Rối loạn hệ tim mạch là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh uốn ván. Bài viết trình bày mô tả dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục điều trị của các ca uốn ván có biến cố tim mạch Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả hàng loạt ca bệnh nhân uốn ván có biến cố tim mạch tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ 1/2019-10/2020.
Trang 1BIẾN CHỨNG BỆNH UỐN VÁN: BÁO CÁO 27 CA CÓ BIẾN CỐ TIM MẠCH TẠI
BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI
Phạm Kiều Nguyệt Oanh 1 , Trần Bảo Như 2 , Lâm Minh Yến 3 , Louise Thwaites 3 , Nguyễn Văn Hảo 4
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Rối loạn hệ tim mạch là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh uốn ván Mục tiêu: Mô tả dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục điều trị của các ca uốn ván có biến cố tim mạch Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả hàng loạt ca bệnh nhân uốn ván có biến cố tim mạch tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ 1/2019-10/2020
Kết quả: Trong 22 tháng, có 27/544 ca uốn ván có biến cố tim mạch Các rối loạn tim mạch gồm bệnh cơ tim
do stress 44,4%, nhối máu cơ tim 25,9%, loạn nhịp tim 22,2% và rối loạn khác 7,4% Tuổi trung bình 62, xảy ra
ở cả nam và nữ Tất cả đều thuộc bệnh uốn ván nặng với Ablett 3-4, có 44,4% Dakar ≥ 3 và có 59,3% TSS ≥ 8
Tỉ lệ tử vong 29,6%, trong đó tử vong do bệnh cơ tim do stress là 2/12, nhối máu cơ tim là 2/7, loạn nhịp tim là 3/6 và rối loạn khác 1/2 Thời gian nằm hồi sức trung bình 31 ngày Thời gian nằm viện trung bình nhóm sống
42 ngày
Kết luận: Biến cố tim mạch gây tăng nguy cơ tử vong ở bệnh uốn ván Bệnh cơ tim do sress có vẻ có tiên lượng tốt hơn so nhồi máu cơ tim, loạn nhịp và rối loạn khác Cần có thêm nghiên cứu về lĩnh vực này
Từ khóa: uốn ván, biến cố tim mạch, bệnh cơ tim do stress
ABSTRACT
COMPLICATION OF TETANUS: REPORT 27 OF CASES WITH CARDIAC EVENTS
IN THE HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES
Pham Kieu Nguyet Oanh, Tran Bao Nhu, Lam Minh Yen, Louise Thwaites, Nguyen Van Hao
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No 1 - 2021: 192 - 199
Background: Cardiac disturbance is one of main fatal causes of tetanus
Objectives: To describe clinical, subclinical profiles and outcomes of tetanus patients with cardiac events Methods: A retrospective case series study tetanus patients with cardiac events admitted in the Hospital for Tropical disease from January 2019 to October 2020
Results: During the period of 22 months, there are 27/544 tetanus cases with cardiac events These cardiac problems are Takotsubo 44.4%, myocardial infarction 25.9%, arrythmia 22.2% and other 7.4% The mean age is
62, this disease occurs in both genders The Ablett index is 3-4, there are 44.4% cases with Dakar ≥ 3 and 59.3% cases with TSS ≥ 8 The mortality rate is high (29.6%), the fatal cases in Takotsubo, myocardial infarction, arrythmia and other groups are 2/12, 2/7, 3/6 and 1/2, respectively The ICU period is 31 days The hospital length of stay in survival group is 42 days
Conclusion: Cardiac events increases the mortality in tetanus Takotsubo has properly better prognostic than myocardial infarction, arrythmia and other dysfunctions It is necessary to have more studies in this field Key words: tetanus, cardiac events, Takotsubo
1 Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới 2 Bộ môn Nhiễm – Khoa Y – Đại học Quốc gia,
3 Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng Đại học Oxford Bộ môn Nhiễm – Đại học Y Dược TP HCM
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Uốn ván là là bệnh có thể phòng ngừa bằng
vaccine nhưng vẫn là vấn đề sức khỏe tại các
nước thu nhập trung bình - thấp như Việt
Nam(1,2) Bệnh uốn ván là bệnh tiến triển nhanh,
gây đau đớn và tỉ lệ tử vong cao(3) Vi trùng
Clostridium tetani phóng thích độc tố gây co thắt
phế quản, co giật cơ và rối loạn hệ thần kinh
thực vật trong ca nặng(2) Mức độ
cathecholamine trong nước tiểu của các ca uốn
ván nặng cao hơn so với các ca nhẹ và trung
bình(4) Từ khi hệ hô hấp được kiểm soát nhờ vào
mở khí quản và thở máy, rối loạn hệ tim mạch
trở thành một trong những nguyên nhân chính
gây tử vong ở bệnh uốn ván(5) Một báo cáo cho
thấy bệnh cơ tim do stress ở bệnh uốn ván có thể
do nồng độ cathecholamin cao trong uốn ván
nặng(6) Sự hiểu biết về các biến cố tim mạch ở
bệnh uốn ván vẫn chưa được hiểu rõ
Do đó, nghiên cứu này mô tả dịch tễ, lâm
sàng, cận lâm sàng và kết cục điều trị của các ca
uốn ván có biến cố tim mạch trong thời gian
1/2019-10/2020 tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới với
mong muốn cung cấp một số hiểu biết về các rối
loạn tim mạch ở bệnh uốn ván
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các ca uốn ván có biến cố tim mạch
trong thời gian nằm viện từ 1/2019-10/2020 tại
bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới
Tiêu chuẩn loại trừ
Các trường hợp ngưng tim thứ phát sau
ngưng thở
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu mô tả hàng loạt ca
Các biến số nghiên cứu
Dịch tễ học
Tuổi, giới tính, vị trí vết thương ngõ vào và
bệnh lý nền tính theo thang điểm Deyo Charlson
comorbidity index score (phụ lục)
Lâm sàng và cận lâm sàng
Thời gian ủ bệnh, ngày bệnh lúc nhập viện, thời gian khởi phát, độ nặng của uốn ván qua thang điểm Ablett, Dakar và Tetanus severity score TSS (phụ lục) Dakar ≥3: tiên lượng nặng TSS ≥8: tiên lượng nặng
Biến chứng
Biến chứng tim mạch: ngày bệnh xuất hiện biến cố tim mạch, loại biến cố tim mạch (bệnh cơ tim do stress hay còn gọi là bệnh cơ tim Takotsubo, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim, biến
cố tim mạch khác
Định nghĩa bệnh cơ tim do stress: xuất hiện đột ngột, triệu chứng giống hội chứng vành cấp, siêu âm thất trái giảm động, nhất là vùng mỏm tim, chức năng co bóp EF giảm Điện tâm đồ thay đổi không đặc hiệu, ST cải thiện sớm sau
2-3 ngày Troponin I tăng và động học của ECG không đi cùng với Troponin I(6,8,9)
Định nghĩa nhồi máu cơ tim: khi có hội chứng vành cấp, ECG có ST chênh lên tương ứng vùng cơ tim tổn thương hoặc ST không chênh lên Tropinin I tăng và động học ECG đi cùng Troponin I
Các chẩn đoán bệnh cơ tim do stress hay nhồi máu cơ tim đều được hội chẩn với chuyên gia tim mạch
Biến chứng nhiễm trùng bệnh viện gồm viêm phổi thở máy, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng huyết
Kết cục
Thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện, sống còn
Phương pháp thống kê
Nhập số liệu bằng phần mềm spss 22, các biến định tính theo tỉ lệ %, các biến liên tục tính trung bình, trung vị, đánh giá sự liên quan bằng phép kiểm Chi bình phương
Y đức
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, số 57/HĐĐĐ, ngày
Trang 323/12/2019
KẾT QUẢ
Trong 22 tháng (1/2019-10/2020), có 27/544 ca
uốn ván có biến cố tim mạch
Về dịch tễ
Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ
Đặc điểm dịch tễ Kết quả
Tuổi
Tuổi trung bình (TB±ĐLC)
Tuổi trung vị (TV-KTPV)
Tuổi nhỏ nhất – Tuổi lớn nhất
57,7 ±19,2
62 (42-70)
24 - 91 Giới nam (n%) 18 (66,7%)
Có vết thương ngõ vào (n%)
Chi dưới (n%)
Chi trên (n%)
Đầu mặt (n%)
Sau mổ bắt con (n%)
20 (81,5%)
11 (55%)
7 (35%)
1 (5%)
1 (5%) Bệnh lý nền (n %)* 16 (59,3%)
Điểm trung bình Deyo Charlson
comorbidity index score (Điểm nhỏ
nhất- điểm lớn nhất)
1,7 (0-6)
TB±ĐLC: Trung bình ± độ lệch chuẩn
TV-KTPV: Trung vị - khoảng tứ phân vị
Bệnh lý nền gồm 2 ca có tiền căn nhồi máu
cơ tim, 2 ca suy tim, 10 ca có tăng huyết áp, 1 ca
bệnh phổi mạn, 1 ca viêm khớp dạng thấp, 3 ca
có bệnh gan, 4 ca tiểu đường, 1 ca tâm thần phân
liệt, 1 ca bị nhồi máu não, 1 ca suy thận mạn, 1 ca
viêm loét dạ dày, 1 ca ung thư vòm hầu di căn
phổi và 1 ca AIDS
Về lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng
Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng Kết quả
Ngày bệnh lúc nhập viện
Số ngày trung bình ( TB±ĐLC )
Số ngày trung vị ( TV-KTPV )
Số ngày ngắn nhất- số ngày dài nhất
2,9 ±1,9
2 (2-3) 1-9 Thời gian ủ bệnh (ngày)* 2-8
Thời gian toàn phát ≤ 48 giờ (n%) 23 (85,7%)
TB±ĐLC: Trung bình ± độ lệch chuẩn
TV-KTPV: Trung vị - khoảng tứ phân vị
Thời gian ủ bệnh dài 10-30 ngày có 3 trường
hợp (TH)
Hầu hết các trường hợp trong nghiên cứu
nhập viện sớm và có thời gian toàn phát ngắn
Độ nặng bệnh uốn ván
Bảng 3: Độ nặng bệnh uốn ván
Ablett
Độ 1
Độ 2
Độ 3
Độ 4
0 (0%)
0 (0%)
12 (44,4%)
15 (55,6%)
Dakar
Điểm trung bình ( TB±ĐLC ) Điểm trung vị ( TV-KTPV ) Thấp nhất- cao nhất Dakar ≥3 (n%)
2,4 ±1
2 (2-3) 0-6
12 (44,4%)
TSS
Điểm trung bình ( TB±ĐLC ) Điểm trung vị ( TV-KTPV ) Thấp nhất- cao nhất TSS ≥8
11,9 ±9,1
8 (4-17)
0 - 37
16 (59,3%)
TB±ĐLC: Trung bình ± độ lệch chuẩn TV-KTPV: Trung vị - khoảng tứ phân vị
Hầu hết bệnh nhân có bệnh uốn ván nặng với Ablett 3-4 Có 44,4% Dakar ≥ 3 và 59,3% có TSS ≥8
Biến chứng
Biến cố tim mạch
Bệnh cơ tim do stress chiếm 44,4% (12/27), Troponin I trung bình 2575,1±1733,1 ng/ml, trung vị 2280 (1408-3569) ng/ml, siêu âm tim đều
có giảm động thất trái, chủ yếu vùng mỏm, vách liên thất, EF giảm, nhịp tim thường nhanh, ECG thay đổi ST-T không đặc hiệu, chủ yếu ST chênh xuống, 1 ca được chụp mạch vành không có tắc nghẽn mạch vành
Nhối máu cơ tim chiếm 25,9% (7/27), 5 nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và 2 ca nhồi máu cơ tim có ST chênh lên, Troponin I trung bình 6401,7±3885,1 ng/ml, trung vị 5673,5 (3907-10320) ng/ml, 1 ca được chụp mạch vành và đặt stent
Loạn nhịp tim chiếm 22,2% (6/27), gồm 1 ca nhịp nhanh kịch phát trên thất, 2 rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, 2 ca nhịp tim chậm trong đó 1
ca ngưng tim, 1 ca nhịp tim nhanh, EF 47% Các
ca này Troponin I trong giới hạn bình thường Rối loạn khác (2/27, chiếm 7,4%) gồm 1 ca
hở van 2 lá do sa lá sau gây suy tim với EF 30%, 1 ca đột ngột ngưng tim với ECG block nhánh phải không hoàn toàn, Troponin I trong
Trang 4giới hạn bình thường
Nhiễm trùng bệnh viện
Viêm phổi thở máy chiếm 59,3% (16/27),
trong đó 25,9% viêm phổi thở máy 1 lần, 29,6%
viêm phổi thở máy 2 lần và 3,7% viêm phổi thở
máy đến 5 lần Nhiễm trùng tiểu chiếm 48,1%
(13/27) Nhiễm trùng huyết có tỉ lệ 48,1% (13/27)
Về kết cục
Số ngày nằm hồi sức trung bình 31,5 ± 18,2,
trung vị 29 (24-43)
Số ngày nằm viện 35,9±19,6, trung vị 37
(28-48) Số ngày nằm viện trung bình của nhóm sống
là 42,4±17
Bảng 4: Mối tương quan giữa loại biến cố tim mạch,
bệnh lý nền với tử vong
Đặc điểm Tử vong
(n%) Sống (n%) p (OR) Bệnh cơ tim do stress
Nhồi máu cơ tim
Loạn nhịp tim
Rối loạn tim khác
2 (25%)
2 (25%)
3 (37,5%)
1 (12,5%)
10 (52,6%)
5 (26,3%)
3 (15,8%)
1 (5,3%)
0,46*
Có bệnh lý nền 6 (75%) 11 (55%) 0,41*
Có bệnh lý nền liên quan
tim mạch 5 (62,5%) 9 (45%) 0,67*
*Fisher exact test
Không có sự liên quan giữa loại biến cố tim
mạch, bệnh lý nền và bệnh lý nền liên quan tim
mạch với tử vong
BÀN LUẬN
Trong thời gian từ 1/2019 đến 10/2020 có 27
ca bệnh uốn ván có biến cố tim mạch Tỉ lệ nữ
giới chiếm 33,3%, cao hơn so với nghiên cứu của
Võ N Trang với 22,4% là nữ(7) Điều này có thể
giải thích do biến cố tim mạch trong nghiên cứu
chúng tôi phần lớn là bệnh cơ tim do stress, loại
bệnh thường xảy ra ở nữ nhiều hơn nam(8) Độ
tuổi trung bình trong nghiên cứu cao hơn so
nghiên cứu của Võ N Trang (57,7 so với 52
tuổi)(7) Nhưng độ tuổi này phù hợp các các báo
cáo trên thế giới với tỉ lệ uốn ván người già tăng
lên do giảm nồng độ kháng thể bảo vệ do chích
ngừa theo thời gian, và có thể do biến cố tim
mạch thường xảy ra trên đối tượng lớn tuổi
Thời điểm nhập viện vào ngày 2-3 của bệnh
Phần lớn có yếu tố tiên lượng nặng(2) như 75% thời gian ủ bệnh <7 ngày, 85,7% có thời gian toàn phát ≤48 giờ Về bệnh lý nền, Deyo Charlson comorbidity index score trung bình là 1,7 (cao nhất là 6) Như vậy, dân số nghiên cứu là những người có thường có nhiều hơn một bệnh lý nền hoặc tình trạng bệnh nền nặng Có đến 14 ca có bệnh liên quan đến tim mạch như tiền căn nhồi máu cũ, suy tim và tăng huyết áp Đây có thể là yếu tố thuận thúc đẩy biến cố tim mạch Tuy nhiên chúng tôi không thấy có sự liên quan giữa bệnh lý nền liên quan tim mạch sẵn có và tử vong (p=0,67), có thể do cỡ mẫu nhỏ
Trong nghiên cứu, tất cả bệnh nhân đều có
điểm Ablett 3-4 (Bảng 3 và 5) Có 55,6% bệnh
nhân bị rối loạn thần kinh thực vật Điểm Dakar trung bình là 2,41 ±1,04, Dakar ≥3 là 44,4% Điểm TSS trung bình là khoảng 12, TSS
≥8 chiếm 59,3% Điều này cho thấy dân số uốn ván có biến cố tim mạch đến khoảng một nửa
là uốn ván nặng
Biến chứng tim mạch hiếm gặp, chiếm khoảng 5% (27/544) Trong đó nhiều nhất là bệnh cơ tim do stress 44,4% (12/27) Theo y văn, bệnh cơ tim so stress hay Takostubo xuất hiện đột ngột, không tiên đoán trước được và
có thể hồi phục Bệnh biểu hiện với triệu chứng giống hội chứng vành cấp Hình ảnh tim giống chiếc “giỏ bạch tuộc” do thất trái giảm động, nhất là vùng mỏm tim, chức năng
co bóp EF giảm Điện tâm đồ thay đổi không đặc hiệu, có thể ST chênh lên, sóng T đảo hay
QT kéo dài ST cải thiện sớm sau 2-3 ngày Sóng T trở về bình thường sau 3-4 tháng Ngoài ra ECG có thể là ST chênh xuống, block nhánh mới xuất hiện hay block nhĩ thất hay ECG bình thường Troponin I thường tăng nhưng thấp hơn so nhồi máu cơ tim và động học của Troponin I không đi cùng với ECG Chức năng tâm thu cải thiện sau 4-12 tuần(8,9) Trong nghiên cứu của chúng tôi, Troponin I trung bình 2575,1±1733,1 ng/ml, trung vị 2280 ng/ml (1408-3569), thấp hơn so với các ca nhồi máu cơ tim với Troponin I trung bình là
Trang 56401,7±3885,1 ng/ml, trung vị 5673,5
(3907-10320) Điều này phù hợp với những báo cáo
về bệnh cơ tim do stress Trong nghiên cứu
này, các ca bệnh cơ tim do stress có siêu âm
tim đều có giảm động thất trái, chủ yếu vùng
mỏm, vách liên thất, EF giảm, nhịp tim thường
nhanh Do là nghiên cứu hồi cứu nên chúng
tôi chưa ghi nhận được trong hồ sơ bệnh án
hình ảnh chiếc “giỏ bạch tuộc” - hình ảnh điển
hình của bệnh cơ tim do stress, tuy nhiên các
biểu hiện về rối loạn cơ tim như giảm động
thất trái, vùng mỏm và EF giảm là phù hợp Về
ECG cũng tương tự như các báo cáo với thay
đổi ST-T không đặc hiệu, chủ yếu ST chênh
xuống Do bệnh uốn ván nặng, phải thở máy,
do đó rất khó khăn trong việc chụp mạch vành
để chẩn đoán xác định, đây cũng là hạn chế
của đề tài Có 1 ca được chụp mạch vành và
kết quả mạch vành bình thường Yếu tố thúc
đẩy bệnh cơ tim do stress được cho là do tăng
quá mức cathecholamin Báo cáo ca của tác giả
Araki T cho thấy nồng độ noradrenalin,
adrenalin, dopamine trong uốn ván có bệnh cơ
tim do stress cao hơn nhiều so với ca uốn ván
nhẹ(6) Một nghiên cứu cho thấy nồng độ
cathecholamine trong nước tiểu rất cao ở
những ca bệnh uốn ván nặng(4) Điều này càng
thuyết phục do ngày bệnh xảy ra bệnh cơ tim
do stress thường cùng lúc hoặc ngay sau thời
điểm được chẩn đoán rối loạn thần kinh thực
vật Y văn ghi nhận bệnh cơ tim do stress
thường ở nữ tuổi mãn kinh(8) Chúng tôi không
thấy sự khác biệt giữa nam và nữ Có thể do
dân số uốn ván nam chiếm ưu thế nên không
thấy sự khác biệt này Tỉ lệ tử vong trong
nhóm bệnh cơ tim do stress là 2/12 Tỉ lệ tử
vong trong nhóm nhồi máu cơ tim là 2/7,
nhóm rối loạn nhịp là 4/6 và trong 2 ca rối loạn
khác có 1 ca tử vong do ngưng tim đột ngột
Như vậy tỉ lệ tử vong của bệnh cơ tim do
stress là thấp nhất Tuy nhiên do số lượng các
ca ở các nhóm còn thấp nên không thấy sự
khác biệt giữa các nhóm Các ca sống sót đều
hồi phục rối loạn tim mạch với thời gian nằm
hồi sức trung bình khoảng 33 ngày, thời gian nằm viện trung bình là 39 ngày, không có sự khác biệt về số ngày nằm viện giữa các nhóm biến cố tim mạch
Trong 7 ca nhồi máu cơ tim, có 2 ca có ST chênh lên và 5 ca không ST chênh lên Tất cả các
ca này đều được xác định chẩn đoán với các chuyên gia tim mạch dựa trên động học Troponin I và ECG Tương tự như các ca bệnh cơ tim do stress, do tình trạng bệnh nặng nên chỉ có
1 ca được chụp mạch vành và được đặt 1 stent Chỉ có 3/7 ca có rối loạn thần kinh thực vật và thời điểm xảy ra nhồi máu cơ tim có thể cách xa thời điểm được chẩn đoán rối loạn thần kinh thực vật với thời gian dài nhất là 13 ngày Có 4
ca đã có bệnh tim mạch nền với 1 ca suy tim và 3
ca có tăng huyết áp Trong 3 ca không có bệnh lý nền về tim mạch trước đó, có 1 ca nhiễm HIV giai đoạn AIDS với diễn tiến bệnh nhanh và tử vong trong vòng 48 giờ, 1 ca hậu phẫu mổ lấy thai và 1 ca lớn tuổi (85 tuổi)
Các ca loạn nhịp tim và rối loạn khác đều có men tim bình thường Tuy nhiên tỉ lệ tử vong lại cao nhất Rối loạn nhịp tim đã được ghi nhận là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh uốn ván(5) Qua theo dõi Holter ghi nhận rối loạn thường gặp là rối loạn nhịp trên thất, tại thất và ngoại tâm thu, xảy ra ở cả bệnh uốn ván có hay không có rối loạn thần kinh thực vật, có thể phối hợp nhiều rối loạn nhịp Ngoài nguyên nhân do độc tố uốn ván gây cường adrenalin, còn do hoạt động quá mức của hệ giao cảm(5) Trong nghiên cứu của chúng tôi, loạn nhịp tim chiếm 22,2% (6/27), bao gồm 1 ca nhịp nhanh kịch phát trên thất, 2 rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, 2 ca nhịp tim chậm, suy tim trong đó 1 ca ngưng tim, 1 ca nhịp tim nhanh với EF giảm 47% Rối loạn khác gồm 1 ca
hở van 2 lá do sa lá sau gây suy tim, 1 ca đột ngột ngưng tim
Nhiễm trùng bệnh viện cũng là nguyên nhân kéo dài thời gian nằm viện và tăng tỉ lệ tử vong Chúng tôi thấy viêm phổi thở máy là cao nhất,
có ca bị đến 5 lần Tỉ lệ tử vong của bệnh uốn ván cải thiện nhiều nhờ vào can thiệp kiểm soát
Trang 6hô hấp với thở máy, do đó nguy cơ viêm phổi
thở máy tăng hơn Người ta nhận thấy có sự liên
quan giữa độ nặng uốn ván, tổng lượng thuốc
an thần, dãn cơ có liên quan đến nguy cơ viêm
phổi thở máy(10) Nhiễm trùng tiểu đứng thứ 2
trong các nhiễm trùng bệnh viện (48,1%), tương
tự như nghiên cứu ở Thổ Nhĩ Kỳ(11) Nguyên
nhân do sự co thắt cơ bao gồm cả co thắt bàng
quang gây bí tiểu Nhiễm trùng huyết thường
thứ phát sau viêm phổi thở máy hay nhiễm
trùng tiểu
Thời gian nằm hồi sức khoảng 1 tháng, thời
gian nằm viện trung bình là 36 ngày Các ca tử
vong có thời gian nằm hồi sức ngắn hơn từ 4-36
ngày so với nhóm sống Như vậy, thời gian cần
thiết điều trị hồi sức tích cực cho các bệnh uốn
ván có biến cố tim mạch là khoảng 1 tháng và
cần 1 tuần để bệnh nhân hồi phục trước khi
được xuất viện với thời gian nằm viện là 42
ngày Tỉ lệ tử vong trên uốn ván có biến có tim mạch khá cao 29,6% Tỉ lệ tử vong do uốn ván tính chung chỉ tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới năm
2018 là dưới 5%(7,12) Điều này cho thấy uốn ván nặng và những rối loạn tim mạch ảnh hưởng lớn đến kết cục điều trị Việc tầm soát bệnh tim mạch nền, phát hiện và theo dõi kịp thời các biến
cố tim mạch là rất quan trọng trong điều trị uốn ván Tử vong do bệnh cơ tim do stress, nhồi máu
cơ tim, loạn nhịp tim và rối loạn khác lần lượt là 2/12 (16,7%), 2/7 (28,7%), 3/6 (50%) và 1/2 (50%) Mặc dù không có sự liên quan giữa tử vong và loại biến cố tim mạch (p=0,46) nhưng tỉ lệ tử
vong do bệnh cơ tim do stress là thấp nhất (Bảng 4) Có thể do cỡ mẫu còn nhỏ nên chưa thấy sự
khác biệt Điều này phù hợp với y văn ghi nhận bệnh cơ tim do stress thường hồi phục tốt trong vòng 12 tuần(8)
Bảng 5: Tổng hợp thông tin 27 ca uốn váncó biến cố tim mạch
STT Tuổi Giới Ngày
bệnh NV Dakar TSS Ablett
Ngày bệnh xuất hiện biến
cố tim mạch
Ngày bệnh xuất hiện RLTKTV Kết cục
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
70
33
47
53
49
28
63
45
70
61
68
39
62
35
70
68
91
24
85
42
81
78
67
83
44
30
72
Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam
Nữ
Nữ
Nữ Nam Nam Nam
Nữ
Nữ
Nữ
Nữ
Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam
3
5
2
2
3
2
3
2
3
2
9
2
5
1
3
1
2
2
7
2
7
2
3
2
3
3
4
3
4
3
3
3
2
1
3
2
2
2
2
3
3
2
1
3
6
2
2
1
2
1
3
3
2
1
10
7
17
4
3
2
8
19
8
2
8
0
16
14
13
7
37
25
26
5
18
12
2
27
14
5
4
4
3
3
4
3
4
4
4
3
4
3
4
4
3
4
4
3
4
3
4
4
3
3
4
4
3
3
6a 6a 2a 4a 8a 7a 5a 4a 6a 5a 10a 9a 8b 2b 14b 17b 3b 5b 7b 20c 13c 6c 4c 3c 4c 5d 9d
5
NO
NO
7
NO
7
5
5
NO
4
NO
8
8
NO
13
4
NO
3
NO
4
12
NO
NO
4
3
NO
NO
Khỏi Khỏi Khỏi Khỏi Chuyển viện Khỏi Khỏi Khỏi
Tử vong Khỏi
Tử vong Chuyển viện Khỏi
Tử vong Khỏi Khỏi
Tử vong Khỏi Khỏi Khỏi
Tử vong Khỏi Khỏi
Tử vong
Tử vong
Tử vong Khỏi
STT: số thứ tự RLTKTV: rối loạn thần kinh thực vật a: Bệnh cơ tim do stress b: nhồi máu cơ tim
Trang 7c: loạn nhịp tim, d: biến cố tim mạch khác NO: không có rối loạn thần kinh thực vật
PHỤ LỤC
Bệnh nền (theo thang điểm Deyo-Charlson comorbidity index score)
Bệnh mạch máu não hoặc thiếu máu não thoáng qua 1
Tổng điểm
Thang điểm Tetanus severity score TSS(2)
Tuổi
Triệu chứng đầu tiên đến khi
nhập viện (ngày)
< 2 3-5
>5
0 -5 -6
Không
0
4
Bệnh đi kèm( ASA)
Khỏe mạnh Bệnh nhẹ Bệnh trung bình hoặc nặng Bệnh nặng nhưng không nguy hiểm tính mạng ngay lập tức
Nguy hiểm tính mạng ngay lập tức
0
3
5
5
9
Khác (bao gồm không rõ ngõ vào)
7
0 Huyết áp tâm thu cao nhất trong ngày đầu nhập viện
(mmHg)
< 130 131-140
>140
0
2
4
Nhịp tim cao nhất trong ngày đầu nhập viện (lần/phút)
< 100 101-110 111-120
>120
0
1
2
4 Nhịp tim thấp nhất trong ngày đầu nhập viện (lần/phút) < 110
>110
0 -2
Trang 8Nhiệt độ cao nhất trong ngày đầu nhập viện
(oC)
< 38.5 38.6-39 39.1-40
>40
0
4
6
8
Vết thương nội tạng: vết mổ, hậu sản, gãy xương hở Vết thương tiêm chích: tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm mạch
Chỉ số Ablett(2)
Độ 2 co giật nhưng không ảnh hưởng sự hô hấp
Thang điểm Dakar(2)
Ngõ vào Rốn, bỏng, tử cung, gãy xương hỏ, vết
thương hậu phẫu, tiêm bắp
Ngõ vào khác và không rõ
ngõ vào
Nhịp tim Người lớn >120 lần/phút
Trẻ em >150 lần/phút
Người lớn <120 lần/phút Trẻ em <150 lần/phút KẾT LUẬN
Biến cố tim mạch xảy ra trên bệnh nhân uốn
ván nặng với Ablett độ 3-4 Tỉ lệ có biến cố tim
mạch thấp, khoảng 5% Loại biến cố tim mạch
hay gặp nhất là bệnh cơ tim do stress (44,4%),
nhồi máu cơ tim (25,9%), loạn nhịp tim (22,2%)
và rối loạn khác (7,4%) Tử vong do biến cố tim
mạch chung khá cao 29,6% Mặc dù chưa có sự
khác biệt về tử vong với các loại biến cố tim
mạch nhưng bệnh cơ tim do stress có vẻ có tiên
lượng khá hơn với tỉ lệ tử vong thấp hơn các
biến cố tim mạch khác Cần chú ý tầm soát biến
cố tim mạch trên những bệnh nhân uốn ván
nặng có Ablett độ 3-4 Cần thêm nghiên cứu tiến
cứu với sự theo dõi, đánh giá đầy đủ hơn các
biến cố tim mạch ở bệnh uốn ván để từ đó cung
cấp hiểu biết, xây dựng kế hoạch điều trị và tiên
lượng bệnh tốt hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Khan R, Vandelaer J, Yakubu A, et al (2015) Maternal and
neonatal tetanus elimination: from protecting women and
newborns to protecting all Int J Womens Health, 7:171-80
2 Yen LM, Thwaites CL (2019) Tetanus Lancet, 393:1657-1668
3 Dalal S, Samuelson J, Reed J, et al (2016) Tetanus disease and
deaths in men reveal need for vaccination Bulletin of the World
Health Organization, 94:613-621
4 Thwaites CL, Yen LM, Cordon SM, et al (2006) Urinary
catecholamine excretion in tetanus Anaesthesia, 61:355-9
5 Henriques FGT, Lacerda HR, Albuquerque A, et al (2007) Sympathetic overactivity and arrhythmias in tetanus:
electrocardiographic analysis Rev Inst Med Trop Sao Paulo,
49:17-22
6 Araki T, Iwanami N, Yamazaki Y (2019) Severe Tetanus
Complicated by Takotsubo Cardiomyopathy Internal Medicine,
58:2107-2112
7 Võ Thị Như Trang (2019) Khảo sát Clostridium tetani trong
phân ở bệnh nhân uốn ván tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Luận
văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
8 Komamura K, Fukui M, Iwasaku T, et al (2014) Takotsubo cardiomyopathy: Pathophysiology, diagnosis and treatment
World Journal of Cardiology, 6:602-609
9 Yoshihiro JA, David SG, Giuseppe B, et al (2008) Takotsubo Cardiomyopathy: A New Form of Acute, Reversible Heart
Failure AHA Journal, 118:2754-2762
10 Cavalcante NJ, Sandeville ML, Medeiros EA (2001) Incidence of and risk factors for nosocomial pneumonia in patients with
tetanus Clin Infect Dis, 33:1842-6
11 Kurtaran B, Karakoç E, Candevir A, et al (2010) Tetanus in an intensive care unit of a Turkish hospital: Patient analysis of a
6-year period Turk J Med Sci, 40:121-126
12 Lê Thế Đức Tài, Dương Bích Thủy, Nguyễn Hoan Phú (2019) Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh uốn ván người lớn tại
bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ 5/2018 – 11/2018 Khóa luận tốt
nghiệp Y6 Đại học Quốc Gia, TP Hồ Chí Minh
Ngày nhận bài báo: 10/12/2020 Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 20/02/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021