quan ly dau trong benh co xuong khop

-Khi nào chưa có thêm những nghiên cứu kéo dài, có đối chứng, thì với những dữ liệu hiện có cho thấy rằng, cả NSAIDs ức chế chọn lọc COX-2 lẫn NSAIDs không chọn lọc đều thuộc cùng 1 nh[r]

Quản lý đau trong các bệnh lý cơ xương khớp

Và vai trò của Arcoxia

 BS Bùi Thúc Quang

 Bệnh viện Lão khoa TW

Và vai trò của Arcoxia

CUỘC SỐNG LÀ VẬN ĐỘNG – VẬN ĐỘNG LÀ CUỘC SỐNG

Life is movement, movement is life

VẬN ĐỘNG

Các bệnh viêm khớp là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế

( Arthritis is a Leading Cause of Disability)

Limb/Extremity Stiffness

Deafness or Hearing Lung or Respiratory Heart Trouble, Hardening of the Arteries

Back or SpineArthritis

Diabetes Mental or Emotional Limb/Extremity Stiffness

About 39 million physician visits/ yr 1

More than 500,000 hospitalizations/ yr / yr 1

1 CDC, Arthritis Foundation National Arthritis Action Plan: A Public Health Strategy 1999

41,200,000 disabilities

TRỊ LIỆU HIỆU QUẢ CHO CÁC BỆNH LÝ

Các giai đoạn tiến triển của bệnh Gout và các biện pháp điều trị

Thay đổi lối sống :

 NSAIDs : Arcoxia

 Colchicine

 Corticosteroid

1 Giảm và duy trì a.uric máu : -Alloprurinol

 Dưới 6mg % nếu chưa có tophy

-Febuxostat

 Dưới 4mg % nếu đã có tophy

2 Điều trị các bệnh kèm theo: RL lipid máu,

Viêm khớp cấp hoặc viêm túi

Bệnh gout không triệu chứng

Kéo dài khoảng

Gout tiến triển

-Rút ngắn thời gian giữa 2 cơn bùng phát cấp

Tăng A.Uric liên tục, mạn tính

Có thể ngăn ngừa được bằng các liệu pháp làm giảm urat

hoặc viêm túi hoạt dịch

Kéo dài khoảng thời gian giữa 2 đợt bùng phát cấp

-Viêm màng hoạt dịch mạn -Hạt tophi (+)

-Phá hủy khớp

Điều trị thoái hóa khớp

OARSI 2010

Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn hệ thống điển hình:

viêm khớp mạn tính kết hợp với biểu hiện toàn thân

1Smolen J, et al Nat Rev Drug Disc 2003; 2:473–488.2Grassi W, et al Eur J Radiol 1998; 27 (Suppl 1):S18–24

3Firestein G Nature 2003; 423:356–361 4Smolen J, et al Lancet 2007; 370:18611874

5Turesson C, et al Ann Rheum Dis 2004; 63:952–955 6del Rincón I, et al Arthritis Rheum 2001; 44:2737–2745

7Hochberg M, et al Curr Med Res Opin 2008; 24:469–480 8Peeters H, et al Ann Rheum Dis 1996; 55:162168.

9Smitten A, et al Arthritis Res Ther 2008; 10:R45 10Di Munno O & Delle Sedie A J Endocrinol Invest 2008; 31 (Suppl 7):43–47.

Thiếu máu (lên đến 60% bệnh nhân8

Bệnh lý ác tính(gấp 2 lần nguy cơ bị

lymphoma)9

(tăng nguy cơ 4 lân)

Loãng xương10

• Đau và sưng khớp 1

• Viêm màng hoạt dịch, dây chằng 2

• Hủy xương tại chỗ 3

Sự thay đổi trong trị liệu VKDT theo thời gian

Aspirin tNSAIDs COXibs

Celecoxib 1998

Ibuprofen 1969 Diclofenac 1973

Indomethacin 1963

Meloxicam

2000 Paracetamol

(không phải là NSAID)

HƠN 100 NĂM – HÀNH TRÌNH PHÁT TRIỂN KHÁNG

VIÊM

18

97

19 59

19 95

2002

20 16

1973 Naproxen 1976

(không phải là NSAID)

1953

Tài liệu tham khảo: (1) Hawkey, Gut 2005; (2) Walter, Drug Discovery, 2005;

(3) Hart, BMJ, 1963; 4)Novartis.com; (5) FDA.gov; (6) Merck.com

Mối quan tâm trong điều trị bằng NSAIDs

1 Hiệu quả

2 An toàn

3 Tuân trị

4 Chi phí

Hiệu quả mong muốn của NSAIDs

1 Giảm đau nhanh

2 Tác dụng kéo dài

3 Cải thiện chức năng vận động

Đặc tính nào là quan trọng

IMS Analysis/Asia 2003, 260 Doctors

CÁC GIẢI PHÁP ĐÃ THỰC HIỆN

1 Thuốc mới : Nhóm COXIBs

2 Thay đổi dạng bào chế :

– Diclofenac + Misoprostol = ARTHOTEC

– NSAID + Omeprazole (PPI)

4 Thay đổi hóa học phân tử để tạo ra một thực thể hóa

học mới

Piroxicam + ß-Cyclodextrin

Thuốc ức chế chọn lọc COX Thuốc ức chế chọn lọc COX 2 2

Kurumbail et al : Structural basis for selective inhibition of Cyclooxygenase-2

by anti-inflammatory agents Nature 1996, 384,644-648

1 Giảm nguy cơ các biến chứng tiêu hóa trên trên lâm sàng

2 Giảm tai biến tiêu hóa dưới

3 Trên các BN có nguy cơ cao, bệnh nhân cần dùng aspirin (liều

nhỏ): thuốc ức chế chọn lọc COX-2 + PPI là lựa chọn tối ưu

Thời gian phát huy tác dụng

Median time to confirmed perceptible pain relief

Etoricoxib 120mg

24p

Tmax, giờ t1/2, giờ

ETORICOXIB CÓ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU KÉO DÀI

VƯỢT TRỘI HƠN 24 GIỜ

ETORICOXIB 120mg

NAPROCEN 500 / 550 mg

CELECOXIB 400 mg

THỜI GIAN TÁC DỤNG GIẢM ĐAU: ETORICOXIB: > 24 giờ,

CELECOXIB 400 mg: ~ 8 giờ, NAPROCEN 500 mg: ~ 9 giờ

Giả dược (Placebo): ~ 1.8 giờ

Tổng hợp từ 7 bài nghiên cứu ở thư viện Cochrance về thời gian trung bình để bệnh nhân sử dụng liều thuốc giảm đau tiếp theo sau liều đầu tiên trong điều trị giảm đau sau phẫu thuật.

Cơn Gout cấp

Cơn Gout cấp: Etoricoxib so với Indomethacin Etoricoxib so với Indomethacin

Etoricoxib 120mg giảm đau tương đương indomethacin 150mg

56

82 86 84

90

60 55

83 78

89 90

100

60 80

a Patient assessment; b 50 mg 3 times daily.

Adapted from Schumacher HR Jr, et al BMJ 2002;324(7352):1488–1492.

0 0

17 28

50 56

Ngày NC

0 0

23 32

R 20

40 60

40

0

ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP Arcoxia vs Diclofenac (tt)

Số BN đáp ứng tốt và rất tốt với liều đầuliều đầu Etoricoxib 60mg vượt trội Etoricoxib 60mg vượt trội

so với diclofenac liều khởi đầu 50mg

so với diclofenac liều khởi đầu 50mg (P=0.007),

Đáp ứng kém Trung bình Tốt Rất tốt

a Patients’ global response to therapy (PGART); 0- to 4-point Likert scale (0 = excellent to 4 = none);

b 4 hours ± 15 minutes after the first dose (morning);

cP=0.007 for etoricoxib 60 mg vs diclofenac 50 mg for good or excellent responses.

Adapted from Zacher J, et al Curr Med Res Opin 2003;19(8):725–736.

c

AN TOÀN

1 Trên tiêu hóa

2 Trên tim mạch

Tỷ lệ các bệnh lý thường gặp trên các bệnh nhân VKDT và Thoái hóa khớp

50 8

6

23

28

Suy tim Tai biến mạch não

Bệnh mạch vành

Bệnh tim mạch

12

21 11

Tăng huyet ap

NHANES III (Third National Health & Nutrition Examination Survey)

Bệnh lý đường tiêu hóa do thuốc kháng viêm không steroid (NSAID – induced gastrointestinal disease)

chứng kể cả tổn thương nặng và nguy hiểm

Nguy cơ trên hệ tiêu hóa

Loét tiêu hóa1 Biến chứng tiêu hóa nghiêm trọng2Không có triệu chứng Có triệu chứng

Current users (men) Current users (women)

Pérez Gutthann S, et al Epidemiology 1997;8:18-24

Etoricoxib vs NSAIDs không chọn lọc:

Xuất huyết, loét, thủng đường tiêu hóa (GI PUBs)

Tỉ lệ tai biến tiêu hóa đã chẩn đoán xác định thấp hơn hẳn ở nhóm Etoricoxib a

Chương trình nghiên cứu phát triển thuốc

•PUBs = perforations, ulcers, bleeds

• a Combined analysis of 10 clinical trials in OA, RA, and chronic low back pain; b Naproxen 1,000 mg/day, ibuprofen 2,400 mg/day, 0r diclofenac 150 mg/day.

•Adapted from Hunt RH, et al Am J Gastroenterol 2003;98(8):1725–1733; Curtis SP, et al Poster presented at: EULAR, 2002; 12–15 June 2002; Stockholm, Sweden.

0.00

P<0.001

~55%

Risk reduction

MEDAL – CHƯƠNG TRÌNH LÂM SÀNG LỚN & DÀI NHẤT

SO SÁNH ETORICOXIB VS tNSAID (Diclofenac)

giá các biến cố tim mạch do huyết khối như một tiêu chí đánh giá căn bản.

sàng đối chứng với hoạt chất trên bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc kháng viêm

● Hướng tới bệnh nhân của “thế giới thực” 1,2 (chi tiết ở trang 22 - 23)

- BN có các yếu tố nguy cơ tim mạch đã xác định, bao gồm BN có bệnh tim mạch từ trước.

- Cho phép dùng aspirin liều thấp trong bảo vệ tim mạch theo các khuyến cáo hiện tại 3

- Thực hiện tại 46 quốc gia / lãnh thổ, kết nạp 34.701 bệnh nhân.

1 Cannon, Am Heart J, 2006;152(2):237–245;

2 Cannon, Lancet, 2006;368:1771–1781

3 Smith, J Am Coll Cardiol, 2001;38(5):1581–158.

Tỷ lệ biến cố tim mạch (do huyết khối)

Etoricoxib so với Diclofenac

Tỷ lệ nguy cơ=0,96 (khoảng tin cậy 95%: 0,83 – 1,11)

Kể cả các biến cố xảy ra trong vòng 14 ngày sau khi ngưng điều trị

Theo Cannon 2006 Lancet Slide IX.25

Số bệnh nhân

Etoricoxib 17.412 13.695 10.956 8.403 6.513 4.071 823 Diclofenac 17.289 13.189 10.382 8.034 6.311 3.884 823

Kết luận của tác giả:

Tỷ lệ các biến cố tim mạch do huyết khối ở bệnh nhân viêm khớp dùng Etoricoxib

tương tự như ở bệnh nhân dùng Diclofenac khi sử dụng các thuốc này lâu dài

Ảnh hưởng trên tim mạch là tính chất của

nhóm ức chế COX-2 hay của mỗi NSAIDs?

Một nghiên cứu historic cohort từ 01/01/1997 đến 31/12/2005

Tiến hành toàn bộ trên bệnh nhân người Đan Mạch (n=4,614,807)

Trong đó có 1,028,437 người khỏe mạnh (trung bình

39 tuổi) đã từng được kê toa ít nhất 1 thuốc NSAIDs 6

6 July 2010 July 2010

Tác dụng trên tim mạch của NSAIDs

Bản ghi nhớ của FDA về NSAIDs và nguy cơ tim mạch, 2005

• http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/COX2/NSAIDdecisionMemo.pdf

Kết luận của FDA về nguy cơ trên tim mạch của NSAIDs, 2005:

- Cả 3 loại NSAIDs ức chế chọn lọc COX-2 (Celecoxib, Rofecoxib, Valecoxib) đều liên quan đến việc làm tăng nguy cơ các biến cố tim mạch trầm trọng so với Placebo Những dữ liệu hiện nay không cho phép phân hạng các thuốc này theo thứ tự nguy

cơ trên tim mạch

- Những dữ liệu từ những nghiên cứu lớn, có đối chứng và kéo dài, bao gồm cả

những nghiên cứu so sánh NSAIDs ức chế chọn lọc với không chọn lọc COX-2, đã không chứng minh được 1 cách rõ ràng rằng NSAIDs ức chế chọn lọc COX-2 làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch nghiêm trọng nhiều hơn so với COX-1

Class Effect of All NSAIDs

-Khi nào chưa có thêm những nghiên cứu kéo dài, có đối chứng, thì với những dữ liệu hiện có cho thấy rằng, cả NSAIDs ức chế chọn lọc COX-2 lẫn NSAIDs không chọn lọc đều thuộc cùng 1 nhóm có khả năng làm tăng nguy cơ các biến cố tim mạch nghiêm trọng

- Sử dụng NSAIDs trong thời gian ngắn để giảm đau, đặc biệt là với liều thấp, có vẻ như không làm tăng nguy cơ các biến cố tim mạch ngoại ý (ngoại trừ Valecoxib trên bệnh nhân phải nhập viện ngay sau khi mổ bắc cầu động mạch vành)

Các bệnh nhân viêm khớp thường mắc kèm các bệnh tim mạch 1

Đau là yếu tố tiên lượng nguy cơ tim mạch quan trọng 2, 3

Các thử nghiệm kiểm sóat ngẫu nhiên và quan sát đều cho thấy nguy cơ tim mạch của etoricoxib tương đương với các thuốc kháng viêm không steroid cổ điển 4, 6

TÁC DỤNG TRÊN TIM MẠCH

thuốc kháng viêm không steroid cổ điển 4, 6

Các số liệu mới đây cho thấy tác dụng phụ tim mạch của các thuốc kháng viêm chọn lọc và không chọn lọc có thể không phụ thuộc vào việc ức chế men COX 2 7 8

Các giải pháp để giảm nguy cơ tim mạch

1 Tránh dùng nếu có thể

2 Dùng liều thấp, ngắn ngày

3 Chú ý : các chống chỉ định

các tương tác thuốc

4 Có thể kết hợp với aspirin liều nhỏ (phải

4 Có thể kết hợp với aspirin liều nhỏ (phải

chấp nhận việc tăng nguy cơ tiêu hóa)

– Không cản trở tác động ức chế tiểu cầu của aspirin

– Tuy có gia tăng nguy cơ tiêu hóa, nhưng vẫn còn thấp hơn so với

các NSAID cổ điển

KẾT LUẬN

biệt trên người cao tuổi và liên quan đến hầu hết các bệnh mạn tính khác, ảnh hưởng lớn tới chất lượng sống của người bệnh, gia đình của họ và ngân sách quốc gia

các bệnh lý Cơ Xương Khớp là đòi hỏi cấp thiết

và thuốc điều trị) cho nhóm bệnh lý đa dạng và phức tạp

này rất khó khăn và tiềm ẩn nhiều rủi ro

lý một cách có hệ thống với sự tham gia nhiều chuyên khoa liên quan

XIN CHÂN THÀNH

C