Tổ chức Y tế Thế giới đã nhấn mạnh nhiễm HIV ảnh hưởng đến mọi khía cạnh trong cuộc sống của một người, về thể chất, tâm lý, xã hội và tinh thần. Bài viết trình bày việc theo dõi diễn tiến tâm lý và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân HIV/AIDS mới được chẩn đoán qua thang điểm tâm lý SCL-90.
Trang 1DIỄN TIẾN TÂM LÝ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
Ở BỆNH NHÂN MỚI ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV/AIDS
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI
Tào Gia Phú1, Nguyễn Thành Dũng2, Vương Minh Nhựt3, Trần Minh Hoàng3, Cao Ngọc Nga3 TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tổ chức Y tế Thế giới đã nhấn mạnh nhiễm HIV ảnh hưởng đến mọi khía cạnh trong cuộc sống của một người, về thể chất, tâm lý, xã hội và tinh thần Việc tư vấn và theo dõi diễn tiến về tâm lý ở nhóm bệnh nhân HIV/AIDS mới được chẩn đoán là rất cần thiết để có những nhận định phù hợp và làm cơ sở xây dựng kế hoạch chăm sóc toàn diện về cả sức khỏe lẫn tinh thần cho bệnh nhân
Mục tiêu: Theo dõi diễn tiến tâm lý và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân HIV/AIDS mới được chẩn đoán qua thang điểm tâm lý SCL-90
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả, theo dõi dọc trên 93 bệnh nhân nhiễm HIV, điều trị ngoại trú tại Khoa Khám bệnh theo yêu cầu - bệnh viện Bệnh Nhiệt đới, trong thời gian từ tháng 10/2018 đến tháng 8/2019
Kết quả: Điểm tâm lý SCL-90 cải thiện liên tục sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng, lần lượt là: 0,49; 0,29; 0,18
so với ban đầu là 0,88; sự thay đổi ở các thời điểm đều có ý nghĩa thống kê với p<0,001 Thay đổi về tâm lý sau 3
và 6 tháng có sự khác biệt giữa nhóm có tín ngưỡng và không tín ngưỡng tôn giáo Ngoài ra, những người trẻ hơn sẽ có sự phục hồi tâm lý tốt hơn với p=0,03
Kết luận: Có sự thay đổi rất lớn về tâm lý ở bệnh nhân HIV/AIDS mới được chẩn đoán Cần hết sức chú trọng quan tâm tư vấn cho bệnh nhân trong giai đoạn này
Từ khóa: HIV/AIDS, SCL-90, OPC
ABSTRACT
PSYCHOSOCIAL ASPECTS OF HIV/AIDS PATIENTS
AT THE HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES
Tao Gia Phu, Nguyen Thanh Dung, Vo Van Tam, Tran Minh Hoang, Cao Ngoc Nga
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No 1 - 2021: 200 - 205
Background: The World Health Organization has emphasized that HIV infection affects every aspect of a person's life, physically, psychologically, socially, and mentally Monitoring the psychological progress in the initiation of antiretroviral therapy in HIV/AIDS patients is necessary to guide the policy and program planning,
as well as prioritizing surveillance needs and research agendas
Objectives: Following the psychological progress and its related factors of HIV/AIDS patents by
SCL-90 scores
Methods: The study was a clinic-based longitudinal study done at outpatient clinic, Tropical Diseases Hospital, Ho Chi Minh city, VietNam from 10/2018 to 8/2019
Results: Ninety-three patients were provided informed consent to participate in this study Overall, the median of psychosocial scores was improved significantly after third and six-month In this study, after six
1 Khoa Y – Dược, trường Đại học Trà Vinh 2 Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP Hồ Chí Minh
3 Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2months, the result showed that lower SCL scores were likely to appear in patients who have religious beliefs (p=0.01) Besides, improvements in psychosocial scores were strongly associated with younger patients, p=0.03
Conclusion: Psychosocial factors appear to impact the development and progression of HIV/AIDS patients Psychosocial interventions have been shown to improve the quality of life of patients living with HIV/AIDS and it can serve as adjuvants to medical treatments
Keywords: HIV/AIDS, SCL-90, OPC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổ chức Y tế Thế giới đã nhấn mạnh nhiễm
HIV ảnh hưởng đến mọi khía cạnh trong cuộc
sống của một người, về thể chất, tâm lý, xã hội
và tinh thần Nhiễm HIV thường dẫn đến sự kỳ
thị và sợ hãi đối với họ, cũng như đối với những
người chăm sóc, và có thể ảnh hưởng đến toàn
bộ gia đình(1) Những người mới được chẩn đoán
nhiễm HIV sẽ trải qua nhiều phản ứng cảm xúc
khi phải đối mặt với bệnh và đối với nhiều bệnh
nhân (BN) việc được chẩn đoán HIV là một biến
cố lớn trong cuộc đời Quá trình tâm lý diễn ra
trong giai đoạn này là vô cùng phức tạp và
nhiều phản ứng tâm lý xã hội có thể xuất hiện
như lo lắng, trầm cảm, tội lỗi, xáo trộn cuộc
sống, sự cách ly xã hội Hỗ trợ về tâm lý bằng
nhiều phương pháp khác nhau sẽ tác động tích
cực đến kết quả điều trị và cải thiện đời sống xã
hội của BN nhiễm HIV(2,3,4) Tất cả các vấn đề trên
đều đã nhấn mạnh đến sự phức tạp và biến đổi
của các yếu tố thực thể và các yếu tố tâm lý xã
hội với nhau trong cuộc sống của mỗi BN Vì
vậy, việc theo dõi diễn tiến về tâm lý ở nhóm BN
nhiễm HIV/AIDS mới được chẩn đoán là cần
thiết và từ đó có thể có những nhận định phù
hợp và làm cơ sở xây dựng cho những kế hoạch
chăm sóc toàn diện về cả sức khỏe lẫn tinh thần
cho bệnh nhân
Mục tiêu
Diễn tiến về tâm lý và các yếu tố liên quan
đến sự thay đổi tâm lý ở BN HIV/AIDS sau 06
tháng được khởi trị ARV
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
BN nhiễm HIV người lớn, điều trị ngoại trú
tại khoa Khám bệnh theo yêu cầu - bệnh viện
Bệnh Nhiệt đới, trong thời gian từ tháng 10/2018
đến tháng 8/2019
Tiêu chuẩn chọn mẫu
BN tuổi ≥16 tuổi, có kết quả xét nghiệm dương tính (theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế), tỉnh táo, có thể trả lời hết các câu hỏi của nghiên cứu
và đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chí loại trừ
Bệnh nhân không tuân thủ nghiên cứu hoặc
tự ý bỏ trị, bệnh nhân có mắc các bệnh liên quan
hệ thống miễn dịch khác
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả
Phương pháp thực hiện
Bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp và tra cứu hồ sơ: mã số BN (theo mã bệnh viện), các thông tin
cơ bản của BN (gồm những câu hỏi về đặc điểm dân số – xã hội của đối tượng nghiên cứu)
Sử dụng bộ câu hỏi soạn sẵn, bộ công cụ được sử dụng để đánh giá diễn tiến tâm lý của bệnh nhân là Symptom Checklist 90 (SCL – 90): đây là bộ công cụ được sử dụng để đo cường độ triệu chứng trên chín phân nhóm khác nhau Thang đo bao gồm 90 câu hỏi, bảng câu hỏi được ghi trên thang điểm 5, từ 0 (hoàn toàn không) đến 4 (vô cùng có), thể hiện tỉ lệ của dấu hiệu của triệu chứng trong thời gian khảo sát Tổng số điểm đo SCL-90 tính bằng tổng số điểm trung bình tất cả các mục Điểm càng cao thì mức độ triệu chứng bất ổn tâm lý càng lớn(5)
Xử lý và phân tích số liệu
Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata và phân tích số liệu bằng phần mềm Stata Sử dụng các phép kiểm Kruskal – Wallis, Wilcoxon bắt cặp và hệ số tương quan Spearman để so sánh
sự khác biệt, thay đổi về điểm số SCL-90 và các
Trang 3yếu tố liên quan của BN, với khoảng tin cậy là
95% và ngưỡng bác bỏ p <0,05
Y đức
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội
đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học bệnh
viện Bệnh Nhiệt Đới, số 46/HĐĐĐ, ngày
18/10/2018
KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian từ tháng 10/2018 đến
tháng 2/2019 có 93 BN được tư vấn và tham gia
vào nghiên cứu Tuổi trung bình của đối tượng
nghiên cứu là 32,5 tuổi Phần lớn là nam giới
chiếm 83,9%
Diễn tiến về sự thay đổi tâm lý của bệnh nhân
Điểm số tâm lý người bệnh được đánh giá
với thang đo SCL-90 có thay đổi qua 6 tháng
điều trị Trung vị của SCL-90 tại thời điểm sau
điều trị 1 tháng giảm so với đánh giá ban đầu
(0,49 so với 0,88) có ý nghĩa thống kê với p
<0,001 Tương tự, trung vị của SCL-90 tiếp tục
giảm ở tháng thứ 3 với trung vị là 0,29 so với
0,49 ở thời điểm tháng thứ 1, mức giảm này có ý
nghĩa thống kê với p <0,001 Ở tháng thứ 6, điểm
SCL-90 tiếp tục giảm và có trung vị là 0,18, mức giảm cũng có ý nghĩa thống kê so với thời điểm tháng thứ 3, với p <0,001
Bảng 1: Sự thay đổi điểm số tâm lý (SCL-90) trong nghiên cứu (n=93)
Thời điểm Điểm số tâm lý SCL-90 (Trung vị) p*
p1<0,001 p2<0,001 p3<0,001
Sau 1 tháng 0,49 Sau 3 tháng 0,29 Sau 6 tháng 0,18
*Phép kiểm Wilcoxon;
p1: thời điểm ban đầu và sau 1 tháng; p2: thời điểm 1 tháng và 3 tháng; p3: thời điểm 3 tháng và 6 tháng
Các yếu tố liên quan đến sự phục hồi tâm lý của bệnh nhân
Điểm số tâm lý SCL-90 ở hai thời điểm điều trị sau 3 và 6 tháng có sự khác biệt ở các nhóm đối tượng có tín ngưỡng tôn giáo và không tín ngưỡng với p=0,04 và p=0,01 Tình trạng tâm lý
ở người bệnh có liên quan với tuổi sau 6 tháng điều trị, cụ thể là tương quan nghịch với r=-0,2
có ý nghĩa thống kê p=0,03
Bảng 2: Các yếu tố dân số - xã hội và sự liên quan đến phục hồi tâm lý trong nghiên cứu (n=93)
Các biến số Điểm số SCL sau 3 tháng
Điểm số SCL sau 6 tháng
3 p= 0,3
r= -0,213 p= 0,03 Giới tính
0,81 0,31 (0,05) 0,91
Học vấn
Tiểu học 0,23 (0,09)
0,32
0,07 (0,02)
0,12
Tình trạng hôn nhân
Độc thân 0,41 (0,07)
0,82
0,36 (0,08)
0,72 Sống với gia đình 0,46 (0,11) 0,30 (0,08)
Sống với bạn tình 0,35 (0,06) 0,23 (0,04)
Góa/ Ly dị/ Ly thân 0,57 (0,25) 0,39 (0,23)
Tôn giáo tín ngưỡng
0,041 0,32 (0,05) 0,011
Tình trạng công việc
Trang 4Các biến số Điểm số SCL sau 3 tháng
Điểm số SCL sau 6 tháng
Việc làm ổn định 0,37 (0,04)
0,52
0,24 (0,03)
0,092 Việc không ổn định 0,47 (0,13) 0,38 (0,14)
TB: trung bình; ĐLC: độ lệch chuẩn
Bảng 3: Các yếu tố về bệnh nền, chỉ số khối và sự liên quan đến phục hồi tâm lý trong nghiên cứu (n=93)
Các biến số Điểm số SCL sau 3 tháng
Điểm số SCL sau 6 tháng
BMI
<18,5 0,38 (0,07)
0,91
0,23 (0,04)
0,91
Đồng nhiễm siêu vi B
0,22 0,17 (0,08) 0,42
Đồng nhiễm siêu vi C
0,12 0,01 (0,0) 0,12
1 Phép kiểm Kruskal – Wallis 2 Phép kiểm Wilcoxon rank sum TB: trung bình; ĐLC: độ lệch chuẩn
Thay đổi điểm số tâm lý hầu như không
khác biệt có ý nghĩa thống kê ở các nhóm người
bệnh theo giới tính, tình trạng hôn nhân, học
vấn, chỉ số khối và tình trạng đồng nhiễm siêu vi
B, C với p >0,05
BÀN LUẬN
Về diễn tiến thay đổi tâm lý của bệnh nhân
trong nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, diễn tiến
đáp ứng tâm lý của bệnh nhân được đánh giá
qua thang điểm SCL-90, đây là một bảng câu hỏi
tự báo cáo hướng tới hành vi có triệu chứng của
BN ngoại trú tâm thần được xây dựng bởi
Derogatis HR vào năm 1973(2) Kể từ đó đến nay,
nó đã được áp dụng rộng rãi hơn, như một
nghiên cứu tìm hiểu về tâm thần, một thước đo
mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và là
thang đo mô tả về tâm lý ở các quần thể bệnh
nhân khác nhau Chỉ số của công cụ này được
tính bằng giá trị trung bình của tất cả các mục,
điểm càng cao thì mức độ triệu chứng bất ổn
tâm lý càng lớn(5) Mỗi mục của bảng câu hỏi
được đánh giá bởi chính bệnh nhân, dựa trên
thang điểm 5, từ điểm 0 điểm (không có triệu
chứng) đến 4 điểm (triệu chứng rất nghiêm trọng) SCL-90 bao gồm 9 mục đánh giá về tâm thần như sau: triệu chứng thực thể, ám ảnh cưỡng chế, độ nhạy cảm của cá nhân, sự phiền muộn, sự lo âu, sự thù địch, rối loạn lo âu hỗn hợp, ý tưởng hoang tưởng, chủ nghĩa tâm linh Nhiều nghiên cứu đã cho thấy thang đo này có tính tin cậy nội bộ tốt(3,6)
Tại Việt Nam hiện nay cũng còn rất ít các dữ kiện về nghiên cứu các vấn đề tâm lý trên bệnh nhân HIV/AIDS, mặc dù, nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tâm lý bệnh nhân khi điều trị là một trong những yếu tố quan trọng cần khảo sát trong quá trình theo dõi bệnh(7) Vì vậy, nghiên cứu đã áp dụng bộ câu hỏi SCL-90 để đánh giá các vấn đề của bệnh nhân để khảo sát các mức
độ triệu chứng tâm lý của bệnh nhân
Qua 6 tháng điều trị, với 4 lần khảo sát ở mỗi lần tái khám (lúc bắt đầu, sau 1 tháng, sau 3 tháng và sau 6 tháng), nghiên cứu ghi nhận được trung vị của SCL-90 tại thời điểm 1 tháng giảm
so với lúc bệnh nhân mới vào (0,49 so với 0,88), khác biệt có ý nghĩa với p <0,001 Tiếp tục đánh giá ở thời điểm 3 tháng, số điểm SCL-90 có giảm khi so với lúc đánh giá vào thời điểm 1 tháng
Trang 5(0,49 so với 0,29) và sự khác biệt này cũng có ý
nghĩa thống kê với p <0,001 Tương tự, trung vị
của SCL-90 sau 6 tháng tiếp tục giảm so với thời
điểm 3 tháng (0,29 so với 0,18), với p <0,001 Qua
theo dõi bệnh nhân, nhóm nghiên cứu cũng
nhận thấy: đa số các BN khi mới phát hiện bệnh
đều có rất nhiều vấn đề về tâm lý Ngoài ra, ở
nhóm BN có tuổi cao hơn thường có xu hướng
tự lo lắng nhiều hơn Việc giải thích rõ ràng và
tư vấn kỹ cho bệnh nhân về các nguồn lây bệnh,
phác đồ điều trị, việc dùng thuốc trong thời
gian này là hết sức quan trọng Sau lần tái khám
ở thời điểm 1 tháng và 3 tháng, đa phần bệnh
nhân đều có giảm các triệu chứng bất ổn về tâm
lý và giảm sự lo âu, điều này cũng tương ứng
với sự thích nghi và chấp nhận tình trạng bệnh,
ngoài ra điều này cũng một phần thể hiện sự yên
tâm hơn sau khi được bác sĩ tư vấn và chăm sóc
điều trị Có thể thấy, ở thời điểm mới được chẩn
đoán, có sự tăng rất các các điểm số về triệu
chứng tâm lý của bệnh nhân, nhưng các triệu
chứng tâm lý sẽ dần cải thiện sau 6 tháng điều
trị Ngoài việc chấp nhận và thích nghi tự nhiên
của bệnh nhân, việc phục hồi tâm lý còn được
cải thiện nhờ vào việc tư vấn ban đầu của bác sĩ,
quá trình tư vấn tốt có thể tạo mối gắn kết với
bệnh nhân và giúp bệnh nhân an tâm hơn, giải
quyết các vấn đề nhân quả và các yếu tố tâm lý
bên trong của bệnh nhân, từ đó giúp bệnh nhân
phục hồi tâm lý và cải thiện tình trạng bệnh của
bệnh nhân(6,8)
Về các yếu tố liên quan đến sự phục hồi tâm lý
của bệnh nhân
Khi phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sự
thay đổi tâm lý của bệnh nhân qua bảng phân
tích, nghiên cứu ghi nhận: các triệu chứng tâm lý
thông qua điểm số SCL-90 có sự giảm nhanh
hơn ở nhóm BN trẻ tuổi và có tín ngưỡng tôn
giáo Thay đổi điểm số tâm lý hầu như không
khác biệt có ý nghĩa thống kê ở các nhóm người
bệnh theo giới tính, tình trạng hôn nhân, công
việc, học vấn, chỉ số khối và tình trạng đồng
nhiễm VGSV B, C với p >0,05
Có thể giải thích rằng: tuổi bệnh nhân có mối
tương quan với thang điểm tâm lý vì ở những bệnh nhân cao tuổi hơn thì có nhiều mối lo lắng hơn về sức khỏe và về mặt xã hội, khi họ phải đối diện với nhiều áp lực tâm lý hơn khi bị bệnh,
từ đó nhóm đối tượng này cũng có sự phục hồi
về sức khỏe và tinh thần chậm hơn(9,10) Ngoài ra, thang điểm tâm lý còn có sự khác biệt giữa những người có tôn giáo và không có tín ngưỡng tôn giáo, và sự khác biệt lớn nhất ở nhóm có tôn giáo là Phật giáo thì có các triệu chứng tâm lý giảm nhẹ hơn Có thể giả thuyết rằng, các vấn đề tinh thần của BN có thể sẽ một phần giải quyết được thông qua các niềm tin vào tôn giáo và thực hành các thói quen tốt Từ đó, sẽ giúp BN tự điều chỉnh các hành vi của bản thân,
từ đó sẽ giúp BN có thể giải tỏa các vấn đề tâm
lý của chính họ Bên cạnh đó, trên đối tượng bệnh nhân HIV có một yếu tố cần lưu tâm rằng đây là đây là một bệnh thuộc về nhóm bệnh xã hội, các bệnh nhân HIV/AIDS thường phải đối mặt với rất nhiều sự kỳ thị từ xã hội và thậm chí
là nhân viên y tế, và chính vì vậy, khi bác sĩ điều trị cởi mở và tích cực giúp đỡ - đồng hành cùng bệnh nhân, thì sự tin tưởng của bệnh nhân đối với bác sĩ là gần như tuyệt đối và chính từ niềm tin đó, bệnh nhân sẽ tích cực tuân thủ điều trị làm cho tỉ lệ tuân thủ điều trị cũng ở mức cao tương ứng(4,7,11,12)
Tuy nhiên, đây là một nghiên cứu mang tính
mở đầu với lần đầu tiên áp dụng bảng câu hỏi SCL-90 để đánh giá tâm lý bệnh nhân vì thế dân
số nghiên cứu cũng còn hạn chế ở mức 93 bệnh nhân và chỉ thực hiện tại một cơ sở là phòng khám ngoại trú của Bệnh biện Bệnh Nhiệt đới, đây cũng là một trong những điểm yếu của nghiên cứu Ngoài ra, trong nghiên cứu sử dụng
bộ câu hỏi tự đánh giá, mặc dù bộ câu hỏi này có chỉ số tin cậy nội bộ cao, tuy nhiên sai số trong ước tính tỉ lệ triệu chứng khi tự báo cáo có thể xảy ra (người tự đánh giá có thể có xu hướng thiên lệch), mặc dù đây cũng là hạn chế chung ở những nghiên cứu có bộ câu hỏi tự đánh giá Nhìn chung, số lượng nghiên cứu về tâm lý-
sự tín nhiệm của bệnh nhân HIV/AIDS đối với
Trang 6bác sĩ điều trị ở Việt Nam và cả trên thế giới đều
tương đối ít Mặc khác, HIV/AIDS là một bệnh
được xếp vào nhóm các bệnh truyền nhiễm mới
trỗi dậy và việc điều trị HIV/AIDS chỉ thật sự có
những bước tiến trong những thập niên gần đây
Với những kết quả đạt được và những hạn chế
tồn tại của đề tài, chúng tôi cho rằng đây sẽ là
tiền đề để triển khai các nghiên cứu khác trong
lĩnh vực này, giúp bác sĩ lâm sàng chú trọng hơn
các vấn đề về tâm lý và tư vấn cho bệnh nhân, từ
đó nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện về cả
sức khỏe lẫn chất lượng sống cho bệnh nhân
HIV/AIDS ở nước ta
KẾT LUẬN
Có sự thay đổi rất lớn về tâm lý ở bệnh nhân
HIV/AIDS mới được chẩn đoán Nếu được tư
vấn và chăm sóc tốt thì tâm lý của bệnh nhân sẽ
có sự cải thiện rất nhanh chóng sau 6 tháng điều
trị Việc tư vấn và chăm sóc tốt giúp cải thiện và
mặt tâm lý cho bệnh nhân cũng là yếu tố quan
trọng giúp bệnh nhân tăng tính tuân thủ và hồi
phục về thể chất Vì thế, bác sĩ điều trị cần hết
sức chú trọng và quan tâm tư vấn cho bệnh nhân
trong giai đoạn mới được chẩn đoán bệnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 World Health Organization (2018) Psychosocial Support URL:
https://www.ifrc.org/en/what-we-do/health/psychosocial-support/
2 Han HR, Kim K, Murphy J (2018) Community health worker interventions to promote psychosocial outcomes among people
living with HIV-A systematic review PLoS ONE, 13(4):e0194928
3 Lofgren SM, Nakasujja N, Boulware DR (2018) Systematic Review of Interventions for Depression for People Living with
HIV in Africa AIDS Behav, 22(1):1-8
4 Spaan P, van Luenen S, Garnefski N, et al (2020) Psychosocial interventions enhance HIV medication adherence: A systematic
review and meta-analysis J Health Psychol, 25(10-11):1326-1340
5 Department of Psychiatry - Helsinki University (2003)
Assessment of psychiatric symptoms using the SCL-90 Helsinki University Printing House
6 Gail I, Elizabeth B, Emily S (2008) Perceived Stress and Norepinephrine Predict the Effectiveness of Response to
Protease Inhibitors in HIV Int J Behav Med, 15(3):221–226
7 Rintamaki LS, Davis TC, Skripkauskas S, et al (2006) Social
stigma concerns and HIV medication adherence AIDS Patient Care and STDs, 20:359–368
8 Steve K, Jean N, Anna F, et al (2014) CD4 T Cell recovery after initiation of antiretroviral therapy in a resource - limited setting:
a prospective cohort analysis Antiviral Therapy, 19:31-39
9 Kroeze S, Ondoa P, et al (2018) Suboptimal immune recovery during antiretroviral therapy with sustained HIV suppression
in sub-Saharan Africa AIDS, 32:1043–1051
10 Wondu T, Ambachew T (2015) Detection of immunological treatment failure among HIV infected patients in Ethiopia: a retrospective cohort study BMC Immunology, doi: 10.1186/s12865-015-0120-1
11 Ana MS, Michael BM, Michael WR (2005) Psychosocial Aspects
of HIV/AIDS Adults, pp.1-16
12 British Psychological Society (2011) Standards for psychological
support for adults living with HIV Medical Foundation for AIDS
https://www.bhiva.org/standardsforpsychologicalsupport