VIÊM PHÚC mạc (BỆNH học NGOẠI NGÀNH điều DƯỠNG SLIDE) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

– Kể ra được các triệu chứng chính để chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán nguyên nhân của VPM.. NGUYÊN NHÂN  Oáng tiêu hoá  Gan và đường mật  Tử cung và phần phụ  Chấn thương và vết thươ

VIÊM PHÚC MẠC

Mục tiêu

– Kể được các triệu chứng cơ năng, thực thể và

toàn thân của VPM toàn thể

– Kể ra được một số nguyên nhân thường gặp của

VPM

– Kể ra được các triệu chứng chính để chẩn đoán

lâm sàng, chẩn đoán nguyên nhân của VPM

– Nêu lên được nguyên tắc điều trị phối hợp

Định nghĩa

VPM là tình trạng viêm của lá phúc mạc do mủ, giả

mạc, dị vật, dịch tiêu hóa, phân, dịch mật, dịch tụy, nước tiểu v.v

VPM do rất nhiều nguyên nhân:

1 Theo tác nhân

NGUYÊN NHÂN

 Oáng tiêu hoá

 Gan và đường mật

 Tử cung và phần phụ

 Chấn thương và vết thương bụng

 Sau phẫu thuật

Rất nhiều nguyên nhân, đa số từ đường tiêu hóa

ỐNG TIÊU HOÁ Nguyên nhân

Viêm ruột thừa :

– Thường gặp nhất

– thường sau 24-48 giờ

– Đa số do loét DD-TT,

một số là do ung thư dạ

dày

Thủng hồi tràng

– Do thương hàn, thủng tại các mảng Payer

– thường vào ngày thứ 7 - thứ 10

Thủng và hoại tử đại tràng

– Đa số là do ung thư, do a mip hoặc thủng túi thừa hình túi thừa

Một số tổn thương khác ít gặp

– Hoại tử ruột non, thủng túi thừa Meckel, thủng ruột do dị vật

NGUYÊN NHÂN

 Oáng tiêu hoá

 Gan và đường mật

 Tử cung và phần phụ

 Chấn thương và vết thương bụng

 Sau phẫu thuật

Rất nhiều nguyên nhân, đa số từ đường tiêu hóa

Áp xe gan do amip

– Trước đây rất hay gặp

– Thường vô khuẩn, nh ng sẽ bội nhiễm.ưng sẽ bội nhiễm

Áp xe gan do đường mật : dịch mật vô khuẩnbội nhiễm

Là biến chứng rất nặng

– Thấm mật phúc mạc :

Do tắc nghẽn đường mật  h m t căng dãn ệ mật căng dãn ật căng dãn  vi khuẩn, dịch mật thấm qua vách đường mật vào xoang PM

– VPM mật :

Hoại t - thủng hệ mật ngoài gan ử - thủng hệ mật ngoài gan  mật và mủ tràn vào xoang bụng

Loại VPM này rất nặng vì thường do vi khuẩn gram âm, kỵ khí, mức độ nhiễm trùng, nhiễm độc cao

NGUYÊN NHÂN

 Oáng tiêu hoá

 Gan và đường mật

 Tử cung và phần phụ

 Chấn thương và vết thương bụng

 Sau phẫu thuật

Rất nhiều nguyên nhân, đa số từ đường tiêu hóa

Từ tử cung và phần phụ

Thủng tử cung do nạo phá thai

Hiện ít gặp do thay đổi phương pháp nạo phá thai : hút điều hoà

KN VPM xảy ra trễ sau 24 - 48 giờ, nếu phát hiện trễ, bệnh cảnh nặng nề do nhiễm trùng kỵ khí

– Viêm phần phụ do áp xe tai vòi :

thường chỉ gây VPM chậu

Nguyên nhânân nhânn nhânân nhânn

NGUYÊN NHÂN

 Oáng tiêu hoá

 Gan và đường mật

 Tử cung và phần phụ

 Chấn thương và vết thương bụng

 Sau phẫu thuật

Rất nhiều nguyên nhân, đa số từ đường tiêu hóa

Chấn thương và vết thương bụng

Do thủng, vỡ các tạng trong xoang bụng, thường phối hợp và phức tạp, xử trí sót thương tổn  VPM

Sau phẫu thuật

khó chẩn đoán và thường bị phát hiện trễ :

 đau sau mổ,

 dùng thuốc giảm đau liên tục

 tâm lý phẫu thuật viên ngại can thiệp lạiNguyên nhân có thể

 Để sót dị vật, mủ, máu, chất bẩn trong ổ bụng, kỹ thuật vô khuẩn v.v

 sai sót về kỹ thuật: sự căng kéo của đường khâu, Bục - xì đường khâu

 dinh dưỡng kém

Nguyên nhânân nhânn nhânân nhânn

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

thể điển hình VPM thứ phát, cấp tínhTriệu chứng cơ năng

Triệu chứng thực thể Triệu chứng toàn thân

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

thể điển hình VPM thứ phát, cấp tínhTriệu chứng cơ năng

Đau bụng Nôn ói

Bí trung và đại tiện

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG LÂM SÀNG

Đau bụng

là triệu chứng đầu tiên, thường có,

là lý do đưa bệnh nhân đến bệnh viện

 Vị trí

– Đau khắp bụng, hoặc ở một vùng nào đó đau nhiều hơn.

– Vị trí đau khởi đầu và vùng đau nhiều nhất gợi ý cho chẩn đoán nguyên nhân của VPM : thủng dạ dày, viêm ruột thừa.

 Tính chất

– đau liên tục không thành cơn, – tăng lên khi ho hoặc cử động,  nằm yên

Nôn ói

– nôn khan do PM bị kích thích, thường nôn không nhiều

– đến trễ có thể nôn nhiều hơn ( tắc ruột cơ học).≠ tắc ruột cơ học)

– Ơû người già, VPM khu trú do ruột thừa tắc ruột cơ học≠ tắc ruột cơ học)

Bí trung và đại tiện

– do tình trạng liệt ruột cơ năng,

– Khác với tắc ruột, trong VPM nếu có trung tiện thì cũng chỉ nhè nhẹ, sau trung tiện vẫn còn đau hoặc chỉ giảm đôi chút.

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

thể điển hình VPM thứ phát, cấp tínhTriệu chứng thực thể

Co cứng thành bụng - Cảm ứng PM

Đề kháng thành bụng

Bụng chướng, gõ vang, đục vùng thấp

Mất vùng đục trước gan

Thăm âm đạo - trực tràng

Chọc dò ổ bụng

Triệu chứng toàn thân

Nhiễm trùng - Nhiễm độc

Thiểu niệu hoặc vô niệu.

 thành bụng phẳng, im lìm, rất ít hoặc không di động theo nhịp thở

 các thớ cơ thành bụng nổi hằn lên, nhất là thủng dạ dày

 bụng chướng căng, đầy hơi, kém đi động theo nhịp thở.

Sờ : các thớ cơ nổi hằn rõ lên - thành bụng cứng

Ấn đau

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ LÂM SÀNG

Co cứng thành bụng và cảm ứng PM

quan trọng nhất, quyết định chẩn đoán

Cần phân biệt

co cứng giả gặp trong trường hợp thành bụng bị lạnh đột ngột, động tác khám thô bạo

Đề kháng thành bụng

là phản ứng của thành bụng co lại khi bị ấn mạnh vào vùng thành bụng có tổn thương thực thể bên dưới

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ LÂM SÀNG

– Cách khám (dấu Tchotkin  Blumberg)

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ LÂM SÀNG

Gõ

– Bụng chướng, gõ vang

– Gõ đục vùng thấp : trễ, ít dùng

– Mất vùng đục trước gan

ít có giá trị chẩn đoán vì

 trong VPM ít khi có nhiều dịch

 chỉ thủng dạ dày mới có nhiều hơi ở vùngtrước gan.

Thăm âm đạo - trực tràng :

– không thể thiếu, có giá trị trong chẩn đoán VPM tiểu khung và trên bệnh nhân có thành bụng dày mỡ

– Thăm khám : túi cùng Douglas căng do tụ dịch, ấn vào đau (tiếng kêu Douglas)

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ LÂM SÀNG

Triệu chứng toàn thân

Nhiễm trùng bao giờ cũng có:

– sốt cao, thường là 39-40C, mạch nhanh, môi khô, lưỡi bẩn, thở nhanh nông, hơi thở hôi

Nhiễm độc gặp khi đến trễ

– lơ mơ, nói nhảm, lúc tỉnh lúc mê, lo âu hốt hoảng

– Mặt hốc hác, mắt trũng sâu, đờ đẫn

– có thể không sốt hoặc thân nhiệt hạ thấp do cơ thể không đủ đáp ứng

– Mạch nhanh 120-140 lần/ phút Huyết áp hạ thấp, kẹp hoặc không có mạch và huyết áp

Thiểu niệu - vô niệu …… quá trễ !!!

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ LÂM SÀNG

CẬN LÂM SÀNG

chỉ giúp theo dõi và chẩn đoán nguyên nhân

Xét nghiệm huyết học nhiễm trùng

Xét nghiệm sinh hoá nhiễm độc

Các XN này rất cần trong hồi sức trước - sau mổ

X quang hình ảnh gián tiếp cho nguyên nhân

Siêu âm cho thấy tụ dịch, theo dõi diễn biến

CTscan, MRI trong những trường hợp khó

CẬN LÂM SÀNG

chỉ giúp theo dõi và chẩn đoán nguyên nhân

Xét nghiệm huyết học nhiễm trùng

– Bạch cầu tăng cao 15.000-20.000/mm3

– bạch cầu đa nhân trung tính chiếm đa số

– Số lượng bạch cầu > 25.000/mm3 hoặc < 4.000/

mm3 là yếu tố tiên lượng xấu, tử vong cao.

Xét nghiệm sinh hoá nhiễm độc

– Urê máu và créatinine máu tăng cao

– Nhiễm toan chuyển hóa, thiếu hụt các ion Na+, K+, Cl–

Các XN này rất cần trong hồi sức trước - sau mổ

CẬN LÂM SÀNG

chỉ giúp theo dõi và chẩn đoán nguyên nhân

X-quang

Chụp bụng không sửa soạn ở tư thế đứng hoặc nằm

nghiêng, hoặc tư thế nửa nằm nửa ngồi nếu bệnh nhân quá yếu.

Hình bình thường : đường sáng hai bên bụng, bờ dưới gan và vài bóng hơi nhỏ ở giữa bụng.

Hình ảnh chung của VPM :

 Bụng mờ hoặc thành ruột dày vì có dịch

 Vài quai ruột giãn chướng đầy hơi (liệt ruột)

 Đường sáng hai bên bụng mất đi hay ngắt quãng (dấu hiệu Laurell)

Cần kỹ thuật chụp, chất lượng film thật tốt

CẬN LÂM SÀNG

chỉ giúp theo dõi và chẩn đoán nguyên nhân

Các hình ảnh riêng theo nguyên nhân

Liềm hơi dưới hoành : thủng đường tiêu hóa

CẬN LÂM SÀNG

chỉ giúp theo dõi và chẩn đoán nguyên nhân

Các hình ảnh riêng

Quai canh gác

Sieâu aâm

CT scan

MRI

CHẨN ĐOÁN

thường không khó vì triệu chứng lâm sàng thường rõ rệt,

VPM toàn thể dựa vào

Tr/ch cơ năng đau bụng – nôn/ói – bí trung đại tiện

Triệu chứng thực thể

 Co cứng thành bụng và cảm ứng PM

– Là triệu chứng quan trọng nhất, đặc hiệu nhất – Cần phân biệt với co cứng giả :

 tụ máu khoang sau phúc mạc

 chấn thương cột sống thắt lưng

 Khám thô bạo

CHẨN ĐOÁN

 Thăm trực tràng / âm đạo

– rất cần thiết khi VPM vùng tiểu khung, bệnh nhân mập, thành bụng dày.

– cho biết và tình trạng của túi cùng Douglas và tử cung

- hai phần phụ

 Chọc dò ổ bụng : khi cần quyết định ngay

Triệu chứng toàn thân

 H/C nhiễm trùng : thường có

 H/C nhiễm độc : gđ muộn

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán khó khi

– Trẻ em bé : sợ hãi, không hợp tác, khóc la hét nên khó nhận định co cứng thành bụng

– Người già : trả lời thiếu chính xác, chậm phản ứng

– Thành bụng quá dày mỡ, hoặc quá nhão như ở sản phụ mới sanh : cảm ứng PM

– Sau mổ : nhất là sau mổ VPM thường có sốt, liệt ruột, còn đau do lần mổ trước và đang dùng thuốc giảm đau.

– BN đang được dùng kháng sinh, thuốc giảm đau, thuốc phiện (nghiện thuốc) làm che lấp bớt triệu chứng đau ở

thành bụng.

 Vài quai ruột giãn chứa đầy hơi vì liệt.

 Đường sáng hai bên bụng mất đi hay ngắt quãng (dấu hiệu Laurell)

– Hình ảnh đặc trưng

 Liềm hơi dưới hoành trong thủng đường tiêu hóa

 Bóng gan to trong áp xe gan vỡ

 Quai ruột canh gác (sentinel loop) trong VTC

CHẨN ĐOÁN

 Siêu âm :

– cho thấy có dịch trong xoang bụng,

– xác định vị trí, số lượng và theo dõi tụ dịch,

hướng dẫn cho chọc dò dịch tụ.

 Chọc dò :

– Là biện pháp cuối cùng

– Dịch chọc dò cần phải làm xét nghiệm vi

khuẩn, sinh hóa, tế bào = mủ

trừ chẩn đoán VPM.

Aùp xe tuỵ

CT scan : liềm hơi dưới hoành

CT scan : Hơi tự do

CHẨN ĐOÁN

– Khi mủ, dịch bẩn chỉ khu trú một vùng nào đó trong

xoang phúc mạc

– Bệnh cảnh ít rầm rộ hơn, toàn trạng ít bị ảnh hưởng

hơn, và tiên lượng cũng tốt hơn

– Diễn biến : VPM toàn thể, áp xe trong ổ bụng

– Các vị trí thường gặp : ở hố chậu phải do viêm ruột

thừa, ở tiểu khung do viêm phần phụ, ở dưới sườn phải thường do các bệnh lý gan và đường dẫn mật

Chẩn đoán nguyên nhân

dựa vào :

– Vị trí đau lúc khởi đầu gợi ý nguyên nhân,

– nhiều khi BN không nhớ rõ và vị trí đau khởi đầu không rõ rệt.

– Thường nơi co cứng nhiều nhất nói lên tạng bên dưới

bị tổn thương.

– Dịch bẩn chảy từ nơi khác đến : thủng dạ dày.

không nên mất quá nhiều giờ đi tìm nguyên nhân

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc :

PHẪU THUẬT + NỘI KHOA

– Điều trị ngoại khoa :

 Loại bỏ nguyên nhân của VPM

 Làm sạch xoang bụng

– Điều trị nội khoa với mục đích :

 Hồi sức, điều chỉnh rối loạn : tuần hoàn, hô

hấp, tiết niệu

 Cung cấp năng lượng

 Làm giảm bớt tình trạng nhiễm trùng

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

– Phải được tiến hành sau vài ba giờ hồi sức nội

– Ưu tiên cứu sinh mạng trước

ĐIỀU TRỊ SAU MỔ

Tiếp tục điều trị nội khoa

Dựa theo kết quả của các XN cho phù hợp

1 Nuôi dưỡng

2 Chăm sóc tại chỗ

 Nhiễm trùng vết mổ

 VPM, áp xe tồn lưu

 Tắc ruột sớm sau mổ

3 Vận động sớm

4 Theo dõi lâu dài

Tắc ruột sau mổ : 50% do VPM

4 Theo dõi lâu dài :

TẮC RUỘT SAU MỔ

 50% nguyên nhân là tình trạng VPM

trong lần mổ trước

 Theo BN suốt đời

 Vòng lẩn quẩn nếu phải mổ lại

ĐIỀU TRỊ SAU IỀU TRỊ SAU ÀU TRỊ SAU U TRỊ SAU

MỔ Å