vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong đánh giá trước phẫu thuật ung thư cổ tử cung giai đoạn xâm lấn sớm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN TIẾN SỸ VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG ĐÁNH GIÁ TRƯỚC PHẪU THUẬT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN XÂM LẤN SỚ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TIẾN SỸ

VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG ĐÁNH GIÁ TRƯỚC PHẪU THUẬT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN XÂM LẤN SỚM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TIẾN SỸ

VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG ĐÁNH GIÁ TRƯỚC PHẪU THUẬT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN XÂM LẤN SỚM

NGÀNH: UNG THƯ

MÃ SỐ: 8720108

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN HOÀNG QUÝ

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiêncứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng đượccông bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Nguyễn Tiến Sỹ

MỤC LỤC

Mở đầu 1

Chương 1 Tổng quan tài liệu 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu và phân loại giải phẫu bệnh ung thư cổ tử cung 3

1.2 Chẩn đoán ung thư cổ tử cung 4

1.3 Điều trị ung thư cổ tử cung 25

Chương 2 Đối tượng – phương pháp nghiên cứu 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3 Định nghĩa các biến số nghiên cứu 34

2.4 Các biến số nghiên cứu 35

2.5 Phân tích và xử lí số liệu 35

2.6 Hạn chế sai số trong nghiên cứu 37

2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 37

2.8 Quy trình nghiên cứu 38

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 39

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Đánh giá mối tương hợp về kích thước bướu giữa lâm sàng, siêu âm, cắt lớp vi tính và đại thể sau mổ 51

3.3 Giá trị chẩn đoán hạch vùng của cắt lớp vi tính 59

Chương 4 Bàn luận 60

4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân được nghiên cứu 60

4.2 Đánh giá mối tương hợp về kích thước bướu giữa lâm sàng, siêu âm, cắt lớp vi tính và đại thể sau mổ 64

4.3 Giá trị chẩn đoán hạch vùng của cắt lớp vi tính 72

4.4 Bàn thêm về lựa chọn phương tiện hình ảnh học hiện tại 74

Kết luận 76

Kiến nghị 77

Tài liệu tham khảo 78

Phụ lục 92

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Thời gian từ lúc có triệu chứng tới khi chẩn đoán 40

Bảng 3.2 Xếp giai đoạn lâm sàng 41

Bảng 3.3 Giải phẫu bệnh của bướu trước điều trị 41

Bảng 3.4 Đối chiếu đánh giá về kích thước bướu giữa khám lâm sàng và đại thể sau mổ (sai lệch 5mm) LS: Lâm sàng 43

Bảng 3.5 Đối chiếu đánh giá về kích thước bướu giữa khám lâm sàng và đại thể sau mổ (sai lệch 10mm) 43

Bảng 3.6 Đối chiếu đánh giá về kích thước bướu giữa siêu âm bụng và đại thể sau mổ (sai lệch 5mm) 45

Bảng 3.7 Đối chiếu đánh giá về kích thước bướu giữa siêu âm bụng và đại thể sau mổ (sai lệch 10mm) 46

Bảng 3.8 Đối chiếu đánh giá về kích thước bướu giữa cắt lớp vi tính và đại thể sau mổ (sai lệch 5mm) 47

Bảng 3.9 Đối chiếu đánh giá về kích thước bướu giữa cắt lớp vi tính và đại thể sau mổ (sai lệch 10mm) 48

Bảng 3.10 Đánh giá hạch di căn sau phẫu thuật 49

Bảng 3.11 Đánh giá diện cắt sau phẫu thuật 50

Bảng 3.12 Đánh giá xâm lấn sau phẫu thuật 50

Bảng 3.13 Tương hợp của khám lâm sàng và đại thể sau mổ trong đánh giá kích thước bướu 51

Bảng 3.14 Tương hợp của siêu âm bụng và đại thể sau mổ trong đánh giá kích thước bướu 53

Bảng 3.15 Tương hợp của cắt lớp vi tính và đại thể sau mổ trong đánh giá kích thước bướu (mm) 55

Bảng 3.16 Tần suất kích thước bướu lớn nhất được xác định bằng khám lâm sàng, cắt lớp vi tính, siêu âm và đại thể sau mổ 57

Bảng 3.17 Độ chính xác khi xác định kích thước bướu bằng khám lâm sàng,cắt lớp vi tính, siêu âm so với đại thể sau mổ 58Bảng 3.18 Tương quan đánh giá kích thước bướu trên khám lâm sàng, siêu

âm bụng, cắt lớp vi tính so với đại thể sau mổ (p<0,001 cho tất cả) 58Bảng 3.19 Đối chiếu đánh giá di căn hạch giữa cắt lớp vi tính và giải phẫubệnh sau mổ 59

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân (tuổi) 39

Biểu đồ 3.2 Triệu chứng đầu tiên 40

Biểu đồ 3.3 Kích thước bướu khám lâm sàng (mm) 42

Biểu đồ 3.4 Kích thước bướu trên siêu âm bụng (mm) 44

Biểu đồ 3.5 Kích thước bướu trên cắt lớp vi tính (mm) 46

Biểu đồ 3.6 Kích thước bướu sau phẫu thuật (mm) 49

Biểu đồ 3.7 Tương hợp giữa kích thước bướu đánh giá bởi khám lâm sàng và đại thể sau mổ 52

Biểu đồ 3.8 Tương hợp giữa kích thước bướu đánh giá bởi siêu âm bụng và đại thể sau mổ 54

Biểu đồ 3.9 Tương hợp giữa kích thước bướu đánh giá bởi cắt lớp vi tính và đại thể sau mổ 56

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung tăng tín hiệu trên T2WIxâm lấn 2/3 trên thành âm đạo (giai đoạn IIB) Nguồn Viviane N [54] 15Hình 1.2 Hình ảnh cắt lớp vi tính ung thư cổ tử cung xâm lấn dây chằng rộng

và trực tràng Nguồn Faysal AS [43] 17Hình 2.1 Thước kẹp có độ chia 1mm dùng để đo kích thước bướu sau mổ 32Hình 2.2 Máy cắt lớp vi tính 64 lát cắt tại khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnhviện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh 32Hình 4.1 A, B Đo kích thước bướu trên đại thể sau mổ C Bướu trên hình ảnhcắt lớp vi tính 79Hình 4.2 A Đo kích thước bướu trên đại thể sau mổ B Bướu trên hình ảnh cắtlớp vi tính 79Hình 4.3 A Đo kích thước bướu trên đại thể sau mổ B Bướu trên hình ảnh cắtlớp vi tính 79

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC American Joint Committee

on Cancer

Ủy ban ung thư Hoa Kỳ

GLOBALCAN Global Cancer Observatory Quan sát ung thư toàn cầuFDG Fluorodeoxyglucose Fluorodeoxyglucose

FIGO International Federation of

Obstetrics and Gynecology

Hiệp hội Sản Phụ khoa Quốctế

IARC International Agency for

PET/CT Positron Emission

Tomography and ComputedTomography

Chụp cắt lớp phát xạ positron

SCC-Ag Squamous cell carcinoma

Antigen

Kháng nguyên carcinôm tếbào gai

TNM Tumor - Node - Metastasis Bướu nguyên phát – Hạch

MỞ ĐẦU

Tính chung trên toàn thế giới, ung thư cổ tử cung là một trong những ungthư thường gặp nhất ở phụ nữ, đứng thứ tư sau ung thư vú, ung thư đại trựctràng và ung thư phổi Theo dự án quan sát ung thư toàn cầu GLOBALCAN,ước tính năm 2018 trên thế giới có 569.847 ca mới mắc, 311.365 ca tử vong doung thư cổ tử cung [47],[62] Tại việt nam, ung thư cổ tử cung là ung thư thườnggặp ở phụ nữ với xuất độ chuẩn tuổi là 7,1/100.000, tử suất là 2,0/100.000 [9].Ước tính năm 2018 tại Việt Nam có 4.177 ca mới mắc và 2420 ca tử vong doung thư cổ tử cung [47] Giai đoạn 2004-2008 tại Hà Nội tần suất mắc chuẩntheo tuổi là 10,5/100.000, trong khi đó tại thành phố Hồ Chí Minh là15,3/100.000 [9] Độ tuổi thường gặp là 40-60, tuổi trung bình 48-52 [9] Dựatrên các số liệu thống kê về dân số đô thị và các xu hướng trong tương lai,Nguyễn Thị Ngọc Diệp và cộng sự (2019) đã dự báo nếu không can thiệp,

số trường hợp mới mắc ung thư cổ tử cung sẽ gia tăng từ 6.930 (khoảng daođộng 5.671-8.493) vào năm 2012 lên 8.562 (khoảng dao động 5.775-12.762)vào năm 2049, đưa tổng số trường hợp mắc mới trong giai đoạn 2013-2049 lênđến 379.617 (khoảng dao động 276.879-542.941) [38]

Hệ thống phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung của liên đoàn sản phụkhoa quốc tế (FIGO) được sử dụng rộng rãi trên thế giới cũng như ở Việt Namtrong lập kế hoạch điều trị ung thư cổ tử cung Nhìn chung cho tới thời điểmhiện tại, phân loại FIGO vẫn chủ yếu dựa trên thăm khám lâm sàng Trong lầnsửa đổi gần đây nhất, năm 2018, FIGO đã cho phép đưa các phương tiện hìnhảnh học và phẫu thuật vào chẩn đoán giai đoạn [29] Bên cạnh những thay đổinêu trên, FIGO 2018 cũng chỉ ra việc lựa chọn sử dụng phương tiện nào để bổsung cho phân loại giai đoạn là quyết định của nhà lâm sàng, tùy từng điều kiện

cụ thể của địa phương, của cơ sở điều trị mà có chiến lược lựa chọn phù hợp[29] Cộng hưởng từ có ưu thế hơn cắt lớp vi tính trong đánh giá bướu do cóthể phân biệt được mô lành và mô bướu của cổ tử cung, đánh giá tình trạngxâm lấn mô xung quanh tốt hơn Tuy nhiên cắt lớp vi tính có nhiều lợi thế hơnkhi có thời gian chụp ngắn, tiết kiệm chi phí hơn nhiều so với chụp cộng hưởng

từ, lợi ích này càng rõ ràng hơn đối với những nước có thu nhập trung bình,thấp, vốn lại là những nước chịu gánh nặng lớn của bệnh

Ở thời điểm hiện tại, bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh chọn cắt lớp

vi tính làm phương tiện chẩn đoán hình ảnh chủ yếu để đánh giá bệnh nhân ungthư cổ tử cung trước điều trị

Để góp phần tìm hiểu về chẩn đoán ung thư cổ tử cung, chúng tôi thựchiện đề tài này với mục tiêu cụ thể:

1 Đánh giá mối tương hợp về kích thước bướu giữa lâm sàng, siêu âm, cắt lớp

vi tính và đại thể sau mổ

2 Giá trị chẩn đoán hạch vùng ung thư cổ tử cung của cắt lớp vi tính

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu và phân loại giải phẫu bệnh ung thư cổ tử cung 1.1.1 Giải phẫu

Cổ tử cung có hình nón cụt, có âm đạo bám vào chia cổ tử cung thành 2phần: Phần trong âm đạo và phần trên âm đạo Âm đạo bám quanh cổ tử cungtheo đường chếch xuống và ra trước Phần dưới nằm trong âm đạo là cổ ngoài.Phần trên tiếp nối với thân tử cung bằng eo tử cung gọi là cổ trong Cổ tử cungđược âm đạo bám vào tạo thành túi cùng trước, sau và 2 túi cùng bên Phụ nữchưa sinh có cổ tử cung trơn láng, trong đều, mật độ chắc, lỗ ngoài tròn Sausinh, cổ tử cung trở nên dẹp, mật độ mềm, lỗ ngoài rộng ra và không tròn đềunhư trước lúc chưa sinh Cổ tử cung được cấp máu bởi các nhánh của độngmạch cổ tử cung - âm đạo sắp xếp theo hình nan hoa Nhánh động mạch cổ tửcung - âm đạo phải và trái ít nối tiếp với nhau nên có đường vô mạch dọc giữa

cổ tử cung [1]

1.1.2 Mô học

Cổ ngoài cổ tử cung được bao phủ bởi biểu mô gai, lớp biểu mô này có

từ 15-20 lớp, đi từ đáy tiến dần lên bề mặt theo thứ tự cao dần về độ trưởngthành

Kênh cổ tử cung được bao phủ bởi lớp tế bào tuyến gồm lớp tế bào hìnhtrụ có nhân to nằm cực dưới tế bào, đỉnh chứa nhiều tuyến nhầy Bên dưới lớp

tế bào trụ thỉnh thoảng có tế bào nhỏ, dẹt, ít bào tương gọi là tế bào dự trữ [5],[13], [16]

Vùng chuyển tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài cổ tử cung là vùng có nhiều

tế bào khác nhau, thường biểu mô lát nhiều hơn biểu mô trụ tuyến Thời kỳ sơsinh ranh giới giữa biểu mô gai và trụ vượt ra bề ngoài cổ tử cung tạo nên lộtuyến cổ tử cung bẩm sinh Qua thời kỳ thiếu niên ranh giới này sẽ chui sâu vào

cổ tử cung và diễn tiến tiếp tục đến tuổi dậy thì ranh giới này từ từ chuyển rangoài Thời kỳ hoạt động sinh dục ranh giới này nằm ở vị trí bình thường (lỗngoài cổ tử cung) Đến thời kỳ mãn kinh ranh giới này lại chui sâu vào cổ tửcung do niêm mạc teo lại pH dịch âm đạo có tính acid nhẹ và pH thay đổi từ3,8- 4,6 Môi trường acid tự nhiên này không những liên quan đến số lượngtrực khuẩn Doderlein có trong âm đạo với nhiệm vụ chuyển glycogen thànhacid lactic mà còn liên quan đến lượng glycogen của các biểu mô gai niêm mạc

âm đạo - cổ tử cung và phụ thuộc vào sự chế tiết của estrogen Với môi trường

pH này có khả năng bảo vệ niêm mạc âm đạo - cổ tử cung chống tác nhân gâybệnh từ bên ngoài cổ tử cung [16]

cổ tử cung nên tỷ lệ chung của ung thư cổ tử cung cũng như tỷ lệ carcinôm tếbào gai đã giảm nhưng tỉ lệ carcinôm tuyến lại tăng lên [15], [83] vì xét nghiệm

tế bào học dễ dàng phát hiện carcinôm tế bào gai [100]

1.2 Chẩn đoán ung thư cổ tử cung

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Ở giai đoạn sớm, bệnh thường không có dấu hiệu gì đặc biệt hoặc chỉphát hiện thấy vết loét nông khi soi cổ tử cung Dấu hiệu lâm sàng có thể chỉthấy ra khí hư đơn thuần hoặc khí hư lẫn máu ở âm đạo, khí hư có thể ít haynhiều, thường kéo dài, đặc biệt ra dịch rất hôi ở bệnh nhân có tổn thương hoại

tử nhiều Đa số trường hợp bệnh nhân xuất hiện ra máu âm đạo tự nhiên ngoài

chu kỳ kinh và/hoặc sau sinh hoạt tình dục hoặc ra máu bất thường sau mãnkinh Tính chất máu thường đỏ tươi, lượng ít hay vừa, nếu xuất hiện nhiều cóthể có máu cục Dấu hiệu đau tiểu khung, bất thường của hệ tiết niệu và trựctràng thường xuất hiện ở giai đoạn tiến triển và giai đoạn muộn, những trườnghợp này khám lâm sàng có thể đủ để chẩn đoán xác định.

Triệu chứng thực thể

Trong giai đoạn đầu: trên một cổ tử cung tổn thương như vết trợt lớpniêm mạc, xung huyết hoặc có một vết loét nhỏ rõ rệt, bề mặt gồ ghề, nhiềumạch máu nhỏ, nền rắn Đặc biệt mô u thường mủn nát, chạm vào dễ chảy máukhi đặt mỏ vịt hay nắn nhẹ Đánh giá các tổn thương tại cổ tử cung trên lâmsàng qua khám cổ tử cung bằng mỏ vịt:

- Hình thái sùi: gồm các nụ sùi giống hình súp lơ dễ rụng, dễ chảy máu,

dễ nhiễm khuẩn, hình thái này thâm nhiễm ít và lan tràn chậm

- Hình thái loét: tổn thương lõm sâu xuống, rắn, nền có nhiều nụ nhỏ, cóviêm nhiễm mủ Hình thái này thâm nhiễm và lan tràn sâu vào xung quanh vàhay di căn hạch sớm

- Hình thái ống cổ tử cung: tổn thương trong ống cổ tử cung, lúc đầu rấtkhó chẩn đoán, chỉ khi có dấu hiệu lâm sàng hay nạo ống cổ tử cung mới có thểchẩn đoán được

Khám âm đạo, túi cùng âm đạo, cổ tử cung: khám bằng tay đánh giá tổnthương của âm hộ, âm đạo, túi cùng âm đạo, cổ tử cung, hình dạng vị trí của tửcung Xem xét kích thước, hình dạng, vị trí, tính chất, mức độ xâm lấn của bướuvào các túi cùng âm đạo, thành âm đạo, dây chằng rộng, dây chằng tử cungcùng, sự thâm nhiễm vào bàng quang, vách âm đạo – trực tràng

Thăm khám qua trực tràng: có thể đánh giá được mức độ xâm lấn xungquanh, chủ yếu đánh giá sự xâm lấn vào dây chằng rộng, vách trực tràng - âmđạo, hạch cạnh cổ tử cung, thân tử cung, buồng trứng Khi đã có tổn thương

ác tính cần đánh giá vùng hạch có liên quan như vùng bẹn, hố thượng đòn Dicăn vào hạch bạch huyết vùng xuất hiện với tần suất tăng dần từ giai đoạn I đếngiai đoạn IV Sùi lan rộng ra vùng cạnh tử cung bắt đầu từ cổ tử cung đi mọihướng Niệu quản bị xâm lấn ở bên cạnh cổ tử cung, gây giãn đài bể thận vàniệu quản phía trên vị trí xâm lấn, từ đó dẫn đến giảm chức năng thận Đaulưng và đau vùng phân phối của đám rối thắt lưng cùng thường là dấu hiệu gợi

ý của thần kinh bị chèn ép Phù rõ rệt ở chân là đặc trưng của ứ trệ máu và bạchhuyết do bướu gây ra Rò âm đạo vào trực tràng và đường tiết niệu là biếnchứng muộn và nặng do bướu xâm lấn Khám toàn thân để phát hiện di căn xa

và các bệnh lý khác kèm theo

1.2.2 Sinh thiết

Khi quan sát thấy có tổn thương tại cổ tử cung thì nên tiến hành bấm sinhthiết ngay để chẩn đoán mô bệnh học, cần phải sinh thiết tất cả những vùng tổnthương nghi ngờ ở tất cả các góc phần tư của cổ tử cung và sinh thiết tất cả cáctổn thương nghi ngờ trong âm đạo Vì có thể tổn thương phát triển lan rộng lênphía trên ngay từ đầu nên có thể nạo ống cổ tử cung và buồng tử cung để chẩnđoán mô bệnh học

1.2.3 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và kết quả giảiphẫu bệnh khi sinh thiết bướu

1.2.4 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Đánh giá giai đoạn dựa vào sự tiến triển của ung thư cổ tử cung cho phépđánh giá bướu, dự đoán tiên lượng, lập kế hoạch điều trị thích hợp với từnggiai đoạn bệnh và cho phép so sánh kết quả điều trị của các phương pháp khácnhau

Hệ thống phân loại

Hiện nay có hai cách phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung chính được

áp dụng:

- Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung của Hiệp hội chống ung thư quốc

tế (UICC) hay còn gọi là phân loại theo TNM

- Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung của Hiệp hội Sản phụ khoa quốc

tế (FIGO) Hệ thống phân loại FIGO đầu tiên được tạo ra năm 1958, được cậpnhật vào năm 1988, được sửa đổi vào tháng năm 2009, và lần gần đây nhất2018

Phân giai đoạn theo FIGO 2018 [29]

Giai đoạn I: Ung thư còn khu trú ở cổ tử cung (xâm lấn thân tử cung khôngđược đề cập)

IA: Ung thư biểu mô xâm lấn chỉ được chẩn đoán vi thể, với xâm lấnchiều sâu tối đa <5mm

IA1: Xâm lấn chiều sâu mô đệm <3mmIA2: Xâm lấn chiều sâu mô đệm từ 3-5mmIB: Ung thư biểu mô xâm lấn theo chiều sâu >= 5mm ( sâu hơn IA)nhưng tổn thương vẫn bị giới hạn ở cổ tử cung

IB1: Ung thư biểu mô xâm lấn mô đệm > 5mm theo chiều sâu vàkích thước lớn nhất tổn thương < 2cm

IB2: Ung thư biểu mô xâm lấn kích thước lớn nhất của tổn thương

từ 2-4cm

IB3: Ung thư biểu mô xâm lấn kích thước lớn nhất tổn thương >4cm

Giai đoạn II: Ung thư xâm lấn lan ra ngoài tử cung, nhưng chưa lan tới 1/3 dưới

âm đạo hoặc vách chậu

IIA: Lan tới 2/3 trên của âm đạo không kèm xâm lấn chu cung

IIA1: Kích thước tổn thương xâm lấn < 4cm

IIA2: Kích thước tổn thương xâm lấn > 4cmIIB: Xâm lấn chu cung nhưng chưa tới vách chậu.

Giai đoạn III: Ung thư xâm lấn tới 1/3 dưới âm đạo và/hoặc xâm lấn vách chậuvà/hoặc gây ra thận ứ nước hoặc thận mất chức năng và/hoặc xuất hiện hạchchậu hoặc hạch cạnh động mạch chủ bụng

IIIA: Ung thư biểu mô xâm lấn xuống 1/3 dưới âm đạo không kèm xâmlấn vách chậu

IIIB: Lan rộng tới vách chậu và/hoặc thận ứ nước hoặc thận mất chứcnăng ( ngoại trừ do nguyên nhân khác gây ra)

IIIC: Có hạch chậu và/hoặc hạch cạnh động mạch chủ bụng bất luận kíchthước bướu và mức độ xâm lấn ( ghi chú phần r và p )

IIIC1: Chỉ di căn hạch chậuIIIC2: Di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng

Giai đoạn IV: Ung thư xâm lấn vượt ngoài khung chậu hoặc xâm lấn niêm mạcbàng quang hoặc trực tràng ( chứng minh bằng mô bệnh học) ( Phù bọng nướckhông được xem là giai đoạn IV)

IVA: Xâm lấn các tạng cạnh khung chậu

IVB: Di căn xa các tạng

Ghi chú:

1 Khi phân vân giữa các giai đoạn thì nên chọn giai đoạn thấp hơn

2 Xét nghiệm hình ảnh và giải phẫu bệnh nên được chỉ định ở nơi có điềukiện để cung cấp thêm chứng cứ lâm sàng liên quan tới kích thước bướu

và mức độ xâm lấn ở tất cả các giai đoạn

3 Ghi chú của r ( xét nghiệm hình ảnh) và p ( mô bệnh học) để chỉ phươngtiện tìm ra chứng cứ trong phân giai đoạn IIIC Ví dụ: Nếu xét nghiệmhình ảnh gợi ý di căn hạch chậu, thì phân giai đoạn IIIC1r, và nếu được

chứng minh bởi mô bệnh học thì phân giai đoạn IIIC1p Các phươngthức xét nghiệm hình ảnh hoặc kỹ thuật mô bệnh học nên được trích dẫn.

4 Vách chậu được định nghĩa là cơ, mạc, cấu trúc mạch máu thần kinh vàxương của khung chậu Khi thăm trực tràng không thấy được khoảngtrống giữa u và vách chậu [29]

1.2.5 Vấn đề đánh giá kích thước bướu trong ung thư cổ tử cung giai đoạn

sớm

Đánh giá chính xác giai đoạn ung thư cổ tử cung rất quan trọng để lên kếhoạch điều trị Những nghiên cứu ban đầu đề cập đến đánh giá giai đoạn ungthư cổ tử cung xuất hiện từ năm 1928 [82] Hệ thống phân chia giai đoạn ungthư cổ tử cung uy tín và phổ biến nhất hiện nay là phân loại theo Hiệp hội sảnphụ khoa quốc tế FIGO vốn được phát triển từ những năm 1950 Trong đánhgiá giai đoạn ung thư cổ tử cung, kích thước bướu được xem là một trong cácyếu tố chính Trải qua thời gian dài phát triển, phân loại này đã có nhiều lầnsửa đổi, đặc biệt cho giai đoạn sớm

Sau gần 60 năm kể từ khi phiên bản FIGO đầu tiên được xuất bản, vấn

đề đánh giá kích thước bướu trong ung thư cổ tử cung vẫn đang tiếp tục đượcnhấn mạnh và cải thiện Phiên bản FIGO 2018 đã chia nhỏ giai đoạn IB thànhIB1(<2cm), IB2 (≥2-4cm) và IB3 ((≥4cm) [29] Một thay đổi đáng chú ý ởphiên bản 2018 là so với các phiên bản trước việc đánh giá xếp giai đoạn chủyếu dựa vào khám lâm sàng và giới hạn các phương tiện chẩn đoán hình ảnh,phiên bản mới nhất này đã cho phép chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh (nếu

có thể) giúp xác định giai đoạn bệnh

Kích thước bướu là một trong các yếu tố chính khi ra quyết định điều trị,

và ở những bệnh nhân giai đoạn sớm kích thước bướu sẽ quyết định bệnh nhân

có thể thực hiện phẫu thuật bảo tồn, đoạn chậu hay hóa xạ đồng thời [81] Xácđịnh chính xác kích thước bướu cũng như các yếu tố bướu khác như xâm lấn

chu cung, bề sâu xâm lấn và di căn hạch là các yếu tố quyết định cho lựa chọnđiều trị hỗ trợ Kích thước bướu cũng cung cấp thông tin có giá trị về tiên lượngbệnh, bướu lớn làm tăng nguy cơ di căn xa và làm giảm tiên lượng sống còn[32] Tỉ lệ sống còn 5 năm giảm từ 91,6% (95% CI 90.4% đến 92.6%) ở nhữngbướu ≤2cm xuống còn 83,3% (95% CI 81.8% đến 84.8%) cho bướu >2-≤4cm,

và 76,1% (95% CI 74.3% đến 77.8%) cho bướu >4cm [117] Nhiều nghiêncứu cho thấy kích thước bướu >2cm liên quan với tỉ lệ xâm lấn chu cung caohơn, 13% [46] so với chỉ 1,3% ở những bướu <2cm (p=0,001) [63]

Mặc dù vấn đề xác định chính xác kích thước bướu ở bệnh nhân ung thư

cổ tử cung giai đoạn sớm đã được nhận thức và nhấn mạnh từ lâu, vẫn chưa cómột quan điểm thống nhất trong cách thức xác định kích thước bướu Có rấtnhiều quan điểm không nhất quán, nhiều câu hỏi chưa được trả lời và sự chênhlệch giữa các tiêu chuẩn đo đạc kích thước bướu Vì vậy đòi hỏi cần có một hệthống chuẩn hóa dựa trên các tiêu chí cụ thể và khách quan để đánh giá kíchthước bướu một cách đồng bộ và nhất quán Hiện nay, có sự chệnh lệch rất lớn

và bất đồng về mặt phương pháp xác định kích thước bướu giữa các nhà ungthư học phụ khoa và các nhà giải phẫu bệnh Chưa có sự thống nhất trong cáchthức đo đạc cho từng phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật, thiếu

sự đồng thuận trong đo đạc bướu ở những bệnh nhân đã khoét chóp và ở nhữngbệnh nhân còn sót bướu sau phẫu thuật

Khám lâm sàng

Thăm khám lâm sàng vẫn là nền tảng trong xếp giai đoạn ung thư cổ tửcung Mặc dù vậy, xác định kích thước bướu khi thăm khám lâm sàng gặp nhiềukhó khăn và thường có xu hướng không chính xác, vì phụ thuộc hoàn toàn vàokinh nghiệm và khả năng của người khám [80] Rất nhiều yếu tố có thể ảnhhưởng đến quá trình thăm khám cả chủ quan và khách quan như: tâm trạng lolắng, khó chịu của người bệnh, chỉ số khối cơ thể, các triệu chứng khác làm

giảm độ chính xác khi đánh giá Vị trí bướu cũng là một yếu tố ảnh hưởng lớnkhi thăm khám, bướu ở cổ trong hay lan lên kênh cổ tử cung sẽ làm khó nhàlâm sàng trong xác định kích thước theo chiều trên dưới và trước sau Bướuchồi sùi kích thước lớn hay bướu dạng loét cũng rất khó để đánh giá Ngoài ra,việc xác định kích thước là dựa vào đánh giá chủ quan chủ nhà lâm sàng màkhông tuân theo một thang đo khách quan khác Kích thước bướu có thể được

mô tả theo dạng khoảng như 2-3cm cũng sẽ gây ra khó khăn khi xếp giai đoạn.Đối với bướu kích thước nhỏ 1-2cm những vấn đề trên ít gây ảnh hưởng, nhưngvới bướu lớn, từ 4cm trở lên chúng sẽ tác động đến quyết định điều trị khi phảichọn lựa phẫu thuật hay hóa xạ đồng thời

Van Nagell và cộng sự vào năm 1971 đã lần đầu tiên trình bày vấn đềđánh giá kích thước bướu khi thăm khám lâm sàng [108] , ông cho rằng thămkhám lâm sàng thường có xu hướng đánh giá giai đoạn bệnh thấp hơn thực tếkhi lấy chuẩn so sánh là giai đoạn bệnh giải phẫu bệnh Trong nghiên cứu này,chỉ 83 bệnh nhân (66%) trong tổng số 125 bệnh nhân được đánh giá đúng giaiđoạn bằng lâm sàng với độ chính xác cao nhất ở giai đoạn I (78% chẩn đoánđúng) thấp nhất ở giai đoạn III (25% chẩn đoán đúng) Đánh giá giai đoạn bệnhthấp hơn thực tế chủ yếu do bướu xâm lấn bàng quang hay trực tràng Tác giảcũng nhấn mạnh các cấu trúc vùng chậu liên quan đến đo đạc kích thước bướuthường khó tiếp cận ngay cả khi bệnh nhân được gây mê và đưa ra kết luận xếpgiai đoạn dựa trên khám lâm sàng không đánh giá chính xác mức độ lan rộngcủa bướu [108]

Năm 1975, Averette và cộng sự [23] đã ghi nhận so với đánh giá giaiđoạn phẫu thuật, đánh giá giai đoạn lâm sàng FIGO gây ra sai sót trong đánhgiá giai đoạn ở mức 26% cho giai đoạn IB, 45% cho giai đoạn IIA, 55% chogiai đoạn IIB, 66% cho giai đoạn IIIA và 94% cho giai đoạn IIIB Mayr vàcộng sự [53] trong một nghiên cứu tiến cứu với mẫu 43 bệnh nhân ung thư cổ

tử cung giai đoạn tiến xa nhằm đánh giá mối tương hợp giữa xác định kíchthước bướu bằng khám lâm sàng và cộng hưởng từ đã ghi nhận kết quả kíchthước bướu (kích thước bướu lớn nhất, kích thước bướu trung bình và thể tíchbướu) giữa hai phương pháp này không có mối tương quan tốt với nhau (hệ sốtương quan r lần lượt cho cho 3 kích thước trên là 0,51; 0,61; và 0,58), với kíchthước bướu lớn nhất có mối tương quan kém nhất Bướu được phân loại thànhnhỏ (<40cm3), trung bình (40-99cm3) và lớn (≥100cm3) tương đương với kíchthước bướu <4cm, 4-6cm và >6cm Tương quan kích thước bướu tốt nhất ởnhóm bướu nhỏ 71%, giảm xuống 54% ở nhóm trung bình và 29% ở nhómbướu lớn Nhìn chung, khám lâm sàng có xu hướng đánh giá kích thước bướulớn hơn thực tế.

Một vấn đề nữa của khám lâm sàng là đánh giá bướu khác nhau giữa cácnhà lâm sàng khác nhau Một trong những báo cáo đầu tiên đề cập đến vấn đềnày là từ năm 1953 cho thấy đánh giá giai đoạn giữa các nhà lâm sàng khácnhau có thể thay đổi trong khoảng 10% [53] Năm 2009, Qin và cộng sự [88]thực hiện nghiên cứu hồi cứu phân tích 818 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giaiđoạn IB-IIB (FIGO 1994) được điều trị bằng phẫu thuật Tác giả ghi nhận sựkhác biệt giữa các nhà lâm sàng và nhà giải phẫu bệnh trong đánh giá bướu vàdùng giai đoạn pTNM để xác định giai đoạn bệnh Sự phù hợp giữa giai đoạnlâm sàng và mổ là 53%, với giá trị kappa κ = 0,409 (p <0,001) Đánh giá giaiđoạn FIGO cao hơn thực tế 37% (305 trong số 818 bệnh nhân) và thấp hơn 10%(79 trong số 818 bệnh nhân) Sự phù hợp giảm dần ở giai đoạn bệnh cao hơn:85,4%, 77,4%, 35,3% và 20,5% tương ứng với giai đoạn IB1, IB2, IIA và IIB.Tác giả kết luận có nhiều điểm không thống nhất giữa giai đoạn lâm sàng vàkết quả giải phẫu bệnh, vì vậy chỉ dựa vào đánh giá giai đoạn trên lâm sàng làkhông đủ tin cậy

Tummers và cộng sự [106] trong một nghiên cứu khác, đánh giá 86 bệnhnhân được khám lâm sàng khi đã gây mê để xác định độ tương hợp về kíchthước bướu, xâm lấn âm đạo, xâm lấn chu cung, xâm lấn trực tràng, giai đoạnFIGO và hướng điều trị Xét về kích thước bướu, mức độ tương hợp ở mứctrung bình (κ=0.42, p=0.07; 0.41–0.60) Tác giả cũng ghi nhận ở nhóm bệnhnhân được phẫu thuật, xếp giai đoạn lâm sàng đánh giá thấp hơn thực tế chiếm

tỉ lệ 33% Canaz và cộng sự [32] trong nghiên cứu hồi cứu đánh giá 129 bệnhnhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IB1-IIA2 theo FIGO 2009 được điều trị bằngphẫu thuật cắt tử cung và nạo hạch chậu cho kết quả trung bình kích thước bướulớn nhất trên giải phẫu bệnh (30 mm, 8–75 mm) lớn hơn trên khám lâm sàng(38mm, 8-55mm) Tác giả nhấn mạnh một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đếnđánh giá kích thước bướu và độ sâu xâm lấn là xu hướng bướu phát triển vàotrong lòng cổ tử cung, lan lên kênh cổ tử cung thay vì tạo khối chồi sùi trên bềmặt hay nhô ra khỏi cổ tử cung, kiểu phát triển này gây nhiều khó khăn cho cácnhà lâm sàng khi xác định các yếu tố bướu

Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm được thực hiện gần đây tại TrungQuốc [86] với cỡ mẫu 12681 bệnh nhân cho thấy độ chính xác chung cho mọigiai đoạn của khám lâm sàng là 70%, chẩn đoán giai đoạn lớn hơn thực tế trong21%, thấp hơn trong 9% Giai đoạn bệnh càng cao độ chính xác càng giảm,87,5% cho giai đoạn IB1 FIGO 2009 và 26% cho giai đoạn IIA2 Xâm lấn âmđạo và kích thước bướu lớn nhất là các nguyên nhân chính làm giảm độ chínhxác Khi phân tích dưới nhóm ở nhóm bệnh nhân được chẩn đoán giai đoạnthấp hơn thực tế, tác giả ghi nhận nguyên nhân chính là do xác định không đúngkích thước bướu lớn nhất Trong kết luận của nghiên cứu, tác giả cho rằng đánhgiá giai đoạn lâm sàng chưa thật sự tối ưu ở thời điểm trước khi phiên bản FIGO

2018 cho phép sử dụng các phương tiện hình ảnh vào đánh giá giai đoạn bệnh

Những bằng chứng hiện tại cho thấy, khám lâm sàng mặc dù là một bướctiêu chuẩn và cần thiết trong đánh giá bướu đầu ung thư cổ tử cung, vẫn bộc lộnhiều hạn chế trong khả năng xác định kích thước bướu một cách chính xác và

có thể tin cậy Vì vậy ngoài thăm khám lâm sàng, cần thiết phải có sự hỗ trợcủa các công cụ khác như các phương tiện hình ảnh học, để bổ sung thêm thôngtin cần thiết cho xác định giai đoạn và lên kế hoạch điều trị

Các phương tiện hình ảnh học

Trước bản cập nhật FIGO 2018, bên cạnh thăm khám lâm sàng, FIGOchỉ chấp thuận các phương tiện hỗ trợ chẩn đoán là soi cổ tử cung và một sốphương tiện hình ảnh học như x-quang ngực thẳng, x-quang hệ niệu với cảnquang tĩnh mạch, chụp đối quang kép đại tràng, soi bàng quang và soi đại tràngsigma [86] Các phương tiện chẩn đoán trên được đánh giá bằng một nghiêncứu tiến cứu thực hiện bởi hiệp hội các nhà hình ảnh học Hoa Kỳ phối hợp vớiNhóm các nhà ung thư học phụ khoa tại 25 trung tâm trên toàn nước Mỹ từnăm 2000- 2002, nghiên cứu trên 197 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn

IB FIGO 1994 được chỉ định phẫu thuật Nghiên cứu cho thấy chỉ định soi cổ

tử cung, soi đại tràng sigma hoặc soi trực tràng đều giảm (lần lượt là 8,1% và8,6% ) có ý nghĩa thông kê so với khoảng thời gian 1988-1989 (p<0,0001).Chụp x-quang hệ niệu có cản quang tĩnh mạch chỉ được chỉ định trong 1% sốbệnh nhân so với 42% trong khoảng thời gian 1988 – 1989 và 91% vào năm

1983 Không có trường hợp nào được chỉ định chụp đối quang kép đại trànghay chụp mạch bạch huyết Chỉ 26,9% bệnh nhân được khám lâm sàng dướigây mê Nghiên cứu đã chỉ ra sự bất đồng giữa khuyến cáo của FIGO và cácphượng tiện được sử dụng trên thực tế và đề nghị cần đánh giá lại các khuyếncáo hiện tại [78]

Phiên bản FIGO mới nhất 2018 cho phép phối hợp với các phương tiệnhình ảnh học như siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, PET-CT hoặc PET-

MRI trong đánh giá giai đoạn ung thư cổ tử cung [29] Tuy nhiên, các phươngtiện hình ảnh học này có những ưu điểm cũng như hạn chế riêng và khả năngđánh giá chính xác giai đoạn bệnh cũng khác nhau.

Cộng hưởng từ

Hình 1.1 Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung tăng tín hiệu trênT2WI xâm lấn 2/3 trên thành âm đạo (giai đoạn IIB) Nguồn Viviane N [54]Ung thư cổ tử cung trên cộng hưởng từ có hình ảnh tổn thương dạng khốihay đám thâm nhiễm, tăng nhẹ tín hiệu trên T2WI tương tự tín hiệu của nộimạc tử cung (do bướu có T1 và T2 đều dài) [43], tín hiệu trung gian trên T1WI,giảm khuếch tán trên Diffusion (tăng tín hiệu trên DWI với giảm tín hiệu trênADC) [77], ngấm thuốc cản từ sau tiêm nhưng kém hơn cơ kênh cổ tử cung[73], [71],[59],[52],[66],[93]

Cộng hưởng từ từ lâu đã được xem là phương tiện hình ảnh học ưa dùngtrong đánh giá bước đầu ung thư cổ tử cung [24] Hricak và cộng sự (1988)[58] trong nghiên cứu đầu tiên đánh giá vai trò của cộng hưởng từ trong xácđịnh giai đoạn ung thư cổ tử cung đã ghi nhận độ chính xác của khám lâm sàngtrong đánh giá ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm là 79% so với 81% của cộnghưởng từ, nhưng khi loại bỏ nhóm bệnh nhân giai đoạn sớm (IB1-IIA1) độchính xác chỉ còn 53% Độ chính xác của cộng hưởng từ trong xác định vị trí

bướu cổ tử cung là 91% và trong tiên đoán kích thước bướu là 93% [58] Khi

so sánh với đo đạc kích thước bướu trên giải phẫu bệnh, cộng hưởng từ có độchính xác cao trong xác định kích thước bướu lớn nhất ở 70-90% bệnh nhânvới độ sai lệnh <5mm [30], [34]

Điểm yếu của cộng hưởng từ trong đánh giá kích thước bướu là khó phânbiệt giữa bướu và vùng phù quanh bướu, tuy nhiên kỹ thuật chụp cộng hưởng

từ khuếch tán sẽ giải quyết yếu điểm này [75] Ngoài ra cộng hưởng từ khuyếchtán còn giúp phát hiện bướu có kích thước<1cm [85], [91], [112] Cộng hưởng

từ không chỉ ưu việt hơn trong xác định kích thước bướu mà còn phân định rõranh giới bướu cũng như tình trạng xâm lấn xung quanh so với cắt lớp vi tính

vì có có độ tương phản mô cao và khả năng chụp ở nhiều mặt phẳng trong khicắt lớp vi tính bị giới hạn bởi độ tương phản mô kém, khiến khó phân biệt môbướu và mô lành [102]

Cắt lớp vi tính

Hình 1.2 Hình ảnh cắt lớp vi tính ung thư cổ tử cung xâm lấn dây chằng

rộng và trực tràng Nguồn Faysal AS [43]

Cắt lớp vi tính là phương tiện hình ảnh học phổ biến, với thời gian chụpngắn, không bị xảo ảnh do nhu động ruột, ít chống chỉ định, độ phân giải hìnhảnh cao Tuy nhiên, cắt lớp vi tính có độ tương phản mô mềm thấp, gây khókhăn khi phân biệt giữa bướu và mô lành quanh bướu, ngay cả khi có cản quangtĩnh mạch và thế hệ máy hiện đại nhất, điểm yếu này cũng rất ít được khắcphục Trên hình ảnh cắt lớp vi tính, bướu cổ tử cung thường rất khó phân biệtvới các các trúc xung quanh do cùng đậm độ mô mềm Bướu lớn có thể dễ dàngphân biệt hơn, tuy vậy có những trường hợp bướu rất lớn nhưng chỉ biểu hiệnhình ảnh phình cổ tử cung không đặc hiệu Tính chung cho mọi giai đoạn, độchính xác trong chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung của cắt lớp vi tính là53% [56] Cắt lớp vi tính không được xem là phương tiện hình ảnh học lý tưởng

để phát hiện ung thư cổ tử cung và chẩn đoán giai đoạn cho bệnh ở giai đoạnsớm khi những phương tiện tốt hơn sẵn có (BE)[30], [56]

Cắt lớp vi tính đa lát cắt giúp giảm bề dày lát cắt, cải thiện độ phân giải

và có thể xuất ra hình ảnh tái tạo 3 chiều, đa mặt phẳng từ đó cải thiện các chitiết giải phẫu [84] Tsili và cộng sự [105], trong một nghiên cứu hồi cứu đánhgiá 22 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm được chụp cắt lớp vi tính

đa lát cắt và phẫu thuật cắt tử cung toàn phần kèm nạo hạch chậu, đã ghi nhận

sự cải thiện trong khả năng chẩn đoán so với cắt lớp vi tính truyền thống với

độ chính xác tính chung trong chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung là 86%(19/22) Tác giả cũng đề xuất các nghiên cứu so sánh cắt lớp vi tính đa lắt cắt

và cộng hưởng từ Mặc dù được cải thiện với kỹ thuật chụp tiên tiến hơn, cắtlớp vi tính vẫn ở dưới ngưỡng độ nhạy 90% cần thiết cho một phương tiện chẩnđoán

Nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm ACRIN 6651/GOG 183 [56] ghi nhận

độ chính xác của cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính đều thấp hơn các nghiên cứuđơn lẻ trước đó [58], [34], [65] Nghiên cứu gồm 172 bệnh nhân, so sánh độchính xác trong chẩn đoán của cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính và xếp giai đoạnlâm sàng theo FIGO trong đánh giá trước điều trị ung thư cổ tử cung xâm lấnvới chuẩn so sánh là giải phẫu bệnh sau mổ Độ nhạy của cộng hưởng từ và cắtlớp vi tính lần lượt là 53% và 42% cho chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung.Cộng hưởng từ tốt hơn cắt lớp vi tính trong trong phát hiện/phân biệt bướu cổ

tử cung (Diện tích dưới đường cong của cộng hưởng từ 0,88 so với 0,73 củacắt lớp vi tính, p= 0,014) Tất cả bệnh nhân đều có chẩn đoán trước điều trị ởgiai đoạn sớm (FIGO 2009 IB hoặc IIA) và được phẫu thuật cắt tử cung toànphần kèm nạo hạch chậu 2 bên, tuy nhiên kết quả giải phẫu bệnh sau mổ ghinhận 21% số bệnh nhân có giai đoạn lớn hơn IIA và 32% có di căn hạch

Trong lần phân tích thứ 2 của nghiên cứu ACRIN 6651/GOG 183 [78],mỗi phương tiện hình ảnh học được khảo sát tiến cứu bởi một bác sĩ chẩn đoánhình ảnh và hồi cứu bởi bốn bác sĩ chẩn đoán hình ảnh khác (có làm mù với kết

quả giải phẫu bệnh sau mổ) Kích thước bướu trung bình xác định trên giải phẫubệnh nhỏ hơn kích thước trung bình xác định bằng cộng hưởng từ, cắt lớp vitính và khám lâm sàng Chỉ số Kappa (khám lâm sàng = 0,21; cắt lớp vi tính =0,18; cộng hưởng từ = 0,30) và trọng số Kappa (khám lâm sàng = 0,29; cắt lớp

vi tính = 0,32; cộng hưởng từ = 0,41) nhằm xác định mối tương hợp với giảiphẫu bệnh sau mổ, đạt giá trị cao nhất cho cộng hưởng từ Nghiên cứu cho thấycộng hưởng từ có tương hợp cao nhất với giải phẫu bệnh sau mổ trong đánh giákích thước bướu khi so với cắt lớp vi tính hay khám lâm sàng Tác giả kết luậncắt lớp vi tính kém chính xác hơn và gây khó khăn cho các nhà hình ảnh họckhi xác định bướu

PET/CT

Trong những năm gần đây PET/CT đã được sử dụng để chẩn đoán, đánhgiá nhiều bệnh lý ung thư khác nhau Chụp cắt lớp phát xạ (PET) vớiFludeoxyglucose (FDG) cung cấp thông tin cả về định tính và định lượng chochẩn đoán và quản lý bệnh [55] Tích lũy FDG trong cổ tử cung bình thườngkhông lớn hơn mô mềm xung quanh, nhưng bướu ác tính cổ tử cung có kíchthước lớn hấp thụ FDG mạnh hơn Các thành phần hoại tử bướu, máu, dịchhoặc mủ tắc nghẽn trong buồng tử cung và cổ tử cung không hấp thụ FDG, tuynhiên các tổn thương viêm cũng gây tăng tích lũy FDG [55] Với sự ra đời của

hệ thống kết hợp PET/CT, các thông tin về cấu trúc được cung cấp bởi cắt lớp

vi tính phối hợp với thông tin về chức năng của PET làm cho PET/CT trở nênchính xác hơn trong chẩn đoán và theo dõi các bệnh lý ung thư Tuy vậy,PET/CT không phải là phương tiện phù hợp để đánh giá kích thước bướu cổ

tử cung, chủ yếu do độ phân giải thấp và chứng cứ hiện tại cho thấy tình trạngtăng hấp thu FDG ở những bướu >1cm [104]

Một nghiên cứu tiến cứu gần đây với cỡ mẫu 53 bệnh nhân, đã so sánh

độ chính xác của cộng hưởng từ và PET/MRI trong chẩn đoán bướu cổ tử cung

tại chỗ [94] Nghiên cứu cho thấy độ chính xác của PET/MRI tương đương vớicộng hưởng từ (85% so với 87%) Kết quả này đặt ra câu hỏi có cần thiết thêmPET vào chẩn đoán yếu tố bướu?

Siêu âm

Thực tế hiện nay FIGO 2018 đã chấp thuận các phương tiện hình ảnhhọc trong đánh giá giai đoạn ung thư cổ tử cung, tuy nhiên những phương tiệnhình ảnh học như cộng hưởng từ hay PET/CT có thể không được trang bị tạicác cơ sở lâm sàng, đặc biệt là tại các nước có thu nhập trung bình, thấp Siêu

âm có thể là phương tiện hình ảnh học chủ yếu đánh giá bướu trong bối cảnhnày Vài thập niên qua, với sự phổ biến rộng khắp, siêu âm đã thành phươngtiện cơ bản trong đánh giá trước điều trị ung thư cổ tử cung Khi được thực hiệnbởi các chuyên gia hình ảnh học có kinh nghiệm, siêu âm cung cấp các thôngtin về bướu, kích thước, xâm lấn của bướu, cũng như các thông tin quan trọngkhác như tình trạng thận ứ nước, di căn hạch, khảo sát bàng quang, niệu quản

Ưu điểm nổi bật nhất của siêu âm là chi phí thấp, thời gian thực hiệnnhanh và có tính phổ biến cao khi được trang bị ở hầu hết các cơ sở y tế [42],[104] Xác định kích thước bướu cổ tử cung qua siêu âm bụng khá khó khăn do

độ phân giải kém và bị cản bởi khí trong ruột

Siêu âm qua ngả âm đạo và ngả trực tàng có độ phân giải cao hơn, chophép đánh giá tốt hơn bướu cũng như mức độ xâm lấn của nó tới các cấu trúcxung quanh như âm đạo, dây chằng rộng Nghiên cứu của Innocenti và cộng sựghi nhận đánh giá sự lan rộng của bướu trên siêu âm qua ngả âm đạo, trực tràng

có độ nhạy đạt tới 78% cao hơn so với khám lâm sàng (52%) [61] Fischerova

và cộng sự [44] thực hiện một nghiên cứu tiến cứu đánh giá 95 bệnh nhân ungthư cổ tử cung được siêu âm qua ngả trực tràng sau đó phẫu thuật triệt để.Nghiên cứu ghi nhận độ chính xác trong xác định bướu của siêu âm là 94%(95% CI 86,8% đến 97,6%) so với 83% của cộng hưởng từ (p<0,006) Ở những

bướu nhỏ (≤1cm3), độ chính xác trong xác định bướu của siêu âm là 91% (95%

CI 82,8 đến 95,6%) so với 81% của cộng hưởng từ (p<0,049) Độ chính xáctrong xác định bướu không bị ảnh hưởng bởi chỉ số khối cơ thể Tương hợp vềkích thước bướu xác định trên hình ảnh học và trên giải phẫu bệnh tốt hơn chosiêu âm (r= 0.996 so siêu âm, r= 0,989 cho cộng hưởng từ)

Đánh giá giải phẫu bệnh

FIGO 2018 không chỉ chấp thuận các phương tiện hình ảnh học mà cảgiải phẫu bệnh vào xếp giai đoạn, ngoài ra yếu tố xâm lấn theo chiều ngang củabướu ở giai đoạn vi xâm lấn đã bị loại bỏ [29] Xác định chính xác kích thướcbướu là một yêu cầu khó khăn, không chỉ với các bác sĩ lâm sàng mà còn đốivới các nhà giải phẫu bệnh

Các tiêu chuẩn hiện tại trong một bản báo cáo giải phẫu bệnh ung thư cổ

tử cung cần có các thông tin: độ sâu xâm lấn (theo một phần ba), xâm lấn theochiều ngang và chiều rộng [76], [25] Để tạo sự thống nhất trong báo cáo, cácbác sĩ giải phẫu bệnh được khuyến khích sử dụng chung các quy tắc và kỹ thuậtkhi mô tả kết quả

1.2.6 Vấn đề đánh giá hạch di căn trong ung thư cổ tử cung

Ung thư cổ tử cung có thể cho di căn đến các hạch vùng chậu, hạch cạnhđộng mạch chủ bụng, cũng như các hạch ở xa hơn Di căn hạch làm giảm tiênlượng và ảnh hưởng đến các quyết định điều trị Hiện tại, các lựa chọn để đánhgiá di căn hạch gồm nạo hạch và các phương tiện hình ảnh học

PET/CT

PET/CT là phương tiện hình ảnh học ưa thích để phát hiện di căn, tuynhiên có chi phí cao và không được trang bị rộng rãi ở các cơ sở y tế Khi đó,cắt lớp vi tính bụng chậu có thể là lựa chọn thay thế Nên dùng cản quang tĩnhmạch khi chụp vì giúp cải thiện độ chính xác của chẩn đoán Cộng hưởng từvùng chậu có hoặc không có tương phản là lựa chọn thay thế thứ hai, vì nó có

thể so sánh với cắt lớp vi tính về hiệu quả chẩn đoán Chụp mạch bạch huyếthiện nay đã được thay thế hầu hết bằng các phương tiện hình ảnh học khôngxâm lấn [99], [97], [22].

Tính ưu việt của PET so với các phương tiện hình ảnh học khác được thểhiện trong một phân tích tổng hợp 72 nghiên cứu khác nhau với 5042 bệnh nhânung thư cổ tử cung Nghiên cứu này cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu trong pháthiện hạch di căn của các phương tiện hình ảnh học là: PET (độ nhạy: 75% và

độ đặc hiệu: 98 %), cộng hưởng từ (56 và 93 %), và cắt lớp vi tính (58 và 92

%) [97] So với chụp cắt lớp vi tính đơn thuần, kết hợp PET và cắt lớp vi tínhgiúp độ gia tăng độ nhạy trong phát hiện hạch di căn ổ bụng, là yếu tố quantrọng tác động đến quyết định điều trị và tiên lượng bệnh [22]

Mặc dù là phương tiện hình ảnh học chính xác nhất để đánh giá hạch dicăn, PET/CT vẫn có tỉ lệ âm tính giả [89], [68] Một nghiên cứu trên 60 bệnhnhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IB2 đến IVA cho thấy có 12% không pháthiện được di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng trên PET/CT [89] Riêngnhóm có hạch chậu dương tính và hạch cạnh động mạch chủ âm tính trênPET/CT có tỷ lệ âm tính giả trong phát hiện hạch cạnh động mạch chủ di cănthậm chí còn cao hơn (22%) Một nghiên cứu khác về PET/CT ghi nhận so vớinhóm có hạch chậu dương tính, nhóm có hạch chậu âm tính trên PET/CT cónhiều khả năng có di căn hạch cạnh động mạch chủ hơn trên kết quả sau phẫuthuật (24% so với 3%) [107]

Cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính

Bệnh nhân ung thư cổ tử cung được điều trị bằng phẫu thuật cắt tử cungtoàn phần cũng cần được đánh giá các hạch vùng chậu và cạnh động mạch chủbụng Ngoài ra, phẫu thuật thám sát hạch có thể cần thực hiện ở một số bệnhnhân được điều trị bằng hóa xạ trị Theo FIGO, di căn hạch làm thay đổi giai

đoạn bệnh và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ làm thay đổi điều trị ở 43% trườnghợp so với phân giai đoạn dựa vào lâm sàng [36], [48].

Vấn đề nạo hạch (vùng chậu, cạnh động mạch chủ) phụ thuộc vào giai đoạnbệnh và kết quả từ các phương tiện hình ảnh học:

· Nguy cơ di căn hạch đối với ung thư cổ tử cung, giai đoạn IA1 rất nhỏ (<1%)nên vấn đề nạo hạch không được đặt ra Chỉ trừ khi có xâm lấn khoang mạchmáu bạch huyết, vốn cũng rất hiếm ở giai đoạn này [98], [90]

· Đối với giai đoạn IA2 đến IIA1, nguy cơ di căn hạch cao hơn (2 - 8% vớigiai đoạn IA2 và IB1 xâm lấn vi thể, tăng lên 12% với giai đoạn IB1 xâmlấn đại thể, IB2 và IIA1), phẫu thuật nạo hạch chậu hoặc sinh thiết hạch línhgác thường được thực hiện ở những giai đoạn này [70], [67], [21], [60], [98],[28], [49] Phẫu thuật nạo hạch cạnh động mạch chủ bụng là tùy thuộc quyếtđịnh của phẫu thuật viên hoặc khi có các yếu tố sau:

- Kết quả hình ảnh học trước điều trị nghi ngờ có hạch cạnh động mạchchủ di căn

- Có hạch chậu nghi ngờ di căn phát hiện khi phẫu thuật (hạch lớn, cứngchắc)

- Sinh thiết lạnh hạch chậu dương tính, và xác nhận có di căn hạch chậu.Sinh thiết hạch lính gác ở ung thư cổ tử cung có nhiều hứa hẹn và đượcNCCN phê duyệt cho những phẫu thuật viên có kinh nghiệm [17], [92] Bốntiêu chí được chấp nhận rộng rãi để xác định khi nào nên thực hiện sinh thiếthạch lính gác bao gồm:

- Phân giai đoạn mở rộng (ví dụ như đánh giá giải phẫu bệnh nâng cao,bao gồm bổ sung thêm các lát cắt và nhuộm màu hạch lính gác).

Trong một phân tích tổng hợp trên 3900 bệnh nhân từ 44 nghiên cứu, độnhạy của sinh thiết hạch lính gác trong xác định hạch di căn là 81% Tuy nhiên,khi phân tích dưới nhóm những trường hợp có bướu <4 cm, hình ảnh trướcphẫu thuật âm tính cho hạch di căn, hạch lính gác hai bên được phát hiện trong

mổ, được phân giai đoạn mở rộng trên bệnh phẩm hạch lính gác sau mổ; độnhạy tăng lên đến 99% (95% CI 98-100 %) với giá trị tiên đoán âm từ 97-100%[103]

Sinh thiết hạch lính gác dường như tốt hơn các phương tiện hình ảnh họctrong phát hiện hạch di căn [35] Một phân tích tổng hợp của 72 nghiên cứu,bao gồm 5042 trường hợp ung thư cổ tử cung ghi nhận độ nhạy và độ đặc hiệutrong phát hiện hạch di căn của các phương pháp khác nhau như sau: Sinh thiếthạch lính gác (độ nhạy: 91% và độ đặc hiệu : 100%), PET (75 và 98 %), cộnghưởng từ (56 và 93 %), và cắt lớp vi tính (58 và 92%) [97]

1.2.7 Các xét nghiệm thường quy

Xét nghiệm công thức máu

Đánh giá tình trạng thiếu máu thường gặp trong ung thư cổ tử cung Thiếu máu

có thể do chảy máu từ bướu hay suy thận

Xét nghiệm chức năng gan và thận

Đánh giá chức năng gan và thận Độ lọc cầu thận ước tính từ creatinine máugiúp loại trừ việc chụp cắt lớp vi tính trên bệnh nhân có suy thận

Các dấu hiệu sinh học của bướu

Một số dấu hiệu sinh học của bướu đã được đánh giá trong tiên lượng,theo dõi điều trị và phát hiện tái phát, thường được nêu nhất gồm: kháng nguyêncarcinôm tế bào gai SCC-Ag, CEA, CA-125, và CYFRA 21-2 Tuy nhiên chưa

dấu hiệu sinh học nào chứng tỏ có vai trò rõ rệt trong tiên lượng, theo dõi hayphát hiện sớm tái phát.

1.3 Điều trị ung thư cổ tử cung

1.3.1 Điều trị có bảo tổn khả năng sinh sản:

· Giai đoạn IA1 (chưa xâm lấn khoang mạch máu bạch huyết):

- Khoét chóp + diện cắt 3mm (-) Nếu diện cắt 3mm (+), khoét chóp lần

2 hay cắt cổ tử cung [81]

· Giai đoạn IA1 (có xâm lấn khoang mạch máu bạch huyết), IA2:

- Khoét chóp + diện cắt 3mm (-) Nếu diện cắt 3mm (+), khoét chóp lần

2 hay cắt cổ tử cung) + nạo hạch chậu ± (cân nhắc sinh thiết hạch línhgác)

- Cắt cổ tử cung tận gốc + nạo hạch chậu ± sinh thiết hạch cạnh độngmạch chủ bụng (cân nhắc sinh thiết hạch lính gác) [81]

· Giai đoạn IB1

- Cắt cổ tử cung tận gốc + nạo hạch chậu ± sinh thiết hạch cạnh độngmạch chủ bụng (cân nhắc sinh thiết hạch lính gác) [81]

1.3.2 Điều trị không bảo tồn khả năng sinh sản:

· Giai đoạn IA1 (chưa xâm lấn khoang mạch máu bạch huyết):

- Khoét chóp sau đó đánh giá dựa vào kết quả giải phẫu bệnh và khảnăng phẫu thuật:

o Diện cắt âm tính + chống chỉ định phẫu thuật: Theo dõi

o Diện cắt âm tính + có thể phẫu thuật: Cắt tử cung ngoài cân

o Diện cắt dương tính (loạn sản hay carcinôm): Cân nhắc khoét chóplần 2 (để đánh giá bề sâu xâm lấn từ đó loại trừ giai đoạn IA2/IB1)hoặc cắt tử cung ngoài cân hay tận gốc biến đổi + nạo hạch chậu nếudiện cắt (+) dạng carcinôm (± sinh thiết hạch lính gác) [81].

· Giai đoạn IA1 (có xâm lấn khoang mạch máu bạch huyết), IA2:

- Cắt cổ tử cung tận gốc biến đổi + nạo hạch chậu (cân nhắc sinh thiếthạch lính gác) [81]

Xạ trị ngoài + xạ trị áp sát

· Giai đoạn IB1, IB2, IIA1:

- Cắt cổ tử cung tận gốc + nạo hạch chậu ± nạo hạch cạnh động mạchchủ bụng (cân nhắc sinh thiết hạch lính gác)

- Xạ trị ngoài + xạ trị áp sát ± hóa trị đồng thời với phác đồ có platinum[81]

· Giai đoạn IB3, IIA2:

- Hóa xạ trị đồng thời triệt để + xạ trị áp sát

- Cắt cổ tử cung tận gốc + nạo hạch chậu ± nạo hạch cạnh động mạchchủ bụng

- Hóa xạ trị đồng thời triệt để + xạ trị áp sát + cắt cổ tử cung bổ túc.Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật:

- Hạch (-), diện cắt (-), chu cung (-): Theo dõi hoặc xạ trị ngoài nếu cóyếu tố nguy cơ ± hóa trị đồng thời với phác đồ có platinum

- Hạch (+) và /hoặc diện cắt (+) và /hoặc chu cung (-): Đánh giá di căn

xa bằng phương tiện hình ảnh học Hóa xạ trị đồng thời ± xạ áp sát âmđạo

- Hạch cạnh động mạch chủ bụng (+): Đánh giá di căn xa bằng phươngtiện hình ảnh học Nếu chưa di căn xa: hóa xạ đồng thời mở rộng

trường chiếu với phác đồ có platinum ± xạ trị áp sát Đã di căn xa trênhình ảnh học: Sinh thiết tổn thương nếu có chỉ định Nếu âm tính, điềutrị như chưa có di căn xa Nếu dương tính: hóa trị ± xạ trị ngoài cá thểhóa [81]

· Giai đoạn IB3, IIA2 (không phẫu thuật), giai đoạn IIB, III, IVA:

- Dựa vào hình ảnh học (Cắt lớp vi tính /Cộng hưởng từ /PET- CTscan).Không có hạch lớn: Hóa xạ trị đồng thời với phác đồ có platinum + xạtrị áp sát

Có hạch lớn (Giai đoạn FIGO 2018 IIICr):

o Hạch chậu (+), hạch cạnh động mạch chủ bụng (+): hóa xạ đồngthời mở rộng trường chiếu với phác đồ có platinum + xạ trị ápsát

o Di căn xa (được xác nhận bằng giải phẫu bệnh nếu được): hóa trị

± xạ trị ngoài cá thể hóa

- Dựa vào phẫu thuật

o Không di căn hạch: Hóa xạ trị đồng thời với phác đồ cóplatinum + xạ trị áp sát

· Tái phát tại chỗ tại vùng:

- Chưa xạ trị /tái phát ngoài trường chiếu xạ: Phẫu thuật nếu được Xạ trịngoài cá thể hóa ± hóa trị ± xạ trị áp sát

Xạ trị ± hóa trịCắt bướu + xạ trong phẫu nếu diện cắt (+) hay sát bướuHóa trị

Chăm sóc giảm nhẹ [81]

· Giai đoạn IVB, tái phát di căn xa:

- Có thể điều trị tại chỗ:

Cắt bướu di căn ± xạ trị

Xạ trị ± hóa xạ trị đồng thời ± hóa trị hỗ trợ sau xạ

- Không thể điều trị khu trú tại chỗ:

Hóa trịChăm sóc giảm nhẹ [81]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhân ung thư cổ tử cung nhập viện và điều trị tại khoa ngoại 1Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 05/2020 đến tháng8/2020

- Bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính trước điều trị để đánh giá và phânloại giai đoạn bệnh

- Được điều trị bằng phẫu thuật cắt tử cung và nạo hạch chậu hai bên đầutiên

- Chưa được điều trị trước đó

- Có thông qua hội chẩn phẫu thuật tại Bệnh viện Ung Bướu Hồ Chí Minh

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn lựa chọn:

- Không phải ung thư biểu mô cổ tử cung

- Không được chụp cắt lớp vi tính trước điều trị

- Không được điều trị bằng phẫu thuật đầu tiên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả loạt ca

- Bệnh nhân được khám lâm sàng, siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính trước

mổ, so sánh với kết quả sau mổ