SEMINAR (DINH DƯỠNG TIẾT CHẾ) CHẾ độ DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH SUY THẬN mạn TRONG gđ điều TRỊ bảo tồn

CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG CHO NB SUY THẬN MẠN TRONG GĐ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN... • Trên LS, người bệnh có giảm GFR trong thời gian dài ít nhất từ 3-6 tháng, và có kèm theo các dấu hiệu chứng tỏ diễn

CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG CHO

NB SUY THẬN MẠN TRONG

GĐ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

CẤU TẠO

• Nephron là đơn vị cấu tạo cũng như đơn vị chức năng của thận, chúng có khả năng tạo nước tiểu độc lập với nhau Cả 2 thận có khoảng trên 2 triệu nephron.

• Thận có hình hạt đậu nằm ở phía sau phúc mạc Mỗi thận nặng

khoảng 130g

CHỨC NĂNG

1 Bài xuất những chất cặn bã của

chuyển hóa trong cơ thể, đào

thải chất độc thông qua quá trình thành lập nước tiểu.

2 Duy trì sự hằng định nội môi:

điều hòa lượng nước và nồng độ các chất điện giải trong huyết

tương

3 Chức năng nội tiết: tiết renin,

erythropoietin…

SUY THẬN MẠN

• Suy thận mạn là tình trạng suy giảm dần và không hồi phục chức năng thận.

• Trên LS, người bệnh có giảm GFR trong thời gian dài( ít nhất từ 3-6 tháng),

và có kèm theo các dấu hiệu chứng tỏ diễn tiến mạn tính của bệnh( trụ rộng, thận teo, loạn dưỡng xương, thiếu máu,…)

NGUYÊN NHÂN

• Trước đây, nguyên nhân thường gặp nhất là do viêm vi cầu thận, nhưng ngày nay, do việc điều trị bệnh lý này đã có nhiều tiến bộ đáng kể nên đái tháo

đường và tăng huyết áp đã trở thành nguyên nhân hàng đầu.

• Ngoài ra còn do bệnh thận đa nang, viêm thận kẽ, bế tắc đường tiểu, các

bệnh di truyền.

Bảng : Phân chia giai đoạn suy thận mạn tính

•Từ giai đoạn 1-3a sẽ được điều trị bảo tồn

Cơ chế bệnh sinh

M c dù tổn thương khởi phát ở cầu th n, h mạch th n, hay ở tổ chức ống kẽ ậ ệ mạch thận, hay ở tổ chức ống kẽ ậ

th n thì các nephron bị thương tổn n ng cũng sẽ bị loại trừ khỏi vai trò chức ậ

năng sinh lý

Chức năng của th n chỉ được đảm nhi m bởi các nephron nguyên vẹn còn lại ậ ệ mạch thận, hay ở tổ chức ống kẽ Khi khối lượng nephron chức năng bị tổn thương quá nhiều, số còn lại không đủ

để duy trì sự hằng định của n i môi thì sẽ bắt đầu xuất hi n các biến loạn về ội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện các biến loạn về ệ mạch thận, hay ở tổ chức ống kẽ

nước, đi n giải, tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, thần kinh tạo nên h i chứng suy ệ mạch thận, hay ở tổ chức ống kẽ ội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện các biến loạn về

th n mạn, với các biến loạn chính về mức lọc cầu thận, tái hấp thu và bài tiết của ậ ống thận…

 Mức lọc cầu th n giảm sút ậ Nitơ phi protein bị tích tụ, tăng lên trong máu (như ure, creatinin, acid uric) B nh nhân sẽ bị hôn mê khi ure máu tăng cao ệ mạch thận, hay ở tổ chức ống kẽ

 Tái hấp thu và bài tiết ở ống th n bị rối loạn sẽ dẫn ậ đến rối loạn cân bằng nước

và đi n giải Natriệ mạch thận, hay ở tổ chức ống kẽ máu hạ, thường có khi mức lọc cầu th n dưới 20ml/phút, có ậ thể gây các tri u chứng buồn nôn, nôn mửa, dễ nhầm với ure máu cao ệ mạch thận, hay ở tổ chức ống kẽ

 Đái nhiều do số nephron chức năng còn lại quá ít nên mỗi nephron phải chịu

m t tải thẩm thấu quá cao gây đái thẩm thấu.ội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện các biến loạn về

 Phù không chỉ do giữ natri mà còn do nhiều yếu tố phối hợp, có thể còn ảnh hưởng của m t h i chứng th n hư, có suy tim kết hợp ho c do những yếu tố ội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện các biến loạn về ội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện các biến loạn về ậ

n i tiết khác ội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện các biến loạn về

 Ion H + tăng, pH máu giảm, do không đào thải được các acid cố định, dự trữ

kiềm giảm, kiềm dư giảm, b nh nhân khó thở do toan máu ệ mạch thận, hay ở tổ chức ống kẽ

Cơ chế bệnh sinh

 Sản xuất 1,25 dihydroxycholecalciferol của ống th n giảm 1,25 dihydroxycalciferol là ậ

m t chất chuyển hóa vitamin D, khi giảm thì hấp thu calci ở ru t bị cản trở H u quả ội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện các biến loạn về ội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện các biến loạn về ậ

là Calci máu hạ, phospho máu tăng, b nh nhân sẽ bị kiểu còi xương; cường c n giáp ệ mạch thận, hay ở tổ chức ống kẽ ậ trạng thứ phát do calci máu hạ, tuyến c n giáp trạng sẽ cường năng thứ phát, calci ậ máu sẽ tăng, phospho máu lại hạ

 B nh nhân có thể bị ngứa do ệ mạch thận, hay ở tổ chức ống kẽ lắng đọng calci trong da Đọng vôi nhiều nơi (khi P x Ca > 70) gây tri u chứng giả Gout, đỏ mắt Có trường hợp phải phẫu thu t cắt bỏ m t ệ mạch thận, hay ở tổ chức ống kẽ ậ ội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện các biến loạn về

phần tuyến c n giáp trạng mới hồi phục được rối loạn chuyển hóa calci phospho ậ

 Erythropoietin giảm do th n không sản xuất đủ, ậ gây thiếu máu khó hồi phục

 Renin tăng gây tăng huyết áp

Cơ chế bệnh sinh

Các yếu tố gây suy thận tiến triển

Các bệnh thận tiến triển : Do còn tồn tại bệnh miễn dịch

Các yếu tố tăng nguy cơ tổn thương thận

• Bội nhiễm, tắc nghẽn hệ niệu (CT, siêu âm giúp phát hiện bệnh), thuốc độc thận (gentamycin, tetracycline, hypothiazid)

Tăng huyết áp hệ thống

• Tiểu đạm : Hiện diện đạm trong mô kẽ, tế bào ống thận gây viêm xơ hóa ống thận mô kẻ => xơ hóa cầu thận Đây là phản ứng chống lại chất lạ của vi cầu thận khi có sự hiện diện của protein

Loạn dưỡng mỡ

• Các yếu tố gây tổn thương ống thận mô kẻ: Ca++ , P, Creatinine

• Các yếu tố khác: hút thuốc lá, nam giới, béo phì …

Dinh dưỡng cho bệnh nhân suy thận mãn trong giai đoạn điều

trị bảo tồn

Lợi ích của chế độ dinh dưỡng hợp lý

- Phòng ngừa và điều trị suy dinh dưỡng.

- Điều chỉnh rối loạn chuyển hóa.

- Làm chậm tiến triển của bệnh thận mãn.

- Cải thiện chất lượng cuộc sống.

Chế độ dinh dưỡng

• Tổng năng lượng: Bệnh nhân < 60 tuổi:

35Kcal/kg/ngày, ≥ 60 tuổi: 30- 35 Kcal/kg/

ngày

• Hạn chế protein từ 0,6g-0,8g cân

nặng/ngày

 Chế độ ăn này thường được gọi là chế

độ ăn protein thấp (low protein diet)

được áp dụng rộng rãi trên thế giới từ

hơn nửa thế kỷ nay Tuy ít protein nhưng

là protein quý, có giá trị sinh học cao

gồm: trứng, sữa, cá, thịt nạc, tôm

• Chất đạm: 0,8g/kg cân nặng lý tưởng Nhu cầu chất đạm trong khẩu phần tùy thuộc vào độ nặng của bệnh.

 Lợi ích của việc giảm đạm trong khẩu phần: làm giảm ứ đọng các sản phẩm thải trong cơ thể, hạn chế biến chứng tăng urê máu, làm giảm triệu chứng của suy thận mãn (nôn ói, mệt mỏi, chán ăn, ngứa da…), chậm tiến triển đến suy thận mãn giai đoạn cuối.Nếu khẩu phần ăn quá thấp chất đạm hay không đủ

chất đạm có giá trị sinh học cao, có thể xem xét bổ sung Keto/Aminoacid theo chỉ định

của bác sĩ

• Canxi: 900-1200mg/ngày

• Chất béo dưới 30% tổng năng lượng khẩu phần

Chế độ dinh dưỡng

• Phốt pho: 300 - 600mg/ngày

• Natri: 1000 -2000mg/ngày (tương đương 2,5-5g muối ăn NaCl/ngày) tùy theo mức độ phù và tăng huyết áp.Nếu có thể thì nên ăn nhạt hoàn

toàn.

• Kali: 2000-3000 mg/ngày, hạn chế dưới 1000mg khi có tăng kali máu,

phù và tiểu ít.

• Sắt: cần bổ sung khi chế độ ăn giảm đạm nhiều hay bệnh nhân ăn chay.

• Bổ sung vitamin tan trong nước như vitamin nhóm B (B1, B2 ) đặc biệt

vitamin C Không khuyên bổ sung vitamin tan trong chất béo (A, D, E, K), trừ khi bệnh nhân có biểu hiện của cường phó giáp hay loạn dưỡng

xương, nên bổ sung Vitamin D3

Chế độ dinh dưỡng

• Chất bột đường (carbohydrate)

khoảng 55-60 % tổng năng

lượng khẩu phần Nên dùng

đường phức, giàu xơ, thực

phẩm có chỉ số đường huyết

thấp nếu bệnh nhân có kèm

bệnh đái tháo đường.

• Nước uống vừa đủ, ngang

lượng nước tiểu bài xuất, ít hơn

nếu có phù, nhiều hơn nếu mất

nước.

Tốt nhất là có ý kiến tư vấn của nhà tiết chế học để chế độ ăn uống đúng, đủ và phòng suy dinh dưỡng.

Chế độ dinh dưỡng

• Những thực phẩm nên chọn

• Chất bột đường: chất bột ít đạm như gạo xay trắng, miến, bột sắn dây, khoai lang, khoai sọ, bún, hủ tíu, phở…

• Bệnh nhân suy thận mãn kèm bệnh đái tháo đường, chọn thực phẩm có chỉ số đường thấp, trung bình như khoai sọ, bún, bánh canh, bánh cuốn, khoai lang…

• Chất đạm: nên ăn đa dạng chú ý đạm giá trị sinh học cao (thịt, cá, sữa, trứng) Nếu bệnh nhân kèm rối loạn mỡ máu nên ăn trứng 3 quả/tuần, cách ngày, thịt

bò 1-2 lần/tuần, cá biển (cá hồi, trích, cá nục…) 2 lần/tuần Số lượng đạm tùy theo mức độ, giai đoạn suy thận Nên chọn các loại sữa giảm đạm.

• Chất béo: chọn dầu thực vật (dầu mè, nành, oliu…), mỡ cá.

• Giai đoạn bệnh thận mãn nhẹ (độ lọc cầu thận GFR ≥ 60 ) có thể ăn đa dạng rau, trái cây có màu xanh, màu đỏ, màu vàng, tím… Bệnh nhân có kèm theo bệnh đái tháo đường nên chọn trái cây có chỉ số đường huyết thấp, trung bình như táo tây, cam, quýt, bưởi… với số lượng tùy mức kali máu.

• Gia vị nên chọn thực phẩm ít muối, nên đọc nhãn thực phẩm trước khi mua.

Chế độ dinh dưỡng

Thực phẩm cần hạn chế

• Hạn chế thực phẩm nhiều kali (đối với bệnh nhân suy thận

giai đoạn nặng có giảm lượng nước tiểu hay tăng kali/máu)

như nho khô, chuối khô, thanh long, trái bơ… Rau lá xanh

đậm (rau ngót, rau đay, dền, rau muống…), nấm mèo, các loại

đậu.

• Bệnh nhân có bệnh đái tháo đường cần hạn chế thực phẩm

có chỉ số đường huyết cao như bánh mì trắng, khoai tây, gạo

đỏ huyết rồng, bánh bột ngô nướng, miến, bánh kẹo ngọt…

• Hạn chế chất béo có hại, thực phẩm nhiều cholesterol, chất

béo bão hòa như lòng đỏ trứng, bơ, phômai, mỡ, gan, tim,

dầu dừa…

• Hạn chế thực phẩm có nhiều phốt pho, tôm khô, lá lốt, lòng

đỏ trứng, nấm đông cô, đậu nành, hạt sen khô, thịt bò…

• Hạn chế thực phẩm có nhiều muối natri như mắm, cá khô,

tôm khô, hột vịt muối, bánh mì, mì ăn liền, khoai tây chiên…

Chế độ dinh dưỡng

không quá sức

tăng huyết áp để lực chọn đơn trị liệu

hay đa trị liệu với các thuốc:

• Ức chế men chuyển: captopril,

quinapril, enalapril, perindopril

• Chẹn thụ thể AT1: losartan,

valsartan, irbesartan, telhnisartan

• Chẹn calci: nifedipin, amlodipin,

felodipin, lacidipin

• Chẹn bêta giao cảm: propranolol,

atenolol, metoprolol

 Phòng chống rối loạn cân bằng calci-phospho với:

• Cung cấp đủ calci và vitamin D: calci-D, calcitriol, calcinol

• Hạn chế phospho

• Không dùng thuốc có gel aluminium

Chế độ dinh dưỡng

• Phát hiện cường cận giáp thứ phát với định kỳ xét nghiệm calci, phospho huyết, men PTH

• Phòng và chống rối loạn toan kiềm với thuốc natri bicarbonat

• Chống tăng acid uric huyết với allopurinol hoặc colchicin

• Chống thiếu máu với mục tiêu đạt hemoglobin 110g/l bằng các thuốc:

• Epo alpha (epogen, epokin), Epo beta (neorecorrmon);

• Darbe poientin (aranesp);

• Sắt uống hoặc truyền dịch tĩnh mạch

• Phòng chống rối loạn cân bằng nước và điện giải bằng chế độ ăn uống hợp lý về muối, nước, đặc biệt phòng kali huyết tăng khi dùng thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể AT1 trong điều trị tăng huyết áp

• Chống ôxy hóa, lão hóa với omega 3, vitamin E, belaf

 Chán ăn, nôn ói nhiều.

(35Kcal/kg/ngày).

 Đang bị các tình trạng thoái biến đạm (nhiểm trùng nặng, đại phẫu).

 Viêm thần kinh ngoại vi rõ trên lâm sàng

Chống chỉ định điều trị dinh dưỡng/suy thận

Tài liệ mạch thận, hay ở tổ chức ống kẽ u tham khảo

• http://suckhoe.vnexpress.net/tin-tuc/tu-van/dinh-duong-cho-benh-nhan-suy-than-chua-chay-than-3083889.html