
ảnh hưởng tử vong
Biến số OR hiệu chỉnh (KTC 95%) Trị số p
Cân nặng (Kg) 0,94 (0,89 – 0,99) 0,023
Vận mạch (ngày) 1,33 (1,04 – 1,71) 0,026
CBD tích lũy ngày thứ 4 (L) 1,2 (1,01 – 1,41) 0,035
Lọc máu 1,32 (0,43 – 4,04) 0,63
Chúng tôi xây dựng mô hình hồi quy
logistic để tiên đoán ảnh hưởng của CBD tích
lũy tại khoa HSTC lên kết cục tử vong nội viện
của bệnh nhân NKH/sốc NKH CBD tích lũy
từ ngày thứ 3 trở đi là yếu tố liên quan đến tử
vong ở bệnh nhân NKH/sốc NKH trong mô hình hồi quy logistic đơn biến (OR=1,2 trên mỗi L dịch, p <0,05) CBD tích tuỹ ngày 4 là yếu tố liên quan độc lập với tử vong sau khi hiệu chỉnh với cân nặng, lọc máu và thời gian sốc với OR là 1,2 trên mỗi L dịch (KTC 95% 1 –
1,4; giá trị p=0,035) (Bảng 2)
BÀN LUẬN Biến đổi cân bằng dịch
So với nghiên cứu của Acheampong A(2) công bố năm 2015, đây là nghiên cứu quan sát tiến cứu thực hiện trên 173 BN NKH/sốc NKH điều trị tại khoa HSTC thời gian lớn hơn 48 giờ Trong nghiên cứu này tỷ lệ tử vong là 34% Kết quả nghiên cứu cho thấy CBD trung bình mỗi ngày cao hơn ở nhóm BN tử vong so với BN sống (p <0,01) tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi Để tìm nguyên nhân CBD trung bình mỗi ngày ở nhóm BN tử vong cao hơn BN sống, chúng tôi không chỉ ghi nhận CBD mỗi ngày mà đồng thời thu nhận cả lượng LDN và LDX của BN kể từ lúc nhập khoa HSTC Trong nghiên của chúng tôi, lượng LDN trung bình mỗi ngày ở nhóm tử vong cao hơn so với nhóm sống Trái lại, lượng LDX trung bình mỗi ngày ở
BN tử vong và BN sống không có sự khác biệt
Vì vậy, chúng tôi cho rằng CBD trung bình mỗi ngày cao hơn ở nhóm BN tử vong so với BN sống trong nghiên cứu là do lượng LDN ở nhóm
BN tử vong cao hơn so với nhóm BN sống Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận lượng nước mất không nhận biết Tính toán lượng nước mất không nhận biết trên lâm sàng rất khó
và thiếu tính chính xác do dựa trên nhiều giả định Nếu cho rằng lượng nước mất không nhận biết giữa nhóm BN tử vong và sống là như nhau, thì việc so sánh lượng LDX và CBD trong nghiên cứu của chúng tôi hầu như không bị ảnh hưởng Kết quả so sánh lượng LDX như trong nghiên cứu của chúng tôi là hoàn toàn đáng tin cậy Hai nghiên cứu có kết quả tương tự như nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu của tác giả Acheampong A(2) và nghiên cứu của Boyd JH(3)
Cả hai đều cho thấy không có sự khác biệt về
Trang 6lượng nước tiểu giữa nhóm BN sống và tử vong
Một điểm quan trọng trong hai nghiên cứu trên
là khi xảy ra CBD dương, đa phần là do tăng
lượng LDN trong khi lượng nước tiểu là như
nhau Điều này cho thấy tác động gây CBD
dương kéo dài trên BN hồi sức chủ yếu đến từ
can thiệp bù dịch của bác sĩ lâm sàng hơn là sự
hạn chế khả năng thải dịch của người bệnh
Một vài nghiên cứu chỉ ra rằng vai trò của
liệu pháp điều trị hướng mục tiêu sớm (EGDT –
Early Goal Directed Therapy) có giá trị góp phần
cải thiện tỷ lệ tử vong Kinh điển nhất là nghiên
cứu của Rivers E và chiến lược này đã trở thành
điều trị căn bản cho BN NKH kéo dài gần một
thập kỷ gần đây(10) Xuất phát từ nghiên cứu này,
các bác sĩ lâm sàng có khuynh hướng bù dịch
tích cực hơn trong giai đoạn sớm hay giai đoạn
cứu mạng Thực hành này đã giúp cải thiện tử
vong, song cũng đặt BN vào nguy cơ quá tải
dịch và các biến chứng liên quan trong những
giai đoạn sau Chính vì vậy BN NKH sau giai
đoạn cứu mạng cần được bù dịch thận trọng và
xuống thang dịch truyền Diễn tiến CBD là một
quá trình động Do vậy, chúng ta không thể chỉ
lấy giá trị trung bình ra để so sánh mà cần phải
đánh giá diễn biến thay đổi CBD theo thời gian
Vincent và De Backer D(8) gần đây đề xuất mô
hình khái niệm cho điều trị sốc, được xác nhận
bởi ADQI lần thứ XII cho quản lý dịch ở BN hồi
sức(11) Giai đoạn cứu mạng và tối ưu hóa CBD
thường dương tính, trái lại khi BN đã ổn định thì
CBD nên có xu hướng âm tính Tuy khuyến cáo
có mục tiêu điều trị rõ ràng cho từng giai đoạn,
nhưng thời điểm chuyển tiếp giữa các giai đoạn
không được nêu rõ trong khuyến cáo Nghiên
cứu của chúng tôi theo dõi diễn tiến CBD của
BN NKH/sốc NKH nhằm mục tiêu tìm kiếm thời
điểm chuyển từ CBD dương sang âm tính BN
trong nghiên cứu của chúng tôi đa số được chẩn
đoán NKH/sốc NKH ngoài khoa HSTC và chỉ có
6% BN được chẩn đoán tại khoa HSTC Thời
gian từ lúc chẩn đoán NKH/sốc NKH đến lúc
nhập vào khoa HSTC có trung vị là 2 (1 – 3)
ngày Do vậy, BN đã được xử trí và điều trị bù
dịch trước khi điều trị tại khoa HSTC Chính vì
lý do này, nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào giai đoạn sau hồi sức cứu mạng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, CBD tích lũy ở nhóm BN tử vong tiếp tục tăng dần và cao
hơn so với BN sống kể từ ngày thứ 3 (Hình 2) Để
phân tích rõ hơn nguyên nhân của CBD tích lũy tăng liên tục như vậy, chúng tôi đánh giá diễn tiến CBD từng ngày Trong nhóm BN sống, CBD trở về bằng không và âm tính từ ngày thứ 4 Trong khi đó ở nhóm BN tử vong, CBD vẫn còn
dương tính cho đến ngày thứ 7 (Hình 3) Như
vậy, CBD dương giảm chậm và không trở về âm tính chính là nguyên nhân dẫn đến CBD tích lũy tăng cao ở BN tử vong Phân tích thêm tại sao CBD ở nhóm BN tử vong lại không trở về âm tính Chúng tôi chia CBD của BN thành LDN và LDX Mục đích để đánh giá xem thành phần nào ảnh hưởng đến CBD Kể từ ngày thứ 2 trở đi lượng LDN ở BN tử vongcao hơn BN sống và kéo dài cho đến ngày thứ 7 Trong khi đó lượng LDX ở BN tử vong và BN sống không có sự khác biệt từ ngày đầu nhập viện cho đến ngày thứ 7
(Hình 4) Tóm lại, nguyên nhân CBD tiếp tục
dương tính ở nhóm BN tử vong theo nghiên cứu của chúng tôi là do lượng LDN Thay vì lượng LDN nên được giảm dần từ ngày thứ 2 như ở nhóm BN sống, nhóm BN tử vong vẫn tiếp tục được truyền dịch tích cực Tương tự như vậy, trong nghiên cứu của Acheampong A cho thấy trong những giờ đầu nhập khoa HSTC, CBD giống nhau giữa nhóm BN tử vong và sống còn, nhưng kể từ ngày thứ 2 trở đi, CBD dương nhiều hơn ở nhóm BN tử vong so với BN sống còn(2) Diễn biến CBD này cũng tương tự như diễn tiến CBD trong nghiên cứu của chúng tôi
Bù dịch quá tích cực từ ngày thứ 2 sau khi nhập Khoa HSTC nên được cẩn thận
Ảnh hưởng của cân bằng dịch đến tử vong Một vài nghiên cứu quan sát báo cáo sự liên quan giữa CBD dương với tỷ lệ tử vong ở BN
NKH/sốc NKH (Bảng 3) Kết quả cho thấy hầu
như, CBD dương vào giai đoạn muộn là một yếu
tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân NKH/sốc NKH
Trang 7không thể chối cãi Cỡ mẫu trong nghiên cứu
của chúng tôi là khá nhỏ hơn so với các nghiên
cứu đã kể ở trên Vì vậy mục tiêu trong nghiên
cứu của chúng tôi chỉ chủ yếu là xác định sự
khác biệt CBD và biến đổi CBD ở nhóm BN sống
và tử vong Tuy nhiên trong mô hình hồi quy logistic đơn biến và đa biến, CDB dương tính ngày 4 là một yếu tố nguy cơ độc lập tiên lượng
tử vong
Bảng 3: Ảnh hưởng của CBD dương đến tử vong
Tác giả Năm Cỡ
Vincent JL(7) 2006 1177 Đoàn hệ
tiến cứu
CBD dương là yếu tố nguy cơ độc lập cho tử vong trong hồi sức (OR 1,1 mỗi L; KTC
95%: 1,0 – 1,1; p = 0,001) Boyd JH(3) 2011 778 Phân tích
hồi cứu
TPV CBD thấp nhất có tử vongthấp hơn các TPV khác sau 12 giờ (HR 0,569; KTC 95%: 0,405 – 0,799) và sau 4 ngày (HR 0,466; KTC 95%: 0,405 – 0,799) Micek ST(12) 2013 325 Đoàn hệ
hồi cứu
TPV CBD dương cao nhất ngày 8 sau sốc liên quan độc lập với tử vong nội viện (OR
1,66; KTC 95%: 1,39 – 1,98; p = 0,004) Kelm DJ(5) 2015 405 Đoàn hệ
hồi cứu
Quá tải dịch kéo dài liên quan độc lập với tăng tử vong nội viện (OR 1,92; KTC 95%:
1,16 – 3,22; p = 0,01) Acheampong
A(2) 2015 173
Quan sát tiến cứu
CBD dương liên quan tử vong hồi sức (HR hiệu chỉnh 1,014; KTC 95% 1,007 – 1,022
mỗi ml/Kg dịch; p < 0,001)
De Oliveira
FSV(4) 2015 116
Đoàn hệ hồi cứu
CBD dương cao hơn giữa 24 giờ và 48 giờ chẩn đoán NKH liên quan độc lập tử vong
nội viện (OR 3,19; KTC 95%: 1,19 – 8,54; p = 0,021) Một hạn chế lớn nhất trong các nghiên cứu
nói trên hầu hết là phần tích hồi cứu và chưa
phải là một nghiên cứu can thiệp điều trị Cần có
một nghiên cứu can thiệp điều trị thực sự, phân
nhóm ngẫu nhiên để so sánh tác động của tiếp
cận bù dịch tự do và bù dịch bảo tồn, từ đó kết
luận tác động của việc bù dịch lên kết cục của
BN Hiện cho đến thời điểm hiện tại theo hiểu
biết của chúng tôi, chỉ có một nghiên cứu duy
nhất là nghiên cứu FEAST Nghiên cứu được
thực hiện trên trẻ em với NKH nặng được
truyền 40 ml/Kg nước muối đẳng trương hoặc
Albumin 4% so với không hồi sức dịch Nghiên
cứu được ngưng sớm vì cho thấy tăng 40% tử
vong ở cả hai nhánh BN được bù dịch Ngạc
nhiên hơn là tăng tử vong ở nhóm BN này
không phải là do biến chứng quá tải tuần hoàn
mà là do trụy tim mạch muộn Tuy nhiên trong
nghiên cứu FEAST, dân số nghiên cứu không
phải chỉ giới hạn ở nhóm NKH/sốc NKH mà đa
số ở trẻ em bị mắc sốt rét tại Châu Phi Vì vậy
vẫn còn có nhiều tranh cãi trong nghiên cứu này
Chúng ta đang chờ đợi một nghiên cứu can
thiệp có đối tượng BN NKH/sốc NKH phù hợp
để xem CBD dương chỉ là yếu tố tiên lượng hay
là nguyên nhân gây tăng tỷ lệ tử vong của BN
KẾT LUẬN Cân bằng dịch dương thường gặp ở bệnh nhân NKH/Sốc NK được điều trị tại khoa HSTC Cân bằng dịch dương có liên quan với tỉ lệ tử vong tăng cao ở nhóm bệnh nhân này Trong hai ngày đầu tiên tại khoa HSTC, cân bằng dịch dương không khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân tử vong và sống sót Tuy nhiên từ ngày thứ
ba trở đi, cân bằng dịch tích lũy ở nhóm tử vong tăng cao hơn so với nhóm sống sót Việc duy trì CBD dương kéo dài dai dẳng là yếu tố liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ở BN NKH/sốc NKH Cần
bù dịch thận trọng theo từng giai đoạn bệnh khi
BN đã ổn định huyết động
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Daniels R (2011) Surviving the first hours in sepsis: getting the
basics right (an intensivist's perspective) J Antimicrob Chemother,
66(S2):ii11-ii23
2 Acheampong A, Vincent JL (2015) A positive fluid balance is an
independent prognostic factor in patients with sepsis Crit Care,
19(1):251
3 Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, et al (2011) Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central
venous pressure are associated with increased mortality Crit
Care Med, 39(2):259-265
4 de Oliveira FSV, Freitas FGR, Ferreira EM, et al (2015) Positive fluid balance as a prognostic factor for mortality and acute
kidney injury in severe sepsis and septic shock J Crit Care,
30(1):97-101
5 Kelm DJ, Perrin JT, Cartin-Ceba R, et al (2015) Fluid overload in patients with severe sepsis and septic shock treated with early
Trang 8goal-directed therapy is associated with increased acute need
for fluid-related medical interventions and hospital death Shock,
43(1):68-73
6 Sirvent JM, Ferri C, Baro A, et al (2015) Fluid balance in sepsis
and septic shock as a determining factor of mortality Am J
Emerg Med, 33(2):186-189
7 Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al (2006) Sepsis in European
intensive care units: results of the SOAP study Crit Care Med,
34(2):344-353
8 Vincent JL, De Backer D (2013) Circulatory shock N Engl J Med,
369(18):1726-1734
9 Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al (2016) The Third
International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock
(Sepsis-3) JAMA, 315(8):801-810
10 Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al (2001) Early goal-directed
therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock N
Engl J Med, 345(19):1368-1377
11 Hoste EA, Maitland K, Brudney CS, et al (2014) Four phases of
intravenous fluid therapy: a conceptual model British Journal of
Anaesthesia, 113(5):740-747
12 Micek ST, McEvoy C, McKenzie M, et al (2013) Fluid balance and cardiac function in septic shock as predictors of hospital
mortality Crit Care, 17(5):R246.
Ngày nhận bài báo: 10/12/2020 Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 20/02/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021