Bài viết trình bày việc xác định mối tương quan giữa các chỉ số trên cắt lớp vi tính với triệu chứng lâm sàng và các chỉ số trên siêu âm tim trong đánh giá độ nặng của thuyên tắc động mạch phổi.
Trang 1KHẢO SÁT TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH VỚI TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CÁC CHỈ SỐ TRÊN SIÊU ÂM TIM TRONG ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
Dương Thị Thu Hà 1 , Võ Tấn Đức 1 , Trần Thị Mai Thùy 1 , Nguyễn Quang Thái Dương 1 ,
Nguyễn Thị Phương Loan 1 , Lê Quang Khang 1
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Điểm số thuyên tắc động mạch phổi (điểm Qanadli) và tỷ lệ đường kính hai thất (RV/LV) trên Xquang cắt lớp vi tính động mạch phổi (CTPA) là những phương tiện có thể đánh giá độ nặng ở bệnh nhân thuyên tắc phổi
Mục tiêu: Xác định mối tương quan giữa các chỉ số trên cắt lớp vi tính với triệu chứng lâm sàng và các chỉ
số trên siêu âm tim trong đánh giá độ nặng của thuyên tắc động mạch phổi
Đối tượng và phương pháp: Tổng cộng 53 bệnh nhân với chẩn đoán thuyên tắc phổi trên CTPA được đưa vào nghiên cứu Các đặc điểm trên hình CPTA bao gồm điểm Qanadli và tỷ lệ RV/LV được đo đạc sử dụng mắt cắt ngang tiêu chuẩn Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh suy thất phải trên siêu âm tim được phân tích Ngưỡng giá trị điểm Qanadli và tỷ lệ đường kính hai thất trong dự đoán suy thất phải trên siêu âm tim được xác định bằng đường cong ROC
Kết quả: Tỷ lệ RV/LV ≥1 trên CTPA thường gặp ở bệnh nhân có huyết động không ổn định Điểm số Qanadli có mối tương quan thuận với kích thước thất phải (r=0,4, p <0,001), áp lực động mạch phổi (r=0,5, p
<0,001) và tỷ lệ RV/LV trên siêu âm tim (r=0,3, p <0,05) Ngưỡng điểm Qanadli >42,5% có giá trị dự báo suy thất phải (AUC là 0,766, p <0,001) Đa số bệnh nhân suy thất phải có tỷ lệ RV/LV ≥1 trên hình CTPA (AUC là 0,852, p <0,001)
Kết luận: Điểm số Qanadli và tỷ lệ RV/LV trên CTPA có mối tương quan với các dấu hiệu trên siêu âm tim trong đánh giá suy thất phải ở bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp
Từ khóa: điểm số Qanadli, tỷ lệ hai thất, thuyên tắc phổi, suy thất phải
ABSTRACT
EXAMINATION THE CORRELATION BETWEEN CTPA INDEXS AND CLINICAL PRESENTATION AND ECHOCARDIOGRAPHY PARAMETERS
IN ASSESSMENT THE SEVERITY OF PULMONARY EMBOLISM
Duong Thi Thu Ha, Vo Tan Duc, Tran Thi Mai Thuy, Nguyen Quang Thai Duong,
Nguyen Thi Phuong Loan, Le Quang Khang
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No 1 - 2021: 01-08
Background: The pulmonary artery obstruction score (Qanadli score) and right to left ventricular diameter ratio (RV/LV) on CTPA offer the methods to evaluate the severity in pulmonary embolism patients
Objective: To evaluate the correlation between CTPA indexs and the clinical presentations and echocardiography parameters in assessment the severity of pulmonary embolism
Methods: A total 53 patients with a diagnosis of pulmonary embolism based on CTPA entered the study The CTPA features including Qanadli score and RV/LV ratio were measured on the standard axial
Trang 2view Patient’s clinical presentation and echocardiography were analyzed The cut-off for the Qanadli score and the RV/LV ratio on CTPA to detect right ventricular dysfunction on echocardiography were constructed using ROC curve
Results: RV/LV ratio on CTPA ≥1 was significantly more common in hemodynamically unstable patients The Qanadli score had the positive correlation with right ventricular diameter (r=0.4, p <0.001), pulmonary artery pressure (r=0.5, p <0.001) and RV/LV ratio on echocardiography (r=0.3, p <0.05) The cutoff point of Qanadli score >42.5% had the prediction value of right ventricular dysfunction (AUC was 0.766, p <0.001) Most of the right ventricular dysfunction patients on echocardiography had RV/LV ratio ≥1 on CTPA (AUC was 0.852, p <0.001)
Conclusions: Qanadli score and RV/LV ratio on CTPA had the significant correlation with echocardiography parameters in assessment of right heart dysfunction in acute pulmonary embolism patient Keywords: Qanadli score, right to left ventricular ratio, pulmonary embolism, right ventricular dysfunction
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuyên tắc động mạch phổi, thường gọi là
thuyên tắc phổi (TTP) là một biểu hiện cấp tính
của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, hội chứng
tim mạch thường gặp thứ ba sau nhồi máu cơ
tim và đột quỵ(1) Tại Việt Nam những năm về
trước, y văn chỉ ghi nhận báo cáo từng trường
hợp riêng lẻ Với những tiến bộ trong chẩn đoán,
TTP hiện nay không còn là bệnh hiếm gặp(2)
Triệu chứng không đặc hiệu gây khó khăn cho
việc chẩn đoán TTP trên lâm sàng Vì vậy, hình
ảnh học đóng vai trò quan trọng trong chẩn
đoán, tiên lượng và theo dõi bệnh nhân TTP Hai
phương tiện hình ảnh thường sử dụng ở bệnh
nhân TTP là siêu âm tim và chụp cắt lớp vi tính
động mạch phổi (CTPA) Trước đây, hình ảnh
học TTP thường tập trung vào việc chẩn đoán
xác định và mô tả đặc điểm của động mạch bị
tắc Trong những năm gần đây, vấn đề phân độ
nặng của tắc mạch ngày càng được quan tâm do
mức độ tắc mạch được chứng minh là yếu tố
quan trọng trong tiên lượng và điều trị(3,4) Một
số chỉ số đã được nghiên cứu và ngày càng cho
thấy giá trị thực tiễn Trong đó, điểm số Qanadli
được đề xuất trong nghiên cứu năm 2000 của tác
giả Qanadli SD đã cho thấy sự tương quan với
độ nặng của TTP cũng như tiên lượng tử
vong(5,6,7) Bên cạnh điểm số Qanadli, tỷ lệ đường
kính ngang hai thất cũng là chỉ số đơn giản, dễ
lặp lại và có tương quan mạnh mẽ với biến
chứng suy thất phải và tiên lượng của bệnh nhân
TTP(8) Việc khảo sát sự tương quan giữa các chỉ
số này với triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học khác là vô cùng quan trọng Tuy nhiên, hiện tại chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, đặc biệt là tại Việt Nam
Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu là xác định mối tương quan giữa các chỉ số trên cắt lớp vi tính với triệu chứng lâm sàng và các chỉ số trên siêu âm tim trong đánh giá độ nặng của thuyên tắc động mạch phổi
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân (BN) có ít nhất một triệu chứng lâm sàng nghi ngờ TTP (đau ngực, khó thở, thở nhanh, ho ra máu, rối loạn huyết động)
và có dấu hiệu trực tiếp của huyết khối cấp tính trên hình chụp CTPA (hình huyết thuốc ở trung tâm động mạch bao quanh bởi thuốc tương phản, tạo góc nhọn với thành mạch hoặc hình khuyết thuốc hoàn toàn và động mạch phổi giãn) Bệnh nhân được siêu âm tim trong vòng
24 giờ sau hoặc trước khi chụp CTPA ở bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ 01/01/2016 - 30/04/2020
Tiêu chí loại trừ
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh lý tim mạch cấp khác: phình bóc tách động mạch chủ ngực, vỡ phình động mạch chủ ngực, hội chứng vành cấp
Trang 3Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả loạt ca
Cỡ mẫu
Chúng tôi thu thập được 53 trường hợp thỏa
tiêu chuẩn chọn mẫu để đưa vào phân tích
Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính
Chụp Xquang cắt lớp vi tính động mạch
phổi bằng máy Siemens 64 lát cắt và 128 lát cắt
Thông số kỹ thuật: Chỉ số kV: 100-120kV, mAs
#20, pitch 1,2-1,5 Trường quét từ đỉnh phổi đến
hết tuyến thượng thận hai bên Tái tạo lát cắt độ
dày 1 mm Chụp phim thì động mạch phổi sau
tiêm với kỹ thuật Test Bolus xác định thời gian
thuốc đạt nồng độ cao nhất ở thân động mạch
phổi, đồng bộ ECG với máy 128 lát cắt Sử dụng
thuốc tương phản Iod tan trong nước loại không
ion hóa có áp lực thẩm thấu thấp Hệ thống bơm
tự động hai nòng 18G, liều 1,5-2 ml/kg, tốc độ
bơm 5 ml/s
Bệnh nhận được ghi nhận hình ảnh CTPA ở
lần chụp đầu tiên sau khi có triệu chứng lâm
sàng của TTP Các hình ảnh trên CTPA được đọc
bởi hai bác sỹ chẩn đoán hình ảnh một cách độc
lập Nếu có sự bất đồng trong kết quả, cả hai sẽ
cùng xem xét, thảo luận và đưa ra kết luận chung Các trường hợp không thể có sự đồng thuận sau khi hai bác sỹ thảo luận sẽ được loại khỏi nghiên cứu
Biến số nghiên cứu
Rối loạn huyết động được định nghĩa theo ESC 2019 guidelines về TTP cấp bao gồm ít nhất một trong ba biểu hiện: ngưng tim cần hồi sức tim phổi; sốc do tắc nghẽn (huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc cần thuốc co mạch để đạt được huyết áp ≥90 mmHg mặc dù đã bù đủ dịch VÀ giảm tưới máu cơ quan đích như thay đổi trạng thái tâm thần, da lạnh ẩm, thiểu/vô niệu, tăng lactate máu) hoặc hạ huyết áp kéo dài (huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc giảm ≥40 mmHg kéo dài hơn 15 phút và không do loạn nhịp mới, thiếu dịch hay nhiễm trùng)(9)
Các biến số chính trên hình CTPA
Đường kính ngang thất phải, thất trái được xác định trên mặt phẳng ngang tiêu chuẩn, đo khoảng cách lớn nhất từ nội tâm mạc của vách liên thất đến nội tâm mạc ở thành tự do của thất phải hoặc thất trái, đơn vị là mi-li-mét Tỷ lệ đường kính ngang thất phải/thất trái được tính
toán từ hai số đo tương ứng (Hình 1)
Hình 1: Mô tả cách đo đường kính ngang hai thất trên hình CTPA bệnh nhân TTP Hình CTPA lát cắt đi qua chỗ bắt đầu của động mạch phổi phải (a): có huyết khối lấp hoàn toàn động mạch phổi phải Chọn lát cắt ngang đi qua hai thất, với hai thất có đường kính lớn nhất (b): đường kính hai thất được đo vuông góc từ nội tâm mạch ở vách liên thất đến nội tâm mạc ở thành tự do hai thất (đường màu vàng) Tỷ lệ RV/LV được tính toán từ hai số
đo này
Trang 4Điểm Qanadli được tính toán theo công thức:
Trong đó: n là số nhánh động mạch phổi bị
tắc nghẽn Theo giải phẫu, mỗi bên phổi gồm 10
nhánh động mạch hạ phân thùy Khi có sự tắc
nghẽn ở mỗi nhánh hạ phân thùy sẽ được tính 1
điểm Nếu huyết khối thuyên tắc ở các nhánh
phân thùy, nhánh trái, nhánh phải hay thân
chung, điểm số được tính là tổng số nhánh hạ
phân thùy của các nhánh lớn bị tắc nghẽn d là
mức độ tắc nghẽn của mỗi nhánh động mạch
phổi có huyết khối, d bằng 1 khi động mạch tắc
không hoàn toàn và d bằng 2 khi động mạch tắc
hoàn toàn Giá trị cuối cùng của điểm Qanadli
được biểu hiện dưới dạng phần trăm
Suy thất phải trên siêu âm khi bệnh nhân có
ít nhất một trong các tiêu chuẩn: Tỷ lệ đường
kính ngang thất phải/thất trái ở mặt cắt bốn
buồng ≥1, dãn thất phải, giảm vận động thành
thất phải, vận động nghịch thường vách liên
thất, huyết khối nhĩ phải và/hoặc thất phải(9)
Phương pháp thống kê
Các dữ liệu được phân tích bằng phần mềm
Stata 14.2 Các biến số định lượng được trình bày
dưới dạng trung bình, độ lệch chuẩn nếu có
phân phối chuẩn hoặc được trình bày ở dạng tứ
phân vị nếu không có phân phối chuẩn Các biến
định tính được trình bày dưới dạng số và tỉ lệ
phần trăm So sánh giữa các nhóm dữ liệu định
tính bằng kiểm định Chi bình phương hoặc kiểm
định Fisher Exact nếu giá trị kỳ vọng của mỗi ô
trong bảng bé hơn 5 So sánh giữa hai nhóm dữ
liệu định lượng có phân phối chuẩn được thực
hiện bằng kiểm định t, dữ liệu không có phân phối chuẩn thực hiện bằng kiểm định Mann-Whitney Phân tích hai biến sử dụng hệ số tương quan Pearson để tìm mối tương quan giữa các biến liên tục Đường cong ROC được dùng để đánh giá độ chính xác của chẩn đoán với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm Khoảng tin cậy được chọn ở mức 95% Giá trị p được xem là có ý nghĩa thống
kê khi <0,05, không có ý nghĩa thống kê khi >0,05
và rất có ý nghĩa thống kê khi <0,01
KẾT QUẢ
Tổng cộng 53 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu Bệnh nhân nữ chiếm đa số và không
có sự khác biệt về độ tuổi giữa hai giới 56,6% bệnh nhân tập trung trong độ tuổi từ 60 đến 79 tuổi Các đặc điểm dịch tễ học được thể hiện ở
Bảng 1
Bảng 1: Tuổi trung bình theo giới
Giới
Số lượng (%)
Tuổi trung bình
Tuổi nhỏ nhất
Tuổi lớn nhất Giá trị p
0,218
Điểm Qanadli trung bình trong nghiên cứu
là 37,4 ± 20,8%, không có sự khác biệt về điểm Qanadli giữa hai giới
Đa số các bệnh nhân TTP có triệu chứng khó thở, đau ngực, nhịp nhanh Đa số các nhóm có triệu chứng lâm sàng có điểm Qanadli trung bình cao hơn nhóm không có triệu chứng tương ứng tuy nhiên mối liên quan này không có ý
nghĩa thống kê (Bảng 2)
Bảng 2: Điểm Qanadli ở các nhóm có và không có triệu chứng
có triệu chứng (%)
Điểm Qanadli (Trung bình ± Độ lệch chuẩn%)
Giá trị p
Trang 5Tất cả các bệnh nhân có huyết động không
ổn định đều có tỷ lệ RV/LV ≥1 trong khi 62,5%
bênh nhân không rối loạn huyết động có tỷ lệ
hai thất <1 Mối liên quan này có ý nghĩa thống
kê với p=0,012
Có 25 bệnh nhân (47,1%) có biểu hiện suy
thất phải trên siêu âm và 28 bệnh nhân (52,8%)
không có biểu hiện suy thất phải Điểm Qanadli
trung bình ở hai nhóm lần lượt là 47,6 ± 19,9% và
28,2 ± 17,2%, sự khác biệt này rất có ý nghĩa
thống kê với p <0,001 Điểm Qanadli có mối
tương quan với các hình ảnh suy thất phải trên
siêu âm (Bảng 3) Điểm Qanadli càng cao thì kích
thước thất phải, áp động mạch phổi và tỷ lệ
RV/LV càng cao
Bảng 2: Mối tương quan giữa điểm Qanadli và các
dấu hiệu suy thất phải trên siêu âm tim
Đường cong ROC thể hiện mức độ chính xác
của điểm Qanadli trong chẩn đoán suy thất phải
trên siêu âm được thể hiện ở Hình 2 Khi phân
tích đường cong ROC, giá trị ngưỡng chẩn đoán
suy thất phải là 42,5%, độ nhạy là 68,0%, độ đặc
hiệu là 78,6%, diện tích dưới đường cong (AUC)
là 0,766 (Khoảng tin cậy 95% 0,636-0,897)
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
1 - Specificity
Area under ROC curve = 0.7664
Hình 2: Điểm số Qanadli trong chẩn đoán suy thất
phải
So với nhóm không có suy thất phải, tỷ lệ
RV/LV trên CTPA ở nhóm có suy thất phải cao
hơn rất có ý nghĩa thống kê (1,2±0,4 so với
0,9±0,3, p=0,007) Dựa theo đường cong ROC
(Hình 3), tỷ lệ RV/LV trên CTPA có khả năng
chẩn đoán suy thất phải trên siêu âm với mức độ chính xác tốt (AUC là 0,852) Ngưỡng tỷ lệ lựa chọn để đạt độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất là 1,04 (độ nhạy 78,6% và độ đặc hiệu 79,5%)
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
1 - Specificity
Area under ROC curve = 0.8516
Hình 3: Tỷ lệ RV/LV trên CTPA trong chẩn đoán
suy thất phải
BÀN LUẬN
TTP là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu tại phương Tây và ngày càng phổ biến tại Việt Nam TTP không có triệu chứng đặc hiệu, bệnh nhân thường có nhiều bệnh nền tim mạch đi kèm gây ra nhiều khó khăn cho chẩn đoán lâm sàng Tiên lượng bệnh nhân TTP cũng rất thay đổi với tỷ lệ tử vong dao động từ 5% đến 58% phụ thuộc chủ yếu vào tình trạng huyết động và biến chứng suy thất phải(10)
Do đó, vấn đề chẩn đoán và phân loại sớm bệnh nhân nguy cơ để đưa ra chiến lược điều trị phù hợp là vô cùng quan trọng CTPA là phương tiện hình ảnh được sử dụng nhiều trong chẩn đoán xác định TTP Những năm gần đây, với nhiều tiến bộ về kỹ thuật, vấn đề đánh giá độ nặng và xác định bệnh nhân nguy cơ cao bằng CTPA ngày càng được chú trọng Tác giả Ghayer B đã
để nghị sử dụng CPTA thay thế cho siêu âm tim trong đánh giá suy thất phải(11) Trong các dấu hiệu đánh giá độ nặng trên CTPA, điểm số Qanadli và tỷ lệ RV/LV là những chỉ số được sử dụng phổ biến tại nhiều trung tâm nhờ đơn giản
dễ áp dụng vào thực tế
Trang 6Nghiên cứu của chúng tôi hồi cứu 53 bệnh
nhân với hình ảnh TTP trên CTPA và có kết quả
siêu âm tim Tuổi của bệnh nhân dao động từ 22
đến 87 tuổi với tuổi trung bình là 60,3 ± 16 tuổi
Số lượng bệnh nhân nữ chiếm ưu thế so với nam
(nữ chiếm 60,4%) Nghiên cứu của chúng tôi phù
hợp với nghiên cứu của Lê Thượng Vũ và Noser
MM khi báo cáo tỷ lệ nữ cao hơn nam(2,12) Tuổi
trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao
hơn nghiên cứu của Lê Thượng Vũ (55,1 ± 17,1
tuổi) có thể do chúng tôi chọn hồi cứu những
bệnh nhân TTP được siêu âm tim thường là
nhóm có nguy cơ cao và lớn tuổi hơn trong khi
tác giả Lê Thượng Vũ thực hiện trên tất cả các
bệnh nhân có lâm sàng nghi ngờ TTP Trong
nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng khó thở là
triệu chứng thường gặp nhất (60,4%), tiếp đó là
nhịp nhanh và đau ngực Kết quả này phù hợp
với nghiên cứu của Noser và nghiên cứu đa
trung tâm PIOPED II(12,13)
Điểm Qanadli trung bình trong nghiên cứu
của chúng tôi là 37,4 ± 20,8% khá tương đồng với
nghẽn trung bình lần lượt là 35 ± 19% và 39 ±
13%(3,14) Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi có
điểm số tắc nghẽn trung bình cao hơn nghiên
cứu của tác giả Qanadli (29 ± 17%) Chúng tôi
cho rằng Qanadli SD ghi nhận điểm số thấp hơn
do tác giả thực hiện chụp cả CTPA và chụp động
mạch phổi có chọn lọc nên cần loại trừ những
bệnh nhân có rối loạn huyết động hoặc có TTP
nguy cơ cao (sốc tim hay suy thất phải)(5) Trong
khi nghiên cứu của chúng tôi thực hiện hồi cứu,
thu thập cả những trường hợp có thuyên tắc
phổi nguy cơ cao cũng như bệnh nhân có rối
loạn huyết động
Chúng tôi ghi nhận không có sự khác biệt về
điểm Qanadli giữa nhóm có và không có các
triệu chứng đau ngực, khó thở, ho ra máu, thở
nhanh, nhịp nhanh Kết quả này tương đồng với
tác giả Noser MM khi tìm mối liên quan giữa
triệu chứng lâm sàng với điểm Qanadli ở 21
bệnh nhân TTP(12) Năm 2014, tác giả Sen HS
nghiên cứu hình ảnh CTPA của 180 bệnh nhân
TTP, ông nhận thấy không có sự khác biệt về điểm Qanadli giữa nhóm có hay không có các triệu chứng đau ngực, khó thở và ho ra máu Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân có rối loạn huyết động có điểm số tắc nghẽn cao hơn nhóm không
có biểu hiện này(6) Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi nhận thấy nhóm có rối loạn huyết động có điểm Qanadli cao hơn nhóm còn lại nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Nguyên nhân có thể do số lượng bệnh nhân có rối loạn huyết động khá ít (5 bệnh nhân) nên không tìm thấy được sự khác biệt Bên cạnh điểm Qanadli, tỷ lệ RV/LV là một yếu tố tiên lượng quan trọng, chính xác và dễ lặp lại nhất(15) Đối với tỷ lệ này, chúng tôi nhận thấy tất cả các bệnh nhân huyết động không ổn định đều có RV/LV ≥1 trong khi 62,5% bênh nhân không rối loạn huyết động có RV/LV <1 (sự khác biệt này
có ý nghĩa thống kê với p <0,05) Kết quả này tương đồng với nhiều nghiên cứu trong y văn(6,8,16)
Khi ghi nhận các dấu hiệu suy thất phải trên siêu âm tim, chúng tôi nhận thấy điểm Qanadli ở nhóm có suy thất phải cao hơn nhóm không suy thất phải rất có ý nghĩa thống kê với p <0,0001 Năm 2000, khi đề nghị sử dụng điểm số Qanadli
để đánh giá độ nặng thuyên tắc phổi, tác giả Qanadi SD cũng ghi nhận 91% bệnh nhân có tỷ
lệ thất phải/thất trái ≥0,6 có điểm Qanadli ≥40% trong khi tất cả bệnh nhân có tỷ lệ hai thất <0,6 đều có điểm Qanadli dưới 40%(5) Năm 2018, tác giả Noser MM tiến hành nghiên cứu trên 21 bệnh nhân TTP và ghi nhận nhóm bệnh nhân có các dấu hiệu suy thất phải sẽ có tỷ lệ điểm Qanadli trên 37,5% cao hơn nhóm không có các biểu hiện này(12) Khi phân tích hệ số tương quan, chúng tôi nhận thấy điểm Qanadli có tương quan thuận mức độ trung bình đến mạnh với các dấu hiệu bất thường trên siêu âm tim Khi phân tích đường cong ROC thể hiện độ chính xác khi sử dụng điểm Qanadli dự báo suy thất phải trên siêu âm tim, chúng tôi ghi nhận AUC đạt 0,766 (khoảng tin cậy 95% 0,636-0,897) Như vậy, điểm Qanadli có khả năng dự báo suy
Trang 7thất phải ở mức độ trung bình Giá trị ngưỡng
tốt nhất của điểm số Qanadli nhằm tiên đoán
suy thất phải trên siêu âm trong nghiên cứu của
chúng tôi là 42,5% (độ nhạy 68,0%, độ đặc hiệu
78,6%) khi phân tích đường cong ROC Độ nhạy
và độ đặc hiệu tương ứng ở mức này được xem
là tối ưu so với các ngưỡng khác Kết quả này
cũng đồng thuận với nhiều nghiên cứu trước Đa
số tác giả chọn ngưỡng điểm số Qanadli dự
đoán suy thất phải trong khoảng 40% đến
45%(5,7,14,17) Cá biệt có nghiên cứu của Guo F(16)
lựa chọn ngưỡng điểm Qanadli là 52,5%, sự khác
biệt này là vì tác giả Guo F lựa chọn ngưỡng
52,5% để dự báo nhóm bệnh nhân nguy cơ cao
bao gồm những bệnh nhân có sốc tim, suy thất
phải hoặc có tổn thương cơ tim
Chúng tôi ghi nhận độ nhạy, độ đặc hiệu, giá
trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm khi sử
dụng chỉ số RV/LV ≥1 trên CTPA trong chẩn
đoán suy thất phải trên siêu âm tim lần lượt là
92,9%; 74,4%; 56,5% và 96,7% Với độ nhạy và
giá trị tiên đoán âm cao, bệnh nhân TTP có tỷ lệ
hai thất trên CLVT <1 có khả năng không có biến
chứng trên siêu âm tim rất cao Tuy nhiên với
những bệnh nhân có tỷ lệ này ≥1 cần xem xét
thêm các yếu tố khác để quyết định hướng xử trí
tiếp theo Đồng thời, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ
hai thất là phương tiện tốt trong dự báo suy thất
phải với AUC đạt 0,852 và khoảng tin cậy 95%
0,749-0,954 Ngưỡng tỷ lệ tốt nhất là 1,04 với độ
nhạy 78,6% và độ đặc hiệu là 79,5% Các kết quả
này gần tương đương với nghiên cứu của tác giả
Henzler T khi tiến hành nghiên cứu các chỉ số
trên CTPA trong tiên đoán suy thất phải trên
siêu âm tim ở 557 bệnh nhân TTP Tác giả ghi
nhận AUC của tỷ lệ đường kính hai thất trong
dự đoán suy thất phải trên siêu âm là 0,84 và
chọn ngưỡng tỷ lệ này lớn hơn hoặc bằng 1,0
trong dự báo suy thất phải(18) Tác giả cũng kết
luận, tỷ lệ thể tích hai thất trên CLVT là phương
tiện dự đoán suy thất phải chính xác nhất (AUC
đạt 0,93) Tuy nhiên đây là tỷ lệ khó áp dụng
rộng rãi trên lâm sàng do phức tạp, cần thời
gian, phương tiện và cũng như con người, do đó chúng tôi không đưa vào nghiên cứu của mình
KẾT LUẬN
Không có mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân thuyên tắc phổi như khó thở, đau ngực, tim nhanh, thở nhanh, ho ra máu với tỷ lệ đường kính hai thất
và điểm số Qanadli Các bệnh nhân có rối loạn huyết động trên lâm sàng có tỷ lệ đường kính ngang thất phải/thất trái cao hơn nhóm có huyết động bình thường
Điểm Qanadli có mối tương quan thuận mức
độ trung bình đến mạnh với kích thước thất phải, tỷ lệ đường kính thất phải/thất trái và áp lực động mạch phổi trên siêu âm tim Ngưỡng
dự báo suy thất phải trên siêu âm là điểm Qanadli ≥42,5% với độ nhạy 68,0%, độ đặc hiệu 78,6%
Tỷ lệ đường kính ngang thất phải/thất trái trên CTPA là phương tiện dự báo suy thất phải trên siêu âm tim với độ chính xác cao Ngưỡng
dự báo suy thất phải là tỷ lệ hai thất ≥ 1,04 với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 78,6% và 79,5%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Raskob G, Angchaisuksiri P, Blanco A, Buller H, et al (2014) Thrombosis: a major contributor to global disease burden
Arterioscler Thromb Vasc Biol, 34:2363-2371
2 Lê Thượng Vũ, Võ Hồng Lĩnh, Đặng Vạn Phước (2004) Thuyên tắc phổi: tiến bộ chẩn đoán khiến bệnh không còn là quá hiếm
Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 8(1):124-131
3 Bazeed MF, Saad A, Sultan A, Ghanem MA, et al (2010) Pretiction of pulmonary embolism outcome and severity by
computed tomography Acta Radiologica, 51(3):271-276
4 Kincl V, Feitovab V, Panovsky R, Stepanova R (2015) Assessment of the severity of acute pulmonary embolism using
CT pulmonary angiography parameters Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 159(2):259-265
5 Qanadli SD, Hajjam ME, Baron AV, Joseph T, et al (2001) New
CT Index to Quantify Arterial Obstruction in Pulmonary Embolism: Comparison with Angiographic Index and
Echocardiography AJR, 176:1415–2140
6 Sen HS, Abakay O, Cetincakmak MG, Sezgi C, et al (2014) A Single Imaging Modality in the Diagnosis, Severity, and
Prognosis of Pulmonary Embolism Biomed Res Int: 4702-95
7 Van der Meer R, Pattynama PM, Strijen M, Huijsmans A, et al (2005) Right Ventricular Dysfunction and Pulmonary Obstruction Index at Helical CT: Prediction of Clinical Outcome during 3-month Follow-up in Patients with Acute Pulmonary
Embolism Radiology, 235(3):798-803
Trang 88 Collomb D, Paramelle PJ, Calaque O, Bosson JL, et al (2003)
Severity assessment of acute pulmonary embolism: evaluation
using helical CT Eur Radiol, 13(7):1508-1514
9 Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, et al (2020)
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of
acute pulmonary embolism developed in collaboration with the
European Respiratory Society (ERS) European Heart Journal,
41:543-603
10 Sanchez O, Trinquart L, Caille V, Couturaud F, et al (2010)
Prognostic Factors for Pulmonary Embolism The PREP study,
A Prospective Multicenter Cohort Study American Journal of
Respiratory and Critical Care Medicine, 181 (2):168-173
11 Ghaye B, Ghuysen A, Bruyere PJ, D’Orio V, et al (2006) Can CT
pulmonary angiography allow assessment of severity and
prognosis in patients presenting with pulmonary embolism?
What the radiologist needs to know Radiographics, 26(1):23-39
12 Noser MM, El-Shinnawy MA, Osman AM (2018) Assessment
of Pulmonary Embolism Severity and Scoring Using Multi Slice
CT in Correlation with Clinical Presentation and
Echocardiography The Egyptian Journal of Hospital Medicine,
71(3):2681-2688
13 Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, et al (2006)
Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary
Embolism New England Journal of Medicine, 354(22):2317-2327
14 Attia NM, Seifeldein GS, Hasan AA, Hasan A (2014) Evaluation
of acute pulmonary embolism by sixty-four slice multidetector
CT angiography: Correlation between obstruction index, right
ventricular dysfunction and clinical presentation Egyptian J Rad and Nu Med, 46:25-32
15 Ende-Verhaar YM, Kroft LJ, Mos IC, Huisman MV, et al (2017) Accuracy and reproducibility of CT right-to-left ventricular diameter measurement in patients with acute pulmonary
embolism PLoS ONE, 12(11):e0188862
16 Guo F, et al (2018) Health risk stratification based on computed tomography pulmonary artery obstruction index for acute
pulmonary embolism Scientific Reports, 8:178-197
17 Menyar AE, Nabir S, Ahmed N, Asim M, et al (2016) Diagnostic implications of computed tomography pulmonary angiography
in patients with pulmonary embolism Ann Thorac Med,
11(4):269–276
18 Henzler T, Roeger S, Meyer M, Schoepf UJ, et al (2012) Pulmonary embolism: CT signs and cardiac biomarkers for
predicting right ventricular dysfunction European Res J,
39:919-26
Ngày nhận bài báo: 30/11/2020 Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 20/02/2020 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021