Đột quỵ thiếu máu cục bộ (ĐQTMCB) tái phát làm tăng tỉ lệ tử vong và tàn phế. Nhận biết nguyên nhân tái phát và các yếu tố liên quan giúp chúng ta phòng ngừa cho bệnh nhân tốt hơn. Bài viết trình bày xác định tỉ lệ tái phát đột quỵ theo phân loại TOAST và đặc điểm điều trị dự phòng tái phát.
Trang 1ĐÁNH GIÁ NGUYÊN NHÂN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU CỤC BỘ TÁI PHÁT
Quách Hoàng Kiên 1 , Phạm Thị Ngọc Quyên 2 , Nguyễn Bá Thắng 2,3
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Đột quỵ thiếu máu cục bộ (ĐQTMCB) tái phát làm tăng tỉ lệ tử vong và tàn phế Nhận biết nguyên nhân tái phát và các yếu tố liên quan giúp chúng ta phòng ngừa cho bệnh nhân tốt hơn
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ tái phát đột quỵ theo phân loại TOAST và đặc điểm điều trị dự phòng tái phát Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, tiền cứu Bao gồm 117 bệnh nhân ĐQTMCB tái phát nhập viện trong thời gian từ 12/2019 đến tháng 7/2020 tại bệnh viện Đại học Y Dược TP
Hồ Chí Minh và bệnh viện Nguyễn Tri Phương
Kết quả: Tỉ lệ tái phát cùng nguyên nhân với đột quỵ lần đầu theo phân loại TOAST với nhóm xơ vữa mạch máu lớn chiếm 81% (17 trường hợp), nhóm mạch máu nhỏ chiếm 72,7% (8 trường hợp), lấp mạch từ tim chiếm 100% (8 trường hợp) và nguyên nhân khác/không xác định (KXĐ) chiếm 63,2% (12 trường hợp) Có 23,1% (27 trường hợp) bệnh nhân tập thể dục thường xuyên, 21,9% (7 trường hợp) bệnh nhân bỏ được thuốc lá, 41,3% (43 trường hợp) bệnh nhân dùng thuốc kiểm soát huyết áp thường xuyên, bệnh nhân dùng statin và chống huyết thường xuyên cùng chiếm tỉ lệ 31,6% (37 trường hợp)
Kết luận: ĐQTMCB tái phát chủ yếu cùng nguyên nhân với đột quị lần đầu, các biện pháp điều trị dự phòng tái phát thường xuyên đều chiếm tỉ lệ thấp
Từ khóa: đột quỵ thiếu máu cục bộ tái phát, dự phòng tái phát đột qụy
ABSTRACT
ASSESSEMENT OF ETIOLOGY AND RELATED FACTORS
IN PATIENTS WITH RECURRENT ISCHEMIC STROKE
Quach Hoang Kien, Pham Thi Ngoc Quyen, Nguyen Ba Thang
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No 2 - 2021: 47 - 53
Background: Recurrent ischemic stroke increases morbidity and mortality Determining etiology of recurrent ischemic stroke and related factors helps us to improve prevention
Objective: We aimed to identify the rate according to TOAST classification and characteristics of the secondary stroke prevention
Method: Cross-study prospective 117 patients with recurrent ischemic stroke, hospitalized from 12/2019 to 7/2020 at the Neurology Department of Hochiminh City University Medical Center and Nguyen Tri Phuong Hospital
Results: Recurrent stroke subtypes were the same as the index stroke in 81% (17 patients) of patients with large artery atherothrombosis stroke; 100% (8 patients) of patients with cardioembolic stroke; 72.7% (8 patients)
of patients with small artery occlusion stroke; 63.2% (12 patients) of patients with the stroke of other etiology and undetermined etiology stroke Characteristics of the stroke prevention, 23.1% (27 patients) regularly exercised, 21.9% (7 patients) stopped smoking, 41.3% (43 patients) had taken regularly high blood pressure drugs, Patients had taken regularly statins and antithrombotics drugs the same with 31.6% (37 patients)
1 Bệnh viện Quân Y 87-TCHC 2 Khoa Thần kinh, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
3 Bộ môn Thần kinh, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2Conclusion: The mechanisms recurrent stroke subtypes were the same as the index stroke of first-ever stroke, patients' adherence to the secondary stroke prevention therapies was account for a low prevalence
Keywords: recurrent ischemic stroke, secondary stroke prevention
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ
(ĐQTMCB) có nguy cơ tái phát rất cao ngay từ
khi còn nằm viện, nhất là trong năm đầu tiên(1)
Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Đinh Hữu
Hùng, tỉ lệ tái phát tại thời điểm 30 ngày, 90
ngày và 1 năm lần lượt là 6,0%, 11,9% và 23%(2)
Mặc dù có sự phát triển vượt bậc của điều trị
đột qụy cấp, dự phòng tái phát đột qụy (ĐQ)
được chú trọng quan tâm Các biện pháp điều trị
này được áp dụng rộng rãi Tuy nhiên tỉ lệ tái
phát trên Thế Giới cũng như Việt Nam vẫn còn
cao Câu hỏi đặt ra tại sao tỉ lệ tái phát ĐQ vẫn
cao mặc dù đã được điều trị dự phòng Để trả lời
câu hỏi này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài “Đánh giá nguyên nhân và một số yếu tố liên
quan ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ tái
phát” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm ĐQTMCB
tái phát và các biện pháp điều trị dự phòng đột
quỵ ở các bệnh nhân ĐQTMCB tái phát
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ĐQTMCB tái phát điều trị tại
khoa Thần kinh bệnh viện Đại học Y Dược và
khoa Thần kinh bệnh viện Nguyễn Tri Phương
từ tháng 12 năm 2019 đến tháng 7 năm 2020 thỏa
tiêu chuẩn chọn mẫu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tuổi từ 18 trở lên
Bệnh nhân ĐQTMCB theo tiêu chuẩn lâm
sàng của Tổ chức y tế Thế Giới và hình ảnh học
Bệnh nhân có tiền sử thiếu máu cục bộ
(TMCB) được ghi nhận bằng khai thác tiền căn,
hình ảnh học và các giấy tờ có liên quan (giấy ra
viện, toa thuốc khám bệnh định kỳ và hồ sơ
bệnh án cũ)
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ
Không xác định được tiền căn ĐQ là xuất
huyết hay nhồi máu
Sa sút trí tuệ nặng, thiểu năng tâm thần Bệnh lý nặng đi kèm: xơ gan, ung thư gan,
suy thận giai đoạn cuối
Phương pháp nghên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả, tiền cứu
Các bước tiến hành
Bước 1: Thu thập thông tin khi bệnh nhân nhập viện và thăm khám lâm sàng
- Yếu tố nhân khẩu học: tình trạng học vấn, tuổi, giới, nơi ở
- Tiền căn: tăng huyết áp, đái tháo đường (ĐTĐ), rung nhĩ, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu
- Thời gian bị ĐQTMCB lần đầu: Dựa vào lời khai của bệnh nhân và người nhà, giấy ra viện, toa thuốc và hồ sơ lưu trữ trên hệ thống máy tính bệnh viện
- Các thuốc đã và đang điều trị sau ĐQTMCB lần đầu: Statin, kháng đông, kháng KTTC, kiểm soát huyết áp Xác định mức độ dùng thuốc của bệnh nhân (thường xuyên, không thường xuyên, không dùng thuốc) và tái khám định kỳ hay không Tìm hiểu nguyên nhân mức độ dùng thuốc bao gồm: quên, nhận thức, tác dụng phụ, chi phí, và các nguyên nhân khác
Đánh giá mức độ nặng lâm sàng bằng thang điểm NIHSS
Bước 2: Thu thập thông tin trong quá trình bệnh nhân nằm viện qua hồ sơ bệnh án
- Các xét nghiệm lúc vào: Cholesterol TP, LDL-C, HDL-C, INR, HbA1C
- Hình ảnh MRI hoặc CTscnner sọ não: xác định khu vực nhồi máu theo phân bố động mạch (tuần hoàn trước, sau), số lượng, vị trí ổ tổn thương (vỏ, dưới vỏ, vùng sâu) và hình ảnh nhồi máu cũ
- Các cận lâm sàng khác nhằm mục đích
Trang 3đánh giá nguyên nhân theo phân loại TOAST
(Trial of ORG 1072 in acute stroke treatment):
ECG, siêu âm tim, siêu âm Doppler ĐMC, hình
ảnh mạch máu (MRA, DSA)
Các biến số chính nghiên cứu
Các biến số về đặc điểm các biện pháp điều
trị không dùng thuốc và dùng thuốc
- Tập thể dục thường xuyên: Biến số nhị
giá gồm 2 giá trị Có: bệnh nhân tập thể dục
đều đặn với thời gian ≥30 phút/ngày và ít nhất
5 ngày trong tuần Không: không thỏa mãn
tiêu chuẩn trên
- Hút thuốc lá: Biến nhị giá gồm 2 giá trị Có:
khi bệnh nhân đã ngưng hẳn hút thuốc lá sau
ĐQ lần gần nhất Không: bệnh nhân vẫn tiếp tục
hút thuốc lá
- Thuốc điều trị tăng huyết áp, chống kết tập
tiểu cầu, điều trị rối loạn lipid máu, kháng đông:
Biến định danh gồm 3 giá trị
+ Điều trị thường xuyên: bệnh nhân tái khám
định kỳ và uống thuốc đều đặn hàng ngày
+ Không thường xuyên: tái khám theo định
kỳ không đầy đủ và uống thuốc không đều
+ Không uống thuốc: không tái khám và
không uống thuốc
Biến số đánh giá mức độ nặng lâm sàng ĐQ
Dựa vào thang điểm NIHSS Biến định lượng
chuyển thành biến định danh gồm 3 giá trị Nhẹ:
0-4 điểm Trung bình: 5-15 điểm Nặng: >15 điểm
Biến số phân nhóm nguyên nhân ĐQTMCB
Được xác định theo phân loại TOAST Định
nghĩa đã nêu trong phần tổng quan Biến định
danh có 4 giá trị:
+ Bệnh lý xơ vữa mạch máu lớn
+ Lấp mạch từ tim
+ Bệnh lý mạch máu nhỏ
+ Nguyên nhân khác và không xác định
Các biến số liên quan đến cận lâm sàng lúc
nhập viện
- Nồng độ cholesterol toàn phần cao:
+ Biến định lượng: Giá trị trung bình
+ Biến nhị giá: Gồm 2 giá trị.Có (≥240 mg/dL hoặc ≥6,3 mmol/l) và không (<240 mg/dL hoặc
<6,3 mmol/l)
- Nồng độ LDL-C cao:
+ Biến số định lượng: Giá trị trung bình + Biến nhị giá: Dựa vào phân loại của Hội Tim mạch châu Âu/Hội Xơ vữa động mạch châu Âu (ESC/EAS) Mục tiêu LDL-C dựa vào phân tầng nguy cơ tim mạch Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả bệnh nhân đều thỏa mãn tiêu chí thuộc yếu tố nguy cơ rất cao Do
đó biến nhị giá được chia làm 2 giá trị: Có: LDL-C ≥70 mg/dl (≥1,8 mmol/l), Không: LDL-C
<70 mg/dl (<1,8 mmol/l)
- Nồng độ HDL-C thấp:
+ Biến số định lượng: Giá trị trung bình + Biến nhị giá: Gồm 2 giá trị Có (<40 mg/dL hoặc <1 mmol/l) và không (≥40 mg/dL hoặc ≥1 mmol/l)
- HbA1C:
+ Biến định lượng: Giá trị trung bình
+ Biến nhị giá: Gồm 2 giá trị Đạt mục tiêu: HbA1C <7% Không đạt mục tiêu: HbA1C ≥7% Tiêu chuẩn này dựa theo hướng dẫn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ - ADA năm 2018
- INR: Dành cho bệnh nhân rung nhĩ và hẹp
2 lá có dùng Warfarin
+ Biến định lượng: Giá trị trung bình
+ Biến nhị giá: Gồm 2 giá trị Đạt mục tiêu: INR: 2-3 Không đạt mục tiêu: Ngoài giá trị trên
Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16 Các biến số định tính được mô tả bằng tần số và
tỉ lệ % Các biến định lượng được mô tả bằng trung bình, độ lệch chuẩn Các biến số tuổi, giới, trình độ học vấn, tăng huyết áp, đái tháo đường, rung nhĩ là biến số độc lập Các biến số thời gian tái phát ĐQ, nguyên nhân ĐQTMCB tái phát theo phân loại TOAST là biến phụ thuộc
Y đức
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại
Trang 4học Y Dược TP HCM, số 748/ HĐĐĐ, ngày
12/12/2019 và bệnh viện Nguyễn Tri Phương số
1109/NTP-QLCL, ngày 29/9/2020
KẾT QUẢ
Tổng cộng 117 bệnh nhân được đưa vào
mẫu nghiên cứu thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh
Trong đó có 25 bệnh nhân từ khoa Thần Kinh
bệnh viện Nguyễn Tri Phương và 92 bệnh nhân
từ khoa Thần Kinh bệnh viện Đại học Y Dược
TP Hồ Chí Minh
Tuổi trung bình là 65,2 ± 14,5 Nhóm ≥65 tuổi
chiếm tỉ lệ cao hơn nhóm <65 tuổi (53% và 47%)
Nam giới chiếm 63,2%, nữ giới chiếm 36,8%
Trình độ học vấn thấp (dưới trung học) chiểm tỉ
lệ 57,3%, cao hơn so với nhóm học vấn từ trung
học trở lên (42,7%) Các yếu tố nguy cơ phổ biến
gồm tăng huyết áp (88,9%), đái tháo đường
(28,2%) tiền sử hút thuốc lá (27,4%) và rối loạn
lipid máu (17,9%)
Về thời gian tái phát, tỉ lệ tái phát sớm trong
vòng 3 tháng chiếm 29,9%, tái phát trong vòng 1 năm là 49,9%
Bảng 1: Tỉ lệ ĐQ lần đầu và ĐQ tái phát theo phân loại TOAST
TOAST ĐQ lần đầu ĐQ tái phát XVMML 21 (17,9 %) 44 (37,6%) Tim 8 (6,8 %) 10 (8,5%) Mạch máu nhỏ 11 (9,4 %) 25 (21,4%) Khác/KXĐ 19 (16,2%) 38 (32,5%) Không có thông tin 58 (49,6%) 0 (0%) Trong nhóm ĐQ lần đầu, 17,9% (21 bệnh nhân) là xơ vữa mạch máu lớn (XVMML), 6,8% (8 bệnh nhân) là nhóm lấp mạch từ tim, 9,4% (11 bệnh nhân) nhóm mạch máu nhỏ (MMN), 16,2% (19 bệnh nhân) nhóm khác/KXĐ Gần một nửa
số ca không có dữ liệu xác định nguyên nhân (49,6%) Ở nhóm ĐQ tái phát, các nhóm nguyên nhân trên chiếm tỉ lệ lần lượt là 37,6% (44 bệnh nhân), 8,5% (10 bệnh nhân), 21,4% (25 bệnh
nhân) và 32,5% (38 bệnh nhân) (Bảng 1)
Bảng 2: Tỉ lệ tái phát của đột quị lần đầu theo phân loại TOAST
Đột quị tái phát XVMML (n = 44) Tim (n = 10) MMN (n = 25) Khác/KXĐ (n = 38) Tổng N = 117
Đột quị
lần đầu
XVMML 17 (81%) 0 (0,0%) 2 (9,5%) 2(9,5%) 21(100%) Tim 0 (0,0%) 8 (100%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 8 (100%) MMN 2 (18,2%) 0 (0,0%) 8 (72,7%) 1(9,1%) 11 (100%) Khác/KXĐ 5 (26,3%) 0 (0,0%) 2 (10,5%) 12 (63,2%) 19 (100%) Không có thông tin 20 (34,5%) 2 (3,4%) 13(22,4%) 23 (39,7%) 58 (100%) Tổng 117 (100%) 44 (37,6%) 10 (8,5%) 25(21,4%) 38 (32,5%) 117(100%)
ĐQ tái phát nhóm XVMML có cùng nguyên
nhân với đột quỵ lần đầu với tỉ lệ 81%, nguyên
nhân từ tim chiếm tỉ lệ cao nhất với 100%, nhóm
mạch máu nhỏ và nhóm khác/KXĐ chiếm tỉ lệ
lần lượt là 72,7% và 63,2% (Bảng 2)
Bảng 3: Đặc điểm các biện pháp dự phòng không thuốc
Đặc điểm Số lượng (tỉ lệ)
Tập thể dục thường xuyên (n= 117)
Không 90 (76,9 %)
Có 27 (23,1 %)
Ngưng hút thuốc lá (n = 32)
Không 25 (78,1%)
Về các biện pháp dự phòng không dùng
thuốc, chỉ có 23,1% (27 bệnh nhân) tập thể dục
thường xuyên Trong khi đó chỉ có 21,9% (7 bệnh
nhân) bỏ được thuốc lá sau ĐQ lần đầu (Bảng 3) Bảng 4: Đặc điểm các biện pháp dùng thuốc dự phòng tái phát
Đặc điểm dùng thuốc Số lượng (tỉ lệ%)
Dùng thuốc THA (n = 104) Thường xuyên 43 (41,3 %) Không thường xuyên 61 (58,7%) Không 0 (0,0%) Dùng thuốc chống huyết khối (n = 117) Thường xuyên 37 (31,6 %) Không thường xuyên 65 (55,6 %) Không 15 (12,8 %) Dùng thuốc STATIN (n = 117)
Thường xuyên 37 (31,6%) Không thường xuyên 67 (57,3 %) Không 13 (11,1%)
Về đặc điểm các biện pháp dự phòng bằng
Trang 5thuốc Tỉ lệ bệnh nhân dùng thuốc thường
xuyên với thuốc kiểm soát huyết áp, thuốc
chống huyết khối và statins lần lượt là 41,3% (43
bệnh nhân), 31,6% (37 bệnh nhân) và 31,6% (37
bệnh nhân) (Bảng 4)
Bảng 5: Tỉ lệ đạt mục tiêu điều trị một số chỉ số xét nghiệm
Xét nghiệm Giá trị
Phân nhóm INR (n = 8)
2<INR<3 1 (12,5%)
INR <2 hoặc >3 7 (87,5%)
Phân nhóm Cholesterol (n =117)
≤ 6,3 mmol/l 93 (79,5 %)
> 6,3 mmol/l 24 (20,5 %)
Phân nhóm HDL-C (n = 117)
< 1 mmol/l 60 (51,3 %)
≥ 1 mmol/l 57 (48,7 %)
Phân nhóm LDL-C (n = 117)
< 1,8 mmol/l 25 (21,4 %)
≥ 1,8 mmol/l 92 (78,6 %)
Khoảng 3/4 số bệnh nhân đạt mục tiêu
cholesterol ≤6,3 mmol/l (79,5%) Gần một nửa số
bệnh nhân đạt mục tiêu HDL-C ≥1 mmol/l
(48,7%) Hầu hết INR không đạt mục tiêu điều trị
(87,5%) Số bệnh nhân đạt mục tiêu LDL-C <1,8
mmol/l chiếm tỉ lệ thấp nhất (21,4%) (Bảng 5)
BÀN LUẬN
Tỉ lệ ĐQ tái phát theo phân loại TOAST
Tỉ lệ các nhóm nguyên nhân khác nhau giữa
các nghiên cứu(2,4) Trong nghiên cứu của chúng
tôi nhóm XVMML chiếm tỉ lệ cao nhất 37,6% (44
bệnh nhân) và nhóm mạch máu nhỏ chiếm tỉ lệ
21,4%, khá thấp so với các nghiên cứu trên Có
nhiều lý do, trong đó sự khác nhau về chủng tộc,
đặc biệt là người Châu Á mà xơ vữa mạch máu
lớn với hẹp động mạch nội sọ chiếm ưu thế là
nguyên nhân chính và phổ biến Hơn nữa ở
nhóm XVMML với các yếu tố nguy cơ mạch
máu như tăng huyết áp, đái tháo đường, hút
thuốc lá, rối loạn lipid máu nổi trội hơn so với
các nhóm nguyên nhân khác làm tăng nguy cơ
tái phát Mặt khác những bệnh nhân bệnh lý
mạch máu nhỏ có khiếm khuyết thần kinh
thường là nhẹ, dẫn đến việc chuyển tuyến ít
thường xuyên hơn
Nguyên nhân ĐQ tái phát chủ yếu cùng
nhóm nguyên nhân đột quỵ lần đầu được nhiều nghiên cứu chứng minh(3,4) Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu này, tuy nhiên có một số khác biệt ở bệnh nhân ĐQ tái phát nhóm XVMML có cùng nguyên nhân với đột quỵ lần đầu chiếm tỉ lệ cao (81%) Trong khi nhóm nguyên nhân khác/KXĐ của ĐQ lần đầu có khả năng tái phát với các nguyên nhân khác nhau, bao gồm 26,3% là XVMML và 10,5%
là bệnh lý mạch máu nhỏ, chỉ có 63,2% là cùng
nguyên nhân (Bảng 1) Kết quả này có thể giải
thích Đó là phản ánh sự tác động đa cơ chế lên bệnh sinh ĐQ, trên một bệnh nhân có thể tồn tại hiện tượng xơ vữa động mạch hoặc có thể kèm theo hiện tượng lắng đọng lipohyalin, mảng vi
xơ vữa, hoại tử dạng fibrin mà thường gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đường Vấn đề chỉ là cơ chế nào gây triệu chứng lâm sàng ĐQ trước Lý do nữa có thể do phân loại nguyên nhân ĐQ lần đầu không chính xác do thiếu dữ liệu chẩn đoán dẫn đến nhóm nguyên nhân không xác định chiếm tỉ lệ cao Trong khi ở
BN ĐQ tái phát được chỉ định cận lâm sàng đầy
đủ do đó xác định nguyên nhân rõ ràng hơn Đặc điểm các biện pháp dự phòng tái phát Nhiều nghiên cứu dịch tễ đã chứng minh lợi ích của hoạt động thể chất trong việc giảm nguy
cơ ĐQ Tập thể dục thường xuyên cũng góp phần cải thiện các yếu tố nguy cơ mạch máu khác bao gồm hội chứng chuyển hóa, tăng huyết
áp, béo phì và đái tháo đường Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân không tập thể dục thường xuyên cao gấp 3 lần so với nhóm tập thể dục thường xuyên (76,9% và 23,1%), có lẽ liên quan đến đặc điểm nhóm nghiên cứu đa số
là bệnh nhân lớn tuổi nhiều bệnh nền đi kèm, mức độ tàn phế nặng sau đột quỵ nên khả năng gắng sức giảm, và cũng một phần do thói quen không tập thể dục ở một số bệnh nhân
Hút thuốc lá liên tục làm tăng nguy cơ tái phát ĐQ và ngưng hút thuốc lá làm giảm rõ nguy cơ tái phát so với những người đang tiếp tục sử dụng thuốc lá(5) Kết quả nghiên cứu này cho thấy tại thời điểm nhập viện 25 bệnh nhân
Trang 6(78,1%) vẫn còn đang hút thuốc lá Chỉ có 7 bệnh
nhân (21,9%) đã ngưng hút thuốc lá sau ĐQ lần
đầu Không giống như các yếu tố nguy cơ khác,
hút thuốc lá có thể hoàn toàn phòng ngừa được
Tại Việt Nam số người hút thuốc lá chiếm tỉ lệ
cao, theo thống kê năm 2019 có khoảng 17 triệu
người hút thuốc lá Để giải quyết vấn đề này cần
có sự quyết tâm của bệnh nhân và cần phải có
phương pháp cai nghiện hiệu quả hơn
Với 117 bệnh nhân dùng thuốc chống huyết
khối (109 bệnh nhân có chỉ định dùng kháng kết
tập tiểu cầu (KTTC) và 8 bệnh nhân dùng kháng
đông) Chỉ có khoảng 1/3 số bệnh nhân dùng
thuốc thường xuyên (37 bệnh nhân) Những
bệnh nhân dùng thuốc thường xuyên ở vùng
nông thôn có tỉ lệ thấp hơn hẳn so với vùng
thành thị (23,5% và 36,8%) Nguyên nhân một
phần do trình độ nhận thức và điều kiện cơ sở y
tế địa phương Những trường hợp dùng thuốc
kháng đông, có 87,5% số bệnh nhân không đạt
mức INR mục tiêu Theo khuyến cáo hiện hành
những bệnh nhân ĐQ nguyên nhân từ tim do
rung nhĩ được chỉ định dùng kháng đông dự
phòng tái phát Tuy nhiên nhóm thuốc này có
đặc điểm dễ gây chảy máu nội sọ và ngoại sọ,
khi điều trị cần phải theo dõi chặt chẽ và xét
nghiệm kiểm tra đông máu định kỳ Do đó trên
thực tế những bệnh nhân lấp mạch từ tim do
rung nhĩ được chỉ định kháng đông hạn chế
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 bệnh
nhân (12,5%) không được chỉ định dùng kháng
đông và được thay thế bằng kháng kết tập tiểu
cầu kép Các nghiên cứu khác cũng cho kết quả
tương tự như của Jorgensen HS và Rother J(1,6)
Tuân thủ thuốc điều trị tăng huyết áp (THA)
có vai trò quan trọng trong dự phòng tái phát
ĐQ cũng như biến cố tim mạch khác(7) Nghiên
cứu của chúng tôi, trong số 104 bệnh nhân THA,
chỉ có 41,3% (43 bệnh nhân) dùng thuốc điều trị
huyết áp thường xuyên và 58,7% (61 bệnh nhân)
dùng thuốc không thường xuyên Không có
bệnh nhân nào không dùng thuốc
Trong phòng ngừa thứ phát ĐQ, statin làm
giảm rõ ràng nguy cơ ĐQ tái phát Tuân thủ
thuốc điều trị statin có vai trò quan trọng trong việc đạt mục tiêu lipid máu và giảm nguy cơ tái phát ĐQ Trong 117 bệnh nhân, chỉ có 31,6% (37 bệnh nhân) dùng thuốc statin thường xuyên, 57,3% (67 bệnh nhân) không dùng thuốc thường xuyên và 11,1% (13 bệnh nhân) không dùng thuốc sau khi ra viện Như vậy tỉ lệ dùng thuốc không thường xuyên và không dùng thuốc chiếm tới 2/3 tổng số bệnh nhân Các thành phần lipoprotein máu có vai trò đặc biệt quan trọng với nguy cơ tái phát ĐQ, đặc biệt là vai trò
LDL-C Theo khuyến cáo Hội Tim mạch châu Âu/Hội
Xơ vữa động mạch châu Âu (ESC/EAS) mục tiêu LDL-C dựa vào phân tầng nguy cơ tim mạch Trong nghiên cứu này đối tượng nghiên cứu đều thuộc nhóm nguy cơ rất cao Tuy nhiên tỉ lệ đạt mục tiêu điều trị, nồng độ LDL-C chiếm tỉ lệ thấp nhất (21,4%)
Tóm lại, việc tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân mang lại lợi ích rõ rệt trong dự phòng tái phát ĐQ Tuy nhiên ngay cả những bệnh nhân dùng thuốc thường xuyên theo chỉ định của bác sĩ cũng không đạt được mục tiêu điều trị
về lipid máu Do đó trong điều trị dự phòng phải kết hợp nhiều biện pháp đồng thời
KẾT LUẬN Nguyên nhân ĐQTMCB tái phát chủ yếu cùng nhóm với ĐQ lần đầu theo phân loại TOAST Bệnh nhân ĐQTMCB tái phát có tỉ lệ tuân thủ điều trị dự phòng thấp
Lời cảm ơn: Chúng tôi xin gửi đến Thầy TS Nguyễn Bá Thắng lời cảm ơn sâu sắc nhất, người đã trực tiếp hướng dẫn tận tình để chúng tôi hoàn thành đề tài này Chúng tôi cũng chân thành cảm ơn đến bệnh viện Đại học Y Dược TP
Hồ Chí Minh và bệnh viện Nguyễn Tri Phương
đã tạo điều kiện hỗ trợ, giúp đỡ trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu đề tài
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Jorgensen HS, Nakayama H, Reith J, et al (1997) Stroke recurrence: Predictors, severity, and prognosis The
Copenhagen Stroke Study Neurology, 48(4):891-895
2 Đinh Hữu Hùng, Vũ Anh Nhị, Đỗ Văn Dũng (2013) Tỉ suất tái
phát đột quỵ tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp Y
học Thực hành, 879:82-85
Trang 73 Toni D, Di Angelantonio E, Di Mascio MT, et al (2014) Types of
stroke recurrence in patients with ischemic stroke: a substudy
from the PRoFESS trial Int J Stroke, 9(7):873-8
4 Jackson C, Sudlow C (2005) Comparing risks of death and
recurrent vascular events between lacunar and non-lacunar
infarction Brain, 128(Pt 11):2507-17
5 Chen J, Li S, Zheng K, et al (2019) Impact of Smoking Status on
Stroke Recurrence J Am Heart Assoc, 8(8):e011696
6 Rother J, Alberts MJ, Touze E, et al (2008) Risk factor profile and
management of cerebrovascular patients in the REACH
Registry Cerebrovasc Dis, 25(4):366-74
7 Perreault S, Yu AY, et al (2012) Adherence to antihypertensive agents after ischemic stroke and risk of cardiovascular
outcomes Neurology, 79(20):2037-43