Lựa chọn phương pháp điều trị hẹp niệu quản đoạn dài luôn là thách thức đối với các phẫu thuật viên Tiết Niệu. Bệnh nhân nam 42 tuổi, đến khám vì đau hông lưng phải âm ỉ. Hai năm trước, bệnh nhân được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản đoạn lưng. Rò nước tiểu khoang sau phúc mạc sau mổ.
Trang 1PHẪU THUẬT NỘI SOI CÓ HỖ TRỢ ROBOT TẠO HÌNH NIỆU QUẢN BẰNG MẢNH GHÉP NIÊM MẠC MIỆNG: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP ĐẦU
TIÊN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Nguyễn Ngọc Hà 1 , Châu Quý Thuận 2 , Ngô Xuân Thái 3 , Thái Minh Sâm 2
TÓM TẮT
Lựa chọn phương pháp điều trị hẹp niệu quản đoạn dài luôn là thách thức đối với các phẫu thuật viên Tiết Niệu Bệnh nhân nam 42 tuổi, đến khám vì đau hông lưng phải âm ỉ Hai năm trước, bệnh nhân được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản đoạn lưng Rò nước tiểu khoang sau phúc mạc sau mổ Niệu quản phải hẹp tiến triển sau khi rút bỏ thông niệu quản Bệnh nhân được nong niệu quản kết hợp đặt thông DJ 3 lần Hẹp niệu quản không cải thiện; thận ứ nước tăng dần đến độ 3 Chụp cắt lớp vi tính hệ niệu có cản quang và X-quang niệu quản bể thận ngược chiều ghi nhận niệu quản đoạn lưng hẹp một đoạn dài 4 cm Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot tạo hình niệu quản bằng mảnh ghép niêm mạc miệng Theo dõi 11 tháng sau mổ, bệnh nhân không còn triệu chứng đau hông phải Thận phải hết ứ nước trên siêu âm Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot tạo hình niệu quản bằng mảnh ghép niêm mạc miệng là một phương pháp khả thi để điều trị hẹp niệu quản phức tạp
Từ khóa: hẹp niệu quản, tạo hình niệu quản, mảnh ghép niêm mạc miệng
ABSTRACT
ROBOT ASSISTED LAPAROSCOPIC BUCCAL MUCOSA GRAFT URETEROPLASTY:
THE FIRST CASE AT CHO RAY HOSPITAL
Nguyen Ngoc Ha, Chau Quy Thuan, Ngo Xuan Thai, Thai Minh Sam
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No 1 - 2021: 258 - 265
Choosing an appropriate option for complicated ureteral stricture is always a big challenge of urologic surgeon 43 year-olds male patient came to our hospital because of right flank pain Two years ago, he underwent retroperitoneal laparoscopic lithotomy to remove the proximal ureteral stone at local hospital Urine leakage happens post operatively Ureteral stricture progressed after ureteral stent removal Patient underwent 3 times of ureteral dilation and DJ stenting Ureteral stricture recurred and hydronephrosis progressed by third grade Contrast computed tomography and retrograde pyelography showed a 4 cm stricture segment of the proximal ureter Robot assisted laparoscopic ureteroplasty was done using buccal mucosa graft After 11 months follow up, patient recovered well with no hydronephrosis Robot assisted laparoscopic buccal mucosa graft ureteroplasty for complicated ureteral stricture is feasible
Key words: ureteral stricture, ureteroplasty, buccal mucosa graft
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương niệu quản do sự cố y khoa và xạ
trị là hai nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm
75% nguyên nhân các trường hợp hẹp niệu
quản(1) Nếu không được điều trị phù hợp, sẽ
dẫn tới các biến chứng nghiêm trọng như nang giả niệu, nhiễm khuẩn niệu dẫn đến nhiễm khuẩn huyết, rò nước tiểu, suy thận mạn hoặc nặng hơn là mất chức năng thận cùng bên Đoạn 1/3 dưới niệu quản là vị trí dễ bị tổn
1 Đại Học Khoa Học Sức Khoẻ Shiga, Nhật Bản - Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2thương nhất (chiếm 91%), đoạn 1/3 giữa và 1/3
trên niệu quản thì hiếm gặp hơn (chiếm lần lượt
7% và 2%)(2,3) Trong số các loại phẫu thuật, phẫu
thuật sản phụ khoa chiếm 64% - 82% các nguyên
nhân gây ra tổn thương niệu quản, trong khi
phẫu thuật đại trực tràng, phẫu thuật mạch máu
vùng chậu và phẫu thuật tiết niệu chiếm lần lượt
là 15% - 26% và 11% - 30%(4-6) Niệu quản có thể
bị tổn thương trực tiếp do bị cắt ngang, do nơ chỉ
khâu, do tổn thương do cọ xát hoặc đốt trực tiếp
bằng dao điện Ngược lại, các tổn thương gián
tiếp do thiếu máu cục bộ do đặt thông niệu quản
lớn, do tổn thương mạch máu nuôi niệu quản
hoặc do bỏng điện trong quá trình cầm máu mô
lân cận Hẹp niệu quản sau xạ trị thường tiến
triển một vài năm sau điều trị, phụ thuộc vào mô
thức và liều xạ trị Tần suất hẹp niệu quản sau
theo dõi 10 năm sau xạ trị ung thư tuyến tiền liệt,
ung thư cổ tử cung lần lượt là 1,8% - 2,7% và
1,2%(7)
X-quang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang
đường tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính hệ niệu có
cản quang, X-quang niệu quản bể thận ngược
chiều và X-quang bể thận niệu quản xuôi chiều
chụp sau khi bơm thuốc cản quang qua dẫn lưu
thận có sẵn là các phương pháp chẩn đoán hình
ảnh cần được thực hiện để đánh giá vị trí hẹp
niệu quản cũng như chiều dài đoạn hẹp
X-quang hệ niệu có tiêm thuốc cản X-quang đường
tĩnh mạch và chụp cắt lớp vi tính hệ niệu có cản
quang đồng thời giúp gián tiếp đánh giá chức
năng bài tiết của thận cùng bên Xạ kí thận đồng
vị phóng xạ Tc-99m DTPA (Technium-99m
Diethylene Triamine Pentaacetic Acid) hoặc
Mercaptoacetyltriglycerine) có tiêm thuốc lợi
tiểu quai (test Lasix) thường được thực hiện để
đánh giá chức năng thận trước mổ, bế tắc sau
thận cũng như theo dõi sự hồi phục của chức
năng thận sau phẫu thuật
Các tổn thương niệu quản ngắn <2,5 cm
thường được xử trí lần đầu bằng cách đặt thông
DJ niệu quản 2 – 6 tuần Trong khi đó, các tổn
thương niệu quản sau nội soi niệu quản hiếm
khi cần điều trị bằng phẫu thuật mở (chỉ chiếm 0,22%)(3) Phẫu thuật tạo hình lần 2 thường được thực hiện sau 6 tuần tới 3 tháng, khi phản ứng viêm phù nề, phản ứng tạo xơ sợi cũng như những thay đổi về giải phẫu của niệu quản trở nên ổn định(3,8)
Có nhiều phương pháp điều trị hẹp niệu quản từ nong niệu quản qua nội soi cho tới phẫu thuật tạo hình, thậm chí thay thế niệu quản bằng hồi tràng hay ghép thận tự thân Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào vị trí hẹp
và chiều dài đoạn hẹp Việc phục hồi lưu thông niệu quản không phải lúc nào cũng dễ dàng, đặc biệt trong trường hợp niệu quản hẹp đoạn dài, hoặc hẹp nhiều đoạn Phẫu thuật thay thế đoạn niệu quản bằng hồi tràng đòi hỏi phải cắt nối ruột làm tăng nguy cơ các biến cố trong và sau
mổ Trong khi đó ghép thận tự thân đòi hỏi bệnh nhân phải trải qua hai cuộc phẫu thuật lớn là cắt thận và ghép thận; và chỉ thực hiện được trong trường hợp đoạn niệu quản còn lại dài >10 cm
Do đó, phục hồi lưu thông đoạn niệu quản hẹp phức tạp bằng mảnh ghép rời tại chỗ được kì vọng giúp giảm nguy cơ các biến chứng trong và sau mổ so với ghép thận tự thân và thay thế niệu quản bằng đoạn hồi tràng Tuy nhiên, việc tìm kiếm vật liệu thay thế mô niệu quản vẫn là thách thức đối với các nhà niệu khoa
Mảnh ghép niêm mạc miệng với nhiều ưu điểm là niêm mạc bán ẩm ướt, dễ nuôi dưỡng bằng thẩm thấu, và không có lông; đã được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật tạo hình niệu đạo cho bệnh nhân hẹp niệu đạo phức tạp cho kết quả tốt Năm 1999, Naude JH báo cáo 6 trường hợp đầu tiên điều trị thành công hẹp niệu quản bằng mảnh ghép niêm mạc miệng Với thời gian theo dõi trung bình 24 tháng, không trường hợp nào phải can thiệp phẫu thuật lại(9) Tuy nhiên, vẫn chưa có nhiều nghiên cứu với số lượng lớn bệnh nhân cũng như đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật
Chúng tôi báo cáo một trường hợp hẹp niệu quản phức tạp, được điều trị thành công bằng phẫu thuật nội soi (PTNS) có hỗ trợ robot tạo
Trang 3hình niệu quản bằng mảnh ghép niêm mạc
miệng Đây là trường hợp đầu tiên tại bệnh viện
Chợ Rẫy sử dụng mảnh ghép niêm mạc miệng
để tạo hình niệu quản Và trong hiểu biết của
chúng tôi, đây cũng là trường hợp đầu tiên được
thực hiện tại Việt Nam
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
Bệnh nhân nam 42 tuổi, vào viện vì đau tức
hông lưng phải
Hai năm trước, bệnh nhân được chẩn đoán
sỏi niệu quản phải đoạn lưng, được phẫu thuật
nội soi (PTNS) sau phúc mạc mở niệu quản lấy
sỏi tại bệnh viện tuyến trước Rò nước tiểu sau
phúc mạc xảy ra sau mổ Bệnh nhân được điều
trị bảo tồn bằng cách đặt thông DJ niệu quản
phải Rò nước tiểu tự thu xếp và dẫn lưu sau
phúc mạc được rút 1 tuần sau mổ Bệnh nhân
được lưu thông DJ niệu quản phải 1 tháng Hẹp
niệu quản phải diễn tiến sau khi rút bỏ thông DJ
Bệnh nhân được nội soi nong niệu quản phải đặt
thông DJ 3 lần, mỗi lần lưu thông DJ 3 tháng Hẹp niệu quản không cải thiện Hông lưng phải đau tức tăng, thận phải ứ nước tăng dần qua siêu âm Bệnh nhân đến khám tại phòng khám của chúng tôi
Siêu âm bụng ghi nhận thận phải ứ nước độ
3, niệu quản phải đoạn lưng dãn Chụp X-quang
hệ niệu có tiêm cản quang đường tĩnh mạch và chụp cắt lớp vi tính hệ niệu có cản quang ghi nhận niệu quản phải đoạn lưng hẹp một đoạn dài 4 cm X-quang niệu quản bể thận ngược chiều có cản quang xác nhận niệu quản đoạn lưng hẹp một đoạn 4 cm Xạ kí thận đồng vị phóng xạ Tc-99m DTPA ghi nhận độ lọc cầu thận của thận phải và thận trái lần lượt là 16,9 và 61,7 mL/phút Thận phải giảm chức năng, bắt và thải phóng xạ chậm, không đáp ứng với test
Lasix (Hình 1) Kết quả các xét nghiệm khác đều
trong giới hạn bình thường
Hình 1: Thận phải ứ nước độ 3, niệu quản phải đoạn lưng hẹp đoạn dài 4 cm trên hình ảnh học A: X-quang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch B: Hình dựng hình bể thận niệu quản trên phim chụp cắt lớp vi tính hệ niệu có cản quang C: X-quang niệu quản bể thận ngược chiều D: Xạ kí thận đồng vị phóng xạ Tc-99m DTPA ghi nhận thận phải giảm chức năng, bắt và thải phóng xạ chậm, không đáp ứng với test Lasix
Bệnh nhân được lên chương trình PTNS có
hỗ trợ robot tạo hình niệu quản bằng mảnh ghép
niêm mạc miệng Phương pháp phẫu thuật, khả
năng thất bại cũng như các tai biến biến chứng
trong và sau mổ đều được giải thích với bệnh
nhân và thân nhân Biên bản chấp thuận phẫu
thuật được bệnh nhân kí tên sau khi được giải thích và hiểu rõ phương pháp phẫu thuật cũng như các nguy cơ
Mô tả kĩ thuật Ngày trước phẫu thuật và sáng trước ngày phẫu thuật, bệnh nhân được hướng dẫn vệ sinh
Trang 4răng miệng súc miệng dung dịch “Betadine
gargle & mouth wash” Nội soi bàng quang đặt
thông niệu quản phải trước mổ để chụp phim
X-quang niệu quản bể thận ngược chiều Thông
niệu quản được lưu lại sau chụp phim
Bệnh nhân được mê nội khí quản Ống nội
khí quản được đặt qua đường mũi Bệnh nhân
được đặt nằm nghiêng trái một góc 60o, tay phải
được đặt khép sát thân (Hình 2a) Vùng bụng
bệnh nhân được sát khuẩn và trải khăn vô
khuẩn Hệ thống robot phẫu thuật da Vinci Si
được sử dụng cho phẫu thuật Robot và hệ
thống ghi hình được bố trí bên phải bệnh nhân,
lần lượt từ phía đầu đến phía chân Hệ thống
máy gây mê, bác sĩ phụ mổ, điều dưỡng dụng cụ
và bàn để dụng cụ phẫu thuật được bố trí bên
trái, lần lượt từ phía đầu đến phía chân của bệnh
nhân (Hình 2c)
Bệnh nhân được đặt 6 trocar, trong đó 4 trocar cho 4 cánh tay robot và 2 trocar cho bác sĩ phụ mổ Trocar cánh tay robot giữ camera được đặt trên đường trắng bên phải ngang mức rốn Trocar cánh tay robot thao tác số 1 được đặt trên đường trắng bên phải, cách trocar camera về phía đầu 8 cm Trocar cánh tay robot thao tác số
2 được đặt ở hố chậu phải, cách trocar camera 8
cm Trocar cánh tay robot số 3 được đặt trên đường trắng giữa, dưới mỏm mũi kiếm xương
ức Hai trocar cho bác sĩ phụ mổ được đặt trên đường trắng giữa, trên và dưới rốn, cách nhau
10 cm để đưa dụng cụ, hút và vén trong lúc mổ
(Hình 2b)
Hình 2: Mô tả kỹ thuật A: Tư thế bệnh nhân B: Vị trí đặt troca cho robot và bác sĩ phụ mổ C: Sơ đồ bố trí
phòng mổ
Trang 5Mạc Toldt được cắt, đại tràng phải và tá
tràng được vén sang bên trái, bộc lộ thận và niệu
quản phải Niệu quản phải đoạn 1/3 trên có một
đoạn dài 4 cm xơ hẹp thành dày, đầu trên hẹp
khít Niệu quản được di động toàn bộ tới chỗ bắt
chéo bó mạch chậu Đoạn niệu quản hẹp khít
được cắt bỏ, hai đầu được nối tận tận bằng chỉ
PDS 5.0 Đoạn niệu quản hẹp dài được xẻ dọc
thành trước niệu quản Thông DJ 7 Fr được đặt
vào niệu quản phải làm giá đỡ cho mảnh ghép
Sau khi đặt thông DJ niệu quản phải, bộc lộ
và chuẩn bị sẵn niệu quản, chúng tôi lấy niêm
mạc miệng Khoang miệng của bệnh nhân hai
bên má được nhét gạc che chắn Niêm mạc miệng môi trên và môi dưới được sát khuẩn bằng dung dịch Povidine Nước muối sinh lí 9%o được tiêm vào lớp dưới niêm mạc để bóc tách niêm mạc miệng môi trên Một đoạn niêm mạc miệng kích thước 1 x 5 cm ở mặt trong môi trên được lấy ở khoảng giữa hai lỗ đổ ống Stenon hai bên Niêm mạc miệng được khâu phục hồi bằng chỉ SafilQuick 4/0 Đoạn niêm mạc miệng thu được được xử lí cắt bỏ toàn bộ
mô mỡ dưới niêm, ngâm trong dung dịch Ringer
Lactate để giữa ẩm (Hình 3)
Hình 3: Lấy mảnh ghép niêm mạc miệng môi trên A: Tiêm dung dịch nước muối sinh lí 9%o để bóc tách niêm
mạc miệng B: Lấy niêm mạc miệng C: Niêm mạc miệng được xử lí, cắt bỏ mô mỡ dưới
niêm
Trang 6Hình 4: Đoạn niệu quản hẹp được ghép niêm mạc miệng vào mặt trước A: Mảnh ghép niêm mạc miệng được
đưa vào phẫu trường B: Khâu bờ mảnh ghép vào thành niệu quản
Đoạn niêm mạc miệng được đưa qua trocar
phụ mổ vào phẫu trường Chúng tôi ghép mảnh
ghép niêm mạc miệng vào mặt trước của đoạn
niệu quản hẹp đã xẻ lòng bằng chỉ Monocryl
5.0 đường khâu liên tục, có đặt thông DJ 7 Fr làm
nòng Mạc nối lớn được di động về phía niệu
quản Một vạt mạc nối được cố định vào cơ thắt
lưng bằng 2 mũi chỉ Vicryl 3/0 phía sau niệu
quản phải, sau đó cuộn lại che phủ toàn bộ niệu
quản phải đoạn hẹp và mảnh ghép (Hình 4) Dẫn
lưu cạnh niệu quản phải Dụng cụ robot và các
cánh tay robot được tháo bỏ Cân cơ các lỗ troca
được khâu lại bằng vicryl 1/0
Tình trạng sau mổ và kết quả phẫu thuật Bệnh nhân bắt đầu uống sữa và ăn cháo loãng từ ngày hậu phẫu thứ nhất Súc miệng bằng dung dịch “Betadine
gargle & moouth wash” 3 lần/ngày Dẫn lưu cạnh niệu quản không ra dịch được rút bỏ 2 ngày sau mổ Bệnh nhân được xuất viện ngày thứ 3 sau mổ và hẹn tái khám sau 1 tháng và mỗi 3 tháng sau mổ Thông DJ niệu quản phải được rút bỏ qua nội soi bàng quang 12 tuần sau mổ Siêu âm thời điểm 6 tháng và 9 tháng sau, thận phải giảm độ ứ nước
về độ 1 từ thời điểm 6 tháng sau mổ Theo dõi 1 năm sau mổ, bệnh nhân hết triệu chứng đau tức hông lưng phải Thận phải hết ứ nước trên siêu
âm (Hình 5)
Hình 5: A Bệnh nhân 1 tháng sau mổ, B Vị trí lấy niêm mạc miệng ngày 3 sau mổ, C Hình ảnh siêu âm thận phải thời điểm 11 tháng sau mổ hết ứ nước, D Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính dựng hình hệ niệu thời điểm 3
tháng sau mổ
BÀN LUẬN
Năm 1983, Somerville JJ lần đầu tiên thực
hiện thí nghiệm sử dụng mảnh ghép niêm mạc
miệng không có cuống để thay thế 3 cm niệu
quản đoạn giữa của 3 khỉ đầu chó(9) Mạc nối lớn
được sử dụng để che phủ mảnh ghép Theo dõi
X-quang niệu quản bể thận ngược chiều có cản
quang thời điểm 4 tuần, 8 tuần và 10 tuần sau
mổ không ghi nhận hẹp niệu quản Sau 10 tuần,
cả 3 khỉ được giết và niệu quản thí nghiệm được cắt ra ngoài để khảo sát đại thể và đánh giá vi thể về mô học Về đại thể ghi nhận 3 mảnh ghép đều sống được Đánh gía vi thể ghi nhận mảnh ghép được tưới máu tốt từ mạc nối lớn, không có
A
Trang 7sự co rút của mảnh ghép, sự liền lạc tại mối nối
giữa niệu quản và mảnh ghép niêm mạc miệng
được thiết lập tốt
Tiếp nối thí nghiệm trên động vật, năm 1999
Naude JH báo cáo phẫu thuật thực nghiệm đầu
tiên trên người(10) Sáu bệnh nhân được tạo hình
niệu quản bằng mảnh ghép niêm mạc miệng
Trong đó 4 bệnh nhân tạo hình niệu quản bằng
tấm nền mảnh ghép niêm mạc miệng, 1 bệnh
nhân mở rộng đoạn niệu quản hẹp bằng mảnh
ghép niêm mạc miệng, 1 bệnh nhân thay thế
đoạn niệu quản bằng mảnh ghép niêm mạc
miệng cuốn ống Tất cả các đoạn niệu quản chứa
mảnh ghép đều được bao phủ bằng vạc mạc nối
lớn có cuống Đánh giá kết quả phẫu thuật bằng
X-quang bể thận niệu quản xuôi chiều với thời
gian theo dõi trung bình 24 tháng (từ 2-72
tháng), không ghi nhận trường hợp nào hẹp niệu
quản tái phát
Những kết quả hứa hẹn từ những nghiên
cứu trên động vật và trên người dẫn đến việc
tăng ứng dụng của mảnh ghép niêm mạc miệng
trong phẫu thuật tạo hình hẹp niệu quản phức
tạp So với các phẫu thuật khác điều trị hẹp niệu
quản phức tạp đã được báo cáo như thay thế
niệu quản bằng hồi tràng hay ghép thận tự thân,
tạo hình niệu quản bằng mảnh ghép niêm mạc
miệng có nhiều ưu thế vì chỉ can thiệp vào đoạn
niệu quản bệnh lí, giúp giảm các biến cố nghiêm
trọng trong và sau mổ Ngược lại, thay thế niệu
quản bằng đoạn hồi tràng đòi hỏi phải cắt nối
ruột Trong khi đó, ghép thận tự thân đòi hỏi
bệnh nhân trải qua 2 cuộc mổ lớn là cắt thận và
ghép thận vào hố chậu, và chỉ thực hiện được
khi đoạn niệu quản còn lại dài hơn 10 cm
Tuy nhiên, vẫn chưa thực sự có nhiều nghiên
cứu với số lượng lớn bệnh nhân sử dụng mảnh
ghép niêm mạc miệng để tạo hình niệu quản
Hầu hết các báo cáo trên thế giới cho tới nay là
báo cáo trường hợp hoặc báo cáo loạt trường
hợp với số lượng nhỏ bệnh nhân Phẫu thuật
thường được chỉ định trong trường hợp miệng
nối niệu quản căng nếu tạo hình niệu quản bằng
phương pháp nối niệu quản tận-tận; hoặc hẹp
niệu quản đoạn dài, hẹp niệu quản phức tạp nhiều đoạn không thể cắt nối tận-tận; hoặc hẹp niệu quản tái phát sau phẫu(11) Một vài tác giả đã báo cáo kết quả PTNS có hỗ trợ robot tạo hình niệu quản bằng mảnh ghép niêm mạc miệng với kết quả tốt Việc sử dụng ICG (Indocyanine Green) và ánh sáng huỳnh quang trong lúc mổ giúp đánh giá việc tưới máu niệu quản cũng như tưới máu của vạt mạc nối lớn có cuống đến mảnh ghép trong lúc mổ(11,12) Về thời gian lưu thông DJ niệu quản sau mổ, Lee Z (2017) báo cáo
12 trường hợp PTNS có hỗ trợ robot tạo hình niệu quản bằng mảnh ghép niêm miệng, thông
DJ niệu quản được rút bỏ sau mổ 6 tuần nếu kiểm tra bằng phim X-quang niệu quản bể thận ngược chiều có cản quang không có rò cản quang ra ngoài lòng niệu quản(13) Về kĩ thuật, phẫu thuật có thể được thực hiện qua mổ mở, PTNS hoặc PTNS có hỗ trợ robot Vì mảnh ghép niêm mạc miệng rời không có nguồn cấp máu và được nuôi dưỡng bằng thẩm thấu Do đó, hầu như tất cả các tác giả đều sử dụng một vạt mạc nối lớn có cuống để bao phủ đoạn niệu quản chứa mảnh ghép(11,12)
Đối với trường hợp này, đoạn niệu quản còn lại từ bể thận đến trên chỗ hẹp chỉ dài 5 cm nên không thể lựa chọn phương pháp ghép thận tự thân vì niệu quản không đủ dài để cắm vào bàng quang Phẫu thuật thay thế niệu quản bằng hồi tràng đòi hỏi cắt nối ruột tìm ẩn nhiều nguy cơ trong và sau mổ Do đó, tạo hình niệu quản bằng mảnh ghép niêm mạc miệng là một lựa chọn hợp lí PTNS có hỗ trợ robot được chúng tôi lựa chọn vì có nhiều ưu điểm hơn mổ mở và PTNS quy ước vì đây là phẫu thuật ít xâm hại trong khi cánh tay robot hoạt động linh hoạt và chính xác, rất thích hợp cho các phẫu thuật tạo hình cần khâu nối nhiều Trong thực hành, chúng tôi chủ động lấy mảnh ghép niêm mạc miệng dài hơn chiều dài đoạn niệu quản hẹp để đảm bảo miệng nối của mảnh ghép không căng sau phẫu thuật Bên cạnh đó, chúng tôi cũng cố định một vạt mạc nối lớn có cuống lên cơ thắt lưng cùng bên đồng thời cuốn quanh đoạn niệu quản chứa
Trang 8mảnh ghép Thông DJ niệu quản được chúng tôi
lưu 12 tuần để tạo một giá đỡ đủ lâu cho mảnh
ghép được nuôi dưỡng tốt và liền lạc với niệu
quản nguyên thuỷ của bệnh nhân Trên cơ sở lí
luận từ phẫu thuật thực nghiệm trên khỉ của
Somerville và Naude năm 1983, mảnh ghép
niêm mạc miệng được tưới máu tốt và liền lạc
với mô niệu quản nguyên thuỷ sau 10 tuần được
xác nhận trên giải phẫu bệnh(9) Vì là trường hợp
đầu tiên và chúng tôi thận trọng trong thực
hành, chúng tôi lưu thông DJ niệu quản lâu hơn
là 12 tuần để đảm bảo thành công của phẫu
thuật
KẾT LUẬN
Đối với bệnh nhân hẹp niệu quản phức tạp,
hẹp niệu quản đoạn dài không thể tạo hình bằng
phương pháp cắt nối tận-tận; phẫu thuật tạo
hình niệu quản bằng mảnh ghép niêm mạc
miệng là một lựa chọn khả thi
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Abboudi H, Ahmed K, Royle J, Khan MS, Dasgupta P, N'Dow
J (2004) Ureteric injury: a challenging condition to diagnose
and manage Nat Rev Urol 2013;10(2):108-115
2 Brandes S, Coburn M, Armenakas N, McAninch J Diagnosis
and management of ureteric injury: an evidence-based
analysis BJU Int, 94(3):277-289
3 Selzman AA, Spirnak JP (1996) Iatrogenic ureteral injuries: a
20-year experience in treating 165 injuries J Urol, 155(3):878-881
4 Delacroix Jr SE, Winters JC (2010) Urinary tract injures:
recognition and management Clin Colon Rectal Surg,
23(2):104-112
5 Parpala-Sparman T, Parpala-Spårman T, Paananen I, Santala
M, Ohtonen P, Hellström P (2008) Increasing numbers of ureteric injuries after the introduction of laparoscopic surgery
Scand J Urol Nephrol, 42(5):422-427
6 Elliott SP, McAninch JW (2006) Ureteral injuries: external and
iatrogenic Urol Clin North Am, 33(1):55
7 McIntyre JF, Eifel PJ, Levenback C, Oswald MJ (1995) Ureteral stricture as a late complication of radiotherapy for stage IB
carcinoma of the uterine cervix Cancer, 75(3):836-843
8 Riedmiller H, Becht E, Hertle L, Jacobi G, Hohenfellner R (1999) Psoas-hitch ureteroneocystostomy: experience with 181
cases Eur Urol 1984;10(3):145-150
replacement: an animal study using a free non-pedicled graft
Urol Res, 12(2):115-119
10 Naude JH (1999) Buccal mucosal grafts in the treatment of
ureteric lesions BJU Int, 83(7):751-754
11 Lee Z, Keehn AY, Sterling ME, Metro MJ, Eun DD (2018) A
Review of Buccal Mucosa Graft Ureteroplasty Curr Urol Rep,
19(4):23
12 Zhao LC, Weinberg AC, Lee Z, et al (2018) Robotic Ureteral Reconstruction Using Buccal Mucosa Grafts: A Multi-institutional Experience.Eur Urol, 73(3):419-426
13 Lee Z, Waldorf BT, Cho EY, Liu JC, Metro MJ, Eun DD (2017) Robotic Ureteroplasty with Buccal Mucosa Graft for the
Management of Complex Ureteral Strictures J Urol,
198(6):1430-1435