Hiệu quả của phá thai nội khoa ≤ 49 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi

Bài viết trình bày xác định tỉ lệ thành công và các biến chứng của phác đồ phá thai nội khoa uống 400 mcg misoprostol sau khi uống 200 mg mifepristone 36 – 48 giờ trong chấm dứt thai kỳ ≤49 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết mổ lấy thai.

HIỆU QUẢ CỦA PHÁ THAI NỘI KHOA ≤49 NGÀY VÔ KINH

Ở PHỤ NỮ CÓ VẾT MỔ CŨ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI

Lê Thị Chuyền 1 , Nguyễn Hữu Trung 2

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Kết hợp giữa mifepristone và misoprostol cho thấy hiệu quả tốt trong việc chấm dứt thai kỳ trong 3 tháng đầu

Mục tiêu: Xác định tỉ lệ thành công và các biến chứng của phác đồ phá thai nội khoa uống 400 mcg misoprostol sau khi uống 200 mg mifepristone 36 – 48 giờ trong chấm dứt thai kỳ ≤49 ngày vô kinh ở phụ

nữ có vết mổ lấy thai

Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu báo cáo loạt ca tiến cứu trên 112 phụ nữ mang thai ≤49 ngày

Kết quả: Tỉ lệ tống xuất thai hoàn toàn của phác đồ với tỉ lệ thành công là 93,8%, (KTC95%: 88,4 - 98,2)

Tỉ lệ sẩy thai cộng dồn trong 4 giờ đầu 62,5% và đến 24 giờ là 90,2% Thời gian ra huyết âm đạo trung bình 7,7

± 2,5 ngày Đau bụng mức độ vừa chiếm tỉ lệ 63,4% và đau bụng nhiều chiếm 5,4% Các tác dụng ngoại ý khác: Sau uống mifepristone: 15,2% buồn nôn, 8,9% nôn, 0,9% tiêu chảy, 5,4% chóng mặt/nhức đầu Không có trường hợp nào ớn lạnh/run, sốt và dị ứng Sau uống misoprostol: 34,8% buồn nôn, 21,4% nôn, 36,6% tiêu chảy, 27,7% ớn lạnh/run, 17,9% sốt, 8% chóng mặt/nhức đầu và không có trường hợp nào dị ứng Không có trường hợp tai biến vỡ tử cung, choáng mất máu, nhiễm trùng trong nghiên cứu

Kết luận: Phá thai nội khoa ở phụ nữ có vết mổ lấy thai ≤49 ngày vô kinh cho thấy đạt được hiệu quả tống xuất thai rất cao và tỉ lệ tác dụng ngoại ý không đáng kể

Từ khóa: phá thai nội khoa, misoprostol

ABTRACT

THE EFFECT OF MEDICAL ABORTION ≤ 49 DAYS OF AMENORRHEA IN WOMEN WITH OLD

CESAREAN SECTIONS AT CU CHI REGIONAL GENERAL HOSPITAL

Le Thi Chuyen, Nguyen Huu Trung

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No 1 - 2021: 180 - 187

Background: The combination of mifepristone and misoprostol has be effective in terminating pregnancy in the first trimester

Objectives: To determine the success rates and complications of oral medical abortion regimen 400 mcg misoprostol after oral 200 mg mifepristone 36 - 48 hours in termination of pregnancy ≤ 49 days amenorrhea in women with prior cesarean section

Research method: This study reported a series of prospective studies with a sample size of 112 pregnant women ≤ 49 days

Results: The rate of complete expulsion of the regimen was 93.8%, (CI: 88.4 - 98.2) The rate of cumulative abortion in the first 4 hours is 62.5% and in the first 24 hours is 90.2% Average time of vaginal bleeding is 7.7 ± 2.5 days 63.4% of pregnant women had moderate abdominal pain and had 5.4% had severe abdominal pain

Other adverse effects were nausea (15.2%), vomiting (8.9%), diarrhea (0.9%), dizziness / headache (5.4%) after taking mifepristone There were no chills / tremors, fever or allergies After taking misoprostol, some adverse effects were nausea (34.8%), vomiting (21.4%), diarrhea (36.6%), chills/tremors (27.7%), fever (17.9%), dizziness/headache (8%) The study there were no cases of uterine rupture, blood loss and infection

Conclude: The medical abortion in women with cesarean section ≤49 days of amenorrhea has to achieve a very high expulsion effect and the rate of adverse events is not significant

Keywords: medical abortion, misoprostol

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong hai thập niên gần đây, số ca mổ lấy

thai trên toàn cầu tăng gần gấp đôi ở một số

nước Theo AFP năm 2015 có 29,7 triệu ca mổ

lấy thai trên thế giới, chiếm 21% tổng số ca

sinh Tại Việt Nam với sự phát triển kinh tế,

yếu tố xã hội, nhu cầu của sản phụ ngày càng

tăng, đồng thời tình hình mổ lấy thai đã được

áp dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở y tế từ tuyến

huyện trở lên Nên tỉ lệ mổ lấy thai tăng cao

trong các năm gần đây, trung bình 40% cho cả

nước và có nhiều khu vực lên đến 60%(1)

Các tác giả trong và ngoài nước đã có nhiều

nghiên cứu về sự kết hợp giữa mifepristone và

misoprostol cho thấy hiệu quả tốt trong việc

chấm dứt thai kỳ trong 3 tháng đầu Phá thai nội

khoa đã hạn chế những biến chứng do quá trình

làm thủ thuật gây ra Hơn nữa, phá thai nội khoa

có nhiều ưu việt về tính an toàn, kinh tế, dễ bảo

quản, dễ sử dụng, có thể theo dõi ngoại trú Nên

ngày càng có nhiều ứng dụng trong điều trị, kể

cả trên những phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai(2,3)

Tại Việt Nam đến nay cũng đã có các

nghiên cứu về hiệu quả của phá thai nội khoa

trên thai phụ có vết mổ lấy thai cho kết quả rất

khả quan Năm 2010 Lê Thị Giáng Châu thực

hiện thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng

xác định tỉ lệ thành công của phác đồ phá thai

nội khoa ở tuổi thai ≤49 ngày vô kinh trên 170

phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai tại khoa sản bệnh

viện đa khoa tỉnh Sóc Trăng Tỉ lệ thành công

90%, không có tai biến vỡ tử cung, choáng mất

máu, nhiễm trùng(4)

Tại bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi đã

triển khai phá thai nội khoa với phác đồ uống

400 mcg misoprostol sau 36 – 48 giờ uống

mifepristone đối với thai ≤49 ngày vô kinh trên bệnh nhân không có vết mổ cũ từ năm 2011, đạt được thành công trên 95%(5) Nhưng đối với bệnh nhân có vết mổ cũ thì phương pháp phá thai chính vẫn là hút chân không và phá thai nội khoa trên bệnh nhân có vết mổ cũ đến nay vẫn chưa được áp dụng tại bệnh viện Vì vậy việc tiến hành nghiên cứu đề tài “Hiệu quả của phá thai nội khoa ≤49 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai tại bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi”

Mục tiêu Xác định tỉ lệ thành công và các biến chứng của phác đồ phá thai nội khoa uống 400 mcg misoprostol sau khi uống 200 mg mifepristone

36 – 48 giờ trong chấm dứt thai kỳ ≤ 49 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết mổ lấy thai tại khoa sản bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

Những phụ nữ có vết mổ cũ lấy thai, hiện đang mang thai ngoài ý muốn với tuổi thai ≤49 ngày vô kinh, có nguyện vọng chấm dứt thai kỳ bằng phá thai nội khoa, đến khám và điều trị tại bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi Thành phố

Hồ Chí Minh (TP HCM) trong thời gian từ 15/11/2019 đến 15/06/2020

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Các phụ nữ có thai trong tử cung với tuổi thai ≤49 ngày vô kinh

Có tiền sử mổ lấy thai theo phương pháp ngang đoạn dưới tử cung

Tình trạng sức khỏe tốt

Địa chỉ nơi ở cách cơ sở y tế gần nhất không quá 60 phút đường xe để có thể được xử trí kịp

thời nếu ra huyết âm đạo nhiều

Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tuân thủ điều trị, bằng lòng tái khám theo

yêu cầu

Tiêu chuẩn loại trừ

Rối loạn đông máu hoặc đang điều trị thuốc

kháng đông

Suy tuyến thượng thận mạn tính

Đang điều trị corticoid toàn thân kéo dài

Tăng huyết áp, hẹp van 2 lá, tắc mạch hay có

tiền sử tắc mạch

Nghi ngờ thai ngoài tử cung hoặc khối cạnh

tử cung chưa rõ nguyên nhân

Tiền căn có dị ứng với mifepristone hoặc

misoprostol

Bất kỳ bệnh nhân với bệnh lý toàn thân

nghiêm trọng: thiếu máu nặng, bệnh gan nặng,

suy thận, rối loạn tâm thần không kiểm soát

Đang viêm nhiễm đường sinh dục cấp tính

Đã mổ lấy thai theo phương pháp dọc thân

tử cung

Có biến chứng nhiễm trùng tử cung sau mổ

lấy thai

Đã mổ lấy thai >2 lần

Có phẫu thuật ở thân tử cung: bóc u xơ tử cung

Siêu âm thấy túi thai làm tổ ở đoạn eo tử

cung nghi ngờ là thai tại sẹo mổ lấy thai hay

nhau cài răng lược giai đoạn sớm

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu báo cáo loạt ca tiến cứu

Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu toàn bộ, tuần tự theo thời gian tất

cả các thai phụ đến khám tại khoa Sản bệnh viện

Đa khoa Củ Chi

Phương pháp thực hiện

Phá thai nội khoa thất bại khi phải can

thiệp thủ thuật nạo hút buồng tử cung do một

trong các tình huống sau xảy ra trong suốt thời

gian nghiên cứu:

Thai phụ ra huyết âm đạo quá nhiều ảnh

hưởng tổng trạng phải chuyển sang hút thai cầm máu

Tái khám lần 1 (sau 7 ngày):

- Kết quả siêu âm thai tiếp tục phát triển hoặc thai lưu phải hút thai

- Lâm sàng thai phụ đau bụng và ra huyết

âm đạo kéo dài, khám âm đạo tử cung còn to

và cổ tử cung hở, kết hợp siêu âm có hình ảnh khối phản âm hỗn hợp cần chuyển sang hút kiểm tra lòng tử cung

Tái khám lần 2: siêu âm vẫn còn khối phản

âm hỗn hợp, hút kiểm tra lòng tử cung

- Có tai biến cần nhập viện xử trí: vỡ tử cung,

ra huyết âm đạo nhiều cần truyền máu, nhiễm trùng tử cung

- Thai phụ đổi ý chuyển sang hút thai không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu

Biến số trong nghiên cứu

Phá thai nội khoa thành công được định nghĩa khi sẩy thai trọn, thai được tống xuất khỏi buồng tử cung hoàn toàn mà không cần phải can thiệp bằng thủ thuật cho đến lúc kết thúc quá trình theo dõi qua khám lâm sàng và siêu âm(6) Thời gian xảy thai: Trước khi uống misoprostol; ≤4 giờ; >4 giờ đến ≤24 giờ; >24 giờ đến ≤48 giờ; >7 ngày đến ≤ 14 ngày

Kết quả siêu âm: bình thường, ứ dịch lòng tử cung, nội mạc tử cung dày, có khối phản âm, hỗn hợp, thai lưu, thai sống, tiếp tục phát triển Hiệu quả phác đồ: Sẩy thai trọn, sót nhau, thai lưu, thai tiếp tục phát triển

Tác dụng phụ của phác đồ: ra huyết, đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, ớn lạnh/run Sốt, chóng mặt / nhức đầu, dị ứng

Phương pháp quản lý và xử lý số liệu

Số liệu sau khi thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 được sử dụng để phân tích thống kê

Y đức

Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP HCM, số 579/ĐHYD-HĐĐĐ

KẾT QUẢ

Từ ngày 15/11/2019 đến 15/06/2020, chúng

tôi thu nhận được 112 thai phụ thỏa tiêu chuẩn

tham gia nghiên cứu

Đặc điểm phá thai nội khoa bằng misoprostol

Bảng 1: Tỉ lệ sẩy thai theo thời gian (n = 112)

Thời gian Tần suất Tỉ lệ (%) Cộng

dồn (%) Trước khi uống misoprostol

Sau khi uống misoprostol

≤ 4 giờ

> 4 giờ đến ≤ 24 giờ

> 24 giờ đến ≤ 48 giờ

> 48 giờ đến ≤ 7 ngày

> 7 ngày đến ≤ 14 ngày

Không nhớ rõ (không biết)

Không sẩy thai

9

61

31

6

1

0

3

1

8 54,5 27,7 5,3 0,9

0 2,7 0,9

8 62,5 90,2 95,5 96,4 96,4 99,1

100

Có 9 trường hợp đã sẩy thai sau khi uống

mifepristone đến trước khi uống misoprostol

chiếm tỉ lệ 8% Đa số các trường hợp sẩy thai

trong vòng 4 giờ đầu sau khi uống misoprostol

chiếm tỉ lệ 54,5%

Có 3 trường hợp không nhớ rõ có sẩy thai

hay chưa tỉ lệ 2,7%, những trường hợp này

xem như chưa sẩy thai Nên tỉ lệ chưa sẩy thai

chiếm 3,6%

Bảng 2: Kết quả siêu âm khám lần 1 sau uống

misoprostol (n = 112)

Kết quả siêu âm Tần suất Tỉ lệ (%)

Bình thường

Ứ dịch lòng tử cung

Nội mạc tử cung dày

Có khối phản âm hỗn hợp

Thai lưu

Thai sống, tiếp tục phát triển

93

2

6

7

3

1

83 1,8 5,4 6,2 2,7 0,9

Ở lần tái khám 1 sau uống misoprostol, kết

quả siêu âm bình thường chiếm tỉ lệ cao 83% Ứ

dịch lòng tử cung 1,8%, nội mạc tử cung dày 5,4%,

có khối phản âm hỗn hợp 6,2%, thai lưu 2,7% và có

1 trường hợp thai tiếp tục phát triển 0,9%

Có 19 trường hợp tái khám lần 2 sau uống

misoprostol, có 15 trường hợp siêu âm bình

thường chiếm tỉ lệ 78,9% và 4 trường hợp ứ dịch

lòng tử cung chiếm tỉ lệ 21,1%

Hiệu quả của phác đồ nghiên cứu

Có 105 trường hợp sẩy thai trọn với phác đồ

phá thai nội khoa này với tỉ lệ thành công là 93,8%, khoảng tin cậy 95%: 88,4% đến 98,2% Thất bại có 7 trường hợp chiếm tỉ lệ 6,2% bao gồm: 4 trường hợp sót nhau, 2 trường hợp thai lưu và 1 trường hợp thai tiếp tục phát triển

Hình 1: Hiệu quả của phác đồ phá thai nội khoa

(n=112)

Các tác dụng phụ của phác đồ phá thai nội khoa

Bảng 3: Đặc điểm ra huyết âm đạo (n = 112)

Tính chất Tần suất Tỉ lệ (%) Thời điểm bắt đầu ra huyết

Sau uống mifepristone Sau uống misoprostol Không ra huyết

19

92

1

17 82,1 0,9 Mức độ ra huyết

Không ra huyết

Ít hơn kinh nguyệt Giống như kinh nguyệt Nhiều hơn kinh nguyệt

1

11

69

31

0,9 9,8 61,6 27,7 Thời gian ra huyết

≤7 ngày

>7 ngày đến ≤14 ngày

>14 ngày đến ≤21 ngày

>21 ngày

60

51

1

0

53,6 45,5 0,9

0

Đa số thai phụ ra huyết âm đạo sau uống misoprostol chiếm tỉ lệ 82,1%, chỉ có 17% trường hợp ra huyết âm đạo sau uống mifepristone và 1 trường hợp không ra huyết âm đạo

Phần lớn mức độ ra huyết âm đạo giống như kinh chiếm tỉ lệ 61,6%

Thời gian ra huyết âm đạo kéo dài trung bình 7,7 ± 2,5 ngày, ngắn nhất là 4 ngày và dài nhất là 17 ngày

Hình 2: Mức độ đau bụng sau khi uống misoprostol

(n = 112)

Về cảm giác đau bụng của thai phụ sau khi

uống misoprostol, đa số (76%) các thai phụ có

cảm giác đau bụng ở mức độ vừa đến nhiều

Bảng 4: Các tác dụng phụ sau uống mifepristone và

misoprostol (n = 112)

Tác dụng phụ

Sau uống mifepristone

Sau uống misoprostol Tần suất Tỉ lệ (%) Tần suất Tỉ lệ (%) Buồn nôn

Nôn

Tiêu chảy

Ớn lạnh/run

Sốt

Chóng mặt/nhức

đầu

Dị ứng

17

10

1

0

0

6

0

15,2 8,9 0,9

0

0 5,4

0

39

24

41

31

20

9

0

34,8 21,4 36,6 27,7 17,9

8

0 Sau uống mifepristone: 15,2% buồn nôn,

8,9% nôn, 0,9% tiêu chảy, 5,4% chóng

mặt/nhức đầu Không có trường hợp nào ớn

lạnh/run, sốt và dị ứng

Sau uống misoprostol: 34,8% buồn nôn,

21,4% nôn, 36,6% tiêu chảy, 27,7% ớn lạnh/run,

17,9% sốt, 8% chóng mặt/nhức đầu và không có

trường hợp nào dị ứng

BÀN LUẬN

Tỉ lệ tống xuất thai hoàn toàn của mẫu

nghiên cứu là 93,8%, khoảng tin cậy 95%: 88,4%

đến 98,2% Với hiệu quả này cho thấy phác đồ

rất khả thi, có thể tránh được 93,8% việc can

thiệp thủ thuật ngoại khoa vào buồng tử cung

trên bệnh nhân có vết mổ lấy thai nguy hiểm và

mang lại ảnh hưởng không tốt cho sức khỏe sinh sản của người phụ nữ

Những nghiên cứu của tác giả nước ngoài đạt được tỉ lệ thành công rất cao như nghiên cứu của Xu J thực hiện trên 35 thai phụ chỉ chọn mổ lấy thai 1 lần với tuổi thai ≤49 ngày vô kinh, dùng 150 mg mifepristone chia ra uống trong 3 ngày và 600 mcg misoprostol vào ngày thứ 4, tỉ

lệ thành công 94,29%(7) Nghiên cứu của Gao P (1999) ở 213 thai phụ có tiền căn đã mổ lấy thai ở tuổi thai <70 ngày vô kinh, cho uống 150 mg mifepristone và sau đó uống 600 mcg misoprostol vào ngày thứ 3, có tỉ lệ thành công là 92,5%, thấp hơn tỉ lệ sẩy thai trọn trong đề tài của chúng tôi 93,6%(8)

Nghiên cứu của Gautam R thực hiện trên 66 thai phụ có vết mổ lấy thai 1 hay 2 lần, ở tuổi thai ≤60 ngày vô kinh, với phác đồ 50 mg methotrexate tiêm bắp ở ngày 1 và đặt âm đạo

800 mcg misoprostol ở ngày 2 – 3, lặp lại liều thứ

2 400 mcg (uống hoặc đặt âm đạo) có tỉ lệ thành công là 87,9% Tuy nhiên, nghiên cứu dùng phác

đồ phối hợp giữa methotrexate và misoprostol khác với nghiên cứu của chúng tôi(9) Tác giả Chen BA so sánh hiệu quả của phá thai nội khoa giữa có vết mổ cũ và không có vết mổ cũ với phác đồ chỉ dùng 800 mcg misoprostol đặt âm đạo và lặp lại liều thứ 2 sau 3 ngày Mẫu có 652

ca trong đó có 78 ca có vết mổ cũ Kết quả nghiên cứu tác giả ghi nhận tỉ lệ thành công chung là 82,1% và không có sự khác biệt về hiệu quả, tính an toàn và tác dụng phụ giữa 2 nhóm(10)

Đối với một số nghiên cứu trong nước, mẫu nghiên cứu của chúng tôi có kết quả cao hơn nghiên cứu của Lê Thị Giáng Châu đạt hiệu quả 90%(4), của Hoàng Thị Diễm Tuyết đạt hiệu quả 87,6%(11) được áp dụng trên cùng đối tượng có vết mổ lấy thai với tuổi thai ≤49 ngày vô kinh Tương đương với kết quả của Nguyễn Thị Kiều Loan trên thai có vết mổ cũ từ 50 – 63 ngày vô kinh có tỉ lệ thành công 93,6%(12) Trong nước cũng có những nghiên cứu trên đối tượng không

có vết mổ cũ như nghiên cứu của Nguyễn Bạch

Tuyết dùng trên thai ≤49 ngày vô kinh tỉ lệ thành

công rất cao 98,7% và của Tô Hoài Thư trên thai

50 – 63 ngày vô kinh tỉ lệ thành công 97,2%(12,13)

Sở dĩ có sự khác biệt về hiệu quả tống xuất

thai hoàn toàn của nghiên cứu chúng tôi với các

tác giả khác là do sự khác biệt về thiết kế nghiên

cứu, tuổi thai, liều sử dụng và đường dùng

thuốc Theo nghiên cứu dược động học của Tang

OS (2002) và Aronson A (2007), so sánh các

đường sử dụng thuốc misoprostol, ghi nhận liều

lượng và thời gian lặp lại ở mỗi đường dùng

trong nghiên cứu rất quan trọng vì các yếu tố

này quyết định nồng độ đỉnh cũng như nồng độ

duy trì của misoprostol trong suốt tiến trình tống

xuất thai và sẽ ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công

của phác đồ(9) Khi sử dụng misoprostol đường

uống nó sẽ được hấp thu nhanh và gần như

hoàn toàn trong đường tiêu hóa, nồng độ thuốc

trong huyết thanh đạt đỉnh sau 30 phút Đường

ngậm cạnh má thời gian đạt nồng độ đỉnh như

đường âm đạo Đường âm đạo có tác dụng sinh

học mạnh và duy trì đến 6 giờ sau khi đặt thuốc

Tuy nhiên đường âm đạo không được tiện lợi và

có thể bị ảnh hưởng do lượng máu và dịch chảy

ra từ cổ tử cung, do đó làm thuốc chảy bớt ra

ngoài theo dịch và máu Do vậy, mẫu nghiên

cứu này đã chọn đường uống và chỉ dùng

misoprostol 1 liều 400 mcg Với các liều trong

nghiên cứu hiện nay ở đường uống có thể là 400

mcg đến 600 mcg Nhưng đây là nghiên cứu

khởi đầu và trên thai ≤49 ngày vô kinh có vết mổ

cũ, nên chúng tôi chọn 1 liều 400 mcg theo

khuyến cáo của bộ y tế 2016(14) Mục đích chọn

phác đồ này là nhằm duy trì nồng độ đỉnh của

misoprostol không quá cao trong suốt tiến trình

tống xuất thai, đồng thời hi vọng hạn chế tác

dụng phụ của thuốc trên bệnh nhân

Thời gian ra huyết âm đạo

Thời gian ra huyết âm đạo của phác đồ kéo

dài trung bình 7,7 ± 2,5 ngày, đa số ra huyết

nhiều quanh thời điểm tống xuất thai, sau đó ít

dần và không khác so với một chu kỳ kinh bình

thường (thời gian hành kinh từ 3 – 7 ngày), ra

huyết âm đạo ngắn nhất là 4 ngày, dài nhất là 17

ngày Các trường hợp ra huyết âm đạo trên 7 ngày sẽ được tư vấn cách theo dõi tại nhà và hẹn tái khám tiếp theo sau 1 tuần, số thai phụ này đa

số ổn không cần điều trị thêm

Ngắn hơn so với nghiên cứu của Tô Hoài Thư (2012) trong phá thai nội khoa ở thai sống với tuổi thai từ 50 đến 63 ngày vô kinh, có thời gian ra huyết âm đạo trung bình là 11,5 ± 4,7 ngày, ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 33 ngày(12)

Và nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiều Loan phá thai trên vết mổ cũ có tuổi thai 50 đến 63 ngày vô kinh có thời gian ra huyết trung bình 12 ± 6 ngày, ngắn nhất là 6 ngày, dài nhất là 30 ngày(15)

So sánh trên cho thấy thời gian ra huyết âm đạo của phác đồ chúng tôi đối với các nghiên cứu, sự khác biệt có thể do không hoàn toàn giống nhau

về tuổi thai, tình trạng thai, liều lượng và đường

sử dụng thuốc

Mức độ ra huyết âm đạo Mức độ ra kinh hàng tháng, mẫu nghiên cứu ghi nhận mức độ ra huyết giống kinh chiếm tỉ lệ cao nhất 61,6%, ra huyết ở mức độ nhiều hơn kinh chiếm 27,7%, ra huyết ít hơn kinh tỉ lệ 9,8%

và có 1 trường hợp không ra huyết âm đạo Thường thì ra huyết âm đạo nhiều hoặc vừa thường tập trung giai đoạn tống xuất thai, sau khi thai sẩy trọn thì mức độ ra huyết sẽ ít dần Còn các trường hợp ra huyết ít hơn kinh hoặc không ra thường liên quan đến việc sẩy thai không trọn còn phản âm hỗn hợp lòng tử cung

Cụ thể ra huyết ít hơn kinh trong mẫu nghiên cứu có 4 trường hợp sót nhau, 2 trường hợp thai lưu, 1 trường hợp không ra huyết là thai vẫn phát triển và không có trường hợp nào ra huyết nhiều hay băng huyết phải truyền máu Kết quả mức độ ra huyết của mẫu nghiên cứu gần giống với nghiên cứu của Tô Hoài Thư ra huyết giống kinh chiếm tỉ lệ cao nhất 51,4%, ra huyết nhiều hơn kinh chiếm 40,3% và 8,3% ra huyết ít hơn kinh(12)

Nhưng so với nghiên cứu của Lê Thị Giáng Châu có mức độ ra huyết nhiều hơn kinh 45,3%, rất nhiều hơn kinh 23,5% khi tống xuất thai(4), nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiều Loan

ra huyết âm đạo nhiều hơn kinh chiếm tỉ lệ

74,5%, ra huyết âm đạo rất nhiều hơn kinh

chiếm 12,8%(15) Sự khác biệt này có thể do tiêu

chuẩn đánh giá còn mang tính chủ quan cảm

tính, chỉ so sánh lượng máu mất với chu kỳ

kinh nguyệt hàng tháng nên rất khó để đưa ra

kết luận chính xác được

Mức độ đau bụng

Mẫu nghiên cứu sau khi dùng thuốc đa số

thai phụ đều có đau bụng Đau ở mức độ nhiều

chiếm tỉ lệ 5,4%, mức độ vừa 63,4%, mức độ ít

25% và không đau bụng chiếm 6,2%, trong đó

cần dùng thuốc giảm đau 58,6% So với trong

nghiên cứu của Lê Thị Giáng Châu có đau bụng

rất nhiều và đau nhiều là 19,4%, đau bụng vừa tỉ

lệ 25,9%, đau ít và rất ít chiếm 22,9%, chỉ có

14,9% là cần dùng thuốc giảm đau Có sự khác

biệt về tỉ lệ đau nhiều và đau vừa giữa 2 nghiên

cứu, nhưng nghiên cứu của Lê Thị Giáng Châu

có tỉ lệ dùng thuốc thấp hơn Điều này có khả

năng do tác giả Lê Thị Giáng Châu đã có khâu tư

vấn khá tốt, giúp đối tượng tham gia yên tâm,

sẵn sàng vượt qua cảm giác đau mà không cần

dùng thuốc giảm đau, đây cũng là vấn đề cần

được chú ý quan tâm rút kinh nghiệm cho các

nghiên cứu sau này

Các tác dụng phụ của phác đồ

Tác dụng phụ của phác đồ là bao gồm tác

dụng của thuốc mifepristone và misoprostol Đối

với mifepristone thì đường dùng thường là uống

200 mg, còn với misoprostol tùy thuộc vào

đường dùng và liều dùng thì tỉ lệ tác dụng phụ

có thể khác nhau Điều quan trọng là nhóm

nghiên cứu phải cung cấp đầy đủ thông tin về

các dấu hiệu tác dụng phụ cho đối tượng tham

gia nghiên cứu hiểu và nắm rõ để họ có thể vượt

qua các triệu chứng dễ dàng mà không cần đến

thuốc hổ trợ

Các tác dụng phụ của mifepristone

Sau uống mifepristone tỉ lệ tác dụng phụ

chiếm 15,2% buồn nôn, 8,9% nôn, 0,9% tiêu chảy,

5,4% chóng mặt/nhức đầu Không có trường hợp

nào ớn lạnh/run, sốt và dị ứng Các dấu hiệu

trên rất giống với triệu chứng của nghén 3 tháng đầu, nên đôi lúc không thể phân biệt được là do tác dụng phụ của thuốc hay do thai nghén Nhưng thường là triệu chứng thoáng qua và gần như không có trường hợp nào cần phải dùng thuốc trong giai đoạn này Giống như nghiên cứu của Lê Thị Giáng Châu có tỉ lệ mệt mỏi 20,6%, buồn nôn 19,4%, chóng mặt 13,5% và cũng không có trường hợp nào cần đến thuốc điều trị(4)

Các tác dụng phụ của misoprostol Nghiên cứu tỉ lệ tác dụng phụ gồm 34,8% buồn nôn, 21,4% nôn, 36,6% tiêu chảy, 27,7% ớn lạnh/run, 17,9% sốt, 8% chóng mặt/nhức đầu và không có trường hợp nào dị ứng Đa số tác dụng phụ tập trung trong 4 giờ đầu dùng misoprostol

và ít hơn trong các giờ sau, tuy nhiên không có trường hợp nào phải ngưng phác đồ So với nghiên cứu của Hoàng Thị Diễm Tuyết tỉ lệ tác dụng phụ buồn nôn – nôn (7%), tiêu chảy (3,2%), sốt/run (0,6%)(11) và của Lê Thị Giáng Châu tỉ lệ tác dụng phụ buồn nôn – nôn 18,8%, tiêu chảy 4,1%, sốt/run 0,6%(4) Về can thiệp điều trị bằng thuốc thì thuốc giảm đau chiếm 51,8%, còn tiêu chảy, buồn nôn thì tự cải thiện không trường hợp nào dùng thuốc và cũng không có trường hợp nào truyền dịch

Qua so sánh trên cho thấy tỉ lệ tác dụng phụ của mẫu nghiên cứu chúng tôi phù hợp với các tác giả khác, nhưng để đánh giá chính xác hơn thì đòi hỏi một nghiên cứu có cỡ mẫu lớn và cần khoảng thời gian dài hơn Còn về biến chứng thì không có trường hợp nào bị băng huyết hay nhiễm trùng, vì chúng tôi đã chọn tiêu chuẩn điều trị, theo dõi sẩy thai tại phòng khám trong 4 giờ đầu uống misoprostol Nên việc theo dõi sát tổng trạng, sinh hiệu thai phụ phần nào đã hạn chế được các biến chứng trên và phác đồ chỉ thực hiện ở tuổi thai ≤49 ngày vô kinh

Phá thai nội khoa ≤49 ngày vô kinh ở phụ nữ

có vết mổ cũ lấy thai là một phương pháp điều trị nội khoa, lần đầu tiên được thực hiện tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi với tỉ lệ thành công khá cao Điều này cho thấy phương pháp

chấm dứt thai ≤49 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết

mổ cũ lấy thai bằng nội khoa đã có thể thay thế

dần cho thủ thuật ngoại khoa vốn có nhiều tai

biến, ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản của

người phụ nữ mà khoa sản của bệnh viện vẫn

đang áp dụng từ trước đến nay Phác đồ nghiên

cứu có nhiều ưu điểm vì mang tính kinh tế, thiết

thực, dễ thực hiện, khá an toàn, ít tác dụng phụ,

không xâm lấn và hiệu quả điều trị cao nên cần

được triển khai tại các tuyến y tế như bệnh viện

Đa khoa khu vực Củ Chi

Tuy nhiên, do đây là nghiên cứu bước đầu

nên tiêu chuẩn chọn mẫu còn bị hạn chế chỉ

thực hiện đối với tuổi thai ≤49 ngày vô kinh

Trong thực tế, đa số các trường hợp do thai

phụ không nhớ ngày kinh cuối hay kinh

nguyệt không đều, thường đến khám trễ nên

tuổi thai vượt quá tiêu chuẩn chọn mẫu và

được đưa ra khỏi nghiên cứu Trong những

nghiên cứu trong tương lai có thể thực hiện ở

những đối tượng có tuổi thai lớn hơn

KẾT LUẬN

Tỉ lệ tống xuất thai hoàn toàn của phác đồ

với tỉ lệ thành công là 93,8%, (KTC95%: 88,4 -

98,2) Tỉ lệ sẩy thai cộng dồn trong 4 giờ đầu

62,5% và đến 24 giờ là 90,2% Thời gian ra huyết

âm đạo trung bình 7,7 ± 2,5 ngày Đau bụng mức

độ vừa chiếm tỉ lệ 63,4% và đau bụng nhiều

chiếm 5,4% Các tác dụng ngoại ý khác: Sau

uống mifepristone: 15,2% buồn nôn, 8,9% nôn,

0,9% tiêu chảy, 5,4% chóng mặt/nhức đầu

Không có trường hợp nào ớn lạnh/run, sốt và dị

ứng Sau uống misoprostol: 34,8% buồn nôn,

21,4% nôn, 36,6% tiêu chảy, 27,7% ớn lạnh/run,

17,9% sốt, 8% chóng mặt/nhức đầu và không có

trường hợp nào dị ứng Không có trường hợp tai

biến vỡ tử cung, choáng mất máu, nhiễm trùng

trong nghiên cứu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Minh Nguyên (2018) 'Đại dịch' đẻ mổ trên thế giới, URL:

https://vnexpress.net/suc-khoe/dai-dich-de-mo-tren-the-gioi-3824004 html truy cập ngày 01/01/2020

2 Nathalie K, Elisabeth E, Antonella L, et al (2019) Medical abortion in the late first trimester: a systematic review

Contraception, 99(2):77-86

3 Song LP, Tang SY, Li CL, et al (2018) Early medical abortion with self-administered low-dose mifepristone in combination

with misoprostol Obstetrics and Gynaecology Research,

44(9):1705-1711

4 Lê Thị Giáng Châu (2010) Hiệu quả của Mifepristone và Misoprostol trong chấm dứt thai kỳ dưới 49 ngày vô kinh ở phụ

nữ có vết mổ cũ lấy thai Luận văn Thạc sĩ, trường Đại học Y

Dược Thành phố Hồ Chí Minh

5 Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi (2011,2017,2018,2019) Báo cáo tổng kết cuối năm khoa sản BV ĐKKV Củ Chi, thành phố

Hồ Chí Minh

6 World Health Organization (2014) Clinical practice hanbook for Safe abortion, WHO Press - Switzerland

7 Gao P, Wang P (1999) Clinical observation on termination of early pregnancy of 213 cases after caesarian section with

repeated use of mifepristone and misoprostol Reprod Contracept,

10(4):227-233

8 Xu J (2001) Termination of early pregnancy in the scarred

uterus with mifepristone and misoprostol J Repro Med,

72(3):245-251

9 Gautam R, Agrawal V (2003) Early medical termination pregnancy with methotrexate and misoprostol in lower segment

cesarean section cases NIH, 29(4):251-256

10 Chen B (2008) Misoprostol for treatment of early pregnancy

failure in women with previous uterine surgery NIH,

198(6):626.e1-e5

11 Hoàng Thị Diễm Tuyết (2008) Đánh giá hiệu quả của phá thai

nội khoa ở bệnh nhân có vết mổ cũ lấy thai Y học Thành phố Hồ

Chí Minh, 12(2):17-23

12 Tô Hoài Thư (2012) Hiệu quả của Misoprostol đặt dưới lưỡi sau khi uống Miferristone trong chấm dứt thai kỳ từ 50 đến hết 63

ngày vô kinh tại bệnh viện Từ Dũ Luận văn Thạc sĩ, trường Đại

học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

13 Nguyễn Bạch Tuyết (2006) Đánh giá hiệu quả và tác dụng phụ

của Mifepristone - Misoprostol trong phá thai nội khoa Luận

văn Tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí

Minh

14 Bộ Y Tế (2009,2016) Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, Hà Nội

15 Nguyễn Thị Kiều Loan (2013) Hiệu quả phá thai nội khoa trong chấm dứt thai kỳ từ 50 đến 63 ngày vô kinh ở phụ nữ có vết mổ

cũ lấy thai tại bệnh viện Từ Dũ Luận văn Thạc sĩ, Trường Đại

học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh