2 1 slide le minh khoi vi tuan hoan

Công cụ đánh giá huyết động trên lâm sàngCác thông số huyết động học đại thể macrocirculation được sử dụng trên lâm sàng: ➢ Huyết áp / huyết áp trung bình MAP ➢ Áp lực tĩnh mạch trung tâ

VAI TRÒ CỦA VI TUẦN HOÀN

CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY

1 Giới thiệu

6 Kết luận

Công cụ đánh giá huyết động trên lâm sàng

Các thông số huyết động học đại thể (macrocirculation)

được sử dụng trên lâm sàng:

➢ Huyết áp / huyết áp trung bình (MAP)

➢ Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP),

➢ Cung lượng tim (CO),

➢ Bão hòa ôxy máu TM trộn (SvO2) hoặc (ScvO2)

… nhiều nghiên cứu đã chứng minh có sự “phân ly” giữa

các chỉ số huyết động đại thể và tình trạng vi tuần hoàn ở các bệnh nhân nặng/sốc

1 De Backer et al Am J Respir Crit Care Med 2002;166:98-104

2 Sakr et al Crit Care Med 2004;32:1825-31

3 Trzeciak et al Ann Emerg Med 2007;49:88-98.

Tuy nhiên…

Các công bố về vi tuần hoàn

do Amaral Tafner et al Rev Bras Ter Intensiva 2017;29(2):238-247

Những thay đổi ở dòng máu vi tuần hoàn có thể liên quan trực tiếpđến sự xuất hiện của rối loạn chức năng cơ quan (1,2,3,4)

(1)De Backer et al Am J Respir Crit Care Med 2002;166:98-104. (2)Sakr et al Crit Care Med 2004;32:1825-31. (3)Trzeciak et al Ann Emerg Med 2007;49:88-98. (4)Trzeciak et al Intensive Care Med 2008;34(12):2210-7. (5)De Backer Crit Care Med 2013;41(3):791-9

Tuy nhiên…

Ngoài ra, sự tồn tại dai dẳng những biến đổi vi tuần hoàn cho dùhuyết động đại thể đã được tối ưu hóa, có liên quan với tỉ lệ tửvong tăng cao (2,5)

Các nghiên cứu đã gợi ý rằng việc đánh giá và từ đó tối ưu hóasớm các chỉ số vi tuần hoàn có thể đưa đến dự hậu tốt hơn ởbệnh nhân hồi sức.

De Backer D, Ospina-Tascon G, Salgado D, Favory R, Creteur J, Vincent JL Monitoring the microcirculation in the critically ill patient: current methods and future approaches Intensive Care Med 2010;36:1813-25

Vì vậy,

(Therefore, it is suggested that the assessment and consequent early optimization of microcirculatory parameters may be associated with better outcomes in critically ill patients)

CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY

1 Giới thiệu

6 Kết luận

Hawiger J Heartfelt sepsis: microvascular injury due to genomic storm Kardiologia Polska 2018; 76, 8:1203–1216.

do Amaral Tafner et al Rev Bras Ter Intensiva 2017;29(2):238-247

Giải phẫu Vi tuần hoàn

Chức năng vi tuần hoàn

1 Thành phần tiên quyết để đảm bảo cung cấp ôxy tổ chức và chức năng cơ quan.

➢ Vận chuyển ôxy và dưỡng chất cho tế bào.

➢ Thực hiện chức năng miễn dịch.

➢ Nơi thuốc điều trị được đưa đến tế bào.

2 Cấu trúc và chức năng rất khác nhau ở các cơ quan khác nhau.

3 Các yếu tố quyết định dòng máu trong vi tuần hoàn:

➢ Lực đẩy ban đầu (vai trò của huyết áp)

➢ Trương lực tiểu động mạch

➢ Biến hình học

➢ Mức độ thông thoáng của lòng mao mạch

Hệ nội mô mạch máu (endothelium)

1 Một trong những cơ quan lớn nhất trong cơ thể.

➢ Số lượng 10 13 tế bào.

➢ Trọng lượng khoảng 1kg.

➢ Diện tích 5000m2.

2 Nhiều chức năng sinh lý quan trọng.

➢ Kiểm soát trương lực mạch máu.

➢ Duy trì tính dịch thể của dòng máu

➢ Kiểm soát sự vận chuyển nước, dưỡng chất, bạch cầu qua lòng mạch

➢ Chức năng miễn dịch bẩm sinh và tập nhiễm

➢ Tạo mạch máu

➢ Thiết lập thông tin tinh tế giữa các TB bên dưới và dòng máu.

CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY

1 Giới thiệu

6 Kết luận

Những bất thường VTH trong bệnh sinh của sốc

1 Giảm mật độ mao mạch chức năng

➢ Tăng khoảng cách khuếch tán của ôxy từ

dòng máu đến tế bào

2 Tăng tính bất đồng nhất của vùng tưới

máu.

➢ Chiết tách ôxy từ máu ở các vùng tưới

máu khác nhau sẽ khác nhau

➢ Ngay cả khi tưới máu tổng được duy trì

thì vẫn có vùng thiếu ôxy

➢ SvO2 không thể phân biệt được tình trạng

này

Penna GL et al Rev Bras Ter Intensiva 2011;23:352-357

De Backer D et al Virulence 2014; 5:1, 73–79

Bạch cầu đa nhân trung tính

Bạch cầu đa nhân trung tính

Penna GL et al Microcirculatory assessment: a new weapon in the treatment of sepsis? Rev Bras Ter Intensiva 2011;23:352-357

Ince C The microcirculation is the motor of sepsis Critical Care 2005, 9(suppl 4):S13-S19

Cơ chế bệnh sinh tổn thương VTH trong sốc

Critical Care

Tổn thương vi mao mạch và tế bào trong sốc

Lê Minh Khôi Hình ảnh từ luận án Tiến sĩ Y khoa Đại học Rostock 2007

Các kiểu chết tế bào trong sốc

Lê Minh Khôi Hình ảnh từ luận án Tiến sĩ Y khoa Đại học Rostock 2007

Gan Phổi Huyết học

Tái phân bố/tạo shunt

Chức năng tế bào nội mô

Vi huyết khôi Thiếu máu niêm mạc ruột

Liên quan giữa tưới máu VTH và tử vong ở bệnh nhân NKH

De Backer et al Crit Care Med 2013; 41:791-9;

CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY

1 Giới thiệu

6 Kết luận

Vì sao phải đánh giá vi tuần hoàn trong sốc?

1 Cải thiện chức năng VTH trong NKH sau khi hồi sức sớm liên

quan đến giảm tần suất rối loạn chức năng cơ quan (1)

2 Rối loạn chức năng VTH vẫn tồn tại sau hồi sức ban đầu đi

kèm với dự hậu xấu (2)

3 Tái lập được các thông số huyết động đại thể bình thường

không phải lúc nào cũng đảm bảo được sự cải thiện về dòngmáu vi tuần hoàn (3)

1 Trzeciak et al Intensive Care Med 2008; 34: 2210–2217

2 Sakr et al Crit Care Med 2004;32:1825-31

3 Charlton et al JICS 2017;18: 221–227.

Charlton et al Journal of the Intensive Care Society 2017;18: 221–227

Các phương pháp đánh giá vi tuần hoàn trên lâm sàng

do Amaral Tafner et al Rev Bras Ter Intensiva 2017;29(2):238-247

Quay video Vi tuần hoàn (videomicroscopy)

Khảo sát trực tiếp vi tuần hoàn (niêm mạc dưới lưỡi)

Đèn soi phát tia sáng xanh phân cực (polarized green light) ➔hòng cầu hấp thụ ➔ tạo hình ảnh đen trên màn hình

➢ OPS (orthogonal polarization spectral imaging)

➢ SDF (sidestream dark feld)

➢ IDF (incident dark feld illumination)

Máy khá lớn, kềnh càng, phân tích offline nên kết quả chậm và

do vậy không có kết quả tức thời cho lâm sàng

Quay video Vi tuần hoàn (videomicroscopy)

Gomez H et al Crit Care 2009; 13: S3

Test nghẽn mạch tạm thời (vascular occlusion test-VOT)

Điều trị hướng đích vi tuần hoàn?

1 Cải thiện huyết động đại thể

2 Dịch trong giai đoạn sớm

3 Các thuốc giãn mạch tác động đến vi tuần hoàn

4 Lựa chọn các thuốc vận mạch hợp lý

5 Chống đông máu ở mức vi thể

6 Các thuốc điều hòa đáp ứng miễn dịch, điều hòa chức năng

của hệ nội mô mạch máu

7 …?

CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY

1 Giới thiệu

6 Kết luận

Nhiễm trùng: không chỉ có viêm

Davis et al Clin Translat Imm 2016 5, e89

Đông máu vi tuần hoàn

1 Viêm và hoạt hoá đông máu bất thường gây vi huyết

khối

2 Nội độc tố và cytokine hoạt hoá yếu tố tổ chức TF

hoạt hoá con đường đông máu cũng như sản xuấtcác cytokine viêm, đặc biệt là TNFα

3 Thay đổi nồng độ các yếu tố đông máu làm mất cân

bằng giữa đông máu và tiêu sợi huyết

Nguồn gốc tiến hóa của Viêm & Đông máu

Horseshoe crab (Limulus polyphemus).

Con SamHóa thạch 1 tỉ năm có cấu trúc tương tự

Không thay đổi từ 250 triệu năm (hóa thạch sống- living fossil)

Hệ tuần hoàn mở, không có tế bào máu biệt hóa

➔ Huyết bào (hemocyte) hay amebocyte

Khi sam bị vết thương?

➔ hemocyte = tiểu cầu (phóng hạt) + bạch cầu (thực bào)

Đông máu + Viêm (Miễn dịch bẩm sinh)

Con Sam

http://www.horseshoecrab.org Nat Geo Channel

Hệ tuần hoàn mở Nút tắc chỗ tổn thương

limulus amebocyte lysate (LAL)

LAL và quy định của FDA

http://www.kalaharibreezesafaris.com

“sensitive enough to isolate a threat the equivalent size

of a grain of sand in an Olympic-size swimming pool”

Chuyên chở Miễn dịch/Viêm Đông cầm máu

Bệnh nặng ➔ Tồn vong ➔ Ký ức tiến hóa được đánh thức?

Nguồn gốc tiến hóa của Viêm & Đông máu

ĐÔNG MÁU ➔ VIÊM

Tăng sinh

Di chuyển

Hoạt hóa, Kết tập, Giải phóng

chemokine

Fiusa et al BMC Medicine (2015) 13:105

Khởi hoạt đông máu trong nhiễm trùng ➔

Lợi ích của đông máu trong nhiễm trùng ➔

Tác hại của đông máu trong nhiễm trùng ➔

CẤU TRÚC BÀI TRÌNH BÀY

1 Giới thiệu

6 Kết luận

Kết luận

1 Rối loạn VTH thường gặp trong sốc và không thể tiên đoán rối loạn này

dựa trên các thông số huyết động đại thể

2 Cải thiện huyết động đại thể không phải luôn luôn đi kèm với sự cải thiện

vi tuần hoàn BN có VTH không/chậm cải thiện sau khi bình thường huyết động đại thể sec có dự hậu xấu hơn.

3 Phát hiện/đánh giá rối loạn VTH có thể giúp chẩn đoán sớm và tiên

lượng chính xác hơn BN sốc

4 Điều trị hướng đích đến vi tuần hoàn có thể là một hướng nghiên cứu và

ứng dụng tiềm năng trong tương lai.