tài liệu hội thảo bệnh viện phổi tỉnh bình thuận

• Thử bỏ máy cho người bệnh tự thở (SBT) • Quyết định tiếp tục thở máy hoặc rút nội khí. quản[r]

CAI THỞ MÁY

Ts Đỗ Ngọc Sơn Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai

1

Mục tiêu

1 Chỉ định cai máy? Khi nào cai máy?

2 So sánh các biện pháp cai máy

HỖ TRỢ

TỰ THỞ

Chỉ định và thời điểm

cai thở máy?

Cai hay bỏ máy thở?

• Bỏ máy ngay và thường quy

– Bệnh nhân hậu phẫu

– Bệnh nhân quá liều hoặc ngộ độc thuốc

– Bệnh lý cấp tính

• Cai và giảm dần mức độ hỗ trợ của máy thở

– Bệnh lý mạn tính hoặc cấp tính mức độ nặng

– Chấn thương nặng

5

Khi nào cai máy?

• Nên được nghĩ đến ngay khi đặt nội khí quản

và thở máy

• Kiểm tra các tiêu chuẩn cai máy ngay khi thấy

bệnh nhân đã an toàn

Tiêu chuẩn cai máy

• Các yếu tố dẫn đến chỉ định thở máy: cải thiện

hoặc phục hồi

• Huyết động ổn định

• X quang phổi cải thiện

• Phản xạ ho

• Lượng đờm

• Tình trạng ý thức

7

Tiêu chuẩn cai máy

Thông số ô xy máu:

• PaO2 > 60 mmHg

• FiO2 < 0,4

• PaO2/FiO2 > 200

• PEEP < 5 cmH2O

Tiêu chuẩn cai máy

Thông số cơ học phổi:

• Vt > 5 mL/kg

• TS thở < 30 CK/phút

• Chỉ số thở nhanh nông (RSBI (f/Vt) < 100

• VC > 20 mL/kg hoặc Vt x 3

• PE max > 20 cmH2O

• PI max = 20 giây > 20 cmH2O

• PI/PI max < 0,3 PI max

• P0.1 < - 6 cmH2O

9

Các chiến lược cai máy thở

Chiến lược

Bỏ máy ngay

• Tiêu chuẩn:

– Thở máy dưới 72 h

– Không có bệnh lý tim mạch từ trước

– Các thông số lâm sàng và máy thở tốt

11

Chiến lược

Bỏ máy ngay

• Các bước tiến hành:

– Đánh giá

– Thử cho người bệnh tự thở (SBT): 30 phút hoặc tốt

nhất là 2 giờ

– Khí máu ???

– Bỏ máy và rút nội khí quản

Chiến lược

• Thử bỏ máy và cho người bệnh thở qua ống

chữ T

• SIMV

• PSV

• CPAP

• ASV, PAV, NAVA

• Bù ống tự động (ATC)

• Protocol cai máy thở

13

Chiến lược

T-piece: ưu điểm

• Nhanh

• Cho phép cơ hô hấp được luyện tập

• Kỹ thuật và dụng cụ đơn giản

15

T-piece

Chiến lược

T-piece: nhược điểm

• Mất nhiều thời gian cho nhân viên

• Không có hệ thống báo động

• Cải thiện công hô hấp từ ETT

• Stress nội tiết lớn hơn cho người bệnh

17

Chiến lược

SIMV: ưu điểm

• Đỡ mất thời gian của thầy thuốc

• Có hệ thống báo động

• Có thể phối hợp được vơi PSV và CPAP

Phương thức SIMV

19

Chiến lược

SIMV: nhược điểm

• Tốc độ cai chậm chạp

• Một số hệ thống dây máy thở thế hệ cũ gây

tăng công hô hấp

Chiến lược

PSV: ưu điểm

• Bù trừ lượng công hô hấp do hệ thống máy thở

gây ra cho người bệnh

• Có thể nhanh hơn T-piece

• Có thể kết hợp với SIMV, CPAP

• Kiểu sóng dòng chảy dễ chịu và hợp sinh lý

• Cho phép điều chỉnh công hô hấp của người

bệnh

21

Chiến lược

PSV: nhược điểm

• AL đường thở trung bình cao

• Chuyển thì bị rối loạn khi có hiện tượng hở khí

Chiến lược

CPAP – ưu điểm:

• Tránh hiện tượng xẹp phổi – cản luồng khí thở

ra tại vùng trên thanh môn

• Có thể phối hợp với SIMV, PSV

• Kết quả tương tự như T piece

23

CPAP

Áp lực đường thở

Mức CPAP đặt

Hít vào Thở ra

Chiến lược – mode đặc biệt

• PSV được đảm bảo thể tích (Volume Target

Pressure Control – VTPC) (e360)

• Auto-mode (Maquet)

• Thông khí hỗ trợ thích ứng (ASV – Hamilton)

• Thông khí hỗ trợ từng phần (PAV – Puritan

Bennett)

25

Chiến lược – mode đặc biệt

• Hỗ trợ thông khí điều khiển bằng thần kinh

(NAVA) (Maquet)

• Bù ống tự động – rút nội khí quản điện tử

• Thông khí áp lực âm:

Chiến lược

Rút ống có chuẩn bị sẵn BiPAP

• Người bệnh có các thông số ở mức độ ranh

giới

• Người bệnh có nguy cơ phụ thuộc máy thở

• Các kết quả thăm dò mâu thuẫn nhau

27

Chiến lược

• Quy trình cai máy (weaning protocol)

• Dùng phối hợp nhiều kỹ thuật

• Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ rút nội khí

quản sớm hơn

Quy trình cai máy (Ely 2000)

• Hàng ngày đánh giá khả năng cai (sàng lọc

người bệnh đủ tiêu chuẩn cai)

• Thử bỏ máy cho người bệnh tự thở (SBT)

• Quyết định tiếp tục thở máy hoặc rút nội khí

quản

29

Quy trình cai máy (Ely 2000)

Hàng ngày đánh giá khả năng bỏ máy

• Người bệnh có phản xạ ho khi hút đờm dãi

• Phản xạ ho khạc còn

• Không còn cần phải truyền thuốc nâng huyết

Quy trình cai máy (Ely 2000)

Test sàng lọc hàng ngày

• PaO2/FiO2 ≥ 200

• f/Vt ≤ 105

• PEEP ≤ 5 cmH2O

31

Quy trình cai máy (Ely 2000)

Thử bỏ máy cho người bệnh tự thở

• KTV CSHH đề nghị

• BS chỉ định

• 120 phút dùng dòng khí O2 không có PS

• Điều dưỡng theo dõi người bệnh

Quy trình cai máy (Ely 2000)

Quyết định dừng SBT:

• Thành công sau 120 phút  90% cơ hội bỏ

máy thành công trong 48 giờ

33

Quy trình cai máy (Ely 2000)

Quyết định dừng SBT:

• TS thở > 30 trong 5 phút

• SpO2 < 90% trong 30 giây

• Nhịp tim thay đổi > 20% trong thời gian > 5

Cai máy thất bại

35

Nguyên nhân cai máy thất bại

• Nhu cầu thông khí vượt quá khả năng của

người bệnh

• Bệnh nền chưa được giải quyết – người bệnh

chưa sẵn sàng

• Chăm sóc hô hấp chưa đầy đủ

– Bơm rửa phế quản

– Làm ẩm

Nguyên nhân cai máy thất bại

• Huyết động không ổn định: vd do suy tim; tỷ

lệ rút NKQ thất bại được tiên lượng bằng

pro-BNP trước và sau SBT

• Teo cơ

• Dinh dưỡng kém

• Ức chế TKTW

• Thiếu máu

• Yếu tố tâm lý

37

Rút NKQ thất bại

• Liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong

• Nguyên nhân

– Tắc nghẽn hoặc phù nề đường hô hấp trên

– Tăng tiết đờm dãi quá mức

Take home message

39

Năng lực

cai máy

Công do máy thở

Khả năng cai máy thở

Câu hỏi??