ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN GIÁP TRẠNG BIỆT hóa BẰNG 131 iod (y học hạt NHÂN SLIDE) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

Trong đó phẫu thuật cắt giáp toàn phần và vét hạch là ph ơng thức điều trị cơ bản, 131 I và hormon là ph ơng thức điều trị bổ trợ.. Một số tác giả cho rằng nếu bệnh ở giai đoạn I, thuộc

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP TRẠNG BIỆT

1 Đại c ơng:

Ung th tuyến giáp (TG) trạng chiếm khoảng 1% trong tổng các loại ung th (UT) nói chung, nh ng chiếm tới 90% của ung th hệ nội tiết nói riêng Tỷ lệ bệnh tăng cao ở các n ớc có bệnh b ớu cổ địa ph ơng (endemic goiter) ở Việt Nam tại Hà Nội tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 1,9/100.000 dân, tỷ lệ nam/nữ là 1/2,6 ở thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ mắc là 2,8/100.000 dân và tỉ lệ nam/nữ là 1/3.

Theo thể mô bệnh học có thể chia ung th giáp trạng thành các loại sau:

- Ung th biểu mô biệt hoá (Differentiated Thyroid Carcinoma): là loại phổ biến nhất chiếm 80% - 85% các tr ờng hợp Trong đó:

- UT biểu mô tuyến giáp thể nhú (Papillary Thyroid Carcinoma): 40 - 50%.

- UT biểu mô tuyến giáp thể nang (Folliculary Thyroid Carcinoma): 25%.

- UT biểu mô tuyến giáp hỗn hợp nhú và nang (Mix of PTC and FTC) chiếm 20%.

- UT biểu mô TG không biệt hoá hoặc bất thục sản (Anaplastic or Undifferentiated Carcinoma): 15%.

- UT TG thể tuỷ (Medullary Carcinoma): 4 - 5%.

- UT tế bào Hurthle (Hurthle Cell Carcinoma): 2-5%.

- Hiếm gặp các loại khác nh Sarcoma nguyên phát, Lymphoma tại tuyến.

Điều trị ung th tuyến giáp phác đồ thay đổi tùy theo thể mô bệnh học:

- Ung th tuyến giáp thể tuỷ: Bệnh có tính gia đình, u cả 2 thuỳ tuyến, di căn hạch sớm Nên phẫu thuật cắt giáp toàn phần và vét hạch cổ Điều trị hoá chất và Iốt phóng xạ (RAI): ít đ ợc sử dụng, chiếu xạ ngoài khi không còn khả năng phẫu thuật.

- Ung th thể không biệt hoá: Th ờng chẩn đoán muộn, không phẫu thuật đ ợc Điều trị hoá chất đơn thuần hoặc phối hợp với tia xạ th ờng đ ợc áp dụng.

- Ung th thể biệt hoá: Mô hình phối hợp đa ph ơng thức: Phẫu thuật + 131 I + Hormon liệu pháp hiện đ ợc áp dụng phổ biến và cho kết quả tốt

Trong đó phẫu thuật cắt giáp toàn phần và vét hạch là

ph ơng thức điều trị cơ bản, 131 I và hormon là ph ơng thức điều trị bổ trợ Một số tác giả cho rằng nếu bệnh ở giai đoạn I, thuộc nhóm yếu tố tiên l ợng tốt, nguy cơ thấp (low risk) thì chỉ cần phẫu thuật cắt thuỳ có u là

mềm là 0,8-1,0mm, trên đ ờng đi gây tác dụng ion hoá

và kích thích các phân tử, nguyên tử trong nhân tế bào

u và huỷ diệt các DNA

Hiệu quả là tế bào UT bị tiêu diệt hoặc giảm sinh và chết dần, mạch máu nhỏ nuôi khối u bị xơ hoá dẫn đến

“bỏ đói” tế bào, khối u nhỏ lại hoặc bị tiêu diệt.

Trong UT tuyến giáp thể biệt hoá, tổ chức UT tại tuyến hay ổ di căn vẫn có khả năng hấp thu nhiều Iod từ hệ tuần hoàn Tuy nhiên, khi tổ chức giáp lành còn sót lại sau phẫu thuật thì khả năng 131 I tập trung vào các tế bào, tổ chức UT này sẽ giảm Vì vậy, để tiêu diệt các tổ chức tuyến còn sót lại cần một liều bổ sung 131 I.

b) Mục đích điều trị

- Huỷ diệt tổ chức tuyến giáp còn lại sau mổ.

- Diệt những tổn th ơng UT nhỏ (Microcarcinoma) còn lại sau mổ.

- Diệt những ổ di căn xa của ung th tuyến giáp.

- Bảo đảm giá trị của xét nghiệm Thyroglobulin (Tg) trong quá trình theo dõi bệnh tái phát về sau:

BÖnh nh©n n÷ - 58 tuæi – K gi¸p

Hoµng ThÞ Chµi

Tæn th ¬ng di c¨n phæi

cã di c¨n x ¬ng phèi hîp: x ¬ng sä

BÖnh nh©n n÷ - 34 tuæi – K gi¸p

TrÇn ThÞ Quúnh Lan

Tæn th ¬ng di c¨n phæi d¹ng lan to¶

BÖnh nh©n n÷ - 36 tuæi – K gi¸p

Bïi ThÞ XuyÕn

Tæn th ¬ng di c¨n phæi d¹ng lan to¶

- Phụ nữ đang cho con bú.

- Bệnh nặng, tuổi cao (>75 tuổi), thể lực kém.

- Bệnh có di căn vào n o nhiều ổ, cần cân nhắc cẩn ãng đường đi trung bình trong mô

thận vì nguy cơ gây xung huyết, phù nề n o khi l ợng ãng đường đi trung bình trong mô

131 I tập trung vào u cao.

- Bệnh có di căn xâm nhiễm làm hẹp tắc lòng khí quản có nguy cơ tắc thở khi tổ chức UT này bị phù nề, xung huyết do tác dụng của tia bức xạ Nếu cần thiết

và có thể, xét chỉ định mở khí quản chủ động

* Bệnh nhân đ ợc giải thích về tình hình bệnh tật và các mặt lợi hại của việc dùng thuốc phóng xạ 131I điều trị, làm giấy cam đoan tự nguyện, đồng ý điều trị bệnh bằng thuốc phóng xạ.

* Ng ời bệnh đ ợc h ớng dẫn thực hiện các quy định bảo đảm vệ sinh, an toàn bức xạ.

Xạ hình toàn thân khảo sát sau mổ với 131 I liều 12mCi Sau khi uống 4872 giờ với mục đích: Đo độ tập trung 131 I vùng tuyến giáp, xác định tổ chức giáp còn lại sau mổ: vị trí, khối l ợng xác định các ổ tập trung 131 I khác ngoài tuyến giáp nếu có.

* Th ờng sau mổ 4  6 tuần khi bệnh nhân ở tình trạng

nh ợc giáp, TSH 30UI/ml thì cho liều 131 I điều trị.

e) Xác định liều điều trị

- Liều huỷ mô giáp còn sau mổ, bệnh ch a có di căn: 50-100 mCi.

- Khi bệnh đ có DC vùng, liều cho là: 150-200 mCiãng đường đi trung bình trong mô

- Khi bệnh đ có di căn xa liều cho là 250 - 300 mCi.ãng đường đi trung bình trong mô

Bệnh nhân nhận liều điều trị qua đ ờng uống, có thể cho bệnh nhân dùng 1 số thuốc ngăn ngừa tác dụng không mong muốn của phóng xạ nh thuốc chống nôn (Primperan), thuốc chống viêm (Corticoid) tr ớc khi uống 131 I.

- Sau khi nhận liều điều trị ng ời bệnh nằm viện nội trú, trong buồng cách li có che chắn phóng xạ để theo dõi và xử trí các biến chứng nếu có

- 5  7 ngày sau khi nhận liều điều trị, khi hoạt độ phóng xạ trong máu đ thấp tiến hành xạ hãng đường đi trung bình trong mô ỡnh toàn thân để khảo sát sự tập trung 131 I tại vùng tuyến giáp

và ghi nhận các ổ tập trung 131 I, tổn th ơng di căn ngoài tuyến giáp nếu có.

-3  5 ngày sau nhận liều 131 I cần cho bệnh nhân uống Thyroxin để chống suy giáp Liều T4 th ờng dùng

là 2-4 g/kg/ngày Bệnh nhân cần phải tiếp tục dùng T4 suốt qu ng đời còn lại trừ nhãng đường đi trung bình trong mô ững đợt tạm ng ng để xét nghiệm theo yêu cầu của thầy thuốc Liều T4 đ ợc điều chỉnh sao cho đủ ức chế TSH < 0,01 UI/ml mà không gây c ờng giáp.

-Bệnh nhân xuất viện khi hoạt độ phóng xạ trong cơ

thể còn < 30mCi tính theo lí thuyết hoặc < 50 Sv/h đo cách tuyến giáp 01 mét.

f) Quản lí, theo dõi bệnh nhân sau điều trị 131 I

- Sau liều 131 I điều trị đầu tiên bệnh nhân đ ợc uống T4 liên tục 5 tháng sau đó ngừng T4 01 tháng và đến khám lại để đánh giá kết quả qua các chỉ số:

+ Lâm sàng: toàn thân, tuyến giáp, hạch cổ

+ Định l ợng Tg bằng kỹ thuật RIA hoặc hoá sinh Tg(-) khi nồng độ trong máu < 10 ng/ml, tổ chức tuyến giáp đ xoá hết không có di căn Tg(+) khi nồng độ ãng đường đi trung bình trong mô

>10 ng/ml, với nồng độ > 20ng/ml giá trị dự báo (+)

Nếu kết quả Tg(-) và WBS(-): Đ sạch tổ chức giáp, ãng đường đi trung bình trong mô

không còn tổ chức ung th trong cơ thể Bệnh nhân đ

ợc dùng lại T4 với liều 2-4 g/kg/ngày nh trên và theo dõi định kỳ 6 tháng một lần trong 2 năm đầu và sau

đó 1 năm /lần cho những năm tiếp theo.

Nếu Tg(+) và/hoặc WBS(+): Còn tổ chức giáp và/ hoặc còn tổ chức ung th trong cơ thể, cần điều trị tiếp

đợt II với liều 200-250mCi rồi theo dõi tiếp nh trên.

Cần phải điều trị tiếp tục nhiều đợt nếu tình trạng bệnh nhân cho phép cho đến khi đạt đ ợc kết quả Tg(-)

và WBS(-), đ diệt sạch đ ợc hoàn toàn tổ chức giáp và ãng đường đi trung bình trong mô

di căn ung th của nó trong cơ thể.

g) C¸c biÕn chøng cña ®iÒu trÞ ung th biÓu m« tuyÕn gi¸p biÖt ho¸ b»ng 131 I

* BiÕn chøng sím

- Viªm TG cÊp do bøc x¹, gÆp víi tØ lÖ 20%, cã thÓ x¶y

ra trong nh÷ng ngµy ®Çu sau uèng 131 I §iÒu trÞ b»ng ch

êm l¹nh, thuèc gi¶m ®au, chèng viªm vµ Corticoid.

- Viªm tuyÕn n íc bät do bøc x¹: X¶y ra trong nh÷ng ngµy ®Çu §iÒu trÞ b»ng ch êm l¹nh, c¸c thuèc gi¶m ®au, chèng viªm vµ Corticoid.

- Viªm d¹ dµy, thùc qu¶n cÊp do bøc x¹: CÇn ®iÒu trÞ triÖu chøng b»ng c¸c thuèc bäc niªm m¹c, trung hoµ vµ gi¶m tiÕt acid Phßng ngõa b»ng c¸ch cho bÖnh nh©n uèng nhiÒu n íc sau liÒu 131 I ®iÒu trÞ.

- Viªm bµng quang cÊp do bøc x¹: §Ò phßng b»ng c¸ch uèng nhiÒu n íc, kh«ng nhÞn tiÓu.

- Phù n o, tắc đ ờng thở khi tổn th ơng UT vào n o, ãng đường đi trung bình trong mô ãng đường đi trung bình trong mô

xâm nhiễm khí quản gây hẹp lòng khí quản từ tr ớc Phải cân nhắc tr ớc khi chỉ định điều trị Nếu xảy ra xử trí bằng thuốc chống phù n o, lợi tiểu và Corticoid.ãng đường đi trung bình trong mô

- Ung th bàng quang: do 131 I điều trị chủ yếu thải qua

đ ờng niệu, có thể gặp ở các bệnh nhân điều trị liều cao với tổng liều > 1000mCi.

- Khô miệng do xơ teo tuyến n ớc bọt.

- Vô sinh: Hiếm thấy.

h) Hiệu quả điều trị

Phức hợp điều trị Phẫu thuật + 131 I + Hormon liệu pháp là mô hình điều trị hữu hiệu, an toàn nên áp dụng Việc sử dụng 131 I điều trị bổ trợ sau phẫu thuật

đ góp phần giảm tỉ lệ tái phát, giảm tỉ lệ tử vong, kéo ãng đường đi trung bình trong mô

dài thời gian sống còn của bệnh nhân Tổng kết sau

10 năm, trên 1005 bệnh nhân đ đ ợc điều trị của khoa ãng đường đi trung bình trong mô

Y học hạt nhân bệnh viện Chợ Rẫy cho kết quả: Tỉ lệ

đáp ứng hoàn toàn cho nhóm bệnh nhân ch a có di căn là 47,4%; nhóm có di căn hạch là 35,2%; nhóm có

di căn xa là 3,4% Tỷ lệ tái phát sau 5 năm là 3,8% Tỉ

lệ sống còn sau 5 năm cho nhóm ch a có di căn là 95,2% và nhóm bệnh nhân đ có di căn xa là 76,5%.ãng đường đi trung bình trong mô

The End